Инструментальные методы диагностики хронического панкреатита

В зависимости от выраженности кальциноза, расположения конкрементов в протоках или паренхиме железы либо тотального обызвествления железы рентгенологическая картина панкреолитиаза может быть различной. Кальцификаты могут располагаться по ходу всей железы, повторяя ее форму, либо занимать только головку или дистальную часть органа [25, 105]. Камни могут прослеживаться цепочкой только по ходу главного (и добавочного) панкреатического протоков либо создавать очаги, особенно в головке железы. Отдельные кальцификаты могут быть различных размеров -- от еле уловимых на рентгенограммах до достигающих в диаметре 1--2 мм и более, а также иметь вид конгломератов, достигающих в размере 8-- 10 см и состоящих из отдельных обызвествленных очагов.

Недостаточное знание рентгенологической картины калькулеза ПЖ нередко приводит к тому, что врачи при обнаружении характерных изменений на рентгенограмме предполагают холе- и нефролитиаз, обызвествление забрюшинных лимфатических узлов и опухолей и даже следы бариевой взвеси в кишечнике [42].

При диагностике панкреолитиаза необходимо убедиться, что кальцификаты расположены в самой ПЖ, а не в окружающих ее органах и тканях. С этой целью необходимо полипозиционное исследование, в ряде случаев контрастное исследование смежных органов, в частности желудка, что подтверждает забрюшинное расположение кальцификатов.

Для получения рентгенологического изображения ПЖ был предложен метод томографии ее в условиях двойного газового контрастирования путем наложения ретропневмоперитонеума и раздувания желудка. Предпринимались также попытки получить более отчетливое изображение ПЖ, применяя, помимо газового ее контрастирования, внутривенное или селективное внутриартериальное введение йодсодержащих контрастных препаратов в смеси с секретином (панкреозимином). Однако опыт показал, что указанные методы оказались недостаточно информативными и вместе с тем технически сложными и небезопасными для больного, а потому не могут быть рекомендованы для применения в широкой клинической практике.

Вторым этапом рентгенологического исследования является изучение состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и верхние петли тощей кишки исследуют полипозиционно не только в вертикальном, но и в горизонтальном положениях обследуемых лиц. Именно исследование в горизонтальном положении позволяет тщательно осмотреть все отделы желудка, двенадцатиперстной кишки и петли тощей кишки в условиях двойного контрастирования (пневморельеф), а также тугого выполнения контрастным веществом. Двойное контрастирование обеспечивается наличием в желудке некоторого количества газа (воздуха) -- так называемого газового пузыря желудка. После приема исследуемым бариевой взвеси в желудке оказываются два контрастных вещества: воздух и бариевая взвесь [42].

У большинства больных ХП отмечаются функциональные двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки. Они бывают трех типов. При первом, наиболее частом, типе изменений выявляются атоничная, несколько увеличенная в размерах луковица двенадцатиперстной кишки со стазом в ней контрастного вещества и спазмом бульбодуоденального сфинктера. Второй, более редкий, тип нарушений характеризуется ускоренным прохождением по части двенадцатиперстной кишки бариевой взвеси, а также гипертонусом сфинктерных зон. Третий тип изменений, отмечаемых у небольшой группы исследуемых с ХП, составляют дуоденостазы в зоне нижнего изгиба и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Функциональные двигательные расстройства двенадцатиперстной кишки при ХП могут быть объяснены как нервно-рефлекторными воздействиями, так и переходом воспаления с ПЖ на ретроперитонеальную часть двенадцатиперстной кишки.

Кроме функциональных нарушений двенадцатиперстной кишки, более чем у половины больных ХП удается выявить изменения рельефа слизистой оболочки в нисходящей части кишки. Они выражаются в утолщении складок (увеличении калибра) с уменьшением их количества, расширении межскладочных промежутков, обилии слизи, т. е. в появлении картины дуоденита. В ряде случаев может наблюдаться даже гранулематозная деформация рельефа слизистой оболочки нисходящей части двенадцатиперстной кишки, когда складки слизистой представляются набухшими и утолщенными с полипообразными выбуханиями на них. Чаще всего эти изменения слизистой оболочки оказываются нестойкими и носят рефлекторный характер. Одновременно может отмечаться также утолщение и извилистость складок слизистой оболочки тела желудка -- изменение рельефа. При ХП эти измененные складки слизистой оболочки и стенки желудка сохраняют эластичность; деформация рельефа обычно возникает рефлекторно при обострении панкреатита и исчезает при его стихании.

Все эти функциональные изменения не могут считаться патогомоничными для ХП, так как в ряде случаев их можно обнаружить при дуоденитах или даже без каких-либо органических изменений панкреатодуоденальной зоны. В небольшом проценте случаев удается обнаружить также увеличение большого дуоденального сосочка, которое можно рассматривать как один из признаков обострения ХП [42].

При ХП нередко в большей или меньшей степени возникает увеличение объема ПЖ, что приводит к увеличению разворота петли двенадцатиперстной кишки, появлению вдавлений на внутренней стенке нисходящей ее части и на большей кривизне антрального отдела желудка, увеличению позадижелудочного пространства, т. е. смещению желудка. Появление этих вдавлений и смещений отражает увеличение в объеме того или иного отдела поджелудочной железы и степень этого увеличения [42].

Диагностическое значение рентгеноконтрастного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки повышается, если его выполняют на фоне медикаментозной гипотонии, которая достигается приемом аэрона, инъекцией атропина или введением в дуоденальный зонд дикаина. Можно использовать метод Лиотта, когда через дуоденальный зонд в двенадцатиперстную кишку на фоне гипотонии вводят барий. При увеличении головки ПЖ она «приподнимает» антральный отдел желудка с увеличением ретрогастрального пространства, может создавать вдавление по задней стенке желудка. Характерны «развернутость» петли двенадцатиперстной кишки, симптом «кулис» (двойной внутренний контур двенадцатиперстной кишки из-за оттеснения увеличенной головкой ПЖ бария), симптом Фростберга (появление над и под большим дуоденальным сосочком относительно симметричных вдавлений, создающих на внутренней стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки картину, напоминающую перевернутую на 180° цифру 3). Редко определяются дуоденостеноз, рефлюкс бария в общий желчный или вирсунгов протоки. Следует отметить, что все эти рентгенологические симптомы указывают на увеличение головки ПЖ, не давая возможности точно выяснить его происхождение (отек, киста, опухоль ПЖ, псевдотуморозный панкреатит) [19, 42].

Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляются патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП -- левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или дисковидный ателектаз нижней доли левого легкого, ограничение подвижности диафрагмы [70].

Следует отметить, что в настоящее время рентгенологический метод уже не является одним из основных методов при исследовании больных ХП. Это связано не только с внедрением в практику УЗИ, КТ и МРТ, но и, в целом, с известным фактом -- ПЖ по своей плотности почти не отличается от окружающих ее органов и тканей и поэтому обычно не обнаруживается с помощью обзорной рентгенографии [57]. Чаще всего она позволяет определить только крупные кальцинаты в проекции ПЖ.

2.5.2 Внутривенная холангиография

Внутривенная холангиофафия ввиду низкой диагностической ценности в настоящее время практически не используется [337]. Возможно ее применение только для контрастирования холедоха у больных с билиарным панкреатитом, особенно после холецистэктомии [57].

2.5.3 Чрескожная чреспеченочная холангиография

Чрескожная чреспеченочная холангиография ограниченно применяется ввиду высокой степени инвазивности и возможности развития осложнений, кроме того, по диагностической значимости она уступает ЭРХПГ [67].

2.5.4 Сцинтиграфия и позитроно-эмиссионная томография

Среди сцинтиграфических методик выделяются [49, 329]:

а) панкреатосцинтиграфия (используется внутривенное введение метионина, меченного 75Se);

б) панкреатоангиосцинтиграфия (используется селективное введение макроагрегата альбумина, меченного 1311, 99|1Тс или 1131п, в артерии ПЖ).

На практике большей частью используется первый, технически более простой и необременительный для больного метод.

При сцинтиграфии получается изображение распределения радионуклида в ПЖ на данный момент времени после того, как изотоп был введен внутривенно. Характер и качество изображения зависят от скорости перераспределения радиофармпрепарата и от частоты снимаемых сцинтиграмм. Кроме того, можно получить данные количественного распределения радиофармпрепарата.

До настоящего времени не найдено химических веществ, обладающих избирательной способностью накапливаться только в паренхиме ПЖ. Обычно применяемая меченая аминокислота "Se-метионин накапливается во всех органах, где происходит синтез белка, в том числе в ПЖ, печени, почках, что не позволяет получить изолированного изображения ПЖ, поскольку на качество изображения органа влияет его окружение. Так, при использовании сцинтилляционной камеры в ее поле зрения попадает целый ряд органов, синтезирующих протеин, которые могут помешать получению сцинтиграмм ПЖ. Нормальная ПЖ имеет несколько больший процент синтеза протеинов на грамм ткани, чем соседние органы, однако при заболеваниях ПЖ накопление радионуклида в ней снижается.

В связи с тем, что основной помехой для сцинтиграфии ПЖ является сцинтиграфическое изображение массивной печени, после получения первичной сцинтиграммы необходимо вычитание изображения печени.

Наибольшая концентрация "Беметионина в ПЖ наблюдается через 30 мин после введения радиофармпрепарата. В этот период удельная активность "Бе-метионина на единицу поверхности ПЖ в 4--8 раз больше по отношению к поверхности печени. Через 20 мин 758е-метионин, связанный с ферментами ПЖ, начинает поступать в просвет двенадцатиперстной кишки.

75Se является чистым гамма-излучателем, имеет два фотопика. Биологический период полувыведения препарата из организма колеблется от 20 до 67 дней (в среднем равен 47 дням). В норме выведение 755е-метионина из организма составляет за сутки 15--20 %, а из печени -- 25--30 %. 75Se-Meтионин выводится почками, в течение первых 2--3 ч выделяется 5--10 % от введенной дозы. ПЖ усваивает лишь незначительную часть, примерно 7 % введенной дозы "Бе-метионина. При сцинтиграфии в ПЖ обнаруживают лишь 0,185--3,7 МБк 758е-метионина, тогда как общая доза препарата, введенного больному, составляет 9,25 МБк препарата [329].

Накопление "Бе-метионина поджелудочной железой зависит от числа функционирующих паренхиматозных клеток. Дегенеративные изменения их приводят к сниженному усвоению меченой аминокислоты.

Неизмененная ПЖ на сцинтиграмме имеет длину 14--18 см, ширину 3--4 см и доходит до ворот селезенки или даже выходит на 1--2 см за них. Фиброз или липоматоз ПЖ приводит к укорочению изображения органа, который на сканограмме может отстоять от селезенки на 3--5 см. Уменьшение ширины железы до 2 см отмечается при фиброзных изменениях. Изображение органа представляется увеличенным после перенесенного обострения ХП. Расширение изображения ПЖ может касаться всего органа или части его и достигать 6--8 см.

Опухолевидные образования по соседству с ПЖ могут привести к смещению изображения всей ПЖ или ее частей. Сращения после перенесенных операций также могут смешать ПЖ.

Сканографическая картина нормальной ПЖ бывает различной. Выделяют четыре варианта ПЖ: S-образная, крючковидная, подковообразная и вытянутая [13, 329].

Сцинтиграфически охарактеризовать нормальную ПЖ не всегда легко. Нормальная ПЖ на сцинтиграмме изображается однородно, гомогенно, без дефектов накопления изотопа. Край ПЖ ровный и гладкий. Нормальная железа имеет обычные топографические отношения с окружающими тканями, без выраженного ее смещения. Головка накапливает больше активности, чем тело и хвост, на единицу поверхности. Перешеек ПЖ, как правило, тоньше, чем головка и тело, и поэтому на сцинтиграмме изображается с меньшим числом импульсов (2/3 толщины головки или тела).

Возрастные изменения ПЖ чаще всего возникают из-за артериосклеротических сосудистых процессов в железе, которые приводят к липоматозу. Размеры нормальной ПЖ пожилых людей несколько меньше на сцинтиграммах, чем у молодых людей. Она редко представляется совершенно гомогенной и однородной.

Различные хронические заболевания ПЖ отражаются на сцинтиграфической картине органа, что обычно позволяет уловить ухудшение течения заболевания. У больных рецидивирующим ХП обострение его может вести к снижению или почти полному прекращению фиксации железой радиометки, хорошая визуализация ПЖ восстанавливается не ранее чем через 3 нед с момента купирования приступа.

Наиболее типичными признаками ХП следует считать усиление сцинтиграфического рисунка на ранних стадиях воспаления, его обеднение в поздней, склеротической, стадии и своеобразную картину множественных дефектов накопления радионуклида в пределах контуров ПЖ, получивших название «симптома решета» или «пчелиных сот». На сцинтиграмме при ХП поджелудочная железа более тесно прилегает к печени. Контуры органа нечеткие, распределение радионуклида в органе неравномерное, отмечается также более раннее поступление радионуклида в кишечник [329].

У больных с ХП в периоде ремиссии на сцинтиграмме выявляются очаговые изменения, которые нередко сочетаются с увеличением головки органа, при обострении процесса -- признаки ее отечности на фоне очаговых изменений фиброзного характера.

При латентном течении ХП, не сопровождающегося рецидивами, возникновением панкреонекроза и грубого фиброза, ПЖ в большинстве случаев сохраняет свою первоначальную форму на сцинтиграмме, но становится уже, и, как правило, короче. В конечной стадии ХП, характеризующегося выраженным фиброзом железы, на сцинтиграмме могут появляться как локальные, так и генерализованные его признаки. Фиброзная ткань не накапливает 758е-метионин, в связи с чем не всегда на сцинтиграмме удается получать изображение фиброзно измененной ПЖ, а при ее визуализации ПЖ, как правило, представляется узкой.

Важнейшая задача сцинтиграфического исследования -- отличить патологически измененную ПЖ от нормальной. Патологические изменения на сцинтиграммах выявляются в 90 % случаев ХП; ложноположительные результаты были получены в 14 %. Таким образом, приведенные данные показывают, что сцинтиграфия ПЖ является достаточно чувствительным методом установления патологических изменений в ПЖ [329].

Одним из важнейших признаков очаговых поражений поджелудочной железы является появление на сцинтиграммах дефекта накопления метионина, меченного 75Se.

Причины возникновения резкого изменения степени накопления радионуклида заключаются либо в нарушении нормального метаболизма в той или иной области ПЖ, например, вследствие локального воспалительного процесса, вызванного обструкцией протока, либо оно является результатом дегенеративных изменений при кисте, очаговом фиброзе, а также опухолевого поражения органа.

При кистах ПЖ сцинтиграфическими признаками считаются различные по величине и локализации округлой формы дефекты накопления индикатора с неизмененными участками железы по периферии, оттеснение этих участков железы кистозными образованиями, резкое снижение накопления индикатора в тканях железы, ускоренное поступление меченого панкреатического секрета в кишечник.

Сцинтиграфическая картина панкреатической кисты зависит от ее размера. В связи с тем что внутри кисты не происходит синтеза белка, накопление 758е-метионина в кистозно перерожденном отделе железы всегда снижено или отсутствует. Небольшие кисты чаще создают небольшие дефекты накопления изотопа, располагающиеся по периферии железы.

При общей оценке метода сцинтиграфии ПЖ нельзя не остановиться на лучевой нагрузке при проведении данного исследования. Она сравнительно высока и обусловлена длительностью физического периода полураспада е-метионина, равного 120 дням.

В связи с высокой лучевой нагрузкой обязательным является строгое установление показаний к проведению данного исследования. Больные моложе 35 лет по возможности не должны подвергаться панкреатосцинтиграфии, особенно повторной [329].

Ряд клиницистов [58, 105, 382] довольно сдержанно оценивают значение панкреатосцинтифафии в диагностике ХП и его осложнений и в дифференциальном диагнозе его с опухолями ПЖ, справедливо отмечая, что накопление "Беметионина ПЖ может нарушаться при целом ряде заболеваний, не связанных с поражением этого органа. Все это вместе с высокой лучевой нафузкой при проведении данного исследования не дает основания причислять панкреатосцинтиграфию к числу ведущих методов исследования морфологического состояния ПЖ. Вместе с тем указывается, однако, на довольно важное значение данного исследования как метода оценки функционального состояния органа. Установлено, что получение нормальной сцинтифаммы ПЖ при выполнении исследования с соблюдением всех методических правил и современного диагностического оборудования позволяет с большой долей вероятности исключить заболевание ПЖ. Наконец, панкреатосцинтифафия может служить ориентировочным способом оценки тяжести поражения ПЖ независимо от его этиологии и, следовательно, тестом, позволяющим оценить динамику течения ХП, а также эффект хирургического лечения [329].

Позитронно-эмисионная томография является новейшим методом лучевой диагностики, в сущности только в последнее время нашедшим реальное клиническое применение. При позитронно-эмисионной томографии используют сложные системы, включающие циклотроны для производства радионуклидов, сканеры, компьютеры и программное оборудование для получения и обработки изображений. Являясь частью радионуклидной диагностики, этот метод обладает уникальными возможностями определения регионарного метаболизма естественных биологически активных веществ. Получение трехмерных изображений позволяет провести оценку биохимических процессов и процессов обмена веществ, как для всего тела, так и для отдельных органов. Использование этого метода для изучения ПЖ еще практически не изучено [58].

Поданным Б. А. Минько и соавт. (2001), при внутривенном введении "С-натрия бутирата можно оценить степень и равномерность накопления радиофармпрепарата в ткани ПЖ. При наличии на полученном изображении очагового повышения накопления "С-натрия бутирата, в зависимости от степени накопления радиофармпрепарта можно с уверенностью дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования ПЖ, а при диффузном снижении накопления радиофармпрепарата -- диагностировать ХП [58].

2.5.5 Ангиография

Ангиография является одним из самых инвазивных методов диагностики ХП, прямых показаний к применению методики у больных ХП нет, и поэтому в настоящее время она проводится редко. Ангиография используется только при проведении дифференциального диагноза с опухолями, подозрении на сосудистый генез ХП, аномалию ПЖ [49]. Как показали J. F. Walter и соавт. [428], ангиография -- лучший из доступных методов определения сосудистых осложнений ОП и целесообразна при предоперационном обследовании таких больных. Кроме того, при обследовании больных перед радикальной операцией по поводу рака ПЖ, ангиография способна помочь в точном определении распространения опухоли и диагностике тромбоза мезентериальных сосудов, существенно определяющих послеоперационный прогноз [148, 244, 335].

Размещено на Allbest.ru