Клиническая картина хронического панкреатита

Определение жира конечностей и общего жира организма (или жиро вой ткани).

Измерением толщины кожных складок определяется скорость изменений в общем объеме жира в организме. Преимуществами этого метода являются легкость и быстрота измерений, особенно у больных, прикованных к постели.

Измерение толщины кожной складки проводится при помощи кронциркуля (калипера) в характерных участках. В каждом из характерных мест измерения захватывают двумя пальцами, большим и указательным, складку кожи и подкожно-жировой клетчатки, оттягивая ее примерно на 1 см.

Затем накладывают калипердистальнее большого и указательного пальцев, посередине между верхушкой и основанием складки. Отпускают рычажок калипера и продолжают поддерживать складку во время измерения, спустя 2 с считывают показания шкалы. Измерения проводятся троекратно, результаты не должны различаться более чем на 1 мм.

Участки измерения толщины кожной складки

Толщина складки в области двуглавой мышцы. Измерение проводится на передней поверхности верхней конечности, непосредственно выше центра локтевой ямки, гребень складки должен располагаться параллельно продольной оси конечности.

Толщина складки в области трехглавой мышцы (кожно-жировая складка над трицепсом -- КЖСТ). Измерение проводится на 1 см выше се редины расстояния между кончиком акромиального отростка лопатки и локтевого отростка локтевой кости параллельно продольной оси конечности, конечность должна находиться в расслабленном состоянии и в вертикальном положении.

Толщина складки в подлопаточной области. Измерение проводится на расстоянии 1 см под нижним углом лопатки с расслабленными плечом и предплечьем. Складка должна располагаться параллельно естественным складкам кожи: обычно это линия, располагающаяся под углом 45° к горизонтали.

Толщина складки над гребнем подвздошной кости определяется на 2 см выше гребня подвздошной кости по среднеаксиллярной линии. Гребень складки должен располагаться горизонтально.

Толщина складки в области бедра измеряется сзади на том же самом уровне, на котором определяется окружность бедра. Гребень складки должен располагаться параллельно оси нижней конечности.

Толщина складки в области икроножной мышцы измеряется на том же самом уровне, на котором определяется окружность икры. Гребень складки должен располагаться параллельно оси нижней конечности.

Толщина складки в области живота определяется под мечевидным от ростком грудины и на 5 см влево от стернальной линии. Кожа и под кожная клетчатка захватываются пальцами в горизонтальном положе нии и собираются в складку без усилия.

Основные правила измерения окружности

Измерения проводятся в горизонтальном положении обследуемого, без сдавления подлежащих тканей.

Измерения должны проводиться троекратно, аналогично измерению толщины складки.

Для измерений руки наиболее важным является проведение повторных измерений на одной и той же руке. Некоторые авторы рекомендуют оценивать недоминантную руку.

Участки измерения окружности

Середина верхней конечности. Окружность плеча определяется посередине между акромиальным и локтевым отростками лопатки и локтевой кости соответственно. Рука должна свободно висеть вдоль тела.

Середина бедра. Обследуемый находится в положении стоя, со слегка расставленными ногами и равномерно опираясь на обе ноги. Измерительная лента располагается вокруг бедра горизонтально на середине расстояния между нижней частью ягодичной складки и складки, располагающейся непосредственно сзади от надколенника.

Середина голени. Исходное положение -- см. п. 2. Измерение проводится на уровне максимальной окружности голени.

Физикальная оценка соматического пула белка в организме. Белковый статус оценивается по состоянию соматического и висцерального пулов белка. Оценка соматического пула может производиться путем определения значения окружности мышц плеча (ОМП). Висцеральный пул белка характеризуют данные лабораторных исследований (см. раздел 5.3.5.).

Нежировая масса тела и мышечные части конечностей являются главными антропометрическими показателями, используемыми для количественной оценки скорости изменения белковой части как целого организма, так и отдельно скелетной мускулатуры. Главная цель измерений мускулатуры конечностей -- установить скорость изменений количества белка в скелетной мускулатуре.

Расчет количества мышечной ткани конечностей по антропометрическим данным требует только двух измерений: окружности конечности и толщины соответствующей кожной складки. Обычно изучается средняя часть верхней конечности -- ОМП, поскольку мышцы верхних конечностей имеют тенденцию к более быстрой атрофии во время периодов недоедания, чем мышцы бедра или голени. Измерения нежировой массы тела проводятся аналогично тому, как это описано выше.

Общая оценка состояния мускулатуры производится по следующим признакам:

впалые щеки;

нечеткость контуров мышц верхних конечностей и вен;

истощение мышц ягодиц и перианальной области;

4) уменьшение в объеме височной, дельтовидной и четырехглавой мышц;

5) слабость мышц при ходьбе или вставании из положения сидя или положения на корточках, а также на основании затруднений при подъеме по лестнице.

Окружность мышц плеча рассчитывают по формуле:

ОМП (см) = окружность плеча (см) -- 0,314 х КЖСТ (мм).

ОМП менее 23 см у мужчин и менее 21 см у женщин свидетельствует о недостаточности соматического пула белка в организме.

Основные симптомы белково-энергетической недостаточности. Обязательным симптомом белково-энергетической недостаточности является снижение массы тела больного за весь период развития патологического процесса. Следует подчеркнуть, что белково-энергетическая недостаточность часто сопровождается не только развитием недостаточности основных пищевых веществ, дающих энергию, но и дефицитом микронутриентов -- витаминов и минеральных веществ. Поэтому в оценке клинической значимости степени белково-энергетической недостаточности большое значение имеет общий осмотр пациента с целью выявления как дефицита массы тела, так и симптомов глубокого дефицита.

Присутствие мягкого отека на нижних конечностях и на крестце может указывать на гипопротеинемию (гипоальбуминемию) или задержку натрия в тканях. Нарушения со стороны костной системы у больных с дефицитом витамина D проявляются остеомаляцией, кифозом и утолщением в реберно-хрящевых соединениях.

Мозаичное истончение кожи отмечается при недостаточности белка в рационе. Сухость кожи (гиперкератоз) наблюдается при дефиците витамина А. Вследствие снижения функции потовых желез кожа становится сухой и тонкой, покрывается мелкими чешуйками. В более выраженных случаях на местах повышенного трения кожа утолщается, покрывается сетью неглубоких трещин, придающих ей мозаичный вид, возникает грубая шероховатость.

Фолликулярный гиперкератоз I типа наблюдается при дефиците витамина А. Вокруг шейки волосяного фоликула образуются бляшки шипообразной формы. При поглаживании кожных покровов чувствуется сухость и обезжиренность, грубая шероховатость ("жабья кожа"), локализующаяся на ягодицах, бедрах, разгибательных поверхностях рук и ног, в области коленей и локтей.

Фолликулярный гиперкератоз II типа наблюдается при дефиците витамина С. В отверстиях волосяных фолликулов обнаруживаются кровь или пигмент, локализующиеся обычно в области живота и разгибательных поверхностей бедер. Петехиальные и подкожные кровоизлияния наблюдаются при дефиците витаминов С и К.

Жирная себорея наблюдается при недостаточности витаминов В₂ и В_б. Представляет собой участки кожи, покрытые чешуйками, локализующиеся за ушными раковинами, на щеках; при соскабливании их остается желтоватое пятнышко, слегка покрытое жидкостью.

Чешуйчатое высыпание встречается и при дефиците никотиновой кислоты и триптофана.

Хейлоз наблюдается при дефиците витаминов группы В и цинка, проявляется красными чешуйчатыми высыпаниями вокруг рта, носогубных складок и по контурам суставов в сочетании с выпадением волос.

При недостаточности витамина А показателен осмотр глазных яблок, при котором можно выявить складчатость и сухость конъюнктивы, ксероз конъюнктивы и ксероз роговицы (пятна или белые бляшки Бито), сопровождающиеся фотофобией и ощущением "песка в глазах". Типичными для дефицита витамина А являются ксерофтальмия и гемералопия, клинически выражающиеся в сухости эпителия и более глубоких слоев конъюнктивы и роговицы глаза. Конъюнктива открытой части глазного яблока теряет блеск и прозрачность, не смачивается слезой. Роговица выглядит помутневшей или непрозрачной, часто имеет молочный цвет. При глубоком дефиците витамина А наблюдается кератомаляция, характеризующаяся размягчением толщи всей роговицы или части ее, что ведет к перфорации и выпадению радужной оболочки при присоединении инфекции.

Бледность конъюнктивы наблюдается при дефиците железа, в сочетании с бледностью слизистых оболочек, полости рта служит клиническим симптомом тяжелой анемии.

Перикорнеальная инъекция выявляется при недостаточности витамина В₂, проявляется на месте перехода склеры в роговицу венчиком из расширенных вокруг лимба кровеносных сосудов.

Офтальмоплегия наблюдается при недостаточности витамина В,.

Ангулярный стоматит отмечается при дефиците витаминов В₂ и В₆. В углах рта образуются мелкие папулы, которые быстро изъязвляются, покрываются геморрагическим экссудатом и корочками. В углах рта часто возникают поверхностные или глубокие трещины.

Хейлоз наблюдается при дефиците витаминов В₂, В₆ и PP. На слизистой оболочке в месте смыкания губ отмечается слущивание эпителия. В более выраженных случаях хейлоз осложняется поперечными трещинами губ. Дальнейшее развитие хейлоза сопровождается гиперемией губ, отечностью и изъязвлением их по всей поверхности.

Гипертрофический глоссит -- увеличенный в объеме и отечный язык с отпечатками зубов на боковой поверхности. Наблюдается при дефиците витаминов В₂, В₆ и PP.

Гипертрофия сосочков языка отмечается при общей недостаточности витаминов группы В, в первую очередь В₂ и В₆, а также PP. В результате застоя крови в сосочках они выступают над поверхностью языка в виде булавочных головок. Вначале сосочки увеличиваются на кончике языка, затем на его боковой поверхности. В более выраженных случаях они сливаются, кончик языка становится выраженно красным.

"Географический" язык встречается при дефиците витаминов группы В, главным образом В₂ и В₆, а также РР и биотина. На отечном языке появляются поперечные и продольные трещины. Поверхность языка приобретает вид географической карты, с участками атрофии эпителия.

Атрофический глоссит -- язык приобретает гладкий, полированный вид ("лакированный язык"). Сосочки атрофируются, а их рудименты определяются на слизистой оболочке в виде беловатых пятнышек, не возвышающихся над поверхностью. Такие изменения наблюдаются при дефиците витаминов В₂, В_б, В₁₂, РР, биотина и фолиевой кислоты.

Разрыхленность и кровоточивость десен наблюдается при недостаточности витаминов С и Р.

Состояние нервной системы.

Периферическая нейропатия с дрожью, онемением ног и рук, нарушением чувствительности по типу "носков" и "перчаток", мышечной слабостью и офтальмоплегией встречается при дефиците тиамина (как составная часть синдрома Вернике--Корсакова).

Миелопатия с атаксией, потеря устойчивости на ногах и ретинопатия со слепотой (гемералопия) вызывается дефицитом витамина Е;

Подострая общая дегенерация спинного мозга с нарушениями глубокой чувствительности, атаксией и, в выраженных случаях, спастическим параличом нижних конечностей вызывается дефицитом витамина В,₂.

Периферические парестезии и судороги пальцев рук и ног сочетаются с низким содержанием в сыворотке крови магния, кальция и калия.

В заключение следует отметить, что у больных ХП наиболее часто отмечается дефицит жирорастворимых витаминов, фолиевой кислоты, витаминов С и В_I2, а также дефицит цинка, что в большей степени объясняется синдромом мальабсорбции, а не редуцированной диетой. Согласно ряду исследований, у больных, принимающих полиферментные препараты, дефицит микронутриентов встречается значительно.

III этап -- расчетный.

/. Методика расчета жировой и свободной от жира массы тела (по методу Durnin--Womersley, 1987) включает следующие этапы:

Определяется возраст больного и его масса тела (в килограммах).

Измеряется толщина кожных складок в миллиметрах на уровне двуглавых, трехглавых мышц, под лопатками и над подвздошными костями.

Подсчитывается сумма (2) полученных результатов измерения кожных складок.

Вычисляется логарифм от суммы (2).

Используется одна из формул для расчета плотности тела (D, г/мл).

Жировая масса тела рассчитывается по формуле:

Жировая масса = Масса тела (кг) х (4,95/D -- 4,5)

Свободная от жира масса тела рассчитывается по формуле:

Свободная от жира масса тела (кг) = Масса тела (кг) -- Жировая масса (кг)

//. Расчет величины энерготрат пациента

1. Определение величины энерготрат покоя или основного обмена.

Энерготраты покоя (ЭТП) -- это минимальный обмен энергии, необходимый для поддержания жизнедеятельности организма в состоянии полного покоя, при исключении всех внутренних и внешних влияний, способных повысить уровень обменных процессов.

Определение величины ЭТП производится расчетным методом, учитывая пол, возраст, рост и массу тела.

а), расчет энерготрат покоя (по формуле Harris--Benedict) в ккал/день:

Мужчины --

66,437 + (13,753 х Масса тела, кг) + (5,003 х Рост, см) - (6,755 х Возраст, годы)

Женщины -- 655,096+(9,563 х Масса тела, кг) + (1,850 х Рост, см) - (4,676 х Возраст, годы)

б), расчет энерготрат покоя, используя массу тела (ФАО/ВОЗ,1987) .

2.Расчет суточных энерготрат пациента.

Суточные энерготраты пациента вычисляются путем умножения энерготрат покоя на коэффициенты фактора активности, температуры, риска и специфического динамического действия пищи по формуле:

Суточные энерготраты пациента

Выраженные нарушения состояния питания у больных ХП подразумевают симптомокомплекс, в который может входить анорексия, одино- и дисфагия, частичная высокая (дуоденальная) кишечная непроходимость, диарея, метеоризм и другие симптомы, сопровождающиеся прогрессированием ряда функциональных нарушений, которые предшествуют любым изменениям в составе тела. Однако обосновывать определение недостаточности питания в целом, и при ХП в частности, на любом одном из этих изменений клинически нецелесообразно. Только выявляя различные аспекты мальнутриции, врач может определять ее системные проявления соответственно имеющимся клиническим целям.

IV этап -- методика клинической оценки состояния питания пациента

Потеря массы тела менее чем на 10 % по сравнению с состоянием до болезни зачастую не сопровождается функциональными расстройствами; потеря в весе от 10 до 20 % связана с функциональными расстройствами у большинства больных; потеря более 20 % массы тела по сравнению с преморбидным фоном связана с белково-энергетической недостаточностью и множественными функциональными расстройствами практически у всех больных.

Помимо определения степени белково-энергетической недостаточности определяют класс нарушения питания.

Наиболее объективным следует считать комплексный подход оценки нутритивного статуса, включающий, помимо физикальных данных, лабораторные показатели.

Размещено на Allbest.ru