Алопластичні та аутологічні реконструкції артерій підколінно-гомілкового сегмента в комплексному лікуванні облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок

Додаткові способи покращення регіонарного кровопостачання при відсутності умов для виконання артеріальної реконструкції. Поширеність оклюзійного процесу на артерії гомілки та ступні робить неможливою артеріальну реконструкцію і у таких хворих нами вивчено лікувальні можливості різних способів корекції регіонарного кровоплину. Для оцінки глибини мікроциркуляторних та реологічних зрушень у тканинах постоклюзійної зони ми порівняли дані крові, взятої із ліктьової вени, стегнової артерії та підшкірної вени ураженої кінцівки у хворих із декомпенсованими стадіями облітеруючого атеросклерозу. Встановлено, що величина в'язкості плазми у вказаних пробах склала 1,50±0,1, 1,57±0,1 та 1,47±0,11 мПа·с, а показник агрегації еритроцитів відповідно - 53,81±8,59, 65,87±8,87 та 60,43±11,61%. Отримані дані вказують на суттєві реологічні зрушення як в артеріальній, так і в венозній крові ураженої кінцівки. Нами констатовано також достовірне зниження кількості тромбоцитів (на 6,1%) та збільшення їх середнього об'єму, зменшення долі моноцитів на 21,4% (Р<0,02) та нейтрофілів на 3,7% у крові із підшкірної вени ураженої ступні порівняно із даними крові із ліктьової вени. Отримані результати вказують на утворення великої кількості тромбоцитарних агрегатів, посилення моноцитарно-ендотеліальної адгезії, що суттєво порушує перфузію мікроциркуляторного русла постоклюзійної зони. Також встановлено, що у периферії відбувається посилене (Р<0,01) зв'язування фібриногену. В ішемізованих тканинах розвивається регіонарний метаболічний ацидоз, про що свідчило наростання концентрації лактату у 1,53 разів (Р<0,01), зниження активності лактатдегідрогенази на 7,7% (Р<0,005), виражені зміни концентрації газів крові та показників кислотно-основного балансу у порівнянні із даними крові із ліктьової вени. У крові із ураженої кінцівки встановлено також вищі рівні малонового діальдегіду (10%), активність церулоплазміну (1,27 разів), концентрацію гідроперекисів (2 рази).

Описані глибокі мікроциркуляторні та метаболічні розлади у тканинах, дистальніше атеросклеротичної оклюзії, можуть в значній мірі пояснити причину безуспішності відновних втручань у хворих із декомпенсованими стадіями облітеруючого атеросклерозу. Вже визнано (Р.С.Карпов, В.А.Дудко, 1999), що одною із ланок патогенезу атеросклерозу є ендотеліальна дисфункція, яка проявляється зниженням активності ендотеліального фактора розслаблення (ЕФР). Тому нами досліджено можливості реігонарного впливу на ендотеліальну дисфункцію шляхом стимуляції продукції ЕФР в постоклюзійному судинному руслі. При цьому ми переслідували дві цілі: 1) знизити підвищений тонус привідних опору артеріол, зумовлений дією ендотеліальних механізмів, що призведе до зниження периферичного опору; 2) покращити перфузію через капілярну сітку, що зумовить зниження впливу метаболічних факторів (продукти ПОЛ, гідроперекиси тощо) в плані погіршення кровоплину. Досягнення цих цілей дозволило б провести адекватну передопераційну підготовку дистального русла перед реконструктивною операцією, а при відсутності умов для її виконання - покращення кровопостачання тканин зони ішемії. Тому використання L-аргініну (L-A) як екзогенного донатора ЕФР є цілком обґрунтованим, оскільки в останні роки на основі даних експериментальних досліджень висловлюються думки про доцільність його застосування при лікуванні атеросклерозу (В.Ф.Сагач та співавт., 1999; В.В.Фролькіс та співавт., 2000; J.Loscalzo et al., 2000). Ми дослідили можливість локального введення L-A з допомогою видозміненої методики внутрішньовенної ретроградної перфузії (патент на винахід №30285А), оскільки остання має ряд суттєвих переваг перед внутрішньоартеріальними інфузіями (W.Jochmann, H.Partsch, 1993). Слід вказати, що при цьому ми не визначали концентрації нітритів (основний показник кількості ЕФР) або циклічного гуанідинмонофосфату (побічний показник), бо не переслідували мети вивчити патогенез зміни продукції ЕФР при атеросклерозі. Функції ЕФР досить різноманітні та остаточно не вивчені і це може бути предметом експериментальних досліджень. Для клінічної практики більше значення мають наслідки такої корекції ендотеліальної дисфункції у розумінні регіонарних змін кровоплину внаслідок посилення активності ЕФР.

В результаті локального введення L-A з допомогою методу ВРП та вивчення змін у крові із вени ураженої кінцівки на протязі наступних 12 годин нами виявлено в даній пробі крові збільшення кількості тромбоцитів (відповідно зниження числа тромбоцитарних агрегатів у периферії), питома вага моноцитів зросла у 1,17 разів (Р>0,05) порівняно із початковими даними. Останні зміни мають дуже велике значення, оскільки підвищена регіонарна активність лейкоцитів при облітеруючому атеросклерозі веде до подавлення ефектів ЕФР з одного боку, а з іншого - посилюються процеси їх адгезії на ендотеліоцитах, що блокує капіляри і спрямовує кровоплин по артеріо-венозних норицях. Нами виявлено також ознаки згладження вираженості метаболічного ацидозу (наростання компенсаторних можливостей буферних основ) та глибини ішемії (зниження концентрації лактату у 1,56 - 2,14 разів) після введення L-A. Проведені біохімічні дослідження вказували також на наростання активності лактатдегідрогенази (на 7,6%) та збільшення вмісту фібриногену (на 10,9%) у крові із підшкірної вени ступні, що свідчило про менше зв'язування останнього в мікроциркуляторному руслі. Аналізуючи позитивні наслідки регіонарної активації ЕФР, ми можемо відкинути можливі контраргументи стосовно негативного впливу його вазодилятаційного ефекту на порушений кровоплин (це могло б додатково сповільнити кровоплин і усугубити ішемію), бо ЕФР участі в ішемічній вазодилятації не бере (H.Kцppel u.a., 1998). Окрім цього, дія L-A (після його поступлення з допомогою методу ВРП) більшою мірою концентрується на капілярній сітці та венулах, а в останніх адгезуючі властивості лейкоцитів значно вираженіші ніж в артеріолах та капілярах (Э.С.Габриэлян и соавт., 1996). Тому посилення венозного відтоку та розширення артерій колатеральної сітки постоклюзійної зони внаслідок збільшення продукції ЕФР призвело до покращення кровоплину в ішемізованій кінцівці.

Отримані лабораторні дані про позитивний вплив застосування L-A у хворих із декомпенсованими стадіями облітеруючого атеросклерозу дозволили нам використати такий підхід до лікування цих хворих у двох напрямках: 1) оперативний - оскільки наслідки позитивного регіонарного впливу L-А на кровоплин зберігаються, як мінімум, до 12 годин, ми застосували спосіб ВРП із введенням донатора ЕФР у процесі підготовки хворих до реваскуляризуючої операції (за день до неї) з метою зниження високого периферичного опору і, відповідно, частоти виникнення тромбозів шунтів. Ми також вводили інтраоперативно розчин L-A у дистальне артеріальне русло для зняття артеріоспазму, викликаного активацією симпатичної системи внаслідок втручання; 2) консервативний - щоденні інфузії вказаного препарату як самостійний метод лікування неоперабельних хворих. У першому випадку констатовано значну редукцію тривалості післяопераційного спазму артерій гомілки та ступні (при їх прохідності пульсація на ступні пропальповувалась вже через 10 - 20 хвилин після реконструкції).

Ми застосували також інший підхід до покращення регіонарного кровопостачання, який полягав у системному впливі на реологічні властивості крові. Найпоширенішим способом такої корекції є курс щоденних інфузій так званих літичних сумішей протягом 8 - 10 днів. Нами встановлено, що така терапія статистично достовірних змін показників гематокрита, в'язкості плазми та агрегації еритроцитів у венозній крові із ураженої кінцівки не викликала. В той же час використання кровозамінника “Рефортан” (фірма “Берлін-хемі”, ФРН) для гіперволемічної гемодилюції призводило до позитивних зрушень основних гемореологічних показників, незначного зниження рівнів малонового діальдегіду та дієнових кон'югат, але цих змін було недостатньо (Р>0,05) для покращення кровоплину в зоні ішемії. Тому нами розроблено індивідуальний підхід до проведення реологічної терапії, який полягав у здійсненні ізоволемічної гемодилюції чи плазмаферезу на основі змін основних гемореологічних показників у кожного хворого. При цьому об'єм видаленої і заміщеної крові (плазми) визначався величиною гематокрита та в'язкості плазми (як кровозамінник був використаний “Рефортан”). Після такого лікування у 60% хворих ми констатували суттєве зниження вираженості ішемії спокою, величина постоклюзійного тиску не змінилась, але черезшкірний тиск кисню зріс із 30,6±6,5 до 39,5±4,4 мм рт ст., а величина регіонарного перфузійного індексу із 0,56±0,13 до 0,74±0,08 од. Величина показника в'язкості плазми на кінець лікування знизилась на 0,12 мПа·с (Р<0,001), а гематокриту - на 0,05 од. (Р<0,05) (показник агрегації еритроцитів зазнав також вірогідних (Р<0,001) змін). Покращення текучих властивостей крові сприяло і позитивним змінам стану ПОЛ та активності антиоксидантної системи організму: рівні малонового діальдегіду знижувались майже в 1,9 разів (Р<0,005), концентрація дієнових кон'югат наростала недостовірно, активність церулоплазміну знижувалась в 1, 3 рази (Р<0,05). Таким чином, системна корекція реологічних властивостей крові може покращити стан регіонарного кровоплину, вираженість якого залежить від виду гемодилюції та врахування індивідуальних змін показників гематокриту, в'язкості плазми та схильності еритроцитів до агрегації.

Будучи першою клінікою України, в якій впроваджено малоінвазивну методику поперекового комп'ютерно-томографічного хімічного симпатиколізу, вважаємо за доцільне проаналізувати можливості даного втручання стосовно покращення регіонарного кровоплину. Вже перші наслідки застосування цього втручання переконали нас про можливість повної відмови від традиційної оперативної симпатектомії, яка може супроводжуватись виникненням ряду інтра- та післяопераційних ускладнень. З врахуванням цього факту та економічних затрат при різних підходах до десимпатизації ми не констатували жодних переваг оперативної симпатектомії перед хімічною десимпатизацією при оцінці змін регіонарного кровоплину. Негайний ефект від втручання, короткотривале перебування хворих у стаціонарі (значна економія коштів), відсутність будь-яких ускладнень є переконливим доказом того, що оперативна поперекова симпатектомія повинна відійти у минуле. Погляди на покази до проведення десимпатизації при облітеруючому атеросклерозі досить суперечливі і ми вважаємо, що дане втручання можна з успіхом провести у пацієнтів похилого віку, при наявності різних стадій ХАН, а також у тих хворих, в яких констатовано постоклюзійні тиски нижче 40 мм рт ст. У таких пацієнтів ми не виявили погіршення регіонарного кровоплину, а їх суб'єктивний стан покращувався. Такі спостереження ґрунтуються на даних останніх досліджень (G.Meier, M.Gleim, 1993), в яких було показано, що біль з ішемізованої кінцівки стимулює substantia gelatinosa у спинному мозку, яка, в свою чергу, веде до симпатичної активації в судинах кінцівки. Тому перерив цього замкнутого ланцюга повинен бути обов'язково проведеним. Ми вивчили також вплив даного втручання на системні та регіонарні реологічні властивості крові і прийшли до висновку, що покращення кровоплину в капілярній сітці після поперекового комп'ютерно-томографічного хімічного симпатиколізу не викликане позитивними змінами гемореології.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення проблеми, пов'язаної із оперативним та консервативним лікуванням поширених атеросклеротичних оклюзій артерій нижніх кінцівок.

1. Нові підходи до аутологічних та алопластичних реконструкції артерій підколінно-гомілкового сегмента дозволяють покращити ранні та віддалені результати оперативного лікування поширених атеросклеротичних оклюзій нижніх кінцівок. При відсутності умов для виконання відновних втручань патогенетично обґрунтованим є застосування методів корекції регіонарного кровоплину.

2. Напівзакриту тромбоендартеректомію необхідно розглядати як високоефективну альтернативу шунтуючим операціям при втручаннях на першому сегменті підколінної артерії. Віддалені наслідки її в значній мірі визначаються впливом таких факторів як стадія захворювання, прохідність дистального артеріального русла та спосіб зашивання підколінної артерії.

3. Застосування комбінації тромбоендартеректомії із імплантацією внутрішньопросвітного протеза відкриває новий перспективний напрямок розвитку малоінвазивної хірургії судин. Така операція дає 100% ранню ефективність та мінімальний ризик післяопераційних ускладнень.

4. Алопластичні шунтування третього сегмента підколінної артерії залишаються єдиним ефективним способом реваскуляризації кінцівки при відсутності придатного аутологічного матеріалу. Застосуванням протезів із політетрафторетилену вдається зберегти кінцівку через 1 рік у 2/3, 3 роки - Ѕ, 5 років - 1/3, а через 10 років у 1/5 прооперованих хворих.

5. Запропоновані нами модифікації проксимального та дистального анастомозів дозволяють покращити гемодинамічні співвідношення у стегново-підколінних шунтах та знизити ризик їх тромбозів у віддаленому післяопераційному періоді.

6. Стегново-гомілкові шунтування є найбільш ефективним втручанням для порятунку кінцівки при “багатоповерхових” атеросклеротичних оклюзіях і дають можливість уникнути ампутації через 1 рік у 54,1%, 3 роки - 42%, 5 років - 39,7% та 10 років у 32,1% прооперованих пацієнтів. Віддалені наслідки застосування протезів при дистальних реконструкціях залежать від дооперативної стадії, використання аутовенозних вставок в ділянці дистального анастомозу та локалізації останнього.

7. Невдачі реконструкцій підколінної та гомілкових артерій в значній мірі зумовлені регіонарними гемореологічними, мікроциркуляторними та метаболічними розладами, які спричинюють високий периферичний опір в артеріях постоклюзійної зони. Вказані зрушення повинні бути враховані при підготовці хворих до операції.

8. Введення донатора ендотеліального фактора розслаблення L-аргініну з допомогою запропонованого нами методу внутрішньовенної ретроградної перфузії є одним із дійових методів регіонарної корекції ендотеліальної дисфункції та пов'язаних з нею розладів кровоплину у тканинах, дистальніше атеросклеротичної оклюзії.

9. При відсутності умов для виконання артеріальної реконструкції застосування різновидів гемодилюції (із використанням препарату “Рефортан”) та поперекового комп'ютерно-томографічного хімічного симпатиколізу сприяє суттєвому покращенню регіонарного кровоплину.

10. Кольорове дуплексне сканування дозволяє із високою точністю виявляти стенотично-оклюзійні ураження стегнової і підколінної артерій та проводити високоінформативний контроль якості артеріальних реконструкцій. При підготовці хворих до втручань на згаданих артеріальних сегментах можна відмовитись від проведення інвазивної артеріографії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При тотальній оклюзії поверхневої стегнової артерії з переходом на підколінну операцією вибору є ретроградна тромбоендартеректомія із використанням кільцевих дезоблітераторів. У випадку передчасного відриву оклюзійного циліндра необхідно провести спробу його антеградного видалення через доступ до загальної стегнової артерії і тільки при повторній невдачі виконати стегново-підколінне шунтування.

2. Після успішної тромбоендартеректомії отвір у підколінній артерії із діаметром менше 6 - 7 мм можна зашити із використанням дакронової латки, а при більших діаметрах - боковим швом у нашій модифікації ( рацпропозиція №49/2338 ). Останній варіант забезпечить кращі гемодинамічні співвідношення у зоні реконструкції.

3. Виконання тромбоендартеректомії із наступною імплантацією внутрішньо просвітного протеза показане при прохідності першого або другого сегментів підколінної артерії, а в окремих випадках - як повторне втручання при виникненні реоклюзій після раніше проведеної напівзакритої дезоблітерації артерій стегново-підколінного сегмента.

4. При проведенні алопластичних шунтувань третього сегмента підколінної артерії доцільно використовувати запропоновану нами модифікацію дистального анастомозу (патент №29038А), яка є економічніша і гемодинамічно сприятливіша у порівнянні із новими протезами “Distaflo”.

5. Кольорове дуплексне сканування артерій стегна та гомілки повинно стати обов'язковим атрибутом доопераційного та контрольного обстеження хворих після підколінно-гомілкових реконструкцій і виконуватись в останньому випадку щонайменше 1 - 2 рази у рік для вивчення стану кровоплину в зоні проксимального та дистального анастомозів. Артеріографію вважати показаною лише при сумнівних станах кровоплину по клубовій артерії та відсутності його по сегментах підколінної артерії.

6. При плануванні шунтування до малогомілкової артерії необхідно враховувати її добре розвинуті колатеральні зв'язки, що є запорукою низького периферичного опору та відносно нижчого ризику виникнення негайних і ранніх тромбозів шунтів.

7. При прохідності мало- або передньогомілкової артерії у їх верхній чи середній третині показне екстраанатомічне комбіноване шунтування, яке є технічно простіше від ортотопічного і забезпечує майже однакові віддалені результати. Формуючи дистальний анастомоз, доцільно врахувати небезпеку утворення перегинів в цій області, що можна попередити використанням аутовенозної вставки у запропонованих нами модифікаціях.

8. Зниження високого периферичного опору при проведенні стегново-гомілкових шунтувань можна досягти формуванням артеріо-венозної нориці в зоні дистального анастомозу, але більшу його редукцію дасть використання сегментарної прохідності підколінної чи гомілкових артерій для формування додаткових анастомозів.

9. Для оцінки глибини реологічних та мікроциркуляторних зрушень у хворих із облітеруючим атеросклерозом в стадії декомпенсації необхідно проводити порівняльне вивчення вказаних змін у пробах крові із ліктьової вени, стегнової артерії та підшкірної вени ураженої кінцівки.

10. Покращення результатів дистальних реконструкцій можна досягти доопераційною підготовкою артеріального русла шляхом введення розчину L-аргініну по запропонованій нами методиці внутрішньовенної ретроградної перфузії ( патент №30285А ). З цією ж метою рекомендовано інтраоперативне введення вказаного препарату у дистальний артеріальний сегмент, що позитивно впливає на мікроциркуляторні зрушення.

11. При проведенні системної корекції гемореологічних зрушень доцільно використовувати кровозамінник “Рефортан”, а для отримання максимального ефекту від гемодилюції необхідно визначати величини гематокриту, в'язкості плазми та агрегації еритроцитів до та в процесі лікування.

12. Поперековий комп'ютерно-томографічний хімічний симпатиколіз практично немає протипоказів до застосування при оклюзіях артерій підколінно-гомілкового сегмента і може бути використаний у хворих похилого віку та при низьких величинах постоклюзійного тиску.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Статті

1. Геник С.М., Гудз І.М. Реконструкції артерій гомілкового сегмента // Клінічна хірургія.- 1997.- №9-10.- С.88-91.

2. Лікування атеросклерозу судин нижніх кінцівок: проблеми та перспективи / Нейко Є.М., Середюк Н.М., Геник С.М., Криса В.М., Гудз І.М. // Журнал АМН України.- 1997.- Т.3, №2.- С.325-331.

3. Поясничная симпатэктомия / С.Н.Генык, И.М.Гудз, В.Н.Рыжик, В.М.Кмытюк // Хирургия.- 1998.- №5.- С.31-32.

4. Гудз І.М. Віддалені результати застосування алопластичного матеріалу у реконструкціях підколінної артерії // Галицький лікарський вісник.- 1998.- Т.5, №1.- С.99-100.

5. Гудз І.М. Екстраанатомічні шунтування в реконструкціях гомілкових артерій // Галицький лікарський вісник.- 1999.- Т.6, №4.- С.45-46.

6. Гудз І.М. Застосування кольорового дуплексного сканування для контролю після здійснення реконструкцій судин гомілки // Клінічна хірургія.- 1999.- №2.- С.53.

7. Гудз І.М. Інфекційні ускладнення після алопластичних шунтувань артерій підколінно-гомілкового сегмента // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2000.- Т.4, №1.- С.80-82.

8. Гудз І.М. Негайні тромбози після гомілкових шунтувань: аналіз причин та можливості корекції // Український медичний альманах.- 2000.- Т.3, №1.- С.45-47.

9. Гудз І.М. Чи виправдане застосування алопластичного матеріалу при гомілкових реконструкціях? // Буковинський медичний вісник.- 2000.- Т.4, №1.- С.39-43.

10. Гудз І.М. Реконструкція першого сегмента підколінної артерії: шунтування чи

тромбоендартеректомія? // Буковинський медичний вісник.- 2000.- Т.4, №2.- С.54-59.

11. Гудз І.М. Проблема “периферичного опору” та можливості її вирішення при гомілкових шунтуваннях // Галицький лікарський вісник.- 2000.- Т.7, №2.- С. 38-40.

12. Гудз І.М. Системні та регіонарні гемореологічні зрушення у хворих з облітеруючим

атеросклерозом нижніх кінцівок в стадії декомпенсації // Експериментальна і клінічна медицина.- 2000.- №2.- С.129-131.

13. Гудз І.М. Екстраанатомічне шунтування передньої гомілкової артерії як стандарт при гомілкових реконструкціях // Одеський медичний журнал.- 2000.- №5 (61).- С.93-94.

14. Гудз І.М. Внутрішньопросвітні протези - новий вид реконструкцій підколінної артерії // Галицький лікарський вісник.- 2000.- Т.7, №4.- С.36-38.

15. Геник С.М., Гудз І.М., Бальцер К. Поперековий комп'ютерно-томографічний хімічний симпатиколіз в лікуванні атеросклеротичних оклюзій артерій підколінно-гомілкового сегменту // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2000.- Т.4, №4.- С.58-61.

16. Геник С., Гудз І. Застосування препарату Рефортан для корекції гемореологічних зрушень при облітеруючому атеросклерозі нижніх кінцівок // Ліки України.- 2000.- №12 (41).- С.36-37.

17. Гудз І.М. Тромбоендартеректомії при реконструкціях артерій стегно-підколінного сегмента // Шпитальна хірургія.- 2000.- №3.- С12-14.

18. Гудз І.М. Про статистичні підходи до оцінки результатів артеріальних реконструкцій // Вісник проблем біології і медицини.- 2001.- №1.- С.93-96.

19. Гудз І.М. Нові форми дистального анастомозу при алошунтуванні артерій підколінно-гомілкового сегмента // Буковинський медичний вісник.- 2001.- Т.5, №1.- С.39-43.

20. Гудз І.М. Діагностична цінність кольорового дуплексного сканування при плануванні реконструкцій артерій стегново-підколінного сегменту // Галицький лікарський вісник.- 2001.- Т.8, №1.- С.36-38.

21. Гудз І.М. Ефективність внутрішньовенної ретроградної перфузії при порушеннях артеріального кровопостачання нижніх кінцівок // Вісник Сумського державного університету. Серія Медицина.- 2001.- №1(22).- С.166-169.

22. Гудз І.М. Кислотно-основний баланс крові та стан перекисного окислення ліпідів у хворих із облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок // Медицина сьогодні і завтра.- 2001.- №1.- С.51-53.

23. Гудз І.М. Вплив способу зашивання підколінної артерії на результати стегново-підколінних тромбоендартеректомій // Медичні перспективи.- 2001.- Т.6, №1.- С.57-60.

24. Наш досвід застосування методів екстракорпоральної детоксикації та фотогемотерапії

при судиннохірургічній патології / Геник С.М., Гудз І.М., Прокопишин М.В., Сокол Б.Г., Пиптюк О.В., Криса В.М., Шабат І.П. // Матер. научно-практической конференции “ Актуальные вопросы физиологических аспектов гравитационной хирургии, детоксикации и перитонеального диализа в клинической практике”.- Хмельницький.- 1994.- С.35-37 (стаття у збірнику).

25. Гудз І., Бальцер К. Чи оправдані гомілково-ступневі реконструкції // Матеріали

конференції, присвяченої 25-річчю клініки судинної хірургії у Львові.- Львів, 25-26 квітня 1996.-

С.54-55 (стаття у збірнику).

Методичні рекомендації

26. Геник С.М., Гудз І.М. Використання препарату рефортан для корекції гемореологічних зрушень у хворих на облітеруючий атеросклероз нижніх кінцівок.- Івано-Франківськ, 2001.- 12с.

Патенти на винаходи та нововведення

27. Геник С.М. Гудз І.М.,Спосіб формування дистального анастомозу при проведенні гомілкових шунтувань з використанням алопластичного матеріалу. Патент на винахід №29038 А від 16.10.2000р. // Бюлетень “Промислова власність”.- 2000.- №5-ІІ.

28. Гудз І.М. Спосіб лікування трофічних розладів при оклюзійних ураженнях артерій підколінно-гомілкового сегменту. Патент на винахід №30285 А від 15.11.2000р. // Бюлетень “Промислова власність”.- 2000.- №6-ІІ.

29. Гудз І.М. Спосіб формування проксимального анастомозу при стегново-гомілкових аутовенозних шунтуваннях. Патент на винахід №30548 А від 15.11.2000р. // Бюлетень “Промислова власність”.- 2000.- №6-ІІ.

30. Геник С.М., Гудз І.М.Спосіб накладання дистального анастомозу при алопластичних гомілкових шунтуваннях (реєстр №20/12/00) // Реєстр галузевих нововведень.- 2000.- Випуск №12-13.- С.11.

Тези

31. Пиптюк О., Гудз І. Наш досвід застосування плазмаферезосорбції в комплексному лікуванні хворих з ендо- та екзотоксикозами // Тези XXVI обласної наукової конференції молодих вчених-медиків.- Івано-Франківськ.- 1991.- С.68.

32. Die rare Komplikation nach dem iliacafemoralen Bypass // I.Guds, S.Genyk, W.Kryssa, I.Schabat // Angio Archiv.- 1993.- Bd.25.- S.78.

33. Kryssa W., Genyk S., Guds I.. Intraarterielle langdauernde Pharmakotherapie nach der Operation an den magistralen GliedmaЯenarterien // Angio Archiv.- 1993.- Bd.25.- S.80.

34. Щодо показів до поперекової симпатектомії / С.М.Геник, І.М.Гудз, В.М.Криса,

О.В.Пиптюк // Матер. ІІІ Республіканської учбово-методичної та наукової конференції завідуючих кафедрами загальної хірургії медвузів України.- Вінниця, 11-12 травня 1994.- С.49-50.

35. Гудз І., Пиптюк О. Ще одна можливість покращення результатів аутовенозних

шунтувань при оклюзуючих ураженнях судин кінцівок // Тези доповідей XXVIІІ обласної наукової конференції молодих вчених-медиків.- Івано-Франківськ.- 1994.- С.38.

36. Пиптюк О. В., Гудз І. М., Дельва М. Ю. Деякі аспекти терапії реперфузійного

періоду в комплексному лікуванні хворих з облітеруючим тромбангіїтом нижніх кінцівок // Тези доповідей XXVIІІ обласної наукової конференції молодих вчених-медиків.- Івано-Франківськ.- 1994.- С.51.

37. Guds I., Genyk S. Die Hдmodilution bei der Behandlung von peripheren arteriellen Krankheiten // Acta medica Austriaca.- 1994.- Sonderheft 1, Jahrgang 21.- S.48.

38. Unsere ersten Ergebnisse des CT-gesteuerten lumbalen Sympathicusausschaltungseinsatzes bei der PAVK / Genyk S., Ryshyk W., Guds I., Kmetjuk W., Lanowyj W. // Acta medica Austriaca.- 1994.- Sonderheft 1, Jahrgang 21.- S.49.

39. Можливості комп'ютерної томографії при судинній патології / С.М.Геник, В.М.Рижик, І.М.Гудз, В.М.Кмитюк // Тези доповідей Українського конгресу радіологів.- Київ, 15 - 18 травня 1995.- С.25-26.

40. Advantages in CT-guided Sympathectomy / Ryzhyk V., Kmetyuk V., Genyk S., Krysa V., Gudz I.M., Vytvytsky Z., Kravets M. // 2-nd International Workshop on Interventional Radiology.- Prague, June 15-17, 1995.- P.16.

41. Компьютерно-томографически контролируемый пункционный химический симпатиколизис в лечении критической ишемии конечностей / Крыса В.М., Генык С.Н., Рыжик В.Н., Гудз И.М., Кметюк В.М., Кравец Н.К.// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1996.- №6.- С.327.

42. Методический подход к лечению критической ишемии нижних конечностей / С.Н.Генык, В.М.Крыса, И.М. Гудз, А.В.Пыптюк // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1996.- №6.- С.323.

43. Гудз И.М. Экстраанатомическое переднебольшеберцовое шунтирование при критической ишемии нижней конечности // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 1996.- №6.- С.323.

44. Гудз І . Методологічні основи застосування гемодилюції при хронічній артеріальній недостатності нижніх кінцівок // Новые технологии в хирургии. - Киев: Арт График, 1997.- С.105.

45. Гудз І.М. Ефективність довенного ретроградного введення медикаментів при лікуванні діабетичних ангіопатій, ускладнених гнійно-некротичними процесами // Збірник праць 29-ої обласної наукової конференції молодих вчених-медиків.- Івано-Франківськ.- 1997.- С.28-29.

46. Guds I. Retrograde Venenperfusion bei Endangiitis obliterans // Vasa.- 1997.- Suppl.26.- S.153.

47. Гудз И.М. Цветное дуплексное сканирование в послеоперационном контроле после берцовых реконструкций // Вторая ежегодная сессия НЦССХ им.А.Н.Бакулева с Всероссийской конф. молодых ученых.- Москва, 17-19 мая 1998.- С.104.

48. Radtke U., Gudz I., Balzer K. Langzeitergebnisse nach cruraler GefдЯrekonstruktion // Vasa.- 1999.- Suppl.55.- S.76-77.

49. Комплексне лікування критичної ішемії при оклюзіях підколінно-гомілкового сегмента

у хворих на цукровий діабет / С.Геник, І.Гудз, Д.Михальчук, О.Пиптюк // Тези доповідей VIII

Конгресу Світової Федерації Українських Лікарських Товариств.- Львів, Трускавець, 16 - 18 серпня 2000.- С.264.

50. Gudz I.M., Serna A.M. Coloured duplex scanning in popliteal artery reconstructions // Int. Angiology.- 2000.- Vol.19, Suppl.1, N2.- P.87.

Раціоналізаторські пропозиції

51. Гудз И.М., Генык С.М., Пыптюк О.В. Способ одновременного проведения гемосорбции

и плазмафереза // Посвідчення на рацпропозицію №3(1969) від 22.01.90р., видане Івано-Франківським медичним інститутом.

52. Спосіб проведення черезшкірного пункційного люмбального хімічного КТ-керованого симпатиколізису / Кравець М.К., Криса В.М., Геник С.М., Рижик В.М., Кметюк В.М., Гудз І.М. // Посвідчення на рацпропозицію №28/2245 від 22.11.95р., видане Івано-Франківською медичною академією.

53. Гудз І.М., Геник С.М.. Нова форма дистального анастомозу при алопластичних гомілкових реконструкціях // Посвідчення на рацпропозицію №48/2337 від 09.01.98р., видане Івано-Франківською медичною академією.

54. Гудз І.М., Геник С.М. Спосіб накладання проксимального анастомозу при стегново-підколінних аутовенозних шунтуваннях // Посвідчення на рацпропозицію №49/2338 від 09.01.98р., видане Івано-Франківською медичною академією.

55. Гудз І.М. Одномоментна ізоволемічна гемодилюція як спосіб покращення реологічних властивостей крові при оклюзійних ураженнях артерій нижніх кінцівок // Посвідчення на рацпропозицію №4/2341 від 05.03.98р., видане Івано-Франківською медичною академією.

56. Гудз І.М. Вдосконалення проксимального анастомозу при аутовенозних шунтуваннях на нижній кінцівці // Посвідчення на рацпропозицію №2/2339д від 05.03.98р., видане Івано-Франківською медичною академією.

57. Геник С.М., Гудз І.М. Спосіб зашивання підколінної артерії після напівзакритої тромбоендартеректомії // Посвідчення на рацпропозицію №11/11 2395 від 02.03.2000р., видане Івано-Франківською медичною академією.

АНОТАЦІЯ

Гудз І.М. Алопластичні та аутологічні реконструкції артерій підколінно-гомілкового сегмента у комплексному лікуванні облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук по спеціальності 14.01.04 - серцево-судинна хірургія.

Інститут серцево-судинної хірургії АМН України, Київ, 2001.

У дисертації розроблено нові і вдосконалено існуючі методи оперативного та консервативного лікування поширених атеросклеротичних оклюзій нижніх кінцівок. При відновних втручаннях на проксимальному сегменті підколінної артерії оптимізовано застосування напівзакритих дезоблітерацій, розроблено методику малоінвазивної тромбоендартеректомії із наступною імплантацією внутрішньопросвітних протезів. Досліджено ефективність застосування алопластичного матеріалу при проведенні шунтувань дистального сегмента підколінної артерії та гомілкових артерій, розроблено способи покращення функціонування алошунтів та зниження

частоти їх тромбозів у віддаленому періоді.

При неможливості реконструктивного втручання сформульовано концепцію застосування патогенетично обґрунтованих способів впливу на регіонарний кровоплин із використанням оригінальної методики локальної корекції ендотеліальної дисфункції, різновидів гемодилюції та малоінвазивного поперекового хімічного симпатиколізу.

Ключові слова: атеросклеротичні оклюзії, підколінна артерія, гомілкові артерії, тромбоендартеректомія, алопластичний матеріал, шунтування, ендотеліальна дисфункція, гемодилюція, поперековий хімічний симпатиколіз.

АННОТАЦИЯ

Гудз И.М. Аллопластические и аутологические реконструкции артерий подколенно-берцового сегмента в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия.

Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, Киев, 2001.

В диссертационной работе представлены результаты исследований посвященных разработке новых и усовершенствованию известных методов оперативного и консервативного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей. На основании обследования 490 больных разработаны оптимальные подходы к выполнению различных типов реконструкций подколенной и берцовых артерий в зависимости от протяженности атеросклеротической окклюзии, а при отсутствии условий для выполнения оперативного вмешательства обосновано применение патогенетических методов воздействия на регионарное кровообращение.

Установлено, что при распространении окклюзионного процесса с поверхностной бедрен-

ной на проксимальный сегмент подколенной артерии применением полузакрытой тромбоэнд-артерэктомии можно достичь показателей проходимости на уровне 98,3% в раннем и 57,6% - отдаленном послеоперационных периодах. Отказ от применения заплат на подколенную артерию положительно воздействует на гемодинамические соотношения в дистальной зоне реконструкции, что может обеспечить отдаленные результаты, близкие к таковым после бедренно-подколенных аутовенозных шунтирований. Разработано методику малоивазивной антеградной тромбоэндартерэктомии с последующей имплантацией внутрипросветного протеза в поверхностную бедренную и начальные отделы подколенной артерии. Применение такой операции у 15 больных обеспечило 100% проходимость зоны реконструкции в течении ближайших 6 месяцев после вмешательства.

Анализ использования аллопластического материала при шунтировании дистального сегмента подколенной артерии показал, что через год после операции конечности сохранены у 62,8%, через 3 года - 53,6%, 5 лет - 32,2% и 10 лет - 16,1%. Результаты бедренно-подколенных аллошунтирований в значительной мере зависят от формы дистального анастомоза и применение новых протезов типа “Distaflo” (фирма “Impra”, США), а также собственных модификаций анастомоза может улучшить гемодинамические показатели функции шунтов.

Нами изучены диагностические возможности цветного дуплексного сканирования при планировании вмешательств на сегментах подколенной артерии и в большинстве случаев обоснована нецелесообразность проведения дооперативной артериографии.

Установлено, что бедренно-берцовые шунтирования являются высокоэффективной реконструкцией при “многоэтажных” атеросклеротических окклюзиях: под конец первого года после операции конечности сохранено у 52%, 3 года - 44%, 5 года - 39,7% и 10 года - 32,1% больных. Проведенный анализ применения протезов фирмы “Gore-tex” показал, что использование предложенных нами способов размещения аутовенозных сегментов между протезом и берцовой артерией уменьшает частоту возникновения ранних тромбозов на 20,9%. Изучение результатов берцовых шунтирований в зависимости от локализации дистального анастомоза показало, что лучшие коллатеральные взаимосвязи малоберцовой артерии обеспечивают в отдаленном периоде высшие показатели проходимости по сравнению с другими берцовыми артериями. Предложены способы улучшения функционирования экстраанатомических шунтов к берцовым артериям.

При отсутствии морфологических условий к проведению артериальной реконструкции разработаны дополнительные методы улучшения кровоснабжения тканей постокклюзионной зоны. Изучение системных и регионарных реологических, микроциркуляторных, а также метаболических нарушений послужило основанием к применению ряда патогенетических методов воздействия на местный кровоток. Нами предложено оригинальный способ коррекции регионарной эндотелильной дисфункции, основанный на введении L-аргинина с помощью собственного метода внутривенной ретроградной перфузии. Применением индивидуальных подходов к проведению различных видов гемодилюции с использованием препарата “Рефортан” (фирма “Берлин-хеми”, ФРГ) достигнуты лучшие результаты нежели при проведении традиционной инфузионной терапии. Доказаны преимущества поясничного компютерно-томографического химического симпатиколиза перед оперативной симпатэктомией, что служит основанием к более широкому применению химической десимпатизации и отказу от травматической операции симпатэктомии.

Ключевые слова: атеросклеротические окклюзии, подколенная артерия, берцовые артерии, тромбоэндартерэктомия, аллопластический материал, шунтирования, эндотелиальная дисфункция, гемодилюция, поясничный химический симпатиколиз.

ABSTRACT

Gudz I.M. Alloplastic and autologic reconstructions of popliteo-tibial segment arteries in complex treatment of lower extremities occlusive arteriosclerosis. - Manuscript.

A dissertation to obtain the scientific degree of a Doctor of Medical Sciences in speciality 14.01.04 - cardiovascular surgery.

The Institute of Cardiovascular Surgery AMS of Ukraine, Kiev, 2001.

The new and improved methods of operative and conservative treatment of lower extremities arteriosclerosis occlusions were investigated. In reconstructive interventions on proximal segment of popliteal artery the use of half-closed desobliteration was optimized and methods of not enough invasive thromboendarteriectomies with the follow up implantation of intraluminal prosthesis were worked out. The effectiveness of alloplastic material use in shunting of distal segment of popliteal and tibial arteries was investigated, the ways of prosthesis functioning improvement and decreasing of the rate of its thrombosis in the past period were worked out.

When reconstructive intervention is impossible the conseption of the use of pathogenetically ground influence on regional blood circulation using original methods of local correction of endothelial dysfunction, variations of hemodilutions and not enough invasive lumbal chemical sympathicolisis were formatted.

Key words: arteriosclerotic occlusions, popliteal artery, tibial arteries, thromboendarteriectomy, alloplastic material, shunting, endothelial dysfunction, hemodilution, , lumbal chemical sympathicolisis.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

ВРП - внутрішньовенна ретроградна перфузія

ЕФР - ендотеліальний фактор розслаблення

ПА - підколінна артерія

ПЗК - показник збереження кінцівки

ПП - показник прохідності

ПТФЕ - політетрафторетилен

СГШ - стегново-гомілкове шунтування

СПШ - стегново-підколінне шунтування

ТЕЕ - тромбоендартеректомія

ХАН - хронічна артеріальна недостатність

L-А - L-аргінін

Размещено на Allbest.ru

...