Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита



Методики визуализации ПЖ включают в себя прежде всего УЗ И, КТ, ЭРХПГ, ЭУС, а также более редко применяемые МРТ, ангиографию, сканирование ПЖ. В этом разделе мы не сочли необходимым детально описывать технические особенности проведения большинства исследований, поскольку они приведены в специальных руководствах, доступных практическим врачам. Больше внимания уделено клинической интерпретации результатов различных тестов для их рационального использования при проведении дифференциального диагноза.



1. Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита

1.1 Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование

Ультразвуковая визуализация ПЖ занимает одно из важнейших мест при УЗИ органов пищеварительной системы. При использовании современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы [30] (табл. 5.8).

Для ХП вне обострения характерно гетерогенное повышение эхогенности ПЖ (рис. 5.1). Область хронического воспалительного процесса, фиброза или кальцинаты в паренхиме представляются в виде отдельных участков повышенной эхогенности (рис. 5.2). В зависимости от размеров пораженных участков наблюдается микро- и макронодулярная сонографическая структура паренхимы, наиболее выраженная в случае кальцифицирующего панкреатита. Некоторые кальцинаты, обычно крупные, дают «акустическую тень» (рис. 5.3).



Часто, при выраженном повышении эхогенности всей паренхимы ПЖ, конкременты выявляются только по наличию «акустических теней». Линейное расположение указывает на их расположение в главном панкреатическом протоке (рис. 5.4). Нередко выявляется значительное расширение протока, дистальнее расположенных в нем конкрементов.

Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхогенности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса -- обострения ХП (рис. 5.5, а, б).

Равномерное повышение эхогенности всей ПЖ у лиц старше 50 лет часто трактуется как естественный процесс старения органа, однако при наличии типичной клинической картины ХП необходимо расценивать такую ультразвуковую картину как сонографический признак ХП [41].

Приблизительно в 30 % случаев ХП контур ПЖ представляется размытым, неровным или даже зазубренным, что, вероятно, является артефактом, вызванным гетерогенностью паренхимы и снижением четкости границы между ней и перипанкреатической клетчаткой (рис. 5.6). Таким образом, границу между ПЖ и окружающей тканью при ХП иногда нельзя точно определить отчасти вследствие того, что зазубренный контур может быть не краем собственно железы, а лишь границей наиболее периферических мелких участков фиброза.

В других случаях контуры ПЖ могут быть ровными, без зазубрин, но с крупными гладкими выступами, «горбами», нарушающими в некоторой степени форму железы [3].

При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьшены, иногда значительно, так что в проекции ПЖ может визуализироваться лишь расширенный с плотными стенками ГПП [177], иногда проток изогнут вследствие фиброза окружающей ткани [352]. Ультразвуковым признаком прогрессирующего фиброза и уменьшения размеров ПЖ является увеличение расстояния между ПЖ и аортой более 20 мм [201].



Увеличение размера ПЖ однозначно свидетельствует об обострении ХП либо об объемном образовании ПЖ [177]. Увеличение чаще бывает локальным, связанным с сегментарным отеком. Визуализация в пределах локального отека расширенного главного панкреатического протока подтверждает наличие активного воспалительного процесса [228]. Увеличение размеров ПЖ может сопровождаться сдавлением верхней брыжеечной, реже -- нижней полой вены; нередко отмечаются ультразвуковые признаки тромбоза селезеночной вены. При отеке в области головки ПЖ возможно сдавление общего желчного протока, приводящее к расширению последнего выше области обструкции на большом протяжении [3].

Визуализация главного панкреатического протока возможна практически у всех пациентов, однако незначительное расширение или расширение на ограниченном участке в области головки ПЖ может быть не замечено. Трудности могут возникать и при значительно расширенном панкреатическом протоке, имитирующем картину псевдокисты.

Вследствие особенностей двухмерной эхографии существует возможность того, что при обострении ХП на существующую неравномерную гиперэхогенную структуру накладываются области пониженной эхогенности, иногда полностью или частично маскирующие признаки ХП.

Считается, что диагностика «классического» ХП очень надежна при УЗИ и применение КТ или ЭРХПГ только усложняет обследование и несет риск для больного, не давая дополнительной информации. Необходимость в применении последних двух методов возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при наличии объемных процессов в ПЖ [3], а также при так называемом панкреатите минимальных изменений (minimal change pancreatitis) [290]. Совпадение гистологической картины при ХП (калькулезный, кистозный, индуративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83,3 % случаев [61]. Кроме того, УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гастро- и дуоденостаза, информация о которых может дополнить представление об этиологии, внепанкреатических осложнениях ХП, дает возможность установить выпот в брюшной полости [71].



Как мы сообщали ранее, общепринятой классификацией ХП в настоящее время в большинстве лечебно-профилактических учреждений России является классификация, предложенная В. Т. Ивашкиным и соавт. [27], позволяющая выделить характерные, наиболее часто встречающиеся морфологические формы заболевания. Ниже мы приведем основные ультразвуковые признаки выделенных в классификации клинико-морфологических форм панкреатитов, поскольку именно в таком виде большинство специалистов ультразвуковой диагностики дают свои заключения клиницистам.

Интерстициально-отечная форма ХП рассматривается как вариант ХП в стадии обострения. По данным УЗИ на высоте обострения заболевания наблюдается диффузное или локальное увеличение размеров ПЖ. Характерны отчетливая визуализация всех отделов ПЖ и четкие ее контуры. Структура паренхимы железы чаще определяется как гипоэхогенная и неоднородная (рис. 5.7, а,б).

Более чем у половины больных ХП выявляется небольшое количество жидкости в сумке малого сальника, которое определяется в виде гипоэхогенного жидкостного образования толщиной до 2 мм между задней стенкой желудка и передней поверхностью ПЖ. У некоторых пациентов наблюдается нарушение оттока желчи, о чем свидетельствует увеличение объема желчного пузыря, содержащего густую желчь, и расширение просвета общего желчного протока более 6 мм. В ряде случаев при динамическом обследовании визуализируются сформировавшиеся мелкие (до 10 мм в диаметре) псевдокисты. Патологические изменения протоковой системы ПЖ по данным УЗИ являются не характерными [27, 58].

Паренхиматозная форма ХП. При УЗИ у пациентов данной группы размеры ПЖ не изменяются. В половине наблюдений контуры определяются как нечеткие. Эхогенность паренхимы ПЖ относительно ткани печени повышенная. Структура паренхимы определяется как неоднородная, «грубозернистая», с чередованием зон (размером 2--4 мм) повышенной и пониженной эхогенности. У относительно небольшой части пациентов наблюдается расширение протока ПЖ в области головки и тела.



У некоторых больных определяются сдавление и извитой ход селезеночной вены. УЗ-диагностика паренхиматозной формы ХП особенно сложна; точность не превышает 60 %. УЗ-оценка структуры и эхогенности паренхимы при нормальных размерах ПЖ в значительной степени может быть субъективной. Помощь в суждении о наличии ХП оказывают клинические данные, опыт врача и соответствующие изменения желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки [27, 58].

Фиброзно-склеротическая форма ХП. По данным УЗИ, характерно диффузное или локальное уменьшение размеров ПЖ. Размеры тела находятся в пределах 7--11 мм. Паренхима ПЖ имеет диффузно-повышенную эхогенность, контуры железы четкие. У относительно небольшой группы больных определяются неровные, мелкобугристые контуры, структура железы определяется как неоднородная с малым количеством гипоэхогенных точечных микрокистозных образований. У некоторых пациентов отмечается расширение протока ПЖ. В этих случаях, как правило, при УЗИ визуализируются гиперэхогенные мелкие очаговые включения, похожие на конкременты, располагающиеся как внутри, так и вне протоковой системы. Трудности УЗ-диагностики возникают у пациентов с повышенным питанием, гиперстенической конституцией. Абсолютные размеры ПЖ у этих пациентов, как правило, остаются нормальными. При этом имеющийся липоматоз паренхимы невозможно отличить от фиброза как следствия склеротического процесса [27, 58].

Гиперпластическая форма ХП (псевдотморозный панкреатит). Гиперпластическая форма ХП -- довольно редкий вариант заболевания. При ультразвуковом исследовании выявляется резко увеличенная ПЖ. Больше чем у половины больных определяется диффузное увеличение ПЖ, у остальных -- локальное увеличение головки. При локализации процесса в головке ПЖ говорить о псевдотуморозном ХП можно при увеличении ее размера до 40 мм и более. [3]. Диффузное увеличение ПЖ, как правило, сопровождается образованием бугристого контура. У '/3 больных, по данным УЗИ, контуры железы по задней поверхности определяются как нечеткие, что в сочетании с наличием спаек в надчревной области и признаков холецистита расценивается как воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке.



У многих пациентов эхогенность паренхимы в целом снижена, и у части из них на этом фоне определяется выраженная неоднородность акустической структуры с чередованием крупных (10--15 мм) участков повышенной и пониженной эхогенности. Расширение протока ПЖ в области головки до 4 мм выявляется меньше чем у половины пациентов. Следует подчеркнуть, что у большинства больных с данной формой ХП возникают трудности при дифференциальной диагностике ограниченных участков воспаления и карциномы ПЖ из-за сходной картины имеющихся изменений. Для исключения злокачественного поражения ПЖ этим пациентам под контролем УЗ И производится пункционная биопсия. Гиперпластический вариант ХП также необходимо дифференцировать от острого панкреатита [3, 27, 58].

Кистозная форма ХП. По данным УЗ И, размеры ПЖ умеренно увеличиваются или остаются в пределах нормы. У всех больных определяются множественные кистозные образования с однородной гипоэхогенной структурой, небольшого (до 1,5 см) диаметра, равномерно располагающиеся во всех отделах ПЖ, и выраженные склеротические изменения окружающей паренхимы с участками ее обызвествления.



Наиболее часто они локализуются в теле и в головке. Контуры ПЖ определяются как четкие, мелкобугристые; ГПП извитой. При этом у большинства больных выявляются небольшие по протяженности (0,5-- 1 см) прерывистые участки расширений (до 0,5 см) протоковой системы с неровными контурами просвета. Следует указать, что при выявлении кист ПЖ возникает необходимость в проведении дифференцированного диагноза между кистозной формой ХП и дизонтогенными и ретенционными кистами, ложными кистами ПЖ, возникающими в результате острого деструктивного панкреатита, кистами, являющимися результатом травмы живота, а также цистаденокарциномой. При этом нужно учитывать, что дизонтогенные и ретенционные кисты единичные, реже множественные, правильной округлой формы, с тонкой равномерной капсулой, четкими контурами, чаще локализуются в теле, реже -- в хвосте ПЖ. Обычно они являются случайными находками. Псевдокисты, напротив, имеют неправильную форму и утолщенную неравномерную капсулу с участками обызвествлений, содержимым кист являются плотные точечные и линейные включения [27, 58].

Улучшение результатов УЗ-диагностики зависит от ряда факторов. К условиям улучшения УЗ-диагностики в первую очередь необходимо отнести применение современного оборудования, в том числе приборов последнего поколения, позволяющих получить более точную информацию в значительно большем объеме, а также изображения лучшего качества, т. е. добиться оптимальной тканевой визуализации. Применение широкополосных датчиков обеспечивает панорамную визуализацию, получение обзорного вида и УЗ-изображения, приближающегося к изображению, получаемому при КТ. Использование тканевых гармоник уменьшает до минимума количество артефактов и значительно повышает четкость визуализации. Применение передовых технологий с когерентным формированием изображения, динамической фокусировкой, автобалансировкой изображения, режимом кодированного импульса, наличием датчиков с технологией линз и т. д. значительно повышает качество диагностики. Большое значение имеет использование цветного допплеровского картирования и трехмерной реконструкции, а также комбинации методик [27, 45].



Необходимо отметить, что допплеровские методики пока не нашли широкого применения в гастроэнтерологии, в частности в панкреатологии. Однако при различных патологических состояниях органов пищеварения могут наблюдаться значительные нарушения кровоснабжения, и получение достоверных сведений о расположении сосудов в органе и тканях, качественных и количественных особенностях гемодинамики может значительно расширить представления о характере патологического процесса и обеспечить более точный дифференциальный диагноз. Данное направление необходимо развивать, так как это один из способов улучшения диагностики.

Заманчива перспектива получения объемного трехмерного изображения (3D-метод), позволяющая визуализировать внутреннюю структуру паренхиматозного органа, просвет сосуда, протока, внутриорганные образования. Данный метод пока также не нашел широкого распространения в панкреатологии, его, как и допплеровские методики, применяют в основном для дифференциального диагноза очаговых поражений. Практически не изучено его значение при выявлении диффузных изменений. Уже в настоящее время с помощью отдельных приборов можно получать трехмерное изображение не только в статическом виде, но и в реальном времени (так называемый 4О-режим), изучать движущиеся структуры, наблюдать за пульсацией сосудов, кровотоком в объемном изображении и т. д. Однако следует отметить, что во многих учреждениях УЗИ выполняют на старом оборудовании, вследствие чего ухудшается качество исследования и ограничивается круг решаемых проблем [27, 45].

К факторам, способствующим повышению эффективности УЗ-диагностики, можно отнести также применение контрастных веществ, которые в панкреатологии используются крайне редко и также преимущественно для дифференциального диагноза объемных процессов. Применение контрастных веществ может способствовать повышению разрешающей способности имеющейся аппаратуры и увеличению чувствительности допплеровских методик. На этапе разработки находятся уникальные вещества, обладающие тропностью к тромбам, исполненные в виде контейнеров. Пристыковавшись к тромбам, данные вещества обеспечат их более четкую визуализацию. Если подобные средства будут иметь еще и активную лизирующую субстанцию, то можно рассчитывать на их не только диагностический, но и лечебный эффект, так как активная часть вещества оседает непосредственно на тромбе. Подобный подход может привести к значительному расширению диагностических возможностей ультразвукового метода и круга решаемых проблем благодаря одномоментному целенаправленному введению лекарственных средств. Применение контрастных веществ сдерживает их стоимость. Однако, с учетом относительно невысокой стоимости самой процедуры УЗИ, в общей сложности ультразвуковое исследование с контрастированием может быть экономически выгоднее, чем другие методы диагностики.

В настоящее время УЗИ дает возможность изучать макроструктуру ПЖ. В ближайшем будущем, возможно, начнут применять датчики с более высокой (до 30--50 МГц) частотой, что может быть расценено как «ультразвуковая биомикроскопия». При этом без выполнения биопсии можно будет получить представление о морфологических особенностях органа.

Для улучшения качества изображения в современных приборах имеется возможность проводить его обработку не только во время исследования, но и после получения изображения на экране. Так называемая постпроцессорная обработка полученной информации может значительно облегчить восприятие и, соответственно, интерпретацию УЗ-изображения. Новые перспективы в повышении объективности УЗИ открывает также использование специальных компьютерных программ, обеспечивающих дальнейшую обработку полученной на экране УЗ-информации. Подобные программы практически не используют в УЗ-диагностике в гастроэнтерологии, и в панкреатологии в частности, хотя уже имеются некоторые наработки [27, 45].

Таким образом, несмотря на большое разнообразие методов диагностики ХП, ультразвуковое исследование завоевало большую популярность среди неинвазивных методов инструментальной диагностики благодаря своей общедоступности, простоте, рентабельности, сочетающимся с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью. Использование современного оборудования с датчиком, обеспечивающим широкое поле обзора, с высокой разрешающей способностью, развитие допплеровских методик, применение контрастных веществ, использование 3D- и 4О-режи-мов, применение «ультразвуковой биомикроскопии», компьютерной цифровой обработки изображения ведет к значительному расширению диагностических возможностей ультразвукового метода и круга решаемых проблем, позволяет не только выявлять «классические» формы ХП, но и дает дополнительное представление об его этиологии, внепанкреатических осложнениях. Развитие ультразвуковых технологий позволит в будущем достаточно точно определять наличие объемных процессов в ПЖ, а также визуализировать так называемый панкреатит минимальных изменений, тем самым приводя к значительному снижению числа диагностических ошибок в медицине неинвазивных технологий [27].

1.2 Эндоскопическая ультрасонография



Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки [63, 216, 402]. Такое приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ [63, 127, 195, 391, 402], оценить размеры парапанкреатических лимфатических узлов и выявить конкременты протоковой системы ПЖ (рис. 5.8).

Большая роль отводится ЭУС при диагностике холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатита [139, 390], поскольку ЭУС обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ. Кроме того, ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах ХП и ОП [216].

Данные литературы свидетельствуют о большей информативности ЭУС при заболеваниях ПЖ по сравнению с диагностическими возможностями КТ, МРТ и ЭРХПГ [63, 99, 362]. Ряд авторов считают, что ЭУС и ЭРХПГ равноценны в диагностическом отношении, а их результаты тесно коррелируют [333, 360, 373], однако, при всех прочих условиях, ЭУС однозначно менее инвазивна, чем ЭРХПГ, и вряд ли может существенно усугубить клинику панкреатита.

Как известно, особенно трудна диагностика ХП на ранней стадии, когда мы зачастую не находим типичных клинических, ультразвуковых и ЭРХПГ-признаков панкреатита, а различные диагностические тесты, в том числе секретиновый, нечувствительны для диагностики ранних стадий ХП. В свете этого весьма обоснованным выглядит мнение ряда специалистов, что на ранних стадиях ХП только ЭУС позволяет достоверно выявлять ранние изменения ПЖ, позволяющие установить диагноз ХП [135, 360, 432].

Традиционно ЭУС панкреатобилиарной зоны выполняется эндоскопом с радиальным направлением ультразвукового сканирования. Эндосонографическое обследование ПЖ проводится из нескольких стандартных положений аппарата в различной последовательности, что зависит от характера заболевания и локализации патологических изменений [63].

Вначале эхоэндоскоп проводится в нижнегоризонтальный отдел двенадцатиперстной кишки, из которого хорошо визуализируются абдоминальный отдел аорты, нижняя полая вена, верхние брыжеечные сосуды и крючковидный отросток ПЖ. Далее аппарат выводится в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки. Из этого положения осматриваются головка ПЖ, ГПП, фатеров сосочек в поперечном сечении, дистальный отдел общего желчного протока, частично правая почка и ее сосудистая ножка, воротная, верхняя брыжеечная и нижняя полая вены. Затем эхоэндоскоп смещается в луковицу двенадцатиперстной кишки, из которой наиболее адекватно визуализируются головка и перешеек ПЖ с панкреатическим протоком, сосуды гепатодуоденальной области, билиарный тракт от фатерова сосочка до бифуркации протоков, желчный пузырь, правый надпочечник и частично правая доля печени.

После этого аппарат извлекается из кишки в среднюю треть тела желудка. Из данного положения сканируется тело ПЖ с протоком, воротнобрыжеечное венозное соединение, селезеночные сосуды. И в заключении из верхней трети тела желудка обследуются хвост ПЖ, частично левая почка и ее сосудистая ножка, ворота селезенки и частично селезенка, левый надпочечник, аорта, чревный ствол и левая доля печени. Помимо этого обязательно тщательно сканируются зоны регионарного лимфооттока -- парапанкреатическая клетчатка, гепатодуоденальная связка, области по ходу верхних брыжеечных и селезеночных сосудов, а также зона чревного ствола [63].

В норме ПЖ на эндосонограммах представляет собой однородное образование с четкими ровными контурами, расположенное тотчас за задней стенкой желудка, немного более эхогенное, нежели печень, и имеющее равномерную мелкозернистую структуру. ГПП визуализируется в виде ровной линейной анэхогенной структуры с более эхогенной, чем паренхима, стенкой [63].

К настоящему моменту однозначно не решен вопрос по поводу введения четких диагностических критериев для ЭУС в отношении диагностики раннего ХП или ХП с минимальными клинико-лабораторными признаками заболевания [216]. Основные диагностические признаки ХП по данным ЭУС наиболее четко сформулированы в известном обзоре P. Draganov и Ph.P. Toskes [171]:

изменения в протоках: конкременты, гиперэхогенные стенки протоков, искривленные стенки протоков, стриктуры, дилатация протоков;

изменения в паренхиме: гиперэхогенные тяжи, фокусы и контуры долек, кальцификаты, кисты.

Еще более информативным является внутрипротоковое УЗИ ПЖ, диагностическое значение которого в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100 % [184, 185]. Особенно целесообразно проводить внутрипротоковое УЗИ ПЖ для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак фатерова сосочка [238, 394]. Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди и определить тип его дискинезии [19, 289].

Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункционной аспирационной биопсии ПЖ, особенно во всех случаях подозрения на опухоль ПЖ. По данным мультицентровых исследований М.В Di Stasi и соавт., при помощи управляемой ультразвуком биопсии были правильно диагностированы все случаи опухолевого поражения ПЖ, чувствительность, специфичность и диагностическая ценность превысили 90 % [165].

Новое направление ЭУС -- лапароскопическая эхография ПЖ, которая позволяет уточнить диагноз и повысить информативность самой лапароскопии [136, 152, 307], чувствительность лапароскопического УЗИ в 1,8-- 2,0 раза выше, чем трансабдоминального УЗИ [388]. Развитием принципа лапароскопической сонографии является интраоперационное УЗИ, которое проводят для решения вопроса об объеме операции [304]. Разработана аппаратура и техника проведения внутрисосудистого УЗИ, при котором эхолокация проводится датчиком, введенным в нижнюю полую или портальную вену [209].

Эндоскопическое, лапароскопическое, внутрисосудистое, внутрипротоковое УЗИ чаще применяют при проведении дифференциального диагноза между ХП и раком ПЖ. Однако эти методы сложны, требуют дорогостоящей аппаратуры и в связи с этим пока мало доступны для практического здравоохранения [19].

В связи с широкими возможностями использования ЭУС в панкреатологии Т. Hayakawa и соавт. предложили ввести понятия «диагностическая» и «лечебная» ЭУС [216]:

1. Диагностическая ЭУС:

классическая ЭУС,

цветная допплер-ЭУС,

ЭУС с дополнительным контрастированием,

внутрипротоковая ЭУС,

управляемая ЭУС аспирационно-пункционная биопсия.

2. Терапевтическая ЭУС:

дренирование панкреатических псевдокист,

нейролизис чревного сплетения,

введение в парапанкреатическую зону лекарственных препаратов, в том числе цитостатиков при лечении рака ПЖ.

Более подробный обзор терапевтических возможностей ЭУС представлен в 6 главе монографии.



2. Компьютерная томография

КТ дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию. Пожалуй, единственно достоверным признаком неосложненного ХП, который позволяет выявить этот метод, является изменение крупных протоков железы (дилатация или стенозирование). Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80--90 %. В качестве диагностических критериев ХП по данным КТ можно использовать следующие признаки (табл. 5.9).

При ОП и обострении ХП выявляются увеличение ПЖ, нечеткость контуров, инфильтрация окружающих тканей. Признаком панкреатита может быть неоднородность структуры органа -- при ОП за счет очагов панкреонекроза или неравномерного отека, при ХП -- за счет участков фиброза (рис. 5.9, 5.10), кальиификатов и кальцинатов в ткани, в протоках ПЖ (кальцифицируюший панкреатит -- рис. 5.11, 5.12). Для поздних стадий ХП также характерно уменьшение размеров ПЖ и расширение вирсунгова протока [19, 20].

Решение вопроса о наличии панкреонекроза стало возможным благодаря использованию методики КТ-исследования с внутривенным введением контрастных средств, при котором обнаруживают участки дефицита перфузии, соответствующие зонам некроза.

Эта методика на современном этапе рассматривается как единственный неоперативный способ диагностики панкреонекроза, позволяющий отличить жизнеспособную, функционирующую ткань ПЖ от участков некроза, скопления выпота, а также определить необходимость хирургического вмешательства, выбрать оптимальные пути и технику операции.

Фаза экссудации при панкреатите характеризуется экстра-вазацией панкреатического секрета со скоплением жидкости в пространствах брюшной полости. Экссудат обычно локализуется (в порядке убывания частоты) [19]:

в сальниковой сумке,

в преджелудочной сумке,

в левой брыжеечной пазухе,

в левом боковом канале правой брыжеечной пазухи,

в правом боковом канале и малом тазу.

В сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спиральную КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (ультравист 300, омнипак 300), причем, наиболее информативна методика тройной спирали.

Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохраненной паренхимы, оценить взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и двенадцатиперстной кишки [32].

Главное преимущество КТ -- меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, наличие газа в толстой кишке и т. д.), как это наблюдается при УЗИ [435]. W. D. Foley и соавт. [178] отмечают большую точность КТ в сравнении с УЗИ при диагностике ОП и его осложнений. Р. С. Freeny и соавт. [179] при обследовании 300 больных с подозрением на ХП поставили правильный диагноз с помощью КТ в 75 % случаев. Однако и ложноотрицательные результаты отмечаются сравнительно часто; в ряде исследований неизмененные томограммы были получены у больных с позднее доказанным ХП. Большинство авторов считают, что сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней [5].

В диагностике псевдокист КТ -- один из наиболее точных методов, позволяющих выявлять данное образование практически во всех случаях [306, 351]. При псевдокистах на фоне паренхимы органа визуализируются полостные, округлой формы, гомогенные образования с четкими, ровными контурами, плотность которых колеблется от -5 до +15 ед.Н., что соответствует плотности жидкости. Более высокая плотность псевдокист указывает на нагноение или наличие крови в полости. Псевдокисты ПЖ обычно бывают одиночными, реже встречаются две псевдокисты или более. При больших псевдокистах может отмечаться резкая деформация контуров ПЖ. Сложности в выявлении и дифференциальном диагнозе псевдокист могут возникать при небольших кистах диаметром менее 1,5 см. В таких случаях целесообразно использовать методику контрастного усиления изображения -- внутривенное введение 40--100 мл верографина. При этом псевдокиста ПЖ, в отличие от паренхимы и опухолевых тканей, не контрастируется, поскольку ее плотность остается прежней. Этот прием позволяет четко визуализировать псевдокисты диаметром до 5 мм [74].

2.1 ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита

ЭРХПГ в настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике ОП и ХП [179, 425], в большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП приводится именно данная методика [9, 19, 214]. С. W. Imrie и соавт. [235] указывают, что в Великобритании диагноз ХП лишь в минимальном числе случаев ставится на основании панкреатических лабораторных тестов, тогда как основная верификация диагноза базируется в первую очередь на ЭРХПГ.

ЭРХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки [425], а также патологию общего желчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.; рис. 5.13, 5.14). ЭРХПГ -- один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.

В норме ГПП расположен между Thxn и L, позвонками, проходит вначале под углом в 45° вверх и влево, затем изгибается под углом до 90° и проходит горизонтально в области тела и хвоста. Наблюдаются различные вариации его строения. Описывают 4 основных типа анатомических разновидностей ГПП: восходящий (49,6 %), горизонтальный (35,8 %), сигмовидный (10,3 %) и нисходящий (4,3 %). Дополнительные протоки ПЖ, в частности добавочный (санториниев), присутствуют у 40--80 % людей. Они идут в вертикальном направлении справа и дренируют в основном головку ПЖ. Приблизительно у 25 % пациентов дополнительные протоки открываются в двенадцатиперстную кишку на малом сосочке, расположенном в проксимальных ее отделах. В среднем длина добавочного протока ПЖ составляет 2,5 см при диаметре 1,5--2 мм [19].



Следует отметить, что при анализе панкреатограмм следует обращать внимание на возраст больного.

Так, по данным Р. Hastier и соавт., при анализе панкреатограмм больных разных возрастных групп, не имеющих патологии ПЖ, было определено, что диаметр ГПП у больных старше 70 лет был наибольшим в головке ПЖ (5,3 мм против 3,3 у больных моложе 50 лет), несколько меньше в теле (3,7 мм против 2,3), и хвосте (2,6 мм против 1,6) (р < 0,05).



Диаметр ГПП также заметно увеличился в каждой из возрастных категорий (от 70 до 79, от 80 до 89 и от 90 до 99 лет). Только 31,4 % пожилых пациентов, не имеющих патологии ПЖ, имели «нормальный» диаметр ГПП. В большинстве случаев (63,3 %), расширение было на всем протяжении ГПП, реже дилатация была ограниченной в головке и/или теле [213].

Для ХП характерны неровность контуров протоков, их извилистость, участки стеноза и дилатаций -- «четкообразный» проток, кистозные расширения протоков -- симптом «цепи озер», ригидность стенок протоков, наличие в них конкрементов, расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы, замедление выхода контраста в двенадцатиперстную кишку. Сходные изменения могут иметь место и со стороны холедоха [9]. Метод также позволяет получить чистый панкреатический сок и проводить эндоскопическую биопсию ПЖ.

На основании результатов ЭРХПГ можно установить стадию ХП:

* вероятный ХП (изменены один-два мелких протока);

легкий ХП (изменено более трех мелких протоков);

умеренный ХП (поражение главного протока и ответвлений);

выраженный ХП (изменение главного протока и ответвлений, внутрипротоковые дефекты или камни, обструкция протока, стриктуры или значительная неравномерность поражения).

А. Ахоп и соавт. [101] подчеркивают необходимость единой международной классификации, позволяющей сравнивать получаемые результаты. Предлагаемая ими классификация изменений при

ХП представлена в табл. 5.10; она дает возможность сравнить данные разных центров.

Важно отметить, что степень протоковых нарушений может не коррелировать с выраженностью функциональных изменений ПЖ [46, 122, 124], что делает логичным комбинацию ЭРХПГ с функциональными тестами [5]. P. Rolny et al. [355] при сравнении диагностической эффективности ЭРХПГ и теста с секретином и ХК при заболеваниях ПЖ отметили, что при ХП секретиновая стимуляция была снижена у 26 из 30 больных, тогда как ЭРХПГ показала изменение протоков у 21 из 30 больных той же группы.

ультразвуковой диагностика панкреатит поджелудочный

При таких исследованиях существуют трудности в определении абсолютных диагностических стандартов для ХП, но в любом случае ЭРХПГ должна рассматриваться скорее как дополнение к функциональному тесту, а не альтернатива. Нужно помнить, что ЭРХПГ является инвазивной процедурой с невысокой диагностической результативностью при остром панкреатите и холангите. По этой причине есть мнение, что следует вначале использовать УЗИ или КТ и прибегать к ЭРХПГ только в случае сомнительного диагноза [420].

Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71 -- 93 % и 89--100 % соответственно [124]. Эти цифры исключают небольшую частоту технических неполадок, при которых получаются снимки, расшифровка которых невозможна для описания и постановки диагноза. Считается, что оценка чувствительности и специфичности ЭРХПГ в большей степени определяется искусством эндоскописта (оператора) [5]. J. A. Van Dyke и соавт. [420], сравнивая наиболее часто используемые визуальные методы на основании данных нескольких исследований при диагностике заболеваний ПЖ, оценили чувствительность КТ в среднем как 92 %, а специфичность -- 90 %; для УЗИ эти показатели составили 78 и 89 %, а для ЭРХПГ -- 94 и 97 % соответственно.

ЭРПХГ, обладая высокой диагностической информативностью, чувствительностью и специфичностью [425], не исключает возможности развития серьезных осложнений, связанных с тем, что контраст вводится в панкреатический проток ретроградно и под давлением. К наиболее частым осложнениям относят ОП, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащий контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кровотечение и др. Частота их колеблется от 0,8 до 36,0 %, летальность составляет 0,15--1,0 % [67, 149, 207, 212, 282]. Необходимо помнить, что в ряде случаев после ЭРХПГ наблюдается повышение лабораторных маркеров холестаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента с участием бригады врачей в составе хирурга, радиолога и эндоскописта.

Наиболее объемные мультицентровые исследования, посвященные анализу осложнений ЭРХПГ, были проведены не так давно S. Loperfldo и соавт. в Италии. В 2769 проведенных ЭРХПГ осложнения зарегистрированы в 4,0 % случаев, в том числе ОП -- в 1,3 %, холангит -- в 0,87 %, кровотечение -- в 0,76 %, перфорация двенадцатиперстной кишки -- в 0,58 % случаев. Анализ 942 случаев диагностической ЭРХПГ показал наличие 1,38 % осложнений, включая 2 летальных исхода (0,21 %). При проведении ЭРХПГ с лечебной целью (1827 случаев) осложнения отмечены чаще -- в 5,4 % случаев, в том числе с летальными исходами 9 случаев (0,49 %), причем отмечена достоверность различий между частотой осложнений при диагностической и лечебной ЭРХПГ (р < 0,0001) [294].

Большое значение имеет ЭРХПГ при диагностике аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегулярные сужения ГПП [229], являющиеся типичным признаком этой формы ХП [361, 412, 416].

Кроме того, ЭРХПГ позволяет осуществлять динамический мониторинг за лечением у больных аутоиммунным ХП, поскольку типичные рентгенологические признаки аутоиммунного ХП редуцируются на фоне терапии кортикостериодами, что позволяет клиницисту быть уверенным в адекватности проводимой терапии.

2.2 Магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Метод магнитного резонанса, новейший из существующих методов, постоянно совершенствуется. При этом используется анализ распределения протонов в поперечном, круговом и сагиттальном срезах, и хотя при исследовании может применяться пероральное введение растворов железа, метод считается неинвазивным. В настоящее время его применение в значительной мере ограничено ввиду недостаточной доступности и высокой стоимости, что, вероятно, будет преодолено в следующие несколько лет. F. W. Smith и соавт. [378] при обследовании 5 больных ОП и 7 -- ХП отметили, что МР-метод лучше ультразвукового и по своей информативности весьма сходен с компьютерной томографией. H.Anacker и соавт. [94] в другой небольшой серии обследований показали преимущество данного метода в выявлении областей геморрагии и некроза, трансформирующегося в псевдокисты. В последние годы стало укрепляться мнение, что в связи с диагностическими возможностями, более высокой чувствительностью и специфичностью, МРТ должна рассматриваться в качестве альтернативной КТ методики [419]. Особенно это актуально, когда речь идет о проведении дифференциального диагноза ХП с раком ПЖ, при диагностике кист и псевдокист, врожденных аномалий развития ПЖ, включая pancreas divisum [125, 186, 249, 253, 381, 419]. В то же время существуют указания, что возможности МРТ в настоящее время несколько переоценены и методика не превышает диагностические возможности КТ в дифференциальной диагностике ХП и опухолей ПЖ [58].

По результатам недавно проведенных исследований в Военно-медицинской академии, чувствительность МРТ в диагностике ХП составляет 92,2 %, а специфичность -- 97,1 % [33].

В последние годы появились новейшие МРТ-программы, позволяющие получить прямое изображение протоков ПЖ (как при ЭРХПГ) без инвазивного вмешательства и введения контрастных веществ. Процесс освоения этого метода окончательно не завершен и направлен на поиск и разработку оптимальных технических параметров сканирования [403, 426]. Существуют отечественные данные о безопасности МРХПГ вследствие отсутствия необходимости введения контрастных веществ, а также возможности полипроекционного исследования и одновременного сочетания традиционной МРТ для оценки состояния органов гепатопанкреатодуоденальной области с высокой диагностической информативностью [67]. А. Н. Ковалевым и В. А. Ратниковым предложено выполнять МРХПГ по двум последовательным методикам -- методике толстого блока и тонких срезов. Первая методика при толщине среза 20--60 мм позволяет на одном изображении, полученном за 4 с, визуализировать долевые протоки печени, общий печеночный и пузырный протоки, а также ГПП и санториниев проток у 85 % обследованных, а желчный пузырь и холедох -- у 100%. Выполненная МРХПГ по методике тонких срезов (толщина среза 4 мм, общее количество необходимых срезов колеблется в пределах 30--60) позволяет визуализировать отделы протоковой системы у 97 % пациентов [33].

Проведение исследования способно во многих диагностических ситуациях заменить в качестве первичного метода диагностики прямые методы контрастирования (ЭРХПГ) с их высоким риском осложнений. МРХПГ ввиду своей неинвазивности может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йодсодержащих препаратов и при декомпенсированном состоянии больных. Данные, получаемые при МРХПГ, существенно превышают информативность других неинвазивных методик, в том числе УЗИ, КТ и стандартной МРТ [33, 67]. Кроме того, при МРХПГ выполняется и стандартная МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов, что приобретает особое значение при подозрении на трансформацию ХП в рак ПЖ.

В то же время необходимо отметить, что информативность МРХПГ значительно повышается, если ее проводят на фоне стимуляции секретином [314] либо в сочетании с контрастированием, причем контраст вводится ингаляционным путем [116]. Есть мнение, что МРХПГ с введением контрастного вещества является диагностической методикой первого выбора при патологии ПЖ и билиарного тракта [311].

МРХПГ с введением секретина позволяет оценить не только морфологию ПЖ, но и особенности ее функциональных нарушений. Известно, что панкреатическая секреция у пациентов с нормальной экзокринной функцией быстро увеличивается при введении секретина, достигая приблизительно 5 мл в минуту [354], что позволяет четко контрастировать протоки ПЖ. В пределах 10--15 мин после введения секретина можно измерить изменения диаметра ГПП, сравнив его калибр до и после введения секретолитиков, а также оценивая скорость поступления контраста в двенадцатиперстную кишку [222, 313, 327]. Однако, как мы отмечали ранее, при ЭРХПГ [213], так и при МРХПГ в оценке калибра ГПП имеет большое значение возраст больного, поскольку диаметр ГПП закономерно увеличивается с возрастом даже без патологии ПЖ [310]. Считается, что диаметр ГПП при проведении МРХПГ может считаться нормальным до 3,5 мм в теле железы у пациента старше 60 лет [310, 313].

Использование МРХПГ с введением секретина при билиарнозависимых панкреатитах не совсем оправдано ввиду того, что стимулирующий эффект секретина на секрецию желчи несколько ограничен. Естественно, при подозрении на билиарнозависимый панкреатит цель МРХПГ состоит в исключении или подтверждении холедохолитиаза и/или ампулярного стеноза как наиболее частой причины ОП. По данным ряда исследований, чувствительность и специфичность МРХПГ в диагностике холедохолитиаза и/ или ампулярного стеноза очень высоки [121, 158, 292, 326, 387, 423], что, на первый взгляд, оправдывает введение МРХПГ в список первичных исследований диагностического алгоритма при подозрении на билиарный панкреатит. Однако возможность МРХПГ в обнаружении конкрементов размером менее 2 мм или билиарного сладжа является сомнительной [311]. Поэтому в ряде исследований размер камней, обнаруженных в общем желчном протоке при МРХПГ, не указан, что не исключает возможность ложноположительных результатов, обусловленных сложностью дифференцирования микрохоледохолитиаза от пневмобилии [239, 423]. Поэтому при подозрении на микрохоледохолитиаз как причину рецидивирующего билиарнозависимого панкреатита, диагностической методикой первого выбора является УЗИ билиарного тракта, позволяющее с большой точностью диагностировать билиарный сладж [281, 347, 357], особенно состоящий из кальция и билирубина [357], в то время как диагностическая точность МРХПГ выше в дистальной части общего желчного протока [311]. Таким образом, целесообразно при подозрении на билиарнозависимый генез рецидивирующего панкреатита выполнять МРХПГ только после УЗИ.

Следует отметить, что при типичной картине холедохолитиаза как причины тяжелой атаки ХП или ОП, включающей желтуху, холангит, расширение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет, поскольку в данном случае целесообразно выполнять ЭРХПГ, обладающей, помимо диагностической ценности, и лечебными возможностями (ЭПСТ, литоэкстракция и т. д.) [173]. С другой стороны, когда диагностические признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную болезнь) [312], МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга. В дальнейшем, при подтверждении холедохолитиаза на МРХПГ, проводится ЭРХПГ с лечебной целью [311].

Диагностические возможности МРХПГ с контрастированием позволяет установить наличие аномального панкреатобилиарного соустья, кисты хо-ледоха, pancreas divisum и другие причины, способные вызвать повторные атаки ОП с последующей трансформацией в ХП (подробно механизм описан в главах 2 и 3) [98, 125, 331, 375]. Поскольку диагностические возможности МРХПГ в данном случае сопоставимы с ЭРХПГ, диагностической методикой выбора следует признать МРХПГ ввиду ее меньшей инвазивности [311].

2.3 Эзофагогастродуоденоскопия

В последние годы вновь возникает интерес к использованию эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки как метода диагностики ХП. Эзофагогастродуоденоскопия является необходимой для проведения ЭРХПГ и позволяет [49]:

осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока;

выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования;

диагностировать патологию большого дуоденального сосочка;

выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной развития ХП.

2.4 Манометрия сфинктера Одди

Манометрические исследования в ходе ЭРХПГ были впервые описаны W. Rosch и соавт. [358] и впоследствии усовершенствованы рядом авторов [132, 151, 189, 318, 397]. Методика во всех случаях одинакова и заключается, в основном, в эндоскопическом введении манометрического зонда в область фатерова сосочка и в регистрации результатов с помощью подсоединенного датчика. Ниже мы приведем описание метода Н. Meshinpour и соавт. [318].

Согласно стандартно выполняемой методике больной с вечера накануне тестирования не принимает пищи, а медикаменты, способные повлиять на давление в фатеровом сосочке, исключаются за 48 ч. Седативное воздействие осуществляется посредством внутривенного введения диазепама или его аналога. Эндоскоп с боковой оптикой (дуоденоскоп) вводится до ампулы стандартным путем. Трехпросветный полиэтиленовый зонд длиной 200 см, с внешним диаметром 1,7 мм и диаметром просвета 0,55 мм проводится через эндоскоп до фатерова сосочка и продвигается вперед в общий желчный проток или в ГПП. Манометрический зонд имеет боковые отверстия диаметром 0,55 мм с интервалом между ними 2 мм. Самое дистальное из них находится в 5 мм от конца катетера. На дистальном конце катетера имеются 6 черных колец (расстояние между ними 2 мм) для обеспечения эндоскопического наблюдения за сжатием катетера в сфинктере Одди. Направляющий стержень проводится через средний канал зонда, в то время как регистрация осуществляется через дистальное и проксимальное отверстие. Каждый просвет перфузируется водой, не содержащей газов, со скоростью 0,5 мл в минуту с помощью пневмогидравлического капиллярного насоса. Изменения давления регистрируются датчиком, соединенным с шестиканальным динографом [5, 225].

Последующие калибровочные изменения давления проводятся на разных этапах в протоках и сфинктере. Все данные выражаются относительно инрадуоденального давления, принимаемого за «ноль». Дистальное давление определяют посредством вычитания значения дуоденального давления из величины давления, зарегистрированного в каждом отверстии. Давление в сфинктере Одди подсчитывают путем вычитания дуоденального давления из базального давления, определяемого в сфинктере между фазами сокращения [5, 225].

Метод весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах [182]. Недостатком метода также является большое число не стандартизированных технических особенностей, что объясняет достаточно большой диапазон имеющихся в литературе данных об успешном выполнении метода [144, 159, 225, 279, 328]. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака ХП или ОП) сообщенная в ряде исследований в диапазоне 9--33 % [356, 370, 372, 399, 406], также ограничивают широкое применение этого метода [182].

Таким образом, этот метод вряд ли можно считать стандартным гастроэнтерологическим тестом [5, 425], особенно в свете развития новых технологий и появления других методов исследования дисфункции сфинктера Одди, включая ЭУС [134] и МРХПГ [107] с секретиновой стимуляцией, а также гепатобилиарную сцинтиграфию. Таким образом, классическая манометрия сфинктера Одди чаще используется в исследовательских целях при изучении патофизиологических механизмов у больных с дисфункциональными нарушениями сфинктера Одди, а также с целью изучения эффективности препаратов для лечения дисфункции сфинктера Одди.



2.5 Другие методы инструментальной диагностики хронического панкреатита

2.5.1 Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости. Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки

Возможности рентгенологического исследования поджелудочной железы определяются, прежде всего, ее топографоанатомическими отношениями, тесной анатомической и функциональной связью железы с окружающими органами: печенью и желчными путями, желудочно-кишечным трактом, сосудистой системой. Так, в частности, головка и шейка ПЖ расположены в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки, а тело железы контактирует с желудком и дуоденоеюнальным отделом кишечника; нисходящая часть двенадцатиперстной кишки имеет общую фасцию и общее кровоснабжение с головкой ПЖ. В связи с этим любые изменения объема и функциональные нарушения ПЖ влияют на состояние указанных органов, что подтверждается данными рентгенологического исследования [42].



Специальной подготовки для рентгенологического исследования, проводимого натощак, не требуется. Исследование начинают с обзорной рентгенографии брюшной полости в двух проекциях. Это необходимо для выявления обызвествлений в паренхиме железы или конкрементов в ее протоках, которые закономерно обнаруживаются на рентгенограммах (рис. 5.15).

Обнаружение кальцификации поджелудочной железы является наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания. Имеются лишь единичные сообщения о наличии кальцификатов в аденокарциноме ПЖ, в стенках озлокачествленной панкреатической кисты. Однако, как известно, рак ПЖ наиболее часто развивается на фоне ХП, поэтому неизвестно, является ли кальцификация паренхимы ПЖ у больных карциномой ПЖ самостоятельным признаком или признаком предшествующего панкреатита.

...