Злоякісні пухлини ротового відділу глотки (шляхи підвищення ефективності лікування і розробка нових функціонально-зберігаючих хірургічних втручань)

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ШУВАЛОВ Сергій Михайлович

УДК 616.31.089:616.321.089-006

Злоякісні пухлини ротового відділу глотки (шляхи підвищення ефективності лікування і розробка нових функціонально-зберігаючих хірургічних втручань)

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Київ - 1998



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті онкології та радіології.

Наукові консультанти:

Заслужений діяч науки і техніки, доктор медичних наук, професор Процик Володимир Семенович, Український Науково-дослідний інститут онкології і радіології МОЗ України, завідуючий відділенням «Пухлин голови, шиї і модифікуючих методів лікування».

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Малєвич Олег Євгенович, завідуючий кафедрою хірургічної стоматології, Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України;

Доктор медичних наук, професор Харьков Леонiд Вiкторович, завідуючий кафедрою дитячої хірургічної стоматології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України;

Доктор медичних наук, Лукач Ервін В'ячеславович, завідуючий відділом ЛОР-онкології Київського НДІ отоларингології ім.О.С.Коломійченка МОЗ України.

Провідна установа:

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, кафедри хірургічної стоматології та онкології, м.Полтава. Захист відбудеться " 29 " квітня 1999 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 252057, м.Київ-57, вул.Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: м.Київ, вул.Зоологічна, 1, стоматологічний корпус.

Автореферат розіслано " 24 " грудня 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Я.М.Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Злоякісні пухлини ротового відділу глотки складають 10 - 11% відносно усіх випадків злоякісних пухлин голови і шиї (за винятком пухлин очей та головного мозку) і 55% від числа пухлин глотки. В Україні прогнозуєма динаміка структури захворюваності на злоякісні пухлини вказує на збільшення частки випадків раку порожнини рота і глотки з 2,6% в 1990 до 4,2% в 2000 році (Е.М.Аксель, В.В.Двойрин, 1992). На протязі 1989 - 1996 років показники смертності від злоякісних новоутворень порожнини рота, глотки, лiмфотичної та кровотворної тканини також мали тенденцію до збільшення. Однак статистичні дані у звітах ОНЦ РАМН у колишньому СРСР і Українського НДІ онкологіі і радіології по Україні у 1982 - 1996 роках приводились для порожнини рота та глотки без виділення їх відділів, у зв'язку з чим оцінка захворюваності, смертності і тривалості життя при пухлинах ротоглотки утруднена, а ці показники потребують спеціального вивчення і уточнення. Питання лікування хворих раком ротоглотки разроблені недостатньо, а ефективність лікування і показники виживання залишаються низькими. Практично всі хворі на рак ротоглотки направляються на променеву терапію, але за даною тактикою лікування на протязі першого року, після встановлення діагнозу, гине 40 - 50% пацієнтів, а показники п'ятирічного виживання не перевищують 30 - 40% (В.С. Процик і співавт., 1991, 1993; А.И. Пачес, 1996; В.В.Шенталь, 1997). Дані про метастазування і рецидивування раку наводяться тільки в деяких роботах (Е.С.Огольцова, 1984; А.И.Пачес, В.Л.Любаев, 1988; А.И.Пачес, 1996; A.Maran, 1988). В той же час підвищення ефективності лікування хворих на рак ротоглотки неможливе без розвитку нових методів модифікованої променевої терапії, яка полягає у гіперфракціонуванні доз опромінювання, локальної НВЧ гіпертермії, але і при проведенні даних методик у третини хворих відзначається радіорезистентність пухлин, а в ряді випадків прогресування захворювання (Е.Е.Алкнавичус, 1989; А.В.Бойко і співавт., 1995; Г.В. Голдобенко і співавт., 1997). У зв'язку з недостатньою ефективністю променевої терапії важливе значення набула розробка комбінованих і комплексних методик, що включають хірургічні втручання. Оперативного лікування потребують близько 60% хворих на рак ротоглотки. Однак операції проводяться лишь у 10 - 12% пацієнтів у деяких спеціалізованих клініках.

З одного боку це пов'язано з великою кількістю запущених форм раку, що перевищує 70%. Але більш суттєвим фактором є складність і травматичність операції, яка у ряді випадків призводить до вираженого косметичного дефекту, порушення акту ковтання та мови. Тому необхідна розробка нових функціонально-зберігаючих хірургічних втручань. Крім того, низька ефективність оперативних втручань багато в чому пов'язана з відсутністю чітко розроблених рекомендацій і показань щодо їх застосування.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Работу виконано в межах планової НДР відділення "Пухлин голови, шиї і модифікуючих методів лікування "Українського науково-дослідного інституту онкології і радіології МОЗ України (N державної реєстрації теми "Розробка комплексного методу лікування злоякісних пухлин голови і шиї" - 0188. 0050544, протокол № 7 від 12.05.94).

Мета работи. Покращити результати лікування хворих на рак ротоглотки шляхом розробки нових методів хірургічних втручань і показань до їх застосування при комбінованій терапії.

Задачі дослідження:

1. Вивчити захворюваність, смертність і особливості перебігу хвороби при ракові ротоглотки.

2. Вивчити ефективність сучасно застосувуваних хірургічних втручань в плані комбінованого лікування хворих раком ротоглотки в залежності від стадії, локалізації і гістологічної структури пухлини.

3. Розробити топографо-анатомічно обгрунтувані методи операцій при ракові ротоглотки (оперативний доступ, методику видалення пухлини і відновлення післяопераційного дефекту).

4. Розробити покази до комбінованого методу лікування хворих на рак ротоглотки, що включає передопераційну променеву терапію і функцiонально-зберігаючі радикальні хірургічні втручання, з урахуванням стадії, локалізації, гістологічної структури і радіочутливості пухлин.

5. Вивчити віддалені результати комбінованого лікування хворих на рак ротоглотки, що включає розроблені хірургічні втручання, порівняти його ефективність з результатами при сучасних способах позаротових операцій і модифікованої променевої терапії (гіперфракціонування доз опромінювання, локальна НВЧ-гіпертермія).

6. Розробити практичні рекомендації щодо проведення комбінованого лікування, яке включає передопераційну променеву терапію і пропоновані методи хірургічних втручань у хворих злоякісними пухлинами ротоглотки.

Наукова новизна.

1. Вперше встановлено значення м'язів бокової стінки глотки при її резекції, як важливого конпенсаторного фактора, що дозволяє відновлювати функцію ковтання.

2. Вперше розроблено новий топографо-анатомічно обгрунтований спосіб проведення хірургічного втручання, що забезпечує оптимальний доступ до ротоглотки, радикальне видалення пухлини, збереження функції глотки і успішну реабілітацію хворих в післяопераційному періоді.

3. Розроблені показання для застосування комбінованого методу лікування хворих раком ротового відділу глотки, який включає передопераційну променеву терапію і радикальні, функціонально-зберегаючі способи хірургічних втручань, які проводились з урахуванням стадії локалізації, гістологічної структури і радіочутливості пухлини.

4. Розроблені нові способи пластики післяопераційних дефектів ротоглотки з застосуванням артеріалізованого слизово-м'язового клаптя зі щоки на судинній ніжці, що включає щічну артерію.

5. Розроблений спосіб пластики м'якого піднебіння і бокової стінки глотки з використанням шкіряно-м'язового клаптя на грудинно-ключично-сосковому м'язі.

6. Встановлено, що серед застосовуваних в теперішній час модифікованих способів променевої терапії хворих раком ротоглотки найбільш ефективні методики гіперфракціонування доз опромінення і локальної НВЧ - гіпертермії.

Практичне значення роботи.

1. Методика комбінованого лікування, що включає нові способи хірургічних втручань, дозволила покращити віддалені результати лікування на 16% і знизити кількість рецидивів пухлин на 10%.

2. Розроблені показання до запропонованого хірургічного і променевого методів лікування хворих раком ротового відділу глотки з урахуванням стадії, локалізації, гістологічної будови і радіочутливості пухлини дозволили вибирати оптимальну тактику терапії і досягати п'ятирічного виживання у 50% хворих з радіорезистентними формами раку.

3. Новий оперативний доступ до пухлин ротового відділу глотки забезпечив радикальність операції і косметичність пiсляоперацiйного рубця.

4. Метод функціонально-зберiгаючої резекції бокової стінки глотки дозволив при радикальному видаленні пухлини зберігати адаптаційні можливості м'язів глотки і гортань.

5. Метод пластики артеріалізованим слизово - м'язовим клаптем зі щоки на судинній ніжці, що включає щічну артерію, дозволив закривати післяопераційні дефекти ротоглотки розміром до 4 - 6 см.

6. Модифікований шкіряно-м'язовий клапоть на грудинно-ключично-сосковому м'язi дозволив ефективно відновлювати післяопераційні дефекти м'якого піднебіння і бокової стінки глотки.

7. Результати досліджень впроваджено в практичну роботу відділень «Пухлин голови і шиї» Вінницького обласного онкологічного диспансеру, «Щелепно-лицевої хірургії» Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, на кафедрах онкології, ЛОР-хвороб Вінницького державного медичного університету, кафедрах хірургічної стоматології Українського державного медичного університету ім.О.О.Богомольця (м.Київ), Львівського державного медичного університету, Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача в одержанні наукових результатів. З 531 хворих злоякісними пухлинами ротоглотки, які спостерігались у Вінницькому обласному онкологічному диспансері, безпосередньо автором було проведено лікування 156 пацієнтів. Автором запропоновано проведення функціонально-зберігаючих операцій і показано значення збереження м'язів бокової стінки глотки при її резекції як компенсаторного фактора, що дозволяє відновлювати функцію ковтання. Всі нові хірургічні втручання в ділянці ротового відділу глотки розроблені і виконані автором самостійно. Хіміопроменева терапія проводилась автором спільно із співробітниками радіологічного (зав., лікар вищої категорії В.А.Щурський) і хіміотерапевтичного (зав., лікар вищої категорії Л.А.Корольова) відділень. Автором проведена оцінка віддалених результатів лікування 384 хворих раком ротоглотки, які спостерігались у відділенні "Пухлин голови і шиї №1" Онкологічного наукового центру РАМН (м.Москва) - завідуючий, д.м.н., проф. В.В.Шенталь. Проведена також оцінка віддалених результатів лікування 121 хворого раком ротоглотки, які спостерігались у відділенні "Пухлин голови, шиї і модифікованих методів лікування" Українського НДІ онкології і радіології (м.Київ) - завідуючий, д.м.н., проф. В.С.Процик. Розрахунки показників виживання і визначення їх розбіжностей проведені автором спільно з провідним науковим працівником відділу наукових основ організації протиракової боротьби Українського НДІ онкології і радіології (м. Київ) к.м.н.О.М.Ліщишиною.

Апробація. Матеріали роботи повідомлені на IX з'їзді онкологів Украіни (Вінниця, 1995), I з'їзді онкологів СНГ (Москва, 1996), на конференціях обласного товариства стоматологів (Вінниця, 1995, 1996, 1997), конференціях стоматологів України (Одеса, 1997, 1998). XIV Об'еднаної науково медико-технiчної конференцiї з мiжнародною участю (Київ,1996), Мiжнародному симпозiумі "Принципи пропорцiї, симетрiї, структурної гармонiї i математичного моделювання в морфологiї" (Вiнниця, 1996), науково-практ. конференцiї "Актуальнi питання медицини" (Вiнниця, 1997).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 30 друкованих робіт, в тому числі монографія - 1 (самостійна), в фахових періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, - 16 статей (з них 15 - самостійних), патенти - 2, описи до патентів - 2, в матеріалах наукових з'їздів та конференцій - 6 (з них 5 самостійних), методичних рекомендацій, затв. МОЗ України - 1, учбових підсібників - 2 (обидва самостійні).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 305 сторінках машинопису і складаєтся із вступу, 10 розділів власних досліджень, висновків і списку літератури. Дисертація ілюстрована 39 малюнками та 90 таблицями. Список літератури включає 197 вітчизняних і 273 зарубіжних джерел.



МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Загальні відомості про хворих злоякісними пухлинами ротоглотки

За матеріалами Вінницького обласного онкологічного диспансеру, Українського НДІОР, ОНЦ Російської Академії медчних наук с 1982 року по 1995 рік нами були вивчені результати лікування 1036 хворих злоякісними пухлинами ротоглотки. За гистологічною структурою розподіл був: рак слизової оболонки - 911 (87.9%), малих слинних залоз - 32 (3.1%), лімфо- и ретикулосаркоми - 84 (8.1%), рідкісні види пухлин залозистої, пігментоутворюючої і сполучної тканини - 9 (0.9%) випадків. Злоякісні новоутворення ротоглотки від загального числа пухлин голови та шиї склали 11.2%, глотки - 55.7%. Серед хворих на рак слизової оболонки і малих слинних залоз ротоглотки (всього 943) чоловіків було 865 (91.7%), жінок - 78 (8.3%). За даними Вінницького обласного онкологічного диспансеру число запущених форм раку III - IV стадій склало 67.4%, а з урахуванням аналогічних показників клінік Москви і Києва - 78%. Розподіл хворих на рак ротоглотки за стадіями і системою TNM був: з I стадiєю - 37(4.0%), II - 162 (18.0%), III - 438 (48.0%), IV - 274 (30.0%); Т1 - 61 (6.7%), Т2 - 368 (40.4%), Т3 - 362 (39.7%), Т4 - 120 (13.2%); N0 - 381 (41.0%), N1 - 283 (31.1%), N2 - 115 (12.6%), N3 - 132 (14.5%). Всього без метастазів був 381 хворий (41,8%). А серед 712 хворих, з III - IV стадіями раку ротоглотки, 181 (25,4%) були без метастазів. Регіонарні метастази були у 530 пацієнтів (58.2%). Віддалені метастази при первинному обстеженні виявлені у 28 хворих (3.1%), при чому, 10.7% пацієнтов були без регіонарних метастазів. Гістопатологічна структура пухлин вивчена у 589 хворих. У 322 пацієнтів діагноз раку був установлений без визначення ступеню диференціювання. Всі хворі були разділені на дві групи: першу склали пацієнти з високодиференційованими, другу - низько- і недиференційованими формами раку (табл.1).

Таблиця 1

Гістологiчна структура пухлин ротоглотки

Гістологічна структура	Л о к а л і з а ц і я	Всього
	Корінь язика	Піднеб. миндалики	Піднебінні дужки	М'яке піднебіння	Задня стінка глотки
Високодифе-ренційований рак	184 73,6 %	121 58,7 %	56 74,7 %	35 78,0 %	10 76,9 %	406 68,9 %
Низько-і недиферен-ційований рак	66 26,4 %	85 41,3 %	19 25,3 %	10 22,0 %	3 23,1 %	183 31,1 %
Разом	250 100 %	206 100 %	75 100 %	45 100 %	13 100 %	589 100 %

Таким чином, число високодиференційованих форм раку різних відділів ротоглотки відносится до низько- і недіференцированним формам раку як 2:1, 3:1 (у середньому 2.8:1).

2. Методи дослідження

Для оцінки розмірів та форми зростання пухлини застосовували оглядання та пальпацію. Оглядання проводили методами прямої та непрямої фарингоскопії, а також фіброендоскопії. Розцінюючи форму росту пухлини, виділяли 3 види: виразковий, виразково-інфільтративний и екзофітний.

До внутрiшньоротових резекцiй одного з вiддiлiв ротоглотки ми вiднесли операцiї, якi проводились без розсiчення нижньої губи i нижньої щелепи (внутрiшньоротовим доступом). До комбiнованих операцiй були вiднесенi хiрургiчнi втручання, якi складались з видалення ураженого вiддiлу ротоглотки, остеотомії, або резекції нижньої щелепи, виконаних позаротовим доступом. Групу хворих з розширеним хiрургiчним втручанням склали пацiєнти, яким виконанi операції, якi складались з одномоментного видалення первинної пухлини i клiтковини та лiмфатичних вузлiв шиї. Рецидивами вважали вiдновлення росту пухлини через рiк пiсля проведення курсу радикальної терапії і клiнiчно визнаного вилiковування.

Об'єктивний ефект лікування при вірогідно незмірних пухлинах класифікували по рекомендації ВОЗ (1978) таким чином:

1. Повний ефект. Повне зникнення всіх ознак захворювання, в крайньому разі на 4 тижні.

2. Частковий ефект. Зменшення пухлинного утворення на 50% і більше, в крайньому випадку на 4 тижні.

3. Без ефекта. Відсутність наявних змін з боку пухлини, в крайньому разі на протязі 4 тижнів. До цієї групи відноситься також стабілізація процесу, коли пухлина зменшилась менш ніж на 50%, або збільшилась менш ніж на 25%.

4. Прогресування. Поява будь-яких нових, що раніш не спостерігались, осередків або збільшення існуючих пухлин на 25 і більше відсотків.

Для характеристики загального стану хворого до і після лікування застосовували 5 - бальну шкалу, що є модифікацією 10 - и бальної шкали Карновського (С.G.Zubrod et al.,1960).

Віддалені результати лікування злоякісних пухлин ротоглотки вивчали шляхом обстеження хворих при контрольному огляді в поліклініці, а також на основі довідок онкологічних закладів, сповіщення адресних бюро, отриманих у відповідь на запит оргметодвідділів. Віддалені результати вивчені на 31 грудня 1995 року. Статистичний аналіз отриманих результатів полягав в обчисленні показників виживання методом побудови таблиць дожиття (Bergson-Gage,1950). Таблиці дожиття складали шляхом розподілу хворих кожного року при пятирічному спостереженні. Потім у ці таблиці вносили показники вижиття і їх помилки для кожному року спостереження. Помилка показника вижиття розраховувалась за формулою Гринвуда (1926). Статистична оцінка ефекту лікування проводилась нами шляхом визначення показника відповідності Х2 Пірсона. Всі розрахунки проводились на комп'ютері за допомогою електронних таблиць Supercalc 5.

Основні результати дослідження

1. Захворюваність, смертність і особливості клініки при ракові ротоглотки

Виявлено, що за 10 років в період з 1982 по 1991 роки у Вінницькій області відзначався значний ріст захворюванності на рак ротоглотки (в 3.3 рази) і смертності (в 2.6 рази). Найбільш інтенсивно росла захворюваність на рак мигдаликів - в 3,8 рази, а смертність - серед хворих на рак кореня язика і піднебінних дужок - в 4.0 і 4.2 рази (табл. 2,3).

Таблиця 2

Захворюваність на рак ротоглотки на 100 000 населення за роками

(в абс. числах і % ооо)

Локалізація	Роки спостережень
	1982	1983	1984	1985	1986	1987	1988	1989	1990	1991
Корінь язика	6 0,35	12 0,6	12 0,60	19 0,97	13 0,72	34 1,75	30 1,55	28 1,45	15 0,83	17 0,89
Піднебінні мигдалики	10 0,50	13 0,65	21 1,06	19 0,97	12 0,61	22 1,13	22 1,13	22 1,14	27 1,40	36 1,88
Піднебінні дужки	2 0,10	3 0,15	2 0,10	5 0,25	6 0,31	2 0,10	3 0,15	10 0,51	12 0,62	8 0,47
М'яке піднебіння	4 0,15	2 0,10	-	-	2 0,10	-	3 0,15	7 0,36	6 0,31	7 0,36
Ротоглотка	22 1,09	30 1,50	35 1,76	43 2,18	33 1,69	58 2,98	58 2,99	67 3,47	60 3,11	68 3,55



Таблиця 3

Смертність хворих на рак ротоглотки на 100 000 населення за роками

(в абс. числах і %ооо)

Локалізація	Роки спостережень
	1982	1983	1984	1985	1986	1987	1988	1989	1990	1991
Корінь язика	6 0,30	9 0,45	7 0,35	9 0,46	18 0,92	21 1,08	25 1,29	21 1,08	18 0,93	23 1,2
Піднебінні мигдалики	14 0,70	13 0,65	11 0,55	16 0,81	19 0,97	16 0,82	20 1,03	21 1,09	22 1,14	25 1,31
Піднебінні дужки	2 0,10	3 0,15	-	4 0,20	4 0,20	3 0,15	2 0,10	5 0,26	7 0,36	8 0,42
М'яке піднебіння	1 0,05	1 0,05	3 0,15	-	-	2 0,10	-	2 0,10	6 0,31	6 0,36
Ротоглотка	23 1,14	26 1,3	21 1,06	29 1,47	41 2,1	55 2,82	52 2,68	56 2,9	48 2,49	56 2,92

В 1994 році захворюваність на рак ротоглотки досягла максимального рівня і склала 4,6% 000 (89 чоловік). Застосування разроблених нами практичних рекомендацій по вдосконаленню тактики комплексного лікування хворих раком ротоглотки і диференціальній діагностиці привело до зниження смертності в 1994 році в 1.4 - 1.5 рази в порівнянні з даними 1987 - 1991 років.

Серед виявлених нами особливостей клініки раку ротоглотки слід відзначити таке:

в ділянці ротового відділу глотки розміри пухлин більшою мірою впливають на погіршення прогнозу захворювання, ніж регіонарне метастазування;

при рецидивах раку відзначається зміщення локалізації пухлин в сусідні області, що може призводити до помилкової зміни діагнозу;

при проростанні пухлини в напрямку латерального криловидного м'язу одним з перших симптомів пухлинної контрактури є порушення бокових рухів нижньої щелепи;

середній термін встановлення діагнозу раку ротоглотки складає 4.00.9 мiсяця, причому, найбільш складною є діагностика початкових форм раку кореня язика та задньої стінки глотки.

2. Комбінований метод лікування хворих на рак слизової оболонки ротоглотки

Комбіноване лікування було проведено 112 хворим раком слизової оболонки ротоглотки. Лікування цієї групи пацієнтів полягало у проведенні передопераційної променевої терапії в сумарній осередковій дозі від 30 до 40 Гр і оперативному втручанні, виконаному не позніше 8 тижнів після опромінювання. Число випадків комбінованого лікування склало при ракові кореня язика -14.8%, піднебінних мигдаликів - 14.0%, піднебінних дужок - 8.0%, м'якого піднебіння - 13.0% і для всіх областей ротоглотки - 13.3%. Комбінованого лікування хворих на рак задньої стінки глотки не проводили.

Серед 112 випадків комбінованого лікування раку ротоглотки хворі на рак кореня язика склали 50 %, піднебінних мигдалків - 33%, піднебінних дужок - 8.9%, м'якого піднебіння - 8.1%. Найбільш часто комбіноване лікування проводили в III стадії раку (61.7%), II - 22.3% і при розмірах пухлини відповідними Т2 - 58%, Т3 - 29.5%. Без регіонарних метастазів було 59 хворих (52.7%), а з метастазами: N1 - 44 (39.3%), N2 - 7 (6.3%) і N3 - 2 (1.7%) відповідно.

Нами були виділені 3 види оперативних втручань на первинному осередку (табл.4): кріодеструкція - 46 хворих (41.0%), внутрiшньоротова резекцiя одного з вiддiлiв ротоглотки - 31 (27.7%), комбiнованi (з використанням позаротового доступа) - 35 (31.3%).



Таблиця 4

Види операцій на первинному осередку при ракові ротоглотки

Локалізація	Види операцій	Всього, (%)
	Внутрішньо-ротова резекція	Комбінована	Кріодеструкція
Корінь язика	24 (21,4 %)	23 (20,5 %)	9 (8,1 %)	56 (50,8%)
Піднебінні мигдал.	2 (1,8 %)	5 (4,4 %)	30 (26,8 %)	37 (33,0%)
Піднебіннi дужки	-	7 (6,4 %)	3 (2,6 %)	10 (9,0%)
М'яке піднебіння	5 (4,4 %)	-	4 (3,5 %)	9 (8,0%)
Разом (%)	31 (27,7 %)	35 (31,3 %)	46 (41,0 %)	112 (100%)

Рецидиви пухлин (табл.5) були виявлені у 34 хворих (30,4%), в тому числі при ракові кореня язика - 21 (37.5%), піднебінних мигдаликів - 9 (24.3%), передніх піднебінних дужок - 2 (20.0%), м'якого піднебіння - 2 (22.2%). Частіше зустрічались рецидиви пухлин після операцій, виконаних внутрішньоротовим доступом - 12 (38.7%) і дещо рідше після кріодеструкцій - 13 (28.3%), комбінованих оперативних втручань - 9 (25.7%).

Таблиця 5

Рецидиви, виявлені при різних видах операцій на первинному осередку при ракові ротоглотки

Локалізація	Види операцій	Всього
	Внутрішньо-ротова резекція	Реци-диви	Комбінована	Реци-диви	Кріодеструкція	Реци-диви	Всього	Реци- диви
Корінь язика	24	11 45,8%	23	6 26,1%	9	4 44,4%	56	21 37,5%
Піднебінні мигдалики	2	-	5	2 40,0%	30	7 23,3%	37	9 24,3%
Піднебінні дужки	-	-	7	1 14,3%	3	1 33,3%	10	2 20,0%
М'яке піднебіння	5	1 20.0%	-	-	4	1 25%	9	2 22.2%
Разом	31	12 38,7%	35	9 25,7%	46	13 28,3%	112	34 30.4%



Після проведення комбінованого лікування хворих на рак ротоглотки більша частина рецидивів з'являється в строки до двох років, причому через рік - 47,1%, 2 - 38,2% (табл.6). Серед 34 хворих з виявленими рецидивами раку ротоглотки середня тривалість безрецидивного періоду склала 1.8 0.1 мiсяця. Таким чином, комбінований метод лікування був застосований у 13.3% хворих, причому найбільш багаточисельну групу склали пацієнти, що страждають на рак кореня язика і піднебінних мигдаликів (83%).

Таблиця 6

Строки появи рецидивів при комбінованому лікуванні хворих на рак ротоглотки

Локалізація	Роки спостережень
	1	2	3	4	5	Всього
Корінь язика	6 28,6%	11 52,4%	1 4,8%	2 9,4%	1 4,8%	21 100%
Піднебін. мигдал.	7 77,8%	1 11,1%	1 11,1%	-	-	9 100%
Піднебін. дужки	1 50%	1 50%	-	-	-	2 100%
М'яке піднебіння	2 100%	-	-	-	-	2 100%
Разом	16 47,1%	13 38,2%	2 5,9%	2 5,9%	1 2,9%	34 100%

Примітка: інтервали часу (роки) подані в значеннях: 1- рік після закінчення лікування, 2 - через два і т.д.

П'ятирічне виживання хворих на рак слизової оболонки ротоглотки, що лікувались комбінованим методом, склало 34,1 4,7%. Найбільш високий показник виживання був серед хворих на рак піднебінних дужок і піднебіння (p < 0.05), найбільш низький - піднебінних мигдаликів (р<0.05) (табл. 7).



Таблиця 7

Віддалені результати лікування хворих комбінованим методом при ракові ротоглотки в залежності від локалізації і стадії захворювання (5-и річне виживання)

Локалізація	Стадія
	І	ІІ	ІІІ	IV	I-IV
Корінь язика	НД	36.113.9%	41.28.7%	НД	44.46.8%
Піднебіннi мигдалики	100.090.2%	16.611.1%	11.16.8%	НД	15.46.4%
Піднебіннi дужки	НД	НД	НД	НД	58.715.9%
М'яке піднебіння	НД	НД	НД	НД	49.518.2%
Разом	63.521.1%	37.910.6%	30.25.7%	28.816.2%	34.14.7%

НД- недостатньо даних

3.Комбіноване лікування хворих на рак малих слинних залоз

Злоякісні пухлини малих слинних залоз виявлені у 32 хворих, що склало 3.1% від загального числа пацієнтів (1036).

Найбільш часто зустрічався рак кореня язика (62.5%). Від числа випадків кожного з відділів ротоглотки злоякісні пухлини малих слинних залоз піднебінних мигдаликів склали 1.1%, кореня язика - 4.7%, м'якого піднебіння - 10.8%. За гістологічною структурою аденокарціноми склали 20.0%, мукоепідермоїдний рак - 35.0%, аденокiстозний рак - 45.0%. Ці пухлини найчастіше виявлялись у жінок (59.4%). Середній вік хворих знаходився в межах 41-46 років.

Комбінований метод лікування був проведений у 22 (68.8%) хворих. Основним оперативним методом є електрорезекція частки ротоглотки з пластикою дефекту 20 (90.9%), рідше застосовувалась кріодеструкція - 2 (9.1%). Показаник п'ятрічного виживання склав 86.4 + 7.2%. При хіміопроменевому лікуванні (10 хворих - 31.2%) показник 5-ти річного виживання склав 40.0 + 15.4%. Метастазування характерно перш за все для аденокiстозного раку (38.8%) і з цих 7 випадків були 3 регіонарних і 4 віддалених метастази. Метастазів при аденокарціномі і мукоепідермоїдному раці не виявлено. Рецидиви виявлені у 12 (37.5%) хворих, із них 4 (33.4%) при мукоепідермоїдному ракові і 8 (66.6%) - при циліндромі. При ракові малих слинних залоз ротоглотки показник 5-тирічного виживання склав - (71.6 + 8.0)%.

На основі аналізу безпосередніх та віддалених результатів хірургічних втручань, що проводяться при комбінованому лікуванні, були розроблені показання до їх застосування: хірургічне втручання показане як етап комбінованого методу лікування у хворих високодиференційованими формами раку з локалізацією пухлини кореня язика, передньої піднебінної дужки і м'якого піднебіння при ІІ-ІІІ стадії і деяких формах ІV стадії, а також при ракові малих слинних залоз I - III стадій. Проведення оперативних втручань при ракові піднебінних мигдаликів неефективно.

4. Розробка нових оперативних втручань при ракові ротоглотки

При комбінованих операціях з приводу злоякісних пухлин ротоглотки утворюється дефект ротоглоткового сфінктера, що приводить до порушення функції порожнини рота і глотки (перш за все акту ковтання). Нами були разроблені нові і удосконалені відомі види комбінованих оперативних втручань при пухлинах ротового відділу глотки (отримані 2 патенти на винахід). В основу винаходу було покладено функціонально - зберігаючі методи операцій.

Удосконалений доступ до ротоглотки полягає у формуванні клаптя тканин нижньої третини обличчя, шляхом розсічення нижньої губи, шкіри, підборіддя, з протилежного від пухлини боку і проведенні розрізу по верхній шийній складці, що підвищує абластичність видалення пухлини глотки, полегшує проведення фасціально-футлярного висічення клітковини і лімфатичного апарату шиї, дає кращий косметичний ефект (мал. 1).

Нами також були разроблені щадячі види остеотомій і резекцій нижньої щелепи. Модифікована остеотомія нижньої щелепи включає в себе резекцію переднього відділу її гілки, що забезпечує безперервність і збереження функції щелепи та хороший оперативний доступ до глотки.

Мал.1 Оперативнi доступи до ротоглотки, спосiб пластики боковоi стiнки глотки та м'якого пiднебiння

1 - розрiз, що облямовує пiдборiддя (пропонована методика). 2 - серединний розрiз. 3 - вертикальний розрiз у дiлянцi кута рота (В.Л.Любаев та спiвавт., 1986). 4 - розрiз Бергмана. 5 - шкiрно-м'язовий клапоть з кивальним м'язом.

При аналізі післяопераційних дефектів, нами виявлено, що при резекції органів ротоглотки основним компенсаторним фактором, що перешкоджає зміщенню гортані, забезпечує підйом глотки і акт ковтання, є м'язи шилодіафрагми і двучеревна. Враховуючи велике значення в акті ковтання одного з його компонентів - пiдйому гортані доверху і звуження глотки, нами, для збереження і розвитку компенсаторних можливостей ротоглотки в післяопераційному періоді, запропоновано зберігати шилоглотковий м'яз і, по можливості, шилопід'язичну та двочеревну. Надійним орієнтиром для збереження шилоглоткового м'язу є глотково-надгортанна складка. Розширення меж резекції за глотково - надгортанну складку призводить до стійкого порушення акту ковтання. Припустимою межею і основною умовою резекції органів ротоглотки, при котрій зберігається функція ковтання, є висічення тканин поперед від глотково - надгортанної складки і збереження шилоглоткового м'язу. Таким чином, фукціонально - зберігаюча резекція ротоглотки складається зі збереження м'язів шилодіафрагми, що є важливим компенсаторним фактором відновлення акту ковтання (мал. 2).

Дана методика операції була проведена при лікуванні 14 хворих віком від 43 до 66 років. За системою ТNM і стадіями захворювань розподіл був таким: з пухлинами, розміри яких відповідали Т2 - 4 хворих, Т3 - 10; без метастазів (N0 ) - 6, N1 - 6, N2 - 2, з III стадією - 12, IV - 2. Гістологічно у 13 хворих виявлено плоскоклітинний зроговілий рак і 1 - низькодиференційований.

Віддалені метастази стали причиною смерті у двох хворих (у одного через рік, у другого через 2 роки). Рецидиви були виявлені у 3 (21.4%) пацієнтів (1 через рік і 2 через 2 роки). Нагноєння рани і обширні оростоми утворились у 2 хворих, причому некроз тканин у одного хворого викликав сильну ерозивну кровотечу з зовнішньої сонної артерії, котре було зупинене шляхом перев'язки останньої. Від супутньої патології померли 2 хворих. Віддалені результати лікування були простежені в строки від 1 до 5 років. Порівняння даних показників виживання хворих було проведено з результатами лікування 13 пацієнтів з III - IV стадіями раку (III - 10; IV - 3) віком від 50 до 62 років, яким проведені комбіновані операції за відомими методиками з використанням позаротового доступу до пухлини ротоглотки.

Мал.2 Пiсляоперацiйний дефект ротоглотки (з боку порожнини глотки)

1 - шилоподiбний вiдросток. 2 - шилоглотковий м'яз. 3 - глотково-надгортанна складка. 4 - резекована дiлянка кореня язика. 5 - щiчний м'яз та крило-нижньощелеповий (щiчно-глотковий) шов з дiлянкою резекованого верхнього стискача глотки. 6 - проекцiя крилоподiбного вiдростка клиноподiбної кiстки. 7 - проекцiя суглобового вiдростка нижньої щелепи.

Застосування разроблених нами комбінованих оперативних втручань на ротоглотці (в поєднанні з передопераційною променевою терапією) дозволило отримати п'ятирічне виживання у 50.0%хворих і зниження числа рецидивів з 30.8% (при відомих видах операцій) до 21.4 і відсутність повторного метастазування. При даній методиці операції не відмічалось стійкого порушення акту ковтання. Зондове годування здійснювали 12 - 16 діб, після чого хворі переходили на самостійне харчування. Шви знімали на 8 - 10 добу. Післяопераційний рубець був малопомітним і не деформував нижню третину обличчя.

Утворені післяопераційні дефекти ротоглотки, як правило, потребують одномоментної реконструкції, для чого використовуються тканини язика, слизової оболонки щоки, шкіряно-жировий клапоть з шиї.

Пластика даними методами в ряді випадків буває важкою через обмеження рухливості переміщених тканин, складної конфігурації дефекту і ложа ротоглотки, куди кладеться клапоть. Порушення кровообігу в клаптях є однією з головних причин їх часткового або повного некрозу. Таким чином, збереження судинного русла і відновлення кровотоку є основною умовою успіху пластики.

Нами разроблений спосіб пластики дефектів ротоглотки і дна порожнини рота, що полягає у викроюванні слизово-жирового клаптя зі щоки на судинній ніжці, що включає щічну артерію (патент N 10891 от 18.12.95).

Спосіб здійснюється наступним чином. Під наркозом, при максимально відкритому роті, двома півкружними розрізами, що зходяться, викроюється клапоть, що включає слизову оболонку щоки, підслизовий шар і щічний м'яз.

Розмiр клаптя в найбільшому вимірі може складати до 4 - 5 сантиметрів. Від дистального краю клаптя робиться горизонтальний розріз через ретромолярну область до середини криловидно-нижньощелепної складки і дефекту ротоглотки. Краї слизової відпрепаровуються доверху і донизу на відстані 0.5 - 1.0 см, після чого проводиться виділення щічної артерії і вени. При захопленні пальцями тканин щоки з боку шкіри і порожнини рота можливо визначити пульсацію щічної артерії, що є додатковим орієнтиром її знаходжения. Отриманий артеріалiзований щічний слизово-м'язовий клапоть вкладається в область дефекта ротоглотки або дна порожнини рота і фіксується швами (мал. 3).



Мал. 3 Артерiалiзований слизово - м'язовий клапоть щоки.

1 - Верхньощелепова артерiя. 2 - Щочна артерiя. 3 - Артерiалiзований слизово - м'язовий клапоть щоки, включаючий щочну артерiю. 4 - Дефект бокової стiнки глотки пiсля видалення пухлини. 5 - Пiднiбiнний мiгдалик. 6 - Передня пiднебiнна дужка. 7 - Привушна протока (протока привушної залози).

Дана методика нами була застосована у 6 хворих: з приводу залишкової ракової пухлини ретромолярної області і передньої піднебінної дужки (4) і рецидиву пухлини (2). У всіх випадках відмічено успішне приживання клаптя.

Однією з складних проблем пластики є відновлення дефектів м'якого піднебіння. Застосовуваний шкіряно-м'язовий клапоть, з включенням кивального м'язу, заміщує, як правило, дефект бокової стінки глотки, кореня язика, мигдаликово - язикової борозди і дна порожнини рота. Для закриття дефекту піднебінних дужок і м'якого піднебіння шкіри клаптя, звичайно, не вистачає. З метою усунення цього недоліку при формуванні шкіряно-м'язового клаптя на шиї, нами було запропоновано включати в нього додаткову язикоподібну дільницю шкіри у верхньозовнішньому відділі (див. мал.1). Відомо, що кровообіг шкіри над кивальним м'язом виходить за його межі. Таким чином, поверхнева частина шкіряно - м'язового клаптя (шкіра з підшкіряною жировою клітковиною) може перевищувати м'язову як за довжиною, так і за шириною. Даний удосконалений клапоть був застосований нами у 8 хворих, оперованих з приводу раку передньої піднебінної дужки (7) і піднебінного мигдалика (1). Таким чином, при успішному приживленні всього шкіряно-м'язового клаптя ця додаткова ділянка шкіри ефективно закриває дефект піднебінних дужок і м'якого піднебіння.

5. Хіміопроменева терапія злоякісних пухлин ротоглотки

Хіміопроменевий метод лікування був застосований у 733 хворих (82,5%). Для оцінки ефективності лікування нами виділені групи паціентів, котрим застосовували фракціоновану і гіперфракціоновану променеву терапію, а також їх сполучення з НВЧ-гіпертермією, внутрішньоартеріальною і тривалою внутрішньовенною інфузійною хіміотерапією.

До фракціонованих видів променевої терапії були віднесені методи, що застосовують подрібнені дози по 2 Гр в день 5 разів на тиждень у вигляді переривчастого або розщепленого курсів телегамматерапії. Тимчасовий інтервал між етапами не перевищував 2 - 3 тижні. Сумарна осередкова доза склала 60 - 70 Гр.

Методика гіперфракціонованого опромінення полягала у разділенні добової дози на три фракції по 1 Гр з інтервалами між сеансами опромінення 3 - 3.5 годин. Весь курс опромінення розщіплявся на 3 етапи з двотижневими перервами між ними. Сумарні осередкові дози на цих етапах склали 30, 30 і 21 - 24 Грей (СОД 81 - 84 Гр).

Тривалу внутрішньовенну інфузійну хіміотерапію застосовували за такою схемою: в перший день внутрішньовенно одноразово на фоні гіпергідратації вводили платідіам по 100 мг/м2 і 5-фторураціл по 1000 мг/м2/доб з першого по п'ятий день в вигляді безперервної 100 годинної інфузії. Інтервал між курсами складав 3 - 4 тижні. Катетер встановлювали в підключичну або ліктьову вени. 5-фторурацил в дозі 1000 мг/м2/доб розчиняли в 400 мл фізіологічного розчину і подавали безперервно з постійною швидкістю інфузії 16 - 17 мл/год. Проводили 3 курси ТВІХТ, після чого починали променеву терапію.

Локальну гіпертермію пухлини проводили в комплексі з фракціонованою телегаматерапією (ТГТ). Дистанційну ТГТ проводили на апараті "Рокус" в статичному режимі з двох зустрічних полів, фракційно по 2 - 2.5 Гр 5 разів в тиждень. Сумарна осередкова доза на I етапі склала 20-30 Гр. Два рази в тиждень, починаючи з третього сеансу опромінення, через 20 хвилин, безпосередньо до пухлини, паратуморально вводили метотрексат в дозі 10 - 20 мг (сумарно до 80 - 100 мг на курс лікування). Зразу після хіміотерапії починали локальну НВЧ-гіпертермію на апаратах "Плот" або "Яхта-3", що роблять на частоті 460 Мгц и 915 Мгц. Тривалість сеансу гіпертермії складала 60 хвилин, температура в пухлині - 43 + 0.5Со, загальне число сеансів хіміотерапії і гіпертермії - 4-5. Для проведення внутрішньоартеріальної хіміотерапії застосовували двосторонню катетеризацію язикових артерій. Хіміотерапію проводили фракційно 1 раз на добу метотрексатом (курсова доза 100 - 150 мг). Одночасно з курсом хіміотерапії проводили фракціоновану телегамматерапію (СОД - 65 - 70 Гр).

Розподіл хворих в залежності від виду хіміопроменевого лікування і стадії раку ротоглотки наведено в табл. 8.



Таблиця 8

Розподіл хворих в залежності від виду хіміопроменевого лікування і стадії раку ротоглотки

Метод	Стадія
	І	ІІ	ІІІ	IV	I-IV
Фракціонована променева терапія	25	124	256	123	528
+ТВІХТ	-	-	11	5	16
+Гіпертермія	-	-	17	14	31
+Внутрішньо артеріальна терапія	-	-	5	12	17
Гіперфракцінована променева терапія	4	9	47	46	106
+ТВІХТ	-	3	22	10	35
Всього	29	136	358	210	733

ТВІХТ - Тривала внутрішньовенна інфузійна хіміотерапія.

Показники 5-річного виживання хворих знаходились в межах 5.9 - 43.6%. У зв'язку з тим, що найбільш повно результати лікування були простежені на протязі трьох років, оцінка ефективності терапії була проведена шляхом порівняння показників трирічного виживння (табл 9).

Результати лікування методом фракціонованої променевої терапії статистично значимо покращуються при застосуванні локальної НВЧ - гіпертермії, а також при гіперфракціонуванні доз опромінювання (p < 0.05). Нами не виявлено статистично значимих відмінностей показників виживання у хворих, що лікувались методом променевої терапії і її сполучення з тривалою внутрішньовенною інфузійною хіміотерапією. Однак, при застосуванні ТВІХТ і гіперфракціонованої променевої терапії для лікування хворих III стадією раку відмічається збільшення показників виживання до 55,6 17.7% ( p < 0.05), III - IV стадіях - 40.0 15.2% (p < 0.05) (узагальнений показник), що, напевно, пов'язано перш за все, з ефективністю гіперфракціонованої променевої терапії. Схеми внутрішньоартеріальної хіміотерапії, основу яких складає метотрексат, слід вважати малоефективними.



Таблиця 9

Показники трирічного виживання хворих раком рото глотки в залежності від виду лікування і стадії захворювання

Метод	Стадія	Число хворих
	І	ІІ	ІІІ	ІV	Всього
Фракціонована променева терапія	32.0 9.3%	28.5 4.1%	15.8 2.3%	9.4 2.9%	18.2 1.7%	528
+ТВІХТ	-	-	6.2 5.4%	0	14.3 5.3%	16
+Гіпертермія	-	-	58.8 11.9%	23.8 11.9%	43.4 9.0%	31
+Внутрішньо-артеріальна терапія	-	-	НД	8.3 7.9%	11.8 7.8%	17
Гіперфраціоно-вана променева терапія	50.4 14.7%	40.2 7.7%	15.8 5.7%	31.0 4.8%	106
+ТВІХТ	-	НД	55.6 17.7%	0	40 15.1%	35
Комбінований	84.6 14.5%	54.1 10.3%	38.6 5.9%	33.2 16.8%	45.6 4.8%	112

НД - недостатньо даних.

При вивченні залежності ефективності фракціонованої променевої терапії від гістологічної будови пухлини виявлено, що серед низькодиференційованих форм раку показник п'ятирічного виживання найбільш високий при лімфоепітеліомі (43.8 8.7%).

Таким чином, при застосуванні методик комбінованого лікування, що включає хірургічне втручання, модифіковані методи променевої терапії (гіперфракціонування доз опромінювання, локальна НВЧ-гіпертермія) трьох і п'ятирічне виживання хворих раком ротоглотки може бути досягнуте у 50-58% пацієнтів. Хірургічні втручання у хворих високодиференційованими формами раку ротоглотки слід вважати методом вибору, а при радіорезистентних пухлинах - провідним методом лікування.



ВИСНОВКИ

Захворюваність на рак ротоглотки за період з 1981 по 1991 роки виросла в 3.3 рази, а смертність - в 2.6 рази. Число запущених форм раку (III - IV стадій) даної локалізації склало 67.4%. Високодиференційовані форми раку виявляються у 68.9 % хворих, низько - і недиференційовані - 31.1%.

Регіонарні метастази виявляються у 58.2%, віддалені - 3,1% хворих раком ротоглотки. У 10,7% хворих з віддаленими метастазами регіонарні метастази не виявляються. Регіонарне метастазування раку ротоглотки робить менш суттєвим вплив на погіршення прогнозу захворювання, ніж розміри пухлини.

При існуючих видах хірургічних втручань, що проводяться після передопераційної променевої терапії, у хворих на рак ротоглотки рецидиви виявляються в 30.4% випадків, показник п'ятирічного виживання складає (34.1 4.7)%. У 5.7% хворих з післяопераційними дефектами глотки розвивається стійке порушення акту ковтання.

Розроблена нами комбінована операція на ротоглотці дозволяє в поєднанні з передопераційною променевою терапією досягти п'ятирічного виживання у (50.0 13.3)% хворих і зменшення числа рецидивів на 10%. При даній методиці операції не відмічається стійкого порушення акту ковтання.

При резекції органів ротоглотки основним фактором, що сприяє розвитку компенсаторного механізму, який перешкоджає зміщенню гортані, забезпечує підняття глотки і акту ковтання, є м'язи шилодіафрагми і двочеревна. Допустимою межею і основною умовою резекції органів ротоглотки, при якому зберігається функція ковтання, є висікання тканини спереду від глотково-надгортанної складки і зберігання шилоглоткового м'язу.

Проведення оперативних втручань, як етапу комбінованого методу лікування, що включає передопераційну променеву терапію, є ефективним у хворих високодиференційованими радіорезистентними формами раку слизової оболонки кореня язика, передньої піднебінної дужки і м'якого піднебіння при II - III, і деяких формах IV стадії захворювання, а також при ракові малих слинних залоз I - III стадій. Проведення оперативних втручань при ракові піднебінних мигдаликів неефективно.

Показник трирічного виживання хворих раком ротоглотки I - IV стадiй, що лікувались методом фракціонованої променевої терапії (18.2 1.7)%, статистично вагомо покращується при застосуванні гіперфракціонування доз опромінення - (31.0 4.8)%, а також локальної НВЧ-гіпертермії (43.4 9.0)%.

Променева терапія хворих на рак піднебінних мигдаликів більш ефективна при лімфоепітеліомі (показник п'ятирічного виживання склав (43.8 8.7)%, ніж при плоскоклітинному ороговіваючому ракові (показник п'ятирічного виживання склав (15.8 3.9)%.

Тривала внутрішньовенна інфузійна хіміотерапія не покращує віддалених результатів лікуваня хворих на рак ротоглотки.

Хірургічний метод лікування хворих з рецидивами раку ротоглотки є більш ефективним, ниж методи хіміопроменевої терапії (показники трирічного виживання склали відповідно 18.3% і 4.2%.

Найбільш ефективним способом лікування хворих на рак ротоглотки слід вважати комбінований метод з урахуванням показань до оперативного втручання і використання функціонально-зберiгаючих методик операцій, що дозволяє покращувати віддалені результати лікування, знижувати число рецидивів і зберігати функцію глотки, а також модифіковані способи хіміопроменевої терапії, що включають гіперфракціонування доз опромінювання і локальну НВЧ-гіпертермію.



СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Злокачественные опухоли ротоглотки. - Винница: ОАО Виноблтипография, 1996. - 231 с. (Монография).

2. Выбор оптимального метода и анализ результатов лечения больных раком ротоглотки // Клiнiчна хiрургiя. - Київ, 1996. - N 8.- C. 26-27.

3. Усовершенствование оперативных вмешательств при раке ротовой части глотки // Клiнiчна хiрургiя. - Київ, 1996. - N 11. - C. 36-37.

4. Анализ заболеваемости, смертности и видов лечения больных раком ротоглотки в Винницкой области за 10 лет (1982-1991) // Клiнiчна хiрургiя. - Київ, 1996.- N 12. - C. 43-44.

5.Рецидивування раку ротової частини глотки при комбінованому та променевому методах лікування // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - Київ, 1997. - N 3. - C. 38-39.

6. Ефективнicть лiкування злоякісних новоутворень ротової частини глотки в залежності вiд гiстологiчної структури // Журн. вушних, носових i горлових хвороб. - Київ, 1997. - N 6. - C.48-49.

7. Неэпителиальные и редко встречающиеся опухоли ротоглотки (обзор литературы) // Вiсник стоматологiї.- Одеса, 1997.- N 2. - C. 270-272.

8. Неэпителиальные и редко встречающиеся опухоли ротоглотки (клинические наблюдения) (2-е сообщение) // Вiсник стоматологiї." - Одеса, 1997. - N4. - C. 584-585.

9. Пластика дефектiв порожнини рота i ротоглотки артерiалiзованним слизово - м'язовим клаптем щоки // Вiсник стоматологiї. - Одеса, 1997. - N 4. - C. 573-574.

10. Пути повышения эффективности лечения больных раком ротолотки // Вiсник стоматологiї. - Одеса, 1997.- N 4. - C. 600-604.

11. Современные возможности лечения больных раком ротоглотки // Вестник онкологического научного центра РАМН. - Москва, 1997. - N 3. - C. 68-70 (соавт. В.В.Шенталь).

Злокачественные опухоли малых слюнных желёз ротоглотки // Folia otorinolaryngologia. - C. - Петербург, 1997.- Т.3, N 1-2. - С.55-56.

Новi способи оперативних втручань при пухлинах порожнини рота i ротоглотки // Новини стоматологiї. - Львiв, 1997. - N 4. - С. 9-13.

Особлівості клініки і діагностики раку ротоглотки // Практична медицина. Роздил "Онкологія". Львів, 1997. - N 9 - 10. - c.64 - 67.

Рецидивирование рака ротоглотки // Вiсник стоматологiї. - Одеса, 1998.- N 2. - C. 53 - 55.

Способ резекции ротоглотки с сохранением её функции // Вiсник стоматологiї. - Одеса, 1998.- N 3. - С. 28 - 30.

Лимфосаркомы ротоглотки // Вiсник стоматологiї. - Одеса, 1998.- N 3. - C. 67 - 71.

Спосiб пластики дефектiв порожнини рота та ротоглотки (опис до патенту N 10891 ) // Державне патентне вiдомство України. - 1996.

Спос...