Редкие случай поражения ротовой полости

Размещено на http://www.allbest.ru

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА

Самостоятельная работа

На тему: Редкие случай поражения ротовой полости

Выполнила:

Ергазиева А.М 302стом



Введение

Туберкулез глотки и полости рта относится к группе поражений бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей. Туберкулез глотки и полости рта встречается как осложнение других форм первичного и вторичного туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов.

Патологоанатомические изменения при туберкулезе бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки) характеризуются образованием типичных эпителиоидных бугорков с гигантскими клетками типа Пирогова-Лангханса, с пролиферацией соединительной ткани.

Образование очагов некроза, творожистого распада, отеков с наличием МБТ, обнаруженных при гистологическом исследовании, характеризует преимущественно экссудативный тип реакции.

Эпителиоидные бугорки чаще всего лежат поверхностно и непосредственно под эпителием. Вследствие творожистого распада при прогрессирующем развитии инфильтратов, туберкулов, расположенных под эпителием, наступает образование язв.

Процессы заживления патоморфологически характеризуются мощным развитием фиброзной соединительной ткани, прорастающей туберкулезные бугорки и инкапсулирующей их.

До применения химиотерапии туберкулезные поражения полости, рта, миндалин и глотки встречались часто. При этом туберкулез гортани часто был причиной терминального исхода туберкулеза. С приходом эффективных методов противотуберкулезной терапии частота туберкулеза органов ротовой полости значительно снизилась, однако с ростом распространенности, лекарственно-устойчивого туберкулеза и туберкулеза в сочетании с ВИЧ инфекцией, эта патология снова привлекает к себе внимание последнее время.

Основными туберкулезными проявлениями, которые могут встретиться при оказании стоматологической помощи являются:

-- туберкулез полости рта (туберкулез языка; туберкулез десен;

-- туберкулез слизистой оболочки губ и щек; туберкулез твердого и мягкого неба);

-- туберкулез миндалин; -- туберкулез глотки.

Если есть подозрение на наличие туберкулезных проявлений -- главная задача стоматолога, выявить или предположить наличие туберкулезных изменений и без промедления направить больного на обследование и лечение к фтизиатру.



Основная часть

Туберкулез полости рта

Туберкулез слизистой оболочки рта как следствие туберкулеза легких или кожи встречается главным образом в двух формах:

-- милиарно-язвенного туберкулеза;

-- туберкулезной волчанки.

Чрезвычайно редко наблюдается колликвативный туберкулез (скрофулодерма).

Туберкулез полости рта может быть как при первичном, так и при вторичном туберкулезе.

Механизм внедрения микобактерий туберкулеза в слизистую полости рта до сих пор хорошо не изучен. Предполагают, что относительно редкие поражения туберкулезом слизистой рта обусловлен тем, что неповрежденный эпителий полости рта противостоит прямому проникновению микобактерий. Это свойство обусловлено толщиной эпителия в полости рта, очищающим фактором слюны, локальным рН, антителами, содержащимися в слюне. Вместе с тем, допускается, что туберкулезные поражения полости рта могут развиваться в результате гематогенного распространения микобактерий туберкулеза.

При первичном туберкулезе полости рта микобактерии туберкулеза могут непосредственно проникнуть в слизистую пациента ранее не инфицированного туберкулезом и не имеющегоприобретенный иммунитет против микобактерии туберкулеза. При этом туберкулезный бугорок может возникнуть, в лимфоидной ткани полости рта, с формированием дренажав соответствующие лимфатические узлы, по аналогии как это происходит в желудочно-кишечном тракте.

Туберкулезные поражения полости рта при вторичном туберкулезе, чаще возникают у больных с активным хроническим туберкулезом легких, при котором микобактерии, выделяясь, в значительном количестве с мокротой, внедряются в слизистую оболочку рта. Иногда туберкулез рта -- первое проявление бессимптомно протекающего активного хронического диссеминированного туберкулеза легких.

Основными морфологическими формами туберкулеза рта являются инфильтрат и язва.

Инфильтрат может быть ограниченным, иногда иметь характер опухоли (туберкуломы) или же быть распространенным. Инфильтрат может быть плотным, мягким, студенистымс гладкой или грануляционной поверхностью. Цвет инфильтрата от ярко-красного при острых, преимущественно эксудативных, формах до серого с соответствующими переходными оттенками

Язвы могут наблюдаться в виде небольших трещин, скрывающихся иногда в складках слизистой оболочки, или обширных изъязвлений, сопровождающихся отеками с высыпание ммилиарных сероватожелтых узелков. Дно язв большей частью представляет кровоточащую поверхность, усеянную мелкими, зернистыми грануляциями. Края язв неровные, чаще мягкие, но могут быть и плотноватыми. При заживлении не месте язв формируются рубцы.

Помимо формы (инфильтративной, язвенной), по характеру процесса делятся на преимущественно продуктивные и преимущественно эксудативные, по динамике -- на прогрессирующие, стационарные и регрессирующие.

Милиарно-язвенный туберкулез. На слизистой оболочке рта он развивается вторично в результате повторного внедрения микобактерий туберкулеза из открытых очагов инфекции, чаще всего из легких при тяжелом прогрессирующем течении процесса. Реактивность к возбудителю у таких лиц понижена.

Вначале образуется небольшая, как правило, на первых порах безболезненная, но впоследствии очень болезненная язва, которая растет по периферии, достигая иногда больших размеров (1,5?2,0 см). Язва обычно неглубокая, с неровными подрытыми мягкими краями, повернутыми внутрь. Дно ее и края имеют зернистые грануляции за счет неразрушенных бугорков, покрыты желтовато-серым налетом. Окружающие ткани отечны.

На языке туберкулезные язвы могут локализоваться в районе кончика языка, боковых отделах, спинке, вдоль срединной линии, на его основании.

Регионарные лимфатические узлы вначале могут не прощупываться, в дальнейшем пальпируются увеличенные, эластически плотные, болезненные.

Туберкулез слизистой оболочки губ и щек редко бывает изолированным, встречаясь чаще всего в комбинации с туберкулезным поражением верхних дыхательных путей или других органов рта.

Форма поражения чаще всего язвенная. Язвы вначале имеют характер трещин, располагаясь по линиям складок на наружной и внутренней поверхности губ, особенно у угла рта.

Инфильтративные и язвенные процессы слизистой оболочки губ и щек могут быть сравнительно ограниченными, без реактивных явлений в окружности малоболезненными, с сочными грануляциями, с наклонностью к заживлению, сохраняя характер продуктивного процесса. В острой, преимущественно эксудативной, фазе обычно наблюдается значительная болезненность, отечность обеих губ с высыпанием милиарных узелков.

Туберкулез десен изолированно наблюдается редко. В области туберкулезного поражения ткань десны сначала набухает, становится очень рыхлой, болезненной, гиперемированной и кровоточивой. В дальнейшем при прогрессировании процесса образуется туберкулезная язва со значительно выраженными грануляциями. Туберкулезные поражения твердого и мягкого неба могут быть разнообразного характера: от поверхностных, ограниченных в виде трещинообразных язвочек с незначительной инфильтрацией, особенно на мягком небе, до обширного бугристого папилломатозного инфильтрата с характерными неровными язвами. Начальные формы могут быть в виде ограниченного, гиперемированного участка слизистой оболочки, в центре которого иногда просвечивает желтовато-белое пятнышко без нарушения целости эпителия. При острых преимущественно эксудативных поражениях туберкулеза глотки, миндалин мягкое небо обычно гиперемировано, инфильтрировано и усеяно вначале милиарными узелками, на месте которых вскоре появляются язвочки.

Туберкулез языка является наиболее частой локализацией туберкулезного процесса среди других органов рта. По частоте поражений первое место занимает корень языка; тело языка заболевает реже.

Ограниченные преимущественно продуктивные, иногда и язвенные поражения, особенно скрывающиеся в складках слизистой оболочки языка, покрытые налетом, могут протекать бессимптомно и обнаруживаются только при детальном исследовании. В начальных стадиях заболевания больные жалуются на ощущение инородного тела во рту; в дальнейшем появляются боли при приеме пищи, жевании, глотании и даже разговоре.

Основными формами при туберкулезе языка являются инфильтративные и язвенные, преимущественно продуктивного или преимущественно эксудативного характера. Чаще всего поражаются кончик, боковые поверхности языка, корень языка значительно реже-- верхняя поверхность. В начале процесса обычно имеется плотноватый инфильтрат, который в дальнейшем, распадаясь, образует язву.

Симптомы туберкулеза рта различны в зависимости от остроты, характера, формы и локализации процесса. При острых и подострых формах туберкулезного поражения, особенно язвенных, больные жалуются на саливацию, боли при приеме и жевании пищи, переходящие иногда в дисфагию. При поражении языка, даже в инфильтративной форме, больные особенно жалуются на боли не только при приеме пищи, но и при разговоре. В этих случаях отечная массивная инфильтрация половины или всей передней трети языка является своеобразным механическим препятствием, затрудняющим движения его при разговоре, жевании.

Туберкулез кончика и тела языка в связи с анатомо-физиологическими особенностями значительно отличается от туберкулеза корня языка в клиническом проявлении и течении и нередко бывает изолированным осложнением туберкулеза легких.

При преимущественно продуктивном характере процесса язвы обычно выполнены грануляциями, сравнительно ограниченны и малоболезненны.

При остром, преимущественно эксудативном характере процесса, заболевание языка начинается с гиперемии, отечности, высыпания милиарных узелков. В дальнейшем быстро наступает изъязвление.

Туберкулез корня языка, за исключением единичных изолированных опухолевидных форм, является непосредственным распространением язвенного процесса из гортани, миндалини т. п. В этих случаях отмечается гиперемия, инфильтрация с отечностью отдельных участков или всего корня языка. В дальнейшем происходит образование одиночных или разбросанных язвочек или же обширного язвенного процесса с отечностью слизистой оболочки, с высыпанием милиарных узелков.

Туберкулез десен

Туберкулез челюстей, альвеолярного отростка и периодонта встречается весьма редко. Туберкулез челюсти и альвеолярного отростка в подавляющем большинстве случаев возникает путем перехода процесса со слизистой оболочки; чаще всего поражается верхняя челюсть.

Туберкулез слюнных желез -- редкое осложнение. Описаны единичные случаи туберкулеза подчелюстной и околоушной желез. Клинически отмечается медленное образование опухоли с воспалительными явлениями или очагами размягчения, чаще безболезненными. Диагностика весьма трудная; характер заболевания распознается после оперативного удаления, исследования гноя или биопсии.

Туберкулезные поражения глотки возникают, чаще у больных с хроническим туберкулезом легких, при котором имеет месте массивное выделение микобактерий туберкулезас мокротой, а также в связи с употреблением инфицированного молока или иной инфицированной туберкулезом пищи, или воздушно-капельным путем.

В редких случаях туберкулез глотки может быть проявлением первичного туберкулеза. Проявления туберкулеза глотки сходны с туберкулезными поражениями слизистой: гиперемия, инфильтрация, отечность, милиарные бугорки, изъязвления на голосовых связках.

Туберкулез глотки часто пропускается из-за отсутствия настороженности стоматологов относительно этой патологии или принимается за другие заболевания, такие как хронический ларингит или карцинома глотки.

Вместе с тем, туберкулез глотки крайне контагиозная форма туберкулеза, что делает его наиболее опасным для медицинского персонала и для окружающих.

Туберкулезное поражение миндалин клинически может долго не проявляться. Из клинических проявлений, наиболее подозрительными признаками являются хрипота, дисфония, потеря голоса, кашель, боль при глотании, кровохарканье.

Туберкулезные поражения миндалин и глотки являются сходными, возникают в связи с употреблением инфицированного молока или иной инфицированной туберкулезом пищи, или воздушно-капельным путем. Туберкулезное поражение миндалин клинически может долго не проявляться. рот туберкулез стоматит слизистая

Туберкулезное поражение миндалин у взрослых обычно является осложнением активного легочного специфического процесса. У детей это заболевание в настоящее время встречается редко как проявление первичного туберкулеза. При этом возможно первоначальное инфицирование самой миндалины. Но бывает, что первичный туберкулезный очаг находится в другом месте, например в легких, кишечнике, а миндалины поражаются приникновением микобактерии туберкулеза через лимфатические и кровеносную сеть.

Шейные лимфатические узлы, а нередко и другие их группы, оказываются при этом вовлеченными в процесс. В миндалинах встречаются и латентные туберкулезные очаги, выявляемые обычно случайно.

Туберкулезная (обыкновенная) волчанка рта в подавляющем большинстве случаев наблюдается в комбинации с туберкулезной волчанкой верхних дыхательных путей и кожи. Инфильтративная форма на десне, небе представляется в виде мелко- или крупнозернистых розовых грануляций; изъязвления бывают поверхностные. Рубцы гладкие, блестящие, неправильно расходящиеся, особенно хорошо бывают выражены на мягком небе.

Наиболее частая локализация туберкулезной волчанки в полости рта: верхняя губа, десна и альвеолярный отросток верхней челюсти в области фронтальных зубов, твердое и мягкое небо.

Первичный элемент поражения -- формирование специфического туберкулезного бугорка (люпомы). По консистенции люпомы в полости рта мягкие, красного или желто- красного цвета диаметром 1--3 мм.

Люпомы располагаются группами, по мере разрастания сливаются между собой, в центре слияния они разрушаются, приводя к появлению поверхостных язв с мягкими малоболезненными отечными краями.

В соскобах с язв при цитологическом исследовании находят гигантские клетки Пирогова --Лангханса и эпителиоидные клетки, нередко удается обнаружить микобакерии туберкулеза. Костная ткань межзубных перегородок разрушается, зубы становятся подвижными и выпадают.

Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размере, покрывается обильными кровянисто-гнойными корками, после удаления, которых обнажаются язвы. Возникают болезненные трещины на губах.

Течение, исход и предсказание при туберкулезе рта, как и при туберкулезе гортани, глотки зависят как от общих, так и от местных проявлений туберкулезного процесса. Современные химиотерапевтические противотуберкулезные средства также оказывают весьма эффективное влияние на туберкулезный процесс рта. В связи с этим прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Аналогичные симптомы наблюдаются и при туберкулезе мягкого неба. При выраженных инфильтративных, язвенных, особенно преимущественно эксудативных формах наблюдаются резкие боли, обильное слюноотделение, затрудненное движение языка. Хронические, преимущественно продуктивные, даже язвенные формы туберкулезного поражения отдельных органов рта вызывают умеренные боли: самостоятельные или при жевании пищи.

При волчанке регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются. Тест Манту в большинстве случаев положителен. Волчанка безболезненна, течение ее хроническое. Туберкулезные поражения глотки

Дифференциальная диагностика

Несмотря на то, что туберкулез полости рта, миндалин и глотки относительно редкие заболевания, в современных условиях туберкулез должен быть включен в перечень заболеваний при проведении дифференциальной диагностики патологии слизистой полости рта. Дифференциальный диагноз проводится в отношении обычных острых и хронических заболеваний рта -- стоматита, амфодонтоза, травматических повреждений и т. п.

При катаральных стоматитах слизистая оболочка гиперемирована и имеет легко стирающийся налет на краях десен и зубов. Заболевание проходит сравнительно быстро при соответствующей терапии.

При афтозном стоматите на слизистой оболочке рта разбросаны кругловатые белесоватые бляшки (афты), отграниченные, окруженные красноватой слегка возвышающейся каймой.

Молочница, наблюдающаяся иногда у тяжелобольных туберкулезом легких, может иногда вызвать диагностические затруднения. Молочница характеризуется появлением на слизистой оболочке рта мелких белых рыхлых бляшек. После снятия их ватным тампоном обнажается гиперемированная, слегка кровоточащая, без нарушения эпителиоидного покрова слизистая оболочка.

Травматические повреждения обычно обусловлены соответствующими раздражениями слизистой оболочки рта (острый край зуба, укол частями пищи). Травматическое изъязвление сопровождается нередко кровоизлиянием, значительными воспалительными явлениями и сравнительно легко может быть дифференцировано от туберкулеза.

Амфодонтоз характеризуется воспалением десны, обнажением корней зубов с образованием десневых карманов с выбухающими грануляциями или с серозно-гнойным отделяемым, наличием зубного камня, атрофией луночки и расшатыванием зубов.

Хроническое воспаление слизистых желез неба, особенно при наличии протеза, может симулировать бугорковый туберкулезный инфильтрат. Однако стойкость поражения, значительное улучшение, а иногда и ликвидация процесса после снятия протеза, большие размеры узелков и наличие выводных протоков слизистых желез позволяют распознать истинную природу заболевания.

Язвенно-пленчатый стоматит Н. П. Симановского-Венсана характеризуется внезапным началом с образованием ограниченных некрозов пленчатого характера, быстро переходящих в кратерообразные язвы, окруженные воспалительным ободком, с резким неприятным запахом, слюнотечением.

Красный плоский лишай (lichen ruber planus), локализующийся обычно на слизистой оболочке щек, сравнительно легко диагностируется по наличию конических, серебристых, полигональных бляшек, придающих слизистой оболочке шагреневый вид. Вся слизистая оболочка покрыта сетью беловатых неровных полосок с разбросанными белыми илисиневато-белыми точками.

Эритема эксудативная многоформная (erythema exsudativum multi-forme) характеризуется, особенно на небе, розово-красной, резко очерченной, с фестончатыми краями гиперемией, усеянной отдельными бело-желтыми пузырьками величиной с булавочную головку, после вскрытия которых остаются мелкие красновато-синеватые пятнышки неправильной формы.

Сифилитические гуммозные язвы большей частью располагаются на языке и в костном остове полости рта. Язвы эти глубокие, плотные, отграниченные, покрытые салоподобным налетом, цвет их медно-красный. Дифференциальная диагностика проводится, как и при сифилитических процессах глотки и гортани.

Раковые язвы более плотны, чем туберкулезные, и сопровождаются плотной, иногда болезненной инфильтрацией регионарных лимфатических узлов. При подозрении на опухоль(рак, саркому и т. п.) рекомендуется обязательно производить биопсию.

Тактика врача-стоматолога в комплексном лечении больных туберкулезом (памятка).

При сборе анамнестических данных у больных, обратившихся за стоматологической помощью, надо обращать внимание на наличие заболеваний органов дыхания (ОРЗ, бронхиты, воспаление легких, плеврит). При подозрении на наличие заболевания, до начала лечения направить больных на прохождение флюорографии, вплоть до проведения обследования и диагностики в противотуберкулезный диспансер.

Любое невыясненное поражение кожи или слизистой, если оно имеет в узлового, язвенного или папулонекротического компонента может быть обусловлено туберкулезом.

1. У больного может быть кашель и мокрота в течение некоторого времени, поскольку туберкулез полости, рта, миндалин и глотки чаще возникает при выраженном туберкулезе легких. Может также наблюдаться потеря массы тела и другие симптомы туберкулезной интоксикации.

2. При острых и подострых формах туберкулезного поражения, особенно язвенных, больные жалуются на саливацию, боли при приеме и жевании пищи, переходящие иногда в дисфагию.При поражении языка, даже в инфильтративной форме, больные особенно жалуются на боли не только при приеме пищи, но и при разговоре. Аналогичные симптомы наблюдаются и притуберкулезе мягкого неба.

3. Хрипота и изменение голоса, вплоть до шепота.

4. Боль в ухе.

5. Боль при глотании, что является признаком поражения надгортанника. Боль может быть интенсивной.

6. Наличие в полости рта люпом, изъязвлений, отечность десен.

7. При обследовании может быть обнаружено изъязвление голосовых связок или других участков верхних дыхательных путей.

8. Исследование мокроты может выявить наличие МБТ.

9. На рентгенограмме грудной клетки при туберкулезе выявляются специфические поражение в легких.

10. Туберкулез полости рта может иметь вид злокачественных проявлений, травматических или афтозных язв, актиномиказа, сифилитических язв и др.

11. Дифференциальная диагностика с помощью гистологического исследования биопсийного материала, проводится с целью идентификации казеирующей гранулемы, содержащей эпителиоидные и гигантские клетки Пирогова -Лангханса. Рекомендуется биопсийный материал получать из более глубоких слоев язвенных проявлений на языке, поскольку биопсия поверхостных слоев может не выявить специфических изменений из-за клеточной гиперплазии.

12. Несмотря на то, что первичный туберкулез ротовой полости является редкой находкой он должен быть включен в дифференциальную диагностику повреждений слизистой.

13. Осмотр полости рта у больных активной формой туберкулеза и оказание им стоматологической помощи следует проводить не ранее, чем через 2-4 месяца от начала специфической химиотерапии (при отсутствии бактерио выделения) и по направлению врача-фтизиатра (после снятия симптомов интоксикации и при нормальной температуре тела).

14. В связи со сниженной резистентностью организма у больных активной формой туберкулеза легких, которая отражается на увеличении накопления мягкого зубного налета и тяжестивоспаления в тканях пародонта, стоматологическое лечение необходимо начинать с хорошей гигиены полости рта, ее санации, противовоспалительной терапии перодонтита, периодонтита, кариеса и профилактических антибактериальных мероприятий.

15. Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение только в специализированном фтизиатрическом лечебном учреждении.

16. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв.

17. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противотуберкулезного лечения и ограничении местного процесса в полости рта,в костной ткани.

18. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют.

19. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий больной туберкулезом должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет.

Язвенно-некротический гингивит может быть изолированным, т.е. поражаются только дёсны или сочетается с поражением всей слизистой оболочки полости рта. В связи с этим существует несколько синонимов этого заболевания: язвенно-некротический стоматит Венсана, язвенно-пленчатый стоматит, «траншейный» рот, язвенно-некротический гингиво-стоматит, стоматит Боткина-Симановского-Плаута-Венсана.

Венсан (1893) впервые обнаружил своеобразный симбиоз непатогенных бацилл и спирохет, обитающих в полости рта у человека, которые при определённых обстоятельствах вызывают воспаление дёсен и других отделов слизистой полости рта и миндалин гнойно-некротического характера. Вышеупомянутые авторы вслед друг за другом описали поражение слизистой полости рта и миндалин при воздействии этих сапрофитов. Симбиоз бактерий Fusiformis ротовой полости и других сапрофитов при ослабленном иммунитете человека сопровождается воспалением слизистой оболочки полости рта со склонностью к альтерации (некрозу).

Заболевание в сущности незаразное. В редких случаях описаны микроэпидемии среди детей. В начальной стадии воспаление десен вызывают стрептококки и стафилококки, затем в очагах воспаления появляются фузоспириллы и меняют как клиническую картину, так и морфогенез самого воспаления с преобладанием некротических процессов.

Учащение данного заболевания в неблагоприятные времена года среди пациентов, страдающих истощением, употребляющих наркотические вещества, алкоголь, курящих и имеющих другие вредные привычки, указывает на второстепенную роль сапрофитов в этом заболевании. Простуда и другие стрессовые ситуации являются превалирующими факторами.

Клиническая картина характеризуется образованием кратерообразной язвы, покрытой некротическими массами грязно-жёлтого цвета. Эти массы довольно легко удаляются с обнажением слегка кровоточащего дна. Края язвы неровные, красноватого цвета, без выраженного уплотнения. Язвы могут достигать 2-4 см в диаметре. Вблизи основной язвы могут быть мелкие дефекты слизистой оболочки. Слизистая оболочка вокруг язв полнокровна, отёчная. При переходе воспалительного процесса на слизистую альвеолярного отростка, десневой край набухает, на поверхности десны появляются обильные некротические массы, по снятию которых обнаруживаются язвы. В области дна и краёв язв отмечается кровоточивость.

Если язвенный процесс прогрессирует, то некроз может распространяться в глубину до мышечной ткани и даже переходить на костную ткань. Область некроза может намного превышать размер язвенных дефектов. Через 2-3 недели после начала заболевания наступает период разрешения (выздоровления) заболевания.

Иногда процесс прогрессирует и принимает хроническое течение. Гнойно-некротический процесс обычно распространяется по десневому краю многих или всех зубов.

Подобные изменения и образование плёнчатых наложения и некротических масс могут наблюдаться и на слизистой оболочке миндалин при вышеописанном симбиозе микробов. Такую ангину принято называть ангиной Венсана. Она нередко сочетается с поражением слизистой оболочки полости рта. Иногда ангина Венсана может быть изолированной. Ангина Венсана носит язвенный характер, реже её относят к плёнчатым ангинам, напоминающую ангину при дифтерийной инфекции. При ангине Венсана плёнки серовато-жёлтые, толстые и локализуются только на миндалинах. После снятия плёнок остаются грануляции, которые медленно эпителизируются. Ангину Венсана отличает от дифтерии отсутствие бактерий Лёфлера в мазках, ограниченность воспаления (в пределах миндалин) и слабо выраженная общая интоксикация организма. Фузоспириллярный симбиоз не всегда является доказательством ангины Венсана, поскольку этот симбиоз сможет сочетаться с наличием и возбудителя дифтерии.

Необходимо отметить, что язвенный стоматит, гингивит наиболее часто встречается у ослабленных детей с иммунными нарушениями. В этом возрасте заболевание может настолько прогрессировать, что возникает некроз мягких тканей щеки - с развитием "номы", что нередко наблюдали у детей с авитаминозом С (скорбут), алиментарным истощением и при некоторых заболеваниях крови.

Актиномикоз - глубокий микоз человека и животных, при котором могут поражаться все ткани. Заболевание вызывается грибком Actinomyces. Возбудитель определяется в тканях в виде мелких друз размерами от 20 до 320 микрон. Друза состоит из мицелий величиной до 0.7 микрон, которые при размножении густо переплетаются между собой. Для выявления друз в биоптатах гистологические срезы окрашивают пикрофуксином по методу ван Гизона или по Циль-Нильсену. Друзы актиномицета в тканях выявляются в 25-30% случаев.

Диагноз устанавливается при морфологическом исследовании биоптатов с учетом клинических данных.

Лучистые грибы (Actinomyces viscosus) постоянно обитают в полости рта. Они присутствуют на слизистой оболочке, в зубном камне, входят в состав зубного налёта. Их определяют в кариозных полостях, десневых карманах, на миндалинах, в протоках слюнных желез. Определяющую роль в развитии актиномикоза играют травмы, ослабление иммунных сил организма, специфическая и неспецифическая сенсибилизация.

Актиномикоз слизистой оболочки полости рта может быть первичным и вторичным.

Развитие первичного актиномикоза чаще всего является следствием травматизации слизистой оболочки острыми краями зубов, злаков, травинок, рыбными костями и другими острыми предметами.

При вторичном актиномикозе слизистой оболочки процесс распространяется из ближайших тканей. Чаще актиномикоз поражает слизистую оболочку нижней губы и щеки, подъязычной области, нижней и боковой поверхности языка.

Первичный актиномикоз полости рта характеризуется медленным течением, обычно без повышения температуры. Болевой синдром выражен незначительно. Процесс начинается с появления поверхностного воспалительного инфильтрата. В области слизистой оболочки щеки или губы этот инфильтрат резко ограничен, округлой формы, спаян с подлежащей подслизистой тканью. При расположении очага в подъязычной области, на нижней и боковой поверхности языка инфильтрат разлитой и поверхностный.

Слизистая оболочка в области инфильтрата имеет красный или синюшно-красный цвет, затем она становится сухой, матовой или белесоватой окраски. Инфильтрат постепенно размягчается и принимает более четкие границы. В очагах, расположенных на губе или щеке возникает абсцедирование, гнойное содержимое может выделяться через свищевой ход.

При локализации актиномикоза в подъязычной области, на нижней и боковой поверхностях языка слизистая оболочка истончается, в ней образуются отдельные мелкие свищевые ходы. Из них выступают грануляции и выделяется серозная и серозно-гнойная жидкость с мелкими плотными включениями.

При поражении слизистой оболочки полости рта актиномикозом процесс, как правило, не распространяется по протяжению в отличие от других локализаций этого заболевания.

Патоморфологическая картина первичного актиномикоза слизистой оболочки полости рта характеризуется образованием гранулёмы вокруг друз актиномицетов. В базальном слое эпителия наблюдается лейкоцитарная инфильтрация, которая проникает в более глубокие отделы слизистой. В периферических отделах гранулёмы определяются тонкостенные сосуды малого калибра, между ними полиморфноклеточная инфильтрация, состоящая из лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиоидных, плазматических и ксантомных клеток с примесью единичных многоядерных гигантских клеток. Отмечается склонность к формированию фибробластов, поэтому по периферии гранулёмы имеет место склероз. Слюнные железы и сальные железы (красная кайма губ) подвергаются некрозу. В эпителиальном пласте явления гиперкератоза и акантоза, часто с воспалительной псевдоэпителиальной гиперплазией.

При вторичном актиномикозе патологический процесс на слизистую оболочку распространяется из близлежащих тканей. Характерными признаками вторичного актиномикоза считают слияние между собой очагов поражения в ткани, преобладание склеротических процессов над нагноительными и более быстрое заживление свищей.

Поражение слизистой оболочки полости рта иногда может распространяться и на костную ткань челюстей. При поражении зубной ячейки актиномикозом нередко формируется флюс.

Кандидоз - грибковое заболевание, вызываемое грибами рода Candida. Поражение слизистой оболочки кандидозом стоит на 3-ем месте среди всех воспалительных заболеваний. Грибок Candida сапрофит и встречается в полости рта примерно у 50% населения. При определённых условиях он становиться патогенным и вызывает воспаление слизистой оболочки полости рта у больных страдающими сахарным диабетом, авитаминозом и при резком снижении реактивности организма, вызванным другими состояниями. Кандидоз может возникнуть и как "профессиональное" заболевание у работников кондитерской и сельскохозяйственной промышленности, посудомоек и домохозяек. Причиной кандидоза могут быть и приём антибиотиков, кортикостероидов и цитостатиков, снижающих иммунитет организма.

В начальных периодах на слизистой полости рта появляются точечные, легко снимающиеся налёты в области щёк, дёсен, языка. Эти очажки при росте сливаются между собой. При снятии налёта, обнажается гладкая, слегка отёчная, гиперемированная поверхность. При длительном существовании кандидоза налёт может пропитываться фибрином. Такие плёнки становятся плотными, принимают беловато-серый цвет. При снятии таких плёнок обнажается яркая эрозивная кровоточащая поверхность. При прогрессировании процесса пленки могут распространяться на слизистую оболочку пищевода, гортани и зева. Может быть изолированный кандидоз (языка). У больных возникает сухость во рту, жжение и болезненность.

Кандидоз углов рта (кандидозный ангулит, заеда) наблюдается преимущественно в пожилом возрасте. В углах рта в складках появляются эрозии, мацерация. Наряду с поражением слизистой оболочки углов рта, может поражаться слизистая оболочка губ (кандидозный хейлит). Красная кайма губ гиперемирована, отёчна, покрыта тонкими серыми чешуйками, иногда появляются эрозии.

Диагностика кандидоза основывается на микробиологическом исследовании соскобов слизистой оболочки, гистологическом исследовании биоптатов. Окраска грибов осуществляется метиленовым синим с последующей микроскопией.

Сифилис - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. Поражение слизистой оболочки полости рта зависит от стадийности воспалительного процесса, периода заболевания.

Первичный период сифилиса начинается с появления в месте внедрения возбудителя твёрдого шанкра (ulcus durum) примерно через 3-4 недели после заражения. Развитие твёрдого шанкра на слизистой оболочке полости рта, губе, миндалинах начинается с появления ограниченной красноты, затем (через 2-3 дня) возникает уплотнение за счёт воспалительного инфильтрата. Уплотнение увеличивается до 1-2 см в диаметре. В центральной части уплотнения вскоре появляется эрозия или язва. Полного развития язва достигает в течение 1-2 недель. Края язвы овальной формы, дно гладкое. Язва, как правило, безболезненная в связи с поражением нервных окончаний бледной трепанемой. В этот период в содержимом дна язвы при бактериологическом исследовании обнаруживают большое количество возбудителя. Чаще возникает один шанкр, но может быть 2 и более шанкрозных язв. Атипичные формы первичной сифиломы (шанкра) могут встречаться в углах рта, на дёснах, переходных складках, языке, миндалинах.

В углах рта и в области переходных складок твёрдый шанкр приобретает вид трещины, но при растяжении складки, в которой находится твёрдый шанкр, определяются его овальные очертания. В отличие от заеды твёрдый шанкр в основании имеет плотный инфильтрат.

На языке твёрдый шанкр обычно бывает одиночным. Помимо эрозивной и язвенной форм, у лиц со складчатым языком, при локализации твёрдого шанкра вдоль складок может возникать щелевидная форма. При расположении твёрдого шанкра в области спинки языка из-за значительного инфильтративного воспаления шанкр обычно резко выступает над поверхностью слизистой языка. Воспалительных явлений вокруг шанкра не бывает, отсутствует и болезненность.

Твёрдый шанкр в области дёсен имеет вид ярко-красной гладкой эрозии, края эрозии валикообразные. Шанкрозная эрозия окружает 1-2 зуба в виде полулуния. В подчелюстной области с одноимённой стороны обнаруживают образование бубона.

При локализации на миндалине твёрдый шанкр может иметь одну из трёх форм: язвенную, ангиноподобную и комбинированную - язвенную на фоне ангиноподобной. Миндалина, как правило, поражается на одной стороне.

При язвенной форме миндалина увеличена, плотная, на этом фоне наблюдается ярко-красная овальная язва с ровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована. Процесс сопровождается болевыми ощущениями.

При ангиноподобном варианте язвы и эрозии отсутствуют, имеется одностороннее значительное увеличение миндалины. Она приобретает медно-красный цвет, болезненная, плотная. Температура тела остаётся нормальной, общих явлений нет.

При локализации твёрдого шанкра на слизистой оболочке полости рта и губ через 5-7 дней развивается регионарный лимфаденит. При этом увеличиваются подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Они уплотнены, не спаяны между собой, безболезненные.

Диагностика. Прежде всего, необходимо учитывать анамнез, клинику, макроскопические изменения слизистой оболочки полости рта и губ в динамике. Наиболее объективными методами являются микроскопическое исследование отделяемого эрозий и язв в тёмном поле, в котором легко обнаруживаются трепонемы, поскольку в это время серологические реакции могут давать отрицательный результат.

В биоптатах при первичном сифилисе определяется продуктивно-инфильтративная тканевая реакция, проявляющаяся клеточным инфильтратом, состоящим в основном из плазматических клеток, лимфоцитов, эпителиоидных клеток, единичных нейтрофилов. Характерным признаком сифилитического воспаления является развитие продуктивных эндоваскулитов. В связи с преобладанием пролиферации со стороны эндотелия происходит резкое сужение просвета сосудов и нарушение трофики.

Мазки-отпечатки с пораженного участка слизистой, эрозии, язвы, пунктаты из лимфатических узлов должны подвергаться тщательному исследованию на предмет выявления возбудителя сифилиса.

Вторичный сифилис начинается спустя 1,5 - 2 месяца от появления твёрдого шанкра. Этот период характеризуется периодически бурным размножением возбудителя заболевания в организме. Соответственно появляются аллергические и экссудативные реакции в сенсибилизированных тканях - сифилиды. На кожных и слизистых покровах это проявляется высыпаниями различного характера: папулами, везикулами, пустулами, розеолами и др. Периоды активизации и затухания этих реакций колеблются примерно через 1,5 - 2 месяца, т.е. периоды кажущегося выздоровления сменяются периодами обострения заболевания. Продолжительность периодов весьма индивидуальна.

Скрытые периоды и периоды рецидивов болезни с течением времени меняют свою клиническую картину. Они становятся всё менее выраженными, а периоды волнообразного течения (смены фаз) всё удлиняются.

Слизистая оболочка полости рта часто является местом обнаружения сифилидов. При вторичном рецидивном сифилисе высыпания во рту могут быть единственным клиническим проявлением болезни. Почти у половины больных с явлениями вторичного сифилиса наблюдаются розеолезные и папулёзные высыпания на слизистой оболочке полости рта. Пустулёзные высыпания встречаются крайне редко.

Розеолезные высыпания на слизистой оболочке возникают симметрично в области дужек, мягкого неба, язычка и миндалин. Особенности розеолёзных высыпаний в области миндалин заключаются в том, что они имеют склонность к слиянию в сплошные очаги (эритематозная ангина). Слизистая оболочка становится ярко красной иногда с медным оттенком. Границы очагов чёткие. Больные предъявляют жалобы на неловкость при глотании, болезненность. Разрешение эритематозной ангины начинается с центральной части. При гистологическом исследовании определяется экссудативно-продуктивная тканевая реакция: периваскулярный воспалительный инфильтрат в сосочковом слое, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Эндотелий сосудов с признаками пролиферации.

Папулёзные высыпания могут быть в любом участке слизистой оболочки полости рта, но чаще обнаруживаются на миндалинах, дужках, мягком нёбе, где нередко папулы сливаются в сплошные очаги (папулёзная ангина). Вид папулы зависит от длительности существования. Вначале папула ограничена, тёмно-красная до 1 см в диаметре. В дальнейшем за счёт усиливающейся инфильтрации приобретает белесоватый вид. При удалении налёта, она принимает вид ярко красной эрозии. При присоединении вторичной инфекции появляется болезненность и расширяется зона гиперемии вокруг поражённого участка.

Иногда папулы становятся множественными, в разной стадии своего развития. Болевой синдром присоединяется в период их эрозирования. При длительном существовании папулы гипертрофируются, эрозируются или изъязвляются, кровоточат и покрываются желтовато-серым налётом. При расположении папул на спинке языка нитевидные сосочки гипертрофируются, или атрофируются, и папулы принимают вид больших кольцеобразных дисков. При атрофии сосочков образуются овальные, гладкие, блестящие поверхности, западающие по сравнению с прилегающей слизистой. Такие папулы клиницисты обозначают как "лоснящиеся", папулы "скошенного луга" (Боровский Е.В., Машкиллейсон М.Д., 2001).

При злокачественном течении сифилиса на мягком нёбе, миндалинах, гораздо реже на других участках слизистой оболочки рта могут появиться пустулёзные (язвенные) сифилиды. Вначале они имеют вид больших отёчных инфильтратов, которые быстро распадаются и превращаются в глубокие язвы, покрытые обрывками некротизированной ткани и гноем. Язвы могут приводить к разрушению значительной части тканей мягкого нёба. Изъязвление пустул сопровождается лихорадкой, затруднением глотания.

Третичный период сифилиса наблюдается далеко не у всех больных. Он может возникать через 4-6 лет после начала заболевания и имеет хроническое течение (десятилетиями), характеризуется развитием воспалительных гранулем (гумм), склонных к распаду. Больные не заразны для окружающих, в отличие от вторичного сифилиса, так как в отделяемом из гумм отсутствуют бледные трепанемы.

Различают активный и скрытый третичный сифилис. При активном третичном сифилисе классические серологические реакции положительны в 70-80%, при скрытых - у 50-60% больных; реакция иммунофлюоресценции в 100% случаев даёт положительный результат.

В третичный период сифилиса на слизистой оболочке рта появляются гуммы, бугорковые высыпания или диффузная гуммозная инфильтрация. В этом периоде сифилиса слизистая оболочка полости рта может быть единственным местом проявлением третичного сифилиса.

Гуммозный инфильтрат может локализоваться в любом месте слизистой оболочки полости рта. Гуммы появляются на мягком и твёрдом нёбе, языке. Вначале образуется безболезненный узелок, который постепенно увеличивается, а затем вскрывается. После отторжения некротических масс образуется гуммозная язва. Этот процесс длится 3 - 4 месяца. Язва безболезненна, имеет кратерообразную форму, с плотными краями, дно представлено грануляциями. Язвообразование может закончиться перфорацией мягкого или твёрдого неба. Гистологически обнаруживаются проявления продуктивной-некротической тканей реакции: в грануляциях обнаруживают инфильтрацию плазматическими клетками, лимфоцитами, а также присутствие эпителиоидных клеток и гигантских клеток Поражение слизистой оболочки полости рта вторичного порядка встречается в 15,1-26,6% случаев при вскрытии трупов умерших от туберкулёза больных.

Наиболее частой формой туберкулёзного поражения слизистой оболочки полости рта является язва. Туберкулёзные язвы имеют обычно вытянутую форму, иногда щелевидную (на языке, губе). Края язв неровные, рваные, подрытые, большей частью не утолщенные. Дно образовано вялыми грануляциями, покрыто незначительным налётом, мало инфильтрировано. На дне язвы, в её краях, а также в глубине слизистой оболочки по периферии язвы обычно видны желтоватые или сероватые милиарные бугорки. В соскобе дна язвы обнаруживают туберкулёзную палочку. Образование язв является результатом творожистого некроза бугорков. Слияние некротических бугорков приводит к увеличению размеров язв.

Более редкой формой туберкулёза полости рта является узловая форма. Узлы представлены слившимися между собой туберкулезными гранулёмами. В итоге, в центральной части узла начинают преобладать процессы казеозного некроза. При распаде некротических масс и их дренировании образуется язва. Эта язва имеет плотное инфильтрированное дно.

Если в дне язвы преобладают процессы продуктивного характера, то язвы подвергаются рубцеванию. Выраженность экссудативной, некротической и продуктивной тканевой реакции при туберкулёзном процессе определяется общим состоянием организма, его реактивности и качеством иммунных защитных реакций.

Наиболее часто туберкулёзные поражения локализуются на корне языка. Здесь появляются язвы в виде трещин, могут быть одиночные и множественные. При образовании множественных туберкулёзных язв язык увеличивается в размерах, становится плотным. Помимо язв, под слизистой оболочкой могут формироваться узелки величиной до горошины. Они могут изъязвляться. Более крупные узлы (с лесной орех) подвергаются творожистому некрозу с последующим расплавлением и могут открываться на поверхность через свищевые ходы (фистулы).

Такие узлы соответствуют изменениям в коже при скрофулодерме и их нередко обозначают как «туберкулёзная гумма». Это неправильно, так как гумма является проявлением сифилиса, а при туберкулезе основным морфологическим проявлением является бугорок. Гистологически туберкулезные узлы или бугорки имеют типичное строение. В размягчённом центре некротический детрит и по периферии - стенка, образованная специфической грануляционной тканью состоящей из эпителиоидных, лимфоидных элементов с наличием гигантских клеток Пирогова-Лангханса.

Реже наблюдаются поражения мягкого и твёрдого нёба в виде язв, обширных бугристых инфильтратов с язвами или туберкулёзных «гумм». Описаны отдельные случаи прободения твёрдого нёба (В. П. Образцов).

На щеках язвенные поражения локализуются по линии смыкания зубов (А.Н.Вознесенский).

При туберкулёзе губ (кроме волчанки) чаще поражается нижняя губа. Язвенные поражения имеют вид трещин, поперечно рассекающих губу или расположенных в углу рта. На внутренней поверхности слизистой губ язвы бывают и округлой формы.

При локализации туберкулёзного процесса на десне, последняя сначала набухает, затем размягчается с последующим изъязвлением. При милиарном туберкулёзе могут наблюдаться на полнокровном фоне десны беловатые милиарные бугорки.

Туберкулёзная язва десны может заканчиваться маргинальным или апикальным туберкулёзным периодонтитом. В первом случае сначала отмечается "изорванность" десневого края с образованием карманов и обнажением шеек зубов. По мере разрушения слизистой оболочки туберкулёзные бугорки отмечаются в периодонте, надкостнице, костной ткани ячейки. На месте разрушающихся тканей разрастается туберкулёзная грануляционная ткань. Зубы быстро расшатываются.

Апикальный туберкулёзный периодонтит может возникать без поражения десны. При этой форме периодонтита быстро происходит разрушение кости альвеолярного отростка, ведущее к расшатыванию и выпадению зуба. На слизистой оболочке образуются изъязвления и свищевые ходы с характерными туберкулёзными грануляциями. Иногда прорыв туберкулёзного очага происходит не в полость рта, а в мягкие ткани и здесь может образоваться холодный абсцесс или разрастание грануляционной ткани (Г.А. Васильев).

Туберкулёзная язва может образоваться и на месте раны после экстракции зуба.

Туберкулёзная волчанка. В большинстве случаев туберкулёзная волчанка слизистой оболочки полости рта является следствием волчанки кожи или носа. По частоте локализации первое место занимает при этом верхняя десна, затем твёрдое или мягкое нёбо и, наконец, исключительно редко - язык.

Поражение твёрдого нёба и передних отделов верхней десны может происходить путем распространения инфекции из носа через резцовый канал, поражение верхней десны и со стороны верх ней губы.

Волчанка представляет собой продуктивную форму туберкулёза. Гистологически волчаночная гранулёма состоит из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, плазматических и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. По периферии гранулёма окружена сплошным валом лимфоцитов.

Для волчанки характерна хорошая васкуляризация специфической гранулёмы, слабая наклонность к распаду и в качестве исхода - образование рубца.

И.Г. Лукомский (1959) выделяет четыре формы волчанки слизистой оболочки полости рта: инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую. Эти формы могут рассматриваться как отдельные стадии волчаночного процесса.

Поражение верхней десны начинается с припухания десневого края или вышележащей ее части. На ней появляется инфильтрат, имеющий вид сосочковых разрастаний, с последующим изъязвлением. Образующиеся мелкие язвы сливаются в крупные. Возникновение язв происходит при прорастании грануляционной ткани до эпителия, который в этих местах исчезает.

В отличие от язв другого генеза, дно у волчаночных язв покрыто высокими грануляциями. При язвенном процессе на десне отмечается рассасывание кости альвеолярного отростка с последующим выпадением зубов. При этом альвеолярный отросток может даже полностью исчезнуть. При рубцевании в таких случаях иногда происходит сращение верхней губы со слизистой оболочкой твёрдого неба.

Для волчанки характерны поверхностные, гладкие, множественные, беспорядочно расположенные рубцы, особенно хорошо выраженные на небе. При выраженном рубцовом процессе в задних отделах слизистой оболочки происходит сужение и даже закрытие носоглотки. В результате распада множественных бугорков на слизистой языка, язык приобретает вид «изъеденного червями». При поражении верхней и нижней губы может произойти полное рубцовое заращение ротового отверстия.

Больные с туберкулёзным поражением слизистой оболочки полости рта требуют длительного лечения и диспансерного наблюдения.

Изменения слизистой оболочки полости рта при вирусных заболеваниях

Инфекционный мононуклеоз - заболевание, предположительно вирусной природы с преимущественным поражением лимфогистиоцитарной системы. Большинство исследователей считают, что возбудителем этого заболевания является вирус Эпштейна-Барра. Болеют преимущественно дети в возрасте от 2 до 10 лет. Передаётся вирус воздушно-капельным, реже контактным или алиментарным путём. Заболевание сопровождается увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени, гиперплазией красного костного мозга за счёт пролиферации атипичных форм лимфоцитов и мононуклеаров, так называемых широко протоплазменных лимфоцитов.

...