Актуальність теми. Крововтрата ускладнює цілу низку захворювань. Наприклад, за даними окремих авторів у 10-54% хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки виникає шлунково-кишкова кровотеча. В певних випадках це вимагає невідкладних оперативних втручань та інтенсивних лікувальних заходів. При цьому смертність сягає 20% і більше (Горбашко А.И., 1989; Кузин М.И. і співавт., 1982; Gostout C. J. і співавт., 1992; Siewert I. R., Holscher A. H., 1985).

Відхилення гомеостазу та основні принципи інтенсивної терапії при кровотечі широко досліджувалися. Нині є достатньо даних, які дозволяють вважати, що порушення гомеостазу продовжуються у ранньому післягеморагічному періоді (Ayala A. і співавт., 1992; Moody F. G. і співавт., 1997). У частини хворих це закінчується одужанням, а в ряді випадків призводить до розвитку поліорганної недостатності (Rhee P. і співавт., 1993; Guo W. D. і співавт., 1995; Zhuang J. і співавт., 1993). Сьогодні відомо, що відхилення гомеостазу в ранньому післягеморагічному періоді опосередковуються біологічно активними речовинами, збільшення концентрації яких у крові реєструється також при інших критичних станах незалежно від причини захворювання (Galley H.F., Webster N.R., 1996; Cobb J.R. і співавт., 1996; Peitzman A.B. і співавт., 1995). Такі біологічно активні речовини називають медіаторами запалення (шоку), а стан, що вони викликають, за рішенням Міжнародної погоджувальної комісії - синдромом системної запальної відповіді (systemic inflammatory response syndrome) (Bone R.C. і співавт., 1992). Однак відомо тільки окремі фізіологічні наслідки дії медіаторів запалення. Дослідження більш важливого для лікування хворих патогенезу відхилень гомеостазу у ранньому післягеморагічному періоді нечисленні, в більшості випадків виконувалися у пацієнтів з травмами або з такими захворюваннями, коли практично неможливо визначити причини виявлених порушень, а результати досліджень є суперечливими. Патогенез відхилення основних показників гомеостазу в цілому не вивчався. Це пояснюється відсутністю чіткої клінічної симптоматики від моменту припинення крововтрати до етапу одужання або розвитку поліорганної недостатності, що вимагає застосування високоінформативних методів дослідження та аналізу інформації. Вивчення закономірностей патофізіологічних порушень у післягеморагічному періоді може дозволити патогенетично обґрунтувати інтенсивну терапію, яка на цій стадії захворювання найчастіше є емпіричною; забезпечити відновлення нормального гомеостазу та запобігти розвиткові поліорганної недостатності, конкретизувати ланки патогенезу та принципи інтенсивної терапії на всіх етапах лікування хворих з кровотечами. Цьому може також сприяти застосування ряду нових методологічних підходів і врахування окремих фактів, які виявлені на сучасному етапі розвитку теорії та практики медицини і вимагають експериментального дослідження й доказів при обстеженні хворих з кровотечами та в ранньому післягеморагічному періоді. Поглибленому аналізу явищ, що часто зустрічаються, сьогодні сприяє сучасний рівень розвитку методів аналізу інформації з використанням комп'ютерів.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Робота є частиною НДР Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця “Розробити медичні технології та критерії їх застосування при розладах гомеостазу під час лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини" № держреєстрації 0197 Н 006115.

Мета досліджень: дослідити відхилення основних показників гомеостазу в ранньому післягеморагічному періоді, на основі цього подати комплексну картину патогенезу та патогенетично обгрунтувати основні принципи профілактики та корекції порушення гомеостазу; з цих позицій конкретизувати ланки патогенезу та принципи інтенсивної терапії в інші періоди кровотечі.

Основні завдання дослідження. В післягеморагічному періоді:

Виявити основні причини та патогенез формування незадовільненого кисневого боргу органам і тканинам, його зв'язок з клінічною картиною; дати оцінку різним методам діагностики гіпоксії стосовно раннього післягеморагічного періоду.

Визначити закономірності відхилень водного та електролітного обміну і з цих позицій обгрунтувати показання, протипоказання, переваги, недоліки різних режимів інфузійної терапії крововтрати.

Охарактеризувати основні варіанти порушень кислотно-основного стану і кислотно-видільної функції нирок, їх зв'язок з водно-електролітним обміном і клінічною картиною захворювання.

Визначити закономірності порушення функції нирок, їх вплив на водно-електролітний обмін і кислотно-основний стан.

Виявити причини та охарактеризувати основні форми порушення функції легенів; дослідити їх зв'язок з незадовільненим кисневим боргом, системою згортання крові, інфузійною терапією.

Визначити закономірності патофізіологічних порушень в основних структурно-функціональних ланках гемостазу.

Охарактеризувати відхилення основних показників гомеостазу в цілому, патогенетично обґрунтувати основні методи їх профілактики та корекції, конкретизувати ланки патогенезу та принципи інтенсивної терапії при кровотечі з позицій раннього післягеморагічного періоду.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у ранньому післягеморагічному періоді за допомогою комплексних досліджень усіх ланок доставки кисню порівняно з його засвоєнням виявлено патогенез незадовільненого кисневого боргу органам і тканинам. Досліджено значення традиційних підходів та оригінальних методів його діагностики. Обгрунтована концепція контролю за ефективністю терапії незадовільненого кисневого боргу при кровотечі й в ранньому післягеморагічному періоді оцінкою коридору критичних значень макротранспорту кисню, концентрації гемоглобіну еритроцитів і застосуванням методу відносного критичного порогу гемоглобіну. Визначена роль інотропної підтримки симпатоміметиками у ранньому післягеморагічному періоді. Охарактеризований принцип оцінки “кисневої вартості” при використанні симпатоміметиків.

Виділено стадії водного обміну при кровотечі і в ранньому післягеморагічному періоді та з'ясовані фактори, що на них впливають. Проведено детальний аналіз водно-електролітного обміну при набряках. Виділені та охарактеризовані основні варіанти дизелектролітемій. З цих позицій дана оцінка дії на організм різних режимів інфузійно-трансфузійної терапії. Проведено комплексний аналіз впливу гіпертонічного розчину натрію хлориду в рео - або поліглюкіні на основні показники гомеостазу при кровотечі та в ранньому післягеморагічному періоді; визначено роль препарату в корекції гіповолемії.

Комплексним дослідженням показників кислотно-основного стану крові, кислотно-видільної функції нирок і водно-електролітного обміну визначено закономірності відхилень реакції внутрішнього середовища організму в ранньому післягеморагічному періоді, а також стадії кислотно-основного обміну у випадках ускладненого перебігу захворювання.

Охарактеризовано неолігуричну форму ниркової недостатності.

Виділені основні форми порушення функції легень у ранньому післягеморагічному періоді при помірних об'ємах перелитої донорської крові внаслідок дотримання патогенетичної обгрунтованості показань до гемотрансфузії, з'ясовані їх головні причини, роль у підтриманні кисневого боргу. Деталізовано зв'язок відхилень функції легень з порушеннями у системі згортання крові.

У дослідженнях гемостазу вперше застосовано комплексний підхід, що водночас враховує всі структурно-функціональні ланки системи згортання. При цьому з'ясовано роль Х, ХIII факторів згортання крові, протеїну С, тромбіну. Визначено причини гіперкоагуляції при гострій кровотечі. Виділені й охарактеризовані антикоагулянтна коагулопатія, псевдо-ДВЗ-синдром. Описаний новий патогенез гемостазіологічних порушень при кровотечі. Конкретизовано механізми дії лікарських засобів, що використовуються з метою корекції системи згортання крові, показання та протипоказання до їх застосування в післягеморагічному періоді.

Патогенетично обгрунтовані й досліджені методи профілактики та корекції основних показників гомеостазу в післягеморагічному періоді. З цих позицій були конкретизовані окремі ланки патогенезу та принципи інтенсивної терапії при кровотечі.

Для дослідження та аналізу інформації застосовано низку оригінальних методів і підходів.

Практичне значення одержаних результатів. Науково обгрунтований режим трансфузійної терапії, оснований на визначенні певних критичних порогів макротранспорту кисню та гемоглобіну еритроцитів, а також на оцінці метаболічного статусу пацієнта із застосуванням відносного критичного порогу концентрації гемоглобіну еритроцитів. Встановлено показання, протипоказання до застосування гіпертонічного розчину натрію хлориду в рео- або поліглюкіні в інтенсивній терапії гіповолемії. Конкретизовані підходи до корекції водно-електролітного та кислотно-основного обміну, неолігуричної форми ниркової недостатності в ранньому післягеморагічному періоді. Деталізовано роль, показання до застосування різних способів профілактики порушення функції легень у хворих з кровотечами. В клініці випробувані нові методи оцінки гемостазу. Конкретизовано показання та протипоказання до використання низки лікарських засобів для корекції відхилень у системі згортання крові.

Виявлено спрощені прогностичні критерії тяжкості перебігу раннього післягеморагічного періоду, а також їх діагностичну цінність з позицій специфічності та чутливості.

Представлено комплексну картину відхилень основних показників гомеостазу в ранньому післягеморагічному періоді, що дозволяє чітко розпізнавати причини порушень, які спостерігаються, виявляти оптимальні шляхи їх діагностики, правильно визначати показання та протипоказання для вибору терапії в кожній конкретній ситуації. Знання закономірностей перебігу захворювання, оптимальних методів діагностики та терапії відхилень показників гомеостазу в ранньому післягеморагічному періоді дозволяє зменшити летальність і кількість ускладнень у хворих з кровотечами, які оперуються, скоротити терміни їх лікування після операції.

Результати дисертаційної роботи впроваджені в анестезіологічну та хірургічну практику центру шлунково-кишкових кровотеч на базі лікарні №12 м. Києва (акт впр. від 05.01.98 р., акт. впр. від 19.01.98 р.), лікарні №4 м. Києва (акт впр. від 09.02.98 р.), лікарні №9 м. Києва (акт впр. від 02.03.98 р.), центрального госпіталю МВС України (акт впр. від 02.02.98 р.) та головного клінічного госпіталю МО України (акт впр. від 21.10.97 р.). Викладені в роботі положення використані в лекційному курсі й застосовуються при проведенні практичних занять на кафедрі анестезіології та реаніматології Української військово-медичної академії (акт впр. від 17.04.98 р.).

Особистий внесок здобувача полягає в тому, що автор спільно з іншими робітниками клініки з 1992 по 1998 рр. брав участь у клінічному обстеженні й лікуванні хворих з абдомінальними кровотечами. За цей період виконав дослідження, проаналізував весь фактичний матеріал, опрацював і впровадив у клінічну практику патогенетично обгрунтовані засоби профілактики та корекції відхилень основних показників гомеостазу у хворих з кровотечами.

Апробація роботи. Результати досліджень оприлюднено на 2-му Національному Конгресі анестезіологів України (1996 р.), Міжнародній конференції “Fibrinogen and Fibrinolysis” (1996 р.), YI Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (1996 р.), YII Українському біохімічному з'їзді (1997 р.), семінарі з питань застосування фільтраційних методів у трансфузіології (1997 р.), а також на засіданні кафедри анестезіології, реаніматології та медицини катастроф, апробаційної Ради з проблеми “Загальні питання хірургії” Національного медичного університету (1997 р.).

Публікації. Результати дисертації подані у 26 роботах: 19 статей опубліковані у наукових журналах (9 статей одноосібних), 7 у вигляді тез у матеріалах конгресів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, 9 розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел; проілюстрована 65 таблицями і 61 рисунком. Список використаних джерел містить посилання на 573 праці, з них 68 є вітчизняними виданнями і 505 зарубіжними. Робота викладена на 408 сторінках, з них 209 сторінок займає власне текст дисертації, 141 - ілюстрації, 58 - список літератури.

Кандидатська дисертація на тему “Обгрунтування й розробка різних засобів купірування післяопераційних ознобів" захищена у 1992 році.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи. Дослідження проведено на прикладі обстеження хворих, які були оперовані у зв'язку з шлунково-кишковими та внутрішньоабдомінальними кровотечами. Вибір категорії пацієнтів не був випадковим: відхилення показників гомеостазу в їх організмі здебільшого зумовлені саме крововтратою (Peitzman A. B. і співавт., 1995).

Дослідження проводились у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії (ІТ) спеціалізованого центру шлунково-кишкових кровотеч (ШКК) на базі клінічної лікарні №12 м. Києва. Більшість обстежених були оперовані в ургентному порядку.

Всього досліджено 262 хворих віком (43,7715,02) років (SSD). Переважну кількість з них (81,73%) склали пацієнти від 20 до 60 років, у віці найбільш активної трудової діяльності; 74 (28,24%) хворих були жінки, 188 (71,76%) - чоловіки.

абдомінальна кровотеча гомеостаз нирка

У 199 (75,95%) з 262 обстежених хворих кровотеча виникла внаслідок захворювань шлунково-кишкового тракту. У 58 випадках причинами ШКК були виразкова хвороба з локалізацією виразки в шлунку (26 хворих) та пухлина шлунка (32 пацієнта). У 138 спостереженнях ШКК виникла внаслідок виразкової хвороби з локалізацією виразки у дванадцятипалій кишці. У трьох хворих причиною кровотечі була пухлина товстої кишки.

З приводу внутрішньоабдомінальних кровотеч були оперовані 63 (24,05%) обстежених. У 30 з них кровотеча виникла внаслідок проникних ножових поранень черевної порожнини з пошкодженням внутрішніх органів, у 11 - через тупу травму живота, у 22 жінок - внаслідок порушення трубної вагітності або апоплексії яєчника.

Ступінь крововтрати визначався згідно з рекомендаціями Братуся В.Д., 1989. У 68 (25,95%) обстежених хворих кровотеча була гострою, у інших 194 (74,05%) - підгострою з середньою тривалістю геморагічного анамнезу (3,582,66) діб. При цьому у 57 (29,38%) пацієнтів останньої групи кровотеча була рецидивною: під впливом різних факторів темп її раптово збільшувався, що в деяких випадках призводило до виникнення ознак геморагічного шоку. Розподіл обстежених хворих за основними характеристиками кровотечі поданий у табл.1.

Таблиця 1

Розподіл обстежених хворих за основними характеристиками кровотечі

Обсяг і характер виконаних для зупинки крововтрати операцій залежав від причини та локалізації джерела кровотечі. Операції в усіх випадках проводилися під багатокомпонентною анестезією з інтубацією трахеї та штучною вентиляцією легенів. При цьому використовувалися широко розповсюджені лікарські засоби в загальноприйнятих дозах.

Перед наркозом, під час нього та при надходженні хворого до відділення ІТ здійснювався основний обсяг заходів для корекції гіповолемії та киснево-транспортної місткості крові інфузійно-трансфузійною терапією (ІТТ). При цьому інфузійна терапія починалася з моменту надходження хворого до стаціонару, а у хворих з геморагічним шоком і рецидивною кровотечею в більшості випадків впродовж “золотої години” після виникнення такого стану.

ІТ, яка проводилася після операції, включала також знеболення, заходи з профілактики інфекційних ускладнень, корекції водно-електролітного обміну (ВЕО), відновлення функції шлунково-кишкового тракту. Обсяг терапії поширювався залежно від особливостей клінічної картини та порушень, виявлених при інструментальних і лабораторних методах дослідження.

З метою вирішення поставлених у роботі завдань хворі обстежувалися щодобово у динаміці раннього післяопераційного періоду, а в деяких випадках повторно впродовж дня. При наступній обробці матеріалу, коли це було правомірно, кожне щодобове обстеження розглядалося як окремий об'єкт.

Досліджувалася функція тих органів і систем, котрі з точки зору патогенезу й терапії є вузловими у відхиленні гомеостазу при кровотечах, - це обмін кисню, води й електролітів, кислотно-основний обмін, система згортання крові, робота нирок, легенів. Під час аналізу намагалися зафіксувати взаємозв'язок параметрів не тільки всередині однієї системи або органа, а і міжсистемно. Крім цього виконувалися експерименти in vitro з рядом гемостатично активних речовин.

Виникненню поліорганної недостатності в ранньому післягеморагічному періоді звичайно передує світлий проміжок, клінічні прояви якого недостатньо специфічні. Проте саме в цей період відбуваються метаболічні порушення, профілактика та корекція яких може бути ефективною для попередження розвитку ускладнень. Тому широко застосовувалися високочутливі інструментальні й лабораторні методи дослідження. При цьому хворі обстежувалися за більш ніж 200 параметрами гомеостазу. Застосовувалися як традиційні, так і малопоширені, а також оригінальні спеціально розроблені способи досліджень. З метою визначення нормальних показників для зроблених за методиками інших учених приладів обстежено 108 практично здорових людей.

Сумарно у обстежених хворих проаналізовано понад 31 000 показників. Це стало можливим завдяки застосуванню не тільки традиційних, а й малопоширених у медицині методів статистичної обробки даних (побудова та аналіз матриці взаємокореляції ознак, факторний, кластерний, дискримінантний, інтенсіональний регресійний аналіз, непараметричний ранговий критерій Вілкоксона, побудова таблиці спряженості ознак, критерій ²-Пірсона) з використанням комп'ютерів. Під час аналізу також застосовувалися оригінальні підходи. Отримані в ході дослідження та аналізу результати порівнювалися з даними інших авторів. Для розширеного пошуку необхідної літератури та контакту з ученими також використовувалися сучасні комп'ютерні технології.

Результати дослідження та їх обговорення. У 180 (68,70%) обстежених післягеморагічний період проходив сприятливо. В 62 (23,67%) випадках виникли ускладнення,20 (7,63%) хворих померли. У двох випадках причиною смерті була тромбоемболія легеневої артерії. В інших пацієнтів смерть стала наслідком поліорганної недостатності, що виникала через 2-5 діб після операції. Дослідники, які займаються проблемами лікування хворих з крововтратою, зафіксували більш високу смертність: у межах 8,3-20%, а в окремих спостереженнях і вище (Горбашко А.И., 1989; Зайцев В.Т., Велигоцкий Н.Н., 1989; Кузин М.И. і співавт., 1982; Курыгин А.А., Баранчук В.Н., 1989; Gostout C. J. і співавт., 1992; Siewert I. R., Holscher A. H., 1985).

Згідно з результатами проведених досліджень ускладнення та смертельний кінець у ранньому післягеморагічному періоді пов'язані з незадовільненим кисневим боргом органам і тканинам. Для виявлення його причин, оцінки методів профілактики та корекції використовувався оригінальний методологічний підхід до аналізу гіпоксії. При цьому оцінювався стан макро - та мікротранспорту кисню, ступінь порушення окисно-відновних процесів, взаємозв'язок цих виділених структурно-функціональних ланок обміну кисню. Макротранспорт кисню - це постачання кисню з навколишнього середовища до судин мікроциркуляції. Він оцінювався за показником DO₂ (від англійського delivery-доставка), котрий визначався як величина пропорційна серцевому викиду та вмісту кисню в артеріальній крові. Останній розраховувався як сума вмісту кисню, розчиненого в плазмі (пропорційно парціальному тиску кисню в артеріальній крові), та кисню, зв'язаного з гемоглобіном (пропорційно вмісту гемоглобіну еритроцитів і ступеню насиченості його киснем в артеріальній крові). Мікротранспорт - це перенесення кисню з судин мікроциркуляції до тканин. Він характеризувався даними артеріально-тканинного градієнта парціального тиску кисню. При цьому аналізувалася його залежність від тонусу периферійних судин, -потенціалу еритроцитів, ступеня спорідненості гемоглобіну до кисню. Міра пошкодження окисно-відновних процесів визначалася за даними співвідношення концентрації лактату до пірувату крові.

Кровотеча у більшості обстежених призводила до виникнення незадовільненого кисневого боргу, що проявлялося підвищенням концентрації молочної кислоти крові до 2,81 ммоль/л 0,64 ммоль/л (результати представлені з оцінкою середньоквадратичної похибки у вигляді SSD). Основні причини виникнення гіпоксії при кровотечі широко досліджувались іншими вченими це: низька киснево-транспортна місткість крові, гіповолемія, мікроциркуляторні розлади. Серед них головним фактором є порушення мікроциркуляції (Hansell P. і співавт., 1993; Kivilaakso E. і співавт., 1992; Noc M. і співавт., 1993). Вони відбувалися під час кровотечі у 44,66% обстежених хворих. Своєчасна ІТТ супроводжувалася відновленням нормального периферійного кровообігу (за виключенням двох хворих з необоротним геморагічним шоком). У подальшому мікроциркуляторні порушення виникали переважно у хворих з летальним кінцем на фоні прогресуючої гіпотензії. На всіх інших етапах раннього післягеморагічного періоду за умов ізоволемії та нормального середнього артеріального тиску, навіть незважаючи на зниження -потенціалу еритроцитів на 108,33% і більше порівняно з нормою, течія крові по судинах мікроциркуляції звичайно не порушувалася. Це пояснювалося відновленням перфузії мікросудин у результаті своєчасної та адекватної інфузійної терапії та зниженням у них ступеня агрегації еритроцитів внаслідок анемії. А кінець сформованого під час кровотечі незадовільненого кисневого боргу переважно залежав від співвідношення між макротранспортом кисню та спроможністю органів і тканин до його засвоєння. При цьому у випадках незначного порушення окисно-відновних процесів дисбаланс між доставкою та потребою в кисні не виникав, незважаючи на чимале зменшення DO₂, що обгрунтовує доцільність індивідуального підходу до корекції обміну кисню в післягеморгаічному періоді. Особливістю цих процесів було те, що спроможність органів і тканин засвоювати кисень була більш схильна до флуктуацій і в деяких хворих змінювалась у динаміці раннього післягеморагічного періоду під впливом різних факторів. Внаслідок цього сформований під час кровотечі незадовільнений кисневий борг перебігав за одним з трьох виділених у ході досліджень варіантів. Перший - поступове зникнення гіпоксії. Такий варіант мав місце у 43,91% спостережень. Співвідношення концентрації лактату до пірувату в цих випадках коливалось у межах 7,44 ум. од. 6,44 ум. од., DO₂ 17,04 ммоль/хв 5,45 ммоль/хв, концентрація Hb еритроцитів 67,04 г/л 10,15 г/л. Другий варіант - поступове зникнення гіпоксії з наступним "метаболічним сплеском" і повторним розвитком незадовільненого кисневого боргу через деякий час після кровотечі (у окремих пацієнтів декілька раз упродовж раннього післягеморагічного періоду). У обстежених хворих це звичайно збігалося з порушенням клітинних процесів засвоєння кисню й виникненням ускладнень через особливості перебігу саме раннього післягеморагічного періоду. Деякими дослідниками констатовано збільшення концентрації медіаторів запалення (шоку) з мірою зростання тяжкості перебігу захворювання у пацієнтів, яким проводять ІТ (Cobb J.P. і співавт., 1996; Damas P. і співавт., 1997; Galley H.F., Webster N.R., 1996). Тому виникнення порушення спроможності органів і тканин засвоювати кисень у динаміці раннього післягеморагічного періоду пов'язувалося саме з впливом таких медіаторів запалення (шоку). Даний варіант змін обміну кисню виявлявся у 41,46% обстежених. У цих випадках “метаболічний сплеск” супроводжувався підвищенням співвідношення концентрації молочної кислоти крові до пірувату на 61,42%, що на фоні DO₂ 17,03 ммоль/хв 3,61 ммоль/хв, концентрації Hb еритроцитів 68,07 г/л 14,37 г/л призводило до повторного виникнення незадовільненого кисневого боргу. Надалі зникненню гіпоксії відповідало зниження внаслідок терапевтичних заходів співвідношення лактат/піруват до 10,14 ум. од. 7,23 ум. од., збільшення DO₂ до 20,14 ммоль/хв 2,9 ммоль/хв, Hb еритроцитів - до 77,31 г/л 13,21 г/л. Третій варіант - зберігання незадовільненого кисневого боргу внаслідок невідповідності між DO₂ та потребою органів і тканин у кисні, порушення спроможності органів і тканин його засвоювати у результаті пошкодження окисно-відновних процесів під час кровотечі. Такий варіант спостерігався у 14,63% випадках.

Закономірності обміну кисню у хворих з кровотечами та в ранньому післягеморагічному періоді доповнюють доведені під час досліджень такі положення. У більшості пацієнтів за умов ізоволемії DO₂ зменшується не тільки внаслідок зниження концентрації Hb еритроцитів, а і в результаті відхилення від норми альвеолярно-артеріального перенесення кисню. Основним механізмом останнього в таких випадках є порушення співвідношення між вентиляцією і кровотоком через особливості пошкодження функції легень у ранньому післягеморагічному періоді.

У хворих з абдомінальними кровотечами також порушується регуляція засвоєння кисню органами й тканинами. Це призводило до підтвердженої за допомогою регресійного аналізу синхронності коливань споживання кисню (VO₂) і DO₂ (коефіцієнт кореляції 0,74), що зберігалася навіть у випадках нормальної концентрації молочної кислоти крові (коефіцієнт кореляції 0,81). У нормі спостерігається інший зв'язок DO₂ і VO₂. Спочатку зменшення DO₂ не супроводжується зміною VO₂. При досягненні DO₂ деякого критичного порогу з'являється синхронність коливань доставки та споживання кисню й виникає молочнокислий ацидоз (Cain S. M., 1986). Аналогічний феномен синхронності коливань DO₂ і VO₂ у випадках відсутності явних ознак гіпоксії раніше був описаний для хворих з хронічною серцевою та легеневою недостатністю без пояснення явища (Albert R.K. і співавт., 1986; Brent B.N. і співавт., 1983; Mohsenifar Z. і співавт., 1987). Ймовірною причиною виявленого факту у хворих з абдомінальними кровотечами є використання кисню не на енергозбереження, а на інші біохімічні процеси.

Неліквідований кисневий борг у деяких випадках може призводити до збільшення активності симпатичної нервової системи та, як наслідок, тахікардії у ранньому післягеморагічному періоді. При цьому враховуючи значення частоти серцевих скорочень (ЧСС), а також деякі інші ознаки обміну кисню (концентрація лактату та пірувату, -потенціал еритроцитів), можна прогнозувати тяжкість перебігу раннього післягеморагічного періоду. Це з'ясовано за допомогою пошуку прогностичних критеріїв тяжкості перебігу захворювання дискримінантним аналізом. Діагностична ефективність кожного з виявлених симптомів оцінена з позицій чутливості та специфічності, запропонованих Yerushalmy J.

Для діагностики та ІТ важливим є пошук абсолютних критичних порогів DO₂ і концентрації Hb еритроцитів, за межею яких виникає гіпоксія. Використання для цього класичних прийомів, описаних Shoemaker W. C., 1976; Lzer L. S. C., Shoemaker W. C., 1978; Cain S. M., 1986, не принесло очікуваного результату: єдині для всіх хворих абсолютні критичні значення DO₂ і Hb еритроцитів науково довести не вдалося. Певно, визначити їх можна лише для практично здорових людей. Обгрунтуванням цього є виявлена залежність кисневого боргу в післягеморагічному періоді не лише від ступеня зниження макротранспорту кисню, а й від міри порушення спроможності органів і тканин до його засвоєння. Останнє відносно мобільне, і може змінюватись у ранньому післягеморагічному періоді навіть у одного і того ж пацієнта.

У обстежених хворих детально оцінювалася можливість виявлення кисневого боргу та потреби в його корекції в ранньому післягеморагічному періоді іншими оригінальними способами, запропонованими останнім часом деякими вченими. При цьому зафіксовано низьку діагностичну цінність показників напруження екстракції кисню (Рх), компенсаційного фактора кисню (Qx), вмісту доступного для екстракції кисню (Сх). Малоефективним є виявлення кисневого боргу реєстрацією синхронності коливань DO₂ і VO₂, хоча правомірність такого критерію окремі вчені доводять для інших категорій пацієнтів у критичному стані (Vincent J. L., 1990; Vincent J. L., 1991). Детально вивчалася також роль фармакологічної проби "О₂ flux test" (дослівно з англійської "тест надходження кисню"). Вона пропонується деякими дослідниками гіпоксії у хворих, яким проводять ІТ, враховуючи в окремих випадках складність діагностики незадовільненого кисневого боргу (Bihari D. і співавт., 1987; Vincent J.L. і співавт., 1990). В основі фармакологічного тесту лежить короткочасне штучне підвищення DO₂ внаслідок збільшення серцевого викиду. Якщо VO₂ підвищується синхронно DO₂, робиться висновок про залежність між DO₂ та VO₂ і про наявність кисневого боргу. Проте фармакологічна проба "О₂ flux test" також виявилася малоінформативною для діагностики гіпоксії в ранньому післягеморагічному періоді.

Все ж таки, пошук критичного порогу DO₂ і Hb виявив орієнтовні абсолютні критерії. Так, під час терапії хворих з абдомінальними кровотечами DO₂ повинен бути більше за 10 ммоль/хв. Доказом є тенденція (р>0,05) підвищення концентрації лактату в крові до 3,69 ммоль/л 4,52 ммоль/л, що спостерігалося при зменшенні DO₂ до 10 ммоль/хв. За умов ізоволемії концентрація Hb еритроцитів повинна бути понад 60 г/л. У обстежених хворих при зменшенні вмісту Hb до такого рівня і нижче виникала тенденція (р>0,05) до гіпердинамічної реакції кровообігу (за даними хвилинного об'єму серця до 6,09 л/хв 2,33 л/хв), спрямованої на компенсаторне збільшення DO₂. А при підвищенні концентрації Hb еритроцитів більше ніж 80-90 г/л обмін кисню стає залежним від мікротранспорту кисню. Підтвердженням є те, що при такій концентрації Hb еритроцитів через типове для хворих з абдомінальними кровотечами зменшення -потенціалу червоних клітин збільшувалося навантаження на серцево-судинну систему і виникала гіпердинамічна реакція кровообігу (за даними хвилинного об'єму серця до 7,25 л/хв 2,70 л/хв) для запобігання порушення мікротранспорту кисню. Можливість взаємозв'язку серцевого викиду та ступеня агрегації еритроцитів підтверджена експериментальними та клінічними дослідженнями Mchedlishvili G. і співавт., 1993.

Виявлені орієнтовні критерії потрібно враховувати під час надання невідкладної допомоги хворим з абдомінальними кровотечами. А надалі впродовж раннього післягеморагічного періоду, враховуючи зафіксовану можливість сприятливого перебігу хвороби при зменшених показниках DO₂, для визначення необхідності та вибору методу корекції обміну кисню, доцільний індивідуальний підхід оцінкою метаболічного статусу організму з позицій - чи достатня доставка кисню потребі в ньому органів і тканин. При цьому одним із симптомів, що дозволяють у кожного окремого пацієнта виявити недостатність вмісту Hb для доставки кисню і визначити необхідність переливання препаратів донорської крові, є науково обгрунтований в даній роботі відносний критичний поріг концентрації Hb еритроцитів. Пошуку відносної критичної концентрації Hb відповідала така оригінальна статистична задача: чим відрізняються один від одного показники з позитивною динамікою обміну кисню та відсутністю такої після переливання донорської крові. Позитивній динаміці відповідало зниження концентрації молочної кислоти крові після гемотрансфузії. Тоді як у інших хворих переливання препаратів донорської крові на концентрацію лактату впливало меншою мірою. В двох виділених відповідно до поставленої задачі групах хворих виявлявся кисневий борг органам і тканинам. Він проявлявся збільшенням порівняно з нормою концентрації молочної кислоти на 16% і коефіцієнта екстракції кисню на 36,04%, зниженням парціального тиску кисню та ступеня насиченості гемоглобіну киснем у венозній крові на 22,48 і 19,02% відповідно. При цьому концентрація Hb була практично однаковою: у випадках зниження концентрації лактату після гемотрансфузії (I група) вона становила 63,28 г/л 15,74 г/л, а в протилежній II групі - 64,66 г/л 6,18 г/л. Але компенсаторні реакції відповіді на гіпоксію розрізнялися. В II виділеній групі компенсація кисневого боргу здійснювалася за допомогою підвищення поглинання кисню з крові. У зв'язку з цим порівняно з протилежною групою знижувався ступінь насиченості гемоглобіну у венозній крові на 7,84% і збільшувався коефіцієнт екстракції кисню на 9,86%. У I групі компенсація гіпоксії досягалася збільшенням макротранспорту кисню на 41,75% у зв'язку з підвищенням активності симпатичної нервової системи, серцевого викиду (за результатами хвилинного об'єму серця в 1,53 раза) здебільшого за рахунок підвищення ЧСС на 29,14%, тоді як ударний об'єм збільшувався меншою мірою (на 19,58%). Отже, визначити гіпоксію та потребу в її корекції на основі одноразового дослідження лише окремих ланок системи гомеостазу кисню в ранньому післягеморагічному періоді неможливо. Концентрація Hb, підвищення екстракції кисню з його зв'язку з Hb, помірне збільшення вмісту молочної кислоти крові не в достатній мірі специфічні для діагнозу гіпоксії та встановлення показань до гемотрансфузії. Симптомом неадекватного постачання кисню периферійним тканинам, яке вимагає терапевтичних заходів, є не абсолютне значення концентрації молочної кислоти та показників, що характеризують екстракцію кисню із його зв'язку з Hb, а поєднання підвищеної концентрації лактату, збільшеної екстракції кисню з крові та відносної гіпердинамічної реакції з боку серцево-судинної системи за рахунок зростання в 1,5 і більше разів ЧСС та/або ударного об'єму серця. Необхідність оцінки стану серцево-судинної системи під час аналізу обміну кисню обгрунтовується також виявленим фактом порушення у обстежених хворих регуляції засвоєння кисню органами та тканинами. Припускалося, що компенсаторна гіпердинамічна реакція серцево-судинної системи має межу або навіть в окремих випадках може бути відсутньою. Тому необхідно також контролювати та не допускати гіпоксичних розладів у органах пацієнта. У випадку діагностичних проблем додатковим референтним симптомом є "позитивна киснева вартість гемотрансфузії": зниження концентрації молочної кислоти у динаміці після переливання препаратів донорської крові. Компенсація кисневого боргу лише за рахунок підвищеного поглинання кисню з крові, що може свідчити про менше пошкодження клітинних процесів засвоєння кисню, не є показанням для гемотрансфузії. Комплекс заходів діагностики незадовільненого кисневого боргу, який вимагає корекції, за допомогою оцінки концентрації Hb, лактату, парціального тиску кисню та ступеня насиченості Hb киснем у венозній крові, стану серцево-судинної системи та інших органів і систем, назвали відносним критичним порогом концентрації гемоглобіну еритроцитів. Урахування певних критичних порогів DO₂ і Hb еритроцитів під час надання невідкладної допомоги, а у подальшому оцінка метаболічного статусу пацієнта з використанням відносного критичного порогу концентрації гемоглобіну еритроцитів дозволяє індивідуалізувати ІТ. А це дає можливість уникнути необгрунтованих переливань гемопрепаратів, зменшити ймовірність ускладнень, пов'язаних із застосуванням донорської крові. Науково обгрунтований в даній роботі підхід до визначення необхідності корекції киснево-транспортної місткості крові може бути альтернативним визначенню показань до гемотрансфузії оцінкою ступеня крововтрати або використанням класичного правила “100/30”. Останнє через можливість сприятливого перебігу захворювання при менших показниках червоної крові зараз використовується значно рідше, але до тепер нове правило не розроблено.

У цілому за умов ізоволемії до заходів, які необхідно використовувати з метою ліквідації кисневого боргу в ранньому післягеморагічному періоді, згідно зі спостереженнями хворих з абдомінальними кровотечами, належать: по-перше, підвищення макротранспорту кисню гемотрансфузією, об'єм якої необхідно визначати з урахуванням коридору критичних значень DO₂ і Hb еритроцитів, а надалі індивідуально оцінкою метаболічного статусу організму; по-друге, самостійне дихання з позитивним тиском у кінці видиху (необхідність обгрунтовується високою ймовірністю порушення альвеолярно-артеріального перенесення кисню в зв'язку з особливостями пошкодження функції легень у ранньому післягеморагічному періоді); по-третє, підвищення фракційної концентрації кисню у повітрі, що вдихається (при необхідності); по-четверте, терапія ускладнень, якщо розвиток кисневого боргу пов'язаний з “метаболічним сплеском” у динаміці раннього післягеморагічного періоду (наприклад, призначення антибіотиків за правилами раціональної антибіотикотерапії, протизапальних препаратів при виникненні інфекційних ускладнень, до яких хворі з кровотечами схильні внаслідок вторинних реакцій після гемотрансфузій).

Дослідження деякими вченими обміну кисню у критичних хворих переважно з септичними станами свідчать, що для зниження їх смертності необхідно не тільки нормалізувати DO₂, а й підтримувати макротранспорт кисню на супранормальному рівні. Основним методом досягненням цього є збільшення серцевого викиду застосуванням симпатоміметиків з позитивним інотропним ефектом (Samsel R. W., Schumacker P. T., 1988; Schumacker P. T., Samsel R. W., 1989), з яких добутамін має найбільш м'яку дію (Vincent J. L., 1990; Vincent J. L. і співавт., 1990). Проте навіть він, як це доведено проведеними дослідженнями, може викликати небезпечні відхилення в обміні кисню. Тому, з урахуванням виявленої можливості сприятливого перебігу післягеморагічного періоду у хворих з низьким DO₂ за умов відсутності вагомих порушень окисно-відновних процесів, абсолютних підстав для поширеної інотропної підтримки симпатоміметиками при анемії та ізоволемії немає. Вона може бути показана у випадках невідповідності макротранспорту кисню та потреби органів у ньому при одночасній відсутності позитивної "кисневої вартості" гемотрансфузії. Оскільки застосування симпатоміметиків може викликати несприятливі відхилення з боку кисневих процесів в організмі, при їх призначенні необхідно дотримуватися запропонованого та обгрунтованого в даній роботі принципу оцінки "кисневої вартості": порівнювати позитивні та негативні зміни показників обміну кисню.

Паралельно відновленню киснево-транспортної місткості крові при кровотечі ліквідують гіповолемію ІТТ. Згідно з проведеними дослідженнями з позицій режиму ІТТ, що застосовується, і особливостей перебігу раннього післягеморагічного періоду водний обмін у хворих з кровотечами змінюється стадійно. Стадія I характеризується гіповолемією, II стадія - відновленням об'єму циркулюючої крові (ОЦК) і надмірним накопиченням рідини в інтерстиціальному водному просторі під час ІТТ, III стадія - відновленням нормального об'єму позаклітинної рідини. Ступінь прояву та терміни чергування виділених стадій залежать від об'єму крововтрати, режиму ІТТ і тяжкості перебігу раннього післягеморагічного періоду. З цих факторів на I стадію впливає ступінь крововтрати. Прояви II стадії залежать як від об'єму крововтрати, так і режиму ІТТ. Ці дані виявлено порівнянням об'єму інфузійної терапії, клініки, показників ВЕО в трьох групах хворих. У 1-й з них для ліквідації гіповолемії використовувалося внутрішньовенне (в/в) введення 0,9% -го розчину натрію хлориду. В 2-й групі кристалоїдний розчин доповнювався синтетичними та природними колоїдними препаратами у співвідношенні залежно від об'єму крововтрати 2: 1-1: 2. У 3-й групі з 0,9% -м розчином хлористого натрію вводився гіпертонічний 5% -й розчин натрію хлориду в рео- або поліглюкіні в середній дозі 729,90 мл 235,05 мл. Передумовою цьому були повідомлення окремих учених про можливість скорочення внаслідок інфузії гіпертонічного розчину потрібного для ліквідації гіповолемії об'єму ІТТ (Freshman S.P. і співавт., 1993; Mei J.M. і співавт., 1995; Scalia S.V. і співавт., 1992). Водночас з цим інші дослідники не виявили переваг препарату перед ізотонічними кристалоїдними розчинами, які використовуються традиційно (Chang T.M., Varma R., 1992; Curtis S.E., Cain S.M., 1992; DeWitt D.S. і співавт., 1996; Krausz M.M., 1995), або навіть зафіксували можливість ускладнень і летального кінця (Gross D. і співавт., 1989; Krausz M.M. і співавт., 1992). Підставою для розведення кристалоїдного розчину колоїдним була думка Mazzoni M.C. і співавт., 1990, Reissman P. і співавт., 1993, та деяких інших учених про можливість більш вираженого волюморегуляційного ефекту у комбінованого препарату.

Ліквідація гіповолемії лише кристалоїдними розчинами спричиняла необхідність застосовувати великі об'єми інфузійних середовищ, особливо у хворих з тяжким ступенем крововтрати. Використання колоїдних препаратів дозволяло швидше ліквідувати гіповолемію, зменшити об'єм інфузійної терапії та надмір рідини в інтерстиціальному водному просторі під час ІТТ. Це підтверджує загальноприйнятий експандерний ефект колоїдних препаратів і доцільність їх використання при середньому і особливо тяжкому ступені крововтрати (Nearman H.S., Herman M.L., 1991; Salmon J.B., Mythen M.G., 1993). Проте згідно з проведеними дослідженнями можливість відновити за умов своєчасної інфузійної терапії адекватний кровообіг при застосуванні лише кристалоїдних розчинів, відсутність залежності виникнення ускладнень і летального кінця від режиму ІТТ (за виключенням набряків), дозволяє вважати, що необхідності дотримання при ІТТ спеціальних співвідношень кристалоїдних і колоїдних розчинів немає. Об'єм, швидкість і склад інфузійної терапії повинен бути індивідуалізованим і таким, що забезпечує максимально швидку корекцію ОЦК та DO₂.

Гіпертонічному розчину натрію хлориду в рео - або поліглюкіні також була властива експандерна дія. Виявлений її приблизний числовий еквівалент такий: препарат дозволяє ліквідувати гіповолемію та нормалізувати кровообіг при двократному зменшенні об'єму колоїдних розчинів, що вводяться, а при тяжкому ступені крововтрати навіть дещо зменшити необхідний об'єм ІТТ. Це дозволяє знизити ймовірність ускладнень, пов'язаних із застосуванням синтетичних і природних колоїдних розчинів (коагулопатія, порушення функції нирок, накопичення макромолекул в інтерстиціальному водному просторі, імунологічні реакції тощо), а також зменшити витрати на інфузійну терапію. Отже в/в введення гіпертонічного розчину натрію хлориду в рео- або поліглюкіні може бути альтернативою застосуванню колоїдних препаратів при середньому й особливо при тяжкому ступені крововтрати. Додатковою перевагою є те, що препарат позитивно впливає на динаміку деяких показників водного обміну у динаміці раннього післягеморагічного періоду. Ілюстрацією є нижче наведені дані.

При застосуванні для ліквідації гіповолемії ізотонічних кристалоїдних розчинів або їх поєднанні з колоїдними препаратами тривалість II і терміни настання III виділеної стадії водного обміну не пов'язані з режимом ІТТ. Підтвердженням цьому є наступний факт: розбіжності за об'ємом рідини в інтерстиціальному секторі та частотою набряків шкіри та підшкірної клітковини між 1-ю і 2-ю розглянутими залежно від режиму ІТТ групами поступово згладжувались і через декілька діб після операції не виявлялися. Це пояснювалося нормалізацією фільтраційно-реабсорбційних взаємовідносин. Надмір рідини виводився нирками. Такі процеси в основному залежали від тяжкості стану хворих. При сприятливому перебігу нормалізація позаклітинного об'єму звичайно відбувалася за першу добу післягеморагічного періоду. У випадках ускладненого перебігу цей процес розвивався через декілька діб і звичайно збігався з поліпшенням у клінічному стані пацієнтів. У хворих зі смертельним кінцем III стадія водного обміну була не виразною. Зв'язок тривалості II і терміну настання III виділеної стадії з тяжкістю перебігу захворювання дозволяє вважати, що інтерстиціальний набряк, який формується під час ІТТ, надалі підтримується медіаторами запалення. Ймовірно вони порушують нормальні процеси фільтрації та реабсорбції в органах і тканинах, функцію лімфатичного дренажу, який забезпечує повернення надмірної рідини з інтерстиціального до судинного сектора, а також змінюють стан протеїнів інтерстицію, що сприяє затримці рідини. Участь медіаторів запалення у регуляції водного обміну пояснює набутий під час спостереження хворих з абдомінальними кровотечами досвід: для терапії сформованих у результаті ІТ набряків найважливішим є попередження та терапія ускладнень раннього післягеморагічного періоду; застосовувати сечогінні лікарські засоби до початку етапу клінічного покращання стану пацієнта та розвитку III стадії водного обміну необхідно обережно й під контролем показників доставки кисню через можливість надмірного зменшення ОЦК (та, як наслідок, доставки кисню) без пропорційного зменшення об'єму інтерстиціального водного сектора.

Роль медіаторів запалення у підтриманні сформованого під час ІТТ набрякового синдрому підтверджує детальний аналіз ВЕО у хворих з летальним кінцем і набряками шкіри та підшкірної клітковини. У таких випадках виявлялося збільшення об'єму позаклітинної рідини на 30,17% у результаті накопичення рідини в інтерстицільному секторі, а також порушення первинної фільтрації в клубочку, реабсорбції води та електролітів у канальці нефрону. Останнє проявлялося зменшенням швидкості клубочкової фільтрації на 36,28%, фільтрації натрію на 25,9%, калію на 45,07%, хлору на 39,54%, збільшенням екскретованої фракції води в 1,90 разів, натрію в 1,74 рази, калію в 1,93 рази, хлору в 1,61 рази. Внаслідок цих процесів підвищувалась осмолярність крові на 17,83 мосм/л за рахунок тих осмолів, що реєструються, і тих, що не реєструються. А у подальшому виникала супутня таким порушенням поліорганна недостатність. Виявлені відхилення відрізняються від тих, що визначаються при класичних набрякових синдромах у хворих на серцеву слабкість, цироз печінки, нефро - і нефритичні синдроми. У таких випадках ниркою посилено реабсорбуються вода та натрій з наступним їх накопиченням в інтерстиціальному секторі, і розвивається гіпотонічна гіпергідратація (Seldin D. W., Giebisch G., 1990).

Включення до складу ІТТ гіпертонічного розчину натрію хлориду викликало швидке настання III стадії водного обміну. Особливо важливо те, що цей процес звичайно розвивався незалежно від тяжкості перебігу раннього післягеморагічного періоду. При цьому, всупереч логічному припущенню, безпосередній зв'язок збільшення діурезу з осмотичним ефектом не виявлявся. Навпаки, застосування гіпертонічного розчину супроводжувалося зниженням осмолярності сечі на 22,73%. А темп сечовиділення збільшувався на 196,56% у зв'язку з поліпшенням ниркового кровотоку та підвищенням швидкості клубочкової фільтрації на 194,90%.

Швидкий початок III виділеної стадії водного обміну, вплив гіпертонічного натрію хлориду в рео- або поліглюкіні на нирковий кровотік дозволяють вважати, що механізм волюморегуляційного та позитивного циркуляторного ефекту препарату зумовлений підвищенням осмотичного/онкотичного тиску в крові та наступними опосередкованими реакціями, зокрема, поліпшенням кровопостачання нирок і збільшенням діурезу. Додатковою опосередкованою реакцією при в/в введенні гіпертонічного розчину може бути вазодилатація судин підшкірної клітковини. Нею пояснювалася короткотривала підвищена кровоточивість з рани під час операції, що спостерігалась при використанні препарату у 8,47% хворих незалежно від показників гемостазу та функції інших органів і систем. Вона звичайно не вимагала спеціальних лікувальних заходів.