Повреждения капсульно-связочного аппарата

Безуспешность такой терапии, частые рецидивирующие вывихи, приобретающие характер привычных, а также грубая дисплазия служат показаниями к реконструктивным вмещательствам на разгибательном сустава. Различают вмешательства на его проксимальном и дистальном отделах. В особую группу выделены операции, позволяющие одновременно со стабилизацией надколенника обеспечить декомпрессию бедренно-надколенникового сочленения. Выбор метода зависит от вида и выраженности анатомической аномалии, степени нестабильности и глубины дегенеративно-дистрофических изменений со стороны сустава.

При лёгкой степени нестабильности, проявляющейся латеральным сдвигом или усилением латерального наклона надколенника, и выявляемой на аксиальных рентгенограммах или компьютерных томограммах уменьшением латерального бедренно-надколенникового угла до 0 градусов либо положительными показателями угла конгруэнтности, выполняются вмешательства на проксимальном отделе. Наиболее популярными являются латеральный релизинг, в ряде случаев дополняемый дупликатурой или подкожной пликацией медиальных отделов капсулы коленного сустава и медиального сухожильного растяжения четырёхглавой мышцы. Эти операции можно выполнять закрытым, эндоскопическим путём под контролем артроскопа и открытым, традиционным через срединный линейный разрез, обеспечивающий широкий доступ к разгибательному аппарату коленного сустава на уровне сухожилия четырёхглавой мышцы, надколенника и его связки. Латеральный релизинг представляет собой простое рассечение бедренно-надколенниковой связки, капсулы сустава и сухожильного растяжения четырёхглавой мышцы бедра по латеральной поверхности коленного сустава. Он может являться самостоятельной операцией при лёгкой степени латерализации надколенника в форме его латерального наклона, или представлять элемент комплексного корригирующего вмешательства. При традиционном открытом подходе фиброзные ткани рассекаются на всю глубину от кожи до синовиальной оболочки по линии, располагающейся на расстоянии от 2-3 до 10 мм от латерального края надколенника и его связки. При закрытом, изнутри - синовиальная и фиброзная оболочки до подкожно жировой клетчатки. Разрез начинается от уровня верхне-латерального угла надколенника и заканчивается на линии суставной щели. В области верхне-латерального угла надколенника проходит верхняя латеральная артерия коленного сустава, которая при пересечении вызывает сильное кровотечение и может потребовать целенаправленного локального гемостаза. При открытом релизинге коагуляция или перевязка кровоточащего сосуда не представляет технических трудностей. В случае же эндоскопической операции могут возникнуть проблемы, которые лучше всего предупредить использованием для рассечения тканей электроножа. Адекватность релизинга проверяется простой манипуляцией: в положении полного разгибания голени надколенник должен поддаваться мануальной внутренней ротации вокруг продольной оси конечности на 90 градусов.

Если этого бывает недостаточно, выполняется второй элемент реконструкции проксимального отдела разгибательного аппарата - подтягивание бедренно-надколенниковой связки, капсулы и сухожильного растяжения четырёхглавой мышцы по медиальной поверхности сустава. При открытом вмешательстве эти образования рассекаются продольно, отступя 10-15 мм от медиального края надколенника и его связки, а затем сшиваются с образованием дупликатуры шириной 10-15 мм. Можно выполнять это подтягивание и путём подкожной пликации тканей 3-4 швами, проводимыми под контролем артроскопа. Лучше всего при этом пользоваться толстыми прочными медленно рассасывающимися нитями (0 или 00).

Более выраженная диспластическая деформация сустава, сопровождающаяся увеличением угла Q более 15 градусов, требует радикальной коррекции патологической биомеханики разгибательного аппарата путём вмешательств на его дистальных отделах. С этой целью обычно проводят мобилизацию связки надколенника с медиализацией на 10-15 мм бугристости большеберцовой кости. Одним из наиболее удачных вариантов такого подхода является упрощенная операция Elmslie-Trillat'a. Из поперечного разреза длиной 4-5 см на уровне 1,5 см дистальнее выстоящего проксимального края бугристости большеберцовой кости подкожно выполняется релизинг надколенника и его связки. Мобилизация бугристости проводится с помощью остеотома. Дистальная ножка этого костно-связочного лоскута длиной около 4, шириной 1,5 и толщиной 0,5 см надламывается после наненсения по предполагаемой линии 2-3 отверстий спицей Киршнера. Лоскут поворачивается медиально, смещая точку прикрепления связки надколенника на 15-18 мм, и укладывается на предварительно освеженную остеотомом и перфорированную спицей передне-медиальную поверхность большеберцовой кости. Фиксация лоскута осуществляется кортикальным винтом с шайбой.

Как правило, такие вмешательства эффективны в отношении устранения латерализации надколенника, но в то же время довольно грубо изменяют взаимоотношения в бедренно-надколенниковом сочленении, вызывая его гиперпрессию, часто ведущую к усилению ретропателлярного болевого синдрома. Попытками предупреждения этих негативных сопутствующих явлений можно считать одновременную с медиализацией вентрализацию надколенника путём смещения кпереди места его прикрепления к бугристости большеберцовой кости на 10-15 миллиметров. Одним из интересных вариантов технического решения этой идеи является косая остеотомия и транспозиция бугристости большеберцовой кости по Fulkerson'у. Разрез длиной 10-12 см по латеральному краю связки надколенника, бугристости и гребня большеберцовой кости. После рассечения глубокой фасции от передне-латеральной поверхности проксимальной 1/4 большеберцовой кости тщательно отсепаровываются мышцы до межкостной мембраны. Задне-латеральный край большеберцовой кости служит ориентиром, за который не следует заходить, так как сразу кзади от него проходят крупные сосуды и нервы. Тщательно препарируются обо края связки надколенника и область её прикрепления к бугристости большеберцовой кости. По передне-медиальной поверхности проксимальных отделов большеберцовой кости рассекается надкостница на протяжение 5-8 см вдоль линии предполагаемой остеотомии. Под углом 45 градусов к сагиттальной плоскости проводится остеотомия бугристости таким образом, чтобы остеотом проходил кпереди от вышеупомянутого задне-латерального края кости. Тотчас проксимальнее прикрепления к бугристости связки надколенника делается поперечное отсечение мобилизованного фрагмента. В дистальных отделах стремятся к поднадкостничному перелому с образованием на этом уровне точки вращения последнего. В ряде случаев для облегчения этого элемента вмешательства по линии надлома кости сверлом или спицей наносят 2-3 перфоративных отверстия в кортикальном слое. После этого бугристость перемещается в направлении кпереди и медиально на 8-10 мм. Пассивными сгибательно-разгибательными движениями проверяется движение надколенника относительно мыщелков бедренной кости. В новом положении фрагмент фиксируется двумя кортикальными винтами, вводимыми в противоположный кортикальный слой большеберцовой кости.

Размещено на Allbest.ru