Размещено на http://www.allbest.ru

Этиология, патогенез и клиника заболеваний твердых тканей зуба

Краткие сведения о процессе минерализации и ультраструктуре твердых тканей зуба

Эмаль. Зубы человека -- это орган, осуществляющий первичную механическую обработку пищи. Основная функция зубов определила морфологические особенности их тканей. Коронковая часть зубов покрыта эмалью -- наиболее прочной тканью. Выдерживая большое давление при жевании, эмаль вместе с тем хрупкая и слабо противостоит внезапным нагрузкам, например удару, при котором образуются трещины и отколы эмали.

Толщина эмалевого слоя неодинакова: у шейки зуба она едва достигает 0,01 мм, на экваторе составляет 1,0-1,5 мм, в области дна фиссур -- 0,1-1,5 мм, на режущем крае нестертых зубов -- 1,7 мм, на буграх -- 3,5 мм [Федоров Ю. А., 1970]. Удельная теплоемкость эмали равна 0,23 Дж/(кг * К); теплопроводность ее низкая (К_тп равен 10,5 * 10^-4 Вт/(м * К). Снаружи эмаль покрыта очень плотной необызвествленной, устойчивой, к действию кислот и щелочей пленкой (насмитова оболочка) толщиной 3-10 мк, которая у шейки зуба соединяется с эпителием слизистой оболочки десны, являясь как бы ее продолжением. Вскоре после прорезывания зубов пленка стирается, в первую очередь на контактирующих поверхностях зубов. Структурным элементом эмали является эмалевая призма. Она образуется в процессе развития зуба из адамантобластов -- клеток внутреннего эпителия эмалевого органа.

Данные, полученные в последние годы с помощью электронной микроскопии, вносят некоторые коррективы в представление об ультраструктуре эмали и ее компонентах. Эмалевые призмы состоят из протофибрилл коллагена и изолированных кристаллов, ориентированных перпендикулярно к эмалево-дентинному соединению. Поперечное сечение эмалевых призм составляет 5-6 мкм, форма их может быть округлая, шестиугольная и т. д. Пространства между призмами шириной 1-3 мк менее минерализованы и заполнены фиброзной тканью (межпризменное вещество, выполняющее питательную функцию в эмале) с гладкой поверхностью, обращенной к стенкам призмы. Межпризменное вещество представляется аморфным, располагается в виде тонкой, часто едва заметной полоски либо образует скопления -- эмалевые: пучки или пластинки. В поперечном сечении и у основания призмы чаще всего имеют аркадную, овальную или многогранную форму. Своими противоположными острыми концами они вклиниваются между нижележащими призмами. Широкие у основания концы эмалевых призм разделены суженными. Широкие у основания концы эмалевых призм разделены сужеными концами призм вышележащего слоя.

Эмалевые призмы минерализованы равномерно, степень минирализации высокая. С возрастом кристаллы уплотняются богатые протеином прослойки между призмами, истончаются «пограничные линии».

На границе эмали с дентином из склеивающего вещества формируется сплошной слой -- так называемая отграничивающая мембрана. На ее стороне, обращенной к дентину, образуется кайма в виде щеточки, волокна которой переходят в корфовские фибриллы дентина, что обеспечивает прочную механическую и физиологическую связь эмали с дентином. Результаты изучения ультраструктуры твердых тканей зуба позволяют считать, что эмалево-дентчнное соединение как морфологическое образование не существует [Бушан М. Г., 1979].

Дентин. Дентин составляет около 85% тканей зуба и содержит коллагеновые волокна, между которыми находится аморфное склеивающее вещество Эти образования составляют основное вещество дентина. Количество и характер расположения указанных волокон неодинаковы в разных слоях дентина, что обусловливает своеобразную структуру плащевого, или периферического, слоя дентина, в котором преобладают радиальные волокна, и околопульпарного дентина, богатого тангенциальными волокнами.

Дентин относится к высокоминерализованным тканям (около 73% органических соединений) и уступает по степени минерализации только эмали. Наименее минерализованной является зона дентина, обращенная к пульпе и отделенная волокнистой линией. В литературе эту зону описывают как зону поедентина или дентиногенную, хотя она не имеет никакого отношения к дентиногенезу.

За исключением такого качества, как очень низкая минерализация, она идентична околопульпарному дентину.

На границе плащевого и околопульпарного дентина часто выявляют интерглобулярные пространства, происхождение которых предположительно связывают с неравномерностью процесса обызвествления. Подобные, но меньшие по размерам образования, обозначаемые как зернистые слои Томеса, отмечаются на дентиноцементной границе. Интерглобулярные пространства и зернистые слои Томеса, располагаясь в несколько рядов, составляют контурные линии Оуэна, которые по механизму образования идентичны линиям Ретциуса в эмали.

Основное вещество дентина пронизано огромным количеством дентинных канальцев, преимущественно радиального направления. Согласно данным Г. В. Ясвоина (1946), в околопульпарном дентине их количество достигает 75 тыс. в 1 мм². Начинаясь на внутренней поверхности дентина и направляясь к периферии, канальцы суживаются и благодаря радиальности направления расходятся. Около эмалево-дентинного соединечия количество их доходит до 15 тыс. з 1 мм².

На электронно-микроскопических репликах недекальацинированный дентин интактных зубов состоит из основного вещества (матрикс) з котором определяется сеть дентинных канальцев. Дентинные канальцы представляют собой трубочки разного диаметра. На участках, расположенных ближе к пульповой камере, их диаметр равен з среднем 0,5-0,8 мкм. По мере приближения к эмалево-дентинному соединению канальцы постепенно становятся уже -- 0,2-0,4 мкм.

Стенка дентинных канальцев более минерализованная и плотная по сравнению с межканальцевой зоной. 3 непосредственной близости от дентинных канальцев коллагеновые протофибриллы расположены более плотно, чем на периферии, которая соответствует околоканальцевой гиперминерализованной зоне. Это служит доказательством того, что центры формирования кристаллов апатита образуются по ходу протофибрилл коллагена дентина.

Ширина гиперминерализованной околоканальцевой зоны зависит от участка дентина и возраста человека. В возрасте 20-30 лет она несколько уже, чем в 40-50 лет. По мере приближения дентинного канальца к эмалево-дентинной границе гиперминерализованная околоканальцевая зона становится шире, она хорошо сохраняется также вокруг боковых ответвлений.

Межканальцевая зона представляет собой менее минерализованный участок дентина. Кроме кристаллов, в межканальцевой зоне содержатся коллагеновые волокна, идущие в разных направлениях. Плотность зерен кристаллов и коллагеновых волокон по сравнению с околоканальцевой зоной ниже.

В большинстве случаев кристаллы дентина имеют игловидную форму с заостренными концами. Основная масса кристаллов апатита одинаковых размеров: длина их в среднем 30-60 нм, ширина 2-13 нм.

Вопрос о существовании неймановской оболочки (перитубулярный дентин), которая якобы выстилает дентинные канальцы, окончательно не решен. Некоторые авторы признают ее существование [Фалин Л. И., 1963]. По их мнению, неймановская оболочка состоит из аморфных плазматических веществ и находится между отростками Томса (дентинный отросток ондотобласта) и внутренней поверхностью стенки дентинных канальцев. К такому выводу авторы пришли на основании данных, полученных с помощью оптического микроскопа. Эти сведения до настоящего времени приводят в учебниках, хотя имеется достаточно новейших данных, полностью опровергающих существование неймановской оболочки.

Дентинные канальцы ограничены только плазматической мембраной. Волокна Томса представляют собой протоплазматичесние отростки клеток одонтобластов, идущие в дентинные канальцы.

Эти волокна выполняют роль трансфузионной системы, обеспечивающей питание твердых тканей. Большая часть волокон слепо заканчивается в виде утолщений в периферических отделах дентина. Некоторые волокна проникают в эмаль в виде колбообразных вздутий -- эмалевых веретен или кустиков.

Спорным остается также вопрос о наличии з дентине нервных цементов, что связано со значительными трудностями, возникающими при нейрон отологической обработке объекта. Многие авторы отрицают существование этих элементов в дентине, а отросткам одонтобластов отводят роль передатчиков раздражения к краевой зоне пульпы, снабженной нервными волокнами. Нервные волокна, проникающие в дентинные канальцы, выполняют двойную функцию -- чувствительную и трофическую.

Цемент. Различают клеточный и бесклеточный цемент, покрывающий дентин корня зуба. Клеточный, или вторичный, цемент на определенных участках корня, главным образом у бифуркации многокорневых зубов и на верхушках корней всех зубов наслаивается на бесклеточный, или первичный. С возрастом количество клеточного цемента увеличивается. Нередко в новообразованном цементе обнаруживают полости с клетками. Известен случай, когда новообразованный цемент приобретал характер пластинчатой кости.

Как в клеточном, так и в бесклеточном цементе кровеносные сосуды не обнаружены, нет также сведений о его иннервации. Основное вещество первичного цемента состоит из коллагеновых фибрилл, которые расходятся преимущественно в радиальном направлении, ногда в продольном. Радиальные фибриллы непосредственно продолжаются в шарпеевых (прободающих) волокнах периондонта и далее проникают в альвеолы.

Зуб не обособлен от окружающих тканей, а наоборот, образует с ними неразрывное целое. Считают, что зуб генетически, анатомически и функционально связан с тканями пародонта. Соединительная ткань, сосуды, нервы зуба и пародонта объединяют эти анатомические образования в единый, взаимозависящий комплекс, выполняющий единую функцию.

Кристаллы гидроксиапатита дентина по величине и форме напоминают кристаллы костной ткани. Благодаря чрезвычайно малому размеру кристаллов (длина 20-50 нм, толщина около 10 нм, ширина 3-25 нм) создаются благоприятные условия для ионного обмена. Кристаллы увеличиваются в размерах по мере нарастания степени минерализации субстанции зуба. В дентин и эмаль через отростки Томса проникает дентинная жидкость (зубная лимфа), с которой из крови в твердные ткани зуба поступают питательные вещества.

Многие вопросы физико-химической и биологической сущности процесса образования кристаллов гидроксиалатита и внутрикристаллического обмена еще недостаточно изучены. Их изучение проводили в основном in vitro, поэтому полученные данные не могут полностью раскрыть характер указанных процессов в тканях зуба. В то же время установлено наличие тесной морфологической и функциональной связи между органическими и неорганическими компонентами зуба. Доказано, также, что протофибриллы коллагена твердых тканей зуба служат основанием, на поверхности и внутри которого создаются центры кристаллизации. В результате отложения неорганических солей кальция и фосфора в центрах кристаллизации постепенно формируются отдельные кристаллы апатита (гидроксиапатит, фторапатит). По мере роста они сближаются с соседними, цементируются и образуют группу кристаллов. Процесс же кристаллизации характеризуется определенными интервалами и периодами.

Каждый кристалл гидрокисиапатита окружен тончайшим неподвижным слоем жидкости -- так называемым гидратным слоем. Он образуется вследствие выраженной электрической асимметрии, из-за которой на поверхности кристаллов создается сильное электрическое поле. В результате этого образуются слои связанных ионов, которые постоянно удерживают вокруг кристаллов неподвижный слой растворителя -- гидратный слой. В гидратном слое в высокой концентрации находятся гидратированные ионы кальция и поляризованные ионы фосфора. Сами кристаллы состоят из анионов и катионов, которые образуют повторяющиеся одна за другой атомные кристаллические решетки. Анионы и катионы, будучи разноименными по заряду, находятся в кристаллической решетке на строго определенном расстоянии и связаны между собой с помощью образовавшегося вокруг ионов электрического поля.

Кальций и фосфор в костях и тканях зубов представлены в виде двух фракций -- лабильной и стабильной. Лабильный кальций составляет 20--25%, фосфор -- 12-20%. Обменная и лабильная фракция представляют собой своеобразное депо ионов, которые обеспечивают реакцию обмена в гидратном слое жидкости вокруг кристаллов и находятся в количественном равновесии с фосфором и кальцием крови. В процессе минерального обмена, роста и формирования кристаллов кальций и фосфор из лабильной переходят в стабильную фракцию кристаллов путем преципитации (рекристаллизации).

В процессе изоионного обмена ионы кальция н фосфора проходят в кристаллы гидроксиапатита через три зоны. Первая из них -- переход из диффузионного слоя в гидратный, который осуществляется благодаря асимметрии заряда на поверхности кристалла. Вторая зона -- переход из гидратного слоя на поверхность кристалла, который происходит под действием ионной силы. Третья зона -- переход от поверхности кристалла в кристаллические решетки благодаря тепловому движению и диффузии.

Ионы кальция поляризуемые, поэтому вокруг них образуется сильное Электрическое поле и поверхность кристаллов имеет в основном положительный заряд. Отрицательные заряды расположены на их поверхности в виде мозаики. Скорость ионного обмена во многом зависит также от валентности и силы межионного притяжения. Первые две фазы ионного обмена -- между диффузным и гидратным слоем, а также между гидратным слоем и поверхностью кристаллов -- протекают довольно быстро. Внутри кристаллов скорость обмена зависит от количества свободных мест и дефектов в решетке, поэтому процесс протекает довольно медленно.

Функциональная морфология зубов

В зубочелюстной системе особенно четко прослеживается единство и взаимозависимость формы и функции. Различные поражения твердых тканей отдельных или групп зубов постепенно приводят к изменению их морфологии, в результате чего могут шозникать нарушения жевательной функции зубочелюстной системы, нормализация которой -- основная цель зубного протезирования.

Соотношение между высотой клинической коронки и длиной корня варьирует в широких пределах как у отдельных зубов или их групп, так и индивидуально у каждого пациента. В одних случаях клиническая коронка соответствует анатомической, в других длина клинической коронки больше, чем анатомической. В детском и юношеском возрасте клинические и анатомические контуры коронки зуба обычно совмещаются: переход эмали в цемент совпадает с линией клинической шейки. Корень обычно не виден и не пальпируется, изучить его можно только рентгенологически. Зубы с такой морфологией обладают высокой устойчивостью, могут воспринимать дополнительную нагрузку, что имеет значение при выборе несъемных и съемных конструкций протезов.

При пародонтите размеры клинической коронки и корня зуба претерпевают определенные изменения. Вследствие атрофии альвеолы и ретракции дёсны обнажается корень, а клиническая коронка становится длиннее анатомической. По мере удлинения клинической коронки и укорочения корня уменьшаются устойчивость зуба и резервные силы пародонта. Изменение размеров плеча рычага сопротивления зуба усложняет выбор конструкции протеза, исключающей функциональную перегрузку пародонта.

Известно, что поверхность корня индивидуально различна, при этом величина поверхности отдельных зубов находится в прямой зависимости от величины коронки зуба и выполняемой функции. За исключением вторых и третьих моляров, поверхность корня увеличивается по мере отдаления от срединной линии в дистальную сторону.

Анатомический экватор делит поверхность зуба на гингивальную и окклю-зионную. Уровень, на котором расположен анатомический экватор, различен как на оральной и вестибулярной поверхностях одного зуба, так и на отдельных зубах.

При патологии твердых тканей зубов восстановление их анатомической формы должно давать не только эстетический, но и профилактический эффект, направленный на сохранение тканей пародонта.

Полость пульпы в общих чертах повторяет форму коронковой части соответствующего зуба и имеет разную толщину стенок. Знание толщины твердых тканей на различных участках коронки зуба исключает возможность повреждения пульпы в процессе препарирования. Толщина различных участков коронковой части зубов впервые была представлена в виде схем Буассоном, который предложил различать так называемые зоны безопасности. Этими зонами он считал участки коронковой части зуба, на которых толщина твердых тканей позволяет провести необходимый объем сошлифовывания без опасения вскрытия пульповой камеры при изготовлении несъемных зубных конструкций. Опасными зонами называют участки коронки зуба, на которых отмечается небольшая толщина твердых тканей и, следовательно, полость пульпы близко расположена к поверхности зуба. Например, зоны безопасности резцов расположены у режущего края, на оральной стороне и аппроксимальных поверхностях коронки и шейки зуба. Опасными зонами считают пространства между безопасными зонами режущего края и оральной стороной, а также вестибулярные и оральные стороны шейки зуба.

У клыков зоны безопасности расположены на аппроксимальных поверхностях, переходят на оральную поверхность, распространяются на область экватора. У шейки зуба зоны безопасности находятся на аппроксимальных поверхностях. Легко ранимы зона верхушки бугра, вестибулярные и оральные стороны шейки зуба, поскольку здесь пульпа расположена близко к поверхности..

Зоны безопасности премоляров локализуются на аппроксимальных поверхностях, посередине жевательной поверхности, где заканчиваются фиссуры вблизи от контактных пунктов, а также у шейки зуба. Опасные места -- верхушки бугров, оральные и вестибулярные стороны шейки зуба.

Зоны безопасности моляров -- это контактные пункты коронки, центральная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, концы фиссур на вестибулярных, оральных и контактных пунктах зуба и контактные стороны шейки зуба. Опасными местами являются верхушки бугров, вестибулярные и оральные стороны шейки зуба.

Особенности строения каждого зуба учитывают при определении объема сошлифовывания твердых тканей при препарировании зубов, а также при решении вопроса о целесообразности создания уступа, места его расположения, длины и глубины. В тех случаях, когда не принимают во внимание наличие и топографию опасных зон, во время сошлифовывания твердых тканей зубов возникают осложнения: вскрытие пульпы, пульпит, термический ожог пульпы. Ориентировочно размеры зон безопасности могут быть определены путем замера на рентгенограммах.

Сразу после прорезывания зубов полость пульпы очень объемна, а по мере увеличения возраста ее объем уменьшается, ету особенность учитывают при определении показаний к применению коронок улиц до 16 лет и фарфоровых коронок -- до 18-19 лет.

Функциональная морфология передних зубов соответствует необходимым условиям начального акта жевания -- разрезания и разрывания пищи, а боковых зубов -- для раздавливания и размалывания пищи. Чем чаше передние зубы включают в функцию и чем чаще они разрезают пищу твердой консистенции, тем быстрее уменьшается высота коронки вследствие износа, а режущая поверхность увеличивается. Этот функциональный износ рассматривают как физиологическую стираемость. Однако под влиянием ряда факторов износ твердых тканей зубов может прогрессировать и приобретать характер патологического процесса, который приводит к укорочению коронок зубов вплоть до уровня десны, что сопровождается комплексом других осложнений.

Передние зубы, за исключением нижних резцов, в большинстве случаев имеют широкий и легкопроходимый корневой канал. Это обеспечивает возможность их расширения и использования для изготовления штифтовых зубов, культевых штифтовых вкладок и культевых коронок. Корни нижних резцов сплющены с аппроксимальных сторон, что исключает возможность расширений их каналов в связи с опасностью перфорации.

Премоляры, за исключением первых верхних, имеют один корневой канал. У вторых верхних премоляров иногда в одном корне находятся два канала. Однокорневые премоляры, имеющие проходимый канал, могут быть использованы для изготовления штифтовых конструкций протезов.

Первый и второй моляры верхней челюсти имеют по три корня: два щечных, более коротких и менее массивных, несколько расходятся в сагиттальной плоскости, а небный, более длинный и объемистый, направляется в сторону неба. Характерное направление небного корня, являющееся результатом функциональной адаптации, позволяет перераспределять жевательную нагрузку по основной оси зуба. Особенности строения небных корней по сравнению со щечными обеспечивают более благоприятные условия для введения и фиксации штифтовых конструкций протезов.

В течение жизни морфология окклюзионной поверхности зубов может сохраниться без выраженных изменений или измениться в зависимости от характера окклюзионных контактов при жевании. У лиц, у которых преобладают вертикальные шарнирные движения нижней челюсти (при глубоком прикусе), длительное время не происходит выраженных изменений окклюзионной поверхности зубов. При прямом прикусе, при котором горизонтальные скользящие движения нижней челюсти осуществляются беспрепятственно, рельеф окклюзионной поверхности зубов изменяется вследствие стирания бугров. Это необходимо учитывать при изучении состояния зубочелюстной системы, установлении диагноза и выборе метода ортопедического лечения больных.

J. Williams (1911) доказал наличие определенной зуболицевой гармонии. В частности, форма центральных резцов соответствует форме лица: у пациентов с квадратным лицом передние зубы чаще всего имеют квадратную форму, у лиц с овальным лицом -- овальную форму, а при треугольной форме лица передние зубы чаще всего также имеют треугольную форму. В процессе ортопедического лечения передних зубов характер моделирования, создание формы, направления и величины зубов имеют прямое отношение к восстановлению эстетического внешнего облика пациента.

Цвет зубов у каждого пациента имеет индивидуальные особенности, что является результатом наслоения окраски эмали на окраску дентина. Дентин имеет желтый цвет различных оттенков. Цвет эмали белый с желтым, голубым, розовым, серым оттенком или их сочетанием. В связи с этим вестибулярная поверхность передних зубов имеет три цветовых нюанса. Режущий край передних зубов, не имеющий подслоя дентина, часто прозрачен, средняя часть, покрытая более толстым слоем эмали, который не Дает возможность просвечиваться дентину, менее прозрачна; в пришеечной части слой эмали более тонкий и дентин через него просвечивает сильнее, поэтому данный участок коронки зуба имеет выраженный желтоватый оттенок.

У молодых лиц цвет зубов в общем более светлый, в то время как у взрослых, особенно у пожилых, он имеет более выраженный желтоватый или сероватый оттенок. В отдельных случаях, в частности у курильщиков, появляются различные пигментации и атипичные изменения цвета зубов. Цвет зубов во многом зависит от соблюдения правил гигиены зубов и полости рта.

Частичное и полное разрушение коронковой части зуба

К патологии твердых тканей зубов относят кариозные и некариозные поражения.

Кариес зуба. Изучение проблемы кариеса зуба (этиологии, патогенезу, клинике, лечению и профилактике) посвящено огромное количество научных исследований. Вместе с тем она остается весьма актуальной во всем мире и поиски ее разрешения продолжаются.

Зубы, пораженные кариесом, покрывают зубными протезами по показаниям только после их тщательного лечения. Наряду с другими вредными воздействиями на зубочелюстную систему кариозный процесс нарушает анатомическую форму и структуру коронки зуба вследствие образования дефектов в твердых тканях.

Дефекты коронки зуба делят на частичные и полные. Частичные дефекты могут иметь различную локализацию, величину, форму и глубину. Коронковая часть зуба при этом не разрушена полностью, и ее восстанавливают с помощью пломбировочного материала, а в отдельных случаях по г.оказаниям проводят ортопедическое лечение. Полные дефекты коронковой части зуба (полное отсутствие коронки) устраняют с помощью штифтовых зубов.

Некариозные поражения зубов делят на две основные группы [Патрикеев В. К., 1968]: 1) поражения, возникающие в период фолликулярного развития тканей зубов, т. е. до прорезывания: гипоплазия эмали, гиперплазия эмали, флюороз зубов, аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета, наследственные нарушения развития зубов; 2) поражения, возникающие после прорезывания: пигментация зубов и налеты, эрозия зубов, клиновидный дефект, стирание твердых тканей, гиперестезия зубов, некроз твердых тканей зубов, травма зубов.

Гипоплазия эмали. Гипоплазия тканей зуба возникает как следствие нарушения метаболических процессов в анаменобластах зачатков зубов. Возникновению гипоплазии способствует нарушение белкового и минерального обмена в организме плода или ребенка. По этиологическим признакам различают очаговую одонтодисплазию, системную и местную гипоплазию.

Очаговая одонтодисплазия (одонтодисплазия, незавершенный одонтоге-нез) возникает в нескольких рядом стоящих зубах одного или разного периода развития. Поражаются зачатки как временных, так и постоянных зубов, чаще резцов, клыков и постоянных моляров. Для клинической картины заболевания характерны шероховатая поверхность, желтоватая окраска, уменьшение размера и неодинаковая плотность тканей коронки зуба.

Системная гипоплазия возникает под влиянием различных факторов, в первую очередь заболеваний, которые способны нарушать обменные процессы в организме ребенка в период формирования и минерализации этих зубов. Системная гипоплазия сопровождается нарушением строения эмали только той группы зубов, которая формируется в один и тот же промежуток времени.

Для гипоплазии эмали характерно образование чашеобразных углублений округлой или овальной формы. На дне углублений эмаль может отсутствовать (аплазия) или же она истончена и сквозь нее просвечивает дентин желтоватого оттенка. Размеры, глубина и количество дефектов различны, стенки, края углублений и дно гладкие. Режущие края зубов, пораженных гипоплазией, образуют полулунную выемку.

При бороздчатой форме гипоплазии дефекты локализуются параллельно и на некотором расстоянии от режущего края или жевательной поверхности и более выражены на вестибулярной поверхности зубов. Количество бороздок может быть различным, на их дне имеется истонченный слой эмали, а в отдельных случаях эмаль отсутствует.

Зубы Фурнье, Гетчинсона и Пфлюгера считаются разновидностью системной гипоплазии. Коронка зуба приобретает своеобразую бочкообразную форму с полулунной вырезкой на режущем крае передних резцов верхней и нижней челюстей. Для зубов Пфлюгера характерна конусовидная форма постоянных моляров. Гипоплазия режущих краев и бугров способствует развитию повышенной стираемости твердых тканей зубов и часто приводит к эстетической неудовлетворенности пациента внешним обликом.

При местной гипоплазии (зубы Туриера) поражается один, реже два зуба, причем только постоянные зубы. Заболевание развивается под влиянием механической травмы или воспалительного процесса.

Терапевтические методы лечения гипоплазии малоэффективны. Предпочтение следует отдавать ортопедическим методам: покрывать пораженные зубы протезами, конструкция которых зависит от клинических показаний.

Гиперплазия эмали (эмалевые капли, жемчужины). Данная патология представляет собой избыточное образование ткани зуба в процессе ею развития, чаще всего в области шейки зуба на линии, разделяющей эмаль и цемент, а также на контактной поверхности зубов. Функциональные нарушения при гиперплазии эмали обычно отсутствуют. Это поражение твердых тканей необходимо учитывать при определении показаний к созданию уступа у шейки пораженных зубов при изготовлении фарфоровых и металлокерамических конструкций.

Флюороз зубов (пятнистая эмаль, рябая эмаль). Это поражение твердых тканей развивается вследствие употребления питьевой воды с избыточным содержанием фтористых соединений.

В. К. Патрикеев (1956) различает пять форм флюороза зубов: штриховую, пятнистую, меловидно-крапчатую, эрозивную и деструктивную. Штриховая форма чаще всего проявляется на вестибулярной поверхности резцов верхней челюсти в виде слабозаметных меловидных полосок. При пятнистой чаще всего поражаются передние зубы, реже -- боковые. Заболевание проявляется возникновением меловидных пятен, расположенных на разных участках коронки зуба. Меловидно-крапчатая форма флюороза считается более тяжелым заболеванием, поражающим все зубы, коронки которых приобретают матовый оттенок, наряду с этим наблюдаются участки пигментации светло- или темно-коричневого цвета. В эмали образуются небольшие дефекты в виде крапинок со светло-желтым или темным дном. Эрозивная форма характеризуется дистрофией и пигментацией эмали с образованием глубоких обширных дефектов, сопровождающихся обнажением дентина. Деструктивная форма -- самая запущенная стадия флюороза. Для этой формы характерны обширные разрушения эмали, патологическая стираемость, отлом отдельных участков зуба м изменение формы его коронковой части.

Таким образом, при флюорозе в зависимости от формы и степени развития процесса происходят различные нарушения как формы и структуры твердых тканей, так и эстетики лица.

Местное и общее терапевтическое лечение при тяжелых формах флюороза (меловидно-крапчатая, эрозивная, деструктивная) часто не дает желаемого эффекта. В таких случаях показаны ортопедические методы восстановления эстетических норм и анатомической формы коронки зуба.

Дисплазия Капдепона (синдром Стейнтона -- Капдепона). При этом заболевании, относящемся к наследственным нарушениям развития зубов, поражаются как временные, так и постоянные зубы.

Эрозия твердых тканей зуба. Эрозия возникает преимущественно в среднем и пожилом возрасте от механического воздействия зубной щетки и порошка. Этиология заболевания недостаточно выяснена. Эрозия в основном возникает на передних зубах верхней челюсти, премолярах обеих челюстей и клыках нижней челюсти. Она проявляется на вестибулярной поверхности коронки зуба в виде округлого или овального дефекта эмали с гладким, твердым и блестящим дном, постепенно увеличивается в поперечном направлении и приобретает форму желобоватого долота. При значительной площади поражения, когда не представляется возможным устранить дефект с помощью пломбировочного материала, проводят ортопедическое лечение.

Клиновидный дефект. Это поражение твердых тканей чаще наблюдается на клыках и премолярах. реже -- резцах и молярах. Этиология заболевания до конца не выяснена. Важное значение в прогрессировании клиновидных дефектов придают механическим и химическим факторам (зубным щеткам и порошку, деминерализующему действию. кислот к а также эндокринным нарушениям, заболеваниям центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

Клиновидные дефекты чаше всего располагаются симметрично (справа и слева) на вестибулярной поверхности зуба в его пришеечной области. Они развиваются медленно и сопровождаются отложением заместительного дентина. По мере прогрессирования патологического процесса возникают боли при действии механических (при чистке зубов), химических (кислого, сладкого) и температурных (горячего, холодного) раздражителей.

С. М. Махмудханов (1968) различает четыре группы клиновидных дефектов:

1) начальные проявления без видимой на глаз убыли ткани, выявляющиеся с помощью лупы. Чувствительность к внешним раздражителям повышена;

2) поверхностные клиновидные дефекты в виде шелевидных повреждений эмали, локализующиеся вблизи эмалево-цементной границы. Глубина дефекта до 0,2 мм, протяженность 3--3,5 мм. Убыль ткани определяется визуально. Характерно усиление гиперестезии шеек зубов;

3) средние клиновидные дефекты, образованные двумя плоскостями, располагающимися под углом 40-45 °. Средняя глубина дефекта 0,2--0,3 мм, протяженность 3,5--4 мм, цвет твердых тканей сходен с желтоватым цветом нормального дентина;

4) глубокие клиновидные дефекты протяженностью более 5 мм, сопровождающиеся поражением глубоких слоев дентина вплоть до полости пульпы, в результате чего может произойти отлом коронки. Дно и стенки дефектов гладкие, блестящие, края ровные.

При клиновидных дефектах проводят общее лечение, направленное на укрепление структуры зуба и устранение гиперестезии дентина, а также местное -- пломбирование. При плохой фиксации пломбы и опасности переломов коронки зуба показано ортопедическое лечение.

Гиперестезия твердых тканей зуба. Гиперестезия -- повышенная чувствительность твердых тканей зуба к механическим, температурным и химическим раздражителям, наблюдающаяся при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов и болезнях пародонта.

Ю. А. Федоров и соавторы (1981) предложили следующую классификации гиперестезии дентина.

А. По распространенности.

1. Ограниченная форма, обычно проявляющаяся в области отдельных или нескольких зубов, чаше при наличии одиночных кариозных полостей и клиновидных дефектов, а также после препарирования зубов под искусственные коронки или вкладки.

2. Генерализованная форма, проявляющаяся в области большинства или всех зубов, чаще в случае обнажения шеек и корней зубов при болезнях пародонта, патологической стираемости зубов, множественном кариесе зубов, множественной прогрессирующей форме эрозии зубов.

Б. По происхождению.

1. Гиперестезия дентина, связанная с убылью твердых тканей зуба:

а) в области кариозных полостей;

б) возникающая после препарирования тканей зуба под искусственные коронки, вкладки и т. п.;

в) сопутствующая патологической стираемости твердых тканей зуба и клиновидным дефектам;

г) при эрозии твердых тканей зубов.

2) Гиперестезия дентина, не связанная с убылью твердых тканей зуба:

а) в области обнаженных шеек и корней зубов при болезнях пародонта;

б) интактных зубов (функциональная), сопутствующая общим нарушениям в организме.

В. По клиническому течению.

I степень -- ткани зуба реагируют на температурный раздражитель (холод, тепло). Порог электро возбуди мости 5-8 мкА;

II степень -- ткани зуба реагируют как на температурные, так и на химические раздражители (холод, тепло, соленая, сладкая, кислая, горькая пиша). Порог электровозбудимости 3-5 мкА;

III степень -- ткани зуба реагируют на все виды раздражителей (включая тактильные). Порог электровозбудимости 1,5-3,5 мкА).

Патологическая стираемость твердых тканей зубов. Эта форма поражения твердых тканей встречается довольно часто и вызывает сложный комплекс нарушений в зубочелюстной системе, а ортопедические методы лечения имеют свою специфику.

Перекрестный прикус

Перекрестный прикус относится к трансверсальным аномалиям. Он обусловлен несоответствием трансверсальных размеров и формы зубных рядов. Частота перекрестного прикуса, по данным литературы, неодинакова в различном возрасте: у детей и подростков -- от 0,39 до 1,9%, у взрослых -- около 3%. Применяют различные термины, характеризующие перекрестный прикус: косой, латеральный, буккальный, вестибуло-окклюзия, буккоокклюзия, линтаоокклюзия, боковой - принужденный прикус, суставной перекрестный прикус, латерогнатия, латерогения, латероверсия, латеродевиация, латероднсгнатия, латеродискинезия, латеропозиция.

Развитие перекрестного прикуса могут обусловливать следующие причины: наследственность неправильное положение ребенка во время сна (на одном боку, подкладывание руки, кулака под щеку), вредные привычки (подпирание щеки рукой, сосание пальцев, щек, языка, воротника), атипичное расположение зачатков зубов и их ретенция, задержка смены молочных зубов постоянными, нарушение последовательности прорезывания зубов, нестершиеся бугры молочных зубов, неравномерные контакты зубных рядов, раннее разрушение и потеря молочных моляров, нарушение носового дыхания, неправильное глотание, бруксизм, некоординированная деятельность жевательных мышц, нарушение кальциевого обмена в организме, гемиатрофия лица, травма, воспалительные процессы и обусловленные ими нарушения роста челюсти, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, одностороннее укорочение или удлинение ветви нижней челюсти, односторонний чрезмерный рост тела челюсти или задержка роста, остаточные дефекты на небе после уранопластики, новообразования и др.

Учитывая большое разнообразие клиники перекрестного-прикуса, целесообразно выделить следующие его формы [Ужумецкене И. И., 1967].

Первая форма -- буккальный перекрестный прикус.

1. Без смещения нижней челюсти в сторону;

а) односторонний обусловленный односторонним сужением верхнего зубного ряда или челюсти, расширением нижнего зубного ряда или челюсти, сочетанием этих признаков;

б) двусторонний, обусловленный двусторонним симметричным или асимметричным сужением верхнего зубного ряда или челюсти, расширением нижнего зубного ряда или челюсти, сочетанием этих признаков.

2. Со смещением нижней челюсти в сторону:

а) параллельно срединно-сагнттальной плоскости;

б) диагонально.

3. Сочетанный буккальный перекрестный прикус -- сочетание признаков первой и второй разновидностей.

Вторая форма -- лингвальный перекрестный прикус:

1. Односторонний, обусловленный односторонне расширенным верхним зубным рядом, односторонне суженным нижним или сочетанием этих нарушений.

2. Двусторонний, обусловленный широким зубным рядом или широкой верхней челюстью, суженной нижней или сочетанием этих признаков.

Третья форма --сочетанный (буккально-лингвальный) перекрестный прикус.

Различают следующие разновидности перекрестного прикуса:

1) зубоальвеолярный -- сужение или расширение зубоаль-веолярной дуги одной челюсти; сочетание нарушений на обеих челюстях;

2) гнатический -- сужение или расширение базиса челюсти (недоразвитие, чрезмерное развитие);

3) суставной -- смещение нижней челюсти в сторону (параллельно срединно-сагнттальной плоскости или диагонально). Перечисленные разновидности перекрестного прикуса могут быть односторонними, двусторонними, симметричными, асимметричными, а также сочетанными (рис. 1).

Рис. 1. Разновидности перекрестного прикуса.

разрушение коронковая зуб прикус

При перекрестном прикусе бывает нарушена форма лица, затруднены траню-версальные движения нижней челюсти, что может привести к неравномерному распределению жевательного давления, травматической окклюзии и заболеванию тканей пародонта. Некоторые больные жалуются на прикусывание слизистой оболочки щек, неправильное произношение звуков речи вследствие несоответствия размеров зубных дуг. Нередко нарушается функция височно-нижнемелюстных суставов, особенно при аномалии прикуса со смещением нижней челюсти в сторону.

Клиническая картина каждой разновидности перекрестного прикуса имеет свои особенности.

При буккальном перекрестном прикусе без смещения нижней челюсти в сторону возможна асимметрия лица без смещения срединной точки подбородка, что определяют по отношению к срединной плоскости. Средняя линия между верхними и нижними центральными резцами обычно совпадает. Однако при тесном положении передних зубов, их смещении, асимметрии развития зубных дуг она может быть смещена. В таких случаях определяют расположение оснований уздечек верхней и нижней губ, языка.

Степень нарушения соотношений зубных дуг в прикусе бывает различной. Щечные бугры верхних боковых зубов могут находиться в бугровых контактах с нижними зубами, могут располагаться в продольных бороздах на их жевательной поверхности или не соприкасаться с нижними зубами.

При букальном перекрестном прикусе со смещением нижней челюсти в сторону наблюдает асимметрию лица, обусловленную боковым смещением подбородка по отношению к срединно-сагиттальной плоскости. Правый и левый профиль у таких пациентов обычно различается по форме и лишь у дошкольников асимметрия лица малозаметна из-за пухлых щек. С возрастом она прогрессирует. Средняя линия между верхними и нижними центральными резцами обычно не совпадает в результате смещения нижней челюсти, изменения формы и размеров зубных дуг и нередко челюстей. Кроме сдвига нижней челюсти параллельно срединно-сагитальной плоскости, она может смещаться в сторону по диагонали. Суставные головки нижней челюсти при боковом ее смещении изменяют положение в суставе, что отражается на меэиодистальном соотношении боковых зубов в прикусе. На стороне смещения возникает дистальное соотношение зубных дуг, на противоположной стороне -- нейтральное или мезиальное. При пальпации области височно-нижнечелюстных суставов во время открывания и закрывания рта на стороне смещения нижней челюсти определяют нормальное или слабовыраженное движение суставной головки, на противоположной стороне -- более выраженное. При открывании рта нижняя челюсть из боковой позиции может перемещаться в центральную, при закрывании -- возвращаться в исходное положение. У некоторых пациентов отмечается повышение тонуса собственно жевательной мышцы на стороне смещения нижней челюсти и увеличение ее объема, усиливающее асимметрию лица.

Для определения смещения нижней челюсти в сторону применяют третью и четвертую клинические функциональные пробы по Л. В. Ильиной-Маркосян и Л. П. Кибкало (1970), а именно пациенту предлагают широко открыть рот и изучают лицевые признаки отклонений; имеющаяся асимметрия лица усиливается, уменьшается или исчезает в зависимости от обусловливающей ее причины (третья проба); после этого нижнюю челюсть устанавливают в привычной окклюзии, а затем без привычного смещения нижней челюсти оценивают гармонию лица с эстетической точки зрения, выявляют степень смещения нижней челюсти, величину межокклюзионного пространства в области боковых зубов, степень сужения (или расширения) зубных рядов, асимметрию костей лицевого скелета и др. (четвертая проба).

При изучении прямой рентгенограммы головы нередко устанавливают асимметричное развитие лицевых костей правой и левой сторон, неодинаковое их расположение в вертикальном и трансверсальном направлениях, диагональное боковое смещение нижней челюсти. Отмечают укорочение тела нижней челюсти или ее ветви на стороне смещения, утолщение тела этой челюсти и подбородка на противоположной стороне.

При лингвальном перекрестном прикусе на основании осмотра лица в фас и профиль нередко выявляют смещение нижней челюсти, уплощение подбородка. Иногда определяют гипотонию жевательных мышц, расстройство функции жевания, блокирование нижней челюсти и нарушение ее боковых движений. Изменяются форма зубных дуг и прикус. При чрезмерно широкой верхней зубном дуге или резко суженой нижней вершине боковые зубы частично или полностью проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон.

Рис. 2. Ортодонческие аппараты для лечения перекрестного прикуса.

При сочетанном буккально-лингвальном перекрестном прикусе лицевые признаки нарушений, а также зубные, суставные, мышечные и др. бывают характерны как для буквального, так и для лингвального перекрестного прикуса.

Лечение перекрестного прикуса зависит от его разновидности, причин развития, а также возраста пациента. В основном нормализуют ширину -верхнего и нижнего зубных рядов путем одностороннего или двустороннего их расширения, сужения, установления нижней челюсти в правильное положение (рис. 2).

В периоды молочного и раннего сменного прикуса лечение заключается в устранении этиологических факторов, вызвавших нарушение: борьба с вредными привычками и ротовым дыханием, удаление задержавшихся молочных зубов, сошли-фовывание нестершихся бугров молочных - моляров и клыков, затрудняющих трансверсальные движения нижней челюсти. Детям рекомендуют разжевывать твердую пищу на обеих сторонах челюстей. В случаях привычного смещения нижней челюсти в сторону назначают лечебную гимнастику. После ранней - потери молочных моляров делают съемные протезы, замещающие дефекты зубных дуг. Съемные протезы для верхней челюсти при нейтральном и дистальном соотношении зубных дуг изготовляют с нажусочной площадкой - в переднем участке. Прикус повышают также на искусственных зубах, что позволяет разобщить зубы на аномалийно развитой стороне. Это облегчает исправление их положения с помощью пружин, винтов наклонной плоскости и других приспособлений.

Кроме профилактических мероприятий, применяют ортодонтические аппараты. По показаниям повышают прикус посредством коронок или капп, укрепляемых на молочных молярах, что позволяет создать условия для нормализации роста и развития зубных дуг и челюстей и устранения смешения нижней челюсти. При боковом смещении нижней челюсти коронки или каппы моделируют с учетом ее правильного положения. Рекомендуют пользоваться подбородочной пращой для нормализации положения нижней челюсти, что достигается с помощью более сильной резиновой тяги на стороне, противоположной ее смещению. Для установления нижней челюсти в правильное положение применяют пластинки или каппы для верхней или нижней челюсти с наклонной плоскостью в боковом участке.

При изготовлении аппаратов для лечения перекрестного прикуса определяют конструктивный прикус: разобщают зубные ряды на стороне деформации, чтобы облегчить их расширение или сужение и устанавливают нижнюю челюсть в правильное положение при ее боковом смещении.

Для лечения перекрестного прикуса, сочетающегося с боковым смещением нижней челюсти, моделируют наклонную плоскость на пластинке для верхней челюсти -- небную, для нижней челюсти -- вестибулярную на стороне, противоположной смещению. Можно делать наклонную плоскость и на стороне смещения нижней челюсти: на верхней пластинке -- с вестибулярной стороны, на нижней -- с оральной. При двустороннем перекрестном прикусе применяют расширяющую пластинку с окклюзионными накладками на боковые зубы без отпечатков жевательной поверхности противостоящих зубов, что облегчает расширение зубной дуги. При значительном сужении верхней зубной дуги или челюсти, как одностороннем, так и двустороннем, показаны расширяющие пластинки с винтом или пружинами, а также с накусочными площадками в боковых участках. С помощью таких аппаратов нижнюю челюсть устанавливают в правильном положении, разобщают боковые зубы, что облегчает расширение верхнего зубного ряда, исправляют прикус, перестраивают тонус жевательных мышц, нормализуют положение суставных головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстных суставах.

При резко выраженной аномалии прикуса, в том числе сочетающейся с сагиттальными и вертикальными аномалиями в возрасте 5-6 лет, применяют функционально-направляющие или функционально-действующие ортодонтичеокие аппараты. Из функционально-направляющих аппаратов чаще попользуют активатор. При одностороннем несоответствии положения боковых зубов (сужение верхнего зубного ряда и расширение нижнего) к активатору Андрезена--Хойпля добавляют приспособления для перемещения боковых зубов (пружины, винты, рычаги и др.). Окклюзиониые наладки сохраняют на стороне правильно сформированного прикуса. Прикус нормализирюется в результате исправления положения зубов, роста суставного отростка и ветви нижней челюсти и устранения ее смещения. Можно применять активатор с односторонним подъязыковым пелотом (на стороне правильного смыкания зубных рядов) или с двусторонним. В последнем случае он не должен прилегать (к зубам, подлежащим язычному наклону с помощью вестибулярной дуги.

Из функционально-действующих аппаратов чаще применяют регулятор функций Френкеля. Лечение с помощью этого аппарата наиболее эффективно в конечном периоде молочного и начальном периоде сменного прикуса. При буккальном перекрестном прикусе регулятор делают так, чтобы боковые щиты прилегали к коронкам и альвеолярному отростку нижней челюсти и не касались их в области верхней челюсти с одной стороны при одностороннем перекрестном прикусе или с двух сторон при двустороннем; при лингвальном Перекрестном прикусе соотношение боковых щитов и зубоальвеолярних участков должно быть обратным. При сжатии срединного изгиба небного бюгеля регулятора можно усилить давление на верхние боковые зубы в оральном направлении.

В конечном периоде сменного прикуса и начальном периоде постоянного применяют те же профилактические и лечебные мероприятия, что и в предыдущем периоде.

Во время смены молочных моляров и прорезывания горемоляров актиэнодействующие ортодонтические аппараты обычно заменяют ретенционными. После (прорезывания премоляров на половину высоты их коронок на них оказывают давление ортодонтическим аппаратом с целью установления в правильном положении. Разобщение прикуса в этот период лечения не требуется.

В конечном периоде постоянного прикуса и у взрослых можно исправлть положение отдельных зубов, изменить форму зубных дуг и устранить смещение нижней челюсти. Для лечения чаще используют механически-действующие аппараты, сочетая их сотношенение с межчелюстной тягой, удалением отдельных зубов, компактостеотомией (рис. 3). При боковом смещения нижней челюсти необходимость расширения или сужения отдельных участков зубных дуг, удаления по ортодонтическим показаниям отдельных зубов, компактостеотомии или других видов оперативных вмешательств выявляют после установления челюсти в правильном положении. Компактостеотомию делают около зубов, подлежащих вестибулярлому или оральному перемещению как с вестибулярной, так и с оральной стороны альвеолярного отростка, а при показаниях к зубоальвеолярному укорочению или удлинению -- и на уровне апикального базиса зубного ряда.

Рис. 3. Диагностические модели челюстей больной Д. в фас (а) и в профиль (б). Слева -- до лечения: мезиальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти вправо, справа -- после удаления нижних первых премоляров, исправления положения зубов и нижней челюсти.

Для перемещения верхних и нижних зубов во взаимно про-тивоположных направлениях после разобщения прикуса с помощью съемного аппарата применяют кольца на верхние и нижние боковые зубы с межчелюстной тягой. При лечении буккальното перекрестного прикуса резиновые кольца зацепляют за крючтси, припаянные с оральной стороны колец, на перемещаемых верхних боковых зубах, и за крючки, находящиеся с вестибулярной стороны колец, укрепенных на нижних боковых зубах. Если на стороне перемещения зубов сохраняются окклюзионные контакты между зубами, то пациент перекусит резиновые кольца и лечение не будет успешным. Зубные ряды в этих участках подлежат разобрению. Необходимо следить, чтобы съемный аппарат, разобающий зубы, не прилегал к зубам, перемещаемым орально, к альвеолярному отростку в этой области.

Рис. 4. Больная П. Мезиальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти: слева (а, в) --до лечения, справа (б, г) -- после лечения.

Для коррекции размеров зубных дуг применяют аппараты Энгля. Регулируют расстояние между вестибулярной поверхностью перемещаемых зубов и пружинящей дугой. Для лечения перекрестного прикуса со смещением нижней челюсти, в сторону или сочетающегося с сагиттальными и вертикальными аномалиями прикуса применяют аппараты Энтля с межчелюсной тягой, в том числе односторонней (рис. 4).

...