Гіпермобільний синдром (механізми розвитку, клініко-лабораторна діагностика, принципи лікування)

3. Вcтановлено, що у хворих на ГМС порушена рівновага між основними дериватами колагену (оксіпролін), специфічними мезенхімальними ферментами (колагеназа, еластаза) та їх інгібіторами, про що свідчило збільшення рівня оксипроліну, значне підвищення активності ферментів з помірним збільшенням інгібіторної активності, зниження кількості білка у сироватці крові. Отримані дані свідчать про розпад і дистрофічні зміни білкових компонентів сполучної тканини.

4. Встановлено порушення кислотно-лужного гомеостазу у хворих на ГМС, про що свідчило усунення рівноваги у бік метаболічного алкалозу з переважною компенсацією цього стану шляхом розвитку вторинного метаболічного ацидозу, який призводить до білкової недостатності сполучної тканини з різноманітними клінічними симптомами (гіпермобільність, остеопороз, пролапси і т.п.). Ця недостатність сполучної тканини обумовлена не тільки втратою білка колагенових та еластинових структур, але також і втратою компонентів мукополісахаридного комплексу проміжної речовини.

5. Оцінка стану опорно-рухливого апарату хворих на ГМС показала, що скарги зводилися у них , в цілому, до болю у суглобах (53,06%) і хребті (46,94%), в анамнезі превалювали часті (32,3%) і звиклі вивихи (11,5%), ушкодження зв`язок та сухожилків (30,8%), а при рентгенологічному дослідженні виявлені ранній розвиток остеоартрозів і остеохондрозу хребта.

6. Аналіз стану серцево-судинної системи показав, що головні скарги зводилися до болю в ділянці серця (72,34%), порушенню ритму серцевої діяльності (57,45%), лабільності артеріального тиску (60,63%). Згідно з нашими даними вказані ознаки у цих хворих обумовлені вегето-судинним дисбалансом із гіперсимпатикотонією, причому характер вегетативного забезпечення є також спадково обумовленою ознакою, що підтвержується нашими генеалогічними дослідженнями. Ураження структур серця у хворих на ГМС є ознакою загальної сполучнотканинної дисплазії і за даними ехокардіографії найбільш поширеними є наступні: ПМК (53,31%), ПТК (11,54), поєднання ПМК з ПТК (15,38%), дефекти міжшлуночкової (9,23%) і межпредсердної (9,23%) перетинок, розширення дуги аорти (37,69%).

7. ГМС відрізняється також великою різноманітністю клінічних проявів з боку інших органів та систем: патологія органа зору (50,0%), цереброваскулярні ішемічні розлади (9,23%), опущення матки та піхви (11,1%), патологія жовчевипускальної системи (9,52%), грижі (8,46%), схильність до кровотечі (4,62%), гіпереластічність шкіри (3,09%), причому кожна з них, навіть найменш поширена, може виходити на перший план у кожної особистості і визначати головну симптоматику ії клінічної картини.

8. Відсутність чіткої розмежованості поняття “генералізованість” та “вираженість” в випадках оцінки ступеня гіпермобільності за критеріями P.Beighton і F.Horan змусили нас запропонувати свою оцінку гіпермобільності (як ознаки) з визначенням поняття “вираженості” як ступеня гіперрухливості і “розповсюдженості” як кількісного залучення у процес сполучнотканинних структур.

9. Систематизовані і впроваджені критерії діагностики ГМС (як захворювання), які поєднують оцінку гіперрухливості вищеозначеним способом з клінічними, лабораторними і інструментальними патологічними ознаками. Критерії дозволяють урахувати більш широке коло патологічних ознак, а також виявити суглобові та позасуглобові форми ураження мезенхіми.

10.Аналіз показників ферментних і інгібіторних систем сполучної тканини, а також кислотно-лужного балансу у процесі лікування хворих на ГМС аскорбіновою кислотою і румалоном показав, що на фоні поліпшення показників кислотно-лужного балансу, обумовленого дією аскорбінової кислоти, румалон володіє протекторною дією на основні структурні компоненти сполучної тканини і дозволяє зміцнити ії починання щодо зниження розпаду полісахаридних та білкових компонентів сполучної тканини.

12. Аналіз результатів застосування магнітотерапії на рефлексогенну зону серця у хворих на ГМС з перевагою серцево-судинної симптоматики показав значне зменшення кардіалгій і порушень ритму, що дозволяє нам рекомендувати даний метод лікування для хворих на ГМС з перевагою серцево-судинних розладів.

13. Аналіз отриманих результатів у процесі лікування хворих на ГМС з перевагою вертеброгенних проявів з включенням в комплекс “аскорбінова кислота + румалон” курсу ЛФК показав значне зменшення вертебралгій і поліпшення показників динамометрії, що пов`язано із зміцненням м'язового каркасу хребта.

ревматичний рентгенографія хребетний електрокардіографія

ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ

1. Підсумовуючи отримані висновки, рекомендується до використання у широкій практиці власне стисле визначення гіпермобільного синдрому:

ГМС - це спадкове системне захворювання сполучної тканини, яке успадковується по аутосомно-домінантному типу з високим рівнем пенетрантності, в основі якого лежать метаболічні порушення сполучнотканинних сполук, які обумовлені розвитком алкалозу з компенсаторним ацидозом, що приводить до збільшеного розпаду і порушенню синтезу колагена і обумовлює підвищену суглобову рухливість, ураження опорно-рухового апарату, а також позасуглобові прояви (ураження серцево-судинної системи, органа зору, вегетативної нервової системи та ін.).

2. Усіх хворих з гіпермобільністю суглобів необхідно піддавати ретельному ревматологічному обстеженню з метою виявлення у них ознак ураження опорно-рухового апарату, найбільш поширеними з яких являються: поліартралгії, вивихи суглобів, сіновити, ушкодження зв'язок і сухожилків, вертеброгенні прояви, схильність до перелому кісток, ранні остеохондрози та остеоартрози.

3. У щоденній медичній практиці необхідно зважати, що ГМС відзначається значним поліморфізмом клінічних прояв, які обумовлені достатньою кількістю морфологічних різновидів сполучної тканини (хрящ, шкіра, клапани серця, судини, деякі структури органа зоруі т.д.) Найбільшу увагу необхідно приділяти кардіоваскулярним патологічним ознакам - аритмії, синкопальні стани, пролапси клапанів, розширення дуги аорти, відриви хорд з формуванням вираженої регургітації і т.д.

4. Враховуючи, що діагностика ГМС на даному етапі його вивчення складає значні труднощі, доцільно використовувати запропоновані критерії діагностики цього захворювання, що включають систематизовану оцінку клінічних, лабораторних і інструментальних патологічних ознак.

З метою виявлення гіперрухливості як ознаки доцільно використовувати запропонований метод оцінки гіперрухливості суглобів, який є простим, не потребує спеціальної апаратури і може бути використаний навіть в амбулаторних умовах.

5. Для лікування хворих на ГМС слід рекомендувати спільне застосування аскорбінової кислоти і румалона за викладеними вище схемами. Лікування є патогенетичним і має бути тривалим (декілька курсів на рік).

6. Для хворих з перевагою проявів з боку опорно-рухового апарату (особливо хребта) у комплекс лікування “аскорбінова кислота+румалон” рекомендується додавати ЛФК по запропонованій методиці з метою зміцнення капсульно-зв'язкового апарату та м'язового каркасу.

Для хворих з перевагою проявів з боку серцево-судинної системи (особливо вегетативна дисрегуляція, пролапси) рекомендується включати до комплексу “аскорбінова кислота+румалон” курс магнітотерапії, яка здатна нормалізувати вегетативний дісбаланс у даної категорії хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Золотарёва-Андреева Н.А. Гипермобильный синдром: этиология, клиника, лечение // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия.- 1996.-№4.- С.47-50.

2. Золотарёва-Андреева Н.А. Гипермобильный синдром: клиника, диагностика, наследственные механизмы // Вестник проблем современной медицины.- 1995.- №5.- С.31-33.

3. Золотарёва-Андреева Н.А. Физическая реабилитация больных с гипермобильным синдромом // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия.- 1997.- №4.- С.39-41.

4. Золотарёва-Андреева Н.А. Морфо-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у больных гипермобильным синдромом // Украинский кардиологический журнал.- 1997.- Вип.II,№4.- С.56-57.

5. Золотарьова-Андрєєва Н.А. Стан метаболічної системи регуляції кислотно-лужного гомеостазу у хворих гіпермобільним синдромом // Одеський медичний журнал.- 1997.- №2(43).- С.17-19.

6. Золотарьова-Андрєєва Н.А. Клiнiко-iнструментальнi ознаки ураження серцево-судинної системи у хворих на гiпермобiльний синдром // Практична медицина.- 1999.- №1-2.- С.45-47.

7. Золотарёва-Андреева Н.А. Лечение гипермобильного синдрома с применением магнитотерапии //Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия.- 1998.- № 3(15).- С.66.

8. Золотарьова-Андрєєва Н.А. Стан опорно-рухового апарату у хворих на гіпермобільний синдром // Медичні перспективи.- 1998.- т.III,№1.- С.60-62.

9. Золотарёва-Андреева Н.А. Состояние клапанного аппарата сердца у больных гипермобильным синдромом и их родственников // Украинский кардиологический журнал.- 1998.- № 2.- С.56-57.

10. Золотарёва-Андреева Н.А. Особенности патологии кожи у больных гипермобильным синдромом // Дерматология и венерология.- 1998.- №1.-С.40-41.

11. Золотарьова-Андрєєва Н.А. Розповсюдженість і статеві особливості гіпермобільного синдрому // Одеський медичний журнал.- 1999.- №1(51).- С.43-45.

12. Золотарёва-Андреева Н.А. Офтальмологическая патология у больных с гипермобильным синдромом // Офтальмологический журнал.- 1998.- №1.- С.63-65.

13. Золотарьова-Андрєєва Н.А. Аналіз клініко-генеалогічних досліджень у хворих на гіпермобільний синдром // Одеський медичний журнал.- 1998.- №1(45).-С.43-44.

14. Золотарьова-Андрєєва Н.А. Результати лікування хворих на гіпермобільний синдром із застосуванням аскорбінової кислоти // Одеський медичний журнал.- 1999.- № 2.- С.29-31.

15. Золотарёва-Андреева Н.А. Изучение иммунологического статуса у больных гипермобильным синдромом // Вісник проблем біології і медицини.- 1999.- №4.- С.33-35.

16. Золотарёва-Андреева Н.А. Клиническая диагностика гипермобильного синдрома // Вісник проблем біології і медицини.- 1999.- №5.- С.100-102.

17. Золотарёва-Андреева Н.А. Изучение метаболизма соединительной ткани у больных гипермобильным синдромом // Вестник морской медицины.- 1999.- №1.- С.20-22.

18. Золотарьова-Андрєєва Н.А. Системність ураження сполучної тканини у хворих на гіпермобільний синдром // Journal of the Ukrainian Medical Assotiation of North America, Inc.- 1999.- №143.

19. Золотарёва-Андреева Н.А. Нарушение опорно-двигательного аппарата у больных с гипермобильным синдромом // Український кардіологічний журнал.- 1995. №1 (додаток).- С.97.

20. Золотарёва-Андреева Н.А., Якименко Е.А. Нарушение ритма сердца у больных с гипермобильным синдромом // Вестник аритмологии.- Санкт-Петербург.- 1995.- №4.- С.1082-1083.

21. Золотарёва-Андреева Н.А., Зорина О.И. Состояние клапанного аппарата у больных с системным поражением соединительной ткани // Вестник аритмологии.- Санкт-Петербург.- 1995.- №4.- С.1084-1085.

22. Золотарёва-Андреева Н.А. К вопросу о соединительнотканных дисплазиях // Материалы симпозиума по профессиональной и страховой медицине.- Одесса.- 1994.- С.12.

23. Золотарёва-Андреева Н.А., Зорина О.И. Сердечно-сосудистые проявления у больных гипермобильным синдромом // Материалы II Украинской научн.-практ. конференции “Актуальные вопросы кардиологии и организации кардиологической помощи населению”.- Одесса.- 1994.- С.120.

24. Золотарёва-Андреева Н.А., Зорина О.И. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с гипермобильным синдромом // Матеріали II Української наук.-практ. конференції з невідкладної допомоги “Актуальні питання невідкладної допомоги”.- Одеса.- 1994.- С.122-123.

25. Якименко Е А., Золотарёва-Андреева Н.А. Профилактическое обследование больных с гипертрофией миокарда различного генеза в зависимости от массы тела // Материалы научн.-практ. конференции “Вопросы профилактики”.- Одесса.- 1995.- С.49-50.

26. Золотарёва-Андреева Н.А. Вертеброгенная симптоматика у больных с гипермобильным синдромом // Материалы респ.симпозиума, посв.95-летию акад.Ясиновского М.А. “Актуальные вопросы ревматологии”.- Одесса.- 1995.-С.35-36.

27. Золотарёва-Андреева Н.А. Состояние иммунологической реактивности у больных с гипермобильным синдромом // Зб.наук.пр., присвячений 95-річчю Одеського державного мед. університету “Актуальні питання внутрішніх хвороб”.- Одеса.- 1996.- С.73-75.

28. Золотарёва-Андреева Н.А. Клиническая диагностика гипермобильности суставов // Зб.наук.пр., присвячений 95-річчю Одеського державного мед.університету “Актуальні питання внутрішніх хвороб”.- Одеса.- 1996.- С.75-77.

29. Золотарёва-Андреева Н.А. К вопросу о гипермобильном синдроме // Зб.наук.пр. “Проблеми педагогики вищої медичної освіти у вузах України”.- Одеса.- 1997.- С.358-361.

30. Золотарёва-Андреева Н.А., Закатова Л.В. Иммунологические проявления у больных с гипермобильным синдромом // Материалы межд. научн.-практ. конф-ции “Новое в профилактике, диагностике и лечении заболеваний”.- Одесса.- 1996.- С.27.

31. Золотарёва-Андреева Н.А. Генетические аспекты гипермобильного синдрома // Материалы юбилейной научн.-практ. конференции, посвященной 75-летию кафедры терапии 1 Киевской медицинской академии последипломной подготовки “Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів - терапевтів”.- Киев.-1996.- С.145-147.

32. Золотарьова-Андрєєва Н.А. Про питання спадковості гіпермобільного синдрому // Матеріали ІІ Національного конгресу ревматологів України.- Київ.- 1997.- С.92.

33. Золотарьова-Андрєєва Н.А., Якіменко О.О. Особливості протікання гіпермобільного синдрому у жінок // Матеріали ІІ Національного конгресу ревматологів України.- Київ.- 1997.- С.92.

34. Золотарёва-Андреева Н.А. Суставные и внесуставные проявления гипермобильного синдрома // Сб. научн. тр. “Актуальные проблемы патологии”. - Одесса.- 1997.- т.1.- С.43-46.

35. Золотарёва-Андреева Н.А. Механизмы развития патологического остеопороза у больных гипермобильным синдромом // Материалы II научн.-практ. конференции с международным участием “Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение”.- Львов.- 1997.- С.41-42.

36. Золотарёва-Андреева Н.А. Эпидемиологические аспекты гипермобильного синдрома // Мат-лы республ. научн.-практ. конф-ции с междун. участием “Роль загальнопрактикуючого лікаря у розв'язанні проблем профілактики неінфекційних захворювань”.- Харьков.- 1997.- С.27-28.

37. Золотарьова-Андрєєва Н.А., Зоріна О.І. Симптоматика ураження опорно-рухового апарату при гіпермобільному синдромі // 63-я підсумкова студентська наукова конференція.- Одеса.- 1994.- С.81.

38. Золотарёва-Андреева Н.А. Сердечно-сосудистые проявления у больных с гипермобильным синдромом // Тезисы докладов юбилейной конференции, посвящ. 10-летию Тюменского НИИ клин. и проф. кардиологии.- Тюмень.- 1995.- С.16.

39. Золотарьова-Андрєєва Н.А. Клінічні прояви гіпермобільного синдрому // Тези доповідей VI Конгресу світової федерації укр. лікарських товариств.-Одеса.- 1996.- С.189.

40.Золотарёва-Андреева Н.А., Клочко В.В. Рентгенологическое исследование позвоночника у больных гипермобильным синдромом // Тезисы докладов научн.-практ. конференции, посвящённой 99-летию акад.М.А.Ясиновского.- Одесса.- 1999.- С.19.

АНОТАЦІЯ

Золотарьова-Андрєєва Н.А. Гіпермобільний синдром (механізми розвитку, клініко-лабораторна діагностика, принципи лікування).- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.12 - ревматологія. Іiнститут кардіології ім. акад.М.Д.Стражеска АМН України, Київ,1999.

У роботі надані результати вивчення гіпермобільного синдрому (питання спадковості, метаболізму сполучної тканини, клінічних прояв, діагностики та лікування). Вивчення симптомів дозволило виділити легку і виражену форму ГМС (по ступеню ураженості), поширену і локальну (по кількості локалізацій сполучнотканинної дісплазії), з перевагою ураження опорно-рухового апарату (суглобова форма) і позасуглобова, коли поряд з патологічною гіперрухливістю суглобів відзначались ознаки ураження сполучної тканини інших систем. Вивчення спадковості встановило домінантний тип успадкування з високою пенетрантністю, а також генетичні маркери В8, В35 та DR1. На основі клінічних проявів, лабораторних та інструментальних ознак, вперше запропоновані діагностичні критерії для ГМС. Запропоновано декілька лікувальних комплексів, які поєднують базисну терапію (румалон, аскорбінова кислота) з симптоматичною (магнітотерапія, ЛФК) для хворих з перевагою деяких форм.

Ключові слова: Гіпермобільний синдром, спадковість, метаболізм сполучної тканини, клінічні прояви, критерії діагностики, лікування.

SUMMARY

Zolotareva-Andreeva N.A. Hypermobile syndrome (development, clinical-laboratory diagnosis and treatment principles). - Manuscript.

Thesis for doctor's degree by specialty 14.01.12 - reumatology. Strazhesko Institute of Cardiology of Scientific Мedical Academy, Kiev, 1999.

The results of hypermobile syndrom (HMS) investigation (the problems of inheritance, metabolism of connective tissue, clinical manifestation, diagnosis and treatment) are presented in the work.. Analysis symptoms permitted to distinguish between the light and pronounced forms of HMS (on the basis severity of manifestations), between the widely spread and local form (on the basis of connective tissue dysplasia foci number), and between those ones with prevalence of defect in skeleton and joint (jointal form) and extrajointal form which were characterised by not only joint hypermobility but by connective tissue of other system involvement as well. The heredity investigstion revealed the dominant type of symptoms inheritance and their high penetration as well as determined genetic markers B8, B35 and DR1. It is first time when diagnostic criteria of HMS on the basis of clinical manifestation of disease and laboratory and instrumental investigation data are proposed and classified. Several complexes for treatment based on combination of basic therapy (rumalon, ascorbic acid) along with syptomatic therapy (magnetic therapy, complex of physical exercises) were propose for patients with different form forms of HMS .

Key words: Hypermobile syndrome, heredity, metabolism of connective tissue, clinical signs, diagnostical criteria, treatment.

АННОТАЦИЯ

Золотарёва-Андреева Н.А. Гипермобильный синдром (механизмы развития, клинико-лабораторная диагностика, принципы лечения).- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.12-ревматология. Институт кардиологии им. акад.Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев,1999.

В работе представлены результаты изучения гипермобильного синдрома - наследственного заболевания соединительной ткани, проявляющегося гиперподвижностью суставов в сочетании с поражением опорно-двигательного аппарата. У 130 больных ГМС изучались вопросы наследственности, генетических маркеров, нарушений метаболизма соединительной ткани и кислотно-щелочного равновесия, клинических вариантов течения, критериев диагностики и принципов лечения). Изучение симптомов позволило выделить лёгкую и выраженную форму ГМС (по степени тяжести), распространённую и нераспространённую (по числу локализаций соединительнотканной дисплазии), с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата (суставную форму) и внесуставную, когда наряду с мало выраженными проявлениями со стороны опорно-двигательного аппарата отмечались более выраженные признаки поражения соединительной ткани других органов и систем (пролапсы клапанов, расширение дуги аорты, наклонность к кровотечениям, привычные выкидыши, патология органа зрения и др.).

Изучение наследственности у 52 пробандов и 72 родственников I степени родства позволило установить аутосомно-доминантный тип наследования гипермобильности с высоким уровнем пенетрантности (0,7-0,8), индекс специфического внутрисемейного накопления (индекс Penrose) показал, что данный признак среди родственников встречается в 2,25 раза чаще, чем в популяции. Генеалогический анализ также показал семейную агрегацию признака вегето-сосудистого дисбаланса и пролапсов клапанов у пробандов и обследуемых родственников. Поиск генетических маркеров у больных ГМС показал наибольшую степень ассоциативной связи среди антигенов HLA В8, В35 и DR1.

Изучение метаболизма соединительной ткани выявило повышение активности мезенхемальных ферментов (коллагеназа, эластаза, р<0,05) на волокнистые структуры соединительной ткани, что на фоне незначительного усиления ингибиторной активности (р>0,05) приводит к истощению коллагена и эластина соединительной ткани (увеличение оксипролина, р<0,05). Кроме того,изучение вислотно-щелочного равновесия позволило установить у больных алкалоз с формированием компенсаторного метаболического ацидоза, что способствовало истощению мукополисахаридных и белковых компонентов соединительной ткани.

На основании выявленных клинических, лабораторных и инструментальных признаков заболевания впервые предложены диагностические критерии для ГМС с учётом их большей или меньшей специфичности и системности поражения.

Предложенный патогенетический комплекс лечения для больных ГМС, включающий в себя аскорбиновую кислоту и румалон позволил добиться коррекции биохимических показателей, а также положительного клинического эффекта. Для больных с преобладанием вертебралгий предложен лечебный комплекс сочетания базисной терапии (румалон+аскорбиновая кислота) с ЛФК, а для больных с преобладанием сердечно-сосудистых проявлений в курс лечения рекомендуется включать магнитотерапию, что позволило добиться повышение эффекта у больных с преобладанием различных форм ГМС.

Ключевые слова: Гипермобильный синдром, наследственность, метаболизм соединительной ткани, клинические проявления, критерии диагностики, лечение.

ПЕРЕЛIК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

ВСД - вегето-судинна дистонія

ГМС - гіпермобільний синдром

ЕКГ - електрокардіографія

ПМК - пролапс мітрального клапану

ПТК - пролапс трикуспідального клапану

Размещено на Allbest.ur