Ведение родовой деятельности

Размещено на http://www.allbest.ru/

Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути

Родоразрешение через естественные родовые пути у женщин с любой степенью тяжести гестоза (кроме эклампсии) более физиологично для матери и плода:

* отсутствуют отрицательные последствий наркоза, операционного стресса, разреза передней брюшной стенки, брюшины, матки;

* снижен риск послеоперационных воспалительных осложнений;

* плод лучше адаптирован к новым условиям существования в результате постепенного приспособления к иному давлению, температурному режиму, микробному обсеменению;

* меньшая кровопотеря (при кесаревом сечении не менее 600--800 мл, при естественных родах -- 150--200 мл).

Но роды через естественные родовые пути у беременных с гестозом можно вести только при благоприятной акушерской ситуации ("зрелая" шейка матки, головное предлежание, отсутствие рубцов или деформации матки, удовлетворительное состояние матери и плода), а также при нормальном физиологическом течении родов, хотя возможна и корригирующая терапия.

Основные положения о роли простагландинов

в развитии родов и координированной родовой деятельности

Для нормального развития родовой деятельности и сохранения координированного характера схваток важное значение имеет достаточная "зрелость" шейки матки, которая в определенной степени отражает готовность фетоплацентарной системы к процессу родов, а точнее синхронную готовность организмов матери и плода.

По современным представлениям, основная роль в развитии родовой деятельности принадлежит плоду. Эпифиз плода выделяет так называемый плодовый фактор, формула которого расшифрована, но сам фактор не синтезирован. Плодовый фактор проникает в фетальную зону коркового вещества надпочечников, которое в свою очередь синтезирует кортизол и дигидроэпиандростерон. Гормоны фетальной зоны коркового вещества надпочечников с мочой плода поступают в околоплодные воды и фиксируются на рецепторах зоны контакта тканей плода (водные и хориальные оболочки) и матери (де-цидуальная оболочка, миометрий). По паракринному механизму на уровне контакта тканей матери и плода происходит каскадный синтез простагландинов плодового происхождения (простагландины Е₂) и в несколько меньшей степени -- простагландинов, которые синтезируются материнскими тканями (простагландины F). Одновременно образуются в матке а- и (3-адренорецепторы, происходят биохимические процессы разрушения элементов экстрацеллюлярного матрикса в шейке матки и в области ее внутреннего зева, в результате чего разрушается коллаген. Ткани шейки матки и внутреннего зева становятся гигроскопичными, впитывают воду и размягчаются. Плодовый фактор поступает в гипоталамус, где происходят блокада меланотонина и освобождение рилизинг-факторов, синтез фолитропина, лютропина, дискретный синтез и периодическое поступление в кровь гормона задней доли гипофиза -- окситоцина. При этом по строению и механизму действия ок-ситоцин матери и плода идентичны. Окситоцин присоединяется к действию простагландинов, происходит разрушение ли-зосом и постепенное усиление синтеза простагландинов Е₂ и F_2a. При этом простагландины стимулируют действие окситоцина.

В матке в ответ на синтез простагландинов F_2a и окситоцина образуются биологически активные вещества -- гистамин, серотонин, а также активизируется вегетативная нервная система, продуцирующая медиаторы симпатической (адреналин, норадреналин) и парасимпатической (ацетилхолин) нервной системы.

Следует подчеркнуть, что автоматизм регулярных схваток (сокращение и расслабление матки) запускается на фоне одновременной и синхронной готовности матери и плода, а также определенного соотношения простагландинов и окситоцина.

В начале родов (латентная фаза первого периода родов, когда происходит укорочение, сглаживание шейки матки и открытие маточного зева до 5 см) преобладают синтез и действие простагландинов Е₂. В активную фазу первого периода родов (открытие маточного зева 6--9 см) превалирует активизация простагландинов F_2a и окситоцина; в периоде изгнания возрастает определяющее влияние окситоцина.

Очень важно понимать, что такое координированная родовая деятельность, так как именно обеспечение этой функции позволяет сохранить маточно-плацентарный кровоток, не нарушить состояние плода, предупредить затяжное течение родов и разрывы родовых путей.

Под понятием координированной родовой деятельности мы понимаем следующее.

^ Синхронное сокращение продольно расположенных мышечных пучков дна и тела матки с одновременным расслаблением циркулярно и поперечно ориентированных мышц перешейка, нижнего сегмента и маточного зева, в результате чего с каждой схваткой происходят структурные изменения шейки матки и открытие маточного зева.

^ Синхронное взаимодействие двух одновременных процессов -- открытия маточного зева и продвижения головки плода. Так, при координированной родовой деятельности, независимо от паритета родов (при условии полной соразмерности головки плода и таза матери), с началом родовой деятельности головка плотно фиксирована во входе в малый таз. При открытии маточного зева на 6 см головка находится малым сегментом в плоскости входа в малый таз, 8 см -- большим сегментом, и при полном открытии -- головка плода опускается в полость малого таза.

^ Потуги начинаются тогда, когда головка плода находится на дне малого таза.

^ Сокращение всех слоев и отделов матки после изгнания плода обеспечивает процесс отделения и выделения последа при небольшой (200--250 мл) кровопотере.

^ Самопроизвольное излитие околоплодных вод происходит в активную фазу родов (при открытии маточного зева 6-- 8 см). Нами доказано [Сидорова И. С., 1992], что несвоевременное излитие околоплодных вод (дородовое и раннее) свидетельствует о патологии сократительной деятельности матки (чаще всего это дискоординация), при которой повышение и снижение внугриамниотического давления несинхронно с систолой и диастолой схватки, а имеет стремительный "пиковый" характер. Не подготовленные к постепенному повышению и снижению внугриамниотического давления оболочки быстро разрываются, и околоплодные воды изливаются слишком рано.

Запоздалый разрыв плодных оболочек может вызвать отслойку плаценты в родах. Понятие о счастливом ребенке, родившемся в "сорочке, рубашке", т. е. в оболочках, означает высокий риск его смерти, которой плод избежал.

^ При координированной родовой деятельности отсутствуют разрывы шейки матки.

Длительность течения первого периода родов у первородящих составляет в среднем 10 ч, второго периода -- 30-- 60 мин, третьего периода -- 5--30 мин. Итого общая продолжительность родов составляет 11,5--12 ч. У повторнородящих роды протекают в 2 раза короче. С применением в современном акушерстве эпидуральной анестезии, спазмолитиков, то-колитиков, простагландинов роды протекают в течение 6--8 ч.

Правда, такое идеальное течение процесса родов наблюдается нечасто (по нашим данным, 20--25 %). Чаще всего возникают те или иные нарушения в регуляции сократительной деятельности матки эндокринного, нейрогенного или миоген-ного генеза [Сидорова И. С., 2000]. В связи с этим у беременных с гестозом очень важно подготовить шейку матки (организм матери) и фетоплацентарную систему (организм плода) к синхронному взаимодействию, обеспечивающему координированный характер родовой деятельности, т. е. быстрое и неосложненное течение родов.

Подготовка шейки матки к родам с помощью геля препидил

В акушерской практике используют различные пути введения простагландинов: перорально, внутримышечно, внутривенно и местно.

Известно, что инактивация простагландинов происходит быстро. Поэтому для достижения и поддержания должного эффекта действия препарата необходимо его систематическое введение. Это в свою очередь может привести к передозировке, нарушению процессов метаболизма, а также к возникновению выраженных отрицательных побочных эффектов. В связи с этим местное эндоцервикальное и эндовагинальное применение препаратов для подготовки шейки матки и родрвозбуж-дения является наиболее предпочтительным.

Разработаны специальные гели, содержащие простагланди-ны. Эндоцервикальное применение простагландинов Е₂ в оптимально подобранных дозах способствует реализации соответствующих биохимических и биофизических процессов, приводящих к быстрому "созреванию" шейки матки с выраженной активацией миометрия.

Наиболее эффективным препаратом для подготовки шейки матки к родам и последующего родовозбуждения путем эндо-цервикального введения оказался препидил (препарат про-стагландина Е₂).

Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель, содержащий 0,5 мг дино-простона в объеме 2,5 мл (3 г) в одноразовом шприце с катетером для эндоцервикального введения. Гель препидил зарегистрирован в России и разрешен для применения.

Для достижения успеха и предотвращения возможных осложнений при использовании препарата следует соблюдать ряд условий, а также придерживаться соответствующих показаний и противопоказаний.

Гель препидил применяют для подготовки шейки матки у женщин с почти доношенной или доношенной беременностью при отсутствии биологической готовности организма к родам ("незрелая" шейка матки), когда имеются показания для родоразрешения при акушерских или других соматических осложнениях: перенашивание беременности, гестоз, фе-топлацентарная недостаточность и др.

Препарат не рекомендуется применять при:

наличии рубца на матке; преддежании плаценты; многоплодной беременности; выраженных признаках гипоксии плода; узком тазе;

нарушении целости плодных оболочек; начавшихся родах;

противопоказаниях для проведения родов& через естественные родовые пути; аллергии на простагландины;

астме, глаукоме или повышенном внутриглазном давлении.

Гель препидил применяют только в стационаре при следующих условиях:

* при почти доношенной, доношенной или переношенной беременности;

* "незрелой" шейке матки;

* целом плодном пузыре;

* отсутствии противопоказаний.

Перед использованием препарата следует определить состояние шейки матки, частоту пульса и дыхания, величину артериального давления, а также оценить состояние плода и сократительную активность матки.

Так как препарат до использования должен храниться при температуре от 2 до 8 "С, то перед использованием он должен согреться естественным путем до комнатной температуры. Не следует форсировать нагревание путем использования горячей "воды или других средств".

В положении женщины на спине под контролем зеркал наконечник шприца вводят в цервикальный канал только до внутреннего зева.

Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентка остается лежать в положении на спине 30 мин.

Следует избегать попадания геля в заоболочечное пространство, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.

Основной целью использования препарата является достижение "созревания" шейки матки, однако на этом фоне не исключается и развитие спонтанной родовой деятельности.

В процессе последующего наблюдения за пациенткой осуществляют мониторный контроль за сократительной активностью матки и состоянием плода. Оценивают состояние шейки матки (каждые 2--3 ч), пульс, артериальное давление и частоту дыхания.

После достижения достаточной степени "зрелости" и открытия шейки матки (при отсутствии или на фоне родовой деятельности) производят амниотомию.

После 6 ч от момента введения препидила более чем у 80 % пациенток отмечается "зрелая" шейка матки, а в среднем через 9--10 ч развивается спонтанная родовая деятельность.

Если в результате применения препидила отсутствует эффект в течение 6 ч, то препарат вводят повторно в той же дозе. Максимально допустимая доза в течение 24 ч -- 1,5 мг динпростона (7,5 мл геля).

При дородовом или раннем излитии околоплодных вод введение препидила противопоказано.

Эффективным применение препидила считают при достижении достаточной степени "зрелости" шейки матки в течение 12 ч и начале родовой деятельности в течение 24 ч от момента введения геля.

В целом после применения препидила сократительная деятельность матки носит физиологический координированный характер, не отмечается изменений показателей артериального давления и частоты пульса у матери, а также признаков нарушений со стороны плода.

Однако возможно проявление и гиперактивности сократительной деятельности матки (до 6--17 %). В связи с этим требуется тщательный контроль за течением родов, применение спазмолитических препаратов. Рекомендуется также внутривенное применение спазмолитических средств с профилактической целью сразу после введения препарата. В родах необходимо адекватное поэтапное обезболивание. При наличии выраженных признаков гиперстимуляции миометрия рекомендуется применение р-адреномиметиков. Среди нерезко выраженных побочных эффектов могут отмечаться:

* расстройство функции желудочно-кишечного тракта -- 5%;

* повышение температуры тела -- 1,4 %;

* у плода -- брадикардия, тахикардия, поздние децелера-ции -- до 10--12 %.

Таким образом:

^ Эндоцервикальное введение препидила обеспечивает быструю подготовку шейки матки к родам и способствует последующему родовозбуждению.

^ Количество введений препидила для достижения поло-

жительного эффекта с целью подготовки шейки матки к родам пропорционально степени ее зрелости.

^ С одинаково хорошим эффектом препидил вызывает созревание шейки матки и развитие спонтанной родовой дея-' тельности у женщин с переношенной беременностью, при тяжелом гестозе, артериальной гипертензии, при пиелонефрите и при наличии фетоплацентарной недостаточности.

^ Применение препидила снижает риск развития слабости родовой деятельности и затяжного течения родов.

^ Препарат не вызывает повышения артериального давления, даже если исходно имела место высокая артериальная гипертензия. Кроме того, препарат не увеличивает частоту сердцебиения и дыхания.

^ При введении препидила сократительная деятельность матки может приобретать гипердинамический характер, что требует применения спазмолитиков, а также адекватного поэтапного обезболивания в родах.

Подготовка шейки матки с помощью простила Е₂

Простин Е₂ -- препарат простагландина Е₂. Лекарственная форма этого препарата представляет собой полупрозрачный стерильный гель (2,5 мл), содержащий 1 или 2 мг динопросто-на в одноразовом шприце для эндовагинального введения.

В данном случае эффективность применения простина Е₂ обусловлена большей дозой препарата (1--2 мг) и его местным действием.

Препарат применяют у пациенток с почти доношенной или доношенной беременностью, когда имеется необходимость срочного родоразрешения из-за акушерских или других соматических осложнений.

Условия и противопоказания для использования простина Е₂, а также контрольные мероприятия при последующем наблюдении аналогичны таковым при использовании геля препидила.

Подготовка шприца с гелем к применению также сходна с таковой при использовании геля препидила за исключением того, что в данном случае не используют катетер для введения в цервикальный канал.

Вагинальный гель простин Е₂ вводят в дозе 1,0 мл при помощи шприца в положении пациентки на спине в задний свод влагалища под визуальным контролем с помощью зеркал.

Для предотвращения вытекания геля из цервикального канала пациентка остается лежать в положении на спине 30 мин.

При введении следует избегать попадания геля в цервикальный канал, так как это может привести к гиперстимуляции сократительной активности матки.

Основной целью введения этого препарата является прежде всего развитие спонтанной родовой деятельности. В качестве дополнительного эффекта, отмечается его положительное воздействие на процесс "созревания" шейки матки при ее недостаточной готовности к родам.

В процессе последующего наблюдения и ведения пациенток требуется соблюдение следующих принципов.

^ Каждые 6 ч после применения вагинального геля про-стин Е₂ оценивают состояние шейки матки.

^ В том случае, если раскрытие шейки матки происходит менее чем на 3 см после истечения 6 ч от момента введения геля или отсутствует регулярная родовая деятельность за этот промежуток времени, то препарат вводят повторно.

^ Гель вводят повторно в дозе 0,1 или 2,0 мг через 6 и 12 ч (т. е. 2 или*3 раза), максимальная суммарная доза 3 мг.

^ Повторное введение геля осуществляется по усмотрению врача, индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от акушерской ситуации. Препарат в дозе 1 мг обычно вводят, если имеется недостаточная сократительная активность матки или ее раскрытие, 2 мг -- если отсутствует эффект от первой дозы.

^ Если происходит спонтанное вскрытие плодных оболочек до истечения 6 ч от момента последнего введения геля, препарат более не вводят.

^ В том случае, если после введения препарата происходит открытие шейки матки не менее чем на 3 см при регулярной родовой деятельности, возможно выполнение амниотомии, однако не ранее, чем через 6 ч после введения геля.

^ В процессе наблюдения проводят мониторный контроль за состоянием плода, сократительной активностью матки, контролируют пульс, артериальное давление и частоту дыханий пациентки.

В качестве отрицательного эффекта при использовании вагинального геля простин Е₂ возможно развитие гиперактивной сократительной деятельности матки (3--8 %). В этой связи требуются аналогичные мероприятия, что и при использовании геля препидила.

Среди незначительных побочных эффектов могут отмечаться:

* расстройства функции желудочно-кишечного тракта (4-- 5 %);

* со стороны плода -- брадикардия, тахикардия, поздние децелерации (10--12 %).

Вагинальный гель простин Е₂ может быть использован с целью родовозбуждения при "зрелой" шейке матки.

Отмечается более короткая продолжительность родов (в физиологических пределах) в тех наблюдениях, где требовалось однократное введение препарата, по сравнению с пациентками, которые получали препарат двух- или трехкратно.

Использование вагинального геля простая Е₂ не приводит к повышению артериального давления, нарушениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В равной степени с хорошим эффектом (простин вагинальный гель) простин Е₂ может быть использован для родовозбу-ждения у женщин с переношенной беременностью, с тяжелой формой позднего гестоза, при артериальной гипертонии, пиелонефрите, при фетоплацентарной недостаточности и др.

В ряде наблюдений применение простина Е₂ может приводить к гипердинамическому характеру сократительной деятельности матки, что в свою очередь требует регулярного применения спазмолитиков в родах под мониторньщ контролем.

При наличии недостаточно "зрелой" шейки матки к родам допустимо применение вагинального геля простин Е₂ для подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения, однако в этом случае не исключается его отрицательный эффект в виде гиперстимуляции без происходящих структурных изменений со стороны шейки матки. Препарат вводят одновременно с внутривенным введением раствора но-шпы 4,0 мл в изотоническом растворе хлорида натрия или 10 % растворе глюкозы.

Таким образом, эндрцервикальное введение геля препидил в дозе 0,5 мг приводит к "созреванию" шейки матки и создает условия для начала родов. При достижении достаточной "зрелости" шейки матки после введения препарата в большинстве наблюдений самостоятельно развивается родовая деятельность.

Вагинальный гель простин Е₂ является эффективным средством для индукции родов у женщин со "зрелой" шейкой матки. Применение вагинального геля простин Е₂ также может способствовать "созреванию" шейки матки, однако это воздействие является менее выраженным.

При использовании геля препидил и вагинального геля простин Е₂ более чем в 2 раза уменьшается вероятность развития слабости родовой деятельности. Кроме того, препараты также способствуют снижению кровопотери в родах.

Препараты не вызывают повышения артериального давления, даже если исходно имела место высокая артериальная гипертензия. Кроме того, не происходит увеличение частоты сердцебиения и дыхания у пациенток.

Использование геля препидил и вагинального геля простин Е₂ не оказывает отрицательного влияния на плод и характер гемодинамики в системе мать -- плацента -- плод.

Следует подчеркнуть, что применение препаратов проста-гландина Е₂ в виде геля эндоцервикально или интравагиналь-но в предписанных дозах практически не сопровождается возникновением каких-либо отрицательных побочных эффектов (как с качественной, так и с количественной точки зрения), характерных для других лекарственных форм, содержащих простагл андины.

Препарат простагландина Е₂ -- простин Е₂ -- в виде таблеток, содержащих 0,5 мг динопростона, вводят в задний свод влагалища с перерывом в 1 ч. Преимущество заключается в локальном применении, простоте и доступности введения.

Назначается в латентную фазу родов, при целом плодном пузыре, так как при попадании непосредственно в полость матки может вызвать каскадный выброс простагландинов F_2a и гиперстимуляцию схваток.

Противопоказан при излитии околоплодных вод. Если родовая деятельность усилилась и роженица вступила в активную фазу родрв, дальнейшее применение препарата нецелесообразно.

Вагинальные таблетки нельзя применять при инфекции нижних отделов полового тракта, кровянистых выделениях из половых путей неуточненного характера из-за опасности преждевременной отслойки плаценты.

Внутривенное введение препаратов простагландина Е₂ применяют в основном при небольшом открытии шейки (до 6 см), в латентную фазу родов, при недостаточной готовности шейки матки, при первичной слабости родовых сил.

С помощью препаратов простагландина Е₂ индуцируется начало нормальной родовой деятельности, происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как "зрелую", что в свою очередь свидетельствует о содружественной готовности организмов матери и плода к процессу родов.

Использование этого вида стимуляции имитирует естественное развитие родовой деятельности.

В отличие от окситоцина и простагландинов F_2a проста-гландины Е₂ обладают важными положительными для плода свойствами.

Ведение первого и второго периодов родов

При ведении первого периода родов у женщин с гестозом принципиально важным является раннее вскрытие плодного пузыря при 3--4 см открытия шейки матки на фоне обязательного предварительного введения спазмолитиков (но-шпа 4 мл или папаверина 2 мл, либо баралгина 5 мл с 200,0 мл 10 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия).

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с гестозом является необходимость раннего и адекватного обезболивания, которое следует применять с началом развития родовой деятельности.

В латентную фазу родов (от начала развития регулярных схваток до открытия шейки матки на 4 см) используют спазмолитические препараты (баралган) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным или внутривенным введением дроперидола (0,25 % раствор -- 4 мл), или сибазона (0,5 % раствор -- 2 мл), или фентанила (2 мл -- 100 мкг).

Дроперидол и фентанил обеспечивают нейровегетативную защиту, оказывают психоседативный эффект, усиливают действие наркотических и гипотензивных средств, что отчасти снимает стресс родов.

В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8--9 см) -- внутривенное капельное введение спазмолитиков (глюкозоновокаиновая смесь с но-шпой 4 ,мл) и введение актовегина: 50 мл ампульного .раствора разводят в 200 мл 10 % раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия (20 капель в 1 мин).

Спазмолитики способствуют более легкому раскрытию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода.

В условиях внутриклеточной недостаточности кислорода клетка поддерживает собственные энергетические потребности за счет активации процессов анаэробного гликолиза.

Истощение внутренних энергетических резервов ведет к деструкции клеточных мембран, разрушению клеток и тканевому ацидозу. Изменение внутриклеточного метаболизма в сторону преобладания анаэробных процессов является ведущим патогенетическим механизмом развития гипоксических и ишемических повреждений органов и тканей.

Актовегин оказывает системное действие на организм, увеличивая кислородный энергообмен в клетках, находящихся в состоянии метаболической недостаточности.

Актовегин -- препарат, улучшающий процессы метаболизма, усвоения плодом глюкозы и кислорода, стимулирующий продукцию АТФ и обеспечение энергетических потребностей клеток. Актовегин нивелирует дистрофические процессы в сосудистой системе матери при гестозе, что имеет большое значение. роды матка гипертонический дисфункция

Проведенные нами исследования по применению актовегина в родах показали, что через 30--40 мин после начала введения препарата улучшается кровоснабжение плода (сатурация повышается с 35--40 до 55--60 %), возрастает устойчивость плода к родовому стрессу, что во многих наблюдениях позволило продолжать ведение родов через естественные родовые пути и избежать кесарева сечения.

Одним из направлений оптимизации сократительной деятельности матки является адекватное обезболивание родов. Это не просто создание комфортных условий для пациентки. Роды связаны не только с болью, но и со стрессом как для роженицы, так и для плода, что приводит к нарушениям гемодинамики в системе мать -- плацента -- плод и снижению газообмена. Особенно остро эта проблема проявляется при ФПН.

Адекватное обезболивание позволяет предотвратить аномалии родовой деятельности, избежать выраженных гемодина-мических изменений, снять родовой стресс. Применение различных фармакологических препаратов для анестезиологического пособия оказывает влияние на функциональное состояние плода. В этой связи средства аналгезии, обеспечивая обезболивание, должны оказывать положительное воздействие на плод, защищая его от боли.

В прежние годы, когда отсутствовали оптимальные обезболивающие средства, иногда рождались новорожденные в состоянии тяжелого родового шока.

Это было время, когда применяли повороты плода из тазового предлежания в головное или из головного предлежания в тазовое, в том числе при неполном раскрытии маточного зева и частичном предлежании плаценты (поворот по Брекстону Гиксу), или накладывали высокие акушерские щипцы на головку, находящуюся малым или большим сегментом во входе в малый таз (щипцы Килланда). В настоящее время все эти насильственные воздействия на плод оставлены как высокотравматичные и опасные для плода и новорожденного. И акушерство из разряда "искусства повернуть плод, ... извлечь его щипцами" перешло в разряд научного обоснования ведения родов.

Для обезболивания в активную фазу первого периода родов применяют различные комбинации анальгетиков (промедол, трамал, фентанил) и седативных средств (димедрол, седуксен, дроперидол).

Однако при гестозе нежелательно глубокое седативное воздействие на мозг (опасно и неэффективно).

Принципиальным правилом обезболивания родов является обезболивание адекватное, раннее, поэтапное, углубляемое по мере развития родовой деятельности.

Следует учитывать влияние наркотических препаратов на плод, который при гестозе почти всегда либо отстает в росте и развитии, либо находится в состоянии хронической гипоксии. Почти все лекарственные средства, используемые для обезболивания, способны проникать через плаценту к плоду. Они также защищают плод от боли. Следует помнить, что плод испытывает чувство боли и страха, особенно при прохождении плоскости узкой части полости малого таза. Поэтому плод во втором периоде родов находится как бы в состоянии сна (гибернации). Плоду больно, когда грубо пальпируют швы и роднички на его головке или пытаются определить вид тазового предлежания. Даже амнитомия и быстрое излитие околоплодных вод вызывают реакцию тахикардии у плода.

Многокомпонентную аналгезию целесообразно заменить эпидуральной анестезией, которая обеспечивает адекватное обезболивание, легкое раскрытие маточного зева и быстрое течение родов.

Ее преимущества следующие:

* нормализует общую гемодинамику роженицы;

* отсутствует угнетающее действие на плод (новорожденного);

* снижает среднее артериальное давление;

* увеличивает приток крови в межворсинчатый отдел плаценты (предварительно необходима водная нагрузка путем внутривенного введения 500 мл кристаллоидов);

* более безопасна для матери и плода по сравнению с общей анестезией.

Эпидуральную анестезию проводят в активную фазу родов (открытие маточного зева 5 см и более).

Во втором периоде родов нельзя допускать преждевременных и длительных потуг. Напомним, что потуги при координированной родовой деятельности должны возникать только тогда, когда головка плода опустится силой схваток на тазовое дно.

Преждевременные потуги (головка большим сегментом во входе в малый таз) являются следствием либо ущемления передней губы шейки матки между головкой плода и стенками малого таза (ее необходимо заправить за головку плода), либо следствием дискоординированного характера схваток. В последнем случае следует применить внутривенное введение 2-- 4 мл но-шпы с 40,0 мл 40 % раствора глюкозы. У рожениц с гестозом нельзя допускать длительных потуг -- более 7--8.

В необходимых случаях (высокая промежность, преждевременные роды, гипоксия плода) производят рассечение промежности (перинео-, эпизиотомия).

По показаниям (высокая гипертензия, перенесенный приступ эклампсии) накладывают выходные акушерские щипцы, которые значительно менее травматичны, чем атипичные (полостные) щипцы.

При гипертензии в родах продолжают умеренную гипотензивную терапию (клофелин, эуфиллин, дибазол). В процессе родов нельзя применять дегидратационную и магнезиальную терапию из-за опасности тромбофилических осложнений и ослабления родовой деятельности. На протяжении родов (6--10 ч) допустимо введение не более 500--800 мл жидкости.

Роды ведут под кардиомониторным контролем, тщательным наблюдением за состоянием роженицы, ее реакцией на схватки, измеряя артериальное давление каждые 30 мин.

Показаниями к пересмотру тактики ведения родов от консервативной к кесареву сечению являются: ухудшение состояния роженицы (высокая гипертензия, олигурия, появление неврологической симптоматики, одышки, тахикардии); нарушение биомеханизма родов; признаки прогрессирующей гипоксии плода, преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения.



Возможности коррекции родовой деятельности при слабости и дискоординации сократительной активности матки

Слабость родовой деятельности

Факторы риска по возникновению слабости родовой деятельности следующие.

1. В анамнезе имеются указания на слабость родовой деятельности у матери, родных сестер (генетически детерминированная), трудные травматичные роды, хронические, рецидивирующие воспалительные заболевания матки, признаки инфантилизма (поздний возраст наступления менархе), нарушение менструального цикла, неустойчивая регуляция менструального цикла (анте- и постпонирующий).

2. Патология матки (миома, аденомиоз, хронический эндо-миометрит).

3. Перерастяжение матки за счет многоводия, многоплодия, крупного плода.

4. Поздний (35 лет и старше) -- или юный (младше 18 лет) возраст первородящей.

5. Наличие вегетативно-обменных нарушений (ожирение, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников, ги-поталамический синдром).

6. Особенности расположения плаценты (дно, передняя стенка матки).

7. Несостоятельность миометрия (аборты, кесарево сечение, большое количество родов -- 3 и более, перфорация матки в анамнезе).

8. Та или иная степень диспропорции размеров плода и таза роженицы (анатомически или клинически узкий таз).

9. Хроническая фетоплацентарная недостаточность.

* Первичная слабость родовой деятельности

Согласно МКБ-10 (О62.0), это гипотоническая дисфункция матки в родах. Несмотря на регулярную родовую деятельность, тонус миометрия -- низкий, частота схваток -- редкая, амплитуда сокращения -- слабая. Период расслабления мио-метрия (диастола схватки) значительно преобладает над длительностью сокращения (систолой). Раскрытие шейки матки и продвижение плода замедлены.

Диагностика. Для первичной слабости родовой деятельности характерны следующие клинические признаки.

1. Возбудимость и тонус матки снижены. Тонус матки менее 10 мм рт.ст.

2. Схватки (а затем и потуги) с самого начала развития родовой деятельности вплоть до окончания родов остаются редкими, короткими, слабыми. Частота схваток за 10 мин контрольного времени не превышает 1--2, длительность схватки составляет 15--20 с, сила (амплитуда) сокращения остается в пределах 20--25 мм рт.ст. Систола схватки короткая, диастола удлинена в 1,5--2 раза.

3. Схватки могут носить регулярный или нерегулярный характер, безболезненные или малоболезненные, так как тонус миометрия низкий, спастические сокращения матки для этой патологии не свойственны, внутриматочное давление недостаточно для преодоления сопротивления шейки.

4. Из-за низкого внутриматочного (внутриамниотического) давления снижен суммарный эффект действия:

* структурные изменения шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие шеечного канала) в латентную фазу и раскрытие маточного зева в активную фазу родов протекают замедленно;

* предлежащая часть плода долгое время остается прижатой ко входу малого таза и далее долго задерживается в каждой плоскости малого таза.

5. Нарушена одновременность, синхронность процессов раскрытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу.

6. Плодный пузырь вялый, в схватку наливается слабо (функционально неполноценный).

7. При влагалищном исследовании во время схватки края маточного зева остаются мягкими, не напрягаются, довольно легко растягиваются исследующими пальцами, но не силой схватки.

8. Слабая сократительная активность матки может продолжиться в периоде изгнания плода, в последовом периоде (что нарушает процесс отделения последа) и в раннем послеродовом периоде, сопровождаясь нередко гипотоническим кровотечением.

Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельности возрастает, что сопровождается утомлением роженицы. Имеет место несвоевременное излитие околоплодных вод (в 35--48 % случаев), удлинение безводного промежутка, опасность восходящего инфицирования матки и плода, асфиксия и даже внутриутробная смерть плода.

Длительное неподвижное стояние головки плода в одной плоскости может вызвать сдавление мягких тканей родовых путей, нарушение их кровоснабжения.

Необходимо принимать во внимание, что снижение тонуса и сократительной активности матки может быть защитной реакцией организма матери при наличии:

* неполноценности миометрия (несостоятельный рубец на матке после перфорации, миомэктомии, кесарева сечения);

* выраженной диспропорции размеров головки плода и таза роженицы (анатомический или клинический узкий таз);

* неудовлетворительного состояния плода (нарушение ма-точно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, дистресс, гипоксия, пороки развития, задержка внутриутробного развития плода).

Диагноз устанавливают на основании клинической оценки низкой эффективности сократительной деятельности матки, уменьшения частоты схваток и сниженного тонуса матки, медленной динамики процесса родов.

Необходим контроль в течение 5--6 ч, если роженица наблюдается от начала регулярной родовой деятельности. Именно этот срок является пограничным для перехода динамики родов из латентной в активную фазу.

В латентную фазу родов шейка матки должна укоротиться, сгладиться и открыться не менее чем на 4 см. Если женщина поступила в родильный дом через 8--10 ч от начала родовой деятельности и не произошло необходимых для этого срока структурных изменений шейки и должного открытия маточного зева (6--7 см), необходимо диагностировать патологию сократительной деятельности матки. При слабости родовой деятельности поведение роженицы обычно спокойное, так как схватки редкие, короткие, слабые и малоболезненные. Однако необходима дифференциальная диагностика.

При затянувшейся латентной фазе необходимо в первую очередь исключить узкий таз, несостоятельность миометрия, неудовлетворительное состояние плода, а также провести дифференциальную диагностику с патологическим прелиминарным периодом.

При удлинении активной фазы родов следует обратить внимание на возможность утомления роженицы, напряженность ее нервно-психического состояния (бессонная ночь, усталость, отрицательные эмоции).

Для оценки степени замедления родов следует анализировать сравнительные данные двух влагалищных исследований, производимых с разницей в 1--2 ч.

Клинический диагноз слабости родовой деятельности желательно подтверждать показателями объективного наблюдения (кардиомониторный, гистерографический, токографический контроль).

Большое практическое значение имеет проведение дифференциальной диагностики первичной гипотонической слабости родовой деятельности от дискоординации, гипертонической дисфункции сокращения матки, так как лечение должно быть различным.

Итак, если за 5--6 ч регулярных схваток не происходит переход латентной фазы в активную фазу родов, а в активной фазе родов замедлена скорость раскрытия маточного зева, следует установить диагноз аномальной родовой деятельности: Провести дифференциальную диагностику между двумя основными видами патологии: гипотонической или гипертонической дисфункцией сокращения матки. Первичную слабость родовой деятельности характеризуют: сниженный базальный тонус миометрия; слабая сократительная активность матки, регулярные, но редкие, короткие, слабые и мало- или безболезненные схватки; замедление структурных изменений и раскрытия шейки матки; длительное стояние головки в каждой плоскости малого таза.

* Вторичная слабость родовой деятельности

При вторичной слабости родовых сил (МКБ-10 -- О62.1) первоначально вполне нормальные активные схватки ослабевают, становятся все реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. Тонус и возбудимость матки понижаются. По существу схватки ослабевают в активную фазу родов. Это вторичная гипотоническая дисфункция матки.

Раскрытие маточного зева, достигнув 5--6 см, более не прогрессирует, предлежащая часть плода по родовому каналу не продвигается, останавливаясь в одной из плоскостей полости малого таза.

Вторичная слабость родовой деятельности развивается чаще всего в конце периода раскрытия или в периоде изгнания плода.

Вторичная гипотоническая слабость родовой деятельности может быть следствием утомления роженицы или наличия препятствия, останавливающего роды. После определенного периода попыток преодолеть препятствие, сократительная активность матки -- ее механическая работа -- ослабевает и может прекратиться на некоторое время вообще.

Клиническая картина вторичной слабости совпадает с первичной слабостью родовой деятельности, но удлинение родов происходит чаще всего в активную фазу родов и в периоде изгнания плода. Открытие шейки полное, а предлежащая головка плода не опустилась на тазовое дно, находится только малым или большим сегментом во входе в малый таз.

Родостимуляция и дальнейшее консервативное ведение родов возможны только при гестозе легкой степени и удовлетворительном состоянии плода.

При этом необходимо получить информированное согласие пациентки на любое вмешательство в родах (медикаментозное, родостимуляцию, амниотомию, кесарево сечение). Исключение составляют случаи, когда оперативное вмешательство (кесарево сечение, акушерские щипцы) производится в срочном порядке по жизненным показаниям со стороны матери.

Перед родостимуляцией необходимо оценить самочувствие и состояние роженицы, принять во внимание наличие усталости, утомления, если роды длились свыше 8--10 ч или родам предшествовал длительный патологический прелиминарный период.

При утомлении необходимо предоставить медикаментозный сон-отдых. Прежде чем избрать консервативное ведение родов, следует предвидеть дополнительные осложнения и опасности: возможность отсутствия эффекта от проводимого лечения, удлинение безводного промежутка с его характерными воспалительными осложнениями (эндомиометрит, хориоам-нионит, внутриутробное инфицирование), ухудшение состояния плода, возможность развития вторичной слабости родовых сил и в конечном итоге -- необходимость наложения акушерских щипцов, в том числе полостных (атипичных).

Все это может привести к весьма вероятному риску акушерского травматизма для матери и плода, кровотечению в последовом и раннем послеродовом периодах.

Итак, в результате недостаточно продуманной тактики такие роды могут иметь неблагоприятный исход. Может ухудшиться тяжесть гестоза, который в родах принимает быстрый прогрессирующий характер. Ребенок может родиться мертвым или в глубокой асфиксии, с тяжелым травматически-гипокси-ческим поражением ЦНС. Вследствие тяжелого маточного кровотечения может встать вопрос об удалении матки. После тяжелых родов в последующем развиваются нейроэндокрин-ные нарушения.

В связи с этим в каждом индивидуальном случае, прежде чем предоставлять сон-отдых или приступить к родостимуля-ции, необходимо тщательно продумать и оценить акушерскую ситуацию, провести углубленное обследование роженицы и ее плода, решить -- выдержит ли плод предстоящее многочасовое ведение родов.

Необходимо повторно исследовать кровоток (маточный, плацентарный, плодовый) с помощью ультразвуковой доппле-рометрии, оценить реактивность сердечно-сосудистой системы плода методом динамической КТГ, а также выявить степень защитно-приспособительных возможностей матери и плода, их антистрессовую устойчивость, что возможно при использовании нового методологического подхода с помощью кардиоинтервал ографии.

Акушерский сон-отдых должен проводить врач анестезиолог. Если такого специалиста нет, врач акушер-гинеколог сам назначает комбинацию препаратов: промедол 20 мг, димедрол 20 мг, седуксен 20 мг -- внутримышечно.

Нередко достаточно предоставить роженице отдых, чтобы после пробуждения восстановилась нормальная родовая деятельность. ^:

Если родовая деятельность не нормализовалась, то через 1--2 ч после пробуждения приступают к введению препаратов, повышающих сократительную активность матки.

* Правила родостимуляции

1. Родостимуляция должна быть осторожной, чтобы добиться физиологического (но не более того) темпа родов.

2. Начинают с минимальной дозировки препарата, постепенно подбирая (каждые 10--15 мин) оптимальную дозу, при которой за 10 мин проходит 3--5 схваток. Количество вводимого препарата регулируют по этому критерию.

3. Родостимуляцию окситоцином и простагландинами F^ проводят только при вскрытом плодном пузыре, при достаточной биологической "зрелости" шейки матки и открытии зева не менее чем на 6 см.

Применение простагландинов Е₂ не всегда требует предварительной амниотомии. Кроме того, стимуляция препаратами этого класса наиболее целесообразна при малом открытии шейки матки или маточного зева.

4. Длительность родостимуляции не должна превышать 3 ч.

5. Из-за опасности возникновения гипоксии плода или гипертонуса матки родостимуляцию осуществляют на фоне капельного внутривенного введения спазмолитиков (но-шпа).

6. При недостаточной эффективности корригирующей терапии в течение 2 ч дозу препарата увеличивают вдвое или дополняют лечение еще одним стимулирующим матку средством.

7. Препарат выбирают в соответствии с естественным механизмом развития родовой деятельности: при небольшом открытии шейки (4--5 см) предпочитают простагландины Е^. При значительном открытии (6 см и более), а также во втором периоде родов используют простагландин F_2a или окситоцин.

Целесообразно сочетать окситоцин и простагландин F_2ct в половинной дозировке (потенцируют действие друг друга).

8. Внутривенный способ введения стимулирующего средства более управляемый, контролируемый и эффективный. Действие препарата (при необходимости) можно легко остановить.

9. Для медикаментозной защиты плода при родостимуля-ции вводят седуксен (10--12 мг). Оптимальное время введения -- прохождение головки плода через узкую часть полости малого таза (спинальная плоскость). Это самый трудный этап продвижения головки плода через замкнутое костное кольцо таза.

10. При возникновении гипертонуса матки или дистресса плода инфузию стимулирующих препаратов прекращают до нормализации* состояния пациентки и плода; а затем родости-муляцию можно возобновить со скоростью и дозировкой препарата, составляющих 50 % от последнего введения. При достижении желаемого результата введение препарата продолжают с этой же скоростью или прекращают.

В настоящее время в клинической практике наиболее часто употребляются препараты простагландинов Е₂ и F_2a, окситоцин и сочетание простагландина F^ с окситоцином.

Родостимуляцию (так же, как и родовозбуждение) проводят только при наличии достаточной зрелости шейки матки. Для лучшей ориентации в степени зрелости шейки матки используют разные оценочные таблицы, среди которых наибольшее распространение получили шкала Бишопа.

Учитывают также срок беременности, наличие сопутствующих осложнений и заболеваний и обязательно механизм действия выбираемого препарата.

Препараты простагландинов используют в клинической практике достаточно давно -- более 20 лет. Доказана их высокая эффективность как средства родовозбуждения и родости-муляции. Были испытаны разные пути введения препаратов. Наилучшими оказались следующие: внутривенный, внутри-шеечный и введение лекарства в задний свод влагалища, так как у простагландинов очень малый период полураспада и при местном введении лучше реализуются их возможности.

* Родостимуляция препаратами простагландина Е₂

Опыт применения препаратов простагландина Е₂ свидетельствует о высокой эффективности их и почти полном отсутствии отрицательного влияния на плод.

Препараты имеют следующие особенности действия.

1. Вызывают синхронные, координированные сокращения матки с достаточно полной ее релаксацией, что не нарушает маточно-плацентарный и гоюдово-плацентарный кровоток.

2. Стимулируют активность симпатико-адреналовой систе-

мы, подавляя гиперактивность холинергического (парасимпатического) отдела, поэтому не вызывает гипертонуса нижнего сегмента или дистоции шейки матки.

3. В умеренной степени активизируют синтез простагланди-на F_2a и окситоцина, не переходя грань опасности гиперстимуляции.

4. Взаимодействуют с гормонами коркового вещества надпочечников, стимулируя к моменту рождения сурфактантную систему легких плода.

5. Не нарушают систему гемостаза и реологические свойства крови; напротив, обладая в определенной степени способностью расширять прекапиллярные сфинктеры, улучшают периферический кровоток, что сохраняет микроциркуляцию на нормальном уровне.

6. Эффективность не зависит от уровня эстрогенной насыщенности. При гипоэстрогении простагландинов Е₂ изменяет механизм подготовки шейки матки, ускоряя этот процесс в десятки раз!

7. Не обладают гипертензивным и антидиуретическим действием, поэтому могут быть использованы у рожениц с гесто-зом, артериальной гипертензией и заболеваниями почек.

8. Вызывают более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического компонента, что устраняет венозный застой в синусовых коллекторах и способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, плаценты и опосредованно -- плода.

Таким образом, этот вид стимуляции отличается от действия окситоцина.

9. Сохраняют уровень эндорфинов у матери и плода, тем самым не нарушая их антистрессовой устойчивости.

Исходя из первоначального импульсивного индуцирования автоматизма сократительной деятельности матки, простаглан-дины Е₂ целесообразно применять в следующих ситуациях.

^ При исходно слабых и редких схватках, сниженном тонусе миометрия (латентная и начало активной фаз родов, первичная слабость родовой деятельности).

^ При целом плодном пузыре (в отличие от окситоцина и простагландина F^) или при дородовом излитии вод в сочетании с недостаточной "зрелостью" матки и отсутствии схваток.

^ При хронической плацентарной недостаточности, гипоксии плода, задержке внутриутробного роста в сочетании со слабостью родовой деятельности.

^ При изменении гипердинамического характера схваток (дискоординация) на гиподинамический (гипотоническая слабость родовой деятельности).

Препараты простагландина Е₂ менее эффективны при слабости потуг, при ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия. и

Методики применения препаратов простагландина Е₂ различны.

Для индукции родов при достаточной степени "зрелости" шейки матки рекомендуется интравагинальное введение простагландина Е₂.

Наиболее эффективным средством, используемым с этой целью, является вагинальный гель простин Е₂ (см. раздел 9.2.3).

Для приготовления раствора для инфузий с концентрацией 1,5 мкг/мл к 0,75 мл концентрата (0,75 мг) добавляют 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы.

Для приготовления раствора с концентрацией 5 мкг/мл к 0,5 мл концентрата (5 мг) добавляют 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы.

Препарат вводят внутривенно со скоростью 10 капель/мин, увеличивая дозу (в зависимости от ответа на препарат) каждые 15 мин на 8 капель. Максимальная доза составляет 40 капель/мин. Для инфузий предпочтительнее использовать автоматические и полуавтоматические системы, позволяющие учитывать дозу вводимого препарата (линеоматы).

Противопоказанием для использования простенона является только его индивидуальная непереносимость, что наблюдается редко.

Таблетированная форма простина Е₂ применяется для родо-стимуляции только при доношенной беременности. Внутрь назначают в первой дозе 500 мкг. В последующем дают 500 мкг каждый час. Если активность матки остается недостаточной, то дозу увеличивают до 1 мг/ч, пока активность матки не увеличится. Не рекомендуется увеличивать дозу до 1,5 мг/ч и выше. В случае положительного эффекта и прогрессирующего раскрытия шейки матки дозу вводимого препарата следует снова уменьшить до 500 мкг/ч.

Необходимо учитывать возможность побочных действий простина: повышение тонуса матки вплоть до тетанических сокращений при передозировке препарата. С осторожностью применяют препарат у пациенток с бронхиальной астмой, глаукомой, артериальной гипертонией, эпилепсией, нарушениями функции печени и почек, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

...