Техніка реєстрації електрокардіограми

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. ОПИС ПЛАНУ ОБЛАДНАННЯ ДЛЯ ЗНЯТТЯ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ

Основним інструментом дослідження динаміки розвитку серцево-судинних захворювань є електрокардіограф, оскільки він дозволяє вивчати серцеву діяльність пацієнта в будь-яких умовах без проникнення безпосередньо в область серця, тобто неінвазивним шляхом.

За допомогою електрокардіографа можна:

· визначити частоту серцевих скорочень і таким чином,

· своєчасно виявляти будь-які порушення ритму серця;

· виявляти порушення електричної провідності серця

· (Типова діагностика), які можуть призводити до зниження його

· насосної функції і навіть до її повного припинення;

· виявляти дефекти або пошкодження в серцевому м'язі,

· викликані хронічним або гострим захворюванням.

Принципи дії електрокардіографа складаються в реєстрації електричних сигналів, що виникають при скороченні серцевого м'яза, причому величина цих сигналів характеризує електричну активність серця.

Для вимірювання сигналів використовують, як мінімум, два електроди, які розташовують на поверхні тіла пацієнта.

Нормально працює серце генерує електричні імпульси, що створюють електричне поле. Математично це поле може бути представлено у вигляді вектора певної величини і напрямки. Векторне представлення електричних потенціалів серця вперше було розроблено відомим датським фізіологом Ейнтховеном: вимірюючи різниці потенціалів між руками і між кожною рукою і лівою ногою (тобто уздовж кожної з сторін трикутника Ейнтховен), можна визначити величину і напрям вектора електричного поля серця.

Різниці потенціалів між вершинами рівностороннього трикутника називають стандартними передніми відведеннями і зазвичай позначають римськими цифрами I, II, Ш. Посилені уніполярні відведення дозволяють вимірювати різниці потенціалів між однією з вершин трикутника і середніми значеннями потенціалів на двох інших вершинах. У разі відведень I, II, Ш вивчається зміна вектора електричного поля серця у фронтальній площині; у разі шести додаткових відведенні, званих грудними, вивчаються зміни вектора електричного поля серця в поперечній площині.

Досвідченому терапевта для діагностування будь серцевої патології, як правило, досить стандартної 12-канального ЕКГ, тобто шести грудних, трьох посилених уніполярних (aVR, aVF, aVL) і трьох стандартних (I, II, Ш) відведень.

Нормальна електрокардіограма (ЕКГ):

Зубець Р характеризує охоплення збудженням мускулатури передсердь. Початкова частина зубця Р відповідає збудженню правого передсердя, потім слід збудження лівого передсердя. Процес реполяризації передсердь не знаходить відображення на ЕКГ, так як він нашаровується за часом на процес деполяризації шлуночків (комплекс QRS) До кінця зубця Р передсердя максимально порушені, і починається поширення хвилі збудження по АВ-вузлу і пучку Гіса. Зубець Q свідчить про порушення міжшлуночкової перегородки, яке швидко поширюється по волокнах Пуркіньє на шлуночки серця Кінцева частина комплексу QRS відповідає повній деполяризації шлуночків. Охоплення шлуночків збудженням передує їх механічному скорочення. Сегмент ST визначається від кінця зубця S і в нормі ізоелектрічен Зубець Т відображає процес швидкої реполяризації шлуночків. Значення зубця U неясно.



Р-зубець відповідає скорочення передсердь, викликаному електричним імпульсом, який виникає в синоатріальної вузлі і по провідній системі серця досягає передсердь; PR - інтервал відповідає збудженню атріовентрикулярного вузла, a QRS - комплекс - скорочення шлуночків; Т-зубець відповідає фазі відновлення шлуночків. За допомогою ЕКГ можуть бути встановлені різні порушення в провідній системі серця, а, отже, і їх причини.

1.1 Візуалізація і реєстрація інформації

Одним з найбільш поширених засобів запису інформації є самописці, забезпечені спеціальними пір'ям, наповненими чорнилом. При русі перо залишає чорнильний слід на градуйованою паперовій стрічці. У деяких самописцях використовуються пір'я з підігрівом: таке перо, стикаючись з термочуттєвим папером, також залишає на ній слід. Іншим часто використовуваним засобом візуалізації є електронно-променева трубка (ЕПТ). У цьому випадку форма ЕКГ - сигналу висвічується на екрані дисплея. У приладі такого типу передбачена електронна пам'ять у поєднанні з цифровими і аналоговими схемами для запам'ятовування і відтворення повного сигналу.

У деяких відтворюють пристроях як індикатора серцевих скорочень або сигналізатора тривоги застосовується звук. При виборі пристроїв із звуковою сигналізацією слід враховувати такі фактори, як ступінь впливу звукового сигналу на хворих і можливість сплутати даний сигнал з іншими звуковими сигналами, які надходять на пост медичної сестри.

Стетоіндікатори, використовувані для відтворення інформації про стан хворого, повинні бути легко помітними і не повинні розміщуватися занадто близько один до одного. З появою комп'ютерів, що володіють великими обчислювальними можливостями і мають порівняно низьку вартість, в медицині з'явилися комп'ютерні системи 4-го покоління, в яких широко застосовується складна математична обробка виміряних фізіологічних параметрів. Це в першу чергу відноситься до області електрокардіографії, де почали широко використовуватися багатоканальні діагностичні системи, що забезпечують:

вимір біоелектричних потенціалів у великому числі точок на поверхні грудної клітини пацієнта,

обчислювальну обробку результатів вимірювання з використанням різних математичних моделей,

подання остаточних результатів розрахунків на екрані монітора ЕОМ у вигляді топографічних карт з прив'язкою до анатомічних орієнтирів. Такий спосіб відображення, що отримав назву «картування» або «мапінг», дозволяє забезпечити більш надійну і точну діагностику в порівнянні з традиційною електрокардіографією.

В останні роки за кордоном з'явилася велика кількість подібних систем. В області електрокардіографії - система ІРМ-7100 фірми FUKUDA DENSHI (Японія) і система CARDIAC -112.2 фірми 2РА (Чехія). Ці системи виконані у виді стаціонарних пристроїв, причому досліджуваний пацієнт пов'язаний з ними безліччю дротів. Разом з тим існує нагальна необхідність вивчати організм пацієнта при різних видах діяльності, а також при фізичних навантаженнях. Враховуючи ці обставини, в даний час розробляються діагностичні багатоканальні електрокардіографічні системи з телеметричним каналом зв'язку.

На базі цього комплексу можна буде створювати системи, аналогічні за своїми параметрами систем SPECTRUM-32 і CARDIAG-112.2, але призначені для дослідження фізіологічних характеристик пацієнта, не сполученого проводами з вимірювальною апаратурою.

З цією метою вся система виконується з двох частин, а саме, вимірювально-передавального блоку (ІПБ) з масою не більше 0,7 кг, зручно закріплюється на пацієнта, і приймально-реєструючого комплексу (ПРК). Зв'язок між ІПБ і ПРК здійснюється бездротовим (телеметричним) способом за допомогою передачі електромагнітних сигналів.

В основу роботи комплексу покладено метод МУЛЬТЕКАРТО, який полягає в тому, що за допомогою оптимальної системи відведень, що складається, наприклад, з 48 електродів, розташованих рівномірної сіткою на поверхні грудної клітини пацієнта за схемою, яка враховує симетрію тіла і анатомічні орієнтири, синхронно вимірюють електричні потенціали , що генеруються серцем. За результатами вимірювання електричних потенціалів, вирішують зворотний електродинамічну завдання і визначають епікардіальний розподіл потенціалу, а потім, на основі тонкостінної моделі шлуночків серця як електричного генератора, визначають розподіл на поверхні серця основних електрофізіологічних станів стінки шлуночків в процесі порушення і розраховують основні електрофізіологічні характеристики: час приходу деполяризації, тривалість активації, тривалість реполяризації та ін.

Існує також метод безперервного запису ЕКГ на магнітну стрічку протягом тривалого періоду часу (доба і більше) Тривалий запис ЕКГ здійснюється за допомогою портативного електрокардіографа або кишенькового касетного магнітофона, що живиться від батарейок.

Портативний електрокардіограф для довготривалого запису ЕКГ на магнітну стрічку за заданою програмою (фірми «Cardiodyne», США).

Швидкість руху стрічки в магнітофоні 2,4 см / с, що і дозволяє виробляти тривалу реєстрацію ЕКГ. Магнітофон може працювати по заздалегідь заданою програмою, періодично включаючись на короткий період через певний проміжок часу. Наприклад, прилад може записувати ЕКГ протягом 14 с, автоматично включаючись через кожні півгодини. Тривалість реєстрації ЕКГ та інтервали між записами визначаються лікарем і здійснюються за допомогою перемикача програм. Крім того, хворий може сам почати запис у будь-який момент часу, натиснувши відповідну кнопку. Це дає йому можливість зареєструвати ЕКГ під час появи нападу стенокардії, порушень ритму, задишки, запаморочень, непритомного стану і т. д. Одночасно в досліджуваного є можливість усно записати свої відчуття в цей або будь-який інший період часу. Особливо зручний касетний реєстратор за минущих швидкоплинних змінах самопочуття хворого, ймовірність виникнення яких при перебуванні хворого на прийомі у лікаря або під час звичайної реєстрації ЕКГ у лікарні надзвичайно мала. Усні коментарі хворого дають можливість проводити кореляцію суб'єктивних симптомів із змінами ЕКГ.

Один з апаратів - кардіокассета фірми «Cardiodyne» (США)-може бути запрограмований на автоматичне включення в періоди 3, 5, 7, 14 або 28 с з інтервалами між включеннями 15, 30, 60, 120 хв. Прилад може працювати безперервно за заданою програмою протягом тижня або більше. Його можна носити в шкіряному футлярі, перекидаючи на ремені через плече або прикріплюючи до поясу. Електроди фіксуються за допомогою липкого пластиру.

При запису ЕКГ застосовують у більшості випадків двополюсні відведення, причому активним є червоний електрод, індиферентним - білий, а зелений служить заземленням. Для виявлення порушень коронарного кровообігу червоний електрод поміщають в п'ятому міжребер'ї зліва по среднеключичної або передньої пахвової лінії, білий - над рукояткою грудини або під ключицею справа і зелений - над V та VI ребром праворуч по среднеключичної лінії. Отримують видозмінене відведення V _4. Для діагностики аритмій краще поміщати червоний електрод на нижню частину грудини поблизу від мечоподібного відростка, білий - над рукояткою грудини, зелений - над V ребром по среднеключичної лінії. Це видозмінене відведення V _1. При такому розташуванні електродів краще виявляється зубець Р.

Записану па магнітну стрічку ЕКГ в подальшому відтворюють за допомогою звичайного електрокардіографа і піддають ретельному аналізу. Можна відтворити її на екрані будь-якого осцилоскопа, наприклад векторелектрокардіоскопа. При виявленні на осцилоскопі патологічних зміні ЕКГ їх можна зареєструвати на звичайному електрокардіографі. Крім того, обробка магнітної стрічки може бути зроблена за допомогою ЕОМ з докладним аналізом її. При аналізі ЕКГ лікар може швидко визначити, чи пов'язані скарги хворих з порушеннями серцевої діяльності і який характер цих порушень.

Запис ЕКГ за допомогою портативного електрокардіографа дозволяє проводити тривалу амбулаторну реєстрацію ЕКГ під час звичайної діяльності хворого: фізичного навантаження, професійної діяльності, відпочинку, сну, під час занять спортом і т. д.

Запис ЕКГ на магнітну стрічку за допомогою портативного магнітофона можна рекомендувати для реєстрації минущих порушень ритму і провідності, для оцінки застосовується протиаритмічний терапії, для діагностики та оцінки порушень ритму і провідності у хворих на гострий інфаркт міокарда та впливу на них антиаритмічних засобів. Крім того, її можна використовувати при постійних формах порушення ритму для оцінки впливу на них різних побутових і професійних факторів, що є в повсякденному житті хворого. Іноді така методика запису ЕКГ застосовується при проведенні проби з фізичним навантаженням. Тривала реєстрація ЕКГ допомагає також у виявленні прихованої коронарної недостатності, а також факторів, що викликають погіршення ЕКГ під час звичайного повсякденного життя хворого, у хворих зі свідомо наявної ішемічною хворобою серця.

Безперервне тривале спостереження ЕКГ за допомогою моніторів. Сучасні монітори надають можливість тривалого спостереження за ЕКГ на екрані осцилоскопа. Для реєстрації ЕКГ використовують при цьому різні відведення: стандартні, грудні, відведення за Небом і т. д. Тривалий електрокардіографічне спостереження (протягом декількох годин або днів) в основному використовується для діагностики різних порушень ритму і провідності. З появою на екрані осцилоскопа аритмії її можна зареєструвати за допомогою електрокардіографа. Більшість сучасних моніторних установок має спеціальне сигнальний пристрій - сигнал тривоги, яке автоматично включається (світло або звук) при появі аритмії, значне уповільнення або частішанні ритму. У деяких апаратах одночасно автоматично проводиться запис ЕКГ.

Моніторні електрокардіографічне спостереження найбільш часто використовують при гострому інфаркті міокарда. Його проводять зазвичай у відділеннях або палатах інтенсивної терапії в перші дні після виникнення інфаркту, при наявності минущих порушень ритму і провідності, які вимагають термінових терапевтичних заходів, а також для уточнення діагнозу аритмії. Крім того, його використовують іноді при проведенні масивної протиаритмічний або серцевої терапії, а також при застосуванні окремих діагностичних процедур, які можуть призводити до виникнення аритмій (наприклад, проба з фізичним навантаженням, зондування серця, ангіокардіографія і т. д.). Нерідко ЕКГ записують на магнітну стрічку, що дозволяє вводити і аналізувати ЕКГ з допомогою ЕОМ.

Сучасна медицина базується на широкому використанні різноманітної апаратури, яка в більшості своїй є фізичною по конструкції. Тому в курсі медичної і біологічної фізики розглядаються пристрій і принципи роботи основної медичної апаратури.



2. БІОЕЛЕКТРИЧНІ ОСНОВИ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЇ

2.1 Мембранна теорія виникнення біопотенціалів

В основі виникнення електричних явищ в серце лежить, як відомо, проникнення іонів калію (К ^+), натрію (Na ^+), кальцію (Са ^{2 +),} хлору (СГ) та ін через мембрану м'язової клітини. У електрохімічному щодо клітинна мембрана являє собою оболонку, що володіє різною проникністю для різних іонів. Вона як би розділяє два розчини електролітів, що істотно відрізняються за своїм складом. Усередині клітини, що знаходиться в збудженому стані, концентрація К ⁺ в 30 разів вище, ніж у позаклітинній рідині. Навпаки, в позаклітинному середовищі приблизно в 20 разів вище концентрація Na ^+, в 13 разів вище концентрація СГ і в 25 разів вище концентрація Са ^{2 +} в порівнянні з внутрішньоклітинним середовищем. Такі високі градієнти концентрації іонів по обидві сторони мембрани підтримуються завдяки функціонуванню в ній іонних насосів, за допомогою яких іони Na, Ca і Сl виводяться з клітини, а іони К входять всередину клітини. Цей процес здійснюється проти концентраційних градієнтів цих іонів і вимагає витрати енергії.

А Б

Клітка міокарда у спокої (А) і під час деполяризації (Б).



У збудженому клітці мембрана більш проникна для К ⁺ і СГ. Тому іони К ⁺ в силу концентраційного градієнта прагнуть вийти з клітки, переносячи свій позитивний заряд в позаклітинне середовище. Іони СГ, навпаки, входять всередину клітини, збільшуючи тим самим негативний заряд внутрішньоклітинної рідини. Це переміщення іонів і призводить до поляризації клітинної мембрани збудженому клітини: зовнішня її поверхня стає позитивної, а внутрішня - негативною. Виникає в такий спосіб на мембрані різниця потенціалів перешкоджає подальшому переміщенню іонів (К - з клітки і С1 - в клітку), і настає стабільний стан поляризації мембрани клітин скоротливого міокарда в період діастоли. Якщо ми тепер за допомогою мікроелектродів виміряємо різниця потенціалів між зовнішньою і внутрішньою поверхнею клітинної мембрани, то зареєструємо так званий трансмембранний потенціал спокою (ТМПП), що має негативну величину, в нормі становить близько - 90 mV.

При порушенні клітини різко змінюється проникність її стінки по відношенню до іонів різних типів. Це призводить до зміни іонних потоків через клітинну мембрану і, отже, до зміни величини самого ТМПП. Крива зміни трансмембранного потенціалу під час порушення отримала назву трансмембранного потенціалу дії (ТМПД). Розрізняють декілька фаз ТМПД міокардінальной клітини (малюнок 1).

Фаза 0. Під час цієї початкової фази порушення - фази деполяризації - різко збільшується проникність мембрани клітини для іонів Na, які швидко спрямовуються всередину клітини (швидкий натрієвий струм). При цьому, природно, змінюється заряд мембрани: внутрішня поверхня мембрани стає позитивною, а зовнішня - негативною. Величина ТМПД змінюється від -90 mV до +20 mV, тобто відбувається реверсія заряду - перезарядка мембрани. Тривалість цієї фази не перевищує 10 мс.

Фаза 1. (Фаза початкової швидкої реполяризації) Як тільки величина ТМПД досягає приблизно +20 mV, проникність мембрани для Na ⁺ зменшується, а для СГ. Це призводить до виникнення невеликого струму негативних іонів С1 всередині клітини, які частково нейтралізують надлишок позитивних іонів Na всередині клітини, що веде до деякого падіння ТМПД приблизно до 0 або нижче.

Малюнок 1. Трансмембранний потенціал дії (ТМПД). АРП і ОРП - абсолютний і відносний рефрактерний періоди.

Фаза 2. (Фаза плато) Протягом цієї фази величина ТМПД підтримується приблизно на одному рівні, що призводить до формування на кривій ТМПД своєрідного плато. Постійний рівень величини ТМПД підтримується при цьому за рахунок повільного вхідного струму Са ^{2 +} і Na ⁺ спрямованого всередину клітини, і струму К ⁺ з клітини. Тривалість цієї фази велика і складає близько 200 мс. Протягом фази 2 м'язова клітина залишається у збудженому стані, початок її характеризується деполяризацією, закінчення - реполяризації мембрани.

Фаза 3. (Кінцевої швидкої реполяризації) До початку фази 3 різко зменшується проникність клітинної мембрани для Na ⁺ і Са ^{2 +} і значно зростає проникність її для К ^+. Тому знову починає переважати переміщення іонів К назовні з клітини, що призводить до відновлення колишньої поляризації клітинної мембрани, що мала місце в стані спокою: зовнішня її поверхню знову виявляється зарядженої позитивно, а внутрішня поверхня - негативно. ТМПД досягає величини ТМПП.

Фаза 4. (Фаза діастоли) Під час цієї фази ТМПД відбувається відновлення вихідної концентрації К ^+, Na ^+, Ca ^{2 +,} СГ відповідно всередині і поза клітини завдяки дії «Na ⁺ - K ^{+-насоса».} При цьому рівень ТМПД м'язових клітин залишається на рівні приблизно - 90 mV.

Клітини провідної системи серця і клітини синусового вузла мають здатність до спонтанного повільного збільшення ТМПП - зменшення негативного заряду внутрішньої поверхні мембрани під час фази 4. Цей процес одержав назву спонтанної діастолічної деполяризації і лежить в основі автоматичної активності клітин синоатріального (синусового) вузла та провідної системи серця, тобто здатності до «мимовільного» зародження в них електричного імпульсу.

Зовнішня поверхня клітинної мембрани заряджена:

1. позитивно - у збудженому м'язової клітині, що знаходиться

2. в стані спокою;

3. негативно - в клітині, що знаходиться у стані збудження в

4. фазі 0 і 1 ТМПД (деполяризація і рання швидка реполяризації);

5. позитивно - у клітці, відновлювальної свій вихідний

6. потенціал (реполяризації клітини).

2.2 Основні функції серця

Серце має ряд функцій, що визначають особливості його роботи.

1) Функція автоматизму

Функція автоматизму полягає в здатності серця виробляти електричні імпульси при відсутності зовнішніх подразнень.

Функцією автоматизму мають клітини синоатріального вузла (СА-вузла) і провідної системи серця: атріовентрикулярного з'єднання (АВ-з'єднання), провідної системи передсердь і шлуночків. Вони отримали назву клітин водіїв / Пейсмекер (від англ., Pacemaker-водій). Скорочувальний міокард позбавлений функції автоматизму.

Якщо в нормі ТМПД скорочувальних м'язових клітин протягом всієї діастолічної фази (фази 4 ТМПД) стабільно підтримується на одному і тому ж рівні, що дорівнює приблизно-90 mV, то для волокон водіїв ритму (Пейсмекер) характерно повільне спонтанне зменшення мембранного потенціалу в діастолу, як це показано на малюнку 2. Цей процес носить назву повільної спонтанної діастолічної деполяризації і виникає внаслідок особливих властивостей мембрани Пейсмекер - поступового самовільного збільшення в діастолу проникності мембрани для іонів Na, повільно входять у клітину. У результаті скупчення в клітці все більшої кількості позитивних іонів негативний заряд внутрішньої поверхні клітинної мембрани частково нейтралізується, і різниця потенціалів між зовнішньою і внутрішньою поверхнею мембрани (ТМПП) поступово зменшується. Як тільки ТМПП досягне критичного рівня (приблизно 60 mV) ₉ проникність мембрани для іонів Na різко і швидко зростає, що приводить до виникнення швидкої лавиноподібно деполяризації клітини (фаза Про ТМПД) - її порушення, яка є імпульсом до порушення інших клітин міокарда. Критичний потенціал спокою.

Малюнок 2. Спонтанна діастолічна деполяризація волокон водіїв ритму - Пейсмекер. а) - ТМПД м'язових клітин; б) - ТМПЛ клітин Пейсмекер.



Зрозуміло, що чим вище швидкість спонтанної діастолічної деполяризації, тим частіше в клітинах водія ритму виникають електричні імпульси. У нормі максимальною швидкістю діастолічної деполяризації і максимальної автоматичної активністю мають клітини СА-вузла, який виробляє електричні імпульси з частотою близько 60 -80 в хвилину. Це центр автоматизму першого порядку.

Функцією автоматизму мають деякі ділянки в передсердях і АВ-з'єднання зона переходу атріовентрикулярного вузла (АВ-вузла) в пучок Гіса (за міжнародною анатомічної номенклатурі - передсердно-шлуночковий пучок)

Ці ділянки провідної системи серця, що є центрами автоматизму другого порядку, можуть продукувати електричні імпульси з частотою 40-60 на хвилину. Слід підкреслити, що сам АВ-вузол, що також входить до складу АВ-з'єднання, не має функції автоматизму.

Нарешті, центрами автоматизму третього порядку, що володіють самої низькою здатністю до автоматизму (25-45 імпульсів у хвилину), є нижня частина пучка Гіса, його гілки і волокна Пуркіньє. Однак у нормі збудження серця відбувається тільки в результаті імпульсів, що виникають у волокнах СА-вузла, який є єдиним нормальним водієм ритму. Справа в тому, що в умовах порівняно частою им-пульсації СА-вузла пригнічується автоматизм клітин АВ-з'єднання, пучка Гіса та волокон Пуркіньє. Останні є лише потенційними, або латентними, водіями ритму. При ураженнях СА-вузла функцію водія ритму можуть взяти на себе нижележащие відділи провідної системи серця - центри автоматизму II і навіть III порядку.

1. Всі волокна проводить зметені серця (крім середньої частини

2. АВ-вузла) потенційно володіють функцією автоматизму.

3. У нормі єдиним водієм ритму є СА-вузол,

4. який пригнічує автоматичну активність інших

5. (Ектопічних) водіїв ритму серця.

На функцію СА-вузла і інших водіїв ритму великий вплив робить симпатична і парасимпатична нервова система: активізація симпатичної системи веде до збільшення автоматизму клітин СА-вузла та провідної системи, а парасимпатичної системи - до зменшення їх автоматизму.

2) Функція провідності

Функція провідності - це здатність до проведення збуджений-ня, що виник в якій-небудь ділянці серця, до інших відділів серцевого м'яза.

Функцією провідності володіють як волокна спеціалізованої провідної системи серця, так і скорочувальний міокард, а проте в останньому випадку швидкість проведення електричного імпульсу значно менше.

Слід добре засвоїти послідовність і особливості поширення збудження по різних відділах провідної системи серця. У нормі хвиля збудження, генерованого в клітинах СА-вузла, поширюється за коротким провідного шляху на праве передсердя, за трьома міжвузлові трактах - Бахмана, Венкебаха і Тореля - до АВ-вузла і по міжпередсердної пучку Бахмана - на ліве передсердя. Порушення поширюється по цих проводять трактах в 2-3 рази швидше, ніж по міокарду передсердь. Загальний напрямок руху хвилі збудження - зверху вниз, трохи ліворуч від області СА-вузла до верхньої частини АВ-вузла. Спочатку порушується праве передсердя, потім приєднується ліве, в кінці збуджується тільки ліве передсердя (малюнок 4). Швидкість поширення порушення тут невелика і складає в середньому близько 30 - 80 см-з ^"1. Час охоплення хвилею збудження обох передсердь не перевищує 0,1 с.

1. Напрямок поширення хвилі збудження по передсердям - зверху вниз і трохи вліво.

2. Спочатку порушується праве, потім праве і ліве передсердя, в кінці - тільки ліве передсердя.

3 Час охоплення збудженням передсердь не перевищує в нормі 0,1 с.

У АВ-вузлі і особливо в прикордонних ділянках між АВ-вузлом і пучком Гіса відбувається значна затримка хвилі збудження, швидкість проведення не більше2-5 см з ". Затримка збудження в АВ-вузлі сприяє тому, що шлуночки починають порушуватися лише після закінчення повноцінного скорочення передсердь і шлуночків. Мала швидкість проведення електричного імпульсу в АВ-вузлі зумовлює й іншу особливість його функціонування: АВ-вузол може «пропустити» з передсердь у шлуночки не більше 180 - 200 імпульсів у хвилину. Тому при частішанні серцевого ритму більше 180 - 200 ударів за хвилину деякі імпульси з передсердь не досягають шлуночків, настає так звана атріовентрикулярна блокада проведення. У цьому відношенні АВ-вузол є одним з найбільш уразливих відділів провідної системи серця

1. У АВ - сайті відбувається фізіологічна затримка хвилі збудження, що визначає нормальну тимчасову послідовність збудження передсердь і шлуночків.

2. При частішанні серцевих імпульсів, що виходять з СА-вузла або передсердь, бол eel 80-220 у хвилину, навіть у здорової людини може наступити часткова (атріовентрикулярна) блокада проведення електричного імпульсу від передсердь до шлуночків. Від АВ-вузла хвиля збудження передається на добре розвинену внутрішньошлуночкову провідну систему, що складається з передсердно-шлуночкового пучка (пучка Гіса), основних гілок (ніжок) пучка Гіса та волокон Пуркіньє.

Малюнок 4. Поширення збудження по передсердям. а) - початковий збудження правого передсердя; б) - порушення правого і лівого передсердь, в) кінцеве збудження лівого передсердя. Червоним кольором показані порушені (заштриховані) і збуджуються в даний момент (суцільні) ділянки Р _1, Р _2, РЗ - моментні вектори деполяризації передсердь.

У нормі швидкість проведення по пучку Гіса і його гілкам становить 100 -150 см-з ", а по волокнах Пуркіньє -300 - 400 ^см-з"!. Велика швидкість проведення електричного імпульсу по провідній системі шлуночків сприяє майже одночасного охоплення шлуночків хвилею порушення та найбільш оптимальному та ефективному викиду крові в аорту і легеневу артерію. У нормі загальна тривалість деполяризації шлуночків коливається від 0,06 до 0,10 с.

Для правильного розуміння ґенезу різних зубців ЕКГ необхідно добре знати нормальну послідовність охоплення збудженням (деполяризацією) міокарда шлуночків. Оскільки волокна Пуркіньє переважно розташовуються в субендокардіальних відділах шлуночків, саме ці відділи порушуються першими, і звідси хвиля деполяризації поширюється до субепікардіальному ділянках серцевого м'яза (малюнок 5). Процес збудження шлуночків починається з деполяризації лівій частині міжшлуночкової перегородки в середній її третини (малюнок 5а). Фронт збудження при цьому рухається зліва направо і швидко охоплює середню і нижню частини міжшлуночкової перегородки. Майже одночасно відбувається збудження апікальної (верхівкової) області, передньої, задньої і бокової стінок правого, а потім і лівого шлуночка. Тут порушення поширюється від ендокарду до епікарді, і хвиля деполяризації переважно орієнтована зверху вниз і спочатку направо, а потім починає відхилятися вліво.

Через 0,04 - 0,05 с хвиля збудження вже охоплює більшу частину міокарда лівого шлуночка, а саме його апикальную область, передню, задню і бічні стінки Хвиля деполяризації при цьому орієнтована зверху вниз і справа наліво (малюнок 5б)

Останніми в період 0,06 - 0,08 с порушуються базальні відділи лівого і правого шлуночків, а також міжшлуночкової перегородки. При цьому фронт хвилі збудження спрямований вгору і злегка направо, як це показано на малюнку 5в.

Малюнок 5. Поширення збудження по сократительному міокарду шлуночків, а) - порушення (деполяризація) міжшлуночкової перегородки (002 с); б) - деполяризація верхівок передній задній і бокової стінок шлуночків (004-005 с); в) - деполяризація базальних відділів лівого і правого шлуночків і міжшлуночкової перегородки (0,06 - 0,08 с) Кольорові позначення ті ж що й на малюнку 4

Функція збудливості і рефрактерність волокон міокарда

Збудливість - це здатність серця збуджуватися під впливом імпульсів.

Функцією збудливості мають клітини, як провідної системи серця, так і скорочувального міокарда. Порушення серцевого м'яза супроводжується виникненням ТМПД і, в кінцевому рахунку - електричного струму.

У різні фази ТМПД збудливість м'язового волокна при надходженні нового імпульсу різна. На початку ТМПД (фаза 0, 1,2) клітини повністю невозбудимой, або рефрактерні, до додаткового електричного імпульсу. Це так званий абсолютний рефрактерний період міокардіального волокна, коли клітина взагалі нездатна відповідати нової активацією на будь-який додатковий електричний стимул. В кінці ТМПД (фаза 3) має місце відносний рефрактерний період, під час якого нанесення дуже сильного додаткового стимулу може призвести до виникнення нового повторного порушення клітини, тоді як слабкий імпульс залишається без відповіді. Під час діастоли (фаза 4 ТМПД) повністю відновлюється збудливість міокардіального волокна, а його рефрактерність відсутня.

4) Функція скоротливості

Скорочення - це здатність серцевого м'яза скорочуватися у відповідь на збудження.

Цією функцією в основному володіє скорочувальний міокард. У результаті послідовного скорочення різних відділів серця і здійснюється основна - насосна функція серця.

2.3 Формування нормальної електрокардіограми

Формування електрограми одиночного м'язового волокна

Коливання величини ТМПД відображають динаміку процесів де-і реполяризації в різних ділянках серцевого м'яза. Проте в клінічній електрокардіографії електроди розташовують на значній відстані від міокардіальноі клітини, і тому вимірювання ТМПД неможливо. Електричні потенціали реєструються звичайно з поверхні збудливої тканини або провідного середовища, навколишнього серце (епікардіальній поверхні серця, поверхні тіла, кінцівок, стравоходу тощо).

Електрокардіограма - запис коливань різниці потенціалів, що виникають на поверхні збудливої тканини або навколишнього серце провідного середовища при поширенні хвилі збудження по серцю.

Різниця потенціалів, що створюється джерелом струму, характеризує напругу, або електрорушійну силу (ЕРС), джерела струму.

Спочатку розглянемо процес формування різниці потенціалів на поверхні одиночного м'язового волокна і ґенез електрограми (ЕГ) волокна. Як відомо, в стані спокою вся зовнішня поверхня клітинної мембрани заряджена позитивно. Між будь-якими двома точками цієї поверхні різниця потенціалів відсутня. На ЕГ одиночного м'язового волокна, зареєстрованої за допомогою двох електродів, розташованих на поверхні клітини, записується горизонтальна нульова (ізоелектрична) лінія.

Малюнок 7. Деполяризація в одиночному м'язовому волокні А - клітина міокарда або одиночне м'язове волокно в стані спокою, або статичної поляризації. Кожному позитивного заряду вздовж клітинної мембрани відповідає негативний заряд; Б - початок деполяризації в одиночному м'язовому волокні у ендокарда: В - просування хвилі деполяризації від ендокарда до епікарді; Г - велика частина м'язового волокна охоплена збудженням; Д - все м'язове волокно охоплено збудженням Різниця потенціалів відсутня . 1-ендокард; 2 - епікардом; 3 - частина клітини в стані деполяризації (негативне електричне поле) 4 - висока провідність клітинної мембрани 5 - напрямок поширення хвилі деполяризації (вектор порушення): 6 - частина клітини в стані спокою (позитивне електричне поле) 7 - висока резистентність клітинної мембрани; 8 - фронт хвилі деполяризації (нульова лінія)

При порушенні міокардіального волокна зовнішня поверхня деполяризованої ділянки заряджається негативно по відношенню до поверхні ділянки, що перебуває ще в стані спокою (поляризації), між ними з'являється різниця потенціалів, яка і може бути зареєстрована на ЕГ у вигляді позитивного відхилення, спрямованого вгору від ізолінії, - зубця R ЕКГ. Зубець R приблизно відповідає фазі 0 ТМПД.

Коли всі волокно опиниться в стані збудження і вся його поверхня буде заряджена негативно, різниця потенціалів між електродами знову виявиться рівною нулю, і на ЕГ буде записуватися ізолінія. Швидка деполяризація одиночного м'язового волокна на ЕГ, зареєстрованої за допомогою поверхневих електродів, супроводжується швидким позитивним відхиленням - зубцем R.

Далі протягом деякого часу на ЕГ записується горизонтальна, близька до ізоелектричної, лінія. Оскільки всі ділянки міокардіального волокна знаходяться у фазі 2 ТМПД (фазі плато), поверхня волокна залишається зарядженої негативно, і різниця потенціалів на поверхні м'язової клітини відсутня або дуже мала. Це сегмент RS - Т ЕГ.

Протягом часу, відповідного повного охоплення збудженням волокна міокарда, на ЕГ реєструється сегмент RS - Т, у нормі розташований приблизно на рівні ізолінії.

Процес швидкої кінцевої реполяризації одиночного м'язового волокна (фаза 3 ТМПД) починається в тій же ділянці, що та хвиля деполяризації. При цьому поверхня ре-поляризованого ділянки заряджається позитивно, і між двома електродами, розташованими на поверхні волокна, знову виникає різниця потенціалів, яка на ЕГ проявляється новим відхиленням від ізолінії - зубцем Т ЕГ. Оскільки до електрода, з'єднаному з «+» електрокардіографа, тепер звернена поверхню з негативним, а не з позитивним зарядом, як при поширенні хвилі деполяризації, на ЕГ буде реєструватися не позитивний, а негативний зубець Т. Крім того, у зв'язку з тим, що швидкість поширення процесу реполяризації значно менше швидкості переміщення фронту деполяризації, тривалість зубця Т ЕГ більше такої зубця R, а амплітуда - менше. Процес швидкої кінцевої реполяризації одиночного волокна на ЕГ реєструється у вигляді негативного зубця Т.

Слід зазначити, що на форму зубців ЕГ впливає не тільки електрична активність самого м'язового волокна, але й місце розташування позитивного і негативного електродів відведення, за допомогою якого реєструється ЕГ. Про це і піде мова в наступному розділі.

Дипольні властивості хвилі деполяризації і реполяризації на поверхні одиночного м'язового волокна. Поняття про вектор

У клінічній електрокардіографії електричні явища, що виникають на поверхні збудливою середовища (волокна серця), прийнято описувати за допомогою, так званої дипольної концепції розповсюдження збудження в міокарді. Це значно спрощує трактування всіх електрокардіографічних змін, тому необхідно більш докладно розглянути деякі властивості серцевого диполя.

Процес поширення хвилі деполяризації і хвилі реполяризації з одиночного м'язового волокна можна умовно представити як переміщення подвійного шару зарядів, розташованих на кордоні порушеної (-) та збудженому (+) ділянок волокна.

Ці поза ряди, рівні за величиною і протилежні за знаком, знаходяться на нескінченно малій відстані один від одного і позначаються як елементарні серцеві диполі. Позитивний полюс диполя (+) завжди звернений у бік збудженому, а негативний полюс (-) - у бік порушеної ділянки міокардіального волокна. Диполь створює елементарну ЕРС. ЕРС диполя - векторна величина, яка характеризується не тільки кількісним значенням потенціалу, але й напрямком - просторової орієнтацією від (-) до (+).

Умовно прийнято вважати, що вектор будь-якого диполя спрямований від його негативного полюса до позитивного.

Щоб описати, як буде виглядати форма ЕГ при будь-яких напрямках руху хвилі де - і реполяризації, нам необхідно добре запам'ятати всього три загальних правила.

Правило перше. Якщо в процесі поширення порушення вектор диполя спрямований у бік позитивного електрода відведення, то на ЕГ ми отримаємо відхилення вгору від ізолінії - позитивний зубець ЕГ.

Правило друге. Якщо вектор диполя направлений у бік негативного електрода відведення, то на ЕГ ми зафіксуємо негативне відхилення, вниз від ізолінії, тобто негативний зубець ЕГ.

Правило третє. Нарешті, якщо вектор диполя розташований перпендикулярно до осі відведення, то на ЕГ записується ізолінія, тобто відсутні позитивні або негативні відхилення ЕГ.

Електричне поле джерела струму. Поняття про сумації й розкладанні векторів

Електрорушійну силу (ЕРС) будь-якого джерела струму (одиночного м'язового волокна або цілого серця) можна зареєструвати, встановлюючи електроди не тільки на поверхні збудливої тканини, але і в провідному середовищі, навколишнього джерело. Це можливо завдяки існуванню навколо кожного джерела струму електричного поля. Диполь створює в навколишньому його середовищі силові лінії, що йдуть від позитивного до негативного заряду диполя. По нормалі до них розташовуються ізопотенціальние лінії з однаковим позитивним чи негативним потенціалом. На кордоні між позитивною і негативною половинами електричного поля розташовується лінія нульового потенціалу.

Помістивши електроди в будь-які точки електричного поля, можна зареєструвати різницю потенціалів, що несе певну інформацію про ЕРС джерела струму. Слід підкреслити, що основні закономірності формування ЕГ, властиві одиночного м'язового волокну, залишаються справедливими і для електричного поля джерела струму в цілому і для формування ЕКГ. Це означає, що конфігурація ЕКГ перш за все буде залежати від напрямку вектора диполя по відношенню до електродів відведення, точніше по відношенню до напрямку осі електрокардіографічного відведення. У розглядаємо нами випадках віссю однополюсного електрокардіографічного відведення можна назвати гіпотетичну лінію, що сполучає позитивний електрод, розташований у вибраній точці електричного поля, з електродом, розташованим в центрі джерела струму (у центрі диполя), - негативний полюс відведення.

Однак осі електрокардіографічних відведень можуть розташовуватися в електричному полі не тільки паралельно і перпендикулярно напрямку диполя. Щоб у цих випадках визначити величину і конфігурацію електрокардіографічних комплексів, не обходимо скористатися добре відомим правилом розкладання векторів.

Амплітуда і форма електрокардіографічних комплексів за будь-якої локалізації електродів в електричному полі визначаються величиною і напрямком проекції ЕРС джерела струму (вектора диполя) на вісь даного електрокардіографічного отвори.

У серці одночасно (в кожен момент систоли) відбувається збудження багатьох ділянок міокарда, причому напрямок векторів деполяризації і реполяризації в кожному з цих ділянок може бути різним і навіть прямо протилежним. При цьому електрокардіограф записує деяку сумарну, або результуючу, ЕРС серця для даного моменту порушення.

Сумарний моментний вектор серця визначається як алгебраїчна сума усіх векторів, його складових.

Теоретично можна уявити собі три випадки підсумовування векторів і отримання сумарного результуючого вектора:

1. якщо два вектора джерела струму спрямовані в один бік і

2. паралельні один одному, то результуючий вектор являє собою

3. суму векторів і спрямований у ту ж сторону;

4. якщо два вектори джерел струму спрямовані в протилежні сторони, то результуючий вектор дорівнює їх різниці і орієнтований в бік більшого вектора;

3) якщо два вектори джерел струму спрямовані під кутом один до одного, то результуючий вектор (ЕРС) дорівнює за величиною і напрямку діагоналі паралелограма, сторонами якого є два вектори. При цьому допускається, що обидва вектора виходять з однієї точки.

На закінчення слід зазначити, що істотний вплив на амплітуду електрокардіографічних зубців робить також відстань від досліджує електрода до джерела струму. Величина зубців ЕКГ обернено пропорційна квадрату відстані від електроду до джерела струму. Це означає, що чим далі розташований електрод від джерела струму, тим менше амплітуда зубців комплексів електрокардіограми. Однак при видаленні електродів більш ніж на 12 см від серця подальша зміна амплітуди зубців виявляється нікчемним.

Формування електрокардіограми при поширенні хвилі збудження по серцю Поширення хвилі деполяризації і реполяризації по серцю є незрівнянно більш складним процесом, ніж рух фронту порушення з одиночного м'язового волокна. Це пояснюється тим, що в серці одночасно функціонує велика кількість елементарних джерел струму - серцевих диполів, кожен з яких обумовлений порушенням окремих міокардіальних волокон і відрізняється від інших таких же диполів як за величиною, так і за напрямком. Однак, згідно дипольної концепції електрокардіографії, при певних припущеннях серце можна умовно розглядати як один точкове джерело струму - єдиний серцевий диполь, що створює в навколишньому його об'ємному провіднику (теле) електричне поле, яке і може бути зареєстровано за допомогою електродів, розташованих на поверхні тіла. Вектор єдиного серцевого диполя є не що інше, як сумарний моментний вектор всіх елементарних джерел струму, що існують у даний момент.

Як видно в процесі порушення серцевого м'яза вектор єдиного серцевого диполя постійно змінює свою величину і орієнтацію, причому будь-якого моменту розповсюдження збудження по серцю відповідає свій сумарний моментний вектор (1,2, .., 8). Поєднавши стрілки послідовних моментних векторів, отримаємо так звану векторну петлю, дуже наочно графічно відображає хід збудження в серцевому м'язі. Якщо тепер, згідно з відомим правилом, підсумувати всі окремі моментні вектори, одержимо один середній результуючий вектор ЕДС серця, що відображає середню напрямок і величину ЕРС серця протягом усього періоду деполяризації шлуночків. Ці поняття - моментний вектор і середній результуючий вектор ЕДС серця - мають велике практичне значення при описі різних змін ЕКГ, в чому Ви самі незабаром зможете переконатися. Середній результуючий вектор деполяризації шлуночків позначається AQRs,. деполяризації передсердь - АР, а реполяризації шлуночків - AT.

1. Моментний вектор єдиного серцевого диполя - це алгебраїчна сума усіх векторів елементарних серцевих диполів, що існують у той чи інший момент поширення збудження по серцю.

Малюнок 7. Електричне поле єдиного серцевого диполя через 0,04 с після початку збудження шлуночків.

2. Середній результуючий вектор відображає середню величину і орієнтацію ЕРС серця протягом усього періоду поширення хвилі збудження або реполяризації за відповідними відділів серця (А QRS, AP, AT).

У нормі середній результуючий вектор деполяризації шлуночків орієнтований вліво вниз під кутом 30-70 ° до горизонталі, проведеної через електричний центр серцевого диполя. Це приблизно відповідає орієнтації анатомічної осі серця, тому просторове розташування двох полюсів єдиного серцевого диполя під час збудження шлуночків таке, що позитивний полюс диполя звернений до верхівки, а негативний - до основи серця. Внаслідок цього ізопотенціальні лінії з позитивним потенціалом протягом майже всього періоду порушення розташовуються в основному в лівій і нижній частині тіла, а негативні ізопотенціальні лінії - у правій і верхньої частини тіла. Лінія нульового потенціалу орієнтована перпендикулярно напрямку середнього результуючого вектора.

Малюнок 8. Моментальні вектори ЕРС єдиного серцевого диполя під час деполяризації шлуночків і середній результуючий вектор збудження шлуночків.

Встановлюючи електроди на поверхні тіла, ми зможемо зареєструвати на ЕКГ зміни електричного поля серця під час деполяризації і реполяризації міокарда, зумовлені змінами величини і орієнтації серцевого диполя протягом всього збудження серця.

Розглянемо процес формування ЕКГ, зареєстрований за допомогою поверхневих електродів, що застосовуються в клінічній електрокардіографії. Припустимо, що на поверхні тіла встановлені електроди двох відведень (малюнок 9). Вісь одного відведення розташована горизонтально (позначимо його I), вісь іншого відведення йде під кутом до горизонталі, як це видно на малюнку (позначимо це відведення III).

Деполяризація передсердь. У нормі хвиля збудження поширюється по передсердям зверху вниз від області СА-вузла до верхньої межі АВ-вузла. Спочатку порушується праве передсердя. Деполяризація передсердь реєструється на ЕКГ у вигляді зубця Р

Малюнок 9. Формування зубця Р ЕКГ при деполяризації передсердь.

Перший момент вектор деполяризації правого передсердя (P ₁₎ спрямований вниз і злегка вліво, а другий моментальний вектор деполяризації переважно лівого передсердя (Р ₂₎ - вліво. У відведенні I проекції Pi і Р ₂ на вісь цього відведення орієнтовані в бік позитивного полюса відведення. Тому на ЕКГ отримаємо позитивне відхилення - позитивний зубець Р. В відведенні III проекція PI орієнтована в бік позитивного електрода. У результаті цього у відведенні III фіксується невелика початкове позитивне відхилення - початкова позитивна фаза зубця Р. Невелика за величиною проекція другий моментального вектора на вісь відведення III спрямована в бік негативного електрода, у зв'язку з чим на ЕКГ може іноді реєструватися друга невелика негативна фаза зубця Р , обумовлена кінцевим ізольованим порушенням лівого передсердя.

Слід зазначити, що процес реполяризації передсердь зазвичай не знаходить відображення на ЕКГ, так як він нашаровується за часом на процес деполяризації шлуночків (комплекс QRS).

З передсердь електричний імпульс направляється в АВ-вузол, де відбувається повільне поширення хвилі збудження. Потім порушується пучок Гіса, ніжки і гілки пучка Гіса і волокна Пуркіньє. Величина різниці потенціалів, що виникає в цей період в серці, дуже мала, оскільки збуджується тільки атріовентрикулярна провідна система. Тому на ЕКГ записується ізоелектричної сегмент Р-Q (R).

Деполяризація шлуночків. Процес деполяризації міокарда шлуночків на ЕКГ реєструється у вигляді комплексу QRS. Для правильного розуміння генезу різних зубців комплексу QRS необхідно добре пам'ятати нормальну послідовність охоплення збудженням міокарда шлуночків. Зазвичай виділяють три послідовні фази поширення збудження по шлуночків, кожній з яких відповідає свій сумарний моментний вектор.

Початковий моментний вектор відповідає 0,01-0,03 з QRS. Позначимо його як вектор 0,02 с. Процес збудження шлуночків починається з деполяризації переважно лівої частини міжшлуночкової перегородки в середній її третини. Фронт збудження при цьому рухається направо і вперед. При цьому позитивний полюс єдиного серцевого диполя звернений до позитивного електрода III відведення. У відведенні III буде фіксуватися позитивне відхилення - невеликий зубець р. Навпаки, цей вектор спрямований до негативного електроду I відведення, і у відведенні I ми отримаємо негативне відхилення - невеликий зубець д. Невелика амплітуда зубців гід обумовлена тим, що різниця потенціалів, що виникає при порушенні міжшлуночкової перегородки, невелика.

Потім відбувається збудження апікальної області правого і лівого шлуночків. Тут порушення поширюється від ендокарду до епікарді, і хвиля деполяризації поступово прямує вниз направо і потім вниз вліво. У результаті деполяризації верхівок правого і лівого шлуночків і їх передній, бічний і задньої стінок виникає середній моментний вектор QRS (0,04-0,05 с). Позначимо його як вектор 0.04 с. Моментний вектор деполяризації шлуночків 0,04 с є результуючим двох векторів: правожелудочковому, спрямованого зліва направо, що має малу величину, і лівошлуночкового, орієнтованого справа наліво, що має незрівнянно більшу величину. Суммация цих двох векторів, згідно з відомим правилом, дає сумарний моментний вектор, спрямований справа наліво і вниз. Він орієнтований у бік позитивного електрода I відведення, внаслідок чого в цьому відведенні з'являється позитивне відхилення високої амплітуди - зубець R.

Малюнок 10. Формування сегмента Р-Q (R).

Навпаки, моментний вектор 0,04 с деполяризації шлуночків звернений у бік негативного полюса III відведення. Тут у цей момент буде фіксуватися глибоке негативне відхилення - зубець 5.

Кінцевий моментний вектор відповідає 0,06-0,08 з QRS. Позначимо його як вектор 0,06 с. Останніми в період 0,06-0,08 з порушуються базальні відділи міжшлуночкової перегородки, правого і лівого шлуночків. При цьому фронт хвилі збудження і відповідно моментний вектор 0,06 з деполяризації шлуночків спрямовані вгору і злегка вправо, тобто в бік негативних електродів I і III відведень. Отже, на ЕКГ в I відведення в цей момент буде фіксуватися невелике негативне відхилення - зубець Si. У відведенні III орієнтація моментного вектора 0,06 з також у бік негативного полюса буде сприяти ще більшого поглиблення зубця 8щ.

Таким чином, генез зубців комплексу QRS в I і III відведеннях відображає різні етапи збудження шлуночків: на початку - збудження міжшлуночкової перегородки (зубці q ₁ і r _III), потім - деполяризацію верхівок і стінок шлуночків, переважно лівого шлуночка (реєструється основний зубець комплексу QRS , наприклад, зубець R ₁₎ і, нарешті, збудження базальних відділів шлуночків (зубець S _{I, III).}

Реполяризації шлуночків. У період повного охоплення збудженням шлуночків різниця потенціалів відсутня, а на ЕКГ реєструється ізоелектрична лінія - сегмент RS-Т.

Процес швидкої кінцевої реполяризації шлуночків відповідає на ЕКГ зубця Т. Поширення фронту реполяризації по міокарду шлуночків істотно відрізняється від руху хвилі реполяризації в одиночному м'язовому волокні.

Малюнок 11. Формування сегмента RS-Т в період повного охоплення збудженням шлуночка.

Якщо в останньому випадку напрямку переміщення хвиль реполяризації та деполяризації збігаються, то в цілому серце в нормі вони спрямовані в протилежні сторони: деполяризація походить від ендокарда до епікарді, а реполяризації - від епікарда до ендокарда. Це обумовлено тим, що тривалість ТМПД в субепікардіальний відділах шлуночків на 0,03-0,04 с менше, ніж у субендокардіальних ділянках, і процес реполяризації раніше почнеться саме в субепікардіальний відділах. Оскільки під час реполяризації ці відділи набувають позитивний заряд, а субендокардіальних відділи ще порушені, тобто заряджені негативно, орієнтація векторів єдиного серцевого диполя (від негативного до позитивного полюса) виявиться такою ж, як і в період деполяризації (від ендокарда до епікарді) , і електроди, встановлені на поверхні, будуть фіксувати переважно позитивне відхилення - позитивний зубець Т.

...