Комплексна діагностика травматичних уражень плечового сплетення і периферичних нервів та контроль відновлення їх функцій

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П. РОМОДАНОВА

ЧЕБОТАРЬОВА ЛІДІЯ ЛЬВІВНА

УДК 616.833.34+616.833-001-07:616-003.93

КОМПЛЕКСНА ДІАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧНИХ УРАЖЕНЬ ПЛЕЧОВОГО СПЛЕТЕННЯ І ПЕРИФЕРИЧНИХ НЕРВІВ ТА КОНТРОЛЬ ВІДНОВЛЕННЯ ЇХ ФУНКЦІЙ

14.01.05 - Нейрохірургія

14.01.15 - Нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України Зозуля Юрій Панасович, Інститут нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, директор.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії,

доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, Львівський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри неврології та нейрохірургії, Заслужений діяч науки і техніки,

доктор медичних наук Карабань Ірина Миколаївна, Інститут геронтології АМН України, завідувач відділення екстрапірамідних захворювань нервової системи.

Провідна установа - Харківський державний медичний університет МОЗ України.

Захист відбудеться “ 15 ” грудня 1998 р. о 12 годині на засіданні.

Спеціалізованої вченої ради Д.26.557.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом нейрохірургія при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (250050, м. Київ, вул.Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту нейрохірургії імені акад. А.П.Ромоданова АМН України (м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Орлов Ю.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Травматичні ураження периферичних нервів є однією з головних причин тяжких порушень нейромоторної функції кінцівок. В структурі загального травматизму їх питома вага становить майже 6%, але серед причин втрати працездатності вони посідають перше місце. При травмі плечового сплетення інвалідизація досягає 75%, у 20-30% цих хворих розвиваються тяжкі інвалідизуючі болі. Статистичні дані свідчать про тенденцію до зростання травматизму та кількості тяжких ушкоджень периферичних нервів і плечового сплетення, у тому числі при дорожньо-транспортних пригодах, особливо серед контингенту хворих молодого віку (Ромоданов А.П., 1971; Григорович К.А., 1981; Берснев В.П., 1982,1989,1994; Оглезнев К.Я., 1983; Шевелев И.Н., 1981,1990,1994;. Цимбалюк В.І. та співавт., 1997; Сулій М.М., 1987,1997; Лісайчук Ю.С., 1998; Древаль О.Н., 1991; McAllister et al., 1996; Midha R., 1997). Очевидні актуальність та соціально-економічне значення проблеми лікування цієї категорії хворих, необхідність удосконалення діагностики уражень периферичної нервової системи та підвищення ефективності нейрохірургічного та відновного лікування. Протягом останнього двадцятиріччя завдяки впровадженню і розвитку мікрохірургічної техніки, розробці нових методів лікування реконструктивна нейрохірургія зробила значний крок уперед (Оглезнев К.Я., 1983; Берснев В.П., 1982,1989,1994; Шевелев И.Н., 1981,1990,1994; Сулій М.М., 1987,1997; Лісайчук Ю.С., 1998; Millesi H., 1973,1979,1987; Kretschmer H.,1981; Kline D.G., 1981; Kline D.G., Hudson A.R., 1995,1996; Jejeunne G. et al., 1982; Mackinnon S.E., Dellon A.L., 1988; Nagano et al., 1989). Однак діагностика характеру, ступеня та рівня ураження периферичної нервової системи, визначення показань до хірургічного лікування та оптимального терміну його проведення, термінів та виду консервативного лікування, оцінка ступеня відновлення нейромоторної функції у післяопераційному періоді, прогнозу, експертиза ступеня втрати працездатності тощо - всі ці важливі медико-соціальні питання залишаються далекими від розв'язання.

Як доводить аналіз результатів клініко-інструментального обстеження понад 1000 хворих з ураженнями периферичної нервової системи, які протягом 1991-1997 рр. отримали лікування в Інституті нейрохірургії імені академика А.П.Ромоданова АМН України, в багатьох випадках саме невизначеність дійсного стану нервово-мязового апарату зумовлювала незадовільні результати лікування, необгрунтоване затягування консервативного чи окремих етапів хірургічного лікування і внаслідок цього формування незворотніх змін у нервових структурах та тканинах, які вони інервують. Негативну роль, безумовно, відігравала й відсутність в закладах охорони здоровя сучасної апаратури для нейрофізіологічної діагностики та недостатня обізнаність широкого кола нейрохірургів, травматологів, хірургів та невропатологів з питань клінічної нейрофізіології.

Таким чином, актуальність теми визначається, насамперед, медико-соціальним значенням проблеми травматичних уражень периферичної нервової системи, а також створенням реальних можливостей завдяки сучасним комп'ютеризованим діагностичним апаратам розробити і запровадити у клінічну практику нові методи і принципи діагностики, що базуються на підвалинах наукових здобутків нейрофізіології.

Вибір напрямку досліджень був зумовлений аналізом літературних джерел, які присвячені різним аспектам проблеми діагностики стану нервових стовбурів на етапах хірургічного лікування травматичного ураження нервів верхньої кінцівки та плечового сплетення, а також робіт із суміжних областей клінічної та експериментальної нейрофізіології. Найбільш перспективними нами були визнані такі напрямки дослідження.

Розробка і впровадження в нейротравматологію периферичної нервової системи кількісних нейрофізіологічних критеріїв діагностики та відповідних методів тестування функцій. Практичний вихід такого дослідження - удосконалення доопераційної діагностики: кількості та рівня залучених структур (спінальних корінців, стовбурів сплетення, нервів), характеру та тяжкості ураження, визначення часової та функціональної межі доцільності консервативного ведення хворого, необхідності оперативного втручання; а також розробка нейрофізіологічних критеріїв, які допомагають хірургові у визначенні обсягу та виду оперативного втручання. Удосконалення методів контролю процесів регенерації та реінервації у післяопераційному періоді, пошук ранніх ознак регенерації, достовірних ознак ефективної реінервації, сприятливого прогнозу, або навпаки, свідчень затримки регенерації, неефективної реінервації, нейрофізіологічних критеріїв для обгрунтування повторного оперативного втручання. Розробка методики диференційованої клініко-нейрофізіологічної кількісної оцінки ефективності хірургічного лікування, тобто ступеня відновлення моторної, сенсорної і вегетативної функцій, оцінки протибольового ефекту.

Для здійснення таких розробок принципово важливим є створення бази клінічних та нейрофізіологічних показників функцій нервів, корінців, сегментарного нервово-м'язового апарату з визначенням їх градацій для подальшого комп'ютерного аналізу діагностичної інформативності; у перспективі - створення нового методу експрес-діагностики, побудови моделі для прогнозування ефективності хірургічного лікування, вибору оптимальних рішень в конкретних клінічних випадках.

В теоретичному плані дослідження особливостей функціонування сегментарного нервово-м'язового та вегетативного апаратів при різних клінічних варіантах травматичних уражень периферичної нервової системи, у тому числі при хронічних больових синдромах периферичного походження, повинні сприяти поглибленню існуючих уявлень про патогенетичні та саногенетичні механізми цієї патології, а також розробці патогенетично обумовлених принципів і методів лікування.

Таким чином, проведення досліджень в запланованому обсязі здатно забезпечити розв'язання проблеми функціональної діагностики травматичних уражень плечового сплетення і нервів верхньої кінцівки на всіх етапах хірургічного лікування і тим самим сприяти підвищенню його ефективності.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Основні матеріали дисертації є індивідуальними фрагментами планових та пошукових тем, що виконувалися в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України протягом 1993-1998 рр., зокрема за №№ держреєстрації 0196И006537, 0195И010358.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих з травматичним ураженням плечового сплетення і нервів верхньої кінцівки шляхом розробки і впровадження патогенетично обгрунтованих нейрофізіологічних методів і критеріїв діагностики на всіх етапах хірургічного та відновного лікування.

Для досягнення цієї мети вирішували такі задачі:

- розробити методику комплексної доопераційної діагностики характеру, рівня та ступеня ураження нервово-мязового апарату верхньої кінцівки, а також супутнього больового синдрому в різні терміни після травми; провести порівняльний аналіз даних доопераційної діагностики закритих травматичних уражень плечового сплетення і нервів верхньої кінцівки з інтраопераційними даними;

- розробити за матеріалами клінічних та експериментальних досліджень методику оцінки регенерації нервових стовбурів та реінервації мязів у післяопераційному періоді, визначити принципи диференційованої градуальної клініко-нейрофізіологічної оцінки ефективності хірургічного лікування травматичних уражень нервів верхньої кінцівки та плечового сплетення;

- розробити стандартизовану карту обстеження хворого і градації основних нейрофізіологічних показників при травматичних та компресійно-ішемічних ураженнях периферичних нервів і плечового сплетення, створити базу даних оперованих хворих;

- провести компютерний аналіз діагностичної інформативності окремих нейрофізіологічних тестів і показників при різних видах травматичних уражень плечового сплетення і нервів верхньої кінцівки; визначити нейрофізіологічні критерії для обгрунтування показань та протипоказань до нейрохірургічного лікування, прогнозу його ефективності;

- визначити принципи і розробити клініко-нейрофізіологічні тести для вибору диференційованого відновного лікування травматичних уражень плечового сплетення і нервів верхньої кінцівки в певні терміни після травми і оперативного лікування;

- оцінити діагностичне значення нейрофізіологічних корелятів больового синдрому у хворих з ураженням плечового сплетення та периферичних нервів;

- провести аналіз залежності ступеня відновлення нейромоторної функції верхньої кінцівки від динаміки структурно-функціональних змін у сегментарному нервово-м'язовому і вегетативному апаратах в післяопераційний період, проаналізувати чинники, що впливають на ефективність хірургічного лікування;

- визначити особливості патологічного процесу при типових формах порушення і відновлення функції нервово-м'язового та вегетативного апаратів верхньої кінцівки в залежності від рівня травматичного ушкодження нервових стовбурів і способу мікрохірургічного відновлення їх цілісності.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі вивчення закономірностей структурно-функціональної перебудови сегментарного нервово-м'язового апарату після хірургічного відновлення цілісності нервових стовбурів розроблено комплекс нейрофізіологічних критеріїв для визначення стадій періоду реінервації, обгрунтовано їх діагностичне та прогностичне значення на етапах хірургічного лікування.

Вперше виділені клінічні варіанти травматичних та компресійно-ішемічних уражень нервів верхньої кінцівки за функціональним станом сегментарного нейромоторного і вегетативного апаратів, обгрунтовані принципи і критерії їх диференційованого лікування.

Вперше встановлено, що при травматичних пошкодженнях периферичних нервів динаміка регенерації рухових, чутливих та вегетативних волокон у післяопераційному періоді обумовлює наявність та вираженість больового синдрому; уповільнення регенерації постгангліонарних симпатичних волокон сприяє формуванню больового синдрому та гальмує ефективне відновлення нейромоторної функції верхньої кінцівки.

Розроблена концепція умовності клініко-нейрофізіологічної відповідності, яка базується на диференційованому визначенні структурно-функціональної організації сегментарного нервово-м'язового та вегетативного апаратів з урахуванням чинників: особливостей будови нерва, рівня і тяжкості ушкодження нервових стовбурів, терміну, що минув після травми та операції, дозволяє обгрунтувати принципи діагностики, тактику і прогноз хірургічного та відновного лікування при травматичних ураженнях периферичних нервів та їх наслідках.

Вперше при сполучних ураженнях плечового сплетення та центральної нервової системи визначено діагностичну інформативність нейрофізіологічних показників ураження сегментарних структур та провідникового апарату шийного відділу спинного мозку, обгрунтовано принципи диференціальної діагностики та критерії вибору тактики лікування.

Практичне значення одержаних результатів.

Удосконалена комплексна доопераційна діагностика рівня, характеру та тяжкості ураження плечового сплетення і нервів верхньої кінцівки, запропоновані нейрофізіологічні критерії для диференціальної діагностики, визначення показів, терміну та виду оперативного лікування. Розроблені критерії чіткого відокремлення груп хворих: 1) яким не показана нейрохірургічна операція; 2) з дворівневими, множинними і тяжкими ураженнями нервів верхньої кінцівки; 3) з поєднаним травматичним чи компресійно-ішемічним ураженням нерва і захворюванням чи травматичним ураженням центральної нервової системи.

Удосконалена методика клініко-нейрофізіологічного контролю регенераторних та реінерваційних процесів у післяопераційному періоді. Запропоновані нейрофізіологічні критерії неефективної реінервації та обгрунтування показань до повторного оперативного втручання. Розроблено і впроваджено методику об'єктивної диференційованої градуальної оцінки ефективності хірургічного лікування. Запроваджені удосконалення сприяли підвищенню ефективності лікування травматичних уражень плечового сплетення та периферичних нервів, супутніх хронічних больових синдромів.

Розроблені карта клініко-нейрофізіологічного обстеження оперованого хворого та градації нейрофізіологічних показників дозволили проводити комп'ютерний аналіз з визначенням характеру, локалізації та ступеня ураження периферичних нервів та плечового сплетення, виконувати статистичні зведення за різними показниками і чинниками, прогнозувати ефективність хірургічного лікування. Створена база даних понад 800 оперованих хворих може бути використана у лікувальній практиці та наукових дослідженнях.

Розроблений автором діагностичний комплекс впроваджено в практику роботи відділу функціональної діагностики, відділень відновлювальної нейрохірургії, післяопераційної реабілітації Інституту нейрохірургії АМН України, Республіканського центру мікрохірургії та хірургії кисті Інституту травматології і ортопедії МОЗ України; методику кількісної оцінки ефективності відновлення функції нервово-мязового апарату кінцівки - при експертній оцінці ступеня втрати працездатності.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Дисертанту належить ідея вивчення особливостей функціонування сегментарного нейромоторного і периферичного вегетативного апаратів на всіх етапах хірургічного та відновлювального лікування травматичних ушкоджень плечового сплетення і нервів верхньої кінцівки, розробка кількісних нейрофізіологічних критеріїв для оцінки їх стану, градуальної клініко-нейрофізіологічної оцінки ступеня відновлення нейромоторної функції на етапах та після лікування. З цією метою автором дисертаційної роботи розроблено програму і методологію клінічних та експериментальних досліджень, особисто виконано весь комплекс нейрофізіологічних досліджень у 810 оперованих хворих, а також усі нейрофізіологічні дослідження в експерименті, проведено аналіз первинного матеріалу, розроблено стандартизовану карту та градації показників клініко-нейрофізіологічного обстеження для створення бази даних оперованих хворих та їх подальшого компютерного аналізу, створено банк даних для компютерної обробки результатів досліджень, проведено аналіз діагностичної цінності нейрофізіологічних показників і тестів при травматичних та компресійно-ішемічних ураженнях периферичних нервів і плечового сплетення, сформульовано концепцію умовності клініко-нейрофізіологічної відповідності, обгрунтовано нові підходи до вибору тактики хірургічного та відновного лікування, сформульовані положення та висновки дисертаційної роботи.

Аналіз інтраопераційних даних проводився спільно зі співробітниками відділення відновлювальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії АМН України: завідуючим, д.м.н. М.М. Сулієм., к.м.н. І.Б. Третяком, к.м.н. М.А. Сапоном, завідувачем Республіканського центру мікрохірургії та хірургії кисті НДІ травматології та ортопедії МОЗ України, к.м.н. С.С. Страфуном. Схема розподілу післяопераційного періоду на етапи та стадії обговорювалася з керівником клініки відновлювальної нейрохірургії Інституту нейрохірургії членом-кореспондентом АМН України В.І. Цимбалюком. Програмний комлекс для компютерної обробки даних оперованих хворих був розроблений дисертантом сумісно з інженером-програмістом Інституту нейрохірургії Н.В.Гужовською під керівництвом академіка АМН України Ю.П. Зозулі.

Оперативні втручання в серіях експериментів забезпечували нейрохірурги Інституту нейрохірургії М.М. Сулій, І.Б. Третяк, М.А. Сапон, Б.М. Лузан, О.М. Атанасов, дослідження біопсійного матеріалу з використанням методів світової та електронної мікроскопії - патоморфологи (під керівництвом професора А.Т. Носова).

Апробація результатів дисертації.

Результати досліджень, що включені до дисертації, доповідалися на: І зїзді нейрохірургів України (Київ, 1993); II зїзді нейрохірургів України (Одеса, 1998); VIII зїзді невропатологів, психіатрів та наркологів Української РСР (Харків, 1990); І зїзді невропатологів України (Харків, 1997); Республіканській проблемній комісії “Захворювання нервової системи” (Харків, 1990); конференціях Української асоціації нейрохірургів (Київ, 1995,1996,1998; Ужгород, 1996); Київського товариства нейрохірургів та Київського товариства невропатологів (Київ, 1996,1997,1998); конференції Республіканського центру мікрохірургії та хірургії кисті Інституту травматології та ортопедії МОЗ України (Київ, 1997); Науковому товаристві дитячих невропатологів (Київ, 1997); союзних школах-семінарах та міжнародних симпозіумах з питань теоретичної та клінічної електроміографії (Москва, 1984,1986,1987; Боржомі, 1988); республіканській конференції “Немедикаментозные методы купирования хронических болевых синдромов” (Київ, 1989); міжнародних конференціях та симпозіумах з акупунктури (Братіслава, 1985, Прага, 1988); союзних конференціях з рефлексотерапії та традиційної медицини (Волгоград, 1986; Ленінград, 1988; Тбілісі, 1989).

Публікації. Результати дисертації опубліковано в 2 монографіях, 14 статтях в наукових журналах, збірнику наукових праць, учбовому посібнику, 9 матеріалах і тезах зїздів, конференцій (усього - 25), з них 6 статей та 6 тез доповідей без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку літератури, 2 додатків; ілюстрована 23 малюнками та 42 таблицями. Повний обсяг дисертації становить 332 сторінки, ілюстрації, таблиці, додатки займають 30 сторінок. Список використаних літературних джерел містить 360 найменувань, з них 152 кирилицею, 208 - латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

м'язовий апарат нервовий стовбур

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати клініко-нейрофізіологічного дослідження 810 хворих, які лікувалися в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України з 1991 по 1998 рр.

В клінічній групі “Ураження плечового сплетення” подано аналіз результатів дослідження 270 хворих з травматичним ушкодженням плечового сплетення, з них чоловіків - 250, жінок - 20, що складало, відповідно: 92,3% та 7,7%. Вік обстежених від 14 до 71 років, переважна кількість хворих були у віці від 20 до 50 років (87,8%). Закрите ураження лівого плечового сплетення було діагностоване у 59% хворих, правого - 41%. Основною причиною найбільш тяжких ушкоджень плечового сплетення - у 86% випадків була дорожньо-транспортна пригода, з них у 83% випадків - падіння з мотоцикла. Ушкодження внаслідок падіння з висоти становили 4,8%, попадання руки до обертового механізму - 3,0%, удару по над- чи підключичній області - 3,7%, поранення ріжучими предметами - 2,6%. Причиною відкритих ушкоджень плечового сплетення були поранення над- або підключичної області ріжучими предметами (ножем) в 7 спостереженнях, вогнепальні поранення - в 2.

Закриті травматичні ушкодження плечового сплетення в більшості випадків - 83,3% - супроводжувалися черепно-мозковою травмою, в 57,8% - переломом кісток кінцівок, переважно на стороні ушкодження плечового сплетення, 11,8% - переломом ключиці, 6,7% - вивихом у плечовому суглобі, 2,2% потерпілих мали супутні ураження (розрив, тромбоз) підключичної або пахвової артерії.

Закрита травма лише в 14% випадків призводила до ізольованого пошкодження окремого стовбура плечового сплетення, в усіх інших - мала місце клініка тотального ушкодження. 72% хворих поступили на лікування у віддаленому періоді травми - після 5 міс та більше (з них через 5-12 міс - 59%, 12-24 міс - 9%, 2-3 роки - 4%). Лише 28% постраждалих звернулися за спеціалізованою допомогою протягом перших 4 міс після травми. Переважній кількості постраждалих перша допомога була надана за місцем проживання або пригоди в обласних, міських чи районних лікарнях. Багато з цих хворих тривалий час лікувалися під наглядом невропатологів з приводу так званих “травматичних плекситів”. Оперативне лікування в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова отримали 81% хворих, в інших закладах - 8%, консервативне лікування - 11%.

Післяопераційний діагноз на підставі виявлених патоморфологічних змін: рубцева компресія стовбурів плечового сплетення (43,8%); відрив С5-С8 спінальних нервів (21,2%); рубцеве переродження С5-С6 спінальних нервів, верхнього стовбура, відрив С7-С8 спінальних нервів (8,3%); рубцеве переродження С5-С7 спінальних нервів та верхнього стовбура, відрив С8-Т1 спінальних нервів (6,6%); відрив і рубцеве переродження С5-С6 спінальних нервів (5,8%); розрив С5-С6, відрив С7-С8 спінальних нервів (4,8%); рубцеве переродження С5-С6 спінальних нервів, верхнього стовбура (3,8%) тощо.

В клінічній групі “Травматичні та компресійно-ішемічні ураження нервів верхньої кінцівки” подано результати досліджень 420 хворих з ушкодженнями 478 нервів. Середній вік хворих становив 34 роки, переважна більшість хворих були у віці від 25 до 45 років - 86%, тобто переважали люди працездатного віку. Серед потерпілих було 290 чоловіків (69%), 130 жінок (31%). Частота ушкодження нервів правої верхньої кінцівки була приблизно такою ж, як лівої. Найчастіше причиною травми було поранення гострим предметом - у 65% потерпілих (серед них склом - 59%, металевим предметом - 29%, циркулярною пилкою та іншими інструментами - 8%). В роботі аналізуються 145 випадків ураження променевого нерва, 155 - серединного та 178 - ліктьового, з них комбінованих ушкоджень нервів (двох, трьох) - 58.

Комплексна доопераційна клініко-нейрофізіологічна діагностика базувалася на таких засадах: повне клінічне та неврологічне обстеження хворого, за показаннями - МРТ, КТ, рентгенологічне, імунологічне обстеження тощо. Нейрофізіологічний комплекс складали методи: електронейроміографія (ЕНМГ) з оцінкою рухової, чутливої та вегетативної функцій периферичних нервів, параметрів F-хвилі, рефлекторної збудливості мотонейронів за показниками Н-рефлексу; електроміографія (ЕМГ) внутрішньом'язова з оцінкою спонтанної активності м'язових волокон і розрахунком параметрів потенціалів рухових одиниць; параневральна реєстрація викликаних потенціалів (ВП) нерва; реєстрація соматосенсорних викликаних потенціалів на стимуляцію периферичних нервів (ССВП), дерматомних ВП; дослідження больової чутливості (методики описані в роботах: Kimura J., 1974,1983; Ludin H.-P., 1980, 1983; Oh S.J., 1984; Shahani B.T. et al., 1984; Bromm B., 1984; Персон М.Б.,1985; Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1984; Гехт Б.М., 1990,1997; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; наші модифікації - Чеботарьова Л.Л., 1989, 1990,1993,1996,1997).

Комплексну доопераційну діагностику рівня, характеру та ступеня ураження нервово-мязового апарату верхньої кінцівки виконували на компютеризованому аналізаторі біопотенціалів “BASIS ЕРМ“ (“О.Т.Е. Біомедика”, Італія) в певній послідовності. На першому етапі проводили тестування функції м'язів плечового поясу, плеча, передпліччя, кисті у відповідь на електричну стимуляцію (ЕНМГ) плечового сплетення в надключичній точці (Ерба). Амплітуду потенціалу дії (ПД) м'яза виражали у %, прийнявши за 100% амплітуду ПД контралатерального (інтактного) м'яза. Латентний період кожного з цих потенціалів, виражений в умовних одиницях відносно латентного періоду ПД контралатерального м'яза, заносили до “коефіцієнту амплітуд і латенцій” (у запропонованій нами формі запису). Цей перший тест відносно швидко і наглядно відповідав на питання про вид ураження плечового сплетення: тотальний параліч, верхній параліч (за типом Дюшенна-Ерба), нижній параліч (за типом Дежерін-Клюмпке). Другим обов'язковим етапом було дослідження рухової функції серединного, ліктьового та променевого нервів з подальшим розрахунком ступеня втрати функцій. При відсутності ПД м'яза (м'язів) проводили внутрішньом'язову голкову ЕМГ з метою виявлення ознак повної чи часткової денервації. Тестування функції чутливих та постгангліонарних симпатичних волокон у складі нерва, реєстрацію ССВП, дерматомних ВП, Н-рефлексу, больового порогу здійснювали за наявністю відповідних показань.

З метою оцінки: 1) вірогідності змін показників у динаміці спостереження; 2) діагностичної інформативності показника при різних клінічних формах ушкодження; 3) інформативності показника для прогнозування результатів хірургічного лікування були використані статистичні методи аналізу. Було розроблено: стандартизовану карту обстеження хворого, градації клінічних та нейрофізіологічних показників на етапах доопераційної діагностики та післяопераційного моніторингу, градуальну оцінку ступеня відновлення функцій оперованого нерва і м'язів, які ним інервуються (стадія реінервації).

Програмне забезпечення дозволяло виконати статистичні зведення за окремими показниками, зокрема доопераційної нейрофізіологічної діагностики, у вигляді частоти та відсотку трапляємості градацій показника. Були використані так звані “фільтри” для проведення статистичних зведень в залежності від рівня, виду і тяжкості ураження нерва, способу і особливостей оперативного лікування, його ефективності, протибольового ефекту тощо.

При оцінці вірогідності різниці між отриманими частотами використовували метод розподілу різниці відносних частот [Минцер О.П. та співавт., 1991] з розрахунком середньоквадратичної помилки; при p0,05 різницю відносних частот вважали істотною. Оцінювали інформативність показника за рядом градацій ознаки [Орлов В.А., Филиппов Л.И., 1976]. Для побудови моделі прогнозу ефективності хірургічного лікування використали метод послідовного статистичного аналізу [Гублер Е.В., 1978] з розрахунком діагностичних коефіцієнтів та оцінкою інформативності ознаки як суми інформативностей діапазонів ознаки.

З метою вивчення діагностичної цінності окремих нейрофізіологічних показників і тестів та розробки адекватних критеріїв градуальної оцінки ефективності хірургічного лікування було проведено в експерименті моделювання ушкодження периферичного нерва та оперативне лікування. Кожний експеримент складався з двох етапів. На першому етапі 38 білим щурам, самцям, масою біля 200 г (від 160 до 230 г) проводили перерізку та епіневральний шов сідничного нерва (з використанням операційного мікроскопа). Після операції моделювали різні умови відновлення. На другому етапі здійснювали нейрофізіологічне тестування функції оперованого нерва. Для аналізу результатів експерименту були використані гістологічний та ЕНМГ методи, оскільки зіставлення гістопатологічних та нейрофізіологічних даних дозволяло найбільш адекватно оцінити особливості відновлення функції нервових стовбурів в різних групах досліджень.

I експериментальну групу - контроль - складали 10 інтактних тварин, 1-2 в кожний з днів нейрофізіологічного експерименту. У II групі (10 тварин) проводили перетин та шов нерва, через 2 та 8-10 тижнів оцінювали стан регенераторних процесів. У III групі (10 тварин) перетин та зшивання сідничного нерва супроводжували субепіневральною трансплантацією в зону шва тканини спинного мозку (0,25 мм3) 8-добових ембріонів щура, нейрофізіологічне тестування проводили через 2 та 8-10 тижнів після операції. У IV групі (8 тварин) моделювали інєкційне ураження сідничного нерва кордіаміном (0,025 мл) або 10% розчином хлориду кальцію (0,025мл). Нейрофізіологічне тестування функцій нерва проводили через 1, 3 та 24 години після інєкції.

Під перитонеальним наркозом (сумішшю каліпсолу та реланіуму) на задніх кінцівках щура на максимальному протязі за допомогою пластмасового та скляного інструменту тупо розшаровували тканини вздовж сідничного нерва. Кількома лігатурами фіксували шкіру та мякі тканини на петлеподібному фіксаторі таким чином, щоб утворилася еліпсоподібна “ванночка” з мяких тканин, яку виповнювали підігрітим вазеліновим маслом. За таких умов уникали тракції чи якогось іншого травмування нерва, нерв залишався у своєму природньому ложі та був захищений від висихання чи контакту з оточуючими електропровідними тканинами. Електрод заземлення (хлор-срібний, чашковий) підшивали підшкірно на передню поверхню грудної клітини. Електроди у вигляді двох платинових голок, діаметром 0,22 мм, із загнутими кінчиками (що були фіксовані у тефлоновій канюлі на відстанні 2,5 мм одна від одної), підводили під нерв: стимулюючі - якомога проксимальніше від місця зшивання нерва, реєструючі - якомога дистальніше, відстань між ними складала 20 мм. Для відведення ПД литкового мяза концентричний голковий електрод діаметром 0,3 мм, площею відведення 0,015 мм2, довжиною 25 мм, занурювали в рухову точку м'яза.

Електрофізіологічні дослідження проводили на апараті “BASIS ЕРМ“ (“О.Т.Е. Біомедика”, Італія). Стимуляцію здійснювали з катода (у ряді випадків з анода) імпульсами тривалістю 0,05 мс (0,1мс), частотю 1/с (3/с), інтенсивність стимуляції підбирали індивідуально, частіше на рівні 30-40 мВ (15-35 мА), виходячи з того рівня, при якому досягнуто максимальної амплітуди ПД нерва та ПД м'яза. Їх реєстрували паралельно одночасно на кожний стимул, використовуючи два канали відведення. Швидкість розгортання 10 мс/поділ., чутливість підсилювача - від 100 до 2000 мкВ для ПД нерва, від 100 до 10000 мкВ - для ПД м'яза. Смуга перепускання частот від 10 до 10000 Гц. Усереднювали по 4 відповіді для розрахунку кожного з ПД.

Після закінчення нейрофізіологічного експерименту, коли тварина ще знаходилась в стані наркозу, проводили забір матеріалу для гістологічного дослідження - ділянку сідничного нерва довжиною приблизно 5 мм з місця зшивання нерва, потім тварину вмертвляли безболісним способом шляхом внутрішньоочеревинної ін'єкції розчину тіопенталу натрія. Біопсійний матеріал досліджували за допомогою методів світлової та електронної мікроскопії.

Аналіз ВП нерва та мяза здійснювали на підставі порівняння показників на оперованій та інтактній кінцівках цієї ж тварини. Оцінювали: латентний період та амплітуду ПД нерва; латентний період та амплітуду ПД м'яза. Показники функції оперованого нерва виражали у %, відносно показників на контралатеральній кінцівці. Для статистичної обробки цифрових даних в межах кожної групи та для розрахунку вірогідності різниці показників у групах використовували критерій Вілкоксона, р<0,05.

Таким чином, розроблена загальна методика досліджень, клінічні дослідження з широким використанням сучасних електрофізіологічних і біофізичних (інтраскопічних) методів діагностики, експериментальна розробка на лабораторних тваринах, моделювання за допомогою комп'ютерної техніки забезпечили: - сучасний методичний рівень дослідження;

- можливість отримати дані у вигляді кількісних показників функцій нервових структур, провести їх статистичний аналіз;

- залучити до зіставлення багатий теоретичний та клінічний матеріал з проблеми травматичних ушкоджень периферичної нервової системи, який накопичено в Інституті нейрохірургії АМН України;

- дослідити патогенетичні та саногенетичні механізми на структурному та функціональному рівнях з урахуванням системних відношень, обгрунтувати висновки теоретичного та практичного плану.

Для аналізу та узагальнення фактичного матеріалу було використано визнані поняття і категорії сучасної патофізіології нервової системи (Крыжановский Г.Н., 1997).

Клініко-нейрофізіологічна діагностика ушкоджень плечового сплетення, нейрофізіологічні критерії для визначення тактики диференційованого хірургічного та консервативного лікування

Головним завданням доопераційної нейрофізіологічної діагностики було визначення рівня та обсягу ураження: сегментів спинного мозку, спинномозкових корінців, спінальних нервів, стовбурів плечового сплетення, їх передніх та задніх розподілень, пучків, довгих гілок, периферичних нервів, а також тяжкості ураження і ступеня втрати функцій. Така диференційована оцінка базувалася на сукупності даних клінічних, рентгенологічних, МРТ та нейрофізіологічних досліджень і впливала на вибір тактики лікування. Іншим важливим чинником був загальний стан хворого з урахуванням характеру і тяжкості супутніх уражень (зокрема головного та спинного мозку, хребта, кісток, судин тощо).

Для клінічної оцінки збереженості функцій плечового сплетення використовували градації від “0” до “5” (за схемою Kline D.G., Hudson A.R., 1995) диференційовано: для тотального паралічу, ураження С5-Т1 спінальних нервів (корінців); С5-С6 спінальних нервів (корінців) чи верхнього стовбура плечового сплетення; С5-С7 спінальних нервів (корінців) чи верхнього та середнього стовбурів; С8-Т1 спінальних нервів (корінців) чи нижнього стовбура; латерального пучка плечового сплетення; медіального пучка; заднього пучка. За даними проведеного нами статистичного аналізу, вірогідні градації (р < 0,05) показника амплітуди ПД м'язів відповідно такій клінічній оцінці становили: 0 - відсутність ПД; 1 - 1-5% норми; 2 - 6-15%; 3 - 15-35%; 4 - 36-55%; 5 - > 56%. Вірогідність градацій для оцінок “4” і “5” зберігалася за умов: 1) швидкості проведення збудження до м'яза не нижче 45-50% норми (за латентним періодом ПД м'яза); 2) збереженості ВСШП (незалежно від їх амплітуди та латенного періоду).

Було визначено такі електрофізіологічні критерії ушкодження за типом невротмезису структур плечового сплетення: відсутність проведення збудження до м'яза та ПД м'яза при стимуляції плечового сплетення, відсутність потенціалів рухових одиниць при спробі довільного скорочення м'яза, спонтанна активність м'язових волокон у вигляді потенціалів фібріляцій, позитивних гострих хвиль - ЕМГ ознаки денервації. Шляхом зіставлення результатів доопераційного обстеження хворих з інтраопераційними даними було проведено аналіз найбільш інформативних клініко-нейрофізіологічних критеріїв діагностики ураження окремих корінців шийного відділу спинного мозку та спінальних нервів (термін з моменту травми на момент обстеження -від 1 міс до 5 років).

Результати обстеження хворих з верифікованим ушкодженням корінця або спінального нерва аналізували по групах: С5 - 11 випадків, С6 - 4, С5-С6 - 88, С5-С7 - 10, С5-С8 - 132, ізольоване ушкодження середнього стовбура - 17, заднього пучка - 9. Наприклад, при ураженні С5 спінального нерва найбільш інформативними були такі критерії: при проксимальному рівні пошкодження - параліч, атрофія, ЕМГ ознаки повної денервації і відсутність ПД великого і малого ромбоподібних, надостного, дельтоподібного м'язів, при більш дистальному рівні пошкодження С5 - надостного і дельтоподібного м'язів.

Головні критерії повного ураження С5-С6 спінальних нервів або (та) верхнього стовбура плечового сплетення: параліч, атрофія, ЕМГ та ЕНМГ ознаки денервації надостного, підостного, дельтоподібного, двоголового, плечового, плечо-променевого, супінуючого мязів, відсутність ССВП на стимуляцію поверхневими електродами відповідного дерматома над проекцією голівки плечової кістки. Часткове ушкодження С5-С6 часто супроводжувалося ознаками повного випадіння функції дельтоподібного мяза і часткового випадіння - плечового та двоголового м'яза плеча. Ушкодження сплетення на рівні верхнього стовбура спричиняли значно менше спільних варіантів ураження дельтоподібного і двоголового мязів, ніж ураження на підключичному рівні.

Розроблені нами головні нейрофізіологічні критерії ураження окремих корінців і спінальних нервів шийного відділу спинного мозку були підтверджені при діагностиці тотального та часткових варіантів надключичного ураження плечового сплетення. З 270 обстежених хворих тотальне ураження плечового сплетення спостерігалося у 165 (61%), верхній параліч - 85 (31,5%), нижній параліч - 9 (3,4%), у інших 11 хворих (4,1%) - ізольоване ураження окремих спінальних нервів, пучків або довгих гілок сплетення.

Для диференціації пре- чи постгангліонарного рівня ушкодження використовували методи: 1) реєстрації коротколатентних ССВП на трьох рівнях - в надключичній області (сплетення), спінальних, кіркових та 2) чутливих ВП серединного і ліктьового нервів. При прегангліонарному рівні ушкодження корінців плечового сплетення, як правило, спостерігалися: відсутність спінального N 13 та кіркового N 19 ССВП; збереженість ССВП N 9 в точці Ерба; наявність чутливого ПД нерва (що свідчило про збереженність зв'язку з клітинами спинномозкових вузлів) при анестезії у відповідному дерматомі. На відміну, при постгангліонарному рівні ушкодження корінця чутливі ПД у відповідь на стимуляцію нерва не реєструвалися. Діагностична інформативність цих ознак при однорівневому ушкодженні досягала 80-85%, при дворівневому - була значно меншою (до 55-60%). За даними МРТ, відрив корінців плечового сплетення від спинного мозку виявлявся у вигляді травматичних менінгоцеле, ознак локальної атрофії спинного мозку та кіст на стороні ушкодження (у 90-95% випадків).

Доопераційна нейрофізіологічна діагностика забезпечувала об'єктивні критерії для вирішення питань про показання, термін і вид хірургічного втручання, їх було використано для визначення трьох рівнів закритого ушкодження плечового сплетення (Сулій М.М., 1997), з урахуванням яких планували хірургічну тактику, послідовність етапів та обсяг оперативного втручання на етапі. I-й рівень: прегангліонарні ушкодження корінців. Вид оперативних втручань: невротизація; реконструктивні ортопедичні операції (РОО); протибольові операції. II-й рівень: ушкодження спінальних нервів 1) з вираженими ретроградними змінами або 2) з незначними ретроградними змінами. Вид оперативних втручань: при II 1) - декомпресія, РОО, протибольові операції; при II 2) - декомпресія, зшивання, аутопластика, РОО. III-й рівень: ушкодження стовбурів, пучків, довгих гілок. Вид оперативних втручань: декомпресія, зшивання, аутопластика, РОО. Об'єктивна оцінка функціонального стану денервованих м'язів дозволяла планувати обсяг їх використання при РОО (Чеботарьова Л.Л., Страфун С.С., 1998).

З метою розробки нейрофізіологічних критеріїв диференціальної діагностики, об'єктивної оцінки рівня і тяжкості ушкодження сегментарних структур при сполучних ураженнях плечового сплетення і спинного мозку, або закритій травмі плечового сплетення на тлі хронічного неврологічного захворювання було проаналізовано результати клініко-нейрофізіологічного обстеження 124 хворих. Клінічно та (чи) за даними МРТ, КТ, функціональної спондилографії, мієлографії у них підозрювали закриту травму плечового сплетення та (чи) посттравматичну шийну мієлопатію, вертеброгенну мієлопатію, пухлину спинного мозку тощо, вирішували питання про можливість хірургічного втручання. Вік хворих становив від 14 до 69 років, розподіл за статтю - майже порівну: чоловіків 51%, жінок 49%. Термін, що минув з початку захворювання до дня проведення нейрофізіологічного обстеження, становив від 2 тижнів до 12 років.

Заключний діагноз, за даними нейрофізіологічної діагностики, додаткових обстежень (МРТ, ультразвукової допплерографії судин мозку, імунологічних) був: закрита травма плечового сплетення, синдром посттравматичної шийної мієлопатії (14), наслідки закритої травми плечового сплетення, шийний спондильоз (або остеохондроз), корінцевий синдром (12), тунельний синдром нервів верхньої кінцівки, вторинна вертеброгенна мієлопатія (7), поліомієліт дорослих (3), кліщовий енцефаліт (3), БАС або синдром БАС (12), спінальна аміотрофія (7), екстра- чи інтрамедулярна пухлина (16), дисциркуляторна мієлопатія (14), дискогенна мієлопатія (12), наслідки ятрогенного ушкодження шийного відділу спинного мозку (5), брахіоплексит (нетравматичного генезу) (16), гострий мієліт (3), інтоксикаційна мієло-(радикуло)невропатія (3), поствакцинальна (алергічна?) мієлопатія (4). 24 хворих отримали хірургічне лікування з приводу: пухлини шийного відділу спинного мозку - 16, травми шийного відділу хребта - 1, кили міжхребцевого диска СV-VI, CVI-VII - 2, травми плечового сплетення - 3, синдрому виходу грудної клітини - 2. Розбіжність між початковим (до нейрофізіологічної діагностики) та заключним діагнозом спостерігалася більше, ніж в 60% випадків, багато з цих хворих протягом тривалого часу отримували неадекватне лікування.

Було вивчено діагностичну інформативність нейрофізіологічних ознак сегментарних та провідникових уражень шийного відділу спинного мозку. При диференціальній діагностиці сполучного ураження плечового сплетення або нервів верхньої кінцівки та шийного відділу спинного мозку найбільш інформативними нейрофізіологічними показниками залучення провідникового апарату спинного мозку були: задніх стовпів - наявність та латентний період ССВП N 9,13,19; кортико-спінального тракту - поява Н-рефлексу та довголатентних моторних ВП у м'язах кисті. Головною діагностичною ознакою залучення сегментарних мотонейронів був нейрональний тип денерваційних змін м'язів (Гехт Б.М., 1990). На відміну від хвороб мотонейронів (БАС, спінальна аміотрофія, поліомієліт дорослих) вторинне залучення до патологічного процесу клітин передніх рогів спинного мозку (нейронопатії) при посттравматичних мієлопатіях, вертеброгенних компресіях, пухлинах хребта, судинних аномаліях, сирингомієлітичних кистах і гліоматозі ніколи не супроводжувалося надзвичайно збільшеними показниками тривалості і амплітуди потенціалів рухових одиниць (відповідно, >120% і >250%, порівняно з нормою), тобто IV чи V ЕМГ стадією денерваційно-реінерваційного процесу (Гехт Б.М., 1990). Значно меншими були також вираженість, частота і амплітуда спонтанних потенціалів м'язових волокон, рухових одиниць. Це пояснювалося істотно меншими кількістю та ступенем тяжкості ураження мотонейронів при вторинних нейронопатіях, ніж при первинних прогресуючих хворобах мотонейронів. Звертав на себе увагу той факт, що при локальній травмі шийного відділу спинного мозку зона електрофізіологічних ознак повного та часткового випадіння функцій мотонейронів передніх рогів була значно більшою, ніж клінічно встановлений рівень пошкодження.

Нейрофізіологічні критерії рівня та ступеня ураження сегментарного нервово-м`язового апарату виявилися адекватними для диференціального та функціонального діагнозу випадків: 1) сполучної травми плечового сплетення та спинного мозку, 2) сполучної травми плечового сплетення та черепномозкової, 3) травми нерва або тунельного синдрому на тлі латентного перебігу системного неврологічного захворювання, 4) травми нерва або тунельного синдрому на тлі залишкових явищ перенесеного інфекційно-запального ураження; 5) випадках маніфестації інфекційного, пухлинного, дисциркуляторного, спадково-дегенеративного процесів. Використання нейрофізіологічного контролю у післяопераційному періоді забезпечило об'єктивні кількісні критерії оцінки ефективності хірургічного лікування.

Стадії реінервації та їх електроміографічні критерії у післяопераційному періоді.

З метою систематизації ЕМГ критеріїв ефективної реінервації м'язів нами було проаналізовано результати обстеження 120 хворих з тяжким травматичним ушкодженням плечового сплетення, віком від 14 до 60 років, чоловіків - 93%. 81 хворому (67,5%) було проведено невроліз (декомпресію) стовбурів та (чи) пучків плечового сплетення, 23(19,2%) - аутопластику, 16(13,3%) - невротизацію гілок сплетення міжреберними, надлопатковим, великим грудним та іншими нервами. Майже 30% хворих виконано два та більше оперативних втручань. ЕМГ дослідження проводили до операції, через 3-6, 9, 12-18 та 24 міс після неї. Залежно від клінічних проявів та термінів реінервації виділено дві клінічні групи. До I групи було віднесено хворих, у яких реінервація мязів відбувалася у передбачені (нормальні) фізіологічні терміни і завершилася ефективною реінервацією, як мінімум, до ступеня М3. До II клінічної групи було віднесено хворих, у яких спостерігалася сповільнена (відносно розрахованих термінів) реінервація з кінцевим результатом не вище ступеня відновлення М2.

Термін до появи ознак довільної мязової активності залежав від багатьох чинників: рівня та тяжкості ушкодження нервового стовбура, термінів та адекватності оперативного лікування, наявності супутньої травматизації мязів та магістральних судин, відстані від місця пошкодження до денервованого мяза. Врешті, усі ці чинники визначали загальну кількість аксонів, які дісталися до денервованих мязів, та кількість збережених мязових волокон, які ще не втратили здатності бути реінервованими. При ЕМГ дослідженні виявляли спонтанну активність мязових волокон: потенціали фібріляцій та (чи) позитивних гострих хвиль; потенціали рухових одиниць не реєструвалися.

Початкові реінерваційні потенціали зявлялися приблизно за 2 міс (рідше 1-3) до перших клінічних ознак відновлення інервації мязів (видимого скорочення), вже приблизно через 3-6 тижнів ЕМГ картина реінервації поповнювалася складними багатофазними тривалими потенціалами рухових одиниць збільшеної амплітуди, які відображали структурну реорганізацію рухових одиниць. З метою систематизації ЕМГ ознак реінервації мязів на етапі відновлення довільної активності нами були виділені чотири стадії реінерваційного процесу та визначені притаманні їм особливості (табл.1).

I стадія характеризувалася: появою “реінерваційних потенціалів”; істотним зменшенням спонтанної активності мязових волокон; відсутністю ПД м'яза тощо.

II с т а д і я. Тривалість більшості потенціалів рухових одиниць була збільшеною; гістограма їх розподілу за тривалістю зміщувалася праворуч відносно норми, була розтягнута, сплощена; амплітуда становила від десятків до тисяч мкВ; кількість поліфазних потенціалів значно перевищувала норму. Звертав на себе увагу значний розкид показників. Інтерференційна ЕМГ (дискретного типу) складалася з коливань малої амплітуди і частоти. Амплітуда ПД м'яза становила менше 5-10% норми. Клінічна оцінка відновлення рухової функції не перевищувала М2. Як правило, тенденції в подальшій зміні ЕМГ показників у I та II групах були принципово різними: або відбувався досить інтенсивний перехід у “III позитивну стадію” - з ефективним відновленням сили скороченя мяза не нижче рівня М3 (навіть М4), або ж II стадія ставала затяжною і, як правило, у кінцевому результаті функціонально неповноцінною -“III негативна стадія”. При детальному розгляді основних електрофізіологічних показників мязів, які були обєктом реінервації, чітко вимальовувалася принципова різниця між двома можливими станами мяза на кінцевому етапі реінервації: III(+) або III(-) стадія (табл. 1).

Таблиця 1 - Зміни ЕМГ показників на різних стадіях реінерваційного процесу

*Примітка: потенціал дії мяза + - наявність, - - відсутність; активність мязових волокон: +++ бурхлива, ++ помірна, + поодинокі потенціали, - - відсутня.

III(+) стадія характеризувалася: нормалізацією амплітудних показників або (частіше) їх збільшенням у 1,5-2 рази (до 300%); середня тривалість потенціалів рухових одиниць порівняно із II стадією істотно не змінювалася, але гістограма їх розподілу за тривалістю набувала зовсім іншого вигляду - вона втрачала сплощеність та розтягнутість, концентрувалася в нормальних межах N+2(3), в деяких спостереженнях ставала нормальною з чітким центром. Такі зміни свідчили про відновлення функції аксонів, збільшення розмірів значної кількості рухових одиниць та більш “досконале” їх функціонування. Спостерігалося зростання сили скорочення мяза, довільного та викликаного, згідно оцінки за збільшенням амплітуди і частоти коливань інтерференційної ЕМГ, максимальної амплітуди ПД м'яза, відповідно.

III(-) стадії (подібно II) був притаманний значний діапазон показників амплітуди і тривалості потенціалів рухових одиниць. Гістограма розподілу потенціалів за тривалістю була сплощеною, розтягнутою, зміщеною праворуч від нормальних меж, частіше дискретною. Реєстрували спонтанну активність м'язових волокон. Спостерігали нерівномірність та нестабільність рекрутування рухових одиниць як під час слабкого, так і під час максимального зусилля. Оцінка рухової функції частіше не перевищувала М2. Якщо у хворих I клінічної групи ЕМГ показники, як правило, послідовно проходили І, ІІ, ІІІ(+) стадії, то у хворих зі сповільненою неефективною реінервацією типовими були І, ІІ, ІІІ(-) стадії. Відрізнялися між собою ІІ і ІІІ(-) стадії не за величиною показників, а за терміном, який минув з моменту травми та останньої операції.

Таким чином, розподіл періоду реінервації мязів на ЕМГ стадії дозволив, певною мірою, систематизувати електрофізіологічні показники реінерваційного процесу при травматичних ушкодженнях плечового сплетення і користуватися вірогідними прогностичними критеріями ефективності відновлення функції мязів. Клініко-електрофізіологічний моніторинг на різних етапах післяопераційного періоду забезпечував вірогідні критерії оцінки процесів реінервації, дозволяв у більш короткі терміни визначитися з прогнозом і подальшою тактикою лікування.