Часто у детей с ДЦП отмечаются нарушения формирования грамматического строя речи, которые зачастую обусловлены лексическими расстройствами. Грамматические формы и категории усваиваются крайне медленно и с большим трудом, что во многом обусловлено ограничением речевого общения, нарушением слухового восприятия, внимания, низкой речевой активностью и недоразвитием познавательной деятельности. Дети испытывают трудности при построении предложений, согласовании слов в предложении, употреблении правильных падежных окончаний. Нередко отмечаются нарушения порядка слов, пропуски слов, незаконченность предложений, многочисленные повторы одного и того же слова (тут, вот и др.). Даже к началу обучения в школе большинство детей практически не умеют пользоваться грамматическими средствами оформления предложений. У них отчетливо выявляется недостаточная сформированность связной речи.

Возрастная динамика речевого развития детей с ДЦП во многом зависит от состояния интеллекта. Чем выше интеллект ребенка, тем более благоприятная динамика развития речи, лучше результаты логопедической работы.

3.2 Характеристика речевых нарушений

Нарушение тонуса артикуляционной мускулатуры (мышц лица, языка, губ, мягкого неба) - по типу спастичности, гипотонии или дистонии.

Спастичность - повышение тонуса в мускулатуре языка, губ, лица и шеи. При спастичности мышцы напряжены. Язык "комом" оттянут назад, спинка его спастически изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен. Приподнятая к твердому небу напряженная спинка языка способствует смягчению согласных звуков (палатализация). Иногда спастичный язык "жалом" вытянут вперед. Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта (произвольное открывание рта при этом затруднено). В ряде случаев при спастическом состоянии верхней губы рот может быть, напротив, приоткрыт. При этом наблюдается повышенное слюнотечение (гиперсаливация). Активные движения при спастичности артикуляционных мышц ограничены. Спастичность мышц отмечается при спастико-паретической дизартрии.

Гипотония - снижение тонуса мышц. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта; губы вялые, не могут плотно смыкаться. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация. Гипотония мышц мягкого неба препятствует достаточному продвижению небной занавески вверх и ее прижатию к задней стенке глотки; струя воздуха выходит через нос. При этом голос приобретает носовой оттенок (назализация). Гипотония артикуляционных мышц имеет место при спастико-паретической, атактической, иногда - при гиперкинетической дизартрии.

Дистония - меняющийся характер мышечного тонуса. В состоянии покоя может отмечаться низкий мышечный тонус, при попытках к речи и в момент речи тонус, резко нарастает. Дистония существенно искажает артикуляцию. Характерная особенность звукопроизношения при дистонии - непостоянство искажений, замен и пропуск звуков. Дистония отмечается при гиперкинетической дизартрии.

У детей с церебральным параличом часто отмечается смешанный и вариативный характер нарушений тонуса в артикуляционной мускулатуре (так же, как и в скелетной), т.е. в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Например, в язычной мускулатуре отмечается спастичность, а в лицевой и губной - гипотония. Во всех случаях имеется определенное соответствие нарушений тонуса в артикуляционной и скелетной мускулатуре.

Нарушение подвижности артикуляционных мышц.

Ограниченная подвижность мышц артикуляционного аппарата - это основное проявление пареза или паралича этих мышц. Недостаточная подвижность артикуляционных мышц языка и губ обуславливает нарушение звукопроизношения. При поражении мышц губ страдает произношение и гласных, и согласных звуков. Нарушается артикуляция в целом. Особенно грубо нарушено звукопроизношение при резком ограничении подвижности мышц языка. Степень нарушения подвижности артикуляционных мышц может быть различной - от полной невозможности артикуляционных движений языка и губ до незначительного снижения их объема и амплитуды. При этом в первую очередь нарушаются наиболее тонкие и дифференцированные движения (прежде всего поднимание языка вверх).

Недостаточность кинестетических ощущений в артикуляционном аппарате.

Отмечается не только ограничение объема артикуляционных движений, но и слабость кинестетических ощущений артикуляционных поз и движений.

Нарушения дыхания.

Нарушения дыхания у детей с дизартрией обусловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания. Недостаточная глубина дыхания. Нарушен ритм дыхания: в момент речи оно учащается. Отмечается нарушение координации вдоха и выдоха (поверхностный вдох и укороченный слабый выдох). Выдох часто происходит через нос, несмотря на полуоткрытый рот. Дыхательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме дизартрии.

Нарушения голоса.

Нарушения голоса обусловлены изменениями мышечного тонуса и ограничением подвижности мышц гортани, мягкого неба, голосовых складок, языка и губ. Наиболее часто отмечается недостаточная сила голоса (тихий, слабый, иссякающий); отклонения тембра голоса (глухой, сдавленный, хриплый, прерывистый, напряженный, назализованный, гортанный). При различных формах дизартрии нарушения голоса носят специфический характер.

Нарушения просодики.

Мелодико-интонационные расстройства часто относят к одним из наиболее стойких признаков дизартрии. Именно они в большой степени влияют на разборчивость, эмоциональную выразительность речи. Отмечается слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций (ребенок не может произвольно менять высоту тона). Голос становится монотонным, мало - или немодулированным. Нарушения темпа речи проявляются в его замедлении, реже - ускорении. Иногда имеет место нарушение ритма речи (например, скандированность - рубленая речь, когда отмечается дополнительное количество ударений в словах).

Наличие насильственных движений (гиперкинезов и тремора) в артикуляционной мускулатуре.

Гиперкинезы - непроизвольные, неритмичные, насильственные, иногда вычурные движения мышц языка, лица (гиперкинетическая дизартрия). Тремор - дрожание кончика языка (наиболее выражен при целенаправленных движениях). Тремор языка отмечается при атактической дизартрии.

Нарушение координации движений (атаксия).

Атаксия проявляется в дисметрических, асинергических нарушениях и в скандированности ритма речи.

Дисметрия - это несоразмерность, неточность произвольных артикуляционных движений. Она чаще всего выражается в виде гиперметрии, когда нужное движение реализуется более размашистым, утрированным, замедленным движением, чем это необходимо (чрезмерное увеличение двигательной амплитуды). Иногда, наблюдается нарушение координации между дыханием, голосообразованием и артикуляцией - асинергия. Атаксия отмечается при атактической дизартрии.

Наличие синкинезий.

Синкинезии - непроизвольные сопутствующие движения при выполнении произвольных артикуляционных движений (например, дополнительное движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке поднять кончик языка). Оральные синкинезии - открывание рта при любом произвольном движении или при попытке его выполнения.

Нарушение акта приема пищи.

Отсутствие или затруднение жевания твердой пищи, откусывания; поперхивание, захлебывание при глотании. Нарушение координации между дыханием и глотанием. Затруднение питья из чашки.

Вегетативные расстройства.

Одним из наиболее частых вегетативных расстройств при дизартрии является гиперсаливация. Усиленное слюнотечение связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц. Оно часто утяжеляется за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате (ребенок не чувствует вытекания слюны) и снижения самоконтроля. Гиперсаливация может быть постоянной или усиливаться при определенных условиях. Реже встречаются такие вегетативные расстройства, как покраснение или бледность кожных покровов, повышенное потоотделение во время речи.

Наличие патологических рефлексов орального автоматизма.

При нормальном развитии рефлексы орального автоматизма (губной, хоботковый, сосательный, поисковый и др.) проявляются с рождения, ослабевают к 3-м месяцам и пропадают к 1-му году. У детей с ДЦП эти рефлексы могут быть ослаблены или не вызываться совсем в первые недели и месяцы жизни, что будет затруднять кормление этих детей и препятствовать развитию первых голосовых реакций. Сохранение и усиление этих рефлексов после 1-го года препятствуют развитию произвольных артикуляционных движений и задерживают развитие речи.

Специфические нарушения звукопроизношения:

стойкий характер нарушений звукопроизношения, особая трудность их преодоления;

нарушено произношение не только согласных, но и гласных звуков (усредненность или редуцированность гласных);

преобладание межзубного и бокового произношения свистящих (с, з, ц) и шипящих (ш, ж, ч,щ) звуков;

смягчение твердых согласных звуков (палатализация);

нарушения звукопроизношения особенно выражены в речевом потоке. При увеличении речевой нагрузки наблюдается, а иногда и нарастает общая смазанность речи;

специфические трудности автоматизации звуков. При несвоевременном окончании логопедических занятий приобретенные умения часто распадаются.

В зависимости от типа нарушений все дефекты звукопроизношения при дизартрии делятся на две категории: антропофонические (искажение звука) и фонологические (замены, смешения). При дизартрии наиболее типичным нарушением звукопроизношения является искажение звука.

При сочетании дизартрического нарушения речи с недоразвитием других компонентов речевой системы важно выделить несколько групп детей с дизартрией: с фонетическими нарушениями; с фонетико-фонематическим недоразвитием; с общим недоразвитием речи.

Степень выраженности дизартрических нарушений речи зависит от тяжести и характера поражения нервной системы. В легких случаях отмечается не резко выраженная дизартрия - стертая дизартрия. Она проявляется в нарушении звукопроизношения, незначительных нарушениях речевого дыхания, голосообразования, просодики; в ограничении объема наиболее тонких и дифференцированных артикуляционных движений. Чаще всего при ДЦП имеют место умеренно выраженные проявления дизартрии. При тяжелом поражении ЦНС моторная реализация речи становится невозможной. В этом случае у детей отмечается анартрия - полное или почти полное отсутствие звукопроизношения в результате паралича речедвигательных мышц.

Существуют различные подходы к классификации дизартрии. В их основу положены принцип локализации мозгового поражения, степень понятности речи для окружающих, синдромологический подход.

На основе принципа локализации мозгового поражения различают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидную (подкорковую), мозжечковую, корковую формы дизартрии (О.В. Правдина и др.).

Классификация дизартрии по степени разборчивости речи для окружающих была предложена французским невропатологом Ж. Тардье (1968). Им было выделено 4 степени тяжести речевых нарушений у детей с церебральным параличом:

1) нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка;

2) нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих;

3) речь понятна только близким ребенка;

4) речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка (четвертая степень нарушения звукопроизношения, по существу, представляет собой анартрию). Эта классификация очень удобна для использования учителями, воспитателями, психологами.

Для логопедической работы, включающей дифференцированный массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, удобна классификация дизартрии на основе синдромологического подхода, при которой выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую, атактическую и смешанные формы дизартрии (И.И. Панченко, 1978). У детей с ДЦП трудно вычленить симптоматику речедвигательных расстройств вследствие сложности поражения речевой моторики, если не соотносить их с общими двигательными нарушениями. При ДЦП общими двигательными нарушениями (основными синдромальными расстройствами) являются спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия, апраксия. В речевой моторике отмечаются аналогичные дефекты. Тип дизартрического нарушения речи определяется по характеру клинического синдрома. Эта классификация дизартрии ориентирует логопеда на качество нарушения артикуляционной моторики, что позволяет более целенаправленно определить выбор средств лечебной и логопедической работы по нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата. Данной классификацией логопед может пользоваться только совместно с невропатологом, который определяет ведущий неврологический синдром.

В речевой моторике выделяют эфферентные и афферентные нарушения.

Эфферентные нарушения проводимости импульсации - это расстройства "исполнительного" плана (спастический парез, тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности, гиперкинезы, атаксия). Это центральные двигательные расстройства пирамидной и экстрапирамидной системы, а также корковых двигательных областей. Эфферентные нарушения вызывают фонетические (произносительные) расстройства речи.

Афферентные нарушения (неполноценность кинестетического анализа и синтеза в зоне речедвигательного анализатора) - это дефекты "программирующего" плана, расстройства формирования целенаправленных произвольных действий (артикуляционная апраксия). Афферентные нарушения вызывают фонематические дефекты реализации звукового строя речи. Обычно артикуляционная апраксия сочетается с трудностями выполнения целенаправленных движений в кистях рук. Кинестетическая апраксия - дефект программирования единичных артикуляционных движений. Это неумение выбрать нужную пространственную схему артикуляционного движения при принципиальной возможности осуществить это движение. Кинетическая апраксия - дефект программирования серии плавных переключений артикулем (из звуков не "лепятся" слоги, из слогов - слова).

В зависимости от ведущего неврологического синдрома выделяют следующие формы дизартрии:

спастико-паретическая (ведущий синдром - спастический парез),

спастико-ригидная (ведущие синдромы - спастический парез и тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности),

гиперкинетическая (ведущий синдром - гиперкинезы),

атактическая (ведущий синдром - атаксия).

Когда в структуру речевого дефекта включаются различные синдромы, дизартрию характеризуют как смешанную. Это:

спастико-атактическая дизартрия (ведущие синдромы - спастический парез и атаксия),

спастико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы - спастический парез и гиперкинезы),

спастико-атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы - спастический парез, атаксия, гиперкинезы),

атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы - атаксия и гиперкинезы).

Спастико-паретическая дизартрия.

При спастико-паретической дизартрии ведущим синдромом является спастический парез речевой мускулатуры (имеет место при спастической диплегии и гемипарезе). Это наиболее часто встречающаяся форма дизартрии. Нарушение артикуляционной моторики может проявлятся в виде изменения тонуса артикуляционных мышц по типу спастичности (повышение тонуса мышц языка, губ, лица). У некоторых детей отмечается смешанный характер нарушения мышечного тонуса: в одних группах мышц может наблюдаться спастичность (например в языке), а в других - гипотония (в лицевой и губной мускулатуре). При ДЦП у детей младенческого и раннего возраста нередко наблюдается преобладание паретического компонента (гипотонии) над спастичностью. Почти у всех детей в лицевой мускулатуре выражена гипомимия. При спастико-паретической дизартрии объем артикуляционных движений мышц языка и губ ограничен. Степень выраженности этих нарушений может варьировать от почти полной невозможности артикуляционных движений до незначительного снижения их объема и амплитуды. При нарушении произвольных артикуляционных движений может отмечаться сохранность рефлекторных автоматических движений. В артикуляционной моторике проявление спастического пареза может быть различным: невозможность или затруднение выполнения нужной артикуляционной позы, трудности удержания нужной артикуляционной позы, невозможность быстрого переключения с одной позиции на другую, увеличение латентногопериода при включении в движение. Почти у всех детей выражена гиперсаливация. Отмечается усиление глоточного и неного рефлексов. Часто имеют место синкинезии, наиболее характерной синкинезией является движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке приподнять кончик языка. У детей раннего возраста наблюдаются оральные синкинезии. В ряде случаев сохраняются рефлексы орального автоматизма. Акт приема пищи замедлен, но координирован. Нарушены процессы жевания, откусывания, глотания. Голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы все параметры голосовых возможностей (слабый, истощающийся, глуховатый, нередко назализованный). Речевой выдох истощаем, вдох неглубокий. Снижена амплитуда голосовых модуляций; нет темпо-ритмических перебоев, необходимых для живой интонации. Отсутствие интонационного оформления несколько снижает разборчивость речи. Часто ребенок с помощью средств интонации не умеет выделять смысловые отрезки в целом высказывании. Темп речи замедлен. В фонетическом отношении нарушено прежде всего произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка. Звуки речи лишены четкого фонетического оформления; часто наблюдается легкая смазанность по всем группам звуков (больше в группе свистящих, шипящих и сонорных). Произношение губно-губных звуков нарушается при поражении круговой мышцырта. Отмечается редуцированность (усредненность) гласных. Часто стерта разница между глухими и звонкими, твердыми и мягкими звуками. Иногда изолированно все звуки произносятся правильно (сохранны все фонемные признаки звуков), но при увеличении речевой нагрузки наблюдается общая смазанность речи. В тяжелых случаях нарушается произношение всех звуков. При стертой спастико-паретической дизартрии отмечаются незначительные нарушения речевого дыхания, голоса, темпа речи, межзубный или боковой характер щелевых звуков (свистящих и шипящих). В ряде случаев спастико-паретическая дизартрия осложняется нарушением кинестетического восприятия в речевых мышцах, т.е. артикуляционной апраксией.

Спастико-ригидная дизартрия.

Наблюдается при двойной гемиплеги. Ведущим синдромом является спастический парез речевой мускулатуры и нарушения тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства (ригидности). Процесс речепроизводства нарушен из-за максимального нарушения тонуса во всей речевой и скелетной мускулатуре. Не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Резко повышен тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи, что сказывается на фонаторных усилиях. У детей отмечаются выраженные расстройства акта приема пищи (жевания, глотания). Нарушена координация между жеванием, глотанием и дыханием. Жевание большей частью заменяется сосанием или присасыванием. Глотание происходит с паузами, перед глотанием дыхание останавливается. Параллельно наблюдаются синкинезии (опускается голова, пронируются плечи). Часто затруднено откусывание от куска, питье из чашки. Нарушения артикуляционной моторики при спастико-ригидной дизартрии имеют следующие особенности: включение в артикуляционное движение происходит с удлиненным латентным периодом (до нескольких минут), при включении в артикуляционное движение происходит резкое повышение тонуса во всей скелетной и речевой мускулатуре, язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к небу, не всегда его удается пассивно вывести из полости рта. Объем артикуляционных движений языка и губ строго ограничен, недифференцированность губных и язычных движений (смешанная губно-язычная артикуляция), мимика крайне бедная (лицо застывшее, маскообразное). гОлос глухой, тихий, сдавленный, напряженный, почти немодулированный. Тембр бедный. Темп речи чуть убыстренный, речь отрывистая. Разборчивость речи значительно снижена, часто речь трудно понять при незнании контекста. Звуки речи лишены четкого фонетического оформления. Нарушено произношение всех гласных и согласных звуков (слабость дифференциации губных, призубных, твердых и мягких звуков).

Гиперкинетическая дизартрия.

Наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП. Ведущим синдромом являются гиперкинезы мышц языка и лица, которые наблюдаются на фоне дистонии, реже гипотонии. Объем артикуляционных движений при данной форме может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытывает в удержании и ощущении артикуляционных поз. Вследствие этого характерно отсутствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизношения (искажения, замены и смешения звуков непостоянны). Множественные искажения звуков отмечаются в группе щелевых и соноров. Характерна большая сложность в автоматизации звуков. Часто отмечаются различные фонематические нарушения. Разборчивость речи снижена (речь невнятная, порой малопонятная для окружающих). При гиперкинетической дизартрии акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы. Слюнотечения при чистом гиперкинетическом синдроме обычно не наблюдаются. Выражены тяжелые нарушения дыхания, голосообразования и просодики. Голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе. Модуляции возможны только в ограниченных пределах. Гиперкинезы могут наблюдаться как в покое, так и при произвольных произносительных попытках. По характеру гиперкинеза в покое или при произносительных действиях можно судить о функциональном или органическом генезе гиперкинеза.

Функциональный гиперкинез. Если гиперкинезы появляются при речевых попытках, а в покое их нет, то можно говорить о нейродинамических нарушениях в зоне речедвигательной системы, которые в значительной степени могут быть компенсированы при раннем логопедическом вмешательстве (до 5 лет).

Органический гиперкинез. Проявляется на фоне покоя, а при произвольных движениях усиливается. Здесь логопеду труднее надеяться на уменьшение гиперкинетического синдрома.

Нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры обусловлены характером гиперкинеза - его степенью и формой. Клинически у детей отмечаются гиперкинезы хореического, атетоидного и смешанного характера. Гиперкинетический синдром в речевой мускулатуре не всегда проявляется с такой же интенсивностью, как в скелетной. Однако гиперкинез в скелетной и речевой мускулатуре всегда носит один и тот же характер. На речеобразование наиболее отрицательное влияние оказывают атетоидные гиперкинезы. При хореическом гиперкинезе произносительные возможности детей больше.

Хореический гиперкинез - непроизвольные, быстрые, размашистые, неритмичные движения (преимущественно выражены в мышцах шеи, головы, артикуляционной мускулатуре и в верхних отделах плечевого пояса; больше всего в мускулатуре лица). Голос прерывистый, непостоянной звонкости и продолжительности. Интонация целого высказывания сохраняется. Искажена амплитуда движений губ и языка, переключение движений неполное.

Атетоидный гиперкинез - медленные, вычурные, червеобразные движения с переразгибанием пальцев (чаще - в пальцах рук и в языке). Отмечается резкая напряженность речи. Увеличен латентный период перед включением в артикуляционное движение. Переключение движений замедлено. Интонация чаще всего отсутствует. Иногда наблюдается полная неразборчивость слоговых комплексов.

Атактическая дизартрия.

Наблюдается при атонически-астатической форме ДЦП. В чистом виде встречается редко. Чаще всего это сопутствующий синдром на фоне спастического пареза или гиперкинеза. Ведущим синдромом при атактической дизартрии является атаксия. Атаксия проявляется в гиперметрических, асинергических нарушениях артикуляционных движений и в скандированности ритма речи. Гиперметрия - это несоразмерность, неточность произвольных артикуляционных усилий, когда нужное движение реализуется более размашистым движением, чем это необходимо. Сокращение мышц не соответствует требуемому. Ребенок не может точно выполнить артикуляционное действие; он теряет его траекторию, амплитуду (амплитуда увеличивается), скорость размаха, точность попадания в место смыкания. Так, раскрытие рта у детей во время речи, губные и язычные движения при произесении смычных звуков утрированы, сама смычка замедлена. Выражена асинергия - асинхронность дыхательной, артикуляционной и фонаторной мускулатуры. Ритм речи всегда скандированный. Темп замедленный. Модуляций голоса почти нет. Интонация практически отсутствует.

При тяжелых поражениях центральной нервной системы наблюдается анартрия - полное или почти полное отсутствие речи (звукопроизношения) при наличии ярко выраженных центральных речедвигательных синдромов. У большинства детей с анартрией проявляются главным образом расстройства управления речевыми артикуляциями (фонаторного, дыхательного, артикуляционного отдела), а не исполнения. У детей с анартрией, кроме патологии центральных исполнительных систем речевой деятельности, нарушено формирование динамического артикуляционного праксиса. Отмечается расстройство произвольного управления речевым аппаратом. Расстройства произносительных способностей у детей с анартриями при ДЦП обусловлены различными речедвигательными нарушениями: спастическим парезом в очень тяжелой степени, тоническими расстройствами управления артикуляционными движениями в очень тяжелой степени, гиперкинезами, атаксией, апраксией (кинестетической и кинетической). Апраксия охватывает все отделы речевого аппарата: дыхательный, фонаторный, губно-небно-язычный. Апраксические расстройства проявляются неумением ребенка произвольно оформить гласные и согласные звуки, слитно произнести слог из имеющихся звуков или слово из имеющихся слогов. По тяжести проявлений анартрия может быть различной:

1) полное отсутствие речи и голоса;

2) наличие только голосовых реакций;

3) наличие звуко-слоговой активности (И.И. Панченко, 1979).

Гораздо реже, чем дизартрия, у детей сДЦП встречается алалия - отсутствие или недоразвитие речи вследствие органического поражения речевых зон коры головного мозга во внутриутробном или раннем периоде развития ребенка. При ДЦП алалия чаще всего сочетается с дизартрией. Патогенез алалии при ДЦП связан с двумя факторами: повреждением корковых механизмов речи под влиянием различных вредностей, являющихся также и причиной ДЦП; вторичным недоразвитием корковых механизмов речи в результате двигательно-кинестетической депривации и патологической афферентацией с периферических отделов речевой системы в связи с поражением артикуляционной моторики, а также в связи с расстройством формирования слухо-кинестетической интеграции в случае нарушения фонематического слуха. Повреждение корковых речевых зон при алалии у детей с ДЦП сопровождается специфической неврологической симптоматикой, которая находит свое подтверждение при энцефалографическом обследовании. Различают моторную и сенсорную алалию. При моторной алалии на всех возрастных этапах отмечается первичное недоразвитие экспрессивной речи при более сохранной импрессивной речи. Моторная (экспрессивная) алалия проявляется в стойком системном недоразвитии всех компонентов и функций речи. Отмечается недоразвитие лексико-грамматической и фонетико-фонематической сторон речи и нарушение ее коммуникативной функции. Все формы произвольной речи неполноценны, развитие подражательно-речевой деятельности нарушено. Отсутствует возможность оперирования языковыми единицами, которые имеются в их пассивном словарном запасе. Речь этих детей не является полноценным средством коммуникации. Наблюдается разная степень недоразвития речи - от полного до частичного ее отсутствия. Моторная алалия чаще всего встречается у детей со спастической диплегией и правосторонним гемипарезом. Ребенок испытывает затруднения в построении фраз, искажает слоговую структуру слов (переставляет и пропускает звуки и слоги). Отмечается бедность активного словаря (особенно предикативного), аграмматизмы. В отличие от дизартрии артикуляционные возможности для правильного произношения большинства звуков сохранны. Обычно ребенок может выполнить артикуляционные движения на неречевом уровне, но затрудняется реализовать эти возможности в речи (на речевом знаковом уровне). Часто при моторной алалии наблюдается недостаточность артикуляционного праксиса. При сенсорной алалии преимущественно нарушено понимание обращенной речи, при этом отсутствуют нарушения слуха и выраженное недоразвитие познавательной деятельности. В случае первичного недоразвития импрессивной речи отсутствует выраженный разрыв между экспессивной и импрессивной речью: ребенок не только не понимает обращенную к нему речь, но и не говорит сам. Интонация может быть относительно сохранной. Нередко наблюдаются эхолалии. Ведущим дефектом при сенсорной алалии является недостаточность более высокого уровня слухового восприятия - нарушение слухового гнозиса. Сенсорная алалия наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП. При этом для детей характерны повышенная эмоциональная возбудимость, двигательное беспокойство, неустойчивость слухового внимания. Известно, что при гиперкинетической форме ДЦП также часто встречаются нарушения слуха. Очень важно правильно дифференцировать сенсорную алалию и нарушение речевого развития из-за нарушения слуха, так как логопедическая работа будет определяться причиной, вызвавшей недоразвитие речи у ребенка с гиперкинетической формой ДЦП.

Дети с ДЦП с трудом овладевают навыками чтения и письма. Нарушения письменной речи - дислексия и дисграфия - обычно сочетаются с недоразвитием устной речи. Трудности овладения навыками чтения и письма связаны также с нарушениями зрительного восприятия формы, недостаточным развитием оптико-пространственных представлений, фонематического восприятия, с нарушениями мелкой моторики. При дислексии наблюдаются своеобразные затруднения в усвоении навыка чтения: пропуски и перестановки букв, смешение сходных по начертанию букв (з-в). дети забывают, как читается та или иная буква, пропускают строчки. Длительное время они читают медленно, по слогам, часто пытаются угадать слово. Даже в среднем школьном возрасте при чтении про себя дети часто не могут понять смысл прочитанного, так как иногда не узнают буквы и целые слова. Одновременно с нарушениями чтения у детей отмечаются трудности в овладении письмом. При дисграфии дети долго не запоминают начертания букв, нередко забывают их. Они заменяют буквы или их элементы другими по признаку графического сходства, искажают графический образ букв (неправильно сочетают элементы в изображении отдельных букв). Характерной особенностью нарушений письма при ДЦП является его зеркальность, особенно на начальных этапах обучения. Зеркальность письма наиболее часто наблюдается у детей с правосторонним гемипарезом при письме левой рукой. Дети рисуют и пишут справа налево и асимметричные буквы изображают зеркально. В тех случаях, когда нарушения письма обусловлены недоразвитием фонематического слуха и дефектами произношения, в письменных работах встречаются такие ошибки, как замена фонем, близких по звучанию, пропуск букв в слове, перестановка букв и слогов, недописывание окончаний в словах. Нарушения чтения и письма носят стойкий характер и с возрастом меняются не качественно, а количественно. Снижается число дислексических и дисграфических ошибок, но характер их сохраняется.

У екоторых детей с ДЦП может отмечаться заикание. В возникновении заикания при ДЦП играют роль психические травмы (испуг, различные волнения и переживания, изменение привычного жизненного стереотипа, разлука с близкими и др.), ошибки воспитания, органические нарушения речедвигательной функции. Заикание может возникнуть у детей, имеющих такие особенности личностного развития, как повышенная ранимость, глубокое переживание дефекта, страх общения с окружающими. Особенностью заикания при ДЦП является преобладание клонико-тонических судорог в дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Заикание обычно носит стойкий характер, сопровождается выраженными сомато-вегетативными расстройствами, усиливается в подростковом возрасте. Чаще всего возникает на фоне гиперкинетической дизартрии. При этом у детей выражены насильственные движения в артикуляционных и скелетных мышцах. Для этих движений характерна стойкость проявлений, они трудно поддаются коррекционному воздействию.

Таким образом, для детей с ДЦП характерны различные формы речевого дизонтогенеза, проявляющиеся как в виде обратимых нарушений (задержки доречевого и речевого развития), так и в виде более стойких системных расстройств всех сторон речи (общего недоразвития речи). Характер нарушений речевого развития определяет задачи и методы логопедической работы.

4. Психические нарушения при ДЦП

У большинства детей с ДЦП в форме спасической диплегии без грубых афазических и дизартрических расстройств структура ЗПР характеризуется своеобразной диссоциацией - удовлетворительным развитием вербального мышления и выраженной недостаточностью наглядно-образного в сочетании с нарушениями пространственных и временных представлений, слабостью счетных операций.

Интеллектуальное развитие отличается крайней неравномерностью. С одной стороны, наблюдается удовлетворительное развитие вербального мышления, способность к абстрагированию и обобщению (дети могут выделить ведущую линию в рассказе, передать смысл сюжетной картинки и установить причинно-следственные связи), с другой - отмечается недостаточность наглядно-действенного мышления. Дети крайне несостоятельны при необходимости пространственной ориентировки: большинство из них не могут одеться из-за апраксии, не умеют рисовать, испытывают трудности при овладении навыком письма, слабо ориентируются в пространстве, долго не запоминают расположения кабинетов в школе и др. Эти дети сравнительно легко составляют группы предметных картинок, выделяют четвертый лишний предмет, справляются с заданием сравнения понятий, находят черты сходства и различия по существенным признакам. Выполнение заданий, требующих речевого оформления, не представляет для них особых трудностей. Вместе с тем они испытывают существенные затруднения при выполнении заданий на пространственную ориентировку, не могут правильно скопировать форму предмета, соединить точки на листе бумаги, скопировать направление стрелок. Для некоторых из них при этом характерно зеркальное изображение асимметричных фигур, они с трудом усваивают схему тела (правое-левое) и направления.

Нарушения счета выражаются в нарушении восприятия разрядного строения чисел, в трудностях глобального восприятия количества, в усвоении арифметических знаков и состава числа, сравнении целого и частей, в выполнении арифметических действий, особенно вычитания, деления. Нарушение пространственного восприятия и счета у детей со спастической диплегией некоторые авторы связывают с патологией формирования теменно-затылочных структур мозга.

Наряду с пространственными нарушениями у некоторых больных со спастической диплегией отмечаются и симптомы расстройства функций лобных отделов мозга: вялость, недостаточность планирования действия при выполнении заданий, которое возможно лишь при постоянной стимуляции и дробном, поэтапном расчленении задания. Аналогичные нарушения при поражении лобных отделов наблюдались и у детей с ЗПР другой этиологии.

Выраженные астено-адинамические проявления, двигательные нарушения, гипомимия, скованность нередко затрудняют оценку уровня интеллектуального развития ребенка. Однако при длительном наблюдении за детьми удается выявить у них достаточную интеллектуальную сохранность и дифферецированность эмоций. Они переживают разлуку с родителями, избирательно относятся к персоналу и сверстникам, адекватно реагируют на похвалу и порицание. Уже в раннем детстве их эмоционально-волевая сфера отличается повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям (яркому свету, громкому звуку). Дети пугливы, легко вздрагивают, эмоционально лабильны, склонны к различным страхам, у них долго сохраняется нередуцированный рефлекс Моро. В школьном возрасте нарастают повышенная ранимость, впечатлительность. Характерным является сочетание повышенной эмоциональной возбудимости с инертностью психики, назойливостью, прилипчивостью и излишним педантизмом в поведении. У подростков наблюдаются глубокие личностные реакции - обидчивость, переживание чувства физической неполноценности. Реже у этих детей наблюдаются расстройства поведения.

Динамика ЗПР у детей со спастической диплегией в большинстве случаев при своевременном и систематическом коррекционном воздействии благоприятна. Пространственные нарушения и нарушения функции счета при адекватных лечебно-педагогических мероприятиях частично редуцируются. Однако у подростков обнаруживаются трудности в процессе обучения предметам, требующим пространственной ориентировки (геометрии, географии, швейному делу и др.).

Важно отметить, что отдельные локальные нарушения высших корковых функций - пространственного гнозиса и праксиса, функции счета, вплоть до выраженной акалькулии, могут наблюдаться и при других формах ДЦП. Однако эти нарушения чаще наблюдаются у больных со спастической диплегией в сочетании с другими своеобразными особенностями (относительно ранее развитие речи и др.).

ЗПР при гиперкинетической форме.

В структуре интеллектуальной недостаточности детей с гиперкинетической формой ведущее место занимают речевые и слухоречевые расстройства. Большинство из них поздно начинают говорить в связи с выраженной гиперкинетической дизартрией, нередко осложненной дефектом слуха. ЗПР при данной форме характеризуется неравномерностью развития отдельных психических функций - недостаточностью развития речи и вербального мышления (из-за дизартрии, часто осложненной тугоухостью) и относительной сохранностью наглядно-образного мышления, пространственных функций. Многие из детей могут по наглядной инструкции выполнить задание по классификации предметных картинок и установить последовательность событий. Осмысливая сюжет, изображенный на картинке, они испытывают затруднения при речевом оформлении ответа, иногда лишь называют действие или предметы. Понимание простых рассказов также затруднено. Обнаруживается диссоциация между вербальной и зрительной памятью: объем зрительной кратковременной памяти несколько больше (в среднем 6-8 ед.), чем объем кратковременной вербальной памяти (2-3 ед.). задания, связанные с пространственной ориентировкой и манипулятивной деятельностью (рисование, конструирование), дети выполняют удовлетворительно, несмотря на наличие гиперкинезов.

Эмоционально-волевая сфера подобных больных также характеризуется своеобразными особенностями. Привязанности этих детей избирательны и глубоки. В раннем возрасте они адекватно реагируют на новую обстановку, беспокоятся, требуют постоянного внимания, оставленные одни - плачут. Такие дети проявляют живой интерес к окружающему, на прогулках следят за играми сверстников, при изоляции от сверстников выражают бурный протест, при этом у них усиливаются гиперкинезы, появляются выраженные вегетативные вегетативные реакции. При поступлении в стационар для лечения у многих детей раннего возраста наступает декомпенсация в форме реакции дезадаптации с психомоторным возбуждением, нарушением сна.

У детей школьного возраста при адекватной коррекции с учетом дефекта слуха проявления вторичной ЗПР в значительной степени компенсируются. Более отчетливой, чем в дошкольном возрасте, становится недостаточная критичность больных, которая проявляется в неадекватной оценке ими ситуации, отсутствии переживания своего дефекта. Недостаточная критичность обычно сочетается с эйфорией, однако параллелизма между этими состояниями не выявляется, так как у некоторых больных недооценка ситуации, отсутствие переживания дефекта наблюдаются и на фоне ровного настроения; у других отмечаются двигательная расторможенность, иногда импульсивность, повышенная эмоциональная возбудимость, драчливость. Некоторые аффективные вспышки могут быть отнесены к реактивным, возникающим в связи с нарушением контакта с окружающим из-за тугоухости. У таких больных при дефекте слуха, обусловливающем вторичную задержку психического и речевого развития, иногда ошибочно диагностируют олигофрению.

ЗПР при правосторонней гемипаретической форме.