Физиология для стоматолога

Речеулучшающая функция слюны связана с тем, что резонансные свойства полости рта лучше осуществляются, когда слизистая хорошо смочена слюной. Сухость во рту мешает речи.

Пищеварительная функция слюны проявляется в формировании пищевого комка, его пропитывании ферментами и проглатывании.

Секреция слюны на пищевые и отвергаемые вещества. Опыты, проведенные в лабораториях Павлова, Бабкина, и др., показали, что вне приема пищи у собак слюна не отделяется, а в период работы слюнная секреция хорошо приспособлена к раздражителям, поступающим в ротовую полость. Одним из наиболее сильных раздражителей слюноотделения является сухость пищи; чем пища суше, тем большее количество слюны на нее отделяется. На отвергаемые вещества выделяется более жидкая и бедная органическими веществами слюна. Однако, у человека слюна, выделяемая на пищевые и отвергаемые вещества, содержит примерно одинаковое количество ферментов и мало различается по рН и вязкости. Возможно, это связано с тем, что у человека отвергаемые вещества не смываются, как у собаки, а выплевываются.

В отличие от животных, у человека характер секреции слюны непрерывный. Это тесно связано с речевой функцией, так как слюна обеспечивает во время речи увлажнение слизистой ротовой полости, что улучшает ее резонирующие и звукообразующие свойства.

Регуляция слюноотделения. Секреция слюнных желез связана с раздражением различных рецепторных полей и центральным действием некоторых гуморальных факторов. Слюноотделение может также возбуждаться или тормозиться при введении в организм фармакологических агентов. Количество отделяемой слюны и ее качественный состав в значительной степени зависят от состояния внутренней среды организма, уровня возбуждения пищевого, терморегуляторного и других нервных центров. Слюнные железы принимают участие в осуществлении нескольких функций. Центральный аппарат их регуляции обеспечивает приспособляемость слюноотделения преимущественно к тем потребностям организма, которые для него данный момент наиболее существенны.

Важнейшим рецепторным полем для возникновения слюноотделения является полость рта. Слюноотделение возникает также при раздражении других рефлекторных зон, например, желудка (Курцин), пищевода (Сыренов), терморецепторов (у собак). Слюноотделение может усиливаться или угнетаться при эмоциональном возбуждении, вызванном травмирующим или болевым воздействием. Описаны тормозные влияния на слюноотделение и проявление сухости во рту при отрицательных эмоциях (например, чувстве страха) у человека. Для стоматолога важно знать, что любые его манипуляции в полости рта у пациента могут вызывать обильное слюнотечение.

Латентный период рефлекторного слюноотделения колеблется от 1 до 20 секунд.

Слюнные железы получают симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Считается, что основным секреторным нервом для слюнных желез является парасимпатические волокна, а симпатикус вызывает отделение небольшого количества густой, богатой ферментами слюны. У человека стимуляция симпатического ствола на шее вызывает секрецию подчелюстной железы, а на околоушную это влияние не распространяется.

Слюноотделительные центры продолговатого мозга состоят из двух симметрично расположенных нейронных пулов в ретикулярной формации, которые простираются с каждой стороны ядра лицевого нерва до передней части n. ambiguus. Ростральная часть этого нейронного образования - верхнее слюноотделительное ядро - связана с подчелюстной и подъязычной железами, каудальная часть - нижнее слюноотделительное ядро - с околоушной железой. Имеется тесная функциональная связь между сердечно-сосудистой, дыхательной и слюноотделительной системами. Например, в такую сложную реакцию, какой является рвотный акт, включаются слюноотделение, глотание, спастические дыхательные движения, сердечно-сосудистые реакции, мускулатура живота и диафрагма.

Большую роль в регуляции слюноотделения играют ядра гипоталамуса. Существует и корковая регуляция слюноотделения, доказательством чего является возможность выработки условного рефлекса.

Помимо нервной регуляции работы слюнных желез, установлено определенное влияние на их деятельность половых гормонов, гормонов гипофиза, поджелудочной и щитовидной желез, имеющее более модулирующее, нежели пусковое значение.

Обильное отделение слюны наблюдается при асфиксии. В этом случае усиленное слюноотделение является следствием раздражения слюноотделительных центров угольной кислотой.

Гиперсаливация вызывается рядом причин и наблюдается при воздействии многих физиологических и патологических факторов. К ним относятся такие, как раздражение пищей, действие парасимпатомиметических веществ (пилокарпин, мускарин и др.), гиперсекреция больших пищеварительных желез у больных с язвенной болезнью желудка, заболеваниями поджелудочной железы. Повышенное слюноотделение наблюдается при отравлении ртутью или йодом, рефлекторном раздражении слюнных желез у больных с глистной инвазией, паркинсонизме, бешенстве, спинной сухотке, беременности, рвоте. Гиперсаливация может возникать и при сильном раздражении некоторых внутренних органов - прямой кишки, мочевого пузыря, гениталий. Можно наблюдать гиперсаливацию при рефлекторном нарушении функций слюнных желез и воздействии холинолитиков, при волнении, усиленном потении, расстройстве водного обмена, после больших кровотечений и длительного поноса. Угнетение секреции слюны наблюдается при ботулизме, азотемии, злокачественном малокровии, двустороннем параличе лицевого нерва, прогрессивном параличе.

Жевание. Процесс механической обработки пищи - жевание - заключается в измельчении твердых составных ее частей и перемешивании со слюной. Жевание способствует также оценке вкусовых качеств пищи и участвует в возбуждении слюнной и желудочной секреции. Так как жевание перемешивает пищу со слюной, то оно облегчает не только проглатывание, но и переваривание углеводов амилазой.

Акт жевания чисто рефлекторный, частично произвольный. Он регулируется нервным центром, расположенным в продолговатом мозгу (центр жевания). При попадании пищи в полость рта происходит раздражение рецепторов его слизистой оболочки (тактильных, температурных. вкусовых), откуда импульсы передаются по афферентным волокнам тройничного нерва к центру жевания, а затем по двигательным волокнам (нижнечелюстная ветвь тройничного нерва) - к жевательным мышцам. У человека и большинства животных верхняя челюсть неподвижна, поэтому жевание сводится к движениям нижней челюсти, осуществляемых в направлениях сверху вниз, спереди назад и вбок. Мышцы языка и щек играют важную роль в удержании пищи между жевательными поверхностями. Регуляция движений нижней челюсти для осуществления акта жевания происходит при участии проприорецепторов, находящихся в толще жевательных мышц.

Челюсти обычно сомкнуты в противовес силе тяжести. Тактильное раздражение поверхности полости рта (языка, щек, верхней и нижней губ, передней части твердого неба) пищевыми частичками вызывает рефлекторное торможение замыкательных мышц. Открывание ротовой полости сопровождается рефлекторной отдачей закрывания, которая, если пища находится во рту, опять вызывает открывание рта. Таким образом, ритмический акт пережевывания происходит непроизвольно. Способность жевать сознательно и регулировать эту функцию на непроизвольном уровне предположительно связывают с представительством акта жевания в структурах различных уровней мозга.

Животное, лишенное высших нервных центров, лежащих над средним мозгом, продолжает рефлекторно жевать, когда в рот вкладывается пища. Одностороннее раздражение сопровождается сокращением мышц на той же стороне, в результате чего жевание становится асимметричным: по силе оно больше на стороне рта, содержащей пищу. Униполярность жевательных движений была показана Шеррингтоном в 1917 г. Однако более поздними исследователями было установлено билатеральное представительство жевательных движений на корковом уровне. При раздражении коры наблюдаются электоромиографические реакции в жевательных мышцах обеих сторон.

Жевательные движения исследуют при помощи кинематографического, рентгенокинематографического и электромиографического методов. Жевательные движения можно зарегистрировать также графическим путем (мастикациография). Мастикациограф состоит из резинового баллона, помещенного в специальный пластмассовый футляр, который прикрепляется к нижней челюсти. Баллон при помощи воздушной передачи соединяется с мареевской капсулой, перо которой записывает движения нижней челюсти на движущемся барабане кимографа.

При пережевывании различной пищи наблюдается повторяющийся цикл движений - жевательный период. Он состоит из нескольких фаз - 1) покоя; 2) введение пищи в рот; 3) ориентировочная фаза жевания; 4) основная фаза жевания; 5) формирование комка и его проглатывание. Соотношение фаз, а также количество и величина размахов жевательных движений и продолжительность пауз глотания зависит от пищевого комка, консистенции пищи, ее вкусовых качеств. Кривая движений нижней челюсти при еде костей характеризуется чередованием жевательных движений с паузами дробления.

Рисунок №2. Схема мастикациографа и мастикациограмма одного жевательного периода. Обозначения: А - мастикациография: 1 - специальный футляр, в который помещен резиновый баллон (2); 3 - фиксирующая повязка; 4- градуированная шкала, определяющая степень прижатия подбородка к баллону; 5 - резиновый шланг для воздушной передачи; 6 - капсула Марея; 7 - кимограф. Б - мастикациограмма: I - состояние покоя; II - фаза введения пищи в рот; III - фаза ориентировочного жевания; IV - фаза истинного жевания; V - формирование пищевого комка

Фазы мастикациограммы.

I фаза - состояние покоя, соответствует периоду времени до введения пищи в рот, когда нижняя челюсть неподвижна, мускулатура находится в минимальном тонусе и нижний зубной ряд отстоит от верхнего на расстояние от 2 до 8 мм. На кимограмме эта фаза обозначается в виде прямой линии в начале жевательного периода на уровне между основанием и вершиной волнообразной кривой.

II фаза - фаза введения пищи в рот. Графически соответствует первому восходящему колену кривой, которое начинается сразу от линии покоя. Размах этого колена максимально выражен, а крутизна его указывает на скорость введения пищи в рот.

III фаза - фаза начальной жевательной функции (адаптация). Начинается с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления и первоначального дробления куска пищи. В зависимости от физико-механических свойств пищи происходит изменение в ритме и размахах кривой этой фазы. |При первом дроблении целого куска пищи одним движением (приемом) кривая этой фазы имеет плоскую вершину (плато), переходящую в пологое нисходящее колено до уровня покоя. При начальном дроблении и сжатии отдельного куска пищи в несколько приемов (движений) путем подыскивания лучшего места и положения для сжатия и дробления происходят соответствующие изменения в характере кривой. На фоне плоского плато (вершины) имеется ряд коротких волнообразных подъемов, расположенных выше уровня покоя. Наличие плоского плато в этой фазе говорит о том, что давление, развиваемое жевательной мускулатурой, не превысило сопротивления пищи и не раздавило ее. Как только сопротивление преодолено, плато переходит в нисходящее колено. Фаза начальной жевательной функции в зависимости от различных факторов может быть изображена графически в виде одной волны, или представлять собой сложное сочетание волн, слагающихся из нескольких подъемом и спусков разной высоты.

IV фаза - основная жевательная функция. Графически характеризуется правильным чередованием периодических жевательных волн. Характер и продолжительность этих волн в нормальном жевательном аппарате зависят от консистенции и величины куска пищи. При жевании мягкой пищи отмечаются частые равномерные подъемы и спуски жевательных волн. При жевании твердой пищи в начале фазы нормальной жевательной функции отмечаются более редкие и продолжительные волны. Затем последовательно подъемы и спуски жевательных волн учащаются.

V фаза. С окончанием основной фазы жевания начинается следующая фаза формирования комка с последующим проглатыванием его. Графически эта фаза выглядит в виде волнообразной кривой с некоторым уменьшением высоты и размеров волн. После проглатывания комка устанавливается новое состояние покоя жевательного аппарата. Характер мастикациограммы зависит в основном от механических свойств пищи: консистенции и объема. При жевании мягкого хлеба фаза ориентировочного жевания кратковременна, она имеет низкую амплитуду и медленный ритм жевательных волн. В основную фазу жевания наблюдаются частые и равномерные подъемы и спуски волн, а формирование пищевого комка происходит один прием. При жевании сухаря характерным для ориентировочной фазы является наличие высокой амплитуды и частого ритма жевательных волн. В начале основной фазы жевания эти волны имеют ступенеобразный вид и большую продолжительность, затем они учащаются. Пищевой комок формируется в несколько приемов. Характер мастикациограммы может меняться при нарушении целостности зубных рядов, при заболевании зубов и пародонта, при патологии слизистой оболочки рта, языка, костей верхней и нижней челюстей и др.

Степень, до которой пережевывается содержимое ротовой полости, варьирует у различных видов животных: у некоторых (собака и кошка) пища размельчается лишь до такой степени, чтобы ее можно было проглотить. У человека частички пищи измельчаются до нескольких кубических миллиметров. Способствуя размельчению пищевых веществ, жевательные движения увеличивают воздействие слюны и способствуют быстрейшему формированию комка, готового к проглатыванию. На фоне действия атропина в связи с прекращением слюноотделения время жевания до момента глотания удлиняется.

У людей проглатывание плохо пережеванной пищи отрицательно сказывается на ее обработке и усвояемости и способствует развитию заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Физиологические жевательные пробы. Метод жевательных проб заключается в разжевывании испытуемым определенного количества избранного пищевого продукта на определенной стороне зубного ряда с последующим анализом разжеванной пищи. Оцениваются при этом продолжительность жевания пробы или количество жевательных движений, степень размельчения пищи.

Предложено много жевательных проб. Например, Христиансен для изучения жевательной эффективности предлагал испытуемому совершить 50 жевательных движений при введении в рот кокосового ореха. Полученная пищевая масса затем анализировалась на степень размельчения. С.Е. Гельман для этих целей предлагает испытуемому в течение 50 секунд жевать 5 ядер лесного ореха, полученную массу после промывания и высушивания просеивают через сито с отверстиями в 2,4 мм. И.С. Рубинов для тех же целей предлагает использовать сухари, измеряя время их полного разжевывания. Характер жевательных движений при этих пробах учитывается с помощью мастикациографии. Жевательные пробы помогают составить достаточно полное представление о состоянии жевательного аппарата.

Нервный контроль акта жевания. При поступлении пищи в полость рта раздражаются различные рецепторы слизистой оболочки - механо-, термо- и хеморецепторы. Возбуждение от них по чувствительным волокнам язычного (3-я ветвь тройничного нерва), большого и малых небных (2-я ветвь тройничного нерва), языкоглоточного, верхнего гортанного нерва (ветвь блуждающего) и барабанной струны (ветвь промежуточного нерва) поступает в чувствительные ядра продолговатого мозга, представленные ядром одиночного пути и ядрами спинномозгового пути тройничного нерва. Затем возбуждение по специфическому пути, переключаясь в таламусе, поступает в корковый отдел орального анализатора. Здесь благодаря процессам анализа и синтеза афферентных возбуждений решается опрос о съедобности веществ, поступающих в полость рта. Если вещество оказывается несъедобным, оно отвергается, и в этом проявляется одна их форм защитной функции полости рта. Если же пища съедобная, она остается в полости рта и жевание продолжается.

На уровне ствола мозга и зрительных бугров от афферентных путей отходят коллатерали к ретикулярной формации, которая, с одной стороны, обеспечивает проведение возбуждения по неспецифическом путям в кору большого мозга, с другой, входя в состав экстрапирамидной системы, обеспечивает эфферентную функцию. От двигательных ядер ретикулярной формации в нисходящем направлении в составе эфферентных волокон тройничного, лицевого и подъязычного нервов импульсы поступают к мышцам, обеспечивающим жевание: собственно жевательным, мимическим и мышцам языка. На уровне коры большого мозга также идет переключение возбуждений с чувствительных на двигательные нейроны и в составе нисходящих пирамидных путей возбуждение направляется к двигательным ядрам ствола мозга. Участие коры обеспечивает произвольное сокращение жевательных мышц.

3.4.3 Функциональная система формирования пищевого комка

Основой жизнедеятельности организма является непрерывно протекающий в его клетках и тканях обмен веществ, благодаря которому организм может осуществлять адекватную приспособительную и трудовую деятельность. Известно, что содержание питательных веществ в крови и во внутренней среде организма поддерживается на определенном уровне. Поддержание этого постоянства обеспечивается организмом по принципу саморегуляции благодаря деятельности функциональной системы питания, обеспечивающей оптимальный для метаболизма уровень питательных веществ в организме (см. схему).

Рисунок 3. Функциональная система питания (по К.В. Судакову)

Обеспечение постоянства питательных веществ может осуществляться как эндогенным, так и экзогенным, или поведенческим, путем. Эндогенный путь предполагает использование внутренних запасов питательных веществ в организме. Основу экзогенного пути составляет поведение, направленное на поиск пищи, ее поедание и переработку в результате пищеварения.

Процесс пищеварения начинается с момента попадания пищи в полость рта. Этот момент является начальным жизненно важным этапом переработки пищевых продуктов на этапах пищеварительного конвейера. Именно здесь происходит прежде всего апробация пищи на ее съедобность. Если по своим качествам пища не соответствует запросам организма или является непригодной, она отвергается, если же оказывается пригодной (съедобной), то начинается пищеварение в полости рта.

Основу пищеварения в полости рта составляет процесс жевания - сложный физиологический акт, обеспечивающий механическую и химическую обработку пищи, подготавливающий ее для последующих этапов. Жевание осуществляется с помощью произвольных и непроизвольных регуляторных механизмов. Как любая целенаправленная деятельность организма, жевание заканчивается полезным приспособительным результатом - формированием пищевого комка, пригодным для проглатывания. Поэтому вся интеграция периферических и центральных образований и механизмов их регуляции для жевания получила название функциональной системы, обеспечивающей формирование адекватного для проглатывания пищевого комка. При этом пищевой комок является системообразующим фактором (см. рисунок 4).

Сформированный пищевой комок характеризуется различными механическими, температурными, вкусовыми и другими параметрами. Обычно он формируется в интервале от 5 до 15 секунд, однако эти цифры относительны, так как время его образования зависит от характера пищи (твердая или мягкая), ее ослизнения и увлажнения, от состояния полости рта и зубных рядов, от температуры (горячая или холодная), от вкусовых качеств, присутствия специй приправ. Объем пищевого комка существенно колеблется от 1 до 20 г т более. Существенным фактором, влияющим на время формирования и объем пищевого комка, является уровень пищевой мотивации - голода. Голодный человек обычно поспешно жует, нетщательно пережевывает пищу; при этом часто акт глотания бывает затруднен, в некоторых случаях оно может сопровождаться неприятными ощущениями или вообще оказывается невозможным. Иногда в таких случаях для проглатывания прибегают к запиванию пищевого комка водой или соками. По мере насыщения сытый человек уже тщательнее пережевывает пищу, смакует ее. При этом глотание осуществляется без затруднений.

Контроль за параметрами пищевого комка при его формировании осуществляют многочисленные разномодальные рецепторы, расположенные в слизистой оболочке языка и рта: тактильные, температурные, вкусовые, болевые, давления, проприорецепторы жевательных мышц, рецепторы давления в периодонте, регулирующие силу сокращения жевательных мышц. При этом «последнее слово», санкционирующее глотание, принадлежит рецепторам корня языка и мягкого неба.

От всех этих рецепторов импульсация по каналу обратной афферентации тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов поступает в ЦНС, где она сличается в акцепторе результата действия функциональной системы формирования пищевого комка. В результате этого решается вопрос «запрещения» или «разрешения» глотания. Экспериментально установлено, что поток афферентных импульсов от рецепторов полости рта, несущих информацию о параметрах пищевого комка, имеет определенную временную последовательность. Первой передается импульсация от тактильных рецепторов, затем от температурных, и последней - от вкусовых.

Центры жевания и слюноотделения находятся в продолговатом мозге. Конфигурация эфферентных возбуждений, поступающих к жевательным мышцам, находится в зависимости от афферентации, которая поступает от рецепторов полости рта. Этим объясняется целесообразность в деятельности жевательных мышц, языка и слюнных желез, которая отличается соответствующей силой, длительностью сокращения мышц и составом слюны при поедании различных по своим характеристикам пищевых продуктов

Эффекторная программа формирования адекватного для проглатывания пищевого комка осуществляется благодаря деятельности различных структурных образований, функция которых тесно связаны друг с другом. К их числу относятся жевательные и мимические мышцы, мышцы языка, слюнные железы, сосудистые образования, органы дыхания. Совокупность взаимодействий всех этих компонентов в конечном итоге приводит к образованию адекватного пищевого комка.

Во время жевания нижняя челюсть движется в двух плоскостях: горизонтальной и вертикальной. При этом она может перемещаться вперед, назад, в стороны, вверх и вниз. Исходным моментом этих движений является положение центральной окклюзии. Это положение характеризуется смыканием зубов при максимальном количестве контактирующих точек, когда средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами, головка нижней челюсти располагается на скате суставного бугорка, у его основания, а жевательные мышцы и мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, при этом одновременно и равномерно сокращены. Затем нижняя челюсть опускается вниз и смещается назад, происходит захват пищи, жевательные мышцы сокращаются, нижняя челюсть поднимается, при этом передняя группа зубов (резцы) смыкаются и происходит откусывание пищи. Боковые зубы в это время разомкнуты. Обычно жевание осуществляется на одной стороне - левой или правой. Та сторона, на которой происходит жевание, получила название основной, или рабочей, а другая - вспомогательной, или балансирующей. Жевание может осуществляться и сразу на обеих сторонах.

После откусывания наступает период непосредственного разжевывания, измельчения пищи. При этом выделяются три фазы движения нижней челюсти при закрытом входе в полость рта. Сначала она опускается вперед и движется в сторону. В это время часть пищи благодаря деятельности щечных мышц и языка помещается на зубные ряды рабочей стороны. Далее челюсть поднимается, пища начинает раздавливаться, бугры моляров и премоляров входят в контакт с буграми зубов-антагонистов верхней челюсти. Затем нижняя челюсть перемещается горизонтально по направлению к сагиттальной линии, происходит растирание пищи (перемалывание) и зубные ряды снова смыкаются в центральной окклюзии. На этом жевательный цикл завершается.

Повторные жевательные циклы происходят до тех пор, пока не будет достигнуто необходимое размельчение пищи.

Во время смыкания моляров медиальные валики пищи прижимаются к зубам, образуя так называемые щечные карманы. Раздавленная между зубами пища попадает в эти карманы и в челюстно-язычный желобок. При повторном жевательном цикле благодаря деятельности щечных мышц и языка она снова добавляется на зубные ряды для дальнейшего размельчения. По мере размельчения частицы пищи пропитываются слюной, ослизняясь муцином, склеиваются в пищевой комок, который продвигается к корню языка, попадает в образовавшийся там желобок и готовится к проглатыванию.

Объем и степень размельчения пищи контролируется рецепторами слизистой оболочки щек, десен, языка. Благодаря этому происходит сортировка пищи: размельченные частицы оформляются в пищевой комок, крупные вновь поступают для дальнейшей обработки, а посторонние тела (кости, камни) выталкиваются языком. Степень давления между зубами контролируется рецепторами периодонта зубов верхней и нижней челюстей, а также проприорецепторами жевательных мышц.

Полноценное жевание немыслимо без участия мимической мускулатуры и языка. У человека в связи с участием мимической мускулатуры в процессах жевания и особенно речеобразования, мимика достигает наивысшего развития ими является выразителем психических процессов в организме С помощью мимики происходит общение среди людей, человек выражает и передает свое настроение, отношение к тому, что происходит вокруг. В процессе жевания мимическая мускулатура губ и щек участвует в захвате пищи, плотном замыкании полости рта и удержании в ней пищи. Особую роль эти мышцы играют в акте сосания и приеме жидкой пищи.

Язык является «диспетчером» в формировании пищевого комка. Он распределяет части пищи на зубные ряд, извлекает ее из челюстно-язычного и щечно-челюстного каналов, перемешивает, способствует пропитыванию ее слюной. Благодаря деятельности мышц языка, обеспечивающих его оттягивание вниз и назад (аналогично движению поршня в насосе) с одновременным опусканием нижней челюсти, в полости рта создается значительное разряжение. Давление воздуха снижается, что обеспечивает присасывающее действие, лежащее в основе сосания.

Между жеванием и слюноотделением существует тесная связь. Слюноотделение обеспечивает смачивание пищи слюной, согревание или охлаждение ее, склеивание мелких частиц пищи в пищевой комок. Отделение слюны начинается сразу после попадания пищи в ротовую полость и продолжается до тех пор, пока пища воздействует на рецепторы. Жевание повышает слюноотделение. В опытах на собаках показано, что слюны на белый хлеб отделяется в 2 раза больше, чем на жидкую пищу, а на крупные сухари больше, чем на мелкие. Слюноотделение изменяется не только в зависимости от физических и химических свойств пищи, но и от состояния зубочелюстной системы. При нарушении ее целостности и ослаблении жевательной функции, слюны выделяется больше, чем при интактном жевательном аппарате

Усиление слюноотделения, и, следовательно, обильное увлажнение пищевого комка при этом компенсирует недостаточность жевательной функции.

Большое значение в формировании пищевого комка имеют процессы кровообращения и дыхания, происходящие в полости рта. В зависимости от природы пищевых веществ, от их температуры, наблюдаются сосудистые реакции, приводящие к изменению объемного кровотока в сосудах. При поступлении холодной или горячей пищи сосуды полости рта расширяются. В результате этого холодная пища согревается, а горячая охлаждается. При поступлении твердой пищи расширение сосудов полости рта приводит к увеличению кровотока, что вызывает повышенное отделение секрета железами, расположенными в слизисто оболочке. Термо- и механовоздействия с рецепторов полости рта рефлекторным путем изменяют кровообращение в слюнных железах, что приводит к увеличению выработки ими слюны с различным содержанием слизи, воды, лизоцима и ферментов.

Включением ротового дыхания (продувание воздуха над пищей) во время жевания в основном добиваются охлаждения горячей пищи в полости рта.

В некоторых случаях при формировании пищевого комка прибегают к дополнительным поведенческим актам. Они могут выражаться в запивании пищи водой или соками, перемещении пищевой массы в полости рта с помощью пальцев или инструментов, прижатии нижней челюсти рукой. Так, например, пожилые люди, утратившие часть зубов, в процессе откусывания пищи подключают мышцы руки: яблоко зажимают в руке и нанизывают на оставшиеся зубы нижней челюсти, при этом откусывают определенную часть яблока.

Если при формировании пищевого комка в пище попадается косточка или иное инородное тело, то в момент его надкусывания происходит рефлекторная остановка жевания. «Запуск» этого защитного рефлекса осуществляется в рецепторах давления, расположенных в периодонте. Как только жевательное давление станет больше запрограммированного в акцепторе результата, произойдет рассогласование, которое приведет к остановке жевания и к появлению ориентировочного рефлекса «что такое?». Благодаря деятельности языка и мимических мышц, иногда и помощи пальцев рук, инородный предмет обнаруживается и извлекается из полости рта.

Рисунок 4. Функциональная система формирования пищевого комка.

Глотание. Акт глотания разделяется на три фазы - 1) ротовую произвольную, 2) глоточную непроизвольную быструю (после перемещения пищевого комка за уровень небных дужек) и 3) пищеводную, тоже непроизвольную, но медленную.

Механизм акта глотания хорошо изучен рентгенологическим методом. Из измельченной и смоченной слюной пищевой массы, находящейся во рту, отделяется пищевой комок объемом 5-15 см3, который движениями языка продвигается к средней линии между передней частью языка и твердым небом. Челюсти при этом, сжимаются и мягкое небо поднимается. Вместе с сокращенными небно-глоточными мышцами, оно образует перегородку, перекрывающую проход между ртом и носовой полостью. Для продвижения пищевого комка язык продвигается назад, нажимая на небо все более каудально. Это движение продвигает комок в глотку. Внутриротовое давление при этом увеличивается и способствует проталкиванию пищевого комка в сторону наименьшего сопротивления. Вход в гортань закрывается надгортанником. Одновременно сжатием голосовых связок закрывается голосовая щель. Как только комок пищи попал в глотку, передние дужки мягкого неба сокращаются и вместе корнем языка не дают комку вернуться в полость рта. Таким образом, пищевой комок при сокращении мышц глотки может протолкнуться только в отверстие пищевода, расширенное и придвинутое к полости глотки. Давление в верхней части пищевода достигает лишь 30 мм рт ст. Такая разница в давлении предотвращает забрасывание пищевого комка из пищевода в глотку. Весь глотательный цикл занимает около 1 сек.

Весь этот сложный и согласованный процесс является рефлекторным актом, который осуществляется деятельностью центра глотания. Он расположен близко от дыхательного центра, и связан с ним реципрокными отношениями. Поэтому дыхание прекращается каждый раз, когда происходит глотательный акт.

Продвижение пищи через глотку и по пищеводу совершается в результате последовательно возникающих строго координированных цепных рефлексов.

Несколько иной механизм проглатывания жидкостей. При питье оттягиванием языка без нарушения язычно-небной перемычки в ротовой полости образуется отрицательное давление и жидкость заполняет ротовую полость. Затем сокращением языка, дна ротовой полости и мягкого неба создается настолько высокое давление, что под его влиянием жидкость как бы впрыскивается в расслабляющийся в этот момент пищевод, достигая кардии почти без участия сокращения сжимателей глотки и мускулатуры пищевода. Этот процесс занимает 2-3 сек.

Рефлекторные влияния с рецепторов полости рта на функции организма. Благодаря теснейшим контактам с головным мозгом, которые осуществляются через тройничный, блуждающий и языкоглоточный нервы, полость рта, как одна из важнейших рефлексогенных зон, имеет многосторонние связи с различными системами организма.

Наиболее изучены в настоящее время взаимоотношения полости рта и желудочно-кишечного тракта. Еще в ранних работах И.П. Павлова была доказана прямая зависимость состава и концентрации желудочного сока от характера пищевого раздражителя, действующего на полость рта. В этих исследования было выявлено, что растворы поваренной соли, соляной кислоты и соды, будучи введенными непосредственно в желудок, оказывают более слабое влияние на сокоотделение, чем те же вещества, введенные через рот. Сюда же относятся известные опыты И.П. Павлова с мнимым кормлением.

Во время жевания происходит сокращение желудка и повышение тонуса его мускулатуры, а во время акта глотания - расслабление желудка им понижение его тонуса.

Во время жевания происходят интенсивные дыхательные движения грудной клетки, а во время глотания дыхательные движения прекращаются. При этом можно отметить, что при кратковременном периоде жевания дыхательные движения более частые, а по мере увеличения периода жевания они замедляются и приобретают более спокойный ритм.

Прием принятой пищи через вкусовые восприятия, тактильные и температурные раздражения вызывает положительные или отрицательные секреторно-трофические изменения во многих отделах ЖКТ. При соприкосновении со слизистой рта неприятных, заведомо отвергаемых веществ, рефлекторно происходит их сильное разжижение слюной с последующим выплевыванием или удалением с рвотой.

Эти особенности ответной реакции организма на различные вкусовые раздражители используются в бальнеологической практике при назначении минеральных вод. Экспериментальными и клиническими работами установлено, что различные ротовые процедуры (полоскания, орошения, ванночки) оказывают положительное воздействие на течение гингивитов, пародонтоза, желудочно-кишечных заболеваний, патологии печени и желчных путей.

По данным К.А. Кекчеева, раздражение зуба при его шлифовке ведет к расслаблению, а укол пульпы - к сокращению желудка. Введение ряда веществ в полость зуба может привести к появлению дистрофических изменений в легких и желудка (А.Д. Сперанский).

Доказано, что реакция желудка в ответ на раздражение рецепторов полости рта и пульпы зуба не является однозначной и постоянной, и во многом зависит от типа нервной системы и силы применяемого воздействия.

Клинико-физиологический анализ показывает, что, применяя те или иные ротовые процедуры, можно ожидать терапевтических результатов не только со стороны пищеварительного тракта, но и со стороны сердечно-сосудистой, легочной и других систем. По наблюдениям Корсаковой, раздражение холодом спинки языка тормозит глотательный, но возбуждает дыхательный и сердечно-сосудистый центры, а тепловое воздействие повышает возбудимость всех трех центров. Полоскание рта минеральной водой у больных с язвенным стоматитом усиливает желчеобразовательную, протромбинообразовательную и липоидную функцию печени, у больных с воспалительной формой пародонтоза улучшает состав красной крови, повышает фагоцитоз и замедляет СОЭ (Хачатрян С.А.)

Манипуляции на зубах очень часто приводят к депрессорному сосудистому эффекту

Последствия патологических процессов полости рта. Клиницисты всегда должны помнить о возможности орального генеза многих заболеваний. При патологических очагах в зубах и миндалинах нередко наступают изменения в сердечно-сосудистой деятельности, повышение артериального давления, трофические изменения кожи, понижение памяти, немотивированный гипергидроз и субфибриллитет, иногда кровоизлияния в мозг и инфаркт миокарда. Хроническая очаговая одонтогенная инфекция может приводить к возникновению локальных и диссеминированных поражений нервной системы типа менингита, энцефаломиелита, рассеянного склероза, радикулита и т.д. Патологические изменения в полости рта могут вызывать упорно текущие диэнцефалиты. Санация полости рта в таких случаях способствует быстрому улучшению самочувствия или полному восстановлению здоровья.

Различные воспалительные заболевания зубов и небных миндалин служат источником возникновения очень стойкой головной боли. Локализация ее нередко зависит от топики воспалительного процесса. Установлено, что патологические очаги в резцах верхней челюсти сопровождаются болями в лобно-височной области, а в больших коренных зубах - в теменно-затылочной области. При воспалении зубов нижней челюсти головная боль нередко приобретает диффузный характер. Возникающая при поражении зубов головная боль, прежде всего обусловлена раздражением чувствительных окончаний второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также их многочисленными связями с вегетативными узлами в области головы. После удаления больных зубов или гнойных кист на их корнях головные боли проходят.

Острые и хронические тонзиллиты характеризуются сильными болями в затылке, которые нередко сопровождаются плечевой плексалгией, напряжением и болезненностью в затылочно-шейной мускулатуре, а также появлением на коже затылочной области круглого или овального участка болевой гиперестезии.

Патологические процессы, развивающиеся в полости рта, могут способствовать возникновению некоторых заболеваний внутренних органов, вызывать или поддерживать различные осложнения. Так, патологическая подвижность или потеря зубов приводит к неполноценной обработке пищи в полости рта, что в первую очередь отражается на состоянии моторной и секреторной деятельности желудка и кишечника. Однако нарушения пищеварения в полости рта, вызываемые изменением функции жевания при потере зубов, не всегда порождают ту или иную патологию в других отделах ЖКТ. Недостаточная функция жевания может компенсироваться функцией других органов пищеварительной системы. В то же время следует учитывать, что у любого органа есть пределы компенсации, особенно если в желудке или кишечнике имеется патологический процесс.

В свою очередь развитие таких процессов в пищеварительном тракте всегда в той или иной степени отражается на состоянии слизистой полости рта. Не случайно врачи издавна при исследовании больного рассматривают его язык. Эта взаимосвязь осуществляется посредством анатомических, физиологических, гуморальных связей различных органов пищеварительного аппарата и его начального отдела - полости рта.

Слизистая оболочка полости рта является чрезвычайной стимуляционной зоной. Ни одна область человеческого тела не имеет такого мощного выхода афферентных путей ствола мозга. Полость рта располагает самыми обширными экстероцептивными зонами вегетативно-соматических рефлексов. Это как бы аванпост сенсорных центров ствола мозга, наделенных тонизирующей и висцеро-сигнальной функцией. Вот почему раздражение полости рта, особенно задней стенки глотки, способно вызывать сдвиги в состоянии больных.

В клинической практике известны случаи, когда раздражение задней стенки глотки приводило к восстановлению сознания у сопорозных больных. С другой стороны, известны и печальные примеры воздействия на ротовую полость, которые могут вызывать ухудшение состояния и даже летальный исход. Описано немало случаев внезапной смерти при ожоге слизистой рта едкими щелочами и кислотами, случаи клинической смерти от анестезии глотки и корня языка растворами дикаина и т.д. С раздражением слизистой оболочки полости рта связаны плаксивость и те диспепсические расстройства, которые возникают у некоторых детей в период прорезывания зубов.

Механизм всех указанных реакций объясняется тригемино-вагальными и вагально-вагальными рефлекторными связями. На этих рефлекторных связях основан и старинный древнекитайский метод массажа языка, при котором в медленном темпе проводится 18 движений языка в одну и 18 движений в другую сторону. Указанный лечебный прием благоприятно влияет на течение болезней печени и желчного пузыря.

3.5 Обмен веществ и энергии. Питание

Влияние количественного и качественного состава пищи на состояние органов и тканей полости рта. Роль рецепторов полости рта в проявлении специфически динамического действия пищи. Особенности пищевого рациона и питания у челюстно-лицевых больных с нарушением нормальных условий приема пищи. Особенности минерального обмена в тканях зубов.

Одним из понятий, характеризующих обмен веществ в организме человека, является рабочий обмен. Его составляющими являются основной обмен, рабочая прибавка и специфическое динамическое действие пищи (СДП). В опытах с мнимым кормлением животных было показано, что 50-60% энергии СДП обусловлено раздражением рецепторов слизистой рта, механической и химической обработкой пищи в полости рта.

Акт еды, помимо того, что он является мощным стимулятором пищеварительной функции, повышает также газообмен в организме. При этом отмечаются как качественные, так и количественные изменения обмена веществ. Характер и величина этих изменений зависят от химической природы пищи. Так, прием белковой пищи является сигналом к сдвигу главным образом в белковом обмене, а потребление углеводной пищи - в углеводном.

Качественный и количественный состав пищевого рациона может явиться патогенетическим фактором в возникновении некоторых стоматологических заболеваний, особенно кариеса зубов. Избыточное питание непосредственно не влияет на состояние органов полости рта, однако при этом возникают болезни обмена веществ, которые сопровождаются поражением зубов и слизистой оболочки.

Употребление сырой, твердой пищи, тщательное ее пережевывание способствует очищению поверхности зубов и предупреждает образование зубного налета. У лиц, употребляющих кашицеобразную пищу, образуется зубной налет, что может привести к кариесу или пародонтозу.

Нарушение соотношения питательных веществ в пищевом рационе может быть причиной развития болезней, проявляющихся в полости рта. Так, при избыточном потреблении углеводов развиваются процессы брожения, что благоприятствует размножению микробов, создающих кислую среду полости рта. При этом увеличивается образование налета на зубах, происходит растворение эмали, что способствует поражению зубов кариесом. Поэтому преобладание в пищевом рационе углеводов требует повышенного содержания витамина В и тщательного ухода за зубами Употребление пищи с чрезмерным содержанием белков создает в полости рта щелочную среду, что может явиться причиной заболевания десен (гингивит). Недостаток же белка приводит к гиповитаминозу витаминов группы В.

Полость рта и зубы являются весьма чувствительным индикатором недостаточности витаминов в пищевом рационе. Это объясняется их обильным кровоснабжением и густой сетью капилляров. Эндотелиальные клетки капилляров тонко реагируют на содержание витаминов в крови. Витамины играют важную роль в защите слизистой оболочки полости рта и ее регенерации. Находящиеся во рту бактерии при авитаминозах легко вызывают воспаление, так как сопротивляемость слизистой снижется. Патологические симптомы всегда сначала появляются там, где слизистая оболочка подвергается механическому воздействию при жевании.

Недостаток витамина А вызывает ороговение эпителия слизистой рта и атрофию подслизистых малых слюнных желез, в связи с чем уменьшается образование слюны. Слизистая высыхает, на ней возникают трещины, которые легко инфицируются, что приводит к развитию воспалительных процессов.

Недостаток витаминов группы В обычно проявляется воспалением слизистой оболочки рта, наличием атрофических участков на языке, его отечностью, появлением трещин в углу рта.

Большой дефицит витамина С у взрослых вызывает цингу. Цинга характеризуется спонтанными кровотечениями из десен. Десны набухают, гиперемированы, синюшно-красные. Как правило, присоединяется вторичная инфекция, которая усиливает кровоточивость. Зубы покрыты инфицированным, а потому зловонным кровяным сгустком. Серый налет обволакивает край десен. Образуются болезненные язвы. Если воспаление продолжается длительное время, наступает некроз десен и межзубных сосочков.

Недостаток витамина D в период развития зубов нарушает развитие эмали зуба.

Среди многих факторов, определяющих качественную полноценность диеты, большую роль играют химические элементы. Всего организм человека содержит 65-70 химических элементов, которые условно делят на макроэлементы (содержание 10-2 и более: углерод, азот, кислород, водород, натрий, калий, кальций, магний, хлор, фосфор и др.) и микроэлементы (содержание 10-5-10-12: медь, цинк, ванадий, марганец, фтор, йод и др.). Первые играют роль пластического материала в построении тканей, создают оптимальные физико-химические условия для физиологических процессов (рН среды, осмотическое давление, состояние коллоидов и др.). Вторые наряду с ферментами, гормонами, витаминами принимают участие в обмене веществ в качестве биологических катализаторов химических процессов в тканях и средах организма.

В неповрежденном зубе обнаружены: фтор, цинк, железо, серебро, марганец, кремний, олово, свинец, барий, хром, стронций, титан, никель, алюминий, бор, платина, ванадий и другие элементы. Изменения в зубочелюстной системе могут быть вызваны недостаточной минерализацией пищи (кальций, фосфор), недостаточностью или избыточностью содержания микроэлементов, особенно йода и фтора. Поступая в организм через пищеварительный тракт, они активно влияют на различные физиологические процессы, в частности на минерализацию костей и зубов, их устойчивость или предрасположенность к кариесу как в период формирования зубов, так в уже сформированном зубе.

Особое внимание следует обратить на питание больных с нарушением нормальных условий приема пищи. К ним следует отнести нарушение целостности полости рта в результате травм и врожденных дефектов, а также нарушения, обусловленные затрудненным открыванием рта, например, в связи с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава и фиксацией челюстей при лечении переломов. Обычно у таких больных нарушается акт жевания, что ведет к неполноценной механической и химической обработке пищи в полости рта. Пища для них должна быть подогрета до 40-60оС, должна иметь жидкую консистенцию, позволяющую вводить ее через зонд. Необходимо, чтобы такая пища была сбалансирована по содержанию в ней различных питательных веществ, витаминов и калорийности. В отдельных случаях, при тяжелых формах поражений челюстно-лицевой области, возможно введение питательных веществ парентерально. Оно назначается на короткое время - до 10 суток. Парентерально можно вводить в организм высоко эффективные белковые препараты, водорастворимые витамины и минеральные соли.

Обмен в тканях зуба. Обменные процессы в твердых тканях зуба совершаются медленно. Скорость обновления неорганических и органических компонентов твердых тканей зуба (определяемая по периоду полувыделения вещества) также невелика. Например, если периоды полувыделения минеральных и белковых компонентов из тканей печени, мышечной и других метаболически активных тканей составляет часы и сутки, то период полувыделения кальция эмали зуба человека составляет в среднем около 500 суток. Интенсивность обмена в эмали много ниже, чем в дентине.

Отмечена высокая поглотительная способность клеток эндотелия сосудов, являющаяся резервным физиологическим механизмом тканевой защиты при воспалении пульпы. С возрастом в пульпе резко снижается уровень обменных процессов, понижается тонус и реактивность стенок сосудов, уменьшатся их просвет, стенки сосудов склерозируются

3.6 Терморегуляция и температурная рецепция в полости рта

Топографические особенности показателей температуры органов полости рта. Их физиологическое обоснование. Роль слизистой оболочки полости рта в поддержании температурной константы организма. Термометрия и ее значение в стоматологии.

Температура слизистой оболочки рта обусловлена рядом факторов: температурой и влажностью внешней среды, интенсивностью клеточного метаболизма, анатомо-физиологическими особенностями тканей, состоянием их сосудистой сети. Последнее зависит от количества капилляров и степени их наполнения, а также от скорости движения крови в артериолах. Указанные обстоятельства объясняют различную топографию температурных показателей органов полости рта.

Температура слизистой оболочки рта зависит также от испарения слюны с поверхности слизистой, например, при ротовом дыхании. Это является одним из механизмов теплоотдачи, обеспечивающим поддержание температурного гомеостаза организма. Кроме того, в функциональную систему терморегуляции включается действие слюны и слизистой оболочки органов полости рта, выравнивающее температуру пищи.

Установлено, что каждый участок слизистой оболочки имеет определенную температуру. Средняя температура кожи нижней губы равна 33,1о С, а верхней - 33,9о С; в зоне границы кожи и красной каймы губ температура снижается. Температура слизистой оболочки рта повышается в каудальном направлении. Температура твердого неба выше в дистальных отделах и при удалении от средней линии.

Температура зуба также колеблется в различных его участках с определенной закономерностью: на режущем крае и жевательной поверхности температура ниже (30,4-30,5о С), чем в пришеечной области (30,9о С). При исследовании зубов как верхней, так и нижней челюсти установлена тенденция к постепенному повышению температуры во всех областях коронки по направлению от центральных резцов к большим коренным зубам.

Исследование температуры органов и тканей челюстно-лицевой области можно проводить методом контактной электротермометрии и методом термовизиографии позволяющим исследовать температуру на расстоянии. Эти исследования имеют определенное значение в клинике, так как нарушение термометрических показателей может свидетельствовать об изменении трофики тканей и воспалительных процессах в полости рта. Исходную температуру слизистой оболочки рта и кожи челюстно-лицевой области необходимо учитывать при назначении лечения теплом или холодом. Так, например, при поражении лицевого нерва в соответствующих зонах иннервации на лице температура может снижаться на 8-10о С. Назначение обычных тепловых процедур в таких случаях может вызвать чувство температурного дискомфорта, и даже боль.

Термометрия зуба играет огромную роль в разработке рациональных способов препарирования зуба в таком режиме, при котором тепловая травма эмали, дентина и пульпы была бы минимальной.

Врач-стоматолог должен помнить, что при формировании кариозной полости или препарировании зуба под коронку происходит нагревание его тканей вследствие сопротивления (трения) действующего режущего (шлифующего) инструмента. Повышение температуры зуба выше 45о С может явиться причиной ожога эмали и дентина и привести к термической травме пульпы. Для предотвращения этих явлений необходимо тщательно подбирать инструменты, учитывая величину и форму бортов и препаровальных дисков, скорость их вращения, а также материалы, из которых они изготовлены. Кроме того, следует строго соблюдать режим работы. Важными условиями являются прерывистость препарирования и использование высокоскоростных бормашин. При этом значительно ускоряется операция сошлифовывания твердых тканей, уменьшается давление и вибрация режущего инструмента и при достаточном охлаждении предупреждается ожог тканей зуба. Особое значение придается виду охлаждения, исправности охлаждающей системы и правильному направлению струи воды на место контакта режущего инструмента с твердыми тканями зуба.