Малоінвазивні методи лікування оклюзуючих захворювань артерій кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Інститут серцево-судинної хірургії АМН України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Малоінвазивні методи лікування оклюзуючих захворювань артерій кінцівок

Криса Василь Михайлович

Київ - 1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії, Міністерство охорони здоров'я України.

Науковий консультант:

Доктор медичних наук, професор Геник Степан Миколайович, завідувач кафедри загальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії МОЗ України

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Сухарєв Іван Іванович, завідувач відділом хірургії судин Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України

Доктор медичних наук, професор Бабляк Дмитро Євгенович, завідувач кафедри шпитальної хірургії Львівської державної медичної академії МОЗ України, керівник Львівського центру серцево-судинної хірургії

Доктор медичних наук Дикуха Сергій Омелянович, провідний науковий співробітник інституту серцево-судинної хірургії АМН України

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет МОЗ України, кафедра шпитальної хірургії

Захист дисертації відбудеться "15" грудня 1998 року о 13 год на засіданні Спеціалізованої Вченої Ради Д 26.555.01 при інституті серцево-судинної хірургії АМН України (252110, Київ-110, узвіз Протасів Яр, 11). З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту серцево-судинної хірургії АМН України (252110, Київ-110, узвіз Протасів Яр, 11).

Автореферат розіслано "12" листопада 1998 року.

Вчений секретар Спеціалізованої Вченої Ради

доктор медичних наук А.В.Руденко

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми.

Облітеруючі захворювання артерій тазу і кінцівок займають серед соматичної патології значний відсоток, який не має тенденції до зниження. Масштаби поширення облітеруючих хвороб, в тому числі судин нижніх кінцівок, в наш час такі, що можна говорити про їх епідемію (А.А.Шалимов и Н.Ф.Дрюк, 1987; И.И.Сухарев, 1995). Частіше хворіють чоловіки (83%). Середній вік хворих складає 45-54 роки, тобто найбільш працездатний. Це в значній мірі визначає соціальне значення проблеми (Ю.Э.Восканян и сотр., 1995; А.А.Спиридонов и соавт. 1996; І.І.Кобза, 1997).

Лікування облітеруючих ушкоджень магістральних артерій тазу і нижніх кінцівок є постійно актуальною проблемою клінічної ангіології. Разом з тим, у 6-8% оперованих спостерігаються незадовільні результати лікування і висока летальність, у 20-40% пацієнтів у віддалені терміни відмічаються ускладнення, які в 10-20% стають причиною повторних операцій, в тому числі у 3-6% - ампутацій кінцівок на різних рівнях (А.В.Покровский и соавт., 1996; А.Я.Шабанов і співавт., 1989).

В даний час інтенсивно розвивається новий розділ клінічної медицини - малоінвазивна хірургія, яка є синтезом науково-технічного прогресу в медицині. За клінічними результатами вона прирівнюється до реконструктивної, а в ряді випадків стає єдиним методом допомоги хворим. Технічне забезпечення і принципи лікування з використанням малоінвазивних методик нерідко мало подібні до традиційних (В.С.Савельев, 1989; D.Ruhland et al., 1992; D.C.Mitchell u. a., 1992).

При облітеруючих захворюваннях артерій на зміну традиційним методам лікування, таким як шунтуючі операції, відкрита та напіввідкрита атертромбінтімектомія, оперативна симпатектомія, інфузійна внутрішньовенна терапія та інші, також приходять альтернативні малоінвазивні, малотравматичні методи лікування - мініхірургія та ендоваскулярні втручання (Губка А.В. и соавт., 1992; R.Fischer, 1991), регіонарна внутрішньоартеріальна інфузійна фармакотерапія і тромболізис (C.В.Родионов и соавт., 1990; К.Kandarpa, 1995), методи непрямої реваскуляризації ішемізованих кінцівок - хімічний регіонарний симпатиколізис, імплантація сальника і м'язевого лоскута, реваскуляризуюча остеотрепанація і компактотомія (Ф.Н.Зусманович, 1996; М.Ф.Дрюк і співавт., 1998).

Ці методи дають можливість розширювати покази до оперативних втручань у пацієнтів похилого віку та важкохворих, спрощувати техніку операцій, використовувати прості методи знеболення або місцеву анестезію, зменшувати ризик лікування, травматичність і кількість ускладнень, покращувати кінцеві результати лікування, а також скорочувати фінансові затрати на лікування і реабілітацію (Г.В.Шрайбер, 1996).

Аналіз даних літератури дає основу вважати, що пошук шляхів розробки і впровадження малоінвазивних втручань з використанням нових можливостей науки і техніки при лікуванні хворих з облітеруючими захворюваннями артерій кінцівок не закінчений і його необхідно продовжувати. Варто також підкреслити, що дані методики лікування з позицій клініциста на сьогоднішній день залишаються маловідомими і недостатньо розробленими в порівнянні з традиційними. Не вирішені принципові питання їх використання в практичній медицині, покази і протипокази, техніка проведення, переваги, недоліки, ускладнення, не розроблений хірургічний інструментарій для виконання втручань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Івано-Франківської державної медичної академії: "Розробка лікувальної концепції при оклюзійних ураженнях судин кінцівок" (шифр роботи 17.04;0.69.03).

Мета роботи.

Вдосконалення і розробка малоінвазивних внутрішньо-судинних і позасудинних технологій реваскуляризуючих операцій та тривалої регіонарної внутрішньоартеріальної інфузійної терапії в лікуванні облітеруючих захворювань артерій кінцівок.

Основні завдання дослідження.

1.Розробити та удосконалити методи, інструменти і пристрої для проведення комп'ютерно-томографічно керованої черезшкірної пункційної хімічної регіонарної десимпатизації кінцівок на різних рівнях паравертебрального ланцюжка симпатичних гангліїв. Розробити методику контролю за поширенням симпатиколізуючої речовини в зоні локалізації симпатичних гангліїв та дослідити шляхи поширення її в паравертебральному просторі.

2.Розробити набір інструментів для виконання малотравматичної ендоваскулярної реканалізації оклюзованих артерій.

3.Провести порівняльне дослідження ефективності регіонарної регіонарної внутрішньоартеріальної інфузійної терапії в комплексному лікуванні хворих з ішемічним ураженням кінцівок.

4.Дослідити ефективність методики реваскуляризуючої остеотрепанації та фенестрації в лікуванні хронічної "критичної" ішемії кінцівок.

5.Провести порівняльну характеристику клінічних результатів традиційних і малоінвазивних методів лікування облітеруючих захворювань артерій кінцівок.

Наукова новизна наслідків дослідження.

1.У роботі вперше на Україні розроблено методику проведення КТ-керованої пункційної черезшкірної регіонарної хімічної десимпатизації при лікуванні оклюзуючих захворювань артерій кінцівок та удосконалено методику контролю за поширенням симпатиколізуючої речовини в зоні локалізації симпатичних гангліїв шляхом введення суміші симпатолітичної і рентгенконтрастної нейонної речовини.

2.Розроблено стереотаксичний пристрій для проведення КТ- керованої пункційної хімічної десимпатизації (заявка на винахід № 96041477 від 12.04.1996 року) з метою спрощення і прискорення втручання.

3.Розроблено судинну кюретку для ендоваскулярної інтраопераційної реканалізації артерій (заявка на винахід № 95083609 від 01.08.1995 року) та портативний хірургічний апарат з автономним живленням для вібромеханічної реканалізації судин (патент на винахід № 219 від 31.08.1998 року) з метою зменшення травматизації судин.

4.Розроблено пристрій для ротаційної реканалізації судин з візуальним ендоскопічним контролем (патент на винахід № 14799 А від 18.02.97 року), який дозволяє цілеспрямовано видаляти тромботичні маси під візуальним контролем. кінцівка малотравматичний оклюзований артерія

5.Досліджено ефективність методики тривалої внутрішньоартеріальної інфузійної терапії на різних етапах лікування хворих з судинною патологією кінцівок.

6.Клінічно досліджено ефективність реваскуляризуючої остеотрепанації в лікуванні "критичної" ішемії нижніх кінцівок.

7.Розроблено і виготовлено пристрій (клаудікометр) для динамометричного визначення величини виконаної роботи м'язами гомілки до початку виникнення симптомів їх втомленості при субпорогових навантаженнях.

Наукове та практичне значення роботи.

1.Обгрунтовано доцільність застосування малотравматичних, малоінвазивних "альтернативних" методів лікування облітеруючих захворювань артерій кінцівок.

2.Удосконалена методика проведення комп'ютерно-томографічно керованої черезшкірної пункційної хімічної десимпатизації кінцівок з використанням оригінального стереотаксичного пристрою та методики контролю за поширенням симпатолізуючої речовини. Це забезпечує високу точність попадання голки до зони локалізації симпатичного ганглію і покращує клінічні результати втручання.

3.Відеоендоскопічна верхньогрудна симпатектомія може бути альтернативою КТ-керованої хімічної пункційної десимпатизації при лікуванні облітеруючих захворювань артерій верхніх кінцівок.

4.Розроблені інструменти для ендоваскулярних операцій (судинна кюретка, апарат для вібромеханічної реканалізації та пристрій для ангіореканалізації) розширюють діапазон оперативних втручань в ощадливому режимі для стінки судини і особливо ендотелію.

5.Використання тривалої внутрішньоартеріальної інфузійної фармакотерапії та тромболізису є високоефективним методом лікування як самостійно, так і в комплексі з оперативним лікуванням облітеруючих захворювань артерій кінцівок.

6.Доведено позитивний ефект методики використання реваскуляризуючої остеотрепанації в лікуванні критичної ішемії в якості альтернативи ампутації кінцівок.

7.Використаний комплекс обстеження судинних хворих разом з застосуванням клаудікометра власної моделі дозволяє отримати більш адекватну характеристику функціонального стану кінцівок та контролювати ефективність лікування.

Основні положення, винесені на захист.

1.Малотравматичні ендоваскулярні методи відновлення прохідності оклюзованих артерій забезпечують адекватну реваскуляризацію ішемізованих кінцівок.

2.Черезшкірний пункційний КТ-керований хімічний симпатиколізис (десимпатизація) та ендоскопічна верхньогрудна симпатектомія є альтернативою оперативної симпатектомії в лікуванні облітеруючих захворювань артерій кінцівок.

3.Внутрішньоартеріальна регіонарна інфузійна фармакотерапія та тромболізис дозволяють оптимізувати лікування ішемічного ураження кінцівок.

4.Реваскуляризуюча остеотрепанація і фенестрація кістки є альтернативою ампутації кінцівки при "критичній" ішемії.

Рівень реалізації та впровадження роботи в практику.

Матеріали докторської дисертації впроваджені в навчальний процес студентів і лікарів-інтернів на хірургічних кафедрах та кафедрі променевої діагностики і променевої терапії Івано-Франківської державної медичної академії, в практичну роботу Івано-Франківської обласної і міських клінічних лікарень, хірургічних відділень територіальних медичних об'єднань Івано-Франківської області, відділу судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні, окружного госпіталю Прикарпатського військового округу.

Апробація роботи.

Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на XXV обласній науковій конференції молодих вчених медиків (Івано-Франківськ, 14-15 жовтня 1990); 2-му Європейському Інтенсивному Курсі по судинній хірургії (Львів, 7-10 жовтня 1991); 1-му Європейському Конгресі Українських Лікарських Товариств [ЄКУЛТ] (Івано-Франківськ, 11-13 червня 1991); 33-му засіданні Австрійського товариства хірургів (Еізенштадт, 18-20 червня 1992); 25-му засіданні Австрійського товариства судинних хірургів (Відень, 16-18 вересня 1993); науково-практичній конференції, присвяченій актуальним питанням фізіологічних аспектів гравітаційної хірургії, детоксикації і перитонеального діалізу в клінічній практиці (Хмельницький, 25-26 травня 1994); 2-му Міжнародному Конгресі по інтервенційній радіології (Прага, 15-17 червня 1995); науковому симпозіумі, присвяченому 30-ти річчю утворення судинної хірургії в Берліні (Берлін, 1-2 вересня 1995); Міжнародному симпозіумі по інвазивній ангіології і кардіології (Москва, 12-13 жовтня 1995); конференції, присвяченій 25-ти річчю клініки судинної хірургії у Львові (Львів, 25-26 квітня 1996); на щорічних зборах серцево-судинних і інтервенційних радіологів-науковців Європи (Мадейра, Португалія, 8-25 вересня 1996); III Всеросійському з'їзді серцево-судинних хірургів (Москва, 17-20 грудня 1996); на міжнародній науковій конференції "Актуальні питання сучасної хірургії" (Ужгород, 18-20 вересня 1997); на щорічній сесії Наукового Центру серцево-судинної хірургії ім. В.Н.Бакулєва РАМН (Москва, 17-19 травня 1998); обласних переривистих курсах хірургів Івано-Франківської області (Івано-Франківськ, 1992, 1994, 1996, 1997, 1998); засіданнях працівників кафедри загальної хірургії Івано-Франківської медичної академії та співробітників відділу судинної хірургії.

Апробація дисертації відбулась 15 травня 1998 року на розширеному засіданні ректорату, наукової комісії та хірургічних кафедр Івано-Франківської державної медичної академії з участю судинних хірургів. Основні положення дисертації опубліковані в одній монографії, 33-х статтях наукових видань, 5-ти заявках на винаходи і патенти, 14-ти тезах доповідей, 2-х інформаційних листах, 12-ти раціоналізаторських пропозиціях.

Структура та обсяг дисертаційної роботи.

Дисертація побудована за загальноприйнятим планом, викладена українською мовою на 334 сторінках машинописного тексту, з яких власне текст займає 304 сторінки і складається із вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Фактичні дані розміщені на 27 таблицях і ілюстровані 88 малюнками. Список літератури містить 444 джерел, з них 233 кирилицею і 211 латиною.

Особистий внесок здобувача у розробку положень роботи.

Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автор обрав напрямок роботи, вибрав обсяг і методи дослідження, сформував мету та завданя роботи. Дисертант особисто проводив обстеження та відбір хворих для різних видів лікування, вибирав методи лікування, проводив оперативні втручання.Особистий внесок здобувача полягає у розробці всіх позицій малоінвазивних методів лікування оклюзуючих захворювань артерій кінцівок, викладених в роботі, розробці і виготовленні хірургічних інструментів, призначених для реалізації роботи. Автор підготував базу даних хворих, прооперованих в клініці, статистично опрацював результати досліджененя, узагальнив наслідки роботи, оформив дисертацію. Автор самостійно підготував 1 монографію, 14 публікацій в науково-медичних виданнях, 3 патенти на винаходи, 7 раціоналізаторських пропозицій, а у 42 наукових роботах, які виконані у співавторстві, участь його була провідною.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження.

В основу роботи покладено досвід лікування хворих з оклюзійно-стенозуючими ураженнями артеріальної системи кінцівок у спеціалізованому обласному судинному відділі клінічної бази кафедри загальної хірургії Івано-Франківської державної медичної академії за період з 1988 по 1998 рік.

Для вирішення поставлених задач і здійснення вибраного напрямку роботи виділені чотири групи пацієнтів, яким були проведені різні типи малоінвазивних методик реваскуляризуючих втручань, в порівнянні до яких проведено аналіз різних типів класичних реконструктивних операцій.

В першу групу спостережень включено 36 хворих, яким виконані внутрішньосудинні втручання з використанням розроблених автором інструментів та пристосувань для ендоваскулярної реканалізації і тунелізації (набір інструментів та мініатюрний привідний пристрій для вібромеханічної реканалізації; судинна кюретка для малотравматичної ендоваскулярної інтраопераційної атертромбінтімектомії; пристрій для ротаційної реканалізації оклюзованих судин під візуальним ендоскопічним контролем) та інтраопераційна балонна дилятація.

В другу групу включено 123 хворих, яким вперше на Україні проведено малоінвазивні втручання на симпатичній нервовій системі - черезшкірну пункційну комп'ютерно-томографічно керовану хімічну регіонарну паравертебральну десимпатизацію на рівні поперекових та грудних симпатичних гангліїв.

В третій групі (53 хворих), для лікування ускладнених форм облітеруючих захворювань було використано регіонарну внутрішньоартеріальну фармакотерапію і тромболізис як самостійно, так і в комбінації з оперативним втручанням.

В четвертій групі (21 хворий), на фоні критичної хронічної ішемії проведено як альтернативу ампутації кінцівки реваскуляризуючу остеотрепанацію і дистракційну компактотомію великогомілкової кістки.

Контрольну групу склали 545 хворих, яким були виконані реконструктивні операції (аутовенозне шунтування, аллошунтування, тромбемболінтімектомія, оперативна симпатектомія).

При випробовуванні нових методик лікування облітеруючих процесів артерій та інструментів для їх реалізації (судинної кюретки для півзакритої атертромбінтімектомії, портативного хірургічного апарату для вібромеханічної реканалізації, пристрою для ангіореканалізації з візуальним контролем) були проведені три серії доклінічних дослідів на оклюзованих кровоносних судинах ампутованих кінцівок ( 51 дослід).

Для всіх груп хворих спільними ознаками були відсутність штучного відбору, стандартизовані підходи до проведення обстеження, підготовки до операції і післяопераційного ведення. Попереднє виконання інших видів лікування не було протипоказом до малоінвазивних методів лікування.

Серед оперованих було 719 чоловіків і 59 жінок. Переважна більшість хворих - (76%) поступили на лікування у працездатному віці (до 60 років). У дев'яти пацієнтів лікування було проведено з метою збереження єдиної нижньої кінцівки.

У ряду пацієнтів були виявлені супутні захворювання. Зокрема у 52% відмічено коронарокардіосклероз, у 17% - гіпертонічну хворобу, у 5% - цукровий діабет. Ряд хворих (36%) початок захворювання пов'язували з переохолодженням та обмороженням кінцівок, а 48% пацієнтів протягом 20-ти і більше років палили по двадцять і більше цигарок в день.

Основну масу склали пацієнти з закупоркою артерій на рівні здухвинно-стегнового (68,4%) та підколінно-гомілкового (24,8%) сегментів. Частота ушкоджень артерій верхніх кінцівок по відношенню до нижніх склала 4,75%.

Гостре порушення кровообігу відмічено у 24,5% хворих, хронічне - у 75,5% хворих. Доцільно підкреслити такий цікавий факт, що ураження правої кінцівки відмічено у 31,9% пацієнтів, лівої - у 45,1% пацієнтів, а обох - у 23% пацієнтів.

При оцінці стадії ішемічних змін у кінцівках використовували класифікацію ішемічного синдрому за клінічними симптомами протікання захворювання, запропоновану R. Fontaine в 1954 році.

Клінічне обстеження хворих складалось з двох частин:

- суб'єктивної - вияснення скарг і анамнезу хвороби, характер проведеного раніше лікування, його ефективність та тривалість ефекту, швидкість прогресування хвороби, наявність шкідливих звичок і етіологічно сприяючих факторів, які могли стати пусковим механізмом виникнення і розвитку облітеруючих захворювань кінцівок;

- об'єктивної - визначення локального статусу, пальпацію і доплероаускультацію судин, порівняльну термометрію шкіри дистальних відділів кінцівок, вимірювання доплер-тиску на стегновому та гомілковому сегментах та гомілково-плечового доплер-індексу, виявлення порушення тактильної і больової чутливості кінцівок, визначення об'єму і сили активних рухів.

Інформацію про стан периферійного кровообігу кінцівок отримували з допомогою функціональних інструментальних методів дослідження.

Реовазографія. За даними реовазограми визначали об'ємні зміни судин при проходженні пульсової хвилі, кровонаповнення в обстежуваній ділянці артерії, характер і локалізацію ураження, швидкість кровотоку, тонус та еластичність судинної стінки.

Реєстрацію реовазограм проводили на реографічній приставці "РГ-4-01" із записом на восьмиканальному полікардіографі "Мінгограф-81". Реєстрували повздовжні реовазограми на гомілках і передпліччях. При проведенні оцінки реографічної кривої вивчали також її зміни під впливом нітрогліцеринової проби.

Ультразвукова доплерографія. Обстеження проводили на апараті "Multigon-model 500M" (USA) з використанням датчиків з резонансною частотою коливань 4 і 8 KHz та обробкою даних на комп'ютері "486DX/100PCI" з реєстрацією на струйній кольоровій друкарці "HP Desk Jet 660". На доплерограмі визначали максимальну та середню швидкість кровотоку та його характер (магістральний, колатеральний), пульсаторний індекс та індекс регіонарного систолічного тиску.

Контактна термометрія. При визначенні температури шкіри використовували контактний електротермометр моделі "ТПЕМ-1" після адаптації поверхні тіла до температури навколишнього повітря протягом 5 хвилин. Величину температури зчитували на табло приладу з точністю до 0,1C. Вимірювання проводили в міжпальцевих проміжках 1-2 пальців на обох стопах та між 2-3 пальцями на кистях.

Комп'ютерна термографія. Для обстеження хворих був використаний термографічний комплекс, до складу якого входить оптичний термографічний апарат "Рубін-ТМ" та комп'ютер моделі "386 SX-20 PCI".

Міоергометрія (клаудікометрія). При визначенні віддалі безбольової ходьби використовували розроблений клаудікометр, який дозволяє точно визначити величину виконаної роботи до початку появи ішемічного болю в м'язах гомілки без створення додаткового навантаження на сецево-судинну систему при виконанні проби (Рацпропозиція № 27/2316 від 12.06.97).

Капіляроскопію судин складки нігтьового ложа виконували як елементкомплексного обстеження хворого в динаміці лікування. Для дослідження використовували капіляроскоп "М-70А" з блоком постійної підсвітки при 54-кратному збільшенні.

Діагностичну блокаду кінцівок виконували для вияснення стану вазомоторних функцій симпатичної іннервації кінцівок і прогнозування ефективності хімічної десимпатизації. Для блокад використовували 0,25-0,5% розчин новокаїну або 1-2% розчин лідокаїну. Блокаду поперекових вузлів проводили за методикою Leriche, блокаду грудних симпатичних вузлів - за Landis.

У частини хворих при виконанні блокади використовували ультразвуковий контроль положення голки з допомогою апарату УЗД "Sonoace 4800", на екрані якого визначали топографію зони блокади, безпечні координати введення голки.

Комп'ютерно-томографічний контроль місцезнаходження кінця ін'єкційної голки при проведенні хімічної деструкції симпатичних гангліїв спрощує проведення втручання, знижує практично до нуля риск пункції аорти чи порожнистої вени, пошкодження сечоводів, введення симпатиколізуючої речовини в спинномозковий канал або у віддалену зону. Втручання виконували під контролем комп'ютерного томографу моделі "Somatom DR" фірми "Siemens".

Ангіографічне дослідження. При виконанні артеріографії проводили фармакоангіографію для отримання максимально повного зображення дистального судинного русла (4-6 мл 1% розчину нікотинової кислоти в 20 мл 0,25% розчину новокаїну). Через 5 хвилин після додаткового введення 2 мл но-шпи виконували ангіографію. Вводили 20-40 мл контрастної речовини із швидкістю 8-10 мл/сек.

Статистична обробка. Цифровий матеріал опрацьовано методами математичного аналізу та варіаційної статистики. В кожній серії дослідів визначали середню арифметичну величину "М", середнє квадратичне відхилення , помилку середньої арифметичної "м", достовірність розбіжностей наслідків дослід-жень на підставі t-критерію Ст'юдента. Достовірними вважали розбіжності, починаючи із значення Р0,05 (И.А.Ойвин, 1960). В групі спостережень по вивченню результатів реовазографічного і доплерографічного обстеження визначали коефіцієнт кореляції "".

Для статистичної обробки використана база даних програми "Microsoft Fox Pro 2.6" та "Exel-7 for Windows-95". Текстова частина рукопису підготовлена з використанням програми "Word-7.0 for Windows-95", графічна - в програмі "Photoschop 3.0x", демонстраційна - "Microsoft Power Point for Windpws 95" на комп'ютері моделі "Pentium-120".

3. Результати досліджень та їх обговорення

А. Внутрішньосудинні операції.

В процесі виконання роботи розроблено комплекс інструментів та пристроїв для малоінвазивних ендоваскулярних втручань, які дозволяють виконувати дезоблітерацію оклюзованих і дилятацію стенозованих артерій, зокрема:

- судинну кюретку для напівзакритої інтраопераційної атертромбектомії (заявка на патент № 95083603 від 01.08.95);

- портативний хірургічний апарат з набором інструментів для вібромеханічної реканалізації судин (патент України на винахід по заявці № 96041512/к від 17.04.96);

- пристрій для ротаційної арнгіореканалізації з ендоскопічним контролем (патент України на винахід № 14779 від 18.02.97).

Запропоновані інструменти дозволяють на сучасному рівні виконувати малоінвазивні ендоваскулярні операції. Вони нескладні у виготовленні, прості при використанні і вигідно відрізняються від відомих аналогічних інструментів і пристосувань, які використовуються в ангіохірургії.

Так, судинна кюретка дозволяє легко проходити оклюзовані відрізки артерій і видаляти суцільним конгломератом організовані тромби, емболи і некальциновані атероматозні маси. Кюретка проста у виготовленні, зручна в роботі, стерилізується загальноприйнятими для металевих інструментів методами, не викликає розриву і перерозтягнення артерії, що є характерне для її прототипу - кюретки St.von Sommoggy.

Портативний хірургічний апарат для вібромеханічної реканалізації артерій дозволяє проводити дилятацію стенозованих магістральних артерій та атерінтімектомію щільних, кальцинованих атероматозних бляшок на судинах різного діаметру. Низькочастотні механічні коливання робочого наконечника, які генерує привідний механізм апарату, полегшують проходження робочої головки через оклюзовані ділянки артерій, що попереджує травматизацію стінки, спрощує процедуру дезоблітерації, скорочує час втручання і відповідно час повної ішемії кінцівки.

На відміну від відомого способу дезоблітерації з використанням ультразвукових коливань, генерованих апаратом "УРСК-7Н-18", запропонований апарат для вібромеханічної реканалізації не викликає кавітаційного руйнування тканин, перегрівання, висушування і некрозу клітин в місці контакту робочої частини інструменту з стінкою судини.

Пристрій для ротаційної ангіореканалізації є першим реканалізатором судин ротаційного типу з безпосереднім візуальним контролем зони дезоблітерації. Запропонований апарат не вимагає рентгенологічного контролю за проведенням ендоваскулярного втручання і відповідно рентгенопромінення пацієнта і персоналу, що відкриває нові можливості у подальшій розробці технологій реваскуляризації з безпосереднім візуальним або відеоендоскопічним контролем зони реканалізації. Ангіореканалізатор підвищує якість операції, спрощує процедуру реканалізації.

Використання запропонованих апаратів у поєднанні з балонною інтраопераційною дилятацією дозволяє адекватно відновлювати артеріальний кровообіг у хворих з "багатоповерховими" ураженнями магістральних артерій та важкою ішемією кінцівок. Метод інтраопераційної дилятації дозволив у ряду хворих відмовлятись від використання складних, травматичних і довготривалих операцій авто- і аллошунтування, що зменшило кількість можливих післяопераційних ускладнень і незадовільних результатів у хворих з атеросклеротичними ушкодженнями магістральних артерій.

Інтраопераційна дилятація атеросклеротичних ушкоджень магістральних артерій кінцівок в ході реконструктивних операцій при "багатоповерхових" оклюзіях є ефективним методом лікування. Вона дозволяє зберегти кінцівку і відновити її функційну повноцінність у безпосередньому післяопераційному періоді у 79% спостережень. У віддаленому періоді добрі результати інтраопераційної дилятації зберігались у 47% хворих, задовільні - у 26% хворих Через три роки задовільний стан оперованих кінцівок зберігався у 72% оперованих.

Наш досвід інтраопераційної півзакритої дилятації і реканалізації з використанням запропонованих інструментів показує, що даний метод доцільно використовувати для дилятації, тромбектомії або тромбінтімектомії у випадку тромбозу на фоні стенозу короткого сегменту прямих ділянок артерій. В ситуаціях, коли умови для реконструктивної операції відсутні, даний метод може бути використаний і при "багатоповерхових" оклюзіях артерій на значному протязі для проведення ендоваскулярної дезоблітерації одного артеріального сегменту і розширення другого.

Б. Регіонарна десимпатизація.

Другим напрямком розробки малоінвазиних методик втручання стало дослідження позасудинних нейрохірургічних способів лікування оклюзуючих захворювань (регіонарні десимпатизації), які часто стають методом вибору в лікуванні хворих з генералізованою або периферійною формами оклюзій артеріального русла.

Виключення впливу патологічно змінених симпатичних гангліїв викликає різносторонню реакцію десимпатизованих тканин. Десимпатизація сприяє максимально можливому розширенню дрібних судин, покращенню артеріолокапілярного кровообігу, ліквідації спазмогенних реакцій в магістральній і колатеральній артеріальній сітці. Це забезпечує регіонарне збільшення кровотоку в ішемізованих ділянках за рахунок зменшення кровообігу в інших тканинах і органах, що досягається максимальним розширенням наявних судин і стимуляцією розвитку колатерального кровообігу (А.В.Боднарчук, 1969).

До даного часу на Україні, використовується при лікуванні оклюзуючих захворювань артерій кінцівок лиш оперативна симпатектомія. Метод комп'ютерно-томографічно керованої (КТ-керованої) черезшкірної пункційної хімічної деструкції паравертебральних симпатичних гангліїв був запроваджений і вдосконалений в порівнянні з зарубіжними технологіями вперше в нашій клініці в 1994 році.

З метою спрощення і прискорення процедури КТ-керованої хімічної деструкції паравертебральних симпатичних гангліїв був розроблений "Стереотаксичний пристрій" (заявка на винахід № 96041477 від 12.04.96), який забезпечує точне попадання ін'єкційної голки по заданих комп'ютерним томографом координатах у фіксовані точки тіла хворого.

Основною клінічною рекомендацією до виконання процедури стало порушення периферійного кровообігу кінцівок, пов'язане з генералізованою або "багатоповерховою" формою облітеруючого атеросклерозу магістральних артерій, або периферійні форми порушення артеріального кровотоку (облітеруючий ендартеріїт, хвороба і синдром Рейно, хвороба Райля) на різних стадіях компенсації кровотоку, коли артеріальна система хворої кінцівки ще зберегла здатність до розширення.

Основним клінічним критерієм очікуваної ефективності регіонарної десимпатизації була новокаїнова блокада паравертебральних симпатичних гангліїв. Відносним протипоказом до втручання був низький (менший 60 мм Hg) доплер-тиск на гомілкових артеріях та доплер-індекс в межах 0.45-0,50, що пов'язано з наступним можливим падінням перфузійного тиску в ішемізованій кінцівці нижче критичного рівня (Е.П.Кохан и соавт., 1997).

Абсолютним протипоказом до проведення втручання була наявність вологої гангрени кінцівки.

На відміну від зарубіжних авторів (R.M.Seibel u. a., 1989), для паравертебральної десимпатизації ми використовували в 5-7 разів менші кількості симпатиколізуючої речовини (не більше 2,5-3,5 мл) за рахунок високої точності попадання кінця ін'єкційної голки до зони локалізації симпатичних гангліїв. Разом з тим, для хімічної десимпатизації ми не використовували розчинів фенолу, як високотоксичної речовини, який вживає ряд авторів (R.Dondelinger et al., 1984; O.B.Adler u. a., 1994), а використовували етиловий спирт в концентрації 80-96%, який почали в останні роки використовуватидля регіонарної десимпатизації і деякі зарубіжні автори (M.Gawenda u.a., 1997).

При проведенні порівняльної оцінки оперативної симпатектомії і пункційної хімічної десимпатизації можна виділити ряд переваг останньої над операцією. Пункційна деструкція в значній мірі безпечна і малотравматична. Вона виключає можливість розвитку різноманітних ускладнень операції і наркозу. Варто підкреслити, що хімічну десимпатизацію можна виконати повторно при недостатній ефективності її в перший раз, або провести після оперативної симпатектомії, коли наступили симптоми симпатичної реіннервації (на даний час проведено три хімічні десимпатизації з позитивним ефектом, виконані через 4, 7 і 12 років після оперативної симпатектомії).

Для практичного підтвердження переваги використання КТ-керованої хімічної десимпатизації доцільно продемонструвати наступні дані. При підготовці статистичної бази даних контрольної групи хворих було виявлено, що при виконанні оперативної симпатектомії в нашій клініці у 8 випадках з 203 операцій, що складає 3,94%, було видалено не симпатичні ганглії, а жирову, фіброзну або лімфоїдну тканину. Аналогічні результати приводять і інші автори. За даними А.В.Боднарчука (1969), серед 504 операцій у 51 хворого (10,12%) не було підтверджено видалення симпатичних вузлів, а Pratt у 17 хворих із 300 (5,67%) замість симпатичних гангліїв видалив лімфоїдну тканину (за Т.В.Котлуковой и соавт., 1970).

Хімічна десимпатизація не вимагає загального знеболення. Проведення втручання з використанням місцевої анестезії дозволяє контролювати ефективність симпатиколізису під час самої маніпуляції. Процедура легко переноситься хворим, що дозволяє проводити її у ослаблених пацієнтів та людей похилого віку. Термін госпіталізації хворих для проведення втручання не перевищує 2-3 дні. Крім того, дана методика в декілька разів здешевлює вартість лікування.

Кращий клінічний ефект відмічено у тих хворих, у яких до втручання спостерігався виражений гіпергідроз кінцівок (27 хворих - 21,95%), який сам по собі викликав дискомфорт і найчастіше зустрічався при облітеруючому ендартеріїті та синдромі Рейно. Практично негайне висихання шкіри кінцівок після десимпатизації та підвищення температури шкіри у цієї групи пацієнтів було максимальним і досягало 6-8°С у порівнянні з вихідними даними, що корелює з даними O.B.Adler et al. (1994).

При проведенні порівняльної характеристики різних типів втручання в поперековому відділі - односторонньої "одноповерхової" (19 хворих - 15,44%) і "двоповерхової" (16 хворих - 13%) десимпатизації, отримали практично ідентичні безпосередні і віддалені клінічні результати. Аналогічні результати були отримані J.Giron et al. (1988). Дані спостереження говорять на користь одноповерхового втручання, яке є коротшим в часі проведення і менш неприємним для пацієнта.

Клінічні спостереження і результати функціональних обстежень дають можливість відмітити, що при однобічних десимпатизаціях, виконаних при захворюваннях периферичних артерій обох кінцівок, спостерігається зменшення спазму судин і покращення стану кінцівки не тільки на стороні втручання, але і на контрлатеральній стороні.

Порівняння результатів верхньогрудної і поперекової десимпатизацій в наших спостереженнях дало наступні дані. Відсоток позитивного ефекту був значно вищий у пацієнтів після поперекового симпатиколізису (91%), чим після верхньогрудного (78%). Ця пропорція утримувалась і у віддаленому періоді - через 6 місяців складала відповідно 84% і 50%, а через рік - 82% і 33%.

Значно гірші результати КТ-керованої торакальної хімічної десимпатизації можна пояснити, на нашу думку, значною варіабельністю розміщення грудних гангліїв, що підтверджують наші спостереження при проведенні верхньогрудної ендоскопічної десимпатизації після невдалого КТ-керованого пункційного симпатиколізису. Даний недолік можна ліквідувати введенням значної кількості симпатиколізуючої речовини (15-20 мл), як роблять зарубіжні автори. Проте такого варіанту операції не варто практикувати, враховуючи широку зону некрозу парієтальної плеври і можливе поширення спирту через місця виходу міжреберних нервів до спинного мозку.

При відсутності ефекту КТ-керованої десимпатизації, яка пояснюється нетиповою локалізацією симпатичних гангліїв (зміщеними в латеральному напрямку від головок ребер), операцією вибору може стати ендоскопічна верхньогрудна десимпатизація з використанням різних варіантів виключення гангліїв (хімічного, механічного, коагуляційного).

Доцільно підкреслити, що паравертебральна десимпатизація, знижуючи тонус артеріол і магістральних артерій, зменшує периферичний опір судин. При цьому градієнт тиску вище і нижче закупореного відрізку зростає, сприяючи розвиткові колатерального кровообігу, який ще більше знижує периферійний опір (максимальне його зменшення наступає через 3-6 тижнів після втручання). В цей період є доцільним виконання реконструктивних операцій на магістральних артеріях або при прогресуванні ішемії - проведення ампутацій кінцівок, бо подальше збільшення колатерального кровотоку супроводжується падінням регіонарного тиску, що може привести до погіршення гемодинаміки в кінцівці. Клінічно це проявляється тим, що після короткотривалого періоду покращення наступає збільшення больового синдрому, а грануляції, які появились в ділянці трофічних порушень, стають "в'ялими" і покриваються гнійно-некротичним налетом, температура дистальних відділів кінцівки перестає зростати.

В цілому, втручання на симпатичній нервовій системі викликає багатогранний вплив на тканини, проте його необхідно трактувати тільки як важливу частину лікування хворого з облітеруючим захворюванням артерій кінцівок. Втручання необхідно проводити на фоні різнобічного терапевтичного лікування, причому після десимпатизації пацієнт повинен повертатись до консервативної терапії. О.В.Боднарчук (1969) підкреслює, що десимпатизація ішемізованої кінцівки внаслідок своєї різноманітної дії на кровообіг і трофіку створює найбільш сприятливі умови для використання комплексу лікувальних і профілактичних засобів і покращання кінцевих результатів лікування.

В. Внутрішньоартеріальна фармакотерапія.

Третім напрямком роботи стала тривала внутрішньо-артеріальна регіонарна тромболітична і судинорозширююча інфузійна терапія, як самостійний метод лікування, так і в поєднанні з оперативним втручанням. Теоретично - це оптимальне поєднання сучасних можливостей лікування оклюзуючих процесів артерій. Таке комплексне лікування дає високий відсоток позитивних результатів. Це пов'язане з тим, що механічне видалення тромбів доповнюється лізисом невидалених тромботичних мас, які залишились на нерівностях стінки судини, утворених атероматозними бляшками. Крім того, локальне введення судинорозширюючих та дезагрегантних препаратів покращує умови кровотоку в оперованій судині. Поєднання даних методів може бути використане в різних варіантах - перед операцією, в ранньому післяопераційному періоді, у віддалені терміни після операції, а також як самостійний метод лікування.

При проведенні внутрішньоартеріальної терапії в склад інфузату включали судинорозширюючі, дезагреганти, антикоагулянти і при необхідності антибактеріальні препарати, які безпосередньо перед інфузією розчиняли в 200-400 мл 0,9% розчину хлориду натрію або 0,25-0,5% розчину новокаїну. Суміш вводили в перші 2-3 доби безперервно, а в наступний період фракційно, використовуючи перистальтичний дозатор лікарських речовин "ДЛВ-1". Оптимальний термін проведення інфузійної терапії 7-12 діб. Показом до її припинення були покращання стану кінцівки і регрес ішемії або виникнення ускладнень, пов'язаних з катетерною терапією. Склад інфузату підбирали з врахуванням форми і стадії захворювання, особливостей клінічного протікання ішемічного ураження кінцівок, загального стану і індивідуальної чутливості хворого, спектру лікувальної дії препаратів і їх синергізм.

Протягом всього часу внутрішньоартеріальної фармакотерапії стан кровообігу кінцівок був у доброму стані, що проявлялось у швидкому розвиткові компенсації кровообігу, зникненні ішемічних змін і зменшенні запальних процесів дистальних відділів оперованих кінцівок. Додаткове введення в інфузійну суміш аналгетиків знімало больовий синдром і сприяло активному веденню післяопераційного періоду. Доцільно підкреслити, що ні в одного пацієнта даної групи в ранньому післяопераційному періоді не розвинувся ретромбоз оперованої артерії, а також ускладнення, пов'язані з методом лікування.

Дана методика лікування не ускладнює післяопераційний період. Разом з тим, внутрішньоартеріальна інфузійна терапія спрощує ведення хворих, бо дозволяє включати в інфузійну суміш знеболюючі, протизапальні та антибактеріальні препарати або міняти їх при необхідності. Зменшується добова доза препаратів і відповідно можливість передозування та побічна і токсична дія, підвищується локальна ефективність (Н.Л.Володось, 1987).

Тривала внутрішньоартеріальна терапія показана також хворим із термінальною стадією діабетичної мікроангіопатії на тлі збереженого магістрального кровотоку. Даний вид регіонарної терапії є ефективним методом створення оптимальних умов для ліквідації гнійно-некротичного процесу і в поєднанні з оперативним втручанням забезпечує загоєння гнійної рани в умовах регіонарної нормоглікемії на фоні діабетичної ангіопатії.

Використання регіонарної внутрішньоартеріальної терапії при "критичній" ішемії кінцівок як самостійного методу лікування дає можливість сприяти нормалізації артеріальної системи інфузованої кінцівки і в цілому всього організму, викликати спазмолітичний і антикоагулянтний ефект, покращити обмінні процеси ішемізованої тканини внаслідок прискорення і збільшення лінійної і об'ємної швидкостей регіонарного кровотоку, викликати протизапальну дію. При незворотніх ішемічних змінах внутрішньоартеріальна фармакотерапія може бути використана в до- і післяопераційному періоді з метою зниження рівня ампутації. Це дозволяє сприяти загоєнню післяопераційної рани ампутаційної кукси первинним натягом і створює умови для раннього протезування.

Г. Реваскуляризуюча остеотрепанація.

В основі позитивного впливу на кровообіг кінцівки реваскуляризуючої остеотрепанації лежить певна біологічна закономірність: тривале субпорогове подразнення кістки і окістя стимулює регіонарний кровообіг у відповідному сегменті кінцівки. Це забезпечує подразнення остеорецепторів і відповідно локальну вазодилятацію (Ф.Н.Зусманович, 1994).

В залежності від важкості хронічної ішемії і стадії компенсаторних можливостей системи кровообігу ішемізованих кінцівок ефект реваскуляризуючої остеотрепанації виявлявся через 2-3 або 5-7 діб після операції.

Ранній післяопераційний період у даної категорії хворих часто характеризувався покращенням периферійного кровообігу, про що свідчило потепління і нормалізація кольору шкіри акральних відділів оперованих кінцівок, збільшення віддалі безбольової ходьби. Покращання кровообігу проявлялось також у зменшенні, а часто і зникненні больового синдрому в спокої, локалізації некротичних змін дистальних відділів стопи та появі грануляцій в ішемічних виразках. До моменту виписки (в середньому 15 днів), віддаль безбольової ходьби збільшувалась в 1,2-1,5 рази, реографічний індекс на рівні гомілкових сегментів - на 0,05-0,1, швидкість кровотоку (за даними ультразвукової доплерографії) зростала на 20-50%, сила м'язів гомілок (за даними клаудікометрії) - на 16-22%.

При глибокій гіпоксії тканин клінічне покращання починалось лиш на 5-6 добу і було виражено значно менше або клінічно не проявлялось. Спостереження за хворими цієї групи показало, що у них на фоні оклюзії дистальних сегментів артерій швидко прогресувала закупорка проксимальних сегментів і в короткому часі їм була проведена ампутація кінцівки. Проведення реваскуляризуючої остеоперфорації на фоні цукового діабету не дало позитивного ефекту.

Позитивний ефект реваскуляризуючої остеотрепанації був більш виражений при дистальних формах облітерації - при оклюзії гомілкових і гомілково-підколінних сегментів. Даний момент варто підкреслити, тому що якраз при таких формах облітеруючого ураження артерій традиційні реваскуляризуючі операції є малоефективні і часто ускладнюються реоклюзіями. Використання реваскуляризуючої остеотрепанації у хворих з хронічною артеріальною недостатністю кровообігу часто забезпечує тривалу ремісію захворювання, а при критичній і термінальній ішемії сприяє зниженню рівня ампутації. У хворих з тромбозом шунтів і неможливістю повторної реконструктивної операції реваскуляризуюча остеотрепанація - реальний шлях до збереження кінцівки та альтернатива ампутації кінцівки.

У хворих, які були віднесені до групи інкурабельних, а також у пацієнтів з мультифокальною оклюзією периферійних відрізків артеріального русла реваскуляризуюча остеотрепанація була виконана як "останній шанс" спасіння ішемізованої кінцівки від неминучої ампутації і дозволили зберегти кінцівки у 71% пацієнтів в межах одного року після втручання. Наші спостереження не підтверджують даних інших авторів, зокрема Ф.Н.Зусманович (1994, 1996), про досягнення позитивного ефекту у 90,3% хворих, а наближають до результатів, отриманих М.Ф.Дрюк і співавт. (1998) та В.І.Русин і співавт. (1997), яким вдалось зберегти кінцівки від ампутації в період до 1,5 років у 56% хворих. У хворих з дистальними формами ушкодження судин або тромбозом шунта при неможливості повторної реконструкції реваскуляризуюча остеотрепанація та її різновидності, як малоінвазивний варіант втручання - реальний шлях до збереження кінцівки при критичній ішемії або зниження рівня ампутації. Для хворих з суб- і декомпенсованою ішемією кінцівок - це операція вибору. Можливість повторного проведення втручання, мала травматичність його і тривалий вплив на формування колатерального русла, особливо у поєднанні з іншими методами лікування (наприклад, регіонарною десимпатизацією) дозволяють використовувати даний метод непрямої реваскуляризації в практиці судинної хірургії як альтернативу ампутації.

Д. Порівняльна характеристика ефективності різних видів лікування.

Заслуговують уваги виконані кореляційні дослідження клінічних результатів малоінвазивних і традиційних методів лікування тромбооблітеруючих захворювань артерій кінцівок оперованих у відділі судинної хірургії хворих за період з 01.01.90 по 01.01.98 року. Зокрема, порівняння кількості оперативних втручань в перерахунку на одного хворого при використанні різних методик лікування показує, що в цілому у всіх групах хворих проведено по 1,7 оперативних втручання в перерахунку на одного хворого, серед них при використанні традиційних методів операцій - 2,1 втручання на одного хворого, а при використанні малоінвазивних методів - 1,4 втручання (Мал. 1).

Мал. 1. Кількість виконаних операцій по відношенню до одного хворого у різних групах оперативних методів лікування.

Основним клінічним критерієм в оцінці ефективності методу лікування тромбооблітеруючих захворювань артерій кінцівок є частота і відсоток проведених ампутацій кінцівок (А.Т.Лидский, 1958). Автор підкреслює, що у тих хворих, в яких той чи інший метод лікування не ліквідував больового синдрому і проявів субкомпенсованої чи декомпенсованої ішемії за час перебування в стаціонарі, ампутація кінцівки буде неминуча, причому в недалекому часі.

Враховуючи цю тезу, нами було проведено порівняльну характеристику відсотку кількості виконаних ампутацій кінцівок на рівні стегна і гомілки з використанням різних методик лікування. В статистичні розрахунки не включені хворі, яким були виконані малі ампутації (на рівні пальців і стоп). Разом з цим критерієм, в гістограмі врахований такий показник, як летальні наслідки, прослідковані у пацієнтів протягом 3-х років після втручання.

Представлена гістограма демонструє клінічні результати різних методів лікування, прослідковані в межах одного року. На основі одержаних даних відмічена пряма залежність між складністю оперативного втручання і кількістю негативних результатів: чим складніше і травматичніше втручання на артеріальній системі (наприклад, аутовенозне або аллошунтування), тим більша кількість ампутацій і смертельних наслідків. Значний відсоток ускладнень розвивається і після атертромбектомії (Мал. 2).

Мал. 2. Гістограма клінічних результатів різних типів оперативних втручань при тромбооблітеруючих захворюваннях артерій кінцівок.

Малоінвазивні втручання в цілому дали мінімальну кількість ампутацій кінцівок і летальних наслідків, хоча в цих групах були пацієнти з декомпенсованими порушеннями кровотоку, складними супутніми захворюваннями і похилим віком. Ці дані додатково підкреслюють практичну доцільність використання в клінічній практиці малоінвазивних методик лікування тромбооблітеруючих захворювань, які при правильно вибраних показаннях є високоефективні і дають мінімальний відсоток ускладнень.

У заключення варто підкреслити, що всі хворі після втручань знаходились на диспансерному спостереженні. Їм рекомендували не рідше двох разів на рік звертатись для контрольних оглядів з метою проведення функціонального обстеження, а також призначали підтримуючу медикаментозну терапію, зокрема тромбоцитарні антиагреганти - ацетилсаліцилову кислоту або тиклід; вазоактивні препарати - трентал або ксантинолу нікотинат; стимулятори метаболізму - солкосерил або актовегін; антиоксиданти - вітамін Е; протиатеросклеротичні засоби - мевакор, зокор; фізіотерапевтичне чи санаторно-курортне лікування, дозовану фізичну нагрузку на кінцівки.

Висновки

1.Малоінвазивні методи лікування тромбооблітеруючих захворювань артерій кінцівок є альтернативою традиційних методів лікування. Використання їх дозволило знизити рівень ішемії і врятувати кінцівки від ампутації в 94% випадків. За клінічними результатами малоінвазивна хірургія практично прирівнюється до реконструктивної хірургії, а в ряді випадків може стати єдиним ефективним методом допомоги хворим.

2.Використання малоінвазивних технологій дає можливість розширювати покази до оперативного лікування пацієнтів похилого віку та важко хворих, спрощувати техніку операцій, використовувати прості методи знеболення або місцеву анестезію, за рахунок чого зменшувати відсоток ускладнень, пов'язаних з операцією і наркозом, покращувати кінцевий результат лікування, скорочувати на 65-69% час перебування в стаціонарі, зменшувати фінансові затрати на лікування і реабілітацію.

3.Черезшкірний пункційний хімічний симпатиколізис з комп'ютерно-томографічним контролем є альтернативою оперативної симпатектомії. Він малотравматичний, легко переноситься хворим, не вимагає загального знеболення. Проведення його практично не має протипоказів у ослаблених пацієнтів та людей похилого віку. Термін госпіталізації не перевищує 2-3 дні. Можливе також амбулаторне проведення втручання.

4.Позитивний ефект КТ-керованого хімічного симпатиколізису значно вищий у пацієнтів після поперекової десимпатизації (91%), чим після верхньогрудної (78%), що пов'язано із значною варіабельністю розміщення верхньогрудних симпатичних гангліїв та незначною кількістю симпатиколізуючої речовини (2,5-3,5 мл 80-96° етилового спирту на одну процедуру), яку використовували при проведенні втручання.

...