Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

АЛОПЛАСТИЧНІ ТА АУТОЛОГІЧНІ РЕКОНСТРУКЦІЇ АРТЕРІЙ ПІДКОЛІННО-ГОМІЛКОВОГО СЕГМЕНТА В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ОБЛІТЕРУЮЧОГО АТЕРОСКЛЕРОЗУ НИЖНІХ КІНЦІВОК

ГУДЗ Іван Михайлович

УДК 616-089.27+616.13-002+616.13-004.6+611.137/.87/.91

14.01.04 - серцево-судинна хірургія

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України та клініці судинної хірургії Євангелістської лікарні м.Мюльгайм на Рурі (академічна лікарня Університету Дюссельдорф, ФРН).

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор ГЕНИК Степан Миколайович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедрою загальної хірургії;

доктор медицини, БАЛЬЦЕР Клаус, Університет Дюссельдорф, м.Мюльгайм на Рурі (ФРН), головний лікар клініки судинної хірургії Євангелістської лікарні (згідно рішень ВАК України від 30.07.1998 за №09-76-09/709 та 21.06.2001 за №02-76-09/1082).

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор СУХАРЄВ Іван Іванович, інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник відділу хірургії судин, лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України, головний судинний хірург МОЗ України;

доктор медичних наук, професор НІКОНЕНКО Олександр Семенович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедрою госпітальної хірургії;

доктор медичних наук, професор КОБЗА Ігор Іванович, Львівський державний медичний університет ім.Данила Галицького, кафедра шпитальної хірургії.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім.М.Горького МОЗ України, кафедра шпитальної хірургії.

Захист відбудеться “ 23 “ жовтня 2001р. об 13 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.555.01 при Інституті серцево-судинної хірургії АМН України (03110, Київ-110, узвіз Протасів Яр, 11).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії АМН України (03110, Київ-110, узвіз Протасів Яр, 11).

Автореферат розісланий “ 11 “ вересня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01, А.В.Руденко

доктор медичних наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

атеросклероз кінцівка лікування

Актуальність проблеми. Оклюзійні ураження артерій нижніх кінцівок є одним із найчастіших проявів атеросклерозу, який залишається серед головних проблем медицини третього тисячоліття (А.В.Гавриленко, 1998; Г.И.Марцинкевич и соавт., 2000; В.Г.Мишалов и соавт., 1999). Якщо реалізація державних програм у США призвела до помітного зниження кількості хворих із закупорками артерій, то в Україні за останні роки констатовано їх збільшення, особливо, серед осіб працездатного віку (Д.М.Аронов, 1999; А.М.Виверт и соавт., 1998) . Соціальні наслідки перехідного стану економіки нашої держави зумовлюють той факт, що більшість хворих із облітеруючим атеросклерозом звертаються за допомогою у пізніх стадіях, коли оклюзії приймають “багатоповерховий” характер і загроза втрати кінцівки є високою (А.Г.Евдокимов и соавт., 2000; А.С.Никоненко и соавт., 2000; Th.Heimig, 1998). Це визначає і соціальне значення вказаної проблеми (І.І.Кобза, 1997).

Хірургічне лікування облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок зазнало в останні роки суттєвих змін, зумовлених стрімким розвитком ендоваскулярної хірургії та розширенням спектру неінвазивних діагностичних методів, що спонукає до перегляду ряду уставлених стандартів судинної хірургії (И.И.Сухарев и соавт., 1999; Ю.В.Паничкин и соавт., 1999). Проте в лікуванні поширених атеросклеротичних оклюзій стегна та гомілки найефективнішими й надалі залишаються реконструкції артерій підколінно-гомілкового сегмента, які потребують також нових розробок по причині незадовільних віддалених результатів (Е.Г.Артюхина и соавт., 2000; F.Verrel u.a., 2000). Варто зазначити, що у 25 - 40% таких хворих інтраоперативно констатують непридатність аутологічного матеріалу, тому останньою надією порятунку кінцівки стає проведення алопластичного шунтування (И.И.Сухарев, Н.Ф.Дрюк, 1994; Сухарев И.И., Никульников П.И., 1997). Погляди на ефективність протезів при реконструкціях артерій підколінно-гомілкового сегмента досить скептичні, дані про функціонування таких шунтів досить суперечливі, тому в окремих клініках тривають інтенсивні пошуки шляхів зниження частоти тромбозів у віддаленому періоді після алопластичних шунтувань артерій гомілки (P.Knetz u.a., 1999; K.Nelson u.a., 2000; B.H.Walpoth u.a., 1999).

Успіхи артеріальних реконструкцій в значній мірі залежать від глибини мікроциркуляторних зрушень в тканинах, дистальніше оклюзії, що не завжди враховується при підготовці хворих до операції (P.Polterauer u.a., 2000). Тому розробка адекватних способів оцінки та корекції вказаних розладів регіонарного кровоплину (із врахуванням останніх даних щодо патогенезу атеросклерозу) може бути вагомим доповненням до реваскуляризуючих операцій, а у випадках неможливості їх виконання - одним із патогенетичних підходів до лікування облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок.

Таким чином, збільшення кількості хворих із атеросклеротичними оклюзіями артерій стегна і гомілки та невтішні результати їх лікування, а з іншого боку - розширення технічних можливостей сучасної судинної хірургії спонукають до нових досліджень в діагностиці, оперативному та консервативному лікуванні вказаної патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно із планом науково-дослідних робіт Івано-Франківської державної медичної академії і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри загальної хірургії на тему: “Розробка лікувальної концепції при оклюзійних ураженнях судин кінцівок” (шифр роботи 01.03.019.96п). Оcновні розділи дисертації виконані в рамках науково-практичного співробітництва між Івано-Франківською державною медичною академією та судиннохірургічною клінікою Університету Дюссельдорф (м.Мюльгайм на Рурі, ФРН) за згодою ВАК України (від 30.07.98, №09-76-09/709).

Мета дослідження. Вдосконалити алопластичні і аутологічні реконструкції артерій підколінно-гомілкового сегмента та розробити додаткові методи корекції регіонарного кровопостачання при лікуванні поширених атеросклеротичних оклюзій стегна та гомілки.

Завдання:

1. Дослідити ефективність та вдосконалити застосування напівзакритих дезоблітерацій при втручаннях на першому сегменті підколінної артерії.

2. Розробити малоінвазивну методику імплантації внутрішньосудинних протезів та з'ясувати клінічні наслідки такої реконструкції артерій стегново-підколінного сегмента.

3. Провести дослідження ефективності алопластичних шунтувань третього сегмента підколінної артерії та з'ясувати роль модифікацій дистального анастомозу у їх наслідках.

4. Дослідити ранні і віддалені результати стегново-гомілкових шунтувань та розробити способи оптимального застосування алопластичного матеріалу у вказаних реконструкціях.

5. Встановити особливості регіонарних розладів мікроциркуляції та дослідити можливість впливу на них шляхом місцевої корекції ендотеліальної дисфункції у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок.

6. Дати оцінку ефективності системної корекції гемореологічних зрушень в організмі та застосування поперекового комп'ютерно-томографічного хімічного симпатиколізу в комплексному лікуванні атеросклеротичних оклюзій артерій стегна та гомілки.

7. Оцінити діагностичні можливості кольорового дуплексного сканування при плануванні і післяопераційному контролі тромбоендартеректомій та шунтувань артерій підколінно-гомілкового сегмента.

Об'єкт дослідження - хронічна артеріальна недостатність нижніх кінцівок у хворих із поширеними атеросклеротичними оклюзіями артерій стегна та гомілки.

Предмет дослідження - комплексне хірургічне лікування поширених атеросклеротичних

оклюзій нижніх кінцівок із використанням реконструкцій артерій підколінно-гомілкового сегмента та патогенетично обґрунтованих методів покращення регіонарного кровопостачання.

Методи дослідження. Оцінка стану артеріального кровопостачання нижніх кінцівок проводилась на основі даних дигітальної субтракційної артеріографії, кольорового дуплексного сканування, ультразвукової допплерографії, визначення напруження кисню в шкірі, капіляроскопії. Порушення регіонарного кровоплину досліджувались шляхом вивчення реологічних властивостей крові (гематокрит, в'язкість плазми, показник агрегації еритроцитів), особливостей змін її клітинного складу (використано повністю автоматизовану міні-лабораторію), концентрації в плазмі крові лактату, лактатдегідрогенази, фібриногену, тригліцеридів, загального білка, згортальних властивостей крові (біохімічні методи), стану перекисного окислення ліпідів, активності вільнорадикальних процесів і антиоксидантної системи організму (біохімічні методи), а також визначенням вмісту газів та кислотно-основного балансу крові (автоматизована міні-лабораторія). Використовували також комп'ютерну томографію, проводили моделювання внутрішнього просвіту артерій, здійснювали клінічне обстеження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблено методику та вивчено клінічну ефективність імплантації внутрішньосудинних протезів як малоінвазивного відновного втручання на підколінній артерії.

Дістало подальший розвиток застосування напівзакритих тромбоендартеректомій у реконструкціях першого сегмента підколінної артерії. На основі аналізу впливу до- та інтраоперативних факторів на показники прохідності запропоновані шляхи покращення віддалених результатів після поширених дезоблітерацій.

Вперше одержано клінічні результати застосування нових протезів типу “Distaflo” при виконанні стегново-підколінних шунтувань. Визначено роль форм анастомозів у наслідках шунтувань до підколінної та гомілкових артерій у вигляді власних (патенти на винахід №29038А та №30548А) гемодинамічно обґрунтованих форм дистального та проксимального анастомозів. Проведено мультифакторіальний причинно-наслідковий аналіз віддалених результатів стегново-гомілкових алопластичних шунтувань, визначено особливу роль малогомілкової артерії у колатеральному кровоплині гомілки.

Вперше обґрунтовано доцільність вивчення глибини гемореологічних, мікроцирку-ляторних і метаболічних зрушень в тканинах постоклюзійної зони та їх адекватної регіонарної корекції із використанням власного способу внутрішньовенної ретроградної перфузії (патент на винахід №30285А). Вперше досліджено можливість до- та інтраоперативного використання L-аргініну, як коректора ендотеліальної дисфункції, для впливу на регіонарні розлади кровоплину та пов'язаний з ними високий периферичний опір.

Подальший розвиток дістала методологія застосування різновидів гемодилюції у корекції

системних та регіонарних гемореологічних зрушень. Розширено покази та вивчено клінічну ефективність поперекового комп'ютерно-томографічного хімічного симпатиколізу при лікуванні поширених атеросклеротичних оклюзій.

Вперше сформована концепція вибору оперативної тактики на основі даних кольорового дуплексного сканування та можливої відмови від необхідності дооперативної артеріографії при плануванні реконструкцій на сегментах підколінної артерії. Досліджено можливості згаданого ультразвукового обстеження у післяопераційному контролі ефективності реконструкцій артерій підколінно-гомілкового сегмента.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано та вдосконалено застосування напівзакритої тромбоендартеректомії як операції вибору при поширених оклюзіях стегново-підколінного сегмента, що попри її фізіологічність та економічність дозволяє зберегти аутологічний матеріал для можливої у майбутньому дистальної реконструкції. Метод кільцевої дезоблітерації легкодоступний, не вимагає додаткового обладнання і може бути широко впроваджений у клінічну практику. Комбінація напівзакритої тромбоендартеректомії із імплантацією внутрішньопросвітного протезу є новим напрямком розвитку малоінвазивної хірургії і таке втручання, при належному ним оволодінні та технічному забезпеченні, може з часом замінити традиційні стегново-підколінні шунтування.

Виявлені високі діагностичні можливості кольорового дуплексного сканування дозволяють в більшості випадків відмовитись від виконання артеріографії в доопераційному періоді, що значно спрощує (менший ризик для пацієнта, економія коштів тощо) обстеження хворих та зменшує навантаження на медперсонал. Встановлено, що застосування згаданого методу ультразвукової діагностики в контрольних обстеженнях після артеріальних реконструкцій дозволяє виявляти можливі ускладнення та своєчасно проводити їх адекватну корекцію.

Досліджено віддалені наслідки застосування алопластичного матеріалу при шунтуваннях підколінної та гомілкових артерій із врахуванням впливу багатьох периоперативних факторів, запропоновано шляхи його більш ефективного використання. Це важливо у тому відношенні, що протези із політетрафторетилену на ринку України з'явились тільки недавно і вони знаходять все ширше застосування при дистальних реконструкціях.

Обґрунтовано доцільність порівняльного вивчення гемореологічних та метаболічних змін у системній та регіонарній венозній крові, що дозволяє більш повно судити про глибину регіонарних мікроциркуляторних зрушень при облітеруючому атеросклерозі. Вперше розроблено оригінальну технологію покращення місцевого кровопостачання шляхом корекції ендотеліальної дисфункції, що дозволяє застосувати патогенетичні підходи до лікування облітеруючого атеросклерозу. Запропоновані схеми гемодилюції із врахуванням індивідуальних гемореологічних зрушень можуть стати основою проведення інфузійної терапії як самостійного так і допоміжного лікувального методу. Констатовані позитивні клінічні наслідки застосування поперекового хімічного симпатиколізу із врахуванням широкої доступності комп'ютерно-томографічного обстеження дозволяють відмовитись від традиційної травматичної оперативної симпатектомії, що забезпечить малоінвазивність втручання та значну економію коштів.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в практичну роботу відділень судинної хірургії обласних клінічних лікарень Івано-Франківська, Тернополя, Луцька та хірургічних відділень міських лікарень Івано-Франківська, Чернівців, Києва, судиннохірургічної клініки Євангелістської лікарні м.Мюльгайм на Рурі (ФРН). Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі студентів та інтернів на хірургічних кафедрах Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею автора. Дисертант особисто проводив обстеження та відбір хворих для різних видів лікування, виконував оперативні втручання, здійснив ряд лабораторних та інструментальних досліджень, виконав всебічний аналіз реконструктивних втручань та диспансерне спостереження за хворими. Особистий внесок здобувача полягає також у розробці всіх позицій по вдосконаленню аутологічних та алопластичних реконструкцій, самостійно розроблені та впроваджені методи патогенетичної корекції порушень регіонарного кровопостачання. Особисто сформована база даних, проведено статистичне опрацювання результатів дослідження, узагальнено результати досліджень, оформлено дисертацію. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Апробацію дисертації проведено на розширеному засіданні ректорату, наукової комісії з участю співробітників хірургічних кафедр Івано-Франківської державної медичної академії та судинних хірургів обласної клінічної лікарні (7 лютого 2001 року).

Основні положення дисертаційного дослідження викладені на XXVI-ій обласній конференції молодих вчених-медиків (Івано-Франківськ, 11 вересня 1991р.); 25-ому засіданні товариства судинних хірургів Австрії (Відень, 16-18 вересня 1993р.); ІІІ республіканській конференції завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України (Вінниця, 11-12 травня 1994р.); науково-практичній конференції по актуальним питанням фізіологічних аспектів гравітаційної хірургії крові, детоксикації та перитонеального діалізу в клінічній практиці (Хмельницький, 25-26 травня 1994р.); XXVIII-ій обласній науковій конференції молодих вчених-медиків (Івано-Франківськ, 14-15 жовтня 1994р.); 25-ому засіданні товариства ангіологів Австрії

(Зальцбург, 15-17 вересня 1994р.); Українському конгресі радіологів (Київ, 15-18 травня 1995р.); 2-ому Міжнародному конгресі по інтервенційній радіології (Прага, 15-17 червня 1995р.); конференції, присвяченій 25-ти річчю клініки судинної хірургії у Львові (Львів, 25-26 квітня 1996р.); 25-ому засіданні товариства ангіологів Німеччини (Кьольн, 11-14 вересня 1996р.); 11-ому Міжнародному судиннохірургічному симпозіумі (Берлін, 31 жовтня-2 листопада 1996р.); 29-ому засіданні товариства ангіологів Швейцарії (Варт, 1-2 листопада 1996р.); ІІІ-ому Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 17-20 грудня 1996р.); конференції, присвяченій 75-річчю кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (Київ, 11 червня 1997р.); 29-ій науковій конференції молодих вчених-медиків (Івано-Франківськ, 17 жовтня 1997р.); щорічній сесії Наукового Центру серцево-судинної хірургії ім.А.Н.Бакулєва (Москва, 17-19 травня 1998р.); 27-ому засіданні товариства ангіологів Німеччини (Кьольн, 14-16 вересня 1999р.); 19-ому Світовому Конгресі по ангіології (Гент, 1-5 травня 2000р.); VIII-ому Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Львів, 16-18 серпня 2000р.); на переривистих курсах хірургів області (1995, 1996, 1998, 2001рр.); засіданнях працівників кафедри загальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії та співробітників відділення судинної хірургії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 47 друкованих робіт, серед яких: 22 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (18 статей - одноосібні), 3 статті в інших виданнях, методичні рекомендації, одне нововведення, 20 тез (11 із них за кордоном). Отримано 3 патенти України на винаходи та посвідчення на 7 раціоналізаторських пропозицій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 328 сторінках, з них власне текст займає 242 сторінки і складається із вступу, огляду літератури, характеристики методик та об'єкту дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Результати досліджень відображені на 86 малюнках та 26 таблицях, доповнені виписками із історій хвороб. Вказівник літератури включає 490 джерел, із них кирилицею - 168, латиною - 322 джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань у дисертаційне дослідження було включено 490 хворих на облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок із поширенням оклюзійного процесу із поверхневої стегнової на підколінну та гомілкові артерії. При цьому у клініці судинної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні в період з 1990 по 2000 роки обстежено 176 пацієнтів. У судиннохірургічній клініці академічної лікарні Університету Дюссельдорф (ФРН) на основі офіційного дозволу головного лікаря клініки проведено всебічний аналіз лікування 314 хворих, який включав ретроспективне дослідження з 1985 по 1992 роки та особисту участь здобувача у обстеженнях з 1993 по 2000 роки. Вік обстежених хворих коливався від 33 до 94 років і в середньому становив 64,1±8,3 років. Оскільки облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок уражає переважно чоловіків, вони й склали основу - їх було 396 (80,93%), тоді як жінок - 94 (19,07%). Вибір основних завдань дослідження зумовив поділ хворих на групи залежно від поширеності атеросклеротичної оклюзії, виду та локалізації дистальної зони реконструкції, а при відсутності умов для її виконання - застосування додаткових методів впливу на регіонарний кровоплин.

Першу групу склали 74 хворих, в яких було діагностовано поширені атеросклеротичні оклюзії поверхневої стегнової та проксимального сегмента підколінної артерій (ПА). У 59 із них було вивчено ефективність напівзакритих тромбоендартеректомій (ТЕЕ) із використанням кіль-цевих дезоблітераторів. У 32 (54,2%) хворих було констатовано ІІb стадію хронічної артеріальної недостатності (ХАН) по Fontaine, у 9 (15,2%) - ІІІ і у 18 (30,6%) - IV стадію. Практично кожен другий хворий мав супутню патологію (ІХС або цукровий діабет). У 35 (59,35%) хворих ТЕЕ виконано по типу неконтрольованої (тільки із доступу до проксимального сегменту ПА), а у 24 (40,7%) - виникала потреба ревізії біфуркації стегнової артерії з метою видалення залишку оклюзійного циліндра (в окремих випадках його загальна довжина склала більше 30 см).

У 15 пацієнтів цієї ж групи вперше проведено клінічне випробування комбінації ТЕЕ із наступною імплантацію в дезоблітеровані артерії внутрішньопросвітних протезів (пробна партія протезів із політетрафторетилену (ПТФЕ) фірми “Gore-tex”, США). Таке втручання виконано тільки через доступ до біфуркації стегнової артерії шляхом антеградного видаленням оклюзійного циліндра із поверхневої стегнової та проксимального сегмента підколінної артерій із рентгенологічним і ангіоскопічним контролем імплантації протеза.

В другу групу ввійшов 141 хворий з поширенням оклюзій із стегнової до дистального сегменту ПА і яким було проведено стегново-підколінні шунтування (СПШ). Серед даної групи хворих доля ІІb стадії склала 44%, ІІІ - 39% і IV стадії - 17%. У якості шунтуючого матеріалу у 101 (71,6%) хворих було використано протези із ПТФЕ, у 24 (17%) - аутовену, а у 16 (11,4%) - комбіновані протези (протез із сегментом вени у дистальній частині). В цій же групі проведено вперше випробування нових протезів із ПТФЕ типу “Distaflo” (фірма “Impra”, США), які вже мають сформовану розширену дистальну частину для накладання анастомозу із підколінною артерією.

Третю групу склали 118 хворих, яким по причині поширених атеросклеротичних оклюзій стегнової, підколінної та частини гомілкових артерій виконано 119 стегново-гомілкових шунтувань (СГШ). Дане втручання у 96 (91,3%) хворих було виконане як повторна операція після раніше виконаних реконструкцій проксимальних артеріальних сегментів. При виконанні СГШ найчастіше (53,8%) в якості шунта використано протези із ПТФЕ, у 30,2% хворих - комбіновані протези і лише у 16% пацієнтів - аутологічний матеріал. У 48 (40,3%) хворих шунт розміщувався ортотопічно, а в 71 (59,7%) - екстраанатомічно. Локалізація дистального анастомозу була наступною - у 77 (64,7%) пацієнтів на a.tibialis anterior, 24 (20,2%) - на a.tibialis posterior і у 18 (15,1%) - на a.peronea.

Четверту групу представлено 146 хворими, у яких не було можливості виконати відновну операцію (“багатоповерхові” оклюзії) і для покращення регіонарного кровопостачання було використано різні лікувальні методи. У 33 із них проведено вивчення змін місцевого кровоплину після регіонарного введення з допомогою запропонованого нами методу внутрішньовенної ретроградної перфузії (ВРП) коректора ендотеліальної дисфункції L-аргініну (фірма “B.Braun Melsungen AG”, ФРН) та інших вазоактивних речовин. У 57 хворих з метою покращення кровоплину у тканинах постоклюзійної зони використано системний вплив на реологічні властивості крові: у цих пацієнтів вивчено ефективність різновидів гемодилюції та плазмаферезу із використанням кровозамінника “Рефортан” (фірма “Берлін-хемі”, ФРН). 56 пацієнтам для покращення регіонарного кровопостачання проведено поперековий комп'ютерно-томографічний хімічний симпатиколіз і вивчено його ранні та віддалені (до 5 років) результати.

Діагноз облітеруючого атеросклерозу був встановлений на основі даних клінічного обстеження хворих, для визначення стадії ХАН користувались класифікацією, запропонованою у 1954 році R.Fontaine. Для визначення рівнів оклюзійного ураження артерій нижніх кінцівок, а також післяопераційного контролю якості артеріальних реконструкцій проводили рентгенконтрастне обстеження (дигітальна субтракційна артеріографія) із використанням серіографів фірм “Siemens” модель “Sieremobil-2000” (ФРН) та “Philips” модель “BV-300” (Голландія). Одним із основних методів обстеження в останні роки стало кольорове дуплексне сканування артерій кінцівок із використанням ультразвукового апарату фірми ”Siemens” модель “Sonoline Elegra” (ФРН) із трансдюсерами частотою 5 та 7,5 мГц. При проведенні дуплексного сканування вивчали не тільки морфологічні зміни артерій, а й 8 основних характерних показників кровоплину (В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк, 1999). При клінічному обстеженні хворих для визначення постоклюзійного тиску та розрахунку кісточково-плечового коефіцієнту використано також ультразвуковий апарат фірми “Kranzbьhler” (ФРН). Допплерографію у частини хворих проводили також на апараті “Multigon” модель “500 М” (США) із обробкою отриманих даних на комп'ютері. Про глибину гіпоксії тканин ураженої кінцівки судили на основі визначення напруження (тиску) кисню в шкірі, яке визначали аналізатором “Oxygen Monitor TCM-2TC” фірми “Radiomoter” (Данія).

Дослідження реологічних властивостей крові включало визначення величин гематокриту (загальноприйнятий метод), в'язкості плазми (використано капілярний віскозиметр типу Освальда), показника агрегації еритроцитів (Г.М.Савельєва, 1986). Для оцінки глибини мікроциркуляторних зрушень вивчено зміни клітинного складу крові із використанням повністю автоматизованої міні-лабораторії фірми “Coulter Gem-S” (Великобританія). По загальноприйнятих методиках визначали ряд біохімічних показників плазми крові та даних коагулограми. Для вивчення глибини гіпоксії фотоколориметричним методом із використанням реактивів фірми “Boehringer Mannheim” (ФРН) визначали концентрацію лактату та лактатдегідрогенази.

Концентрацію газів крові, фракцій гемоглобіну та стан кислотно-основного балансу визначали з допомогою повністю автоматизованої міні-лабораторії ABL-520 фірми “Radiometer” (Данія), що дозволяло отримати інформацію про 15 показників.

Вивчення стану перекисного окислення ліпідів та стану антиоксидантної системи крові проводилось в наукових лабораторіях кафедри медичної хімії Івано-Франківської медичної академії і включало визначення вмісту малонового діальдегіду (Э.Н.Коробейникова, 1989), дієнових кон'югат (В.Б.Гаврилов, 1988), активності вільнорадикальних процесів (Ю.А. Владимиров, А.И.Арчаков, 1972), активності церулоплазміну та насиченості трансферину залізом (Г.О.Бабенко, 1968).

Для вивчення впливу способу зашивання підколінної артерії після ТЕЕ на її внутрішній просвіт проводили моделювання останнього шляхом отримання форм-відливів із артерій ампутованих кінцівок. Проводили математичні розрахунки змін внутрішнього діаметру артерії, що дозволяло судити про стан кровоплину в цій зоні.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили із використанням методів варіаційної статистики Стьюдента-Фішера. Про ефективність реконструктивних втручань судили на основі вирахування загальноприйнятих показника прохідності (ПП) та показника збереження кінцівки (ПЗК), визначення яких проводили за методом E.I.Kaplan, P.Maier (1958). Для оцінки впливу того чи іншого фактора на частоту тромбозів шунтів використано показник “відносний Hasard” (F.Kцbberling, 1985). Статистична обробка проведена із використанням персонального комп'ютера та відповідних статистичних програм.

Результати досліджень

Застосування напівзакритих дезоблітерацій у реконструкціях першого сегмента підколінної артерії. Проводячи дослідження, ми сконцентрували нашу увагу на поширених атеросклеротичних оклюзіях (від біфуркації стегнової артерії до підколінної та гомілкових артерій) і для відновлення кровоплину по ПА у 59 хворих було проведено напівзакриту ТЕЕ. При цьому ми виходили із наступних міркувань: 1) фізіологічні, технічні та фінансові переваги ТЕЕ перед шунтуючими операціями; 2) облітеруючий атеросклероз є прогресуюче захворювання і його поширення у дистальному напрямку викличе зміни третього сегмента ПА та гомілкових артерій, тому первинне використання аутологічного матеріалу в якості шунта при реконструкціях першого сегмента ПА було б великою помилкою, яка перекреслює наступні можливі шунтування підколінної та гомілкових артерій і позбавляє хворого шансів на порятунок кінцівки. Внаслідок проведення ТЕЕ нами отримано безпосередні добрі результати у 86,4% хворих, задовільні - у 11,9% і незадовільні у 1,7% пацієнтів. Найкращі результати були отримані у хворих, які до втручання мали ІІb стадію ХАН - у 90% випадків відбулась зміна її на ІІа стадію. У хворих із III стадією перехід її у компенсовані стадії відмічено у ѕ випадків, а із IV стадією - у 2/3 випадків. На час виписки із стаціонару у 58 хворих із 59 констатовано прохідність дезоблітерованих сегментів і величини ПП та ПЗК на цей час склали по 98,3%. До кінця першого року показник ПП знизився до 75,2%, через 2 роки після втручання - до 57,6% і залишався на тому ж рівні до кінця 5 року. Порівнюючи прохідність після ТЕЕ та стегново-підколінних аутовенозних шунтувань (для усунення впливу суб'єктивного фактору врахували результати втручань, виконаних тільки автором роботи), варто зазначити, що переваги шунтувань почали проявлятись під кінець 2 року і до кінця 5 року склали 22,2% (Р<0,05).

Нами проведено аналіз впливу ряду факторів на ранні та віддалені результати ТЕЕ. При цьому виявилось, що наявність у пацієнтів супутнього цукрового діабету та факторів ризику (паління, гіперхолестеринемія) робить статистично достовірний негативний вплив на частоту реоклюзій у віддаленому періоді. Також встановлено, що величини ПП та ПЗК у всі строки спостереження знаходились у прямій залежності від кількості прохідних артерій гомілки. Обстежуючи область реконструкції у віддаленому періоді після ТЕЕ з допомогою кольорового дуплексного сканування, ми виявляли у кожного хворого виражені турбуленції в зоні зашивання ПА із використанням латок (у 31 пацієнта було імплантовано дакронові латки, а у 18 - аутовенозні). Тому ми ретельно вивчили вплив способу зашивання ПА на зміни ПП і констатували, що у хворих, яким було імплантовано дакронові латки, частота реоклюзій на протязі першого року була на 4,2 - 9,2% (Р>0,05), а з 2 до кінця 4 року - на 14,4% (Р>0,05) вищою ніж після використання аутовенозних латок (випадків інфікування зони реконструкції після застосування дакронових латок не спостерігали). Таким чином, використання дакронових латок для зашивання ПА після дезоблітерації несе ряд переваг (вкорочення тривалості операції, відпадає потреба додаткових розрізів в зоні ішемії, зберігається велика підшкірна вена) і достовірно негативного впливу на частоту пізніх тромбозів не мало. Оскільки у більшості хворих інтраоперативно було констатовано стенотичне ураження дистальної частини ПА і внаслідок використання латок для зашивання артеріотомії неминуче виникають перепади внутрішніх діаметрів артерії від дезоблітерованої зони до дистально стенотично зміненої, то нами проведено вивчення можливості зашивати ПА після ТЕЕ боковим швом без латки (при діаметрі артерії не менше 6 - 7 мм). Для обґрунтування цієї ідеї було проведено серію моделювань внутрішнього просвіту артерії після ТЕЕ: із ампутованих кінцівок забирали артеріальний сегмент довжиною 10 - 15 см із переходом оклюзії зі стегнової на перший сегмент підколінної артерії і після його дезоблітерації та фіксації дистального шару інтими отвір в артерії в одному випадку зашивали із використанням аутовенозної латки, а в іншому - боковим швом у нашій модифікації (рацпропозиція №11/11 2395). Після перевірки герметичності препарату внутрішній просвіт артерії заповнювали епоксидним клеєм, наступного дня отримували форму внутрішнього просвіту артерії і вимірювали її діаметри в дезоблітерованій зоні, області зашивання та дистальній стенотично зміненій частині ПА. Співвідношення діаметрів показало, що при зашиванні артерії без латки спостерігається поступове звуження артерії із гармонійним переходом у стенотично змінену ПА. При використанні латки діаметр дезоблітерованого сегменту був в 1,25 разів меншим ніж діаметр артерії в зоні латки, а останній був майже у 2 рази більшим ніж стенозований сегмент ПА. Таким чином, використання латок та наявність великої кількості шовного матеріалу в зоні ПА є основою для незадовільних гемодинамічних умов і швидкого розвитку гіперплазії інтими в зоні реконструкції. Клінічні наслідки вивчення впливу зашивання артерії без латки показали, що величина ПП у таких пацієнтів на кінець першого року склала 88,9%, для хворих із дакроновою латкою - 72,7%, аутовенозною латкою - 76,9%. Надалі до кінця 3 року ПП для трьох груп склав відповідно 88,9%, 46,3% та 60,7%, що переконливо свідчить про переваги зашивання ПА після дезоблітерації боковим швом. Поясненням такого факту можуть служити дані кольорового дуплексного сканування зони зашивання ПА: у жодному випадку після зашивання артерії без латки не було констатовано турбулентних потоків кровоплину та ознак швидкого розвитку гіперплазії інтими.

Проведений нами аналіз показав, що кольорове дуплексне сканування загальної, поверхневої стегнових та підколінної артерій може дати ряд інформації, отримати яку неможливо при артеріографії. Порівнюючи результати дооперативного сканування та інтраоперативної знахідки, ми встановили їх 100% співпадіння і прийшли до наступного висновку: при плануванні втручань на проксимальному сегменті ПА від проведення дооперативної артеріографії можна цілком відмовитись. Для цього ми наводимо наступні аргументи:

1) кольорове дуплексне сканування дозволяє із майже 100% вірогідністю виявляти оклюзії та стенози зони біфуркації загальної стегнової артерії, що є основним показом для необхідності одночасного проведення ТЕЕ цієї зони;

2) даний метод обстеження дозволяє визначити в артеріях стегново-підколінного сегменту дистальну межу оклюзії, оскільки вона закінчується, як правило, у місці відходу великої артеріальної гілки, через яку відбувається ретроградне виповнення підколінної артерії;

3) виявлення ретроградного виповнення сегментів ПА є показом для втручань на підколінній артерії вище колінного суглобу і у таких випадках, на наш погляд, стан дистального артеріального русла гомілки принципової ролі не грає. І тільки при відсутності кровоплину по всіх сегментах а.poplitea хворому показана артеріографія для виявлення прохідних артерій гомілки та вибору способу гомілкового шунтування .

Розглядаючи напівзакриту ТЕЕ як операцію вибору при реконструкціях першого сегмента ПА, ми спробували знайти їй нове застосування у менш інвазивному вигляді. З цією метою було використано пробну партію гофрованих протезів фірми ”Gore-tex”.

Внутрішньопросвітні протези імплантовано 15 разів у 14 пацієнтів (у одного двічі) і у жодному випадку не спостерігали інтра- та післяопераційних ускладнень, а показник прохідності

Внутрішньопросвітні протези імплантовано 16 разів у 15 пацієнтів (у одного двічі) і у жодному випадку не спостерігали інтра- та післяопераційних ускладнень, а показник прохідності на час виписки і у наступні 6 міс склав 100%. На нашу думку таке втручання може бути проведеним і як повторна операція при виникненні реоклюзій після напівзакритої ТЕЕ стегново-підколінного сегмента (нами успішно проведено таке втручання у одного пацієнта шляхом повторної ТЕЕ та розміщення дистального кінця протеза у другому сегменті ПА).

Результати алопластичних шунтувань дистального сегмента підколінної артерії. Досліджуючи можливості покращити результати шунтувань дистального сегмента ПА, ми

зосередили нашу увагу на вирішенні таких станів, коли морфологічні передумови для виконання стегново-підколінного шунтування існують, а придатний аутологічний матеріал відсутній. Нами проведено вивчення ранніх та віддалених (до 10 років) наслідків алопластичних шунтувань ( у “чистому” вигляді протези із ПТФЕ використані у 101 пацієнта, в комбінації із дистально розміщеним венозним сегментом - у 16), оскільки протези ведучих фірм світу появились на ринку України тільки в останні роки, а віддалені результати їх застосування ще не вивчені. Після виконання СПШ у 141 хворого частота негайних тромбозів (до 48 год) склала 3,6% і шляхом повторних втручань у всіх випадках вдалось відновити прохідність шунтів. За час перебування у стаціонарі ще у 18 хворих виникли тромбози, але, провівши повторні втручання (тромбектомії та 1 рік у 62,8% хворих, 3 роки - 53,6%, 5 років - 32,2%, 10 років - 16,1%. Для групи із аутовенозними шунтами ці показники склали відповідно 77,3%, 56,3%, 45,3% та 45,3%. Таким чином, хворі із аутовенозними шунтами на всі строки спостереження мали достовірно менші шанси втрати кінцівки.

Закономірно, що результати стегново-підколінних шунтувань у віддаленому періоді знаходились у прямій залежності від дооперативної стадії ХАН: найвищі ПП отримано при ІІb стадії і найгірші - IV стадії. Наявність супутнього цукрового діабету достовірного впливу на частоту оклюзій шунтів у віддаленому періоді не мала і це вказує на те, що алопластичні шунтування можна з однаковим успіхом виконати як у “діабетиків” так і в “недіабетиків”. На відміну від наслідків втручань на проксимальному сегменті ПА у даної категорії хворих кількість прохідних гомілкових артерій достовірного впливу на показники ПП у віддаленому періоді не мала. В той же час прийом антикоагулянтів та дезагрегантів за даними деяких авторів (R.A.Bucek et al., 2000; D.Diehm, 2000) може сприяти вищим ПП і ми констатували таку закономірність, але без вірогідності різниць. Проте ми виявили достовірне зниження кількості ампутацій внаслідок прийому непрямих антикоагулянтів та аспірину: якщо через 1 рік після СПШ кінцівки були збережені у 84,6% хворих, які приймали препарати кумаринового ряду та у 70,6% - аспірин чи тиклід і у 54,9% - які не приймали жодних із вказаних препаратів, то через 5 років даний показник у групах склав відповідно - 49,7%, 45,9% та 26,3%, а на кінець 9 року - 49,7%, 35,1% та 9,7%. Це означає, що тривалий прийом антикоагулянтів та дезагрегантів після шунтувань третього сегмента ПА суттєво знижує ризик розвитку критичної ішемії кінцівки навіть після оклюзії шунта.

Одним із основних факторів, які ведуть до виникнення пізніх оклюзій після алопластичних шунтувань, є невідповідність фізико-біологічних властивостей стінок артерії та протеза в зоні дистального анастомозу (так званий “compliance mismatch”). Тому нами проведено дослідження по вивченню впливу форм дистального анастомозу на прохідність шунтів у віддаленому періоді. Застосуванням модифікації із локалізацією аутовенозної латки в дистальній зоні анастомозу (R.S.Taylor, 1992) встановлено, що у даній групі величина ПП на протязі першого року після СПШ була на 3,9 - 12,2% вищою ніж після звичного алопластичного шунтування. Переваги модифікованого шунтування склали на кінець 2 року 21,3%, 3 року - 26,8%, але надалі ці переваги були втрачені. Тому у нас появилось припущення про можливу роль гемодинамічності форми анастомозу (вираженість турбуленцій та зон застою у його просвіті) у виникненні пізніх оклюзій шунтів. З цією метою нами було проведено перше клінічне випробування (6 хворих) протезів типу “Distaflo” (фірма “Impra”, США), які вже мають готову розширену та гемодинамічно сприятливу форму дистального анастомозу. Встановлено, що формування такого анастомозу має свої технічні особливості і при використанні таких протезів можна отримати добрі ранні результати за рахунок кращого виповнення привідного до анастомозу сегменту артерії та збільшення об'єму анастомозу, що створює менше шансів для розвитку гіперплазії інтими. Такі висновки були отримані внаслідок проведення контрольних артеріографій та кольорового дуплексного сканування зони дистального анастомозу у післяопераційному періоді. Враховуючи той факт, що при формуванні анастомозу між “Distaflo” та ПА не уникається контакт протеза та артерії і цей “compliance mismatch” неминуче призведе у майбутньому до стенозу, нами запропоновано власну модифікацію анастомозу (патент на винахід №29038А), яка по формі відповідає “Distaflo”, але розміщена між протезом та артерією аутовенозна вставка у вигляді манжети покращує передачу пульсової хвилі із шунта в артерію та суттєво знижує шанси для швидкого розвитку гіперплазії інтими у цій області. Отримані відмінні ранні результати від застосування таких анастомозів дають надію на їх переваги і у віддаленому періоді. Запропонована нами модифікація має не менш важливий і економічний аргумент: будучи по формі близькою до “Distaflo” і переважаючи його по гемодинамічних показниках, вона приносить економічний ефект близько 800 DM (саме на стільки “Distaflo” дорожчі від звичних протезів фірми “Gore-tex”).

Ми також вивчили діагностичні можливості кольорового дуплексного сканування в периоперативному контролі реконструкцій третього сегмента ПА. У тих випадках, коли СПШ проводилось на основі даних згаданого методу обстеження нами не констатовано жодних розбіжностей між цими даними та інтраоперативною знахідкою. Чітке контурування ПА та зони її поділу на гомілкові артерії вже до операції свідчило про відсутність проблеми високого периферичного опору і таким чином вирішувалась попередньо оперативна тактика. Зміни основних показників колатерального кровоплину доповнювали інформацію про стан регіонарної постоклюзійної гемодинаміки. Ми також згідні із даними інших авторів (W.WеiЯ u.a., 2000; А.В.Троицкий и соавт., 2000) стосовно необхідності застосування дуплексного сканування у післяопераційному контролі після СПШ з метою виявлення ранніх стенозів в зоні анастомозів. На нашу думку, причиною пізніх оклюзій після аутологічних шунтувань може бути видовження шунта як в області дистального так і проксимального анастомозів із наступним їх стенозуванням. Це нам вдалось виявити з допомогою кольорового дуплексного сканування. Наші пропозиції (патент на винахід №30548А) щодо необхідності модифікацій проксимального анастомозу при проведенні аутовенозних реверсивних шунтувань співпадають із висловлюваннями інших дослідників стосовно цього питання (В.Княжев, 2000). Обстеження згаданої власної модифікації анастомозу з допомогою дуплексного сканування показало фізіологічність такої форми, мінімум турбулентних потоків у зоні анастомозу та відсутність ознак гіперплазії інтими у віддаленому періоді після СПШ.

Ефективність реконструкцій гомілкових артерій. Згідно із завданнями дослідження була загострена наша увага на вдосконаленні реконструкцій гомілкових артерій оскільки вони є єдиним шансом порятунку кінцівки при “багатоповерхових” оклюзіях, хоча більшість судинних хірургів виконує їх неохоче (Ю.В.Белов и соавт., 1999). Ми провели мультифакторіальний аналіз впливу різних до-, інтра- та післяопераційних факторів на частоту тромбозів шунтів та ампутацій кінцівок у 118 хворих на протязі 1 - 10 років після СГШ. Отримані результати вказують на те, що при плануванні СГШ необхідно враховувати ризик виникнення тромбозу шунта на протязі перших двох діб у кожного четвертого хворого, а повторні втручання можуть бути ефективними тільки у третини із них. Безпосередня ефективність СГШ склала у наших хворих 82,5%. На час виписки із стаціонару шунти функціонували у 65,9% хворих. Зміни величин ПП та ПЗК на протязі наступних років відображені на рисунку 2. Варто зазначити, що перший рік після СГШ був критичним для багатьох пацієнтів - оклюзії шунтів констатовано у 48% хворих. Надалі частота невдач різко знижувалась, що вплинуло також і на кількість ампутацій кінцівок: якщо із стаціонару було виписано 66,7% хворих із збереженими кінцівками, то на кінець першого року ампутацій уникло 54,1% хворих, 3 року - 44%, 5 року - 39,7% і 10 року - 32,1%. Вивчення впливу периоперативних факторів на вказані показники свідчило, що найвагомішим був вплив дооперативної стадії ХАН (хворі із ІІІ стадією мали гірші показники ніж із IV). Якщо у ранньому періоді наявність супутнього цукрового діабету збільшувало ризик виникнення тромбозу шунта, то у віддаленому періоді відмінності між даними групами хворих не спостерігалось і ми погоджуємось із результатами інших дослідників (Th.Schmitz-Rixen u.a., 2000; K.D.Wцlfe u.a., 2000), які свідчать, що у “діабетиків” СГШ можуть дати такі ж віддалені результати як і в тих, хто цукрового діабету немає. Дані дооперативної артеріографії (додаткова сегментарна прохідність інших артерій гомілки) достовірного впливу на віддалені наслідки СГШ не мали. Проте факт тривалого прийому непрямих антикоагулянтів (призначення аспірину виявилось малоефективним) зумовив зниження частоти втрати кінцівки в середньому у 1,64 разів.

Ми намагались обґрунтувати доцільність використання протезів для СГШ при відсутності придатного аутологічного матеріалу і тому проаналізували наслідки їх застосування у “чистому” вигляді (64 хворих) та у вигляді комбінованих протезів (36 хворих). Звичайно, ПП хворих після алопластичних СГШ на час виписки із стаціонару були на 29,8% нижчими ніж після аутологічних. До кінця ж першого року функціонувало тільки 37,6% протезів та 63,2% аутовенозних шунтів. Незаперечні переваги останніх зберігались до 6 року, а надалі до 10 року величини ПП в обох групах достовірно не відрізнялись. Досить цікавими були зміни ПЗК залежно від матеріалу шунта: через 5 років після операції проведено ампутації у половини хворих, яким було здійснено аутовенозні шунтування і у 43,2% пацієнтів - алопластичні , але до 10 року у першій групі більше ампутацій не проведено, тоді як у другій ПЗК знизився до 29,5%. Гадаємо, що такі дані (через 5 років збережено кінцівки у половини хворих, 10 років - у третини) є переконливими щодо ширшого проведення алопластичних СГШ (альтернативи протезам із ПТФЕ при відсутності адекватної великої підшкірної вени немає). Ми виявили інфікування протезів у 2,5% випадків і особливості пізнього прояву інфекції наступні: поява напруженої гематоми в області дистального анастомозу через декілька місяців після СГШ є достовірною ознакою інфікованого протеза. У таких випадках всі заходи, спрямовані на збереження шунта (відновлення герметичності анастомозу, місцева та загальна антибіотикотерапія тощо), позбавлені смислу. Необхідно провести експлантацію шунта та, адекватно оцінивши стан кровопостачання кінцівки, здійснити нове СГШ або призначити інтенсивну інфузійну терапію із використанням простаноїдів.

Ми не обмежились констатацією задовільних результатів алопластичних шунтувань, але й застосували різні підходи до зниження частоти ранніх та пізніх оклюзій протезів. Насамперед було використано комбіновані протези і ми відійшли від стандартного Composite-Graft, а використали нашу модифікацію, яка полягала в імплантації короткої (2 - 3 см) аутовенозної вставки між протезом та гомілковою артерією. Цим досягнуто ряд переваг: відсутня загроза перекруту венозної частини та її стиснення при рухах у колінному суглобі, у віддаленому періоді неможливе видовження вени у зоні дистального анастомозу, вкорочення тривалості операції, можливість досягнення адекватності діаметрів протеза, вени та артерії. У таких хворих констатовано зниження кількості ранніх тромбозів за час перебування у стаціонарі на 20,9%, а до кінця першого року - на 17,1% порівняно із даними застосування одних протезів. Така тенденція спостерігалась до кінця 4 року (надалі ми не спостерігали за вказаними хворими оскільки комбіновані протези стали використовувати тільки в останні 5 років). Яскравим підтвердженням доцільності застосування комбінованих протезів стали дані кольорового дуплексного сканування згаданих типів шунтів у різні строки після реконструкції. Вивчаючи характеристики кровоплину у зонах анастомозів, ми констатували, що по своїх даних Composite-Graft були дуже близькими до результатів, отриманих при скануванні аутовенозних шунтів.

Нами також встановлено, що успіх СГШ в значній мірі залежить від локалізації дистального анастомозу. Виявилось, що протягом першого року після операції достовірної різниці між шунтуваннями до a.tibialis anterior, a tibialis posterior та a.peronea не спостерігалось. Але, починаючи із 2 року, встановлено, що рідше тромбувались шунти до a.peronea, причому їх переваги склали 5,8 - 13,7% на кінець 5 року та 10,8 - 24% - на 10 рік. У пацієнтів, яким було виконано шунтування до малогомілкової артерії констатовано і нижчий ризик втрати кінцівки у віддаленому періоді (рисунок 3). Наші дані відрізняються від результатів, отриманих в інших дослідженнях стосовно ролі різних гомілкових артерій у віддалених наслідках СГШ (T.Eugster u.a., 1999; D.GruЯ, 1995). Проте наші результати підтверджують припущення про можливу роль малогомілкової артерії на гомілці подібно до ролі глибокої стегнової артерії на стегні.

Більше ніж у половини хворих (59,7%) було проведено шунтування до a.tibialis anterior та a.peronea у верхній чи середній третині гомілки, тобто мова йшла про екстраанатомічні шунтування. Хочемо зазначити, що протягом першого року після втручання статистично достовірної відмінності в частоті виникнення тромбозів між екстраанатомічними та ортотопічними шунтуваннями не відмічено. На протязі наступних років (2 - 10) констатовано

переваги ортотопічно розміщених шунтів стосовно частоти оклюзій та ампутацій кінцівок на рівні 8 - 11% (Р>0,05). Ми запропонували також спосіб попередження утворення перегинів протеза в області дистального анастомозу, що може мати місце при екстраанатомічних шунтуваннях оскільки шунт після тривалого підшкірного розміщення проходить до гомілкової артерії під тупим кутом. За рахунок вшивання аутовенозної манжети у верхньому куті артеріотомії формується анастомоз по формі близький до “Distaflo”, що попереджує утворення перегинів протеза і, відповідно, механічних перешкод кровоплину в цій зоні. Результати кольорового дуплексного сканування сформованих таким чином дистальних анастомозів підтвердили наші розрахунки і ми можемо вважати оправданим таке вирішення проблеми.

Нами проведено також вивчення можливостей інтраоперативного впливу на високий периферичний опір, який є основною причиною виникнення негайних тромбозів після СГШ. Формування артеріо-венозної нориці в області дистального анастомозу сприяло позитивним результатам у 50% хворих, що вказує на відносно високу ефективність таких нориць при гомілкових шунтуваннях. Ми перевірили ефективність (щодо редукції периферичного опору) формування додаткових анастомозів із підколінною або іншими сегментарно прохідними гомілковими артеріями. Застосуванням методик “Jump-Bypass”, “Sequential-Graft” та “Hitch-hike” вдалось отримати ПП на рівні 66,7%, що перевищило результати застосування артеріо-венозних нориць. Звичайно, вказані методики подовжують час втручання, вимагають значних навиків, створюють певні ризики для пацієнта, але з нами погоджуються й інші автори (В.С.Алябьев и соавт., 2000) стосовно доцільності застосування методики “Sequential-Graft” при СГШ у хворих із високим ризиком ранніх тромбозів шунта.