Основы бальнеологического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Вопрос № 1. Минеральные лечебные воды, их свойства, использование в курортном лечении. Основы бальнеологического лечения

Лечебными минеральными водами называются природные воды, которые содержат в повышенных концентрациях те или другие минеральные (реже органические) компоненты и газы и (или) обладают какими-нибудь физическими свойствами (радиоактивность, реакция среды и др.), благодаря чему эти воды оказывают на организм человека лечебное действие в той или иной степени, которое отличается от действия "пресной" воды.

1. Химический состав минеральных вод

Минеральные воды - сложные растворы, в которых вещества содержатся в виде ионов, недиссоциированных молекул, газов, коллоидных частиц.

Долгое время бальнеологи не могли прийти к единому мнению о химическом составе многих вод, поскольку анионы и катионы минеральных вод образуют очень нестойкие соединения. Как говорил Эрнст Резерфорд, "ионы - это веселые малыши, вы можете наблюдать их едва ли не воочию". Еще в 1860-х гг. химик О. Тан указал на неправильность солевого изображения минеральных вод, из-за чего Железноводск долго считали курортом с "неустановившейся репутацией". Вначале минеральные воды Железноводска причисляли к щелочно-железистым, затем стали комбинировать карбонаты со щелочами, а сульфаты - со щелочными землями, называя эти воды "щелочно-железистыми (содержащие натрий углекислый и железо) с преобладанием гипса (сульфата кальция) и соды (гидрокарбоната натрия). Впоследствии состав вод стали определять по основным ионам. Уникальные Железноводские источники по составу принадлежат к углекислым гидрокарбонатно-сульфатным кальциево-натриевым высокотермальным водам, мало содержащим хлористый натрий, что исключает опасность раздражения почечной ткани при их питьевом использовании. В настоящее время Железноводск считается одним из лучших "почечных" курортов. Железа в минеральных водах этого курорта содержится сравнительно мало, до 6 мг/л, т.е. меньше, чем в специфических железистых водах, в которых должно быть не менее 10 мг/л.

2. Критерии для отнесения вод к "минеральным"

Критерии для отнесения вод к "минеральным" в той или иной степени отличаются у разных исследователей. Всех их объединяет происхождение: то есть минеральные воды - это воды, добытые или вынесенные на поверхность из земных недр. На государственном уровне, в ряде стран ЕС законодательно утверждены определенные критерии причисления вод к категории минеральных. В национальных нормативных актах относительно критериев минеральных вод нашли свое отображение гидрогеохимические особенности территорий, которые присущи для каждой страны.

В нормативных актах ряда стран Европы и международных рекомендациях - "Кодекс Алиментариус", Директивах Европейского парламента и Европейского совета для стран - членов ЕС определение "минеральные воды" приобрело более широкое содержание.

Например, "Кодекс Алиментариус" дает следующее определение природной минеральной воды: природной минеральной водой является вода, которая четко отличается от обычной питьевой воды, так как:

· она характеризуется своим составом, включающим определенные минеральные соли, в определенном их соотношении, и наличием определенных элементов в следовых количествах или других компонентов;

· ее непосредственно получают из природных или пробуренных источников из подземных водоносных слоев, для чего необходимо соблюдение всех мер предосторожности в пределах зоны защиты во избежание попадания любого загрязнения либо внешнего влияния на химические, физические свойства минеральных вод;

· она характеризуется постоянством своего состава и стабильностью дебита, определенной температурой и соответствующими циклами второстепенных природных колебаний.

В России принято определение В.В. Иванова и Г.А. Невраева, данное в работе "Классификация подземных минеральных вод" (1964 г.).

К минеральным питьевым водам (в соответствии с ГОСТ 13273-88), относятся воды с общей минерализацией не менее 1 г/л или при меньшей минерализации, содержащие биологически активные микрокомпоненты в количестве не ниже бальнеологических норм. Питьевые минеральные воды в зависимости от степени минерализации и интенсивности воздействия на организм разделяют на лечебно-столовые с минерализацией 2-8 г/л (исключением являются Ессентуки № 4 с минерализацией 8-10 г/л) и лечебные воды с минерализацией 8-12 г/л, редко выше.

Минеральные воды, отнесенные в установленном порядке к категории лечебных, используются, прежде всего, в лечебных и курортных целях. Разрешение на использование лечебных минеральных вод для других целей в исключительных случаях выдается органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации по согласованию со специально уполномоченным государственным органом управления использованием и охраной водного фонда, специально уполномоченным государственным органом, осуществляющим управление курортами, и федеральным органом управления государственным фондом недр. В зависимости от развития представлений о составе и свойствах природных вод и их лечебном значении на протяжении многих лет разрабатывались критерии, позволяющие относить ту или иную воду к минеральной. Оценка минеральных вод проводится по разным квалификационным показателям. В качестве основных критериев оценки лечебной ценности минеральных вод в курортологии приняты особенности их химического состава и физических свойства (показатель общей минерализации, преобладающие ионы, повышенное содержание газов, микроэлементов, величина кислотности и температура источника) которые одновременно служат важнейшими показателями для их классификации.

3. Основные характеристики минеральных вод

Минерализация - сумма всех растворимых в воде веществ - ионов, биологически активных элементов (исключая газы), выражается в граммах на 1 л воды. По показателю общей минерализации (М) различают: слабоминерализованные (1-2 г/л), малой (2-5 г/л), средней (5-15 г/л), высокой (15-30 г/л) минерализации, рассольные минеральные воды (35-150 г/л) и крепкорассольные (150 г/л и выше). Для внутреннего применения используют обычно минеральные воды с минерализацией от 2 до 20 г/л. Рассолы и крепкие рассолы применяют для ванн в разведении, в соответствии с отработанными методиками лечения при различных заболеваниях. Рапа - высокоминерализованные минеральные воды открытых водоемов (озер, лиманов).

По наличию газов минеральные воды делятся на: углекислые (СО ₂) - не менее 0,5 г/л углекислого газа, азотные (N₂) - не менее 18 г/л азота, сероводородные (сульфидные) (H₂S) - не менее 10 г/л свободного сероводорода.

Основной химический состав минеральных вод определяется содержанием наиболее распространенных трех анионов - НСО₃, S0₄, Сl и трех катионов - Са, Mg, Na. Соотношение указанных шести элементов определяет основные свойства подземных вод - щелочность, соленость и жесткость.

По анионам выделяют три типа минеральных вод: хлоридные (Cl), гидрокарбонатные (HCO₃), сульфатные (SO₄) и ряд промежуточных - гидрокарбонатно-сульфатные, сульфатно-хлоридные, хлоридно-сульфатные и более сложного состава.

По катионам минеральные воды могут быть натриевыми (Na), кальциевыми (Ca), магниевыми (Mg), или смешанными кальциево-магниевыми, кальциево-магниево-натриевыми и др.

При характеристике гидрохимических типов на первое место ставится преобладающий анион. Так, например, пресные воды в большинстве случаев - гидрокарбонатные кальциевые или гидрокарбонатные кальциево-магниевые, а солоноватые - могут быть сульфатными кальциево-магниевыми.

По содержанию микроэлементов различают: железистые воды (Fe) - не менее 20мг/л железа, мышьяковистые (As) - не менее 0,7 мг/л мышьяка, кремнистые (Si) - не менее 50 мг/л кремнистой кислоты, бромистые (Br) - не менее 25мг/л брома, йодистые (I) - не менее 5 мг/л йода (часто йодо-бромистые). По величине рН выделяют: сильнокислые (рН < 3,5), кислые (3,5-5,5), слабокислые (5,5-6,8), нейтральные (6,8-7,2), слабощелочные (7,2-8,5), щелочные (> 8,5) минеральные воды. По температуре: холодные - до 20 °C, теплые (субтермальные) - от 20 до 36 °C, горячие (термальные) - от 37 до 42 °C, очень горячие (высокотермальные, гипертермальные) - свыше 42 °C.

Делению минеральных вод на гипотонические и гипертонические придавали значение в XIX в., в зависимости от того, насколько точка замерзания данной минеральной воды превышает точку замерзания человеческой крови (- 0,56 °C) или же является более низкой по сравнению с ней. Очень скоро от этого признака отказались. Еще один устаревший термин, применявшийся для характеристики минеральных вод в XVIII-XIX вв., можно встретить в буклетах зарубежных курортов, переведенных на русский язык:

- акратотермы - (безразличные, дикие воды, Willdbader, горячие) - минерализация до 1 г/л, содержание углекислоты менее 1г/л, температура выше 20 °С;

- акратопеги - (безразличные, дикие воды, Willdbader, холодные) - минерализация до 1 г/л, содержание углекислоты менее 1г/л, температура ниже 20 °С.

Большая часть химически безразличных вод, эффективность которых была доказана эмпирически практическим применением на протяжении веков, оказались радоновыми. Во многих были при более тщательном химическом анализе выделены микроэлементы или органические вещества, содержанию которых в прошлом не придавали значения. В зависимости от физико-химических свойств минеральных вод и характера их воздействия на организм выделяют воды для наружного применения и для внутреннего.

Минеральные воды для наружного использования, как правило, содержат повышенное количество растворенных химических веществ или специфические биологически активные микрокомпоненты. Для наружного применения используются также и маломинерализованные термальные воды.

Для питьевого лечения применяют минеральные лечебные и лечебно-столовые воды. Потребление минеральных лечебных и лечебно-столовых вод ограничено показаниями к лечебному применению. Требования к качеству и безопасности минеральной лечебной и минеральной лечебно-столовой воде установлены в ГОСТ 13273-88, СанПиН 2.3.2.1078-2001. Согласно этим документам к минеральным водам относят воды, оказывающие на организм человека лечебное действие, обусловленное ионно-солевым и газовым составом, повышенным содержанием биологически активных компонентов и специфическими свойствами (радиоактивность, температура, рН среды).

Требования к качеству и безопасности питьевой бутилированной воды установлены в следующих нормативных документах: ГОСТ Р 52109-2003 и СанПиН 2.1.4.1116-2002.



Табл. 2. Критерии для отнесения вод к "минеральным"

Страна, год принятия	Общая минерализация	CO2	H2S+HS	Li	Ba	Sr	Fe	Br	J	F	As	HBO2	H2SiO2	Ra	Rn nCi	t?C
Наугеймское постановление, 1911	1000,0	250,0	1,0	1,0	5,0	10,0	10,0	5,0	1,0	2,5	-	1,0	-	-	1,3	20
Швейцария, 1936	1000,0	250,0	-	2,0	10,0	-	5,0	4,0	1,0	-	0,2	4,0	-	-	18,0	20
Япония, 1943	1000,0	250,0	1,0	1,0	5,0	10,0	10,0	5,0	1,0	20,0	1,3	5,0	-	-	1,3	20
Австрия, 1956	1000,0	250,0	1,0	-	-	-	10,0	-	1,0	-	0,7	-	-	10-7	10,0	20
Болгария, 1959	1000,0	750,0	10,0	5,0	-	-	10,0	25,0	10,0	2,0	1,0	50,0	75,0	10-8	10,0	20
Польша, 1955	1000,0	1000,0	1,0	-	-	-	10,0	5,0	1,0	1,0	0,7	5,0	100,0	-	2,0	20
Германия (ГДР), 1956	1000,0	1000,0	1,0	-	-	-	10,0	-	1,0	-	0,7	-	-	10-7	24,0	20
Германия (ФРГ), 1961	1000,0	1000,0	1,0	-	-	-	10,0	-	1,0	-	0,7	-	-	10-7	18,0	20
Румыния, 1961	1000,0	1000,0	1,0	-	-	-	10,0	-	1,0	-	0,7	-	-	-	-	20
США, 1963	1000,0	250,0	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	10,0	20
Венгрия, 1964	1000,0	1000,0	1,0	-	-	-	10,0	5,0	1,0	-	0,7	-	-	10-6	1,0	20
Италия, 1964	1000,0	-	0,1	-	-	-	10,0	-0	-	-	0,04	-	-	-	1,3	20
СССР, 1964	1000,0	500,0	10,0	-	-	-	20,0	25,0	5,0	-	0,7	-	50,0	-	5,0	20
Чехословакия, 1964	1000,0	1000,0	1,0	-	-	-	10,0	-	5,0	-	0,7	-	-	-	36,0	25
Проект международных норм, 1942	1000,0	250,0	1,0	-	-	-	20,0	-	5,0	-	0,5	-	-	10-7	10,0	20
Современные критерии	1000,0	500,0	10,0				20,0	23,0	5,0		0,7		50,0		5.0

4. Лечение минеральными водами

В настоящее время для лечебных целей применяются различные минеральные воды по своему ионно-солевому и газовому составу. Наиболее широкое распространение получили углекислые, сероводородные, азотно-щелочные, азотно-метановые, метановые и радоновые воды. Углекислые минеральные воды рекомендуются для питьевого лечения, если они содержат углекислого газа (СО 2) более 0,750 г/л, и для бальнеологических целей при содержании СО 2 более 1,4 г/л при любой минерализации. Среди углекислых вод В.В. Иванов выделяет следующие их типы:

1. (Тип нарзана Дарасун, Кисловодск, Исти-Су и др.)- холодные гидрокарбонатные, магниево-кальциевые воды иногда с повышенным содержанием железа и общей минерализацией до 5 г/л. Такие воды используются преимущественно для ванн, а также для розлива в качестве столовых минеральных вод.

2. Минеральные воды типа боржоми - холодные или теплые гидрокарбонатные, натриевые (с содержанием НСО 3 не менее 75 мг-экв % всех катионов) с общей минерализацией обычно до 10 г/л. Среди этого типа вод большой известностью пользуются питьевые воды курортов Боржоми, Дилижана, Поляны и др.

3. Воды типа ессентуки - холодные, теплые и горячие: хлоридные, гидрокарбонатные, натриевые различной минерализации (до 30 г/л). Указанные воды используются главным образом в качестве питьевых лечебных вод, реже для ванн.

4. Типа Пятигорска - термальные, сложного анионного состава (с различным соотношением НСО3, SOi и С1) натриевые или кальциевые, кальциево-натриевые с минерализацией обычно от 3,5 до 6,5 г/л. Этот тип вод используется как для наружного (ванны), так и для внутреннего применения (курорты Пятигорск, Железноводск, Исти-Су, Джермук и т. д.).

Сероводородные воды по содержанию общего сероводорода подразделяются на минеральные сероводородные воды слабой концентрации (от 10 до 50 мг/л), средней концентрации (от 50 до 150 мг/л) и высокой концентрации H2S (от 150 до 250 мг/л).

Специфическое действие сероводородных вод (реакция покраснения) наблюдается обычно при содержании в воде H₂S более 50 мг/л. В натуральном виде без разбавления сероводородные воды обычно применяют для ванн при содержании H₂S не более 250 мг/л. Для внутреннего применения эти воды обычно не используются.

Главные типы сероводородных вод:

· Хиловские сероводородные воды - слабой концентрации, сульфатные или магниево-кальциевые с минерализацией до 2,5 г/л, с большим содержанием гуминовых веществ (Хилово, Кемери);

· Сергиевские минеральные воды - средней и высокой концентрации, гидрокарбонатно-сульфатные, различного катионного состава (с различным соотношением Са, Mg и Na) с минерализацией до 3,5 г/л (Сергиевские Минеральные Воды, Любень-Великий);

· Мацестинская группа сероводородных вод имеет высокую концентрацию хлоридно-натриевых или кальциево-натриевых вод, до 35 г/л (курорты Мацеста, Талги и др.). Высокую концентрацию имеют рассолы, где преобладают хлоридно-натриевые и кальциево-натриевые во-, ды с минерализацией более 50 г/л (курорт Усть-Качка)';

· радиоактивные (радоновые) воды. С учетом наблюдающихся в природных водах концентраций радона, а также его многолетнего применения в лечебных целях такие воды разделены на следующие группы:

1) слаборадиоактивные - от 10 до 100 единиц Махе;

2) средней радиоактивности- -от 100 до 500 единиц Махе;

3) сильнорадиоактивные - более 500 единиц Махе;

4) термальные воды. В этой группе рассматриваются только те минеральные воды, химический состав которых генетически связан с их термальностью. Ряд других типов термальных вод относится к рассмотренным выше углекислым, радиоактивным и другим водам.

Минеральные воды являются одним из важнейших компонентов внешней курортной среды, оказывая на организм человека выраженное воздействие в условиях как наружного, так и внутреннего их применения. Термальные воды сейчас широко используются при лечении многих заболеваний. Основной, наиболее часто применяемой формой внутреннего использования минеральных вод является питьевое лечение. Наряду с последним, особенно в условиях проведения комплексной курортной терапии, находят себе применение и такие специальные методы, как промывание желудка, дуоденальный дренаж, трансдуоденальное промывание и различные ректальные процедуры. Если минеральные воды оказывают на организм человека большое и многообразное влияние, то этим они обязаны своим физическим, химическим и другим природным лечебным свойствам. В ряду химических ингредиентов минеральных вод особое место занимают растворенные в воде вещества, включающие самые разнообразные элементы, в частности газовая фракция, характеризующаяся наличием разнообразных газов, среди которых большое практическое значение имеют углекислота, сероводород, радон и др. Немаловажное значение имеют также физические и физико-химические особенности минеральных вод: температура, динамичность состояния (колебание физико-химических свойств), присутствие одно- и многовалентных ионов, определенная концентрация водородных ионов, антитоксические и другие свойства минеральных вод. В изучении механизма действия курортных факторов на человека в последние годы большое значение получили исследования, проведенные на молекулярном уровне. Именно на этом уровне происходят патогенетические нарушения деятельности различных систем организма. В действии минеральных вод большое внимание привлекают не только содержащиеся в них химические вещества, но и структура самой воды, которая является естественной средой и участником биологических процессов. От своеобразия структуры воды в значительной мере зависит ее физико-химическая активность и участие в реакциях живого организма. В комплексном курортном лечении больных с заболеваниями органов пищеварения основным методом является внутреннее применение минеральных вод, в частности его главная форма - питьевое лечение. Давно доказано и обосновано, что минеральные воды вызывают комплекс реакций не только в полости желудочно-кишечного тракта, но и в других органах системы пищеварения и тканях организма. В формировании этих реакций ведущую роль играют элементы нервной системы. Основным местом формирования реакций следует считать нервно-клеточные образования нервной системы - рецепторы и синапсы. Реакции на минеральную воду могут появиться с дистальных рецепторов, но особое значение в их возникновении при внутреннем приеме минеральных вод принадлежит рецепторам полости рта, пищевода, желудка и кишечника. Именно здесь начинают появляться ответные реакции на внутренний прием минеральных вод, влияние которых не ограничивается раздражающим действием интерорецепторов слизистых оболочек пищеварительного тракта.

Действие минеральных вод при их внутреннем приеме Ю.К. Василенко (1964) представляет себе следующим образом: раздражение рецепторов желудочно-кишечного тракта и брыжеечных вен - изменение состояния центров нервной системы - рефлекторные изменения функций органов систем организма. Минеральная вода может оказать и прямое влияние на полостное пищеварение. Такое действие связано с изменением рН содержимого желудочно-кишечного тракта, с осмотическим давлением и с химическим взаимодействием этого содержимого с компонентами поступившей минеральной воды. Изменение рН, прежде всего, должно оказать влияние на активность ферментных процессов, что имеет большое значение для процессов пищеварения. Оптимум пищеварительной активности ферментов находится в пределах 5-7 значений. У большинства минеральных вод рН находится в пределах 5-7, поэтому их влияние, связанное с изменением рН среды содержимого желудочно-кишечного тракта, будет иметь определенное терапевтическое значение. По мнению некоторых авторов (М.И. Барбас, 1938; Б.М. Копытин, 1954; А. К- Пислегин, 1959 и др.), в механизме действия минеральных вод большое значение имеют следовые изменения функций органов пищеварения, сохраняющиеся некоторое время и после прекращения внутреннего приема минеральных вод. Эти изменения, как подчеркивают Б.М. Копытин, А.К. Пислегин, имеют такой же характер, ту же направленность, что и в период приема минеральной воды. Если прием минеральной воды вызывал стимуляцию секреторной или моторной функций, то и после прекращения приема некоторое время наблюдается повышенная деятельность указанных функций желудочно-кишечного тракта. При даче минеральной воды за 1-17г часа до еды отмечается торможение секреторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Такой же характер имеет и последействие. Благоприятный терапевтический эффект курортного лечения, сохраняющийся в течение большего или меньшего периода времени, в определенной мере объясняется именно реакцией последействия, которая формируется, по-видимому, как, рефлекторным путем (вследствие систематического раздражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта), так и при участии нейрогуморального механизма (вследствие всасывания в кровь компонентов минеральной воды). В ряде случаев последний механизм является обязательным (Б.М. Копытин, В.М. Дерябина и др., 1936, 1952).

Возможно, положительное лечебное действие минеральных вод обусловлено не только их прямым рефлекторным, влиянием на секреторно-моторные функции желудочно-кишечного тракта, но и нейротрофическим воздействием через систему гипофиз - кору надпочечников и другие эндокринные железы, играющие важную роль в развитии многих патологических синдромов и в формировании приспособительных реакций организма. Внутренний прием минеральных вод вызывает положительный эффект и при воспалительных процессах слизистой оболочки органов пищеварения, при нарушении секреции поджелудочной железы, сопровождающихся резким снижением рН содержимого тонкого кишечника. Рядом авторов установлено, что некоторые минеральные воды invitro активируют ферменты поджелудочной железы, изменяют реакцию и состав кишечного химуса и влияют на качественный состав микрофлоры кишечника (В.Д. Зипалов, 1925; А.И. Лидская, О.Ю. Волкова, 1962). Гистохимическим методом были выявлены изменения содержания кальция, магния и фосфора в слизистой оболочке кишечника после внутреннего приема кавказских минеральных вод.

Следует иметь в виду, что большинство минеральных вод, за исключением сильноминерализованных, до толстого кишечника не доходит, и, следовательно, сферой их влияния являются полость рта, желудок, пищевод и тонкий кишечник, преимущественно верхняя его часть. Проходя эти отделы пищеварительного тракта, минеральная вода деформируется, а по мнению Г.А. Невра-ева и И.С. Савощенко. (1958), она может подвергнуться существенным изменениям уже в желудке. Рефлекторное действие минеральной воды при питьевом лечении начинается уже с полости рта, где происходит первое соприкосновение минеральной воды с рецепторами центростремительных нервов. Здесь рефлекс выражается в повышенном слюноотделении, которое, как известно, имеет большое значение в процессе пищеварения. Экспериментальные данные физиологии позволили установить тесную связь раздражений слизистой полости рта с функцией желудочных желез. Таким образом, влияние выпиваемой минеральной воды на желудочное пищеварение происходит при непосредственном ее соприкосновении с рецепторами самого желудка, с последующим повышением желудочной секреции. Особого внимания заслуживает влияние внутреннего применения минеральных вод на водно-солевой обмен, обусловливаемый количеством и составом принятой минеральной воды.. Эти изменения обнаружены в водном обмене, а также в минеральном составе тканевых жидкостей и органов. Такого рода изменения во внутренней среде организма не могут не вызвать соответственных рефлекторных реакций нервной системы и не отразиться на характере протекающих в организме- физиологических процессов. Оценивая результаты питьевого лечения, необходимо помнить, что как ни важен сам по себе этот вид лечения, он является, однако, одним из компонентов лечебных факторов, среди которых важная роль принадлежит грязевому лечению, наружному применению минеральной воды, курортно-санаторному режиму, правильно 1 организованному лечебному питанию, климатотерапии и лечебной физкультуре. В случае надобности используются отдельные методы физиотерапии, медикаменты, гормоны и витаминотерапия.

Положительные результаты лечебного эффекта на курортах обусловлены полным отдыхом человека, отрывом его от обычной бытовой и производственной обстановки, чему И.П. Павлов придавал большое значение. Оценивая отправку пациентов на курорт, он рассматривал такую поездку как "единственный выход вырвать человека из его обстановки, освободить от постоянных забот, прервать течение неотвязных мыслей и на известный срок сделать для него целью исключительное внимание к здоровью и еде". Важным является установленное И.П. Павловым положение о тесной взаимосвязи и взаимозависимости в деятельности отдельных звеньев пищеварительного тракта. Деятельность отдельных звеньев пищеварительного тракта не изолирована, а представляет собой единое физиологическое целое, к тому же увязанное в своей работе с другими органами и системами. Положение о влиянии минеральных вод, рассматриваемое главным образом с точки зрения действия их на какой-либо один орган или даже на какую-нибудь одну его функцию, обычно секреторную, без учета связей и взаимозависимости этого органа с другими органами и системами организма, себя не оправдало.

Бесконечное разнообразие болезненных расстройств дает множество примеров, иллюстрирующих роль и значение регуляторных и компенсаторных механизмов. Например, у больных с резецированным по поводу язвы желудком имеет место выпадение пепсинного пищеварения, а иногда происходит выравнивание секреторной функции с помощью соответствующих регуляторных и компенсаторных механизмов. Здесь особенно велика роль моторной и секреторной работы кишечника, а также роль поджелудочной железы и печени. Компенсаторной деятельностью именно этих отделов пищеварительного тракта может быть объяснен тот. факт, что, несмотря на выпадение пепсинного пищеварения, питание больных может оставаться в достаточно удовлетворительном, а порой и в хорошем состоянии.

При курортном лечении воспалительных заболеваний желудка полезный эффект терапии не ограничивается только благоприятными сдвигами в отношении гастрического или перигастрического процесса, секреторной и моторно-эвакуаторной функций. В результате курортного лечения происходит улучшение как со стороны желудка, так и со стороны других звеньев пищеварительного тракта. Значение такого обстоятельства состоит в том, что названные заболевания могут быть причинно связаны с болезнью желудка и лежать в основе ее развития. Поэтому ликвидация их или, по крайней мере, ослабление самым благоприятным образом должны отразиться на течении основной болезни, а улучшение явлений со стороны желудка не может не отразиться благотворно на деятельности других отделов пищеварительного тракта и других органов и систем. Исследованиями, проведенными И.П. Павловым и его-учениками, показано, что согласованная преемственная работа пищеварительной системы тонко регулируется нервной системой, играющей огромную роль в осуществлении взаимодействия между отдельными звеньями пищеварительного канала и отдельными органами и системами. Тесная связь и взаимодействие между отдельными частями пищеварительного тракта делают понятным, почему заболевания желудка влекут за собой изменения в кишечнике, печени, поджелудочной железе, а заболевания кишечника и печени неблагоприятно отражаются на состоянии желудка. Если при ряде заболеваний пищеварительного тракта и обмена веществ, в основе которых лежит вовлечение в процесс ряда органов и систем, курортное питьевое лечение оказывает положительное влияние, то это надо отнести за счет того, что действие курортных факторов выходит за указанные рамки.

Основной чертой комплексной курортной терапии заболеваний пищеварительного тракта и нарушений обмена является воздействие на организм в целом. В процессе курортного лечения под влиянием факторов курортной среды, в том числе и внутреннего применения минеральных вод, осуществляются не только безусловные реакции, постоянные связи организма с внешней средой, но одновременно создаются и новые временные связи, формируются новые условные рефлексы. В конечном итоге под влиянием благоприятно действующих факторов курортной среды в организме происходят существенные изменения, связанные с устранением или, по крайней мере, ослаблением патологических рефлексов и восстановлением нормальных функций. Изменяются различные виды обмена веществ организма, происходят сдвиги в его реактивности, укрепляются регуляторные и компенсаторные механизмы и т. п. Все сказанное выше ведет к улучшению самочувствия и повышению трудоспособности больного.

5. Организация балеолистического лечения

Бальнеотерапия - метод лечения различных заболеваний минеральными водами, применяемыми как внутрь, так и наружно.

В первую очередь минеральные воды действуют на рецепторы кожи и слизистых оболочек, затем на нервные окончания кровеносных сосудов, подвергая их раздражению газами и радиоактивными веществами, проникающими через кожу, слизистые оболочки и дыхательные пути в кровь. Общими показаниями к применению бальнеологического лечения служат заболевания сердечно-сосудистой системы без явлений недостаточности кровообращения, гипертоническая болезнь 1-2-й стадии без кризов и без поражений сосудов сердца, почек и мозга, гипотоническая болезнь, ревматизм в неактивной фазе, болезни центральной и периферической нервной системы (по окончанию острого периода), неврозы, заболевания органов пищеварения, болезни обмена веществ, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, болезни женской и мужской половой сферы, болезни кожи.

Противопоказаниями к бальнеологическому лечению могут быть: нарушения кровообращения выше 1-й степени, инфекционные и неинфекционные заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения, новообразования, туберкулез в активной фазе, атеросклероз со стенокардией и нарушениями мозгового кровообращения, циррозы печени, болезни крови в острой стадии, резкое истощение. Наиболее распространенным методом лечения в бальнеологической практике являются ванны. Ванны могут быть углекислые, сероводородные, азотные, родоновые, соленые и др.

1. Углекислые ванны усиливают процессы возбуждения в центральной нервной системе, улучшают вентиляцию легких (вследствие чего усиливаются окислительные процессы в организме, снижается артерио-венозная разница в содержании кислорода).Углекислые ванны применяются при заболеваниях сердечной мышцы, при клапанных пороках сердца с недостаточностью кровообращения не выше 1-й степени, при гипертонической болезни 1-2-й стадии, при гипотонии, неврозах, ожирении, недостаточной функции яичников. Нужно помнить, что углекислые ванны понижают общую температуру организма, поэтому они могут вызвать обострение невралгических болей, миозита и заболеваний суставов. Углекислые ванны повышают эстрогенную функцию яичников, способствуют усилению климактерических кровотечений.

2. Сероводородные ванны оказывают влияние на сердечнососудистую систему, сходное с углекислыми ваннами, повышают ферментативные функции различных органов и систем, улучшают питание кожи, повышают ее иммунногенные функции, восстанавливают нарушенные процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе, стимулируют обменные процессы, повышают функцию щитовидной железы, эстрогенную функцию яичников и секрецию гормонов корой надпочечников. Сероводородные ванны благоприятно действуют при заболеваниях мышц, суставов, кожи, периферической нервной системы, при бесплодии, хронических заболеваниях женской половой сферы.

Противопоказаны сероводородные ванны при гепатитах, заболеваниях почек, при выраженных воспалительных заболеваниях в желчном пузыре, гипертиреозе, диффузном токсическом зобе.

3. В азотных ваннах действующим началом является растворенный в воде азот, который выделяется в виде пузырьков. Азотные ванны обладают успокаивающим действием, нормализуют кровообращение, состояние эндокринной системы и мышечного тонуса. Показаниями к применению азотных ванн могут быть гипертоническая болезнь 1-2-й стадии, заболевания суставов, периферической нервной системы, начальные проявления тиреотоксикоза, заболевания кожи.

Противопоказания: гипотоническая болезнь, астенические состояния, депрессии.

4. Радоновые ванны. Действующим началом этих ванн является радон. Радоновые ванны хорошо расширяют капилляры кожи, но их действие мягкое, в отличие от других ванн они могут применяться при более выраженной патологии сердечнососудистой системы. Эти ванны хорошо успокаивают, обладают болеутоляющим действием, поэтому их применяют при заболеваниях периферической нервной системы и органов движения с болевым синдромом, при неврозах, с резким преобладанием процесса возбуждения. Радоновые ванны усиливают обменные процессы, понижают функции щитовидной железы, нормализуют гормональный обмен в период климакса.

5. Соленые ванны. По сравнению с пресными ваннами действие этих вод усиливается присутствием ионов брома, йода, хлористого натрия. Соли усиливают раздражение кожи, вызываемое температурным и химическим факторами. Действие солей, осевших на кожу, продолжается и после выхода из ванны. Соленые ванны обладают более выраженным термическим и гидростатическим действием, оказывают болеутоляющее действие, стимулируют обменные процессы, способствуют рассасыванию воспалительного экссудата.

Применяют соленые ванны в основном при заболеваниях органов движения, периферической нервной системы, обменных нарушениях, гинекологических заболеваниях.

Минеральные воды, принятые внутрь, оказывают непосредственное влияние на слизистые оболочки полости рта, пищевода, желудка и кишечника. Рефлекторное действие минеральной воды на желудочную секрецию зависит от времени приема воды по отношению к приему пищи. Так, минеральная вода, принятая натощак за 1-1,5 ч до еды, быстро переходит в 12-перстную кишку и через рецепторы ее слизистой оболочки рефлекторно тормозит желудочную секрецию. Минеральная вода, принятая за 20 мин до приема пищи или вместе с пищей, задерживается в желудке и рефлекторно стимулирует желудочную секрецию. Поэтому лечение питьевой минеральной водой назначают в различное время по отношению к приему пищи: при болезнях желудка с повышенной секрецией - за 15-20 мин до еды, а с повышенной кислотностью - за 1-1,5 ч до еды. Температура минеральной воды при лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта тоже имеет значение. Холодная вода усиливает перистальтику желудка, способствует спазму желчных путей и кишечника. Теплая вода успокаивает перистальтику, способствует снятию спазмов и отделению воспалительной слизи. В большинстве случаев минеральную воду назначают в подогретом виде от 0,5 стакана до 1,5 стакана 2-3 раза в день. Холодную воду назначают только для того, чтобы усилить перистальтику желудка и кишечника, а также при хронических запорах. Противопоказанием для приема внутрь минеральных вод служат желудочные кровотечения, ракоперерожденные язвы, стеноз желудка и кишечника, гепатит и холецистит в острой стадии, эмпиема (наличие гноя) желчного пузыря. Лечебный эффект минеральных вод на курортах усиливается при сочетании их со всем комплексом лечебных факторов: отдых, режим питания, климатические факторы, новая обстановка.



Вопрос №2. Структура персонала санитарно-курортных предприятий. Особенности подготовки персонала

1. Культура обслуживания в санитарно-курортных предприятиях

Культура обслуживания - это важный элемент организационной культуры, направленный на обслуживание клиентов на основе определенных правил, процедур, практических навыков и умений. Культура обслуживания диктуется политикой предприятия, поддерживается системой поощрений персонала обслуживания и рядом других мероприятий.

Сегодня распространено понимание культуры обслуживания в узком смысле как совокупности правил вежливости (этики поведения). Однако данное понятие следует рассматривать значительно шире, во всех проявлениях его элементов.

Слово "культура" в переводе с латинского означает "обработка, возделывание, совершенствование, воспитание, образование". Культура характеризует как степень развития той или иной сферы жизнедеятельности человека, так и самого человека.

Общепринято деление культуры на материальную и духовную. Поэтому культура включает в себя совокупность материальных и духовных благ и ценностей, а также способы деятельности человека по их созданию и использованию.

Культура обслуживания - неотъемлемая часто общей культуры общества. И ее следует рассматривать как определенный уровень развития (степень совершенства) процесса обслуживания, получающий выражение в психологических, этических, эстетических, организационно - технических и других аспектах. В гостиницах все эти аспекты взаимосвязаны и взаимозависимы.

Культура обслуживания вырабатывается каждой гостиницей. В одной гостинице она может быть очень низкой, в другой же - достаточно высокой. Проявление высокой культуры обслуживания определяется через поведение персонала, который четко знает, как действовать в любой ситуации и что от него ожидают клиенты и руководство, а также тем, что высокая культура делает всех работников целеустремленными и заставляет с уважением относиться к своей гостинице.

Культура обслуживания - это комплексное понятие, слагаемыми которого являются:

1. Безопасность и экологичность при обслуживании;

2. Эстетика интерьера, создание комфортных условий обслуживания;

3. Знание психологических особенностей личности и процесса обслуживания;

4. Знание и соблюдение персоналом эстетических норм обслуживания;

5. Знание и соблюдение персоналом, устанавливающих порядок и очередность обслуживания гостей.

Таким образом, одной из составляющих культуры обслуживания является культура поведения персонала.

Говоря о культуре поведения работников сферы гостиничного сервиса, выделяют две стороны: контакты с гостем и контакты с персоналом, которые подразумевают в первую очередь организацию проживания и самое главное - общение с гостем. Независимо от интерьера и условий проживания в гостинице крайне важным остаются уровень обслуживания и общения с гостем. минеральная лечебная вода курортное

Целью обслуживающего персонала является создание открытой, дружественной атмосферы, поэтому, обращаясь к гостю по имени или фамилии, любой работник гостиницы сможет добиться расположения гостя. Гости и сотрудники должны строить свои отношения на взаимном уважении, становясь равноправными деловыми партнерами. Необходимо, чтобы каждый гость мог обратиться к любому сотруднику гостиницы со своими проблемами и работами и его ожидания оправдались. Именно такой уровень обслуживания является гарантией успеха и конкурентоспособности не рынке гостиничных услуг.

Гость - не тот человек, с которым следует спорить или которому следует доказывать, кто сильнее. Гость всегда прав!

Каждый сотрудник должен понимать, что качество - это не недоступная роскошь, а неусыпное внимание к потребностям гостей. Персонал любой гостиницы должен быть открыт для перемен и новых путей постоянного совершенствования обслуживания гостей. Немаловажную роль играют и взаимоотношения персонала между собой. Если персонал гостиницы многонационален, сотрудники должны относиться друг к другу с уважением независимо от положения и культурных различий. Каждый член коллектива становится единым целым с теми товарами и услугами, которые предоставляет гостиница. Культура поведения гостиничного работника включает в себя все стороны внешней и внутренней культуры человека, а именно: правила обхождения и обращения, умение правильно выражать свои мысли, соблюдать речевой этикет. Вежливость свидетельствует о культуре человека, его отношении к работе и к коллективу.

Для гостиничного работника очень важно быть тактичным во взаимоотношениях с гостями, постоянно помнить об уважении к человеку.

Тактичное поведение гостиничных работников складывается из ряда факторов. Главный из них - это умение не замечать ошибок и недостатков в поведении гостей, не акцентировать на них внимание, не проявлять излишнего любопытства к их одежде, обычаям, традициям.

Нельзя задавать ненужных вопросов, рассказывать о своих делах, проявлять назойливость.

Нельзя показывать гостю, нравится ли он тебе или нет, делать ненужные замечания, читать нравоучения, высказывать различные претензии, расспрашивать гостей об их личной жизни.

Необходимо вести себя тактично и по отношению к посетителям гостей - нельзя расспрашивать их о цели визита, а также заходить в номер без разрешения проживающего.

Тактичность проявляется и во внимании к гостю. Если гость заболел, нужно помочь ему достать лекарство, позвонить по телефону. Особенно внимательными и тактичными надо быть к пожилым людям, прощать их слабости - ведь они часто рассеяны, забывчивы и ранимы. Достоинство и скромность - обязательные для гостиничного работника черты человеческого характера.

Если скромность требует сдержанности и такта в общении, то дисциплина - соблюдения установленного порядка, аккуратности, точности. Скромность и дисциплина предполагают и высокое чувство ответственности за порученный участок работы.

Длительные контакты гостей с обслуживающим персоналом иногда приводят к фамильярности, выходящей за рамки служебных взаимоотношений. Обслуживающий персонал должен помнить всегда, что этаж или комната горничных - это, прежде всего служебные помещения, а персонал, занятый в смене, находится при исполнении служебных обязанностей.

Культура поведения и общения связаны и с понятием культуры речи. Гостиничному работнику необходимо уметь грамотно, ясно излагать свои мысли. За культурой речи, как и за тоном, нужно следить постоянно. Культура речевого этикета предполагает не только умение говорить, но и умение слушать. Внимательно выслушать собеседника, не перебивая его, и проявить при этом искреннее участие - искусство.

Многое зависит от умения правильно встретить гостя. Гость должен быть встречен в администраторской и на этаже приветливой фразой: "Добро пожаловать в нашу гостиницу!". Ему должны быть даны краткая характеристика гостиницы и точная информация о порядке проживания, об услугах, которыми он может воспользоваться. Провожая гостя, администрация и работники этажа помимо вежливого прощания должны обязательно пожелать гостю доброго пути и пригласить снова, посетить гостиницу. Разумеется, это не имеет ничего общего с раболепством и заискиванием перед гостями.

Гость с первого шага при входе в гостиницу и до самого отъезда из нее должен чувствовать уважение к себе.

Существуют правила поведения персонала гостиниц:

1. Работник гостиницы должен быть всегда готов оказать клиенту услугу.

2. Работник должен демонстрировать позитивное отношение к гостю: показывать уважение, вести беседу вежливо, сохранять выдержку.

3. Работник должен улыбаться гостю, поддерживать контакт глазами.

4. Нужно уметь тактично информировать гостя и сообщать ему даже неприятные новости.

5. Ни один работник гостиницы не имеет право спорить с гостем, даже по пустякам. А если ему не очень понятно желание гостя, то вежливо переспросить.

6. Проблемы гостя нужно решать быстро и безотлагательно. Работник гостиницы должен сделать все возможное, чтобы успокоить гостя.

7. Каждый работник должен демонстрировать уверенность и компетентность.

8. Работники гостиницы должны практиковать обслуживание типа "на расстоянии 3-х шагов".

9. Работники гостиницы должны нести ответственность за максимальный уровень чистоты гостиницы.

2. Требования, предъявляемые к внешнему виду и личной гигиене персонала гостиницы

Внешний вид персонала создает для гостя первоначальное впечатление о гостинице. Поэтому все сотрудники гостиницы должны позаботиться о том, чтобы выглядеть нарядными и ухоженными, опрятными. Если у девушки волосы длиннее плеч, они не должны падать на лицо, их нужно закреплять лентой или заколкой. Лица мужчин должны быть чисто выбриты, усы и бороды - ухожены и подстрижены (ношение бороды допустимо только для персонала, не контактирующего с гостями). Обувь должна быть удобной, в хорошем состоянии и начищенной до блеска. В обязательном порядке предусматривается пользование дезодорантами и антиперсперантами, а при работах, связанных с физическими нагрузками, принятие душа. Средства личной гигиены должны применяться в меру и не раздражать. Дыхание сотрудников должно быть всегда свежим и не раздражающим.

Если в гостинице предусматривается ношение форменной, то весь персонал должен неукоснительно выполнять это требование. Форма быть чистой, опрятной и отглаженной. Как правило, стирку форменной одежды осуществляют в прачечной данной гостиницы, поэтому персонал может либо отдавать форму на чистую.

Ношение форменной одежды включает в себя и ношение именного значка. Также форма подразумевает у женщин чулки нейтрального или черного цвета, у мужчин - носки черного цвета или в тон форменных брюк. Работники, контактирующие с гостями, должны носить черную закрытую обувь без украшений, каблук женской обуви не должен превышать 5см. Ювелирные украшения должны быть сведены к минимуму. Они должны быть небольшого размера и неброскими. Макияж женщин должен быть неярким. Ногти - чистыми, короткими, с маникюром.

3. Требования к униформе обслуживающего персонала гостиницы

Персонал всех категорий гостиниц, вступающий в контакт с проживающими, должен носить фирменную одежду, в ряде случаев включающую личный значок с указанием имени и фамилии. Форма должна быть всегда чистой и в хорошем состоянии.

В гостиничных комплексах любой категории должны быть созданы отдельные условия для отдыха и питания персонала. Объем таких условий должен соответствовать численности персонала.

Численность персонала в службах зависит от размеров гостиничного комплекса и объемов обслуживания.

4. Этика делового общения и стиль в обслуживании гостей

Этика - это своеобразный кодекс хороших манер и правил поведения. Богатому и красивому внутреннему миру обычно соответствует и высокая культура общения. Обслуживающий персонал гостиницы должен обязательно соблюдать этику делового общения, так как деловой этикет определяет взаимоотношения между начальником и подчинёнными, между сотрудниками внутри учреждения и посетителями. Сюда же входят правила пользования служебным телефоном, умение вести деловую переписку.

Взаимоотношения между начальником и подчинёнными во многом определяют атмосферу в коллективе. Прежде всего, начальник гостиницы должен пользоваться уважением сотрудников, быть авторитетом для подчинённых. В первую очередь это отражается на посетителях гостиницы. Для того, чтобы в коллективе царила дружеская атмосфера, которая помогает лучше и быстрее справиться с полученным делом, руководителю надо знать и соблюдать некоторые правила:

1. Ко всем сотрудникам начальник должен относиться одинаково;

2. Если возникла необходимость сделать сотруднику замечание, то не следует высказывать его в присутствии других сотрудников;

3. Заходя в комнату с подчиненными, начальник всех приветствует, но руку при этом подавать не следует;

4. При встрече с начальником подчиненные должны здороваться первыми, но если начальник - молодой мужчина, то он первый приветствует женщину и мужчину намного старше себя;

5. Руководитель - мужчина всегда пропускает женщину при входе в лифт, на лестнице, помогает открыть дверь;

6. Руководитель должен поставить перед собой конкретные задачи по обращению и общению с подчиненными.

Если сложилась ситуация, когда один из сотрудников является близким другом начальника, то на работе между ними должны быть сдержанные отношения и в присутствии других им не следует вести посторонние разговоры.

Также существуют правила служебных бесед начальника с подчиненными:

1. Руководитель должен заранее составлять план беседы;

2. Выбирать время, необходимое для достижения своей цели;

3. Выбирать место и время для проведения бесед с учетом их влияния на результаты;

4. Прежде чем начать беседу, начальнику необходимо создать атмосферу взаимного доверия;

5. От начала до конца беседы руководитель должен придерживаться основного направления, ведущего к намеченной цели;

6. Начальник должен быть на высоте положения;

7. Руководитель должен прекратить беседу после достижения намеченной цели [21, 416].

8. Такие беседы неизменно способствуют успеху начальника, повышению его авторитета среди подчиненных.

9. Также успех гостиницы зависит от взаимоотношений между сотрудниками. В их отношениях действуют те же правила поведения, что и в быту.

Прежде всего, по отношению друг к другу все должны быть предельно вежливы и корректны. В понятие вежливости входят дружелюбие, внимательность, предупредительность. Если в коллективе царит доброжелательная атмосфера, то настроение поднимается, работа спорится, любое дело выполняется намного быстрее и легче.

Если кто-то в работе допускает ошибки, то важно тактично указать на них сослуживцу. При этом объяснять и указывать на недостатки в работе следует спокойно и по-деловому. Если просят о помощи, то нужно сделать все возможное. Вести себя на работе нужно уравновешено и тихо. Необходимо научиться избегать того, что могло бы помешать работе людей, работающих рядом. Сотруднику нельзя совершать следующие действия: кричать, шуметь, хлопать дверьми, заниматься посторонними разговорами, отвлекающими от работы, делать двусмысленные и циничные замечания. Тон разговора должен быть спокойным. В случае какого-либо инцидента нужно откровенно поговорить и выяснить все обстоятельства дела. Сотрудник должен помнить, что ни в коем случае не следует раздражаться и терять самообладание при разговоре. Это меньше всего будет способствовать разрешению возникшего конфликта. Если в одном коллективе работают родственники или близкие друзья, они не должны допускать фамильярности в разговорах между собой на работе. Кроме этого следует отметить, как должен вести себя персонал, если в гостиницу пришел посетитель.

Прежде всего, к посетителям следует относиться с максимальным уважением. Кто бы ни пришел в гостиницу, нужно проявить максимальный интерес. А уж если это входит в непосредственные обязанности, то нужно безукоризненно их выполнять. Персонал должен знать, что пришедшему человеку сначала нужно предложить сесть, и лишь потом начинать деловой разговор. Если просьба, с которой пришел человек не может быть выполнена или быть решена в ближайшие сроки, то нужно постараться, чтобы у человека не возникло негативное чувство по отношению к гостинице. Каждый из сотрудников гостиницы вносит свой вклад в создание у гостя хорошего впечатления о гостинице. Поэтому, разговаривая по телефону, общаясь лично или в письменной форме, гостиничные работники обязаны вести себя "стильно" как с гостями, так и с коллегами. Идея "стиля" осуществляется благодаря соблюдению следующих правил:

...