Внаслідок збільшення швидкості клубочкової фільтрації гіпертонічний натрію хлорид підвищував первинну фільтрацію води та іонів натрію, калію, хлору, їх кліренси, і виконувану ниркою роботу для збереження води та електролітів в організмі. Препарат істотно не впливав на показники реабсорбції води й основних електролітів відносно сполук, що профільтрувались, а також на інші органи та системи організму.

Введення гіпертонічного розчину натрію хлориду в рео - або поліглюкіні в дозі 729,90 мл 235,05 мл небезпечних відхилень функції органів не викликало. Проте препарат протипоказаний при гіперосмолярності, гіпернатріємії та гіперхлоремії. Це обгрунтовується тим, що інфузія гіпертонічного розчину супроводжувалася підвищенням осмолярності крові на 8,29% внаслідок збільшення концентрації натрію та хлору. Однак цей ефект скороминучий. У цілому режими ІТТ, що використовувалися для ліквідації гіповолемії, за умов нормальної функції нирок істотного впливу на електролітичну рівновагу не виявляли. Це з'ясовано при порівнянні показників ВЕО і режимів ІТТ, а також при виділенні кластерним аналізом основних варіантів відхилення ВЕО у ранньому післягеморагічному періоді, їх порівнянні з режимами ІТТ побудовою таблиці спряженості ознак та її аналізу критерієм ²-Пірсона. Кластерний аналіз ВЕО проводився за найбільш інформативними ознаками, виділеними факторним аналізом та аналізом матриці взаємокореляції. При цьому виявлено, що при загальноприйнятих методах корекції дизелектролітемії виникали в 34,39% випадків раннього післягеморагічного періоду. Характерними для них було підвищення осмолярності крові на 21,75 мосм/л здебільшого внаслідок гіпернатріємії, а також гіпокаліємія. Дизелектролітемії пов'язувалися з виявленими порушеннями процесів реабсорбції води та електролітів у нефроні. Як супутня причина не виключався також вторинний гіперальдостеронізм, який може призводити до гіпернатріємії та гіпокаліємії, збільшуючи реабсорбцію натрію та екскрецію калію дистальним відділом нефрону (Shippy C. R. і співавт., 1984; Brown R. і співавт., 1980).

При застосованій тактиці індивідуалізації показань до гемотрансфузії концентрація іонізованого кальцію підтримувалась у вузьких межах нормальних значень 1,20 ммоль/л 0,29 ммоль/л. Звичайно не спостерігалася ні виявлена деякими дослідниками при гемотрансфузії гіпокальціємія внаслідок зв'язку катіону цитратом (Besunder J. B., Smith P. G. 1991; Wilson R. F. і співавт, 1992), ні гіперкальціємія, що може виникати в результаті викиду паратгормону у відповідь на гіпокальціємію (Forster J. і співавт., 1985). Навіть, якщо при переливанні крові зменшуватиметься концентрація іонізованого кальцію, то при помірних об'ємах донорської крові, що переливається, внаслідок дотримання патогенетично обгрунтованих показань до гемотрансфузії, зміна зв'язку катіона з білком може компенсувати коливання іонізованого кальцію.

Виділена III стадія водного обміну, як це доводять результати проведених досліджень, часто збігається з поліпшенням клінічного стану пацієнтів. Але у випадках ускладненого перебігу раннього післягеморагічного періоду при цьому відбуваються додаткові метаболічні відхилення, які можуть зумовити раптове погіршення стану хворого на фоні перших ознак процесу нормалізації. Такі метаболічні відхилення пояснюються динамікою кислотно-основного стану (КОС) крові та кислотно-видільної функції нирок. Ілюстрацією є нижченаведені дані.

Кровотеча у обстежених найчастіше призводила до змішаного варіанту КОС - метаболічного лактат-ацидозу зі збільшеним аніонним проміжком і респіраторного алкалозу. При цьому рН крові змінювався неістотно. Отже потребу корекції реакції внутрішнього середовища організму необхідно підтверджувати при лабораторному дослідженні показників КОС у крові. Закінчення операції у хворих з абдомінальними кровотечами звичайно супроводжувалося збільшенням аніонного проміжку сечі, що розраховувався згідно з рекомендаціями Koch S.M., Taylor R.W., 1992. Це пояснювалося помірним збільшенням вмісту калію та зниженням хлору в сечі в зв'язку з підвищеною екскрецією органічних кислот. Більшістю з них є лікарські засоби для наркозу (Koch S.M., Taylor R.W., 1992; Reghunandanan R. і співавт., 1990).

У подальшому показники КОС нормалізувалися впродовж перших кількох діб у випадках сприятливого перебігу раннього післягеморагічного періоду. У хворих із летальним кінцем порушення КОС зберігалися до смерті. У випадках ускладненого перебігу протягом кількох діб підтримувався змішаний метаболічний ацидоз і респіраторний алкалоз, а після цього звичайно розвивалася алкалемія. Вона зумовлювалася наступним. По-перше, нормалізувався метаболізм, що проявлялося зменшенням інтенсивності утворення молочної кислоти крові на 28,79%. По-друге, зберігалася гіпокапнія (в обстежених у межах 32,21 мм рт. ст. 3,81 мм рт. ст.) у зв'язку з особливостями порушення функції легень у ранньому післягеморагічному періоді. По-третє, збільшувався темп сечовиділення як відображення III виділеної стадії водного обміну при тому, що екскреція Н⁺ з сечею внаслідок інертності буферних систем нирок зберігалася на попередньому рівні. Це проявлялося істотним збільшенням швидкості клубочкової фільтрації на 36, 19% і діурезу на 19,72%, тоді як концентрація в сечі Н⁺, що виділився з титрованими кислотами та амонієм, знижувалася незначно, всього на 6,82 і 5,90% відповідно. І це ж супроводжувалося зсувом рН у бік алкалозу до 7,496 0,017. Надалі показники КОС звичайно нормалізувалися через 1-2 доби. Це пов'язувалося зі зменшенням темпу сечовиділення та екскреції Н⁺, особливо в сполученні з титрованими кислотами. На підставі наведених результатів у динаміці КОС у хворих з ускладненим перебігом раннього післягеморагічного періоду виділені наступні стадії: I - вихідна, II - персистувальний метаболічний ацидоз і респіраторний алкалоз, III - алкалемія, IY - нормалізація. При цьому III стадія є небезпечною, особливо для ослаблених хворих. Алкалоз через несприятливий вплив на метаболізм переноситься організмом гірше, ніж інші варіанти відхилення КОС (Чепкий Л.П., Жалко-Титаренко В.Ф., 1983). У обстежених хворих це відображалося на тенденції (р>0,05) до гіпокаліємії, гіпокальціємії та порушенні віддачі кисню гемоглобіном органам і тканинам. У 30% пацієнтів це супроводжувалося поглибленням дистрофічних розладів міокарда. Такий період вимагав особливого контролю й при виникненні або посиленні ступеня дистрофічних і метаболічних розладів міокарду призначалися коронаролітичні та інші лікарські засоби для поліпшення доставки кисню серцю й покращання його функції.

ВЕО і КОС пов'язані з роботою нирок, порушення функції яких зареєстровано у 23,21% обстежених. На основі їх аналізу зроблено висновок, що при своєчасній ІТТ ниркова недостатність проходить здебільшого в неолігуричній формі. Вона характеризується нормальним темпом діурезу, незважаючи на істотні пошкодження функції нефрону: порушення первинної фільтрації у клубочку, реабсорбції води та електролітів у канальці нефрону, обмеження екскреції Н⁺. Нормальний темп сечовиділення в таких випадках пояснювався раннім і своєчасним початком інфузійної терапії, внаслідок цього, певно, відверталося порушення прохідності канальців нефронів. Незважаючи на це, хворі з пошкодженням функції нирок вимагають ретельного контролю за ІТ, що проводиться, оскільки у них можливі небезпечні відхилення показників гомеостазу від норми. Підтвердженням цього є зафіксоване у таких пацієнтів зниження кліренсу електролітів, порушення кислотно-видільної функції нирок.

Оцінка дослідниками прогнозу неолігуричної форми ниркової недостатності суперечлива: відповідно до думки одних вчених така форма порушення функції органу порівняно з класичною олігуричною формою є більш сприятливим варіантом перебігу захворювання (Fisher M. M., Raper R. F., 1988; Mattox K. і співавт., 1991); за даними інших - реальних переваг у зниженні ймовірності летального кінця немає (Linton A. L., 1989). Оскільки ниркова недостатність, як це випливає з результатів спостережень хворих з абдомінальними кровотечами, може бути супутньою відхиленням функції інших органів і систем, то прогноз захворювання залежить від ефективності корекції показників гомеостазу в цілому, а не тільки від пошкодження нирок. А для попередження розладів метаболізму власне через ниркову недостатність таких пацієнтів необхідно лікувати, як хворих з класичною олігуричною формою.

До органів, які часто уражалися при абдомінальних кровотечах, відносяться легені. При цьому основними формами порушення їх функції при помірних об'ємах донорської крові, що переливається, внаслідок дотримання патогенетичної обґрунтованості показань до гемотрансфузії були гіпоксемія, набряк, пневмонія, мікротромбоемболія легеневих судин. З них найчастіше зустрічалася гіпоксемія. Вона реєструвалась у пацієнтів з відсутністю будь-яких відхилень з боку легенів у 42,1% випадків. Як основний механізм гіпоксемії розглядалося порушення співвідношення вентиляції та перфузії внаслідок мікроателектазів. Вони типові для раннього післяопераційного періоду (Belle A.F. і співавт., 1992; Jenkins S.C. і співавт., 1989; Lindberg P. і співавт., 1992). Високу ймовірність гіпоксемії необхідно враховувати, оскільки це впливало на величину макротранспорту кисню органам і тканинам.

Інтерстиціальний набряк легенів розвивався в поодиноких випадках і виявлявся посиленням легеневого рисунку та помірним пропотіванням рідини в інтерстицій при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки. З урахуванням анамнезу та клінічної картини набряк пов'язувався з перерозподілом інфузійних середовищ в інтерстиціальний сектор внаслідок підвищеної проникності стінки судин. Набряк купірувався при обмеженні швидкості та об'єму ІТТ. Експериментальними дослідженнями, проведеними на тваринах іншими авторами, підтверджується, що для сприятливого перебігу набряку легенів внаслідок обмеження швидкості та об'єму інфузії при ІТТ існують достатні фізіологічні підстави (Demling R.H., 1980; Demling R.H. і співавт., 1982).

Більш серйозним ускладненням з боку легенів у хворих з абдомінальними кровотечами була пневмонія. Вона виникала впродовж раннього післягеморагічного періоду у 20,99% хворих. Пневмонія в більшості випадків була правосторонньою, супроводжувалась гіпертермією, запальними змінами в крові, виявлялася типовими запальними інфільтратами в легенях при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки, гіпоксемією. При цьому парціальний тиск кисню та ступінь насиченості гемоглобіну киснем в артеріальній крові підвищувався при збільшенні фракційної концентрації кисню в повітрі, що вдихається.

Одним з основних факторів виникнення запалення легенів у обстежених хворих була мікротромбоемболія легеневих судин. Це доводять результати аналізу кровотоку в легенях. Виявлено, що запалення в усіх хворих супроводжувалось інтенсифікацією кровотоку в лівій легені. Праворуч кровотік збільшувався лише в 28,57% випадків, в інших 71,43% спостережень він підвищувався тільки в нижній зоні правої легені, залишаючись зниженим у верхній і середній третині. При цьому об'єм вентиляції істотно не змінювався, а клініко-лабораторні ознаки пневмоній з'являлися пізніше від зафіксованого порушення прохідності судин.

Високу ймовірність мікротромбоемболій судин легенів у хворих на пневмонію доведено виділенням кластерним аналізом основних варіантів показників газообміну, вентиляції та кровотоку, що були зафіксовані у динаміці раннього післягеморагічного періоду. Кластерний аналіз виконувався за найбільш інформативними ознаками, які виділялися факторним аналізом та аналізом матриці взаємокореляції. При цьому виділено дві основні групи показників. Одна з них характеризувалася порушенням альвеолярно-артеріального перенесення кисню та кровотоку в правій легені. Це були результати обстеження 33,33% хворих. З них 35,71% склали вище охарактеризовані хворі на пневмонію і з порушенням прохідності судин легенів, у решти 64,29% хворих за даними клініки, лабораторних та інструментальних методів діагностики пневмонія не виявлялась. А знайдене при детальному аналізі порушення кровотоку по легеневих судинах розглядалось як клінічна “мовчазна" мікротромбоемболія.

У донорській крові формуються мікроагрегати з формених елементів (Akamatsu K. і співавт., 1990; Bart A. і співавт., 1993; Crosby E.T., 1992). Це дозволяє припускати, що у хворих з кровотечами існує зв'язок мікротромбоемболій легеневих судин з часточками, які екзогенно надходять під час гемотрансфузії. Однак при помірних об'ємах перелитої донорської крові внаслідок дотримання патогенетично обгрунтованих показань до гемотрансфузії мікротромбоемболія легеневих судин, що виникає у деяких випадках, здебільшого пов'язана з ендогенними причинами. Доказом є факти, виявлені у обстежених пацієнтів. По-перше, відсутність безпосереднього зв'язку показників вентиляції та кровотоку в легенях і об'єму гемотрансфузії. По-друге, запобігання введенню мікрочасточок донорської крові при застосуванні антимікроагрегатних фільтрів (АФ), фірми “Pall" (Великобританія), не справляло вагомого впливу на газообмін, вентиляцію та кровотік у легенях, не зменшувало ймовірність виникнення гіпоксемії та мікротромбоемболії легеневих судин. Водночас з цим застосування АФ дозволяло зменшити частоту виникнення пневмоній у динаміці раннього післягеморагічного періоду. При використанні АФ запалення легенів розвилось у 15% пацієнтів, що менше від сумарної частоти виникнення запалення легенів серед усіх обстежених (20,90%), а також у хворих з середнім (22,75%) і тяжким (33,70%) ступенем крововтрати. Ці результати дозволяють зробити висновок: при застосованій тактиці ІТТ АФ знижують імовірність розвитку пневмоній внаслідок попередження вторинних реакцій під час гемотрансфузії (а такі вторинні реакції відповідно є одним з факторів виникнення запалення легень у ранньому післягеморагічному періоді). Зокрема, АФ зменшували надходження лейкоцитів донора в 1,34 рази, тоді як фільтри стандартних систем практично не впливали на кількість білих клітин, які надходили з донорською кров'ю. Лейкоцити несуть на собі основні антигени гістосумісності (Sirchia G. і співавт., 1990; Menke Mollers I. і співавт., 1992; Callaerts A.J. і співавт., 1993). Багато в чому саме внаслідок цього гемотрансфузія викликає імуносупресію та збільшує ризик інфекційних ускладнень у хірургічних хворих (Blumberg N., Heal J.M., 1990; Jensen L.S. і співавт., 1992).

Порівняно з АФ ефективність самостійного дихання з позитивним тиском у кінці видиху (СД ПТ) для профілактики легеневих ускладнень у ранньому післягеморагічному періоді була менша, незважаючи на високу оцінку деякими дослідниками ролі СД ПТ у інших категорій хірургічних пацієнтів (Павловский М.П. і співавт., 1987; Даниленко М.В. і співавт., 1984). СД ПТ супроводжувалася збільшенням вентиляції в усіх зонах правої та лівої легені без істотного впливу на кровотік, а також поліпшенням альвеолярно-артеріального перенесення кисню та зменшенням ступеня гіпоксемії. Однак цей ефект був не стійкий і скороминучий. І головне, СД ПТ не запобігало розвиткові пневмоній та мікротромбоемболій легеневих судин. Так, частота пневмоній становила 21,49% при використанні СД ПТ і 21,42% у контролі. Низька ефективність СД ПТ для профілактики запалення легень пояснювалась незначним впливом мікроателектазів на розвиток пневмоній і тісним зв'язком останніх з мікротромбоемболіями та опосередкованими реакціями при переливанні крові. Проте СД ПТ показане всім хворим, які оперуються у зв'язку з абдомінальними кровотечами, для попередження й корекції гіпоксемії та зменшеного значення макротранспорту кисню.

Враховуючи тісний зв'язок запалення легенів у ранньому післягеморагічному періоді з ендогенними мікротромбоемболіями легеневих судин, для їх попередження необхідний контроль і корекція відхилень у системі згортання крові. Тому детально вивчалися відхилення з боку всіх основних структурно-функціональних ланок системи згортання крові у ранньому післягеморагічному періоді з використанням сучасних та оригінальних методів і методологічних підходів. У ході досліджень підтверджено, що гостра кровотеча супроводжується гіперкоагуляційними порушеннями. Водночас з цим розкрито, що гіперкоагуляція зумовлюється дисбалансом між про - та антикоагулянтами, які діють вище за кінцевий етап ферментативного гемостазу, посиленою готовністю фібриногену до активації та утворення фібрину, зниженою активністю плазмінолізу та помірною гіперагрегацією тромбоцитів. Це проявлялося збільшенням індексу активованого часткового тромбопластинового часу (така форма подання результату уперше застосована в гемостазіологічній практиці) на 18,53% на фоні стабільної концентрації вузлового для зовнішнього та внутрішнього механізмів ферментативного гемостазу X фактора згортання крові (61,46 % 12,00%), зменшенням активності протеїну С на 42,13%, анцистронового часу на 14,67%, подовженням часу лізису згустку на 16,2%, підвищенням функціональної активності тромбоцитів у відповідь на АДФ у кінцевій концентрації 2,5 і 1,9 мкг/мл.

Подовження геморагічного анамнезу супроводжується зменшенням імовірності гіперкоагуляційних порушень у ферментативному гемостазі. А у певних випадках відбуваються відхилення, які можуть викликати як підвищену кровоточивість, так і стати причиною тромбозів. Цей висновок був зроблений при виділенні кластерним аналізом основних варіантів відхилень у системі згортання крові. Його проводили за найбільш інформативними ознаками, що були виявлені факторним аналізом та аналізом матриці взаємокореляції. Кластерним аналізом виділено чотири основні групи відхилень у системі згортання крові. При цьому власне гіперкоагуляційні порушення у ферментативному гемостазі визначалися лише у 12,75% спостережень (I група), переважно у хворих з гострими кровотечами. До інших груп розподілилися результати обстеження пацієнтів з більш тривалим геморагічним анамнезом. Так, у II групі з 37,25% випадків типові для гострої кровотечі та раннього післяопераційного періоду гіперкоагуляційні порушення у ферментативному гемостазі були відсутні, а баланс між про - та антикоагулянтами на кінцевому етапі, у внутрішньому та зовнішньому механізмах утворення протромбіназної активності був врівноважений. На цьому фоні зберігалася помірно знижена активність плазмінолізу та підвищена активність тромбоцитів. Виділена кластерним аналізом III група з 38,24% спостережень характеризувалася накопиченням інгібіторів згортання крові. Цьому процесові дали назву “антикоагулянтна коагулопатія”. Накопичення антикоагулянтів підтверджувалося наступними фактами. По-перше, різко збільшувалася концентрація претромбіну та інших функціонально неактивних форм розщеплення протромбіну до 2,05 мкг/мл 1,60 мкг/мл. У нормі вони практично не виявляються. Поява претромбіну свідчить про накопичення в кровообігу великої кількості основного маркера синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ) крові - тромбіну. Однак це не супроводжувалося дисемінованим утворенням розчинного фібрину та пропорційним збільшенням імовірності ДВЗ-синдрому. Цей процес підвищення концентрації тромбіну без пропорційного збільшення розчинного фібрину назвали “псевдо-ДВЗ-синдром”. Початкове припущення про головну роль антитромбіну-III у блокаді дії тромбіну на фібриноген не підтверджено регресійним аналізом. Певно, псевдо-ДВЗ-синдром пов'язаний з накопиченням у кровотоці маловивчених сучасною гемостазіологією антикоагулянтів (₂-макроглобулін, ₁-антитрипсин, кофактор-II-гепарину), які згідно з даними окремих дослідників мають потенційну можливість інгібувати дію тромбіну (Cadroy Y. і співавт., 1989; Cullen J.J. і співавт., 1989; Wallerstein R.O. Jr., 1989). По-друге, розвивався дисбаланс між про - та антикоагулянтами, які діють вище за кінцевий етап ферментативного гемостазу. Він характеризувався зниженням активності прокоагулянтів і збільшенням активності антикоагулянтів у зовнішньому механізмі утворення протромбіназної активності та виявлявся зменшенням протромбінового індексу на 15,57%, підвищенням активності протеїну С на 24,82% на фоні стабільної концентрації Х фактора згортання крові. Незважаючи на антикоагулянтну коагулопатію, підвищеної кровоточивості у хворих, результати обстеження яких увійшли до III кластерної групи, не спостерігалося. Це пояснювалося виразною гіперагрегацією тромбоцитів, яка реєструвалась у відповідь на АДФ у кінцевій концентрації 10, 2,5 і 1,9 мкг/мл і була максимальною порівняно з іншими групами.

У IY виділеній кластерним аналізом групі також була зареєстрована антикоагулянтна коагулопатія. Водночас з цим виявлялися додаткові особливості. По-перше, дисбаланс між про - та антикоагулянтами виникав як у зовнішньому, так і у внутрішньому механізмах ферментативного гемостазу. Це проявлялося у зменшенні протромбінового індексу на 16,97% та індексу активованого часткового тромбопластинового часу на 18,14% на фоні стабільної концентрації Х фактора згортання крові. По-друге, більш виразним був доведений регресійним аналізом негативний зв'язок між протромбіновим індексом і протеїном С (коефіцієнт кореляції - 0,76), індексом активованого часткового тромбопластинового часу та протеїном С (коефіцієнт кореляції - 0,87). Це підтверджує істотну роль протеїну С у дисбалансі між про - та антикоагулянтами. По-третє, спостерігався заблокований фібриноліз, що пов'язувався із застосуванням у передопераційному періоді -амінокапронової кислоти для терапії рецидивних ШКК. По-четверте, була відсутня характерна для попередньої групи з антикоагулянтною коагулопатією виразна гіперагрегація тромбоцитів, а за окремими показниками їх функціональна активність була нижчою від норми. І це супроводжувалося рецидивними ШКК у передопераційному періоді. Отже, при накопиченні в крові інгібіторів згортання основний гемостатичний потенціал підтримується тромбоцитами, які готові до гіперагрегації. Це підтверджено аналізом випадків підвищеної кровоточивості у ранньому післягеморагічному періоді.

За тяжкістю перебігу раннього післягеморагічного періоду виявлено збільшення ступеня антикоагулянтної коагулопатії, а також підвищення тромбінемії без пропорційного підвищення ймовірності ДВЗ-синдрому за рахунок впливу нерозпізнаного інгібітора тромбіну. Таким чином, ці процеси взаємопов'язані. Відомо, що тромбін утворюється внаслідок активації системи згортання крові (Иванов И.П., 1983). Така активація пов'язується з вивільненням тканинного тромбопластину форменими елементами та пошкодженим ендотелієм судин у результаті дії на них медіаторів запалення (Barker W. F., 1989; Besunder J. B., Smith P. G., 1991). Водночас з цим Harker L. A., Mann K. G., 1992, довели можливість активації протеїну С тромбіном стимуляцією тромбомодуліну судинної стінки. А протеїн С, згідно з проведеними дослідженнями, відіграє суттєву роль у розвитку антикоагулянтної коагулопатії в післягеморагічному періоді. Тому тромбін необхідно розглядати не лише як про-, а й як вторинний антикоагулянт, що утворюється при активації саме згортання крові.

Відхилення у системі згортання крові при ускладненому пневмонією перебігу післягеморагічного періоду пов'язані з самим запальним процесом, а не пошкодженням неекспіраторної функції органа. Це доведено оцінкою артеріо-венозної різниці показників гемостазу.

На підставі викладеного вище патогенез відхилень у системі згортання крові при кровотечі та в ранньому післягеморгаічному періоді уявляється таким. Гостра кровотеча супроводжується гіперкоагуляційними порушеннями у ферментативному гемостазі внаслідок дисбалансу між про - та антикоагулянтами, які діють вище за кінцевий етап, а також внаслідок послаблення активності протеїну C, підвищеної готовності фібриногену до активації. При подовженому геморагічному анамнезі відновлюється нормальний баланс між про - та антикоагулянтами та гіперкоагуляційні порушення стають малохарактерними, навіть незважаючи на те, що виконується оперативне втручання і кровотеча продовжується. Розвиток ускладнень призводить до накопичення у кровотоці IIa фактора згортання крові. При цьому тромбін, що утворюється внаслідок лавиноподібної активації системи згортання крові, поряд з гемостатичною виконує функцію вторинного антикоагулянта. Він активує протеїн C, у результаті чого виникає перевищення балансу анти - над прокоагулянтами та антикоагулянтна коагулопатія. Гіпертромбінемія, хоч і збільшує ризик виникнення ДВЗ-синдрому, не супроводжується пропорційним підвищенням вмісту розчинного фібрину за рахунок дії нерозпізнаного інгібітора на етапі взаємодії тромбін - фібриноген. Дані інших вчених свідчать, що тромбін, можливо, викликає ще деякі ефекти в організмі, зокрема індукує вивільнення ендотелієм судин простацикліну та закису азоту, які є найважливішими регуляторами судинного тонусу (Bom V. J. J. і співавт., 1991; Heras M. і співавт., 1989). Зафіксований під час досліджень хворих з абдомінальними кровотечами зв'язок тяжкості перебігу хвороби з прогресуванням тромбінемії, антикоагулянтної коагулопатії та псевдо-ДВЗ-синдрому дозволяє розглядати їх як компоненти системної запальної відповіді організму в ранньому післягеморагічному періоді. За умов антикоагулянтної коагулопатії та пседо-ДВЗ-синдрому гемостатичний потенціал багато в чому залежить від готових до гіперагрегації тромбоцитів. Зниження їх функціональної активності та наявність анатомічного пошкодження може призвести до рецидивних кровотеч. В описаних процесах оперативну відповідь антикоагулянтної системи забезпечує протеїн C, тоді як від антитромбіну-III залежить основний малорухомий потенціал.

Реєстрацією антикоагулянтної коагулопатії можна прогнозувати тяжкість перебігу раннього післягеморагічного періоду. Це визначено під час пошуку прогностичних критеріїв дискримінантним аналізом. Ефективність виявлених діагностичних ознак оцінена з позицій чутливості та специфічності.

Окрім збільшення ступеня антикоагулянтної коагулопатії та ймовірності псевдо-ДВЗ-синдрому, зростання тяжкості перебігу раннього післягеморагічного періоду супроводжувалося виразним зниженням концентрації XIII фактора згортання крові до 30,78% і менше. Підставою для його детального аналізу за допомогою спеціально розробленого методу були дані окремих учених, які припускають зв'язок між порушенням репаративних процесів і низькою концентрацією фібринстабілізуючого фактора (D'argenio G. і співавт., 1995; Ogawa T. і співавт., 1995). У обстежених пацієнтів, розходження швів анастомозів при низькій концентрації ХIII фактора згортання крові не спостерігались, оскільки потенційно тяжкохворим виконували операції зі збереженням органів. Це обгрунтовує емпіричний досвід хірургів центру ШКК м. Києва, які у хворих з тяжкою крововтратою та геморагічним шоком здебільшого виконують органозберігаючи операції, котрі можна розглядати як метод профілактики розходження швів анастомозів через пошкодження репаративних процесів у ранньому післягеморагічному періоді.

Крім патогенезу, при профілактиці та корекції відхилень у системі згортання крові необхідно враховувати конкретизовані для низки лікарських засобів (гепарин, декстрани, пентоксифілін, етамзилат, -амінокапронова кислота, вікасол, контрикал) механізми дії, показання та протипоказання для призначення у ранньому післягеморагічному періоді. Вони були виявлені при дослідженні впливу препаратів на хворих та у випадкових експериментах in vitro.

Таким чином, порушення гомеостазу у ранньому післягеморагічному періоді - складні та різноманітні, до їх профілактики та терапії необхідно підходити диференційовано, з урахуванням основних патогенетичних механізмів. Патогенез порушень гомеостазу у ранньому післягеморагічному періоді необхідно враховувати при проведенні ІТ кровотечі, профілактиці й терапії поліорганної недостатності. Це дозволило у хворих з абдомінальними кровотечами зменшити кількість ускладнень, а також знизити смертність з 13,9 до 7,63%.

Висновки