Клиническая картина хронического панкреатита

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клиническая картина

В этом разделе мы опишем основные клинические синдромы, встречающиеся при хроническом панкреатите, а также данные объективного обследования больных ХП. Кроме того, будут отдельно рассмотрены синдром трофологической (белково-энергетической) недостаточности и основные подходы к его диагностике, поскольку этот синдром встречается у больных ХП достаточно часто, обусловливая тяжесть общего состояния больного и прогноз заболевания, в то время как в большинстве современных руководств, посвященных заболеваниям ПЖ, данный вопрос не получил должного представления.

Основные клинические синдромы

хронический панкреатит трофологический недостаточность

Наиболее частыми клиническими синдромами у больных ХП являются болевой абдоминальный синдром, синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ, синдром трофологической недостаточности и синдром эндокринных нарушений. К самым частым симптомам следует отнести симптомы желудочной диспепсии (упорная тошнота, снижение и отсутствие аппетита, рвота, не приносящая облегчения, отрыжка), однако они являются малоспецифичными [273], встречаясь при чрезвычайно большом числе заболеваний.

В целом симптоматика ХП весьма вариабельна, она различна в период ремиссии и обострения заболевания, зависит от клинической формы течения, стадии ХП и ряда других факторов. Существует мнение, что клинические проявления ХП малоспецифичны [42, 49, 106], однако мы все же рассмотрим основные клинические синдромы.

Болевой абдоминальный синдром

Болевой синдром встречается у большинства больных ХП и является наиболее ярким проявлением заболевания. Однако не следует забывать, что примерно у 15--16 % больных ХП боли отсутствуют [46, 251], что отчасти наблюдается на фоне прогрессирующего снижения экзокринной функции ПЖ [90, 164, 303]. Согласно мнению R. W. Ammann, исчезновение болей происходит при появлении кальцификатов в паренхиме ПЖ, стеатореи и сахарного диабета, т. е. в среднем через 5--18 лет после манифестации клинической картины ХП [89]. Эти данные подтверждаются результатами исследований A. H.Girdwood [191], в которых отмечено, что 31 % пациентов с безболевыми формами ХП имели выраженную внешне-секреторную недостаточность ПЖ. Следует отметить, что число больных ХП с наличием выраженной внешнесекреторной недостаточности и стойкого болевого абдоминального синдрома было достоверно меньше, составляя всего 3 %.

Механизмы возникновения болей. Происхождение боли у больных ХП полностью не понято и, скорее всего, обусловлено многофакторным воздействием [338], включая воспаление [260], ишемию [350], обструкцию протоков ПЖ [174] с развитием панкреатической гипертензии [175. 354J при сохраняющейся секреции панкреатических ферментов. Подтверждают это мнение наблюдения за больными с наружными панкреатическими свищами, у которых введение через свищ в протоки ПЖ жидкости (изотонического раствора хлорида натрия или контрастного вещества) тотчас вызывает типичные боли, исчезающие после эвакуации введенной жидкости из протоков [42]. Наличие подобного механизма возникновения болей объясняет их усиление после приема пищи (см. далее) и других стимуляторов секреции ПЖ, повышающих давление в протоковой системе, частично или полностью блокированной за счет рубцовых и воспалительных стриктур, конкрементов. На признании данного механизма основано применение дренирующих операций при лечении ХП.

По мнению R. W. Ammann, генез болевого абдоминального синдрома при ХП обусловлен двумя механизмами [92]: первый механизм вызван воспалением, при этом болевой синдром может быть интенсивным, напоминая таковой при ОП. сраженный характер, периодически рецидивирует и перемежается безболевыми периодами различной продолжительности. Болевой синдром более интенсивный в течение первых 6 лет от начала заболевания [395], с течением времени боли уменьшаются, через 10 лет менее 50 % пациентов характеризуются наличием данного синдрома [273, 321]. По данным G. Cavallini и соавт., после 15 лет с момента установления диагноза более 25 % больных ХП продолжают страдать от рецидивирующего болевого абдоминального синдрома, однако частота атак панкреатита в среднем, как правило, не превышает 1 эпизода обострения ХП в год [437].

Второй механизм болевого абдоминального синдрома, по R. W. Ammann, обусловлен развитием осложнений, в частности псевдокист, способных при определенном их расположении и размере оказывать компрессию двенадцатиперстной кишки, вирсунгова протока, билиарного тракта и других органов [92].

Предполагается, что прогрессирующий фиброз в зонах прохождения сенсорных нервов приводит к их сдавлению и развитию нейропатии, увеличивая тропность панкреатических сенсорных нервов к воздействию различных экзогенных воздействий (алкоголя, лекарственных средств и прочих факторов) [119, 130]. Кроме того, имеют место и другие факторы -- пе-рипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки и ретроперитонеального пространства, стеноз дистального отдела холедоха, раздражение листка брюшины, покрывающего переднюю поверхность ПЖ, наличие псевдокист и патология соседних органов [119, 293, 316, 350, 389]. Сопутствующая патология желудка и двенадцатиперстной кишки, составляющая в ассоциации с ХП 40 % случаев и более, также играет существенную роль в структуре и выраженности болевого абдоминального синдрома [396]. Существует мнение, что механическая аллодиния центрального происхождения (восприятие боли при неболевом раздражении) является одним из механизмов формирования болевого абдоминального синдрома у больных ХП [166].

Считается, что при одновременной реализации двух и более механизмов развивается длительно сохраняющийся упорный болевой синдром, выраженный даже после стихания острых явлений обострения ХП.

Локализация болей. Считается, что при ХП боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. В некоторых случаях боль исходно локализуется в спине [106]. Имеются указания, что такой наиболее часто встречаемый симптом, считающийся, пожалуй, "неотъемлемым" признаком обострения ХП, как опоясывающие боли в верхнем отделе живота, является следствием пареза поперечной ободочной кишки либо самостоятельной патологией толстой кишки [57].

Чаще больных беспокоят боли в эпигастрии и левом подреберье. Иногда больные жалуются на "высокие" боли, интерпретируя их как боль в ребрах, в нижних отделах левой половины грудной клетки. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности ПЖ у больных ХП присоединяется вторичный энтерит, обусловленный избыточным бактериальным ростом в кишечнике, особенно выраженный при алкогольном и билиарном вариантах заболевания [83, 411], который даже выделяют в отдельный энтеропанкреатический синдром [19]. При этом боли в эпигастрии, левом подреберье несколько стихают; начинают доминировать боли схваткообразного характера в околопупочной области. У больных алкогольным панкреатитом чаще наблюдаются боли в правом подреберье из-за сопутствующего холецистита, гепатита, цирроза печени, дуоденита [56].

Наиболее характерна иррадиация болей в левую половину грудной клетки сзади, в левую половину поясницы по типу "левого полупояса" или по типу "полного пояса". Возможна также иррадиация в левую руку, под левую лопатку, за грудину, в прекардиальную область, в левую половину нижней челюсти. При этом больные нередко госпитализируются в кардиологические отделения с подозрением на наличие острого коронарного синдрома.

Интенсивность и характер болей. Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность [106], нередко приводя с развитию вторичных психических нарушений. На поздних стадиях ХП интенсивность болей уменьшается, как, впрочем, меняется и их характер. Если на ранних стадиях ХП обострение клинически напоминает ОП с наличием интенсивных ноющих, режущих, "жгучих" болей, то в последующем по мере нарастания экзокринной недостаточности ПЖ чаще отмечаются боли, типичные для энтеропанкреатического синдрома.

Время возникновения болей. Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 мин (особенно при стенозировании панкреатических протоков) [106]. Это связано с тем, что именно в это время начинается эвакуация пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, и ПЖ испытывает секреторное напряжение.

В целом, боли провоцируются обильной, жирной, жареной, копченой и в меньшей степени острой пищей, алкоголем и газированными напитками, т. е. усиление болей связано с усилением стимулирующих ее влияний. Наиболее часто больные отмечают обострение ХП при совокупном действии вышеуказанных факторов и курении.

У части пациентов появление боли не связано с едой [106]. Боли могут быть приступообразными с длительностью атак от нескольких часов до 2-- 3 сут, постоянными монотонными или постоянными с приступообразным усилением. При развитии панкреонекроза боли уменьшаются из-за гибели окончаний чувствительных нервов.

Редко больных беспокоят ночные боли, связанные с нарушением секреции бикарбонатов, вызывающих нейтрализацию последствий ночной гиперсекреции соляной кислоты, что часто заставляет врача думать о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки [19].

Варианты болевого абдоминального синдрома. Как следует из вышесказанного, болевой абдоминальный синдром при ХП не имеет четкой специфичности, что, в часности, послужило основанием для выделения нескольких наиболее типичных его вариантов [54]:

язвенноподобный;

по типу левосторонней почечной колики;

синдром правого подреберья (в 30--40 % протекает с холестазом);

дисмоторный;

распространенный (без четкой локализации).

Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы в результате ее атрофии, фиброза, неоплазии, либо нарушением оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку в силу блока выводных протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом. Следовательно, этот синдром встречается как при ХП, так и при раке ПЖ и фатерова сосочка, муковисцидозе и других наследственных заболеваниях и аномалиях развития ПЖ [50].

Клинически синдром проявляется нарушением пищеварения, обусловленным снижением синтеза панкреатических ферментов -- мальдигестией. В последние годы более обоснованной стала точка зрения, что различные расстройства процессов переваривания пищи, развивающиеся при данном синдроме, приводят вторично и к нарушению процессов всасывания (мальабсорбции), которые уже и определяют всю клиническую симптоматику синдрома. Так что, в целом, имеет смысл говорить о синдроме мальабсорбции панкреатического происхождения [50].

Кроме того, выделяют так называемую вторичную панкреатическую недостаточность, когда панкреатические ферменты не активируются либо инактивируются в кишечнике. Как мы уже отмечали в 3 главе, этот механизм может быть реализован и при ХП.

Первичную панкреатическую недостаточность можно разделить на абсолютную и относительную. Абсолютная внешнесекреторная недостаточность обусловлена истинным снижением синтеза ферментов и бикарбонатов вследствие резекции ПЖ, атрофии ее паренхимы или субтотального замещения паренхимы ПЖ опухолевой тканью. Относительная первичная экзокринная недостаточность ПЖ развивается при обструктивных формах ХП, опухоли фатерова сосочка и раке ПЖ с поражением дистального отдела ГПП, когда на фоне условно сохранной паренхимы имеет место блок поступления панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.

Развитие стеатореи при ХП чаще обусловлено нарушением панкреатического липолиза в результате снижения синтеза панкреатической липазы.

Нарушение секреции бикарбонатов, возникающее как в результате частичной обструкции панкреатического протока, так и при гиперацидных состояниях, приводит к "ацидификации" двенадцатиперстной кишки [44, 342]. В кислой среде наряду с инактивацией панкреатической липазы происходит преципитация желчных кислот и нарушается формирование мицелл. Этот процесс усугубляет мальабсорбцию жиров при экзокринной недостаточности ПЖ. Непереваренные жиры гидроксилируются в просвете толстой кишки бактериями, в результате чего стимулируется секреторная активность колоноцитов.

Значение колипазы в мальабсорбции жира у взрослых неизвестно, хотя у детей колипаза, по-видимому, выполняет важные функции, т. к. стеато-рея и колипаза коррелируют лучше, чем липаза и стеаторея [187].

Хотя основное внимания большинства исследователей направлено в сторону изучения мальабсорбции жира у больных с панкреатогенной панкреатической недостаточностью, существуют исследования, демонстрирующие и мальабсорбцию крахмала [245, 302].

Клиническая картина при синдроме внешнесекреторной панкреатической недостаточности характеризуется обычно увеличением объема стула (полифекалия) и частоты стула (диарея); кал имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный, зловонный запах, характеризуется сероватым оттенком с блестящей поверхностью (жирный, "сальный"), а при наличии выраженной стеатореи кал плохо смывается со стенок унитаза. Нередко больные отмечают остатки непереваренной пищи в кале -- лиентерею.

Из-за уменьшения степени ферментной обработки нутриентов повышается риск всасывания "недорасщепленных" молекул, что у 30--35 % больных панкреатитами проявляется явлениями пищевой аллергии -- крапивницей, экземой и другими аллергическими симптомами [19].

В результате нарушения всасывания в кишечнике при внешнесекреторной недостаточности ПЖ развивается синдром белково-энергетической недостаточности, характеризующийся прогрессирующим похуданием, в тяжелых случаях -- дегидратацией, дефицитом прежде всего жирорастворимых витаминов и микроэлементов, анемией и другими нарушениями [50] (см. раздел 5.1.4).

Дополнительными факторами, способствующими снижению массы тела, считаются декомпенсированный сахарный диабет и вторичные расстройства аппетита, в том числе на фоне злоупотребления наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, алкоголем. В ряде случаев у больных с выраженной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ похудание отмечается на фоне нормального и даже повышенного аппетита. Большое значение придают нередко имеющей место желудочной дисмоторике, проявляющейся тошнотой, рвотой, ранним насыщением и другими симптомами [342]. Важно отметить, что эти симптомы могут носить как кратковременный характер, эквивалентный периоду атаки панкреатита, так и длительный в результате глубоких расстройств пищеварения и регуляции гастроинтестинальной моторики у больных со стойким дуоденогастральным рефлюксом и выряженной экзокринной недостаточностью ПЖ.

Данный механизм как непосредственно приводит к дефициту суточного калоража и дисбалансу поступающих нутриентов, так и опосредованно -- через вторичные расстройства аппетита.

Отдельный вклад в развитие похудания вносит тщательное соблюдение больным редуцированной диеты с ограничением наиболее энергоемких продуктов -- жиров и углеводов, а также наличие вторичных невротических расстройств -- ситофобии. Кроме того, легкоусвояемые углеводы ограничиваются у лиц с развившимся панкреатогенным сахарным диабетом.

Синдром эндокринных нарушений

Клинические проявления нарушений внутрисекреторной функции ПЖ принадлежат к числу нередких, но относительно поздних симптомов ХП, которые выявляются в среднем у 25 % больных [42]. Несмотря на то что у большей части пациентов эти симптомы затушевываются другими, более яркими проявлениями панкреатита и могут быть выявлены только при лабораторном исследовании, эндокринные нарушения занимают одну из лидирующих позиций в причинах снижения качества жизни больных ХП [344, 396].

Синдром эндокринных нарушений проявляется в двух вариантах.

1. Гиперинсулинизм возникает чаще на ранних стадиях ХП, когда функциональные возможности ПЖ сохранены, и проявляется приступами гипогликемических состояний. Возникают чувство голода, дрожь во всем теле, холодный пот, слабость, беспокойство, возбуждение, мышечная дрожь и парестезии. Это состояние может длиться от нескольких часов до нескольких суток. Такие приступы появляются нередко утром натощак или на фоне длительного голодания, быстро исчезают после приема пищи, но могут рецидивировать спустя 2--3 ч. Более чем у '/₃ больных приступ сопровождается судорожными явлениями, характерными для эпилептического припадка,-- возможны потеря сознания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, отмечается послеприступная амнезия. При учащении приступов гипогликемии и хроническом понижении уровня сахара в крови появляются признаки поражения коры головного мозга -- ухудшается па мять, изменяется почерк, развиваются эмоциональная неустойчивость, раздражительность и апатия, легко возникает дезориентация, появляются навязчивые идеи и даже галлюцинации [41]. Появление такой клинической картины требует проведения дифференциального диагноза с инсулиномой.

Отчасти гиперинсулинизм объясняется полинезией (большим количеством островков Лангерганса) или макронезией (островки больше нормального размера) [60], однако на поздних стадиях ХП относительный гипе-ринсулизм развивается при истощении продукции контринсулярного гормона глюкагона [19].

К сожалению, частая недостаточная информированием практических врачей о симптоматике гиперинсулинизма может приводить больных ХП к психиатру и невропатологу, которые длительно лечат их без эффекта.

2. Панкреатогенный сахарный диабет развивается вследствие атрофии островковых клеток и замещения их соединительной тканью. Как и внешнесекреторные нарушения, развитие сахарного диабета более характерно для тех форм ХП, которым свойственно развитие наиболее грубых изменений паренхимы ПЖ. Так, по оценке P. Banks, частота инсулярной недостаточности, включая случаи нарушения толерантности к углеводам, достига ет у больных некалькулезным ХП 50 %, в этом числе у 30 % развивается сахарный диабет. При калькулезном ХП эти цифры достигают 90 и 61 % соответственно [105].

В период обострения ХП или атаки ОП также нередко повышается уровень глюкозы крови. В этом случае гипергликемия связана с отеком ПЖ и подавлением трипсином продукции инсулина. При этом по мере разрешения клинической картины обострения ХП уровень глюкозы крови, как правило, нормализуется [19].

Выявление симптомов сахарного диабета может быть затруднительно, что, в частности обусловлено часто встречающейся при панкреатитах низкой потребностью в эндогенном инсулине в связи со снижением общего калоража пищи, нарушением усвоения нутриентов на почве экзокринной панкреатической недостаточности.

Клиническое течение диабета у больных ХП имеет свои особенности. Появление симптомов диабета обычно спустя несколько лет после начала болевых приступов позволяет говорить о вторичном характере поражения инсулярного аппарата. Вторичный диабет при панкреатите, в особенности в начале заболевания, протекает легче "эссенциального". Потребность в инъекциях инсулина обычно сравнительно невысока, относительно редко развиваются диабетическая кома и кетонурия [42].

Зависимости между развитием эндокринной и экзокринной недостаточности не наблюдается [273, 363]. Примерно у 20 % больных ХП с длительностью заболевания более 10 лет сахарный диабет не выявляется. Как мы уже отмечали ранее, наиболее часто сахарный диабет возникает на фоне тропического панкреатита и может быть доминирующим в клинической картине заболевания [359].

В заключение следует отметить, что сахарный диабет у больных ХП отличается от других форм инсулиновой недостаточности, в частности склонностью к гипогликемическим состояниям, поэтому они нуждаются в частом контроле уровня глюкозы крови. К ранним клиническим признакам сахарного диабета относятся частые инфекции и кожные заболевания [273].

Клинические синдромы, обусловленные ферментемией

Интоксикационный синдром проявляется общей слабостью, гипотонией, отсутствием аппетита, лихорадкой, тахикардией, лейкоцитозом и повышением СОЭ. В ряде случаев на фоне выраженной гиперферментемии развивается интоксикационный психоз, обусловленный генерализованным поражением сосудов головного мозга с расстройствами мозгового кровообращения, гипоксией и отеком. Наиболее уязвима исходно небезупречная центральная нервная система -- психоз чаще (в 80 % случаев) наблюдается у больных, злоупотребляющих алкоголем и имеющих токсические поражения печени. Кроме того, возникновению психоза может способствовать выраженный склероз сосудов головного мозга, протекающий с признаками церебрально-сосудистой недостаточности [41].

Клиническая картина интоксикационного психоза характеризуется продромальными явлениями - эйфорией, суетливостью, тремором верхних конечностей. Дальнейшее прогрессирование энцефалопатии характеризуется тремя последовательно развивающимися симптомами [41]:

резко выраженным психомоторным возбуждением на фоне затемнения сознания с нередкими зрительными и (реже) вербальными галлюцинациями, несколько реже наблюдаются тонические судороги;

высокой гипертермией постоянного типа на фоне продолжающейся избыточной и патологической психической активности;

-- угнетением психической и двигательной активности с переходом в ступор.

Тромбогеморрагический синдром развивается при выраженном "уклонении" ферментов в кровь и считается одним из основных клинико-лабораторных проявлений панкреатической агрессии при ОП. Стадия гиперкоагуляции может реализоваться в тромбозы ряда сосудистых регионов -- в портальной системе, в системе легочных, мезентериальных, коронарных и церебральных сосудов. При фульминантном течении панкреатита с высокой трипсинемией развивается коагулопатия потребления (форма тромбо-геморрагического синдрома), которая клинически проявляется кровоизлияниями в местах подкожных инъекций и кровотечениями из мест пункций и катетеризации [41].

Синдромы сдавления соседних органов

Синдромы сдавления соседних органов наиболее характерны для осложненных форм ХП с формированием псевдокист, псевдотуморозных панкреатитов, аномалий развития ПЖ (кольцевидная ПЖ и др.) и рака ПЖ, что требует наиболее тщательного обследования и дифференциального диагноза.

Синдром сдавления двенадцатиперстной кишки (синдром дуоденальной кишечной непроходимости) проявляется клинической картиной высокой тонкокишечной непроходимости. Клиническим проявлением служит частая, истощающая рвота, приводящая к обезвоживанию, водно-электролитным расстройствам и трофологической недостаточности.

Синдром билиарной гипертензии проявляется механической желтухой и холангитом и не является редким. До 30 % больных в стадии обострения ХП имеют преходящую или стойкую гипербилирубинемию [42]. Наличие стеноза внутрипанкреатической части общего желчного протока отмечается в пределах от 10 [345] до 46 % [436] случаев. Причинами синдрома являются увеличение головки ПЖ со сдавлением ею терминального отдела холедоха, патология БДС (конкременты, стеноз), Pancreas divisum [298, 400].

В первом случае желтуха чаще развивается медленно, исподволь. В начале видимая желтуха может отсутствовать, а билиарная гипертензия может проявляться лишь тупыми болями в правом подреберье, умеренным повышением билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, некоторой дилатацией желчных протоков и снижением сократительной функции желчного пузыря. Следует отметить, что при панкреатитах, не сопровождающихся холелитиазом, латентная билиарная гипертензия, включая рентгенологические признаки сужения интрапанкреатической части холедоха и проксимальной желчной гипертензии, встречается намного чаще, чем выраженная желтуха. Лишь продолжающееся сдавление холедоха постепенно приводит в тотальному или субтотальному блоку протока, а клинически -- к яркой желтухе с ахолией, кожным зудом, гипербилируби-немией и другими типичными признаками.

При ХП с преимущественным поражением головки ПЖ появление желтухи обычно свидетельствует об обострении заболевания либо о возникновении осложнений (псевдокист), значительно реже появление желтухи обусловлено, наоборот, стиханием воспалительного процесса и развитием массивных Рубцовых изменений в зоне внутрипанкреатического отдела холедоха.

При постепенном нарастании тубулярного стеноза дистального отдела общего желчного протока на фоне сдавления его уплотненной головкой ПЖ при отсутствии сопутствующего холелитиаза и наличии нарастающей интенсивной желтухи может пальпироваться эластичный, безболезненный желчный пузырь -- симптом Курвуазье [42]. В то же время существуют указания, что симптом Курвуазье не встречается при ХП, являясь патогномо-ничным признаком рака ПЖ [60].

Синдромы сдавления селезеночной и портальной вены встречаются при псевдотуморозных панкреатитах, возможно сдавление вен кистами. Синдром клинически протекает аналогично тромбозу селезеночной и портальной вен. Наиболее типичным симптомом является спленомегалия. Синдром сдавления портальной вены характеризуется развитием подпеченочной портальной гипертензии с панкреатическим асцитом и варикозным расширением вен пищевода.



Данные объективного обследования

Результаты объективного обследования в последние годы часто недооцениваются врачами, зачастую внимание сосредоточивается на данных лабораторных и инструментальных методов исследования, тогда как время, потраченное на выполнение последних, может стать фатальным для больного панкреатитом. Диагноз панкреатита чрезвычайно сложен в постановке на основании проводимого физикального обследования, поэтому мы рекомендуем тщательно собирать анамнез заболевания, проводить общий осмотр больного и пальпацию живота.

Анамнез. Важнейшее значение во всей диагностике ХП придается анамнестическим данным. При выяснении анамнеза следует обратить внимание на следующие критерии, которые могут иметь диагностическую ценность:

отягощенный наследственный анамнез (заболевания ПЖ у кровных родственников, особенно наличие тяжелых форм панкреатитов с вторичным сахарным диабетом);

злоупотребление алкоголем, употребление суррогатов алкоголя, курение;

документированный перенесенный ранее ОП;

доказанная органическая патология желчевыводящих путей.

Как мы отмечали в главе 3, к настоящему моменту не достигнуто единого мнения по поводу вида и количества потребляемых алкогольных напитков, а также времени развития ХП у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем. Возможно, это связано с наличием индивидуальной чувствительности ПЖ к воздействию этанола и продуктов его метаболизма, индивидуального уровня антиоксидантной защиты, наследственной предрасположенности, сопутствующих заболеваний двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта, рядом других причин. Мы склонны считать, что ежедневное употребление более 100 г чистого этанола в течение нескольких лет закономерно приводит к развитию ХП даже без ярких эпизодов ОП за этот период.

Что касается наличия ОП в анамнезе, следует помнить, что алкоголики зачастую при появлении болевого абдоминального синдрома увеличивают дозы алкоголя, пытаясь заглушить боль, и, соответственно, вряд ли могут отчетливо описать в последующем эти эпизоды. Кроме того, в таких случаях даже при госпитализации в стационар многие больные выписываются недостаточно обследованными, сразу после купирования или стихания болевого абдоминального синдрома.

Больные ОП и ХП неоднократно госпитализируются в инфекционные больницы с диагнозом пищевой токсикоинфекции, дизентерии, что обусловлено частым развитием диареи по типу "панкреатической холеры", когда стул принимает кровянистый оттенок в связи с сопутствующим геморроем, проктосигмоидитом [60].

Длительный болевой абдоминальный синдром, его интенсивность и безуспешность медикаментозного лечения в ряде случаев приводят к изменению психики, употреблению психотропных и наркотических средств. Эти больные годами наблюдаются у психиатра, что создает дополнительные трудности в адекватном сборе анамнестических данных, анализе предъявляемых больными жалоб и особенностей клинической картины.

Осмотр. Общее состояние больного может быть различным -- от удовлетворительного до крайне тяжелого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени белково-энергетической недостаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики. Степень нарушения состояния питания весьма вариабельна. Язык обложен, иногда суховат.

При осмотре следует обращать внимание в первую очередь на следующие симптомы:

I. Симптомы, связанные с "уклонением" ферментов в кровь [19]:

общий цианоз;

симптом Холстеда -- участки цианоза на передней брюшной стенке;

симптом Грея--Тернера -- цианоз боковых поверхностей живота;

симптом Куллена -- цианоз вокруг пупка;

симптом Грюнвальда -- экхимозы вокруг пупка, на ягодицах;

симптом Дэвиса -- сочетание цианоза кожи передней брюшной стен ки и петехий на ягодицах;

симптом Турнера -- цианоз в углу между XII ребром и позвоночни ком слева;

симптом Мондора -- фиолетовые пятна на лице и туловище;

симптом Лагерлефа -- цианоз лица;

симптом Гюльзова -- покраснение лица с цианотическим оттенком;

синдром Бальзера -- жировые некрозы подкожной клетчатки, напоминающие узловатую эритему (вследствие "уклонения" в кровь липазы). Обычно наблюдается при жировом некрозе ПЖ;

симптом Тужилина (симптом "красных капелек") -- типичен для хронического рецидивирующего панкреатита, в отличие от вышеперечисленных симптомов, характерных больше для ОП. Симптом заключается в появлении ярко-красных пятнышек на коже груди, спины, живота. Эти пятнышки представляют собой сосудистые аневризмы и не исчезают при надавливании.

II. Симптомы, связанные со значительным отеком ПЖ:

субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек ("ранняя" желтуха) и кожи уменьшаются и исчезают по мере уменьшения болевого синдрома, в отличие от желтухи при раке ПЖ. Иктеричность может быть также признаком токсического (реактивного) поражения печени;

вынужденное колено-локтевое положение (уменьшение давления на солнечное сплетение);

симптом Фитца -- "выбухание" эпигастрия вследствие дуоденостеноза;

икота (раздражение диафрагмального нерва).

Симптомы раздражения брюшины (Щеткина--Блюмберга и др.) наблюдаются у '/з больных ОП, чаще при геморрагическом панкреонекрозе и скоплении экссудата в сальниковой сумке или в свободной брюшной полости.

Симптомы белково-энергетической недостаточности (см раздел 5.1.4):

синдром Эдельмана -- кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, ее диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;

симптом Грота -- атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;

синдром Бартельхеймера -- пигментация кожи над областью ПЖ.

Перкуссия и аускультация органов грудной клетки. Со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне интоксикации могут определяться явления миокардиодистрофии: расширение границ относительной тупости сердца, приглушенность тонов, тахикардия, систолический шум на верхушке, экстрасистолия. Параллельно тяжести ОП снижается артериальное давление. В ряде случаев выявляются признаки реактивного экссудативного плеврита слева, реже с обеих сторон.

Пальпация живота. При поверхностной пальпации может определяться болезненность в эпигастрии, левом подреберье. При глубокой пальпации выявляется болезненность в проекции ПЖ. Проекция ПЖ на переднюю брюшную стенку определяется следующим образом: срединную линию от мечевидного отростка до пупка делят на трети. Между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию -- влево до левой реберной дуги, вправо -- вдвое меньше, чем влево, т. е., ²/з горизонтальной линии находятся слева, а '/₃ ~ справа. Резистентности в проекции ПЖ обычно нет, так как она расположена забрюшинно. Лишь при неблагоприятном течении ОП (панкреонекроз), когда появляется раздражение брюшины, можно определить симптом Керте -- поперечный пояс резистентности, соответствующий проекции ПЖ, а затем и разлитую резистентность [19].

Сама ПЖ в норме пальпируется редко, при ее увеличении иногда удается прощупать плотный болезненный тяж.

Сохраняют свое диагностическое значение болевые зоны и точки на брюшной стенке. Для их определения проводят срединную линию и горизонтальную линию на уровне пупка. Верхний правый угол делят биссектрисой, между нею и срединной линией находится зона Шоффара, а симметрично слева -- зона Губергрица--Скульского. Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон. На такой линии справа на 5--6 см выше пупка находится точка Дежардена, слева симметрично -- Губергрица. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне Губергрица--Скульского и в точке Губергрица -- тела ПЖ. Однако такая дифференциация весьма условна и приблизительна.

Дополнительное значение придают следующим симптомам [19]:

боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (точка Мейо--Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;

гиперестезия в зонах Захарьина--Геда на уровне VIII--IX грудных по звонков сзади;

симптом Кача -- кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудно го сегмента слева;

симптом Мюсси слева -- боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;

симптом Ниднера -- при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на нее ПЖ;

симптом Воскресенского -- отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом прогностически неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая "прикрывает" аорту;

симптом Чухриенко -- боль при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперек живота ниже пупка;

симптом Малле--Ги -- болезненность слева ниже реберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота.

Аускультация брюшной полости имеет значение для выявления пареза кишечника при ОП. Перкуссия передней брюшной стенки используется в диагностике панкреатитов редко (при панкреатическом асците).

Периоды клинического течения хронического панкреатита

В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода [57]:

Начальный период (чаще --до 10 лет), характеризующийся чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения служат боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота -- при поражении головки ПЖ; в эпигастральной области -- при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье -- при поражении хвоста ПЖ. Опоясывающий характер болей связан с парезом поперечной ободочной кишки и не является частым. Диспепсический симптомокомплекс бывает не всегда, носит явно сопутствующий характер и купируется при проведении лечения в первую очередь.

Второй период -- стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще -- после 10-летнего периода от начала заболевания). Боли уступают свое место диспепсическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Симптомы желудочной диспепсии связаны с частыми явлениями дуоденостаза, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса; симптомокомплекс кишечной диспепсии возникает на фоне синдрома мальдигестии, появляются моторные нарушения кишечника в связи с недостаточностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам. Болевой абдоминальный синдром становится менее выраженным, или его может не быть. Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции профессируют похудание и другие проявления дефицита макро- и микронутриентов.

Осложненный вариант течения ХП (возможно развитие в любом периоде). Происходит изменение "привычного" варианта клинической картины: меняется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадиировать, быть динамичной под влиянием лечения. Более "упорно" представлен диспепсический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата ПЖ с высоким выбросом инсулина развивается гипогликемия, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист и инфекционных осложнениях изменяется обычная динамика ферментных тестов, гиперамилаземия может держаться неопределенно долго.

Периоды течения ХП, предложенные P. G. Lankisch, J. Moessner и соавт. [276] с выделением еще одной стадии -- преклинической, представляются нам более адаптированными к клинической работе, что позволяет рекомендовать их к практическому использованию.

I стадия. Преклиническая стадия, характеризующаяся отсутствием клинических признаков заболевания и случайным выявлением характерных для ХП изменений при обследовании с помощью методик лучевой диагностики (КТ и УЗИ брюшной полости).

стадия. Стадия начальных проявлений. Характеризуется частыми эпизодами обострения ХП, которые могут быть ошибочно расценены как ОП. Рецидивы заболевания могут быть легкими или тяжелыми, возникает угроза для жизни больного. Уже на данной стадии может наблюдаться осложненное течение ХП. Заболевание протекает с тенденцией к прогрессированию от повторных болевых эпизодов до постоянных умеренных болей, сопровождающихся вторичными расстройствами аппетита, невротически ми расстройствами, и, как следствие -- похуданием. Качество жизни на этой стадии может не изменяться, но чаше бывает сниженным. Стадия продолжается несколько лет. С течением времени эпизоды становятся менее тяжелыми, однако в периоды между обострениями заболевания, клинические симптомы сохраняются. Иногда заболевание очень быстро прогрессирует, развивается атрофия ПЖ и нарушается функция органа. Возможен вариант, когда заболевание манифестируется экзокринной и эндокринной недостаточностью.

стадия. Эта стадия характеризуется развитием постоянной клинической симптоматики с преобладанием болевого абдоминального синдрома. Больные на этой стадии могут стать зависимыми от наркотиков, очень мало едят. Появляются признаки экзокринной и эндокринной недостаточности.

стадия. Конечная стадия заболевания, характеризующаяся атрофией ПЖ, экзокринной и эндокринной недостаточностью и клинически проявляющаяся стеатореей, выраженной потерей массы тела и сахарным диабетом. Боль становится менее выраженной, острых эпизодов боли не отмечается. На этой стадии чаще отмечаются осложнения ХП, в частности рак ПЖ.

Белково-энергетическая недостаточность

Белково-энергетическая недостаточность (трофологическая недостаточность) характеризуется дисбалансом между потребностями организма и поступлением питательных веществ, что наблюдается при недостаточном потреблении их с пищей или при нарушении утилизации в организме.

Интегральным показателем достаточности количества потребляемой и усвоенной пищи является масса тела. Принцип баланса энергии проявляется в сохранении или изменении массы тела взрослого человека. Поддержание постоянной массы тела взрослого здорового человека при сохранении его физической и социальной активности говорит о равенстве потребляемой и расходуемой энергии пищевых веществ (пищи). Для больного человека имеет значение не только количество потребляемой пищи (и содержащейся в ней энергии), но и усвояемость нутриентов.

Снижение массы тела наблюдается у многих пациентов с хроническим ХП, у ряда больных масса тела имеет постоянную тенденцию к снижению, являясь ярким симптомом заболевания и одним из важнейших маркеров его прогрессирования. Таким образом, контроль массы тела взрослого человека является обязательным компонентом физикального обследования пациента.

Синдром белково-энергетической недостаточности клинически проявляется в виде трех синдромов: квашиоркора, маразма и смешанной формы маразм-квашиоркор [4, 52, 414].

Квашиоркор -- это преимущественно белковая недостаточность, которая развивается при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов).

Маразм -- белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков (белков скелетных мышц) и запасов жира в организме.

Наиболее часто в клинической практике встречается промежуточное состояние -- маразм.

Маразм развивается при длительном голодании на фоне внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Эта форма белково-энергетической недостаточности чаще встречается при болевых формах ХП, когда прием пищи потенцирует усиление болевого абдоминального синдрома, и у больных формируется боязнь приема пищи, возникают вторичные расстройства аппетита. В ряде случаев возникновение белково-энергетической недостаточности по типу маразма возникает на фоне неправильного ведения пациента с ХП в амбулаторных условиях либо вообще отсутствия какого-либо врачебного контроля за этими больными, а также у лиц с низким комплайенсом. Так, в ряде случаев больные произвольно ограничивают в своем рационе энергоемкие продукты и белки, а порой это выполняют по рекомендации врача, однако отсутствие динамического мониторинга за больными ХП может привести к развитию запушенных форм трофологической недостаточности.

Квашиоркор чаще наблюдается у больных алкогольным ХП, которые восполняют запасы энергии алкогольными калориями и пренебрегают элементарными диетическими рекомендациями в силу социальной деградации. Промежуточная форма -- маразм-квашиоркор -- может наблюдаться у больных ХП после оперативного лечения (резекция ПЖ) и на терминальных стадиях ХП с выраженной экзокринной недостаточностью при отсутствии адекватной заместительной терапии [118, 120].

Для установления диагноза и определения степени тяжести трофологической недостаточности рекомендуется проводить оценку нутритивного статуса.

Трофологический (нутритивный) статус отражает количество и качество массы и структуры тела, а также состояние метаболических процессов в организме [7].

Этапы диагностики белково-энергетической недостаточности

I этап -- изучение жалоб и анамнеза пациента. Как правило, больные сообщают о снижении массы тела, когда похудание происходит за достаточно короткое время, и сопровождается другими расстройствами, например болевым синдромом, недомоганием и нарушением дефекации.

При диагностике заболеваний, при которых отмечается снижение (редукция) массы тела, всегда необходимо установить [48]:

период времени, в течение которого произошло похудание;

произошло снижение массы тела внезапно или незаметно для больного;

необходимо оценить степень ее выраженности.

Для объективной оценки изменения массы тела необходимо выразить ее в абсолютных величинах (в килограммах) и в процентах от исходной массы тела пациента

Существенная потеря массы тела по сравнению с состоянием до возникновения синдрома мальабсорбции (более 10--20 %) за период до 6 мес создает для больного опасность развития функциональных изменений множества органов и систем, и, следовательно, увеличивается риск неблагоприятного клинического исхода.

Анамнез питания пациента должен включать сбор следующих сведений:

характер и особенности питания пациента до начала похудания;

диетические привычки;

состояние аппетита до снижения массы тела и в процессе ее редукции;

анамнез вредных привычек: потребление алкоголя, активное и пассивное курение, употребление лекарств и наркотиков;

предшествующие эпизоды снижения массы тела или невозможности набрать вес на фоне лечения (преимущественно на фоне приема полиферментных препаратов).

В клинической диетологии существует общее правило, согласно которому необходимо объективно и как можно полнее вникнуть в социальную и семейную обстановку, окружающую больного.

Необходимо оценить физическую активность пациента на момент обследования и ее изменение с момента снижения массы тела пациента. Если пациент находится в подавленном состоянии, у него высока вероятность понижения аппетита, энергичности (подвижности), силы и интереса к двигательной активности.

Факторы, необходимые для оценки жалоб и анамнеза пациента:

Изменение размера одежды (изменение размера ремня, обуви).

Характер снижения массы тела:

изменение возникло внезапно или незаметно;

изменение возникло при использовании специальных диет;

изменение прогрессирует или остается стабильным;

реакция на стресс;

за какой период произошло изменение (за год, 6 мес и более, за месяц или недели).

Диспепсические расстройства функции желудочно-кишечного тракта (рвота, понос).

Непереносимость отдельных продуктов (молоко и др.).

Изменение аппетита при похудании (анорексия, голод, повышенное потребление пищи).

6. Возможности больного разжевывать, проглатывать и употреблять нормальную или жидкую пищу:

затруднение пережевывания и глотания пищи, одинофагия (напри мер, в результате стоматита на фоне гиповитаминоза, отсутствие зубов, зубные протезы и т. д.);

дисфагия.

7. Состояние аппетита и насыщение во время приема пищи:

длительное снижение аппетита, вплоть до анорексии;

активный отказ от еды, извращенный, избирательный аппетит;

избирательная анорексия.

8. Состояние пациента после потребления пищи:

желание продолжить прием пищи, т. е. состояние голода;

наступление насыщения в процессе приема пищи;

нарушения в приеме пищи из-за болей или диспепсических расстройств.

9. Рвота:

объем рвотных масс, кратность рвоты;

характер рвотных масс;

уменьшается, купируется или не изменяется болевой абдоминальный синдром после рвоты;

время возникновения рвоты.

Дискомфорт во время приема пищи: наличие изжоги и отрыжки в сочетании с другими нарушениями процессов пищеварения в различных отделах желудочно-кишечного тракта.

Нарушение стула и акта дефекации (понос, характер каловых масс, стеаторея, метеоризм).

Сбор пищевого анамнеза должен быть обязательным и включать в себя следующие моменты:

каким образом изменился рацион питания до начала похудания и в настоящее время;

индивидуальное состояние баланса (пищевая ценность рациона);

энергетическая обеспеченность рациона пациента;

расхождение между фактическим питанием и идеальной формулой;

поступление пищевых веществ определяется ограничениями в приеме пищи, связанными с частичной механической или динамической не проходимостью желудочно-кишечного тракта и/или нарушениями пищеварения и всасывания в различных отделах желудочно-кишечного тракта;

наличие факторов недостаточного поступления витаминов с пищей:

низкое содержание витаминов в рационе;

потеря и разрушение витаминов в процессе технологической переработки продуктов питания, их хранения и нерациональной кулинар ной обработки;

отклонение от сбалансированной формулы питания вследствие редуцированной диеты, национальных особенностей, религиозных запретов, извращения аппетита и экзотических привычек.

употребление витаминных препаратов или биологически активных добавок к пище;

изменение приема пищевых веществ и возникновение непереносимости определенных видов продуктов питания:

пристрастие к определенным продуктам;

непереносимость молока и других молочных продуктов;

изменение вкуса, объема, числа приемов пищи во время настоящего заболевания.

II этап -- физикальное обследование. Некоторое число больных предъявляют жалобы на похудание на ранних стадиях его появления при ХП. Несмотря на это у многих больных редукция массы тела выявляется только при физикальном обследовании больного. Тщательное физикальное обследование позволяет выявить сам факт нарушения питания и его осложнения. Поскольку похудание имеет важное прогностическое значение, во всех случаях, при которых документировано уменьшение массы тела пациента с ХП, показано детальное физикальное обследование.

Антропометрические измерения. Антропометрические методы должны включать: измерение массы тела, роста, толщины кожной складки, окружности конечностей. Поскольку масса тела на фоне лечения измеряется в течение длительного периода времени, степень ее прибавки является маркером эффективности лечения. Масса тела всех стационарных больных, подвергающихся кратковременной нутритивно-волемической терапии, должна измеряться ежедневно. При длительной алиментарной коррекции измерение должно производиться еженедельно. В амбулаторных условиях измерение производится один раз в месяц (или его частота устанавливается индивидуально врачом).

Степень выраженности потери в весе определяется двумя факторами: скоростью изменения массы тела и ее общим уменьшением. У здоровых взрослых масса тела обычно изменяется меньше чем ± 0,1 кг в день. Потеря в весе больше чем 0,5 кг в день указывает на отрицательный энергетический или водный баланс, а также на их сочетание. Клинически существенной потерей в весе является редукция массы тела более чем на 10 % за 6 мес и быстрее.

Соотношение массы тела и роста является интегральным показателем адекватности пищевого статуса больного. Соотношение массы тела и роста характеризуется индексом массы тела (ИМТ, индекс Кетеле, ФАО/ВОЗ, 1985):

ИМТ = масса тела (кг)/рост² (м).

При величине ИМТ в диапазоне от 20 до 25 масса тела считается нормальной. О дефиците массы тела свидетельствует величина ИМТ менее 20 для мужчин и менее 19 для женщин.

Исключениями, при которых масса тела не может быть использована как показатель энергетического состояния, являются [48]:

отек и асцит, вызывающие относительное увеличение внеклеточной жидкости, могут скрывать потери химических и клеточных компонентов;

массивный рост объемного образования или увеличение органа, скрывающие потерю жира или нежировых тканей типа скелетной мускула туры;

нежировые ткани и клеточная атрофия частично маскируются оста точным жиром и соединительной тканью у больных, страдающих ожирением, у которых происходит быстрая редукция массы тела. При такой ситуации больные, имеющие избыточный вес, могут страдать выраженной белково-энергетической недостаточностью и подвергаться повышенному риску неблагоприятного исхода основного заболевания, связанного с недоеданием;

резкие изменения в поступлении энергии, обусловленные соответствующими изменениями в объеме гликогена и связанной жидкости в течение короткого периода времени (нескольких дней).

Методы оценки жировой части организма. Содержание жира в организме отражает энергетическую адекватность питания. Нормальным или желательным его содержанием у взрослого человека служит диапазон от 9 до 25 % (в среднем 17 %). При величине менее 7,5 % развиваются дистрофические изменения внутренних органов, а при содержании жира на уровне 3 % наступают необратимые изменения в организме [7].

Методы оценки содержания жира в организме:

Определение толщины кожной складки.

...