Повреждения капсульно-связочного аппарата

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Повреждения капсульно-связочного аппарата

капсульный связочный сустав крестообразный

Коленный сустав имеет сложный капсульно-связочный аппарат, ответственный за стабилизацию этого ключевого опорного сочленения нижней конечности. Упрощенно в нём выделяют четыре основные связки: две крестообразные и две коллатеральные. К последним прилежат утолщенные отделы капсулы сустава, которым придаётся большое значение в реконструктивно-восстановительной хирургии коленного сустава. Задне-медиальные отделы её носят название задней косой связки, а задне-латеральные - задне-латерального связочного комплекса. Обычно возникают их частичные повреждения (I-II степени), которые в силу способности к самовосстановлению в остром периоде и компенсации за счёт дублирующих структур в большинстве случаев лишь незначительно влияют на биомеханику сустава и субъктивные ощущения пациентов. Полные разрывы (III степени), определяющие нестабильность коленного сустава, встречаются примерно в 7% от всей его хирургической патологии.

Поскольку основная функция капсульно-связочного аппарата (КСА) состоит в стабилизации работающего сустава, то полный разрыв одной или нескольких связок ведёт к их несостоятельности и нестабильности сустава в целом. Существует несколько классификаций последней, которые имеют скорее теоретическое нежели практическое значение. Наиболее известной из них является классификация Хьюстона.

В подавляющем большинстве случаев нестабильность бывает первичной, вызванной острым разрывом, связок и значительно реже вторичной, по причине их хронической перегрузки (растяжения).

Вследствие острого разрыва связок возникает острая нестабильность. Через 4-6 недель большинство разорванных связок срастаются. Хроническая нестабильность существенно отличается от предшествовавшей ей острой, как по степени, так и по совокупности несостоятельных структур (связок, капсулы сустава, менисков).

Так как определяющая нарушение функции коленного сустава нестабильность более чем в 90% случаев обусловлена изолированной или сочетанной несостоятельностью передней крестообразной связки, то с нею связано и большинство проблем как диагностического, так и лечебного плана.

Связка надколенника относится к разгибательному аппарату голени, но расположение и влияние на стабилизацию коленного сустава позволяют также причислять её к его капсульно-связочному аппарату.

Разрывы КСА возникают при значительной стрессовой нагрузке, характерной для спортивных и автодорожных травм. Изолированные разрывы ПКС обычно связаны с непрямым ротационным воздействием. Прямой удар но наружной поверхности коленного сустава, находящегося под нагрузкой, ведёт к типичному комплексному разрыву внутреннего мениска, передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок, именуемому как "unhappy triad of O,Donoqhue". Прямой удар по передней поверхности верхней трети согнутой голени в направлении спереди назад вызывает разрыв задней крестообразной связки (ЗКС). Она же может разорваться и при форсированном сгибании голени.

При острой травме сустава лишь в 10% происходит изолированный разрыв ПКС, однако ввиду того что подавляющее большинство сопутствующих разрывов менисков, коллатеральных связок и капсулы способно к самовосстановлению, в хроническом периоде её изолированная патология встречается значительно чаще. Соотношение частоты повреждений ПКС и ЗКС, определяющих нестабильность сустава, составляет в среднем 10:1.

Частичные разрывы крестообразных связок встречаются реже, чем коллатеральных. Обычно рвётся один из двух пучков. При этом концы расходятся на такое расстояние, что рассчитывать на их прямое самовосстановление не приходится. Однако в большинстве случаев при невысоких функциональных запросах, помимо повышенной уязвимости к стрессовым нагрузкам это, не вызывает ни симптоматической неустойчивости, ни существенных изменений биомеханики сустава.

Диагностика комплексных разрывов КСА в остром периоде не представляет больших трудностей. Так как повреждается несколько связок, то основным симптомом будет очевидная нестабильность как в сагиттальной, так и фронтальной плоскостях. Последняя выявляется при проведении простейших нагрузочных тестов в виде свободного патологического бокового отклонения голени даже без обезболивания. Типичными комплексными разрывами КСА, помимо уже упомянутой "несчастливой триады", являются "несчастливая пентада" (ПКС, МКС, ЗКС, внутренний мениск и капсула на протяжении от медиального края связки надколенника спереди до ЗКС сзади) и сочетания повреждений обеих крестообразных связок и задне-латерального сухожильно-связочного комплекса. К последнему относятся латеральная коллатеральная связка, дугообразный связочный комплекс, подколенное сухожилие, подколенно-малоберцовая связка, а также сухожилие двуглавой мышцы бедра. Обычно комплексные повреждения, с обширными разрывами капсулы сустава сопровождаются излиянием крови из сустава в параартикулярные ткани, проявляющимся отсутствием типичного гемартроза и большими подкожными кровоподтёками в задне-медиальном или задне-латеральном его отделах. Наиболее тяжёлые комплексные разрывы КСА коленного сустава встречаются при вывихах голени. С современных позиций при отсутствии абсолютных противопоказаний такие пациенты подлежат реконструктивно-восстановительным операциям уже в ближайшем посттравматическом периоде. Однако высокая вероятность повреждения подколенных сосудов отдаёт на первом этапе оказания специализированной помощи приоритет не ортопедическому, а сосудистому хирургу.

Несложно также диагностировать острые разрывы ЗКС и связки надколенника.

Изолированные частичные разрывы коллатеральных связок I-II степени проявляются болевым синдромом и незначительной патологической боковой подвижностью, определяемой нагрузочными тестами при слегка согнутой(150 град.) голени. Чаще страдает медиальная коллатеральная связка (МКС). Изолированные полные их разрывы явление редкое. Они характеризуются более выраженной боковой патологической подвижностью, и могут вызывать у пациента ощущения неустойчивости. Патологическая боковая подвижность полностью выпрямленной голени свидетельствует о сопутствующей несостоятельности задне-боковых отделов КСА, а чаще всего и задней крестообразной связки.

Артроскопия при оценке состояния крестообразных связок особенно информативна в остром периоде, когда позволяет визуально обнаружить обрывки ее пучков и волокон, а при подсиновиальном разрыве - гематому. Так как артроскопия обычно проводится под регионарным или общим обезболиванием, то ей должно сопутствовать мануальное тестирование стабильности сустава, являющееся не менее важным диагностическим приемом.

За последнее десятилетие удалось добиться согласия во взглядах на основные стратегические и тактические вопросы лечения нестабильности коленного сустава. При общем активном реконструктивно-восстановительном подходе к лечению повреждений опорно-двигательной системы в отношении пациентов с острыми разрывами КСА коленного сустава всё же превалирует консервативно-выжидательная тактика. Суть её состоит в том, что за исключением случаев повреждений, требующих неотложного хирургического вмешательства (блокада сустава повреждённым мениском, разрыв связки надколенника, латерального связочно-сухожильного комплекса либо сочетанное повреждение нескольких элементов КСА, нервов, а иногда и сосудов, нередко сопровождающее вывих голени), стимулируются процессы самовосстановления способных к нему повреждённых структур, к которым прежде всего относятся мениски, коллатеральные связки и капсула сустава. При этом сустав иммобилизируется гипсовым тутором на срок от трёх до шести недель (3 - при изолированном, 6 - при комплексном разрыве) с последующим стандартным комплексом реабилитационных процедур. Последний состоит в восстановлении амплитуды движений, тонуса и силы мышц, стимуляции мышц-синергистов утраченных структур. Пациент информируется о целесообразности исключения стрессовых нагрузок на сустав и возможностях применения различных защитных средств в виде жёстких шарнирных ортезов или мягких тугих повязок.

В остром периоде обязательным является восстановление разрыва связки надколенника, а также повреждённых вместе с ней сухожильного растяжения четырёхглавой мышцы бедра и капсулы сустава. В отличие от других крупных сухожилий, в первую очередь Ахиллова, недостаточно просто восстановить её непрерывность. Необходимо максимально точно воссоздать оригинальную длину связки, определяющую уровень расположения надколенника и состояние бедренно-надколенникового сочленения, а также предупредить её удлиннение в процессе реабилитации путём применения временного или постоянного армирующего шва проволокой либо лавсановой лентой. Кроме того, использование таких укрепляющих швов позволит по крайней мере в два раза сократить сроки иммобилизации, а значит существенно ускорить реабилитацию и улучшить её исходы.

Разрыв латерального связочно-сухожильного комплекса вместе с задней крестообразной связкой, ввиду некоррегируемых консервативными мероприятиями заднего подвывиха голени и смещения под действием тяги двуглавой мышцы бедра в проксимальном направлении основной части разорванных структур, без оперативного пособия не способен к восстановлению, ведя к неизбежной инвалидизирующей нестабильности сустава. Нередко повреждение сопровождается отрывным переломом части головки малоберцовой кости. Это наиболее благоприятный для полноценного восстановления таких повреждений вариант. Больных надо оперировать в остром периоде до ретракции связочно-сухожильных лоскутов. Суть вмешательства состоит в устранении заднего подвывиха голени, прямом восстановлении разорванных структур с возможным их армированием частью сухожилия двуглавой мышцы бедра, проволокой или лавсановой лентой. В основном это осуществимо лишь при повреждениях связок и сухожилий в местах их прикрепления к костным структурам. При отрывном переломе верхушки головки малоберцовой кости выполняется открытая репозиция и стабильная фиксация фрагмента длинным спонгиозным винтом к латеральному мыщелку большеберцовой кости. При разрывах же "на протяжении" имеет смысл сразу проводить полноценную первичную реконструкцию с использованием мощных сухожильных трансплантатов. В ходе операции целесообразен визуальный контроль малоберцового нерва даже при отсутствии данных за его повреждение. Без этого контроля вмешательство кзади от сухожилия двуглавой мышцы бедра и дистальнее головки малоберцовой кости представляют повышенный риск его ятрогенной травмы.

При застарелых повреждениях КСА хирургическое лечение применяется значительно чаще и, как правило, в виде реконструкции. Так как, последнее относятся к технически сложным плановым вмешательствам, то и выполняться оно должно только в специализированных ортопедо-травматологических центрах.

Основным показанием к проведению таких операций является нестабильность, нарушающая или серьезно ограничивающая функцию конечности, при неэффективности консервативных мероприятий, а также невозможности пациентом соблюдать определённый щадящий режим физической нагрузки.

Хроническая нестабильность, обусловленная несостоятельностью ПКС, тягостна для больного и пагубна для сустава. Она допускает внезапные и трудно контролируемые подвывихи голени, сопровождающиеся с одной стороны острым нарушением функции, а с другой служащие причиной разрыва менисков, деструкции суставного хряща и прогрессирования остеоартроза.

Более доброкачественный характер имеет нестабильность, связанная с застарелым повреждением ЗКС. Основным проявлением изолированной несостоятельности этой связки является относительно стабильный задний подвывих голени, не вызывающий внезапных функциональных нарушений и не столь опасный для целости менисков.

Кроме того, доступность реконструкции ПКС в техническом плане и благоприятные условия нахождения её трансплантата в послеоперационном периоде, в отличие от ЗКС, послужили основой для формирования устойчивого мнения о приоритетном воссоздании передней крестообразной связки и более сдержанном отношении к операциям на задней крестообразной связке при их изолированной несостоятельности. Однако сопутствующие ЗКС повреждения прилежащих коллатеральных структур качественно усугубляют нестабильность, в связи с чем расширяют показания реконструкции.

Свыше 90% операций на КСА коленного сустава представляют собой вмешательства на передней крестообразной связке (ПКС), которая функционально является наиболее значимой и самой уязвимой в капсульно-связочном аппарате коленного сустава. Пациенты с её повреждениями составляют от 0,3 до 1,0 промилле всего населения. Чаще всего разрывы ПКС возникают при занятиях спортом и автодорожных авариях. В Вооружённых Силах наиболее подвержен этим травмам контингент спецчастей и подразделений, активно занимающийся боевой подготовкой, рукопашным боем, преодолением полосы препятствий и десантированием с различных видов техники. У подавляющего большинства таких людей разрыв крестообразной связки ещё 10-15 лет назад означал завершение спортивной и военной карьеры. Так как примерно у 80% пострадавших это повреждение ведёт к появлению симптоматической неустойчивости, а у 15-20% серьёзно нарушает функцию конечности даже в быту, хирургическое восстановление ПКС широко практикуется на протяжении уже более полувека. Однако, простые традиционные подходы с применением её шва, сухожильно-фасциальной пластики и эндопротезирования в лучших случаях обеспечивали положительные результаты лишь при невысоких функциональных запросах пациентов в условиях бытовой нагрузки. Неудовлетворительные результаты составляли от 10 до 25%.

Благодаря фундаментальным исследованиям в области биомеханики, артроскопии и реконструктивно-восстановительной хирургии, произошедшим за последние 10-15 лет, достигнут существенный прогресс в решении этой традиционной артрологической проблемы. Появилась реальная перспектива полноценного восстановления функции повреждённого сустава, допускающая возвращение пострадавшего к службе даже в экстремальных условиях. Однако, соизмеримо с ним возросли и затраты на лечение, включающие приобретение и содержание современного оборудования, инструментария и соответствующих им подготовленных специалистов. В связи с этим для большинства травматологических отделений лечебных учреждений МО и МЗ РФ современный высокотехнологичный метод эндоскопической реконструкции ПКС, получивший признание и широкое распространение в мировой ортопедии, остаётся недоступным. Решение проблемы состоит в поиске новых альтернативных вариантов. При этом вполне оправдано и перспективно применение менее изящных, но в материально-техническом отношении более доступных методов, использующих те же последние достижения реконструктивно-восстановительной хирургии капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Свидетельством этого является общность основных принципов и большинства частных технических элементов восстановления ПКС при эндоскопических и артротомических операциях, а также отсутствие существенных различий в их отдалённых результатах.

Поводом к постановке вопроса об оперативном лечении несостоятельности ПКС ни в коем случае не является сам по себе факт её разрыва. У многих людей неустойчивость коленного сустава успешно корригируется консервативными мероприятиями, заключающимися прежде всего в ограничении спортивной и тяжёлой физической нагрузок, защите повышенно уязвимого сустава от стрессовых воздействий, а также ЛФК и ФТО, направленных на укрепление мышц бедра, как динамических стабилизаторов коленного сустава, и улучшение трофики последнего. Кандидатами для консервативного лечения являются пациенты в возрасте старше 40 лет, а также лица, имеющие выраженные признаки деформирующего артроза нестабильного сустава. Даже в США на сегодняшний день считают, что хирургическое лечение показано лишь каждому третьему пациенту с разрывом ПКС.

Общепризнанными показаниями к проведению оперативного восстановления передней крестообразной связки являются:

Разрыв связки у физически крепких, активных мужчин молодого и среднего возраста, занимающихся спортом, чья служба или работа связаны со стрессовой нагрузкой на коленные суставы. Реконструкцию таким пациентам проводят по первичным показаниям, в оптимальном варианте через 5-6 недель после травмы, при полном восстановлении к этому времени движений в суставе и функции мышц бедра.

Разрыв связки у лиц в возрасте старше 40 лет, ведущих малоподвижный образ жизни, чья служба или работа не связаны со стрессовой или длительной физической нагрузкой на коленный сустав, но которые страдают от его неустойчивости даже в быту. Таких пациентов при безуспешности консервативного лечения оперируют по вторичным показаниям, обычно через 6-12 месяцев после травмы.

Как правило, на ПКС не вмешиваются в остром периоде после повреждения из-за высокой вероятности развития артрофиброза с формированием стойкой комбинированной контрактуры сустава. Наиболее частым исключением является отрыв ПКС с костным фрагментом части межмыщелковой зоны большеберцовой кости. Это тип повреждения ПКС характерен для пациентов молодого возраста. Смещение даже на 5 мм ведёт с одной стороны к появлению нежелательной "laxity", а с другой - формированию внутрисуставного костного экзостоза, способного привести к ограничению разгибания голени. Операция малотравматична и общедоступна. Линейным транспателлярным или медиальным парапателлярным разрезом длиной 5-6 см проводится артротомия. Удаляются сгустки крови. Возможна интерпозиция переднего рога медиального или латерального менисков, которую следует устранить с помощью пробного крючка. Дистальные отделы ПКС над костным фрагментом прошиваются П-образным или полукисетным швом толстой лавсановой нитью либо проволокой. Путём тракции за эти нити проводится репозиция костного отломка. Фиксация может мыть осуществлена при крупном и цельном отломке кортикальным винтом с шайбой, вводимым в большеберцовую кость в направлении спереди назад и сверху вниз через костный фрагмент и дистальные отделы ПКС. При небольшом или фрагментированном костном отломке лучше выполнить его фиксацию трансоссальным лавсановым или проволочным швом по методике Lee. В медиальном мыщелке большеберцовой кости тонким шилом формируются два параллельных канала, начинающихся в области ложа косного фрагмента ПКС и заканчивающихся внесуставно над местом прикрепления сухожилий "pes anserinus". У молодых пациентов желательно проведение как винта, так и каналов для нитей вне эпифизарной зоны роста. По каналам проводятся лавсановые или проволочные нити. Первые завязываются на кости по выходу из каналов, вторые здесь же фиксируются на кортикальном винте с шайбой. Так как степень стабильности восстановления определяет начало и режим реабилитации, то возможна комбинация фиксации связки винтом и трансоссальным швом. В противных случаях необходима иммобилизация сустава в положении 170-175 градусов на срок в 6-8 недель.

Отсрочка с реконструкцией ПКС в 5-6 недель позволяет с одной стороны выждать самостоятельного сращения способных к этому разрывов менисков и связок, а с другой провести реабилитацию, направленную на восстановление функции сустава.

За редким исключением проводится не прямое восстановление разорванной связки, а её реконструкция. С современных позиций стабильно-функционального подхода к лечению различных повреждений опорно-двигательной системы предпочтение отдаётся аутотрансплантатам, имеющим исходную прочность, как минимум в 1,5-2,0 раза выше чем у оригинальной передней крестообразной связки. При этом прочность мест фиксации трансплантата должна составлять не менее 25% последней. Восстановленная таким образом связка способна выдерживать обычную нагрузку в ходе сгибательно-разгибательных движений уже с первых дней после операции, а умеренную стрессовую при бытовой нагрузке - через 3-4 месяца. С практической точки зрения этим требованиям на сегодняшний день соответствует лишь трансплантат, представляющий собой центральную треть связки надколенника шириной 10-12 мм, связанный с костными фрагментами надколенника и бугристости большеберцовой кости. Он фиксируется в широких каналах мыщелков интерферентными стандартными спонгиозными винтами диаметром 6,5 мм, или специальными канюлированными винтами Kurosaka диаметром от 7 до 9 мм.

Важнейшим принципом реконструкции ПКС является изометричность трансплантата. В ходе операции она достигается правильным выбором мест фиксации трансплантата, и представляет собой наиболее сложный и ответственный её этап.

Оценка результатов реконструкции ПКС учитывает как объективные, так и субъективные данные, находящиеся в прямой зависимости от индивидуальных функциональных запросов пациента. Но эти данные далеко не всегда совпадают. Из объективных критериев наиболее важными считаются степень достигнутой стабильности, сохранённая амплитуда движений, наличие и выраженность деформирующего артроза. В субъективной оценке приоритет отдаётся ощущению устойчивости сустава и отсутствию болевого синдрома. В пределах физиологической нагрузки после успешной реконструкции ПКС сустав должен быть безболезненным и стабильным при сохранении полной амплитуды движений. Чаще всего недостаточная стабильность, а порой и нестабильность сустава, обычно связанные с тактическими и техническими погрешностями реконструкции, в раннем послеоперационном периоде компенсируются контрактурой. В раннем периоде после операции обычно ей не придают должного значения. В отдалённые сроки контрактура усугубляется деформирующим артрозом, ведущим в свою очередь к появлению болевого синдрома. Основными причинами контрактур являются неизометричность трансплантата, длительная послеоперационная иммобилизация сустава и недостаточная реабилитация.

В классическом "базисном" варианте метода, названного в начале 90-х годов "золотым стандартом" и предложенного американским ортопедом Клэнси в начале 80-х годов ( W.Clancy) в качестве трансплантата берётся центральная 1/3 связки надколенника (шириной 10-12 мм) на всю её толщу (4-5 мм) с интимно связанными цилиндрической формы костными фрагментами бугристости большеберцовой кости и надколенника размерами 10х10х25 мм. В последних просверливаются по два тонких поперечных канала для лигатур, с помощью которых трансплантат проводится по широким каналам в мыщелках костей по направлениям "из сустава" и натягивается. Фиксация осуществляется способом "заклинивания" при введении между его костными фрагментами и стенками каналов спонгиозных винтов диаметром 6,5 мм и длиной 25 мм. По характеру расположения такие винты носят название "интерферентных". При соблюдении изометричности, отсутствии выраженного остеопороза и соответствия диаметра костных фрагментов трансплантата калибру костных каналов удаётся получить стабильную фиксацию, допускающую восстановление полной амплитуды движений уже на операционном столе и требующую в раннем послеоперационном периоде контроля только за стрессовой нагрузкой на сустав.

Существует ряд вариантов этого метода. Один из них, получивший наибольшее распространение, представляет собой его эндоскопическую модификацию. Принципиальное отличие от классического варианта состоит лишь в том, что вместо двух разрезов кожи проводится один, а вместо ограниченной артротомии в сустав проникают через два прокола капсулы. Технически данное вмешательство представляет значительно большие из-за необходимости проведения под контролем артроскопа не только ревизии сустава и санации патологии менисков, но и всех указанных ниже обязательных этапов реконструкции ПКС, в том числе расширения мыщелковой ямки бедренной кости.

Даже с точки зрения элементарной биомеханики, не говоря уже о физиологии, идеально изометрично расположенный и натянутый трансплантат не может полностью заместить оригинальную ПКС. В связи с этим при "придирчивой" оценке результатов почти всегда выявляется либо избыточная "расслабленность" регенерата связки (laxity), либо ограничение амплитуды движений в виде комбинированной контрактуры. При этом на сегодняшний день можно считать предельно допустимым сравнительное увеличение смещения большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной до 5 мм и ограничение сгибательно-разгибательных движений в пределах 5- 10 градусов. При увеличении же laxity до 6 и более мм, а контрактуры более 10 градусов результат рассматривается как неудовлетворительный.

В клинике военной травматологии и ортопедии разработаны и успешно применяются у пациентов с повреждениями ПКС, наряду с эндоскопическим, методы "открытой" и "полуоткрытой" её реконструкции. Первый предусматривает широкую передне-медиальную парапателлярную артротомию по Пайру с наружной дислокацией надколенника, второй - "миниартротомию" через дефект в связке надколенника после взятия аутотрансплантата. На сегодняшний день мы рассматриваем их как оптимальные и вполне доступные травматологам лечебных учреждений МО РФ. Наличие в госпитале артроскопа расширяет диагностические возможности вмешательства и уменьшает его травматичность. Навыки в артроскопической хирургии позволяют выполнить определённые этапы операции (резекцию или восстановление менисков) эндоскопическим путём.

Непосредственно перед реконструкцией ПКС под регионарной анестезией выполняется артроскопия, в ходе которой оценивается состояние менисков, суставного хряща, мануально и визуально подтверждается несостоятельность крестообразной связки. На этом этапе резецируются или восстанавливаются повреждённые мениски, иссекаются нестабильные фрагменты суставного хряща и создаются условия для выполнение основного этапа операции через удобный и малотравматичный транспателлярный доступ.

Срединным клюшкообразным разрезом длиной 10-12 см с лёгким поворотом на уровне средины бугристости большеберцовой кости в медиальную сторону послойно обнажаются дистальные 2/3 надколенника, его связка и бугристость большеберцовой кости. Из центральной 1/3 связки берётся трансплантат шириной 10-12 и длиной 45-50 мм. Из прилежащих надколенника и бугристости большеберцовой кости иссекаются два интимно связанных с ним костных фрагмента, обеспечивающих фиксацию трансплантата в каналах мыщелков. Фрагмент из надколенника цилиндрической формы имеет длину 20-25 мм и диаметр 8 мм. Фрагмент из бугристости большеберцовой формы конической формы имеет длину 35-40 мм, а диаметр 10 мм в узкой части и 13-14 мм в широкой. В меньшем цилиндрическом фрагменте в поперечном направлении спицей Киршнера просверливаются два поперечных канала, через которые продеваются две толстые лавсановые нити, предназначенные для проведения трансплантата в коленном суставе. Через узкий дефект связки надколенника после рассечения ретропателлярной клетчатки и синовиальной оболочки на протяжении 25-30 мм проникают в полость сустава непосредственно в области межмыщелковой ямки. После отведения в стороны с помощью пластинчатых крючков Фарабефа крыловидных складок открывается место прикрепления ПКС к большеберцовой кости и вход в межмыщелковую ямку. Подготовка последней к пластике ПКС начинается с иссечения обрывков этой связки, рубцов, а также её расширении в среднем до 16-18 мм путём резекции латеральной и верхней стенок. Практически межмыщелковая ямка должна пропускать в её задние отделы указательный палец хирурга и давать ему возможность увидеть место прикрепления заднего рога латерального мениска. Рубцы иссекаются скальпелем и узкими длинными ножницами, стенки - плоскими и желобоватыми остеотомами. В определённые моменты можно использовать шаровые фрезы. В ходе этого этапа операции следует защищать заднюю крестообразную связку, располагающуюся в задне-медиальных отделах ямки. Пальцем проверяются задние отделы латеральной стенки в области будущего прикрепления трансплантата. Формируемый канал в латеральном мыщелке бедренной кости должен быть смещён как можно более вглубь сустава и иметь заднюю стенку толщиной не более 5-6 мм. Этот сквозной канал приемлемой длины (35-40 мм) невозможно сформировать в направлении "из сустава". В связи с этим он высверливается в обратном направлении и обязательно не вслепую, а с помощью специального инструмента-направителя, обеспечивающего правильное расположение его внутрисуставного отверстия. Последнее должно находится в задне-латеральных отделах межмыщелковой ямки, при транспателлярном взгляде - на 11 часах для правого и 13 часах для левого суставов. В латеральном мыщелке бедренной кости поводится ориентирующая спица, по ней свёрлами с центральным каналом формируют цилиндрической формы канал диаметром 10 мм. После этого с помощью большой конической фрезы из стандартного набора для обработки костей каналу придают коническую форму, расширяя наружное отверстие до 12 мм в диаметре. Из полости сустава с помощью малой шаровой фрезы сглаживают острый край канала на входе в полость сустава в месте будущего прилежания сухожильной части трансплантата. Следом за этим формируют канал в эпифизе большеберцовой кости, который должен совпадать с осью формируемой связки и выходить в полости сустава тотчас кпереди и латеральнее её медиального межмыщелкового бугорка. Правильность расположения внутрисуставного отверстия канала относительно стенок межмыщелковой ямки бедренной кости проверяется при полном разгибании голени. При этом оно должно находиться кзади от переднего края "крыши" ямки, иначе возможен конфликт последнего с сухожильной частью трансплантата. Если это отверстие смещено кпереди, нужно дополнительно резецировать передний край "крыши". Канал диаметром 10 и длиной 25-30 мм также формируется по ориентирующей спице. Он имеет цилиндрическую форму. В области выхода канала внутри сустава тщательно иссекаются все костные крошки и обрывки мягких тканей во избежание формирования в последующем рубцово-костного конгломерата, называемого в артроскопии "циклопическим повреждением". Этот конгломерат в свою очередь может привести к развитию стойкой сгибательной контрактуры. Трансплантат, хранящийся до этого в физиологическом растворе с антибиотиками, после реверсии проводится по каналам в направлении сверху вниз и сзади наперёд. Тракция трансплантата должна проводиться строго по оси канала за лавсановые нити, проведенные через фрагмент цилиндрической формы. Он довольно легко скользит по широкому коническому каналу в наружном мыщелке бедренной кости и после прохождения межмыщелковой ямки внедряется в канал эпифиза большеберцовой кости. В оптимальном варианте фрагмент должен пройти почти весь этот канал. Его фиксируют на выходе в 10 мм медиальнее бугристости большеберцовой кости. Второй, крупный конической формы фрагмент с помощью молотка и набойника на всю длину вводится в аналогичной формы канал наружного мыщелка бедренной кости. Трансплантат вручную натягивают с силой около 10 кг и в суставе проводят несколько сгибательно-разгибательных движений с большой амплитудой. При этом обращают внимание на возможные поршневые смещения костного фрагмента трансплантата в канале большеберцовой кости, которые не должны превышать 3 мм. При разгибании голени с точки зрения восстановления нормальной биомеханики более благоприятным является перемещение трансплантата вглубь канала. Эти сгибательно-разгибательные движения имеют также цель адаптации трансплантата к каналам мыщелков и растяжения его сухожильной части перед окончательной фиксацией. Недостаточное натяжение или, наоборот, перетягивание отрицательно сказывается как на самом трансплантате, так и на суставе в целом. Первое ведёт к остаточной нестабильности, второе - к нарушению его васкуляризации, гиперпрессии суставных поверхностей, формированию стойких контрактур и развитию раннего гонартроза. Фиксация осуществляется при полном разгибании голени путём введения вдоль стенки канала большеберцовой кости между ней и костным цилиндрическим фрагментом металлического спонгиозного винта диаметром 6,5 и длиной 20-25 мм. Недостаточное соответствие диаметров канала и костного фрагмента, дивергенция последнего и спонгиозного винта, превышающая 15 градусов, а также остеопороз ослабляют степень фиксации трансплантата. С учётом этого в последнее время мы стали применять интерферентные винты диаметром 9 мм и во всех случаях дублировать их двойным проволочным швом. Лавсановые нити, за которые путём тракции прводился трансплантат, заменяются на проволочные, которые фиксируются на кортикальном винте при выходе из канала большеберцовой кости. Сустав дренируется через супрапателлярный заворот. Синовиальная оболочка не ушивается, накладываются редкие швы на края дефекта связки надколенника с захватом паратенона. Дренируются супрапателлярный заворот, ретропателлярное пространство и донорское место бугристости большеберцовой кости. Сустав на 6-8 дней иммобилизируется боковыми гипсовыми лонгетами в положении, близком к полному разгибанию.

Длительность иммобилизации и активность реабилитации определяются прочностью фиксации трансплантата и возможностью контроля за стрессовой нагрузкой на оперированный сустав. Стабильно-функциональная фиксация допускает начало движений в суставе с первых послеоперационных дней при защите трансплантата от случайных стрессовых нагрузок шарнирным ортезом. Его носят в быту и при легкой работе в течение первых 6-ти месяцев, а далее в течение года только при физической работе и занятиях спортом.

Наиболее безопасна и эффективна реабилитация в режиме закрытой кинематической цепи. Основное внимание при этом уделяется скорейшему восстановлению амплитуды движений в суставе, силы и объёма мышц бедра.

Ввиду продолжительности перестройки трансплантатов ПКС, ограничения тяжёлой и длительной физической нагрузки на оперированный сустав при исключении стрессовой должны соблюдаться на протяжении 1,5 лет. Временное ношение шарнирных ортезов последнего поколения позволяет сократить этот период почти втрое.

Отсутствие существенных различий в закрытом и полуоткрытом подходах к реконструкции передней крестообразной связки требует принципиально идентичного отношения к данным вмешательствам, как к сложным ортопедическим операциям, требующим от хирурга специальной подготовки, доскональных знаний в области реконструктивно-восстановительной хирургии коленного сустава, динамического анализа результатов лечения и стремления к дальнейшему совершенствованию. Специалист, занимающийся этой проблемой и имеющий определённый опыт восстановления связки полуоткрытым путём, при появлении у него соответствующей аппаратуры и инструментария получает реальную возможность со временем без излишних сложностей перейти к эндоскопической реконструкции ПКС.

Аллопластика ПКС является менее травматичной, но и в то же время менее надежной как в отношении скорости, так и качества перестойки, чужеродного трансплантата, подвергнутого консервации и хранению. Её целесообразно использовать при дефиците донорского материала в случаях рецидивной реконструкции ПКС или при одновременной пластике двух и более крупных связок.

Одним из основных недостатков пластики ПКС биологическими трансплантатами является длительность их перестройки, определяющая повышенную уязвимость сустава к стрессовой нагрузке в течении по меньшей мере 18 месяцев. Это обстоятельство требует обязательных ограничений либо строгой его защиты шарнирным ортезом на весь указанный период.

Альтернативным вариантом может считаться пластика, а точнее эндопротезирование связки искусственными материалами. Основными преимуществами его являются минимальная травматичность и допустимость стрессовых нагрузок уже с первых недель после операции. Теоретически и практически наиболее стабильным сустав является в первые дни, недели, месяцы и годы после реконструкции. Со временем прогрессирует износ волокон, пучков и всего протеза в целом, приводящий в какой-то момент к его разрыву даже при минимальной травме. Скорость этого износа находится в прямой зависимости от качества материала эндопротеза и дефектов хирургической техники. Лучшие из существующих на сегодняшний день полиэфирные и углеродистые эндопротезы не отвечают современным требованиям, предъявляемым к реконструируемым крестообразным связкам. Они значительно уступают по надёжности сухожильным аутотрансплантатам, взятым из центральной трети связки надколенника.

Разрывы ЗКС изолированно, либо в комбинации с повреждениями других элементов КСА, в остром периоде за редким исключением лечатся консервативно иммобилизацией сустава гипсовой повязкой или тутором в течение 3-6 недель. К исключениям, подлежащим оперативному лечению в остром периоде, относятся прежде всего повреждения ЗКС с отрывным переломом костного фрагмента задней межмыщелковой ямки. По аналогии с подобными повреждениями ПКС при этом появляется возможность получения в перспективе полного восстановления стабильности сустава. Так как эти повреждения могут сопровождаться разрывами менисков или иных внутрисуставных элементов, а задний доступ не позволяет выполнить даже поверхностную ревизию сустава, целесообразно предварительно выполнить артроскопию. Задняя крестообразная связка имеет широкое по площади прикрепление в области задней межмыщелковой ямки большеберцовой кости с вовлечением задних отделов капсулы сустава, в связи с чем отрывные переломы этой области сопровождаются самопроизвольным вскрытием сустава. С одной стороны это усложняет выполнение артроскопии, угрожая неконтролируемым истечением промывного физиологического раствора в подколенную ямку, а с другой облегчает выполнение заднего оперативного подхода к очагу повреждения. Наиболее простым и безопасным является задне-медиальный доступ, обычно используемый при иссечении кист подколенной области (кист Бекера). Пациент находится в положении "на животе". Разрез кожи S-образный с проксимальной короткой латеральной и дистальной длинной медиальной браншами. Рассекается глубокая фасция и обнаруживается промежуток между медиальной головкой икроножной мышцы и сухожилиями "pes anserinus". Сухожилие медиальной головки икроножной мышцы частично мобилизуется, а сама мышца смещается латерально, располагаясь между подколенным сосудисто-нервным пучком и зоной диссекции задне-медиальных отделов подколенной ямки. Субпериостально в латеральном направлении выделяется место отрывного перелома большеберцовой кости. ЗКС над костным фрагментом прошивается толстой лавсановой нитью, тракцией за которую осуществляется репозиция. Остеосинтез в зависимости от разметов и степени фрагментации костного фрагмента осуществляется кортикальным или спонгиозным винтом с шайбой. Возможна, но применяется значительно реже, фиксация связки швом по Lee с завязыванием нитей на передней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости.

При интерстициальном разрыве ЗКС на протяджении её сухожильной части реальным путём уменьшения степени остаточной задней дислокации голени является проведение паллиативного оперативного вмешательства в первые дни после травмы, именуемого "олекранизацией" голени по Muller`y. Суть последнего состоит в фиксации большеберцовой кости относительно мыщелков бедренной при ее максимальном смещении кпереди путём вертикального внесуставного введения гвоздя Steinmann`а через надколенник в бугристость первой параллельно её продольной оси. На 2 месяца создается как бы olecranon большеберцовой кости по аналогии с локтевым отростком локтевой, препятствующий её заднему подвывиху. При этом сохраняется амплитуда движений в суставе в пределах 90-180 градусов. В случаях изолированных повреждений ЗКС гипсовая повязка может не применяться, но пациент ходит на костылях; при сопутствующих разрывах прочих элементов КСА на 3-4 недели накладывают гипсовый тутор.

Еще десяток лет назад хроническая несостоятельность ЗКС редко лечилась оперативно. Из вмешательств, наиболее простой и доступной являлась операция Augustino, относившаяся к группе динамических стабилизаций сустава. Суть её состояла в акцентировании действия четырёхглавой мышцы бедра, являющейся синергистом ЗКС. Центральная треть связки надколенника вместе с небольшим костным фрагментом отсекалась от бугристости большеберцовой кости, через ограниченный транспателлярный доступ вводилась в сустав и фиксировалась в костном канале на межмыщелковой площадке большеберцовой кости тотчас кпереди от места прикрепления ПКС. Прямая реконструкция ЗКС редко приносила удовлетворение как пациенту, так и хирургу. В отличие от остальных структур КСА коленного сустава ЗКС находится под постоянной динамической нагрузкой, удерживая большеберцовую кость от задней дислокации под действием задней группы мышц бедра. В этих условиях "традиционный" тонкий трансплантат неизбежно "растягивался", теряя свою функциональную состоятельность. Реальные шансы на успех прямой реконструкции ЗКС появились лишь при разработке метода ее пластики с помощью комплексного сухожильно-костного аутотрансплантата из центральной трети связки надколенника. Прочность сухожильной его части и возможность надежной фиксации интерферентными винтами в каналах мыщелков костных фрагментов позволяют надеяться на более благоприятные перспективы таких операций.

Так как коллатеральные связки почти всегда срастаются посредством рубца, то в хронической стадии их несостоятельность обычно связана с относительным удлиннением. Качество и длина рубца характеризуют степень нестабильности. Изолированные повреждения обычно компенсируются действием интактных крестообразных связок. Однако если имеется хроническая несостоятельность одновременно коллатеральной и крестообразной связок, либо коллатеральной и прилежащего задне-бокового отдела капсулы сустава, более надёжным следует считать реконструкцию обеих структур. При этом медиальная коллатеральная связка (МКС) обычно восстанавливается одновременно с реконструкцией ПКС, задней косой или задне-латерального связочного комплекса и очень редко изолированно. Сравнительные рентгенограммы с варусно-вальгусной нагрузкой при лёгком сгибании (в пределах 20-25 градусов) позволяют объективизировать их состояние. Относительное расширение щели до 3 мм можно не принимать во внимание. Расширение более 3 мм свидетельствует о частичной, а более 6 мм о полной несостоятельности коллатеральных капсульно-связочных структур на стороне повреждения

Принципиально можно выделить две группы операций по реконструкции коллатеральных связок. Первая - пластика сухожилиями либо полосками фасции типа операций Edwards`a, Wilson`a, Cotton`a, Bosworth`a. Вторая - "подтягивание удлинённой связки" путём дистального перемещения большеберцового прикрепления МКС по Mauck`у или проксимального перемещения бедренного прикрепления МКС по Black`y и наружного сухожильно-связочного комплекса по Hughston`y. Наиболее простыми в техническом исполнении являются операции Black`a и Hughston`a. Однако при этом подтягиваемые структуры должны быть достаточными по толщине, ширине и содержать продольно ориентированные пучки фиброзных волокон.

Операция Black`a состоит в отсечении части внутреннего надмыщелка бедренной кости размерами 15х15х3 мм с прикрепляющимися к нему поверхностной порцией МКС и задней косой связкой, мобилизации их проксимальной и средней 1/3, отделении от внутренней порции МКС, интимно связанной с мениском, и перемещении в проксимальном направлении на 5-10 мм с фиксацией в новом месте скрепкой либо винтом с шайбой.

Операция Hughston`a по сути схожа с операцией Black`a, однако касается наружного надмыщелка бедренной кости. Костный фрагмент берётся несколько большим по размерам, т.к. должен включать в себя и место прикрепления сухожилия подколенной мышцы, располагающееся кпереди и несколько дистальнее надмыщелка. Так как наружный мениск не имеет тесной связи с наружным связочно-сухожильным комплексом, то не требуется и специальная мобилизация последнего на уровне средней 1/3. Поскольку часто несостоятельности данного комплекса сопутствует и задняя нестабильность, то перемещение костного фрагмента целесообразно осуществлять не просто в проксимальном, а в проксимально-вентральном направлении. Если рубец на месте несостоятельного задне-латерального дугообразного связочного комплекса слаб и неполноценен, следует одновременно с "подтягиванием" укрепить его транспозицией на наружный мыщелок бедренной кости сухожилия длинной головки двуглавой мышцы бедра. Тем самым создаётся новая малоберцовая коллатеральная связки. Альтернативным вариантом можно считать ауто- или аллопластику этой связки стандартным комплексным трансплантатом из центральной трети связки надколенника.

Противопоказаниями к реконструктивным и восстановительным операциям на КСА коленного сустава могут являться не только отсутствие симптоматической нестабильности, но и сопутствующие заболевания, преклонный или очень юный возраст пациента либо неуверенность хирурга в своих силах. В этих ситуациях назначается консервативное лечение, состоящее в ограничении тяжелых физических и стрессовых нагрузок, укреплении мышц бедра, как динамических стабилизаторов сустава, улучшении трофики сустава и его внешней защите ортезами, наколенником или эластичным бинтом.

2. Нестабильность надколенника

Острый вывих надколенника - частое повреждение коленного сустава. При занятиях спортом среди причин посттравматических гемартрозов он занимает второе место после разрывов ПКС. Тяжесть травмы обусловлена в первую очередь её последствиями и осложнениями в виде хронической рецидивирующей нестабильности надколенника и стойкого синдрома ретропателлярной боли, связанного с его посттравматической хондромаляцией.

Несмотря на то, что первичный вывих возникает непосредственно в результате острой травмы, в большинстве случаев для этого со стороны коленного сустава пациента имеются определённые анатомические предпосылки. Суммарно они проявляются в виде устойчивой тенденции к латеральному смещению надколенника, носящей название латерализации либо латерального подвывиха. Частными предрасполагающими к этому факторами являются:

-выраженная вальгусная деформация коленного сустава;

-уменьшенные размеры и деформация надколенника;

-уплощение межмыщелковой борозды бедренной кости;

-наружная торсия бугристости большеберцовой кости;

-высокое стояние надколенника (patella alta);

-генерализованная связочная расслабленность (laxity);

-гипоплазия медиальной головки четырёхглавой мышцы;

-контрактура латерального сухожильного растяжения четырёхглавой мышцы бедра и др.

В результате острого вывиха надколенника всегда разрывается медиальная бедренно-надколенниковая связка, являющаяся главным стабилизатором, обеспечивающим до 60% сопротивления его латеральной дислокации в наиболее уязвимом положении коленного сустава. Очень часто при вывихе надколенника страдают суставной хрящ и субхондральная кость его медиальной фасетки и латерального мыщелка бедренной кости. До 50% у взрослых и 70% детей с острой нестабильностью надколенника имеют осложнения в виде хрящевых и костно-хрящевых переломов.

Предрасполагающие анатомические аномалии в совокупности с посттравматичесими дефектами являются главными причинами развития отдалённых последствий и осложнений таких повреждений, частота которых может доходить до 50%. Ввиду диспластической предрасположенности особенно склонны к острой нестабильности надколенника девушки. При этом почти в 100% случаев острая нестабильность переходит в хроническую. У юношей такие повреждения обычно связаны с занятиями спортом и носят "чисто" травматический характер.

Вывих надколенника проявляется отчётливым щелчком, вызываемым его внезапным соскальзыванием с латерального мыщелка бедренной кости, и острой несостоятельностью разгибательного аппарата голени. Иногда мгновенное разгибание в коленном суставе при рефлекторном сокращении четырёхглавой мышцы бедра тут же ведут к самопроизвольному вправлению вывиха. Возвращение надколенника на своё место сопровождается отчётливо ощущаемым больным повторным щелчком. При сохраняющемся вывихе очевидна деформация коленного сустава с фиксацией надколенника кнаружи от латерального мыщелка бедренной кости. Учитывая физиологическую вальгусную установку коленного сустава, травматические вывихи надколенника практически всегда бывают латеральными. Крайне редко встречающийся медиальный подвывих обусловлен исключительно ятрогенными причинами.

Вправление острого латерального вывиха, как правило, не представляет трудностей. Оно состоит в постепенном разгибании голени и пальпаторном смещении вывихнутого надколенника в медиальном направлении. Для оценки его положения после вправления вывиха следует выполнить сравнительную аксиальную рентгенографию обоих бедренно-надколенниковых сочленений по Ficat'у. Восстановление правильных взаимоотношений между надколенником и мыщелками бедренной кости является благоприятным прогностическим признаком. Если же при этом выявляется значительная степень латерализации в виде латерального смещения или латерального наклона надколенника, а также отчётливые признаки дисплазии сустава, можно с высокой степенью вероятности предсказать развитие у больного в последующем хронической рецидивной нестабильности. В этих случаях можно ставить показания к первичному реконструктивно-восстановительному вмешательству на разгибательном аппарате. Однако подобные операции не относятся к категории неотложных. Ппрямым показанием к хирургическому вмешательству при остром вывихе надколенника является сопутствующий ему костно-хрящевой перелом с формированием крупного фрагмента, блокирующего движения в коленном суставе. В этом случае выполняется артроскопия или артротомия и в зависимости от функциональной значимости места перелома проводится фиксация или удаление костно-хрящевого осколка. Дальнейшее лечение больных после вправления вывиха заключается в иммобилизации сустава гипсовым тутором или ортезом на 6 недель, необходимых для сращения стабилизирующих надколенник капсульно-связочных элементов. В последующем проводится реабилитация, направленная на восстановление движений в суставе и укрепление мышц. Для предотвращения воздействия стрессовых нагрузок на неокрепшие связки надколенника в течение первых 6 месяцев после травмы применяется его внешняя стабилизация специальным наколенником с латеральным пелотом.

Лечение хронической нестабильности надколенника зависит от возраста пациента, степени диспластических, посттравматических и дегенеративно-дистрофических изменений со стороны коленного сустава в целом и его бедренно-надколенникового сочленения в частности. При симптоматической латерализации надколенника или его латеральном подвывихе, сопровождающемся ощущениями неустойчивости и ретропателлярным болевым синдромом, начинают с консервативного лечения. Оно состоит в разгрузке бедренно-надколенникового сочленения, растяжении латеральных отделов сухожильного растяжения четырёхглавой мышцы и укреплении последней. Особое внимание обращается на восстановление силы и тонуса её медиальной головки. Пациенту рекомендуют соблюдать строгие ограничения нагрузки на коленный сустав, назначают специальную ЛФК, массаж, электромиостимуляцию, редрессацию надколенника в медиальном направлении, а также ношение специального наколенника с латеральным пелотом, препятствующим смещению коленной чашечки кнаружи. Учитывая страдание суставного хряща надколенника и мыщелков бедренной кости, обусловленного повторными вывихами и нарушенной биомеханикой сочленения, целесообразно проведение курса лечения нестеройдными противовоспалительными препаратами и хондропротекторами.