Основы детской стоматологии

9. Профилактика кариеса зубов у детей. Эндогенная и экзогенная реминерализующая терапия. Диспансеризация детей при кариесе

К эндогенной профилактике относят:

· Препараты кальция (глюконат, глицерофосфат, карбонат или лактат кальция) доза 1 - 2 таб на стакан воды;

· В местностях с малым содержанием фтора в питьевой воде назначаются таблетки фтористого натрия по 1мг 2 раза в день, мультивитамины с фтором - жевательные таблетки - 1 таб в сутки;

· Поливитамины назначаются на 1 - 2 мес и в их составе должны присутствовать витамины А, С, Д и группы В (в зимнее-весенний период);

· Фторирование воды, поваренной соли, молока;

К экзогенной профилактике относят:

1) кариесопрофилактические средства местного действия

· Средства гигиены обладающие лечебно-профилактическим эффектом (пасты мурзилка, колгейт, силка);

· Профилактические растворы (1,5 % р-р поваренной соли, 1 - 3 мин );

· Покровные лаки (вернидент, флюрамон);

· гели и желе (профлюорид желе, флюоридин гель);

· герметики (эстисиал ЛЦ, призма шилд);

· безлекарственные средства профилактики (зубные нити, флоссы);

· профессиональная гигиена полости рта.

Диспансеризация - метод медицинского обслуживания определённых контингентов населения, в основе которого лежит раннее активное выявление заболеваний, дифференцированный учёт, динамическое наблюдение и своевременное лечение выявленных больных, проведение мероприятий общественной и личной профилактики болезней.

Цель диспансеризации: формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний.

При проведении диспансеризации выделяют группы здоровья:

1 группа - здоровые - у которых нет жалоб и при осмотре и в анамнезе не выявлено хронических заболеваний;

2 группа - практически здоровые - лица, в анамнезе которых имеются хронические заболевания, но без обострения в последний год;

3 группа - больные - нуждающиеся в лечении:

а) с компенсированным течением (редкие обострения);

б) с субкомпенсированным течением (с продолжительной потерей трудоспособности);

в) с декомпенсированным течением (устойчивые патологические изменения ведущие к утрате трудоспособности)

10. Герметизация фиссур. Показания, противопоказания. Материалы, методика проведения, сроки наблюдения

Герметизация фиссур:

Это обтурация фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами, с целью их изоляции от микроорганизмов и углеводов.

Существуют два метода:

1) простая (неинвазивная герметизация);

2) профилактическое пломбирование (инвазивная герметизация)

Простая используется для полного предотвращения кариеса жевательных зубов, их фиссур и ямок.

Показания:

- наличие глубокой фиссуры, которая не может быть очищена обычными средствами и предметами гигиены, т.к. пространство фиссуры несоизмеримо меньше, чем щетина зубной щетки, и там будет скапливаться зубной налёт;

- интактность фиссуры, отсутствие фиссурного кариеса;

- незаконченная минерализация жевательной поверхности зуба;

- минимальный срок после прорезывания .

Противопоказания:

- отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности;

- пространство фиссуры, в котором скапливается налёт;

- наличие кариозной полости на жевательной или контактной поверхности, обработка которой повлечёт за собой выведение на окклюзионную поверхность;

- плохая гигиена полости рта:

Методика:

1) очистка зуба с помощью щеток и средств не содержащих фтор;

2) расчищение и рашлифовывание закрытых фиссур;

3) промывание;

4) кислотная подготовка в течение 15 - 20 сек.

5) Промывание в течение 30 сек и высушивание;

6) Нанесение герметика и распределение тонким слоем;

7) Светоотверждение галогеновой лампой в течение 30 сек;

8) Проверка суперконтактов, шлифовка и полировка;

9) Покрытие фторлаком.

Профилактическое пломбирование- сочетание силанта Estiseal LC (опак) и гибридного композита Карисма (дюрафил). П.П - это консервативное лечение, включающее незначительное препарирование полости зуба, непосредственное её пломбирование композитной массой и последующее нанесение герметика на поверхность пломбы и прилегающих к ней здоровых ямок и фиссур.

Материалы: 1 поколение - альфасил, нувалайф,

2 поколение - консис Уайт силант систем, делтон

3 поколение - статус аромор 2, призма шейлд, хелиосил, фиссурит, фиссурит ф, эстисил лц,

11. Компенсированная и субкомпенсированная формы кариеса у детей. Клиника, диагностика, лечение

Компенсированная форма кариеса

Характеризуется индексом КПУ = от 1 до 3, т.е. единично пораженные зубы. Скорость перехода не осложнённого кариеса в осложнённый равна 13 месяцам, следовательно, осмотр таких пациентов необходимо проводить не реже 1 раза в год. Для этой формы характерно чаще хроническое течение, реже острое. Клинически дефект выглядит:

1) эмаль - края ровные, сглаженные, блестящие;

2) дентин - сухой, плотный, пигментированный;

3) обще соматический статус - как правило, такие дети относятся к I (II) группе здоровья (практически здоровые дети)

Лечение: общего лечения не требуется, только местное, т.к. имеются отдельно пораженные зубы. Для снятия влажности рекомендуются препараты на основе гидроксида кальция или применяется отсроченное пломбирование. Кальций содержащие препараты вносятся зондом, но не толстым слоем, исключая уменьшение адгезии и рассасывание прокладки. За счёт щелочной среды кальций содержащие прокладки обладают дентин стимулирующим, противовоспалительным действием, уменьшает болезненность. Нельзя смешивать эти препараты с фосфатными цементами, которые имеют кислую среду и в результате чего может происходить реакция нейтрализации и лечебный эффект будет нивелирован.

Субкомпенсированная форма кариеса

Характеризуется индексом КПУ = от 3 до 6 (количество пораженных зубов). Скорость перехода не осложнённого кариеса в осложнённый равна 6 - 7 месяцам, следовательно осмотр детей необходимо проводить не реже 2 раз в год. Эта форма считается переходной от I к III поэтому здесь учитывается только количество пораженных зубов. Дети относятся к III группе здоровья.

Лечение: такое же как и при компенсированной форме.

12.Декомпенсированная форма кариеса у детей. Клиника, диагностика, лечение

Декомпенсированная форма кариеса

Характеризуется индексом КПУ › 6, на зубах поражаются даже иммунные зоны. Показатель (кариес, пломба, поверхность) =20. Скорость перехода не осложнённого кариеса в осложнённый равна 3 - 4 месяцам, следовательно, осмотр проводится через 2 - 3 месяца. Для этой формы характерно острейшее течение. Клинически дефект выглядит:

5) эмаль - хрупкая, края острые, подрытые, мелового цвета (т.е. деминерализованные);

6) дентин - мягкий, его обилие, светлый, творожистой консистенции, влажный.

Стенки кариозной полости даже после некротомии не высушиваются. При зондировании стенки полости податливые (но дентин может и не быть некротизирован). Меловидные и пигментированные фиссуры при такой форме подлежат раскрытию!

7) Обще соматический статус - как правило, дети IV - VI групп здоровья, имеющие хронические заболевания, часто болеющие простудными заболеваниями.

Лечение: Общее 1) общеукрепляющая терапия микроэлементами;

2) коррекция питания (для увеличения поступления в организм кальция);

3) в рацион входят овощи, фрукты, крупы, молочно-кислые продукты;

4)приём фтора в таблетированной форме.

Местное такое же как и при лечении компенсированной формы.

13. Классификация пульпита по Виноградовой Т.Ф. Особенности клиники пульпита временных зубов и постоянных с несформированными корнями

Методы обезболивания при лечении пульпита.

Классификация пульпитов у детей (по Виноградовой)

I. острые пульпиты временных зубов и постоянных с несформированными корнями:

1) острый серозный;

2) острый гнойный;

3) пульпо-периодонтит (с вовлечением в процесс тканей пародонта и лимфатических узлов).

II. острые пульпиты постоянных зубов со сформированными корнями:

1) острый очаговый

а) серозный,

б) гнойный,

2) острый диффузный

а) серозный,

б) гнойный,

III. хронические пульпиты во временных и постоянных зубах:

1) простой,

2) фиброзный,

3) гангренозный,

4) гипертрофический,

IV. обострение хронического пульпита.

Особенности симптоматики пульпита у детей:

1. протекает как первично - хронический процесс,

2. быстрое распространение процесса,

3. болезненность чаще отсутствует,

4. иногда возникает в зубах с неглубокой кариозной полостью и может протекать при не вскрывшейся полости зуба,

5. из всех форм пульпита чаще встречается фиброзная хроническая форма, т.к. имеется скрытый переход из острой стадии в хроническую,

6. клинические проявления при одной и той же форме могут быть разнообразными,

7. острые формы крайне редки, практически не бывают острые очаговые пульпиты из-за наличия барьеров в области устья, и апекса,

8. среди острых форм чаще встречаются гнойные формы, т.к. серозная стадия процесса очень короткая,

9. при всех формах пульпита наблюдаются элементы гнойного воспаления,

10. при пульпите на рентгене всегда видна деструкция костной ткани,

11. очень часто реакция со стороны периодонта при остром и гангренозном пульпитах,

12. частое несовпадение изменений в пульпе с клиникой,

13. присутствует реакция всего организма на интоксикацию из пульпы зуба.

Всё это обусловлено: видом микроорганизмов, их вирулентностью, возрастными особенностями строения пульпы, периодонта, состоянием апикальной части корня, степенью диференцированности нервной системы, особенностью иммунной системы, гормональным статусом и др.

Методы обезболивания при лечении пульпитов

Метод двукратного обезболивания по Лукьяненко:

1. 2% - раствор новокаина в сочетании с адреналином, гиалуронидазой (2% - раствор лидокаина, тримекаина с адреналином)

2. через 10 - 12 мин после первой инъекции делают вторую инъекцию, а спустя ещё 12 - 15 мин начинают лечение.

Смысл: после первой инъекции устраняется парабиотическое угнетение нервных волокон и рецепторов пульпы. После второй инъекции соответственно наступает истинная анестезия.

14.Острые формы пульпита постоянных зубов у детей (с несформированными и сформированными корнями). Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация

Клиническое течение острого пульпита у детей в постоянных зубах со сформированными и не сформированными корнями:

В постоянных зубах со сформированными корнями не имеет принципиальных особенностей по сравнению с таковыми у взрослых.

Острые пульпиты в зубах с несформированными корнями развиваются более быстро и протекают бурно с более интенсивными болями в зубе и по ходу тройничного нерва, с частым вовлечением в воспалительный процесс зоны роста корня даже при серозном характере воспаления пульпы.

При остром серозном пульпите в постоянных зубах с несформированными корнями имеются самопроизвольные, локализованные боли в вечерние часы, часто ночные.

В постоянных зубах, особенно со сформированными корнями, острый частичный пульпит проявляется острой болью, возникающей без воздействия внешнего раздражителя, а иногда только от холодного. Болевой приступ продолжается недолго. Повторно боль возникает через значительные промежутки времени. Ребенок точно указывает больной зуб. При объективном исследовании зуба обнаруживается полость различной глубины с размягченным дентином на дне, не сообщающуюся с полостью зуба. Зондирование -- болезненно в точке воспаленного рога пульпы. Порог возбудимости снижен до 8-17 мкА.

По данным Т.Ф. Виноградовой (1975), острый частичный серозный пульпит отличается от острого частичного гнойного лишь усилением боли на тепловой раздражитель при последней форме пульпита.

Острый общий гнойный пульпит в постоянных зубах с несформированными корнями может быть представлен слабым, кратковременным болевым приступом. Однако чаще, особенно если корни сформированы, у детей старшего возраста симптоматика четко выражена и характеризуется резкой пульсирующей самопроизвольной болью приступообразного характера, возникающей без воздействия внешних раздражителей. Боль носит иррадиирующий характер с короткими ремиссиями, усиливается к вечеру и особенно ночью, а также при приеме пищи и горячей воды. Осложнение в виде острого периодонтита и лимфаденита -- преимущественно у детей 9-летнего возраста в 8% случаев.

15.Хронический гипертрофический пульпит временных и постоянных зубов с несформированными корнями. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация

Хронический гипертрофический пролиферативный пульпит нередко диагностируется в стадии гипертрофии. Он встречается в детском возрасте сравнительно редко. Хронический пролиферативный пульпит развивается обычно из хронического фиброзного пульпита в тех случаях, когда коронка сильно разрушена, пульпа обнажена и подвергается постоянному механическому раздражению и инфицированию.

При осмотре полости рта выявляется большая кариозная полость, целиком занятая полипозным разрастанием ткани. В одних случаях ткань плотная, покрыта эпителием и сравнительно мало болезненна при пальпации, в других -- ярко-красного цвета, кровоточит при малейшем прикосновении. Осторожное зондирование в глубине полости помогает выявить наличие широкой ножки, связывающей патологическое образование с нижележащими тканями. Перкуссия зуба может быть чувствительна, но этот признак не является постоянным и ведущим для данного заболевания. Наряду с описанными вариантами гипертрофированная ткань воспаленной пульпы может распространяться в периодонт и на верхней челюсти из-за особенностей строения ее альвеолярного отростка в период временного прикуса прорасти под надкостницу, симулируя свищевой ход при хроническом гранулирующем периодонтите. При рентгенологическом исследовании пульпита временных зубов С.В.Сырбу (1967г) обнаружила, что в 57% случаев пульпиты сопровождаются деструктивными изнениями со стороны околозубных тканей. При этом преобладающей формой является хронический гранулирующий периодонтит.

Хронический гипертрофический пульпит следует дифференцировать от десневого сосочка, вросшего в кариозную полость, от грануляционной ткани периодонта, попавшей в полость зуба через перфорационное отверстие в дне или стенке зуба или через устья каналов рассосавшихся корней при хроническом гранулирующем периодонтите.

16.Хронический простой пульпит временных и постоянных зубов с несформированными корнями. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация

Хронический пульпит временных и постоянных зубов

Этиология:

1. Возникает как исход острого пульпита, но чаще развивается исподволь, минуя острую стадию. Возможность первичного возникновения и развития хронического пульпита А.И. Абрикосов объясняет анатомо-физиологическими особенностями пульпы, широкими канальцами, большим апикальным отверстием, которые способствуют хорошему оттоку экссудата из воспалённой пульпы.

2. Возникает в интактных молярах в результате неполного вывиха или ушиба зуба, когда имеет место разрыв сосудисто-нервного пучка только у одного корня. Это приводит к нарушению питания пульпы вначале только в этом корне, а затем и коронковой ее части.

Клиника: В молочных зубах из трех форм хронического пульпита чаще всего встречается фиброзный.

Хронические пульпиты в 40-60% случаев сопровождаются хроническим, преимущественно гранулирующим периодонтитом, что обязывает к непременному рентген-контролю периапикальной области зубов при хроническом воспалении пульпы.

Хронический пульпит молочных зубов наблюдают как при вскрытой (60,5%), так и при закрытой (39,5%) полости зуба. Клиническое течение пульпита временных зубов характеризуется менее выраженной болевой реакцией, чем постоянных. Это, по-видимому, объясняется не только хорошим оттоком воспалительного экссудата из очага воспаления, но и тем, что в пульпе молочных зубов содержится меньшее количество нервных элементов, чем в постоянных зубах, следовательно, менее выражена болевая реакция на различные патогенные агенты особенно в период резорбции корней молочных зубов.

Проявляется хронический пульпит болью, возникающей при воздействии термических, механических и химических факторов. Причинные боли при хроническом пульпите обнаруживаются только у 44% детей, у остальных он протекает бессимптомно. Болевые ощущения отсутствуют в зубах, в которых кариозные полости расположены в трудно доступных для проникновения раздражителя участках зуба (апроксимальные поверхности), а также при значительных дегенеративных изменениях в пульпе. Интенсивность боли зависит от степени изменения пульпы. На ранних стадиях хронического воспаления пульпы болевые ощущения в пульпе выражены резче. По мере развития патологических изменений реакция её на внешнее воздействие ослабевает. Могут быть боли и самопроизвольного характера. Они возникают при ухудшении условий для оттока экссудата. Возможность их появления надо учитывать при дифференциальной диагностике с острым пульпитом

Фиброзный пульпит может протекать как с открытой (91,2%), так и с закрытой полостью зуба.

При этом виде пульпита дети жалуются на боль, возникающую во время приёма пищи и сохраняющуюся разный период времени (от нескольких минут до нескольких часов). Интенсивность боли зависит от давности заболевания и степени итеративных изменений в пульпе. Из-за боли, обусловленной попаданием пищи в кариозную полость, дети во время еды избегают пользоваться стороной, на которой расположен больной зуб. Это отмечает не только ребенок, но и врач при осмотре, выявляющий воспаление десневого края и отложения на зубах, не участвующих в акте жевания. Эта форма может протекать и бессимптомно. При осмотре в зубе обнаруживается глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина, отсутствие сообщения кариозного дефекта с полостью зуба, истонченный и декальцинированный слой дентина. Удаление патологически измененного дентина ведет к быстрому обнажению пульпы. Она красная, незначительно кровоточащая, болезненная при зондировании. Боль может быть разной интенсивности в зависимости от степени изменений в пульпе: чем значительнее нарушения ее строения, тем меньше боль.

У детей хронический фиброзный пульпит в зубах с несформированными или рассасывающимися корнями может протекать при закрытой полости зуба, при сформированных корнях, при сильно истонченном дентине на дне кариозной полости. Перкуссия зуба не сопровождается болевой реакцией.

Рентгенограммы зубов с хроническим фиброзным пульпитом свидетельствуют о расширении периодонтальной щели в 8-13,6% случаев. Возможно обострение этой формы пульпита.

Дифференцировать хронический фиброзный пульпит необходимо с хроническим глубоким кариесом, хроническим гангренозным пульпитом и хроническим периодонтитом. Имеется трудность при проведении дифференциальной диагностики фиброзного пульпита с гангренозным, если не вскрыта полость зуба. Диагноз уточняется путем применения холодовых и тепловых раздражителей.

17.Хронический гангренозный пульпит временных и постоянных зубов с несформированными корнями. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация

Встречается часто, особенно в молочных зубах. Развивается из острого общего или хронического фиброзного пульпита. Боль в зубе при этой форме воспаления бывает не всегда. Жалобы в основном сводятся к ощущению тяжести в зубе, чувству неловкости, «распирания». Боль появляется во время еды под влиянием резких колебаний температуры, чаще от горячего. Возникает она не сразу после воздействия раздражителя. Это свидетельствует о некрозе поверхностного слоя пульпы и дегенеративных изменениях его нервных рецепторов в сохранившейся части. При хроническом гангренозном пульпите может быть изменен цвет зуба. Кариозная полость различной глубины, иногда отсутствует. При глубокой полости возможно сообщение с полостью зуба, через которое видна или серого цвета пульпа, или бурая масса распада. Болезненность пульпы разной интенсивности. Отмечается неприяттый запах из зуба. Это связано с гнилостным распадом участков пульпы под воздействием анаэробов. В многокорневых зубах состояние корневой пульпы в разных каналах не всегда одинаково: в одних она воспалена, в других часть ее подверглась некрозу, поэтому ЭОД 40-60 мкА. Чем сильнее выражены, трофические, некробиотические и неврологические явления, особенно в нервных элементах корневой пульпы, тем больше снижена ее электровозбудимость.

Гангренозный пульпит возникает в период резорбции корней молочных зубов. Учитывая условия развития и распространения воспалительного процесса в пульпе молочных зубов, особенно в более старшем возрасте, следует, очевидно, говорить не о гангренозном пульпите, а о гангрене пульпы. Гангренозный пульпит в молочных зубах -- весьма редкое заболевание. В период рассасывания корней боли при глубоком зондировании могут быть за счет грануляций, разросшихся в области каналов. На десне соответственно проекции верхушки корня может быть свищ. Регионарные лимфоузлы увеличены и малоболезненны. Хронический гангренозный пульпит следует дифференцировать от хронического фиброзного пульпита и хронического периодонтита, при отсутствии жалоб и неглубокой кариозной полости -- от среднего кариеса, а при обострении процесса -- от острого общего пульпита, острого периодонтита, обострений хронического периодонтита.

18.Обострение хронического пульпита временных и постоянных зубов. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация

Усиление вирулентности микроорганизмов, ухудшение оттока экссудата, ослаблене защитных сил организма ребенка могут привести к обострению хронического пульпита. Появляются жалобы на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при надавливании на зуб; характерны отек окружающих мягких тканей, острое воспаление регионарных лимфатических узлов. В анамнезе отмечаются боли в зубе в более раннем периоде. Кариозная полость может быть различной глубины, при закрытой полости зуба ее вскрывают. Пульпа менее болезненная, чем при остром пульпиге. На рентгенограмме наблюдаются деструктивные изменения в области верхушки корня и бифуркации временных моляров. Дифференциальную диагностику проводят с острым общим пульпитом (особенно реакцией окружающих мягких тканей у маленьких детей), острым и обострившимся хроническим периодонтитом.

19. Консервативный метод лечения пульпита у детей. Показания. Противопоказания. Этапы лечения. Осложнения

Показания: во временных зубах

1. Острый пульпит на начальной стадии;

2. острый травматический пульпит;

3. простой хронический пульпит (у детей 1 и 2 группы здоровья с компенсированным течением);

4. компенсированные формы пульпитов.

в постоянных зубах с несформированными корнями

1. Острый серозный частичный пульпит;

2. простой хронический пульпит без деструктивных изменений в периодонте;

3. Острый травматический пульпит;

4. осложненный перелом коронки, если не прошло более 6 часов;

5. возможно и при субкомпенсированных формах пульпитов.

Методика: 1 посещение

1. обезболивание - аппликации (водный раствор анестетика), инфильтрационная и проводниковая;

2. некротомия - послойно с краёв кариозной полости острым экскаватором (повтор обезболивания после снятия каждого слоя);

3. антисептическая обработка - р-ра новокаина подогретого, физиологическим р-ром, р-ры антисептиков с ферментами или антибиотиками;

4. а) при остром процессе - наложение лечебной повязки (АБ широкого спектра действия, ферменты, ГК) на 3 - 5 дней;

б) при хроническом процессе - наложение прокладки (бальзам Шостаковского, винилин, в смеси с порошком дентина Са-содержащей пасты для прямого и непрямого покрытия;

5. временная повязка : Дентин - паста, септопак, клип (хронику можно лечить в одно посещение);

2 посещение:

1. проведение ЭОД;

2. снятие временной повязки и тампона с АБ и ферментами;

3. наложение лечебной прокладки для стимуляции пластической функции пульпы;

3 посещение

1. наложение прокладки из фосфат-цемента на лечебную прокладку;

2. постоянная пломба (стеклоиономер Аквабонд);

3. контрольный снимок;

Диспансеризация - проведение ЭОД и снимков 1- через 2 недели; 2 - через 3 месяца; наблюдение не менее года.

Осложнения:

1. при выборе метода - в маленьких полостях, при отсутствии условий фиксации пломб; при пульпите с вовлечением в процесс тканей периодонта и л/у; при гангренозном и гипертрофическом пульпитах.

2. на этапе обезболивания - нарушение правил анти-, асептики; неправильно выполненная анестезия.

3. на этапе удаления некротизированого дентина - недостаточное удаление его; применение спирта, эфира.

4. на этапе наложения лечебной повязки - применение более трех суток (угнетение репаративных свойств пульпы)

5. на этапе наложения изолирующей прокладки - прокладка инактивирует действие лечебной прокладки, или токична.

6. на этапе наложения пломбы - изменение анатомической формы; нарушение окклюзии.

20.Витальные оперативные методы лечения пульпита у детей. Показания, этапы лечения. Осложнения

Показания витальной ампутации: острый частичный и хронический фиброзный пульпит; при незаконченном формировании корней и при начавшейся резорбции корней; при отломе коронки зуба с несформированным корнем с обнажением пульпы, если после травмы не прошло 2 - 3 дня.

Методика витальной ампутации:

1.Обезболивание - проводниковое (инфильтрационное) по Лукьяненко, в сочетании с премедикацией (андаксин, триоксазин ….), внутрипульпарная, внутриканальная анестезия.

2. препарирование - стерильным инструментом, антисептическая обработка.

3. ампутация коронковой, удаление устьевой пульпы - стерильный инструмент, орошение операционного поля физиологическим раствором.

4. остановка кровотечения - спонтанный гемостаз, гемостатическая губка, стерильные тампоны, фибринная плёнка.

5. формирование в области устьев дополнительных площадок.

6. обработка культи пульпы - физиологический раствор, АБ широкого спектра действия

7. наложение лечебной пасты - на основе гидроокиси кальция.

8. наложение изолирующей прокладки - дентин, фосфат - цемент, куисет.

9. наложение постоянной пломбы - амальгама, композиты.

Показания глубокой ампутации: в случае большого обнажения пульпы, происходящего в результате травматизма.

Методика глубокой ампутации:

1. предварительно R - снимок.

2. Обезболивание - проводниковое (инфильтрационное) по Лукьяненко, в сочетании с премедикацией (андаксин, триоксазин ….), внутрипульпарная, внутриканальная анестезия.

3. препарирование - стерильным инструментом, антисептическая обработка.

4. ампутация коронковой, удаление устьевой пульпы - стерильный инструмент, орошение операционного поля физиологическим раствором.

5. проведение глубокой ампутации - пульпоэкстрактор на установленную глубину.

6. остановка кровотечения - спонтанный гемостаз, гемостатическая губка, стерильные тампоны, фибринная плёнка.

7. обработка корневого канала - физиологический раствор.

8. покрытие культи пульпы и пломбирование канала - эндодент, цинк-эвгеноловая паста + Са-содержащий препарат (2 - 3 мм на культю).

9. наложение изолирующей прокладки - дентин, фосфат - цемент, куисет.

10. наложение постоянной пломбы - амальгама, композит.

Показания витальной экстирпации: применим при всех формах пульпита

Методика витальной экстирпации:

1.Обезболивание - проводниковое (инфильтрационное) по Лукьяненко, в сочетании с премедикацией (андаксин, триоксазин ….), внутрипульпарная, внутриканальная анестезия.

2. препарирование - стерильным инструментом, антисептическая обработка.

3. ампутация коронковой, удаление устьевой пульпы - стерильный инструмент, орошение операционного поля физиологическим раствором.

4. диатермокоагуляция - экспозиция 3 сек., напряжение 60В.

5. экстирпация - стерильный инструмент (пульпоэкстрактор).

6. остановка кровотечения - спонтанный гемостаз, гемостатическая губка, стерильные тампоны, фибринная плёнка.

7. обработка корневого канала - физиологический раствор, ферменты, антисептики.

8. пломбирование корневого канала - нетвердеющие пасты для временных зубов со сформированными корнями; для постоянных зубов - пасты на основе гвоздичного масла, гуттаперча, герметики.

9. наложение изолирующей прокладки - адгезор.

10. наложение пломбы - эвикрол, геркулайт.

Диспансерное наблюдение - 5 - 7 дней> 6 месяцев > 12 месяцев; рентгенография

Осложнения:

21.Девитальные методы лечения пульпита у детей. Показания, этапы лечения. Осложнения

Показания к девитальной ампутации: только в молочных зубах, практически при всех формах острого пульпита в период сформированного корня и физиологической резорбции корня; в постоянных зубах с несформированными корнями со значительными изменениями в пародонте.

Методика проведения девитальной ампутации:

1 посещение

1. частичное препарирование - обеспечение хорошего доступа.

2. наложение девитализирующего препарата (мышьяковистая паста на основе параформальдегида) - на 1 - 2 суток.

3. временная повязка не содержащая эвгенол

2 посещение

1. полное препарирование

2. ампутация на уровне устья канала.

3. проведение резорцин-формалинового метода.

4. повязка - соблюдение герметичности повязки.

3 посещение

1. наложение на устье каналов (форфенан, крезодент).

2. изолирующая прокладка - водный дентин, фосфат-цемент, стеклоиономер.

3. постоянная пломба - стеклоиономер, композит.

Диспансерное наблюдение через год, рентген-снимок.

Показания к девитальной экстирпации: в молочных и постоянных однокорневых зубах со сформированным корнем; в постоянных многокорневых зубах со сформированным корнем.

Методика проведения девитальной экстирпации:

1 посещение

1. частичное препарирование - обеспечение хорошего доступа.

2. наложение девитализирующего препарата (мышьяковистая паста на основе параформальдегида) - на 1 - 2 суток.

3. временная повязка не содержащая эвгенол.

2. посещение

1. полное препарирование (формирование полости, некротомия, финирование краёв).

2. ампутация, экстирпация пульпы - эндодонтический инструмент.

3. антисептическая и инструментальная обработка каналов - метроджил, 10% суспензия метронидазола.

4. пломбирование каналов - для временных зубов (нетвердеющие форфенан, тимоловая паста); для постоянных (твердеющие пасты)

5. изолирующая прокладка - водный дентин, фосфат-цемент, стеклоиономер.

6. постоянная пломба - стеклоиономер, композит.

Осложнения: из-за сокращения посещений лечения, недостаточное время для мумификации пульпы, неполное раскрытие полости - развивается безболезненно хронический периодонтит. Не знание топографии - перфорация стенки; неплотное прилегание повязки - что приводит к соприкосновению мышьяковистой пасты со слизистой и вызывает некроз, секвестрацию стенки альвеолы.

22.Обоснование выбора метода лечения пульпита временных и постоянных зубов

Продвинутость воспалительного процесса определяет функциональные и патоморфологические изменения пульпы, дает обоснование врачу для выбора метода лечения и предела хирургического вмешательства, а также характера терапевтического воздействия. Из клинических наблюдений следует, что показанием к применению того или иного метода лечения пульпита должны быть субъективные признаки и данные объективного исследования, свидетельствующие о сохранении репаративных свойств и биологических возможностей пульпы, дающих возможность установить предел обратимости воспалительного процесса. Анатомо-физиологические особенности пульпы у детей обусловливают своеобразные условия течения пульпита и создают некоторые трудности в лечении. В детском возрасте пульпарная камера имеет значительные размеры, каналы корней и апикальные отверстия широкие.

Пульпа представляет собой рыхлую соединительную ткань с большим количеством лимфатических, кровеносных сосудов и нервных волокон. Особенностью воспалительного процесса в пульпе молочных зубов у дошкольников является быстрота течения с переходом серозного воспаления в гнойное, а затем в хронический гангренозный пульпит, осложненный острым периодонтитом. При выборе способа лечения пульпита у детей необходимо учитывать сроки формирования корней молочных и постоянных зубов, рассасывания корней молочных зубов. Полное формирование корней молочных зубов заканчивается через 3-4 года после прорезывания, и формирование корней постоянных через 4-5 лет после прорезывания. Врачу необходимо учитывать индивидуальные сроки формирования корней, которые в значительной мере зависят от физического развития ребёнка.

Так, формирование корней постоянных зубов у детей ослабленных, которые перенесли инфекционные заболевания, или отягощенных хроническими заболеваниями, заканчивается через 5-6 лет (иногда 7 лет) после их прорезывания. Несомненно доминирующее влияние эндокринных желез на процессы формирования корней зубов. Следует также в отдельных случаях учитывать травматические моменты (родовая травма и др.). Рентгенологическое исследование дает возможность правильно выбрать метод лечения и тем самым предупредить осложнения. Исходя из сроков формирования и рассасывания корней зубов, при выборе показаний к лечению пульпита следует молочные моляры удалять в 8-9 лет, чтоб избежать различных осложнений в периапикальной области после наложении мышьяковистой пасты.

Пульпит в молочных резцах встречается крайне редко вследствие некроза и гибели пульпы, которое осложняется хроническим периодонтитом. Значение при выборе способа лечения воспаления пульпы имеют в первую очередь распространение воспаления и анатомические условия, характеризующие корневые каналы, затем состояние зубов и общее состояние ребенка.

Главным требованием при лечении воспаления пульпы является удаление больной ткани и такая обработка раны, чтобы воспаление дальше не распространялось.

При этом одновременно больной избавляется от боли. Пульпу обезболивают, вызывая искусственно ее некроз либо применяя инъекционную анестезии (так называемые девитальные и витальные методы лечения воспаления пульпы).

23.Пломбировочные материалы и препараты, применяемые при лечении пульпита в зубах с несформированными корнями. Характеристика, методика применения

1. Цинк-оксид-эвгенольные цементы

Применение: для временного цементирования ортопедических конструкций, временного пломбирования зубов, а также в качестве прокладки для защиты, для пломбирования каналов в зубах с несформированными корнями.

Состав: Порошок - чистый оксид цинка + небольшие количества наполнителей, например, кремнезема. Для ускорения твердения - 1 % солей цинка, (ацетата; сульфата). Жидкость -очищенный эвгенол или гвоздичное масло (85 % эвгенола); для ускорения схватывания, спирт или уксусная кислота (не выше 1 %). Преимущества ЦОЭЦ: успокаивающее и болеутоляющее действие на пульпу зуба; хорошая герметизирующая способность; некоторое антибактериальное действие; рентгеноконтрастность. Недостатки ЦОЭЦ: низкая прочность и износостойкость; растворимость и разрушение под действием ротовой жидкости; несовместимость с композитами; аллерген.

Представитель: цинк-оксид-эвг нольная паста, приготовленная ex temporae при смешивании окиси цинка и гвоздичного масла; Эвгецент

Цинк-оксид-эвгенольные цементы, содержащие ЕВА (ортоэтоксибензойную кислоту).

Применение. Для цементирования несъемных протезов, временного пломбирования, а также для прокладок.

Состав. В основном оксид цинка, содержащий от 20 до 30 % оксида алюминия или других минеральных наполнителей + полимерные добавки, (полиметилметакрилат). Жидкость - 50-60 % этоксибензойной кислоты (ЕВА), остальное -- эвген.

Преимущества цементов с ЕВА: некоторое биологическое воздействие на пульпу зуба, легкость замешивания, хорошая текучесть, продолжительное рабочее время, прочность сопоставима с таковой у ЦФЦ. Недостатки цементов с ЕВА: чувствительность к ошибкам при дозировании компонентов цемента, растворимость во внутриротовой жидкости, более низкая ретенция, чем у ЦФЦ.

Представитель Opotow Alun ЕВА (Teledyne Getz, США).

Хелатные цементы с гидроксидом кальция

Применение: в качестве прокладок для защиты пульпы в глубоких полостях зубов, для лечения травматического пульпита и острого очагового пульпита биологическим методом, для изоляции корневой пульпы после витальной ампутации. Состав: из двух паст: одна паста содержит гидроксид кальция, оксид цинка и соли цинка в этилентолуолсульфамиде; другая -- сульфат кальция, диоксид титана и вольфрамовокислый кальций (рентгенконтрастное вещество) в жидком дисалицилатном эфире бутана.

Преимущества ХЦГК: легкость применения, хорошие герметизирующие свойства,

благоприятное воздействие на пульпу зуба (стимулирует дентиногенез), хорошо выраженный антибактериальный эффект.

Недостатки ХЦГК: невысокая прочность, растворимость в кислой среде и ротовой жидкости при наличии краевой проницаемости.

Представитель: кальмецин в смеси с гепариновой мазью (до пасты); кальциодонт.

При биологическом методе применяют - временные повязки - дентин-паста, клип, септопак; пломбы- водный дентин в случае если прокладки из нетвердеющих паст, фофат-цементы ил стеклоиономерные цементы (ковалайт, акваионобонд).

При витальной ампутации - цементы на основе гидроокиси кальция.

24.Анатомо-физиологические особенности периодонта у детей разного возраста. Этиология, патогенез периодонтита Классификация периодонтита у детей

Анатомо-физиологические особенности:

1) периодонт представлен более рыхлой соединительной тканью, богатой клеточными элементами имеющими тонкие и нежные коллагеновые волокна;

2) периодонт более гидратирован, т.е. повышенное крово и лимфообращение;

3) ширина периодонтальной щели, несколько больше, чем у взрослых;

4) структура периодонта нестабильна, что связано с резорбцией корней временных зубов и их смены.

широкие корневые каналы, обилие в корневом канале необызвествлённого дентина (предентина), который в период незаконченного роста корня опережает формирование обызвествлённого дентина; широкая связь пульпы с периодонтом во все возрастные периоды, особенно в период незаконченного роста корня; большое количество в периодонте капилляров и клеточных элементов соединительной ткани; более порозное строение кортикальной кости лунки; незаконченное обызвествление губчатого вещества кости альвеолярного отростка и т.д.

Этиология: Часто периодонтиты развиваются как следствие пульпита, если методы ее сохранения пульпы (биологический метод, витальная ампутация) применяют без строгого лечения показаний, с нарушением методики проведения, без учета степени компенсации кариеса и состояния здоровья ребенка.

При лечении пульпита с применением девитализирующих средств может развиться периодонтит, если необоснованно сокращаются число и сроки действия мумифицирующих средств.

Не менееважное значение в развитии периодонтита молочных зубов после лечения пульпита методом девитализации имеет отказ от классических мумифицирующих средств (резорцин-формалиновая паста и др.) Причиной возникновения и развития периодонтита может быть травма. Выделяют восемь основных причин возникновения данного заболевания:

1. острое или хроническое воспаление пульпы;

2. передозировка или удлинение экспозиции действия девитализирующих средств при лечении пульпита;

3. травма периодонта при экстирпации пульпы или обработке корневого канала;

4.при выведении пломбировочного материала за верхушку корня при лечении пульпита;

5. применение сильнодействующих антисептиков;

6. проталкивание инфицированного содержимого корневого канала за верхушку корня;

7.аллергическая реакция периодонта на продукты бактериального происхождения и медикаменты;

8. механическая перегрузка зуба (ортодонтическое вмешательство, завышение прикуса на пломбе или коронке).

А ещё важным этиологическим фактором является инфекция (стафилококки, стрептококки, дрожжи, лактобактерии

Патогенез: В настоящее время считают, что воспалительный процесс в периодонте возникает в результате поступления инфекционно-токсического содержимого корневых каналов через верхушечное отверстие. Причем вирулентости микрофлоры придаётся меньшее значение, чем влиянию на околоверхушечные ткани эндотоксина

образующегося при повреждении оболочки грамотрицательных бактерий, что ведёт к образованию биологически активных продуктов, усиливающих проницаемость сосудов.

Классификация периодонтита

1. по этиологии:и инфекционный, травматический и медикаментозный;

2. по локализации: апикальный и маргинальный;

3. по клиническому течению: острый, хронический и обострившийся;

4. по патоморфологическим изменениям в тканях: серозный, гнойный, фиброзный, гранулематозный и гранулирующий.:

25.Острый периодонтит у детей. Этиология, особенности клиники, дифференциальная диагностика, лечение

Общая симптоматология острого апикального периодонтита у детей характеризуется активным течением воспалительного процесса в периодонте, быстрым переходом ограниченного процесса в диффузный. Стадия серозного воспаления обычно не длительна и переходит в гнойную. При незаконченном формировании корней процесс осложняется гибелью зоны роста и прекращение развития зуба. Динамика клиники острого периодонтита выражается в нарастании болевой реакции на перкуссию, увеличении интенсивности самопроизвольной боли постоянного, ноющего характера, увеличении отека и гиперемии десны у причинного зуба с вовлечением окружающих тканей и регионарных лимфатических узлов. Острый серозный и гнойный периодонтит, будучи отдельными стадиями одного процесса, дифференцируются условно.

При гнойной форме боль становится сильной и пульсирующей, снижающейся от холодного, нарушается общее состояние, появляются головная боль и недомогание.

Осложнения периоститом и остеомиелитом особенно часты при незаконченном формировании корня, сопровождаются резким ухудшением общего состояния ребенка с повышением температуры тела до 38-39°С, увеличением СОЭ, лейкоцитозом и более тяжелой локальной картиной (выраженный отек, перкуторная болевая реакция соседних с причинным зубов). Особенно тяжело протекает острый периодонтит у детей с понижением сопротивляемости организма и после перенесенных заболеваний.

26.Хронический фиброзный периодонтит временных и постоянных зубов. Этиология, особенности клиники, дифференциальная диагностика, лечение

Хронический периодонтит может быть исходом острого воспаления периодонта или развиваться как первично хронический процесс при гангрене пульпы, осложнять хронические пульпиты, хроническую травму зуба и неправильное лечение пульпитов. Фиброзный периодонтит возможен только в сформированных зубах. Клиническая картина скудная (иногда ноющие и легкие перкуторные боли) обнаруживается в основном при рентгенографическом исследовании. При фиброзном воспалении наблюдается деформация очертаний периодонтальной щели (сужение и расширение) в отдельных участках без нарушения непрерывности. Изменение ширины щели может наблюдаться на ограниченном участке или редко на всём протяжении, что зависит от распространённости процесса. Слой цемента может быть утолщен, проявляется в виде деформации корня, который имеет или булавовидную форму, или форму муфтообразного расширения на каком-либо участке корня.

27.Хронический гранулирующий периодонтит временных и постоянных зубов с несформированными корнями. Этиология, особенности клиники, дифференциальная диагностика, лечение, диспансеризация

Этиология: Часто периодонтиты развиваются как следствие пульпита, если методы ее сохранения пульпы (биологический метод, витальная ампутация) применяют без строгого лечения показаний, с нарушением методики проведения, без учета степени компенсации кариеса и состояния здоровья ребенка.

При лечении пульпита с применением девитализирующих средств может развиться периодонтит, если необоснованно сокращаются число и сроки действия мумифицирующих средств.

Не менееважное значение в развитии периодонтита молочных зубов после лечения пульпита методом девитализации имеет отказ от классических мумифицирующих средств (резорцин-формалиновая паста и др.) Причиной возникновения и развития периодонтита может быть травма. Выделяют восемь основных причин возникновения данного заболевания:

1. острое или хроническое воспаление пульпы;

2. передозировка или удлинение экспозиции действия девитализирующих средств при лечении пульпита;

3. травма периодонта при экстирпации пульпы или обработке корневого канала;

4.при выведении пломбировочного материала за верхушку корня при лечении пульпита;

5. применение сильнодействующих антисептиков;

6. проталкивание инфицированного содержимого корневого канала за верхушку корня;

7.аллергическая реакция периодонта на продукты бактериального происхождения и медикаменты;

8. механическая перегрузка зуба (ортодонтическое вмешательство, завышение прикуса на пломбе или коронке).

А ещё важным этиологическим фактором является инфекция (стафилококки, стрептококки, дрожжи, лактобактерии

Клиникая: Жалоб в основном нет, чаще такие зубы выявляются при осмотре, плановой санации. Но иногда жалобы на наличие свищей, дискомфорт при приёме пищи (застревание пищи с раздражением десневого сосочка), может наблюдаться изменение в цвете зуба.

Объективно: Кариозная полость не глубокая, полость зуба чаще не вскрыта, цвет зуба от сероватого до коричневого, в некоторых случаях интенсивно изменён в цвете в области шейки и прикрыт налётом, что сразу не обнаруживается, на переходной складке м.б. обнаружены свищи, если свищей нет, то переходная складка синюшная, пастозная, парезная.

Рентгенологически: очаг резорбции костной ткани с нечёткими границами, наблюдается в области бифуркации.

28.Влияние хронического периодонтита временного зуба на развитие постоянного зуба. Показания к удалению временных зубов при хроническом периодонтите

Влияние хронического периодонтита на зачатки:

Осложнения - 1) гибель зачатка, на R - грамме этот зачаток отличается от нормального (ткани не минерализованы), может поддерживаться хронический процесс;

2) прорезывание зубов Торнера (местная гипоплазия от пятна до деформации коронки зуба)

3) преждевременное прорезывание зуба с несовершенным созреванием тканей, что приводит к быстрому развитию кариозного процесса;

4) задержка прорезывания или ретенция, может прорезываться в несвойственном ему месте.

5) Хронический периодонтит приводит к гибели зоны роста.

Показания к удалению:

1) если до смены зубов остаётся менее 2 лет;

2) если подвижность 2 - 3 степени;

3) если резорбция корня более?;

4) если в анамнезе несколько обострений;

5) если наблюдается резорбция кортикальной пластинки зачатка;

6) если имеется перфорация дна, корн нас;

7) если коронка сильно разрушена;

8) если имеются частые соматические заболевания.

29.Возрастные особенности строения пародонта у детей. Классификация заболеваний пародонта. Методы обследования и оценки состояния пародонта у детей

Особенности строения пародонта:

6. десна более рыхлая, за счёт большого количества клеточных элементов, сосудов и меньшим количеством волокнистых структур (десна завершает своё формирование к 12 годам.

7. периодонт характеризуется более широкой периодонтальной щелью, цемент корня представлен в большей степени клеточным и в меньшей степени неклеточным;

8. связочный аппарат обладает гидрофильностью, большим количеством преколлагеновых волокон и высоким содержанием клеточных элементов бластных форм (остеобласты, гистиоциты, цементобласты, фибробласты);

9. кортикальная пластинка менее рентгеноконтрасна (за счёт меньшей минерализации), более широкая костная ткань альвеолы (слабая минерализация, крупноячеистая структура);

10. сроки формирования периодонта - 6 - 12 мес, после завершения формирования корня;

11. строение межзубной перегородки имеет свои особенности: скос в сторону прорезавшегося зуба, блюдцеобразное строение или плоские, что относится к норме;

методы обследования:

индексы гигиены Фёдорова - Володкиной; Грина - Вермильона; ПМА - индекс;

Классификация:

Гингивиты

· по степени тяжести (легкие, средней, тяжелые);

· по течению (острые, хронические);

· по распространённости (локальный, генерализованный);

· по патоморфологии (катаральный, язвенно-некротический, гипертрофический);

· самостоятельный, - симптоматический;

Парадонтиты

· по степени тяжести (легкие, средней, тяжелые);

· по течению (острые, хронические, ремиссия);

· по распространённости (локальный, генерализованный);

· самостоятельный, - симптоматический;

Идиопатические заболевания

· икс - гистиоцитоз;

· агаммаглобулинемия;

· лейкоцитарная нейтропения;

· симптом Папийона - Лефевра;

· сахарный диабет.

Парадонтоз

Парадонтомы.

30.Идиопатические заболевания пародонта у детей. Клиника, диагностика, лечение, диспансеризация

Синдром Папийона - Лефевра: врождённый, относят к кератодермии, изменения в пародонте - выраженный прогрессирующий деструктивно - дистрофический процесс, сочетается с гиперкератозом. Десна вокруг зубов отёчна, гиперемированна, отмечаются глубокие пародонтальные карманы с серозно-гнойным экссудатом. В кости могут образовываться кисты, воронкообразное рассасывание кости, что приводит к выпадению зубов. Деструкция и лизис альвеолярного отростка, вплоть до окончательного рассасывания кости.

Х - гистиоцитоз: как форма эозинофильной гранулёмы - отёчность и цианоз десневых сосочков, которые гипертрофированны, подвижность зубов, изменение их положения. Абсцедирование, отёк мягких тканей, изъязвления, глубокие пародонтальные карманы с гноетечением и неприятный запах из рота. На р-грамме вертикальный тип деструкции с кистозными дефектами с чёткими контурами

31.Травматические поражения слизистой оболочки полости рта. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение

Подразделяют поражения СОПР в зависимости от характера травмирующего агента: механические, термические, химические и лучевые.

Механические повреждения

Острые механические повреждения возникают в результате действия режущих предметов, ударов, укусов, вредных привычек держать во рту различные предметы, травмы острыми краями разрушенных зубов или одним преждевременно прорезавшимся зубом, чаще на нижней челюсти.

Травма сопровождается резкой болью и отеком в результате неспецифического воспаления. Боль усиливается при глотании и разговоре; возможно повышение температуры тела, появление признаков регионарного лимфоаденита, ухудшение общего состояния ребенка, плаксивость, нарушение сна.

На месте повреждения возникает гематома, ссадина, эрозия или даже язва разной глубины и размера. Вторичное инфицирование раны способствует развитию долго не заживающих язв и трещин. Вокруг раны возникает ограниченное воспаление и инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки. Неинфицированная рана достаточно быстро эпителизируется. Пальпация участка повреждения и регионарных лимфатических узлов болезненна.

Хроническое механическое повреждение встречается чаще, чем острое. Причинами являются долговременное травмирование СО полости рта острыми краями зубов или их корнями, неправильно сконструированными ортодонтическими препаратами, при вредных привычках, нарушении прикуса или отсутствия группы зубов.

Клинически сопровождается возникновением декубитальной эрозии или язвы десен, щеки, губы, языка, уздечки или твердого неба. Ребенок становится неспокойным, отказывается от приема пищи. Обострение в результате инфицирования язв сопровождается усилением отека окружающих тканей и болезненностью регионарных лимфатических узлов. Общее состояние ребенка, как правило, страдает мало, температура тела и сон не нарушены.

...