Реконструктивно-відновна хірургія пошкоджень каркасу грудної стінки та їх наслідків

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

14.01.03 - хірургія

УДК 616.712-001-089.844

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Реконструктивно-відновна хірургія пошкоджень каркасу грудної стінки та їх наслідків

Гетьман Вадим Григорович

Київ - 1998

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Офіційні опоненти:	доктор медичних наук, професор, академік АМН та НАН України Шалімов Олександр Олексійович, почесний директор інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України
	доктор медичних наук, професор Радіонов Борис Васильович, завідувач відділу торакальної хірургії науково-дослідного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України
	доктор медичних наук Мільков Борис Олегович, професор кафедри факультетської хірургії Буковинської державної медичної академії МОЗ України
Провідна установа	Харківський науково-дослідний інститут загальної та невідкладної хірургії МОЗ України, відділ травматичного шоку, реанімації і інтенсивної терапії

Захист відбудеться "30" листопада 1998 р. о 14-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий "25" жовтня 1998 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

реконструктивний операція грудний реберний

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема діагностики, хірургічного лікування і запобігань наслідкам та ускладненням пошкоджень грудної стінки є важливою не тільки в хірургії, але й в соціально-економічному плані. Кількість постраждалих з пошкодженнями грудної клітки не має істотної тенденції до зменшення. Навпаки, останніми роками спостерігається збільшення кількості найбільш тяжких травм грудної стінки, які супроводжуються множинними, фрагментованими та двобічними переломами ребер, грудини, реберних дуг, ключиць, лопаток, грудного відділу хребта, важкими руйнуваннями м'яких тканин (Вагнер Є.А., Кузьмічов О.П., Перельман М.І., 1985; Шапот Ю.Б., 1986; Голобородько М.К. та співавт., 1994; Shapiro M.I., 1993; Ciraulo D.L. et al., 1994).

Ураження грудної стінки, що розвиваються внаслідок закритих травм, є найпоширенішими торакальними пошкодженнями, які складають 50-70%, а при сполучених травмах - 90,8% (Вагнер Є.А., 1981; Цибирне К.А., Мільков Б.О., Кулачек Ф.Г., 1989; Цибуляк Г.М., 1995; Besson A., Saegesser F., 1983). Переломи кістково-хрящового каркасу є показником важкої травми, за якої більш як 90% хворих мають супутні ураження, а 12% гинуть від самих пошкоджень (Ziegler D.W., Agarwal N.N., 1994). У випадках, які супроводжуються фрагментованими переломами ребер, летальність складає близько 50% (Шапот Ю.Б., 1986; Голобородько М.К. та співавт., 1994; Pete L.W., 1989).

Для стабілізації каркасу грудної стінки частіше застосовують різні види зовнішньої фіксації, скелетного витягання або пневматичну стабілізацію флотуючої частки грудної стінки. Проте ці методи лікування мають суттєві недоліки: неадекватна репозиція та нестійке утримання поламаних фрагментів, розвиток пролежнів та нагноювань у місцях розташування фіксаторів, пневмотораксу та пневмомедіастинуму, гнійно-запальних уражень верхніх дихальних шляхів та плевролегеневих ускладнень (Кузьмічов О.П., Соколов В.А., 1984; Шапот Ю.Б. та співавт., 1990; Бурлука В.В., 1996; Richardson I. et al., 1982; Lindenmaier H. et al., 1990). Останні при тривалому використанні штучної вентиляції легенів є причиною смерті близько 40% хворих, яких лікували цим методом (Цибуляк Г.Н., 1995).

Хірургічні методи корекції пошкоджень грудної стінки застосовують за надто обмеженими показаннями, навіть у тих випадках, коли можливо очікувати сприятливих результатів від їх використання. Донині немає єдиної думки не тільки про необхідність оперативного лікування цих хворих, але й про показання і протипоказання до нього, його об'єм та методи (Кузьмічов А.П., Соколов В.А., 1981; Цибирне К.А. та співавт., 1989; Бурлука В.В., 1996).

Неповно вирішені питання оперативного лікування важких пошкоджень грудини, реберних дуг, ключиць у разі одночасних руйнувань кістково-хрящового каркасу, множинних та двобічних його уражень (Цибирне К.А. та співавт., 1989; Цибуляк Г.Н., 1995). При переломах грудини використовують переважно закриту репозицію або скелетне витягання (Вагнер Є.А., 1981; Трубніков В.Ф., 1984; Цибирне К.А. та співавт., 1989). В разі пошкоджень ключиць використовують переважно лікування за допомогою методів зовнішньої фіксації (Шапот Ю.Б. та співавт., 1990).

В літературі не знайшли достатнього висвітлення питання, щодо прогностичного значення пошкоджень кістково-хрящового каркасу при колото-різаних пораненнях грудної клітки. Найменш вивченими є питання, щодо хірургічного лікування хворих зі сторонніми тілами та післятравматичними грижами грудної стінки, гнійно-деструктивними ураженнями ребер та грудини.

Взаємозв'язок хондриту та остеомієлиту з різними видами травм грудної клітки визначено в 31,6-83,6% випадків (Рак А.В. та співавт., 1990; Галєєв М.О. та співавт., 1990; Грєджев О.Ф. та співавт., 1990; Лохвицький С.В. та співавт., 1990). Дані щодо причин виникнення та механізмів розвитку гнійно-деструктивних захворювань ребер і грудини розбіжні. При лікуванні використовують паліативні методи операцій - розкриття навколокісткових нагноєнь, фістулонекректомії, секвестректомії, звичайні резекції ребер та грудини ( Гаффаров С.С., Аббасов А.А., 1990; Грєджев О.Ф. та співавт., 1990; Skoutelis A.T., 1993). Продовжується дискусія про необхідність поетапних чи одномоментних операцій (Єрмолов А.С., Кутін А.А., 1990; Цибирне К.А. та співавт., 1990). Рецидиви хондриту та остеомієліту після операцій складають від 2,6% до 35,4%, в середньому - 14,5% (Лохвицький С.В. та співавт., 1990; Лєвашов Ю.М. та співавт., 1990; Бірюков Ю.В. та співавт., 1990) і спричиняють часті повторні оперативні втручання. Залишається невирішеним питання, щодо закриття дефектів грудної стінки після широких її резекцій та вибору методу пластики (Міланов Н.О., Шилов Б.Л., 1990; Трапєзніков Н.Н. та співавт., 1990).

Таким чином, наведені в літературі дані свідчать, що проблема відновної та реконструктивної хірургії пошкоджень каркасу грудної стінки, їх наслідків та ускладнень залишається невирішеною. Не вивчені можливості інструментальних ендоскопічних досліджень в діагностиці післятравматичних патоморфологічних змін грудної стінки та внутрішніх органів грудної порожнини, не розроблена система передопераційної підготовки та післяопераційного лікування хворих, не запроваджені базові положення використання відновних і реконструктивних та нових ефективних оперативних втручань, не вивчені результати хірургічного лікування після таких операцій.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота входила до плану наукової програми Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України як самостійна наукова тема (держреєстраційний номер 0198 UO 02932). Розробка і впровадження в клінічну практику нових методів хірургічного лікування пошкоджень грудної клітки, особливо реконструктивно-відновних операцій на її каркасі, з метою поліпшення результатів лікування є актуальною, що також підтверджується включенням цієї проблеми в план пріоритетних напрямків народно-господарського значення в Україні. Тема затверджена Медичною радою МОЗ України (наказ №859 від 13.10.1997 р., держреєстраційний номер 0197 UO 14700).

Мета і завдання дослідження. Метою роботи обрано поліпшення результатів хірургічного лікування пошкоджень грудної стінки, їх наслідків та ускладнень шляхом створення раціональної системи діагностики, розробки нових реконструктивно-відновних операцій і застосування мінімально травматичних ендоскопічних втручань.

Для виконання цієї мети нами були поставлені такі завдання:

- На основі клінічних, морфологічних та патофізіологічних проявів пошкоджень грудної клітки розробити показання та протипоказання до реконструктивно-відновних операцій на кістково-хрящовому каркасі грудної стінки.

- Удосконалити та розробити нові методики стабілізації переломів ребер, реберних дуг, грудини, ключиць при різних їх видах.

- Вивчити особливості клінічних проявів і патоморфологічних змін післятравматичних гриж грудної стінки та розробити на основі систематизації отриманих результатів дослідження їх класифікацію.

- Розробити методи сучасної діагностики защемлення органів грудної клітки при грижах грудної стінки і нові ендоскопічні методи їх лікування.

- Провести аналіз особливостей клінічних проявів сторонніх тіл грудної стінки і можливостей методів діагностики у виявленні їх для визначення раціональної хірургічної тактики та показань до різних способів оперативного лікування.

- Розробити нові ендоскопічні інструменти для виконання мінімально травматичних втручань при лікуванні пошкоджень грудної стінки.

- Провести ретроспективний аналіз чинників ризику виникнення і розвитку післятравматичних гнійно-деструктивних уражень ребер і грудини.

- Розробити нові методи реконструктивно-відновних операцій для лікування хондриту і остеомієліту з використанням власних тканин, а також нові способи лікування гнійно-деструктивних уражень кістково-хрящового каркасу грудної клітки.

- Вивчити найближчі та віддалені результати реконструктивно-відновних операцій.

Наукова новизна одержаних результатів. Вона полягає в тому, що на основі комплексного вивчення різних видів пошкоджень грудної стінки, їх наслідків та ускладнень, в тому числі методом торакоскопії, вперше розкриті особливості клініко-функціональних та патофізіологічних проявів цих вражень і дістали подальшого розвитку методи реконструктивно-відновних операцій. Удосконалені методи остеосинтезу ребер. Проведені дослідження дозволили розробити новий ендоскопічний хірургічний інструментарій для лікування пошкоджень грудної стінки (авторське свідоцтво СРСР на винахід №1618397 від 8 вересня 1990 р.), новий метод хірургічного лікування післятравматичних гнійних деструкцій реберних дуг і грудини (авторське свідоцтво СРСР на винахід №1734713 від 22 січня 1992 р.), а також новий вид реконструктивно-відновних операцій для пластики післятравматичних дефектів грудної стінки (патент Російської Федерації на винахід №2064288 від 28 липня 1996 р.).

Практичне значення одержаних результатів. Аргументована послідовність виконання інструментальних та ендоскопічних методів дослідження для виявлення морфологічних змін грудної стінки після різних видів її механічних пошкоджень, а також їх наслідків і ускладнень. Розроблені базові положення відновних операцій в разі множинних і фрагментованих переломів ребер та апробовані методики втручань при них і переломах реберних дуг, грудини, ключиць, а також руйнуваннях м'яких тканин грудної стінки. Створена класифікація післятравматичних гриж грудної стінки і запропонований метод ендоскопічного усунення защемлення легені при цьому виді гриж.

Розроблені основні положення хірургічного лікування пошкоджень грудної стінки, їх наслідків та ускладнень, засновані на використанні реконструктивно-відновних операцій в гострий період травм грудної клітки, оперативної торакоскопії, нових способів хірургічного лікування хондриту і остеомієліту ребер і грудини, дефектів грудної стінки, дозволили: скоротити час перебування хворих в стаціонарі, досягти вилікування 96% хворих та їх соціальної і трудової реабілітації з незначними функціональними втратами. Отримані результати дозволили рекомендувати розроблені методи діагностики та реконструктивно-відновного лікування пошкоджень грудної стінки, їх наслідків та ускладнень до впровадження в клінічну практику відділень торакальної хірургії, обласних та міських лікарень України.

Матеріали дисертаційної роботи використані в навчальному процесі кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України та кафедри військової хірургії Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії. Результати та основні положення дисертації впроваджені в практику роботи торакальних відділень клінічної лікарні №17 м. Києва, науково-практичного об'єднання швидкої медичної допомоги і медицини катастроф м. Києва, торакальних відділень Житомирської, Івано-Франківської, Київської, Кіровоградської, Черкаської обласних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Мета та завдання дослідження визначені автором. Особисто автором виконані патентний та літературний пошук, клінічне обстеження та лікування 168 (74,7%) хворих, проведена розробка архівного матеріалу 225 (100%) історій хвороб, більшість операцій виконана автором та за його участю. Статистична обробка, аналіз та інтерпретація матеріалу належать автору. Всі наведені в роботі конкретні результати досліджень були отримані особисто здобувачем.

Самостійно отримано авторське свідоцтво на пристрій "Троакар" та раціоналізаторську пропозицію "Скоба для остеосинтезу ребер". У співавторстві з лауреатом Державної премії України професором кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України М.М. Багіровим за розробку і впровадження реконструктивно-відновних операцій отримано авторське свідоцтво на "Спосіб лікування хондриту реберних дуг і остеомієліту грудини" та патент на "Спосіб пластики дефекту грудної стінки".

Автором самостійно видана монографія "Клінічна торакоскопія" (Київ, "Здоров'я", 1995), а також у співавторстві з професорами О.М. Авіловою та А.В. Макаровим монографія "Торакоскопія в невідкладній грудній хірургії" (Київ, "Здоров'я", 1986).

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні положення роботи доповідалися і обговорювалися на Всеросійській конференції хірургів з питань травми грудної клітки (Перм, 1985), засіданні бронхопульмонологічної секції наукового товариства хірургів Казахстану (Алма-Ата, 1986), XVI з'їзді хірургів Української РСР (Одеса, 1988), Всесоюзній Конференції "Актуальні проблеми пластики у профілактиці та лікуванні ускладнень після операцій на грудній стінці, органах середостіння та легенях" (Москва, 1990), VIII розширеному пленумі проблемної комісії "Грудна хірургія" (Рига, 1990), I Міжнародному конгресі торакальних та серцево-судинних хірургів країн Балтики (Рига, 1990), науково-практичній конференції "Проблеми торакальної хірургії" (Ленінград, 1991), науковій конференції "Актуальні питання торакальної хірургії" (Краснодар, 1992), науковій конференції, присвяченій 75-річному ювілею Київського державного інституту удосконалення лікарів (Київ, 1993), засіданні наукового товариства хірургів Києва та Київської області (Київ, 1995), Російському симпозіумі "Ускладнення ендоскопічної хірургії" (Москва, 1996), науково-практичній конференції "Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги" (Львів, 1997), II Московському міжнародному конгресі з ендоскопічної хірургії (Москва, 1997), VIII конгресі хірургів Республіки Молдови (Кишинів, 1997), Міжнародному конгресі торакальних хірургів (Болонья, 1998), II Конгресі чеських хірургів (Пльзень, 1998).

За матеріалами дисертації надруковано 40 наукових праць, з них 2 монографії, 15 - у наукових журналах, 2 - у збірниках наукових праць, 18 - у тезах конференцій, з'їздів, симпозіумів та конгресів, 3 - в авторських свідоцтвах і патентах на винаходи.

Структура дисертації. Робота виконана на 336 сторінках, ілюстрована 11 таблицями і 26 малюнками. Дисертація складається із вступу, 9 розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Під нашим наглядом знаходились 225 хворих (205 чоловічої та 20 жіночої статі) з пошкодженнями каркасу грудної стінки та їх наслідками. Вік обстежених хворих - від 8 років до 71 року. Виділено 8 груп хворих з різними за характером та важкістю пошкодженями, в тому числі з множинними і фрагментованими переломами ребер (59-26,2%), повними переломами грудини (18-8%), реберних дуг (21-9,3%), пошкодженнями ключиць при переломах ребер (26-11,6%), післятравматичними грижами (16-7,1%) та сторонніми тілами (16-7,1%) грудної стінки, пошкодженнями кістково-хрящового каркасу при колото-різаних пораненнях (28-12,5%) та післятравматичним хондритом і остеомієлітом ребер і грудини (41-18,2%).

Хворих всебічно обстежували. Методи діагностики були спрямовані на уточнення самого пошкодження та визначення стану життєво важливих органів та систем. На основі загальноклінічних методів вивчали симптоматику, особливості клінічних проявів пошкоджень грудної клітки та їх наслідків. Ступінь важкості анатомічних пошкоджень оцінювали за шкалою РТS (Ганновер, ФРГ), як найбільш інформативною у порівнянні з існуючими шкалами оцінки важкості пошкоджень.

Рентгенологічне дослідження передбачало багатопроекційну рентгеноскопію, поліпозиційну рентгенографію, томографію, фістулографію. Комп'ютерну томографію виконували на апараті "SOMATOM DP-2" фірми SIEMENS (Германія). Трахеобронхоскопію виконували під місцевою анестезією та загальним знеболюванням за допомогою бронхоскопів фірми "OLYMPUS" і "PENTAX" (Японія), а також жорсткого бронхоскопа Фріделя (Германія). Торакоскопію виконували ригідним торакоскопом Берлінської фабрики медичної апаратури. Термографію робили на апараті "Арманд". Функцію зовнішнього дихання вивчали перед оперативним втручанням в міжетапний, найближчий та віддалений післяопераційний період за допомогою апарата "ПУЛМА-01" (Болгарія). Дослідження газового складу крові, кислотно-лужного стану, показників шунтування кровотоку в малому колі кровообігу виконували за допомогою "RADIOMETER ABL 520" (Данія). Статистичну обробку проводили на персональній електронно-обчислювальній машині.

Основні результати досліджень. Відновні операції були виконані у 59 хворих з множинними та фрагментованими переломами ребер, які супроводжувались патологічною рухомістю грудної стінки. Важкість наслідків травм грудної клітки у цих хворих визначалась не тільки характером переломів кісток її каркасу, але й ураженнями внутрішніх органів, їх наслідками та ускладненнями. Однобічний перелом 3-6 ребер був у 23 (39%), 7-10 ребер - у 22 (37,3%), двобічний 4-14 ребер - у 13 (22%) хворих. Лише у одного хворого був фрагментований перелом 2 ребер. Важкість пошкоджень ребер доповнювали переломи інших кісток грудної клітки, що посилювало розлади дихання, гемодинаміки та прояви шоку, а також ускладнювало вибір методу лікування. У 12 (20,3%) постраждалих одночасно були переломи ключиць, у 5 (8,5%) - лопаток, у 3 (5,1%) - грудини, у 2 (3,4%) - реберних дуг, у 1 (1,7%) - грудних хребців.

Наші клінічні спостереження свідчать, що руйнування каркасу грудної клітки при множинних переломах ребер супроводжується важкими пошкодженнями внутрішніх органів. Так, у 50 (84,7%) хворих був розрив, у 43 (72,8%) - забій, у 2 (3,4%) - відрив та заворот, у 11 (18,6%) - ателектаз легені, у 14 (23,7%) - внутрішньолегеневі гематоми, у 2 (3,4%) - розрив великих бронхів, у 19 (32,2%) - судин, у 5 (10,2%) - діафрагми і у 1 (1,7%) - серця. Шок був у 36 (61%) хворих. Ізольовані пошкодження грудної клітки були у 30 (50,8%), сполучені - у 29 (49,2%) хворих. I ступінь важкості сполучених пошкоджень за шкалою PTS був визначений у 16 (27,1%), II - у 13 (22,1%) постраждалих. Серед хворих з такими травмами грудної клітки важкість анатомічних пошкоджень за шкалою PTS в середньому становила 21,3 бала 0,98 бала. Важкість пошкоджень внутрішніх органів грудної клітки у хворих з множинними та фрагментованими переломами ребер підтверджує також значна частота гемо- та пневмотораксу. Різні види гемотораксу були виявлені до оперативного втручання на каркасі грудної клітки у 46 (77,9%), пневмотораксу - у 38 (64,4%) хворих.

Комплексне вивчення клінічних та функціональних проявів змін дихання в разі множинних та фрагментованих переломів ребер визначило дихальну недостатність I ступеня у 4 (6,8%), II - у 30 (50,8%), III ступеня - у 25 (42,4%) постраждалих. У 14 пацієнтів з множинними і фрагментованими переломами ребер визначені переважно значні та різкі зміни об'ємних та швидкісних показників функції зовнішнього дихання (табл. 1).

Таблиця 1. Показники (%) функції зовнішнього дихання у хворих з множинними і фрагментованими переломами ребер до виконання відновної операції (Mm)

Показники	До належних величин	Значні зміни	Різкі зміни	Загальна сума значних і різких змін
ЖЄЛ	57,14,1	35,7	50	85,7
ФЖЄЛ	484,2	28,6	62,4	92,8
1 ЖЄЛ	39,23,6	14,2	78,6	92,8
Коефіцієнт Тиффно	64,54,6	35,7	21,4	57,1

Отримані за допомогою клінічних, лабораторних, інструментальних, функціональних методів діагностики докази про характер та особливості пошкоджень органів грудної клітки у хворих з множинними та фрагментованими переломами ребер, доповнені результатами виконаних трахеобронхо-, торакоскопій та операційних ревізій, визначили найбільш суттєві чинники дихальної недостатності та частоту їх прояву. Такими чинниками були: больові обмеження дихання (95,1%), зменшення дихальних екскурсій діафрагми (54,2%), парадоксальні рухи грудної стінки (49,1%), зниження життєвої ємкості легенів та збільшення мертвого простору (23,8%), пригнічення механізмів очищення та обтурація дихальних шляхів (18,6%), контузія та розрив легені (86,4%), плевральні ускладнення у вигляді пневмогемотораксу (81,3%), значна крововтрата (27,1%).

Клінічні спостереження свідчать проте, що флотація реберних клапанів залежить не тільки від відомих чинників, але й від встановлених нами: руйнування міжреберних м'язів, розміру їх розриву, сполучення переломів ребер з переломами грудини, ключиць, реберних дуг, пневмотораксу. Нами доведено, що ступінь флотації неминучо визначається величиною зміщення фрагментованих ребер, яке збільшується зі збільшенням часу після пошкодження. Амплітуда флотації особливо збільшується в разі сполучення переломів ребер і грудини, ключиць, реберних дуг. Результати виконаних торакоскопічних досліджень та операційної ревізії довели наявність так званої внутрішньої патологічної рухомості грудної стінки в плевральну порожнину, особливо за наявності задньобокових та задніх клапанів.

Вибір методу оперативного лікування хворих з множинними та фрагментованими переломами ребер спирався на екстрену діагностику післятравматичних морфофункціональних змін каркасу та органів грудної клітки за допомогою фізикальних, рентгенологічних методів дослідження, торако-, трахеобронхо-, лапароскопії, газового складу РА О2 та РА СО2. Ведучою передумовою необхідності використання оперативного відновлення нестабільної грудної стінки є повний діагноз пошкодження. Передопераційна підготовка включала застосування невідкладних інтенсивних, в тому числі хірургічних, засобів лікування (табл. 2).

Таблиця 2 Передопераційне лікування хворих з множинними і фрагментованими переломами ребер в гострий період пошкоджень грудної клітки (n=59)

Вид лікування	Число хворих	Процент
Знеболювальні блокади (місць переломів, провідникова, позагрудинна, провідниково-субплевральна біляхребтова за Ю.Б. Шапотом, внутрішньоплевральна)	54	95,1
Пункція плевральної порожнини	45	76,2
Дренування плевральної порожнини	34	57,6
Декомпресія емфіземи середостіння	2	3,4
Декомпресія емфіземи м'яких тканин грудної клітки	7	11,9
Санаційна трахеобронхоскопія	24	40,6
Мікротрахеостомія	9	15,2
Штучна вентиляція легенів	3	5,1
Допоміжна штучна вентиляція легенів	1	1,7
Внутрішня "пневматична" стабілізація каркасу грудної стінки	4	6,8
Внутрішньовенна інфузійно-трансфузійна терапія	58	98,3
Реінфузія крові	7	11,9
Закритий масаж серця	2	3,4
Іммобілізація переломів кінцівок	12	20,3
Хірургічна обробка ран	4	6,8
Катетеризація підключичної чи іншої великої вени	59	100

Клінічні спостереження засвідчують, що до відновної операції у хворих з множинними та фрагментованими переломами ребер в середньому необхідно використати 5-6 методик спеціального лікування. Тривалість передопераційного лікування хворих, у яких були встановлені життєві та термінові показання до операції, становила від 30-60 хв. і до 24-72 год. В разі відстрочених показань до відновного оперативного втручання тривалість лікування становила від 4 до 35 діб.

Для виконання відновних операцій на каркасі грудної клітки були використані різні види оперативних розтинів: послідовно виконані лапаро- або торакотомії у 2 (3,4%), розтини м'яких тканин без торакотомії - у 10 (16,9%), різні види торакотомій - у 47 (79,7%) хворих. Нами удосконалений вертикальний білягрудинний розтин з розведенням м'язових волокон грудних м'язів над місцями перелому ребер, що сприяло зменшенню травматичності операції, а також розроблений задній косовертикальний розтин, що сприяв більш оптимальному виконанню відкритої репозиції та фіксації зламаних ребер. У 12 (20,3%) постраждалих з множинними переломами ребер та одночасними переломами інших кісток грудної клітки (грудини, ключиць, реберних дуг) були використані комбіновані оперативні розтини. Клінічні спостереження довели, що у випадках сполучених пошкоджень кісток грудної клітки, коли немає життєвих показань до операції, та в разі необхідності відновних операцій на них слід послідовно виконувати стабілізацію ключиці (ключиць), грудини, ребер. При торакотомії розтин слід вести над епіцентром пошкодження множинних переломів ребер. Нами доведено, що цей прийом забезпечує більш зручний розтин до місць переломів.

Нами вивчені патоморфологічні зміни у хворих 5 груп з множинними та фрагментованими переломами ребер залежно від терміну після пошкодження: на 1-шу - 3-тю добу (35), 4-ту - 5-ту добу (8), 6-ту - 10-ту добу (9), 11-ту - 28-му добу (5) та через 1-3 міс (2). Нами встановлено, що найкращі умови для використання відновних оперативних втручань є в 1-шу - 5-ту добу. В більш пізні терміни проліферативні процеси, які приводять до рубцево-склеротичних та атрофічних змін в місцях переломів ребер та навколо них, потребують спеціальної підготовки відламків кісток і застосування методів фіксації, що забезпечують надійне правильне їх утримання.

Нами розроблені базові положення щодо застосування відновних операцій при лікуванні множинних та фрагментованих переломів ребер, до яких належать:

загальне знеболювання при операціях слід доповнювати місцевою провідниковою анестезією міжреберних, блукаючого, діафрагмального нервів та парасимпатичного стовбура;

оперативний розтин і саме втручання мають бути мінімально травматичними;

при операціїї виконується відкрита репозиція та фіксація тих ребер, відламки яких найбільш рухомі та зміщені;

здійснюється скріплення відламків тих ребер, після стабілізації яких буде досягнуто правильне положення інших частин ребра та прилеглих зламаних ребер;

оперативне втручання повинно забезпечувати усунення патологічної рухомості та дефектів форми грудної стінки, відновлення об'єму грудної порожнини;

відновлення кістково-хрящового каркасу грудної клітки при торакотоміях виконують після усунення пошкоджень органів грудної порожнини та їх наслідків;

у випадках множинних переломів ребер, що супроводжуються флотацією передніх, передньобокових частин грудної стінки, пошкодженням ключиць, грудини, та за відсутності показань до термінової торакотомії послідовно застосовують остеосинтез ключиць, грудини, ребер;

відкрита репозиція та фіксація всіх зламаних ребер неприпустима і нераціональна внаслідок збільшення тривалості та травматичності операції; тривалість втручання в гострий період пошкоджень грудної клітки має бути якомога мінімальною;

при переломах у хрящовій та кістковій частині ребер спочатку виконують остеосинтез кістки.

Ці положення враховують при всіх способах остеосинтезу ребер. Численні варіанти множинних і фрагментованих переломів ребер (за локалізацією, кількістю, числом ліній пошкоджень, сполученням з переломами інших кісток, ураженнями м'яких тканин і внутрішніх органів грудної клітки) вимагали індивідуального добору методів фіксації кісткових уламків і стабілізації патологічно рухомої частини грудної стінки. Основними засобами були лігатурний та металоостеосинтез. Проведені нами дослідження патоморфологічних особливостей переломів ребер дозволяють зробити висновок проте, що не існує універсального засобу фіксації уламків цих кісток. Утримання в хрящовій частині здійснювали переважно нитками, в кістковій - різними методами металоостеосинтезу. У кожного другого оперованого хворого необхідно було застосовувати різні способи фіксації уламків. При відновленні цілості хрящів нами застосована підготовка кінців ребер з метою правильної адаптації та міцного з'єднання уламків. Нами також розроблені інші правила:

препарувати парієтальну плевру на відстані 5-6 мм від краю перелому;

нитки проводити через всю товщу в місцях найбільших розмірів хряща круглою голкою на відстані 7-8 мм від краю перелому;

зав'язувати нитки після фіксації інших частин ребер.

Нами удосконалена скоба для остеосинтезу ребер (раціоналізаторська пропозиція №2956 від 9.02.1998 р.), яка дозволяє забезпечити стабільне їх утримання в трьох координатних напрямках, а також попереджує зміщення самого фіксатора. Вона дозволяє фіксувати відламки без додаткової травматизації парієтальної плеври та міжреберних м'язів, створює кращі умови для регенерації кісткової тканини, що дозволяє скоротити термін лікування хворих та попереджує розвиток грубої кісткової мозолі та подальшої післятравматичної міжреберної невралгії.

Проведені нами дослідження дозволили обґрунтувати показання і противопоказання до відновних операцій при пошкодженнях кістково-хрящового каркасу грудної клітки. Нами визначені три групи загальних показань до оперативного лікування множинних та фрагментованих переломів ребер залежно не тільки від післятравматичних анатомо-функціональних змін грудної клітки і пошкоджень інших ділянок тіла, але й від часу виконання відновних операцій з моменту травми: життєві, термінові, відстрочені. Одночасно вони включали показання, визначені такими місцевими післятравматичними анатомо-функціональними змінами грудної стінки як:

перелом ребер по двох (або більше) лініях з наявністю передніх, передньобокових та бокових рухомих частин грудної стінки;

перелом ребер по двох (або більше) лініях і перелом грудини, реберної дуги (дуг), ключиці (ключиць), розрив міжреберних м'язів більше ніж 5 см, які супроводжуються патологічною рухомістю грудної стінки;

множинні переломи ребер із зміщенням кісткових фрагментів у поперечному їх розмірі та вздовж довгої їх вісі або діастазом відламків і патологічною рухомістю;

післятравматична деформація грудної стінки, обумовлена множинними переломами ребер із змінами форми та об'єму грудної клітки.

Нами встановлені протипоказання:

важка черепно-мозкова травма з симптомами компресії, забою і розтрощення мозку та центральними розладами дихання;

забій легені III-IV ступеня (за Є.А. Вагнером) з ураженням двох часток і більше;

забій серця;

внутрішньочеревна кровотеча, що триває, середній і великий гемоперитонеум, що викликаний травмою органів черевної порожнини;

травматичний шок.

Після відновних операцій у всіх хворих з множинними та фрагментованими переломами ребер була усунена патологічна рухомість грудної стінки, поліпшились і стабілізувались показники гемодинаміки. У пацієнтів в 78% прояви дихальної недостатністі значно зменшились. Стан функції дихання у цих оперованих хворих дозволяв знаходитись їм на самостійному диханні. Лише у 22% хворих після відновної операції на каркасі грудної стінки було необхідно застосування штучної вентиляції легенів. Вона доповнювала оперативне втручання, а не протиставала йому, і була одним із методів лікування дихальної недостатності, обумовленої, перш за все, забоєм легенів.

Через 8-30 діб після відновної операції у хворих з множинними та фрагментованими переломами ребер відзначали поліпшення як об'ємних, так і швидкісних показників функції зовнішнього дихання в порівнянні з доопераційними (табл. 3).

Таблиця 3 Показники (%) зовнішнього дихання у хворих з множинними і фрагментованими переломами ребер після операції (8-ма - 30-та доба, n=13)

Показники	До належних величин	Значні зміни	Різкі зміни	Загальна сума значних і різких змін
ЖЄЛ	63,83,9	46,2	23	69,2
ФЖЄЛ	59,94,7	23	15,4	38,4
1 ЖЄЛ	53,74,0	30,8	23	53,8
Коефіцієнт Тиффно	68,72,7	-	-	-

У віддалений період після відновних операцій показники функції зовнішнього дихання значно поліпшувались і приходили до належних величин.

Ускладнення в післяопераційний період у 27 (45,7%) хворих були обумовлені переважно важкістю пошкоджень різних відділів кістково - хрящового каркасу і органів грудної клітки і значно рідше - самим оперативним втручанням.

Одужання досягнуто у 50 (84,8%) хворих. Тривалість госпітального лікування хворих після відновних операцій при множинних та фрагментованих переломах ребер, у яких було досягнуто одужання, становила від 6 до 55 діб, середня - 26,9 доби. Смертність серед пацієнтів з ізольованою травмою грудної клітки становила 10% (3 із 30), тоді як серед пацієнтів із сполученими травмами вона складала 20,6% (6 із 29), що значно менше в порівнянні з результатами лікування, наведеними в літературі. Кількість летальних наслідків була значно більшою у хворих з множинними і фрагментованими переломами ребер, що супроводжувались флотацією передніх, передньобокових та бокових реберних клапанів порівняно з постраждалими, у яких були задньобокові і задні реберні клапани (19% проти 8,7%).

Торакотомію слід вважати одним із чинників, що вплинув на результат лікування. Летальність у хворих, яким була виконана торакотомія, була значно більшою, ніж коли втручання виконувалось позаплеврально (8 померлих проти 1). Результати лікування виявилися більш сприятливішими в разі виконання відстрочених оперативних втручань. Так, 7 (35%) з 20 пацієнтів померли, коли хірургічне втручання проводили в перші 24 год. від моменту травми, і тільки 2 (5,1%) з 39 - при виконанні операції пізніше 24 год. Статистичним аналізом встановлено, що групи оперованих хворих в термін до 24 год. (n=20) та після 24 год. (n=39) за важкістю анатомічних пошкоджень, які оцінені за шкалою PTS, статистично порівнянні (p>0.01). Причинами смерті були: пневмонія у постраждалих з двобічними забоями легенів (4), серцева (4) та поліорганна недостатність (1).

Відновні операції були виконані у 18 хворих з повними переломами грудини. Сполучені травми були у 44,4% хворих, причому у всіх постраждалих був I ступінь важкості пошкоджень за шкалою PTS.

Нами вивчені патоморфологічні зміни місць переломів грудини залежно від часу, що минув після пошкодження. В найближчі 4-5 діб були виявлені крововиливи біля перелому з судин кістки та накістя в прилеглі тканини. Встановлено, що цей термін для правильної репозиції та адаптації уламків найбільш оптимальний. Подальші запально - інфільтративні та проліферативні процеси ускладнюють виконання втручань та потребують додаткової підготовки країв уламків: усунення грануляцій, рубців, стінок порожнин, що формуються біля перелому.

Численні клініко-патоморфологічні прояви повних переломів грудини, кровотечі, дихальні розлади, шок, визначають різну хірургічну тактику. Основними її положеннями є уточнення виду і важкості всіх післятравматичних наслідків і ускладнень з усуненням тих, які загрожують життю постраждалого. Наші дослідження показали, що відновні операції слід використовувати у таких випадках:

перелом грудини, що супроводжується середнім і великим гемотораксом, загрудинною гематомою, гемоперикардом;

патологічна рухомість грудини та флотація грудної стінки через переломи ребер, ключиць, розриви міжреберних м'язів;

подвійний перелом грудини;

перелом грудини та тіл грудних хребців;

нестабільність грудини після зовнішньої фіксації з утворенням несправжнього суглоба;

інтенсивний постійний больовий синдром.

Основними методами стабілізації зламаних фрагментів грудини були лігатурний та за допомогою металоостеосинтезу. Були застосовані різні модифікації лігатурної фіксації капроновими нитками, проведеними переривчасто, Х- чи П-подібно, і металоостеосинтезу: стержнями, спицями Кіршнера, скріпками апарата СРКЧ-22, накістковими пластинами. Враховуючи окремі незадовільні результати лігатурної фіксації у вигляді часткової рухомості відламків грудини, перевагу слід віддавати металоостеосинтезу або сполученню цих методик. У разі переломів, розташованих між ручкою та тілом кістки, більш надійною є фіксація відламків стержнями, проведеними паралельно один до одного, а при пошкодженні тіла - Х-подібно внутрішньокістково розташованими спицями. Разом з тим, операційні спостереження виявили, що металеві фіксатори не завжди гарантують міцне утримання відламків, тому необхідна додаткова фіксація їх нитками. Стабільно функціональну фіксацію скріпками апарата СРКЧ-22 слід використовувати при одночасному руйнуванні синхондрозів, а металоостеосинтез грудини - накістковими пластинами в разі переломів ручки кістки.

В післяопераційний період оперативне відновлення грудини призвело до усунення чи значного зменшення болю, патологічної рухомості грудної стінки, розладів дихання, попереджало розвиток інших запальних плевролегеневих та медіастинальних ускладнень, несправжніх суглобів. Одночасно воно дозволяло хворому бути активним, не вимагало тривалого дотримання особливих вимог щодо фіксації відламків, обов'язкових у випадках використання зовнішньої фіксації та скелетного витягання або при реклінації на валику, яка також має протипоказання в разі переломів грудних хребців. Вивчення віддалених результатів лікування виявило в 94,4% випадків добрі результати: стабільну фіксацію відламків, поліпшення та нормалізацію показників зовнішнього дихання порівняно з доопераційними, відсутність запальних ускладнень.

Хірургічне відновлення реберних дуг було виконано у 21 хворого, в тому числі у 14 в 1-шу - 22-гу добу і у 7 - через 1 міс - 10 років після травми. Необхідність оперативного відновлення реберних дуг при їх переломах було доведено у оперованих хворих як у гострий, так і у віддалений період пошкоджень. Після перелому реберної дуги при використанні консервативних методів лікування у третини хворих розвивається стійка нестабільність каркасу грудної клітки через діастаз уламків, формування несправжньго суглоба, виникає деформація всієї реберної дуги.

Переломи реберних дуг були переважно зліва (80,9%), по середньоключичній і передній пахвовій лінії. Рідше вони були по грудинній лінії та у вигляді руйнування синхондрозів. Одночасно у хворих були виявлені переломи ребер в кістковій частині (14,2%), в тому числі фрагментовані, розриви межреберних м'язів (4,8%).

Постійною ознакою перелому реберної дуги був біль, який відчували всі постраждалі. Нами встановлено, що найбільш частими характерними проявами пошкоджень реберних дуг були: східцеподібна деформація (85,7%), хворобливість у місці перелому (61,9%), патологічна рухомість (28,5%), крепітація (19%) уламків. Переломи, що не зрослися, та післятравматична деформація реберної дуги супроводжувались також плевритом і діафрагмально-грудною грижею, зменшенням об'єму гемітораксу і зміною функції зовнішнього дихання. Наші клінічні спостереження довели, що оперативне відновлення реберних дуг при їх переломах слід виконувати у випадках:

больового синдрому;

патологічної рухомості уламків;

флотації грудної стінки через перелом ребер, що складають дугу по двох лініях;

коли настає зрощення перелому реберної дуги у вигляді несправжнього суглоба;

діастазу уламків дуги через розрив міжреберних м'язів;

діафрагмально-грудної грижи в зоні перелому реберної дуги;

деформації дуги в передньозадньому напрямку більше ніж на 3 см.

При оперативному відновленні реберних дуг застосовують пошарові розтини м'яких тканин в місцях переломів чи торакотомію. Пошаровий розтин ведеться паралельно або перпендикулярно лінії перелому. В разі розтину тканин перпендикулярно лінії перелому зберігається цілість м'язів по верхній та нижній частині реберної дуги, що забезпечує більш міцне утримання уламків після їх фіксації. Однак при цьому розтині можливе більше пошкодження гілок міжреберних нервів. Коли розтин ведеться паралельно лінії перелому дуги, його проекція зміщується вище чи нижче від площини перелому. Торакотомію застосовують у разі супутніх гриж грудної стінки та діфрагмально-грудних гриж, деформації усієї реберної дуги.

Відкрита репозиція уламків реберної дуги припускає використання різних способів, що забезпечують правильну адаптацію кінців зламаних хрящів і більш міцне їх утримання після фіксації. З цією метою використано косе чи східцеподібне їх вирізування і відновлення м'язово-апоневротичного футляру. Фіксацію уламків реберних дуг виконують капроновими нитками, проведеними через хрящ Х- чи П-подібно. При застарілих переломах, які не зрослися, у осіб з осифікацією хрящів уламки слід фіксувати скріпками апарата СРКЧ-22. Супутні ускладнення у вигляді гриж, патологічної рухомості грудної стінки усувають до фіксації зламаних фрагментів дуги.

Вивчення віддалених (термін від 8 міс до 13 років) результатів оперативного відновлення реберних дуг у всіх хворих не виявило ускладнень та функціональних змін дихання.

Відновні операції були виконані у 26 хворих з пошкодженнями ключиць. Одночасно у 25 (96,1%) постраждалих були переломи ребер у 5 (19,2%) - інших кісток грудної клітки: лопаток, грудини, реберних дуг. Переломи ребер були однобічними (76,9%) і двобічними (19,2%), причому у 80,7% хворих множинними (від 4 до 15) та у 26,9% - фрагментованими. Гостра дихальна недостатність була у 69,2%, шок - у 42,3% хворих. Сполучені травми з ураженнями 2-3 ділянок тіла I ступеня важкості за шкалою PTS були у 46,1% хворих.

Клінічні спостереження свідчать, що перелом ключиць у разі одночасного перелому ребер та інших кісток грудної клітки сприяє посиленню порушень каркасності грудної клітки через зміну напрямку тяги грудних м'язів і дії на грудну стінку маси верхньої кінцівки через втрачену опорну функцію ключиці. Це призводить до більшого зміщення ребер, зменшення об'єму грудної клітки, втрати тяги грудних м'язів, що спричинює значні порушення функції дихання. Окрім цього, перелом ключиці порушує функцію верхньої кінцівки. Пов'язки та шини в цих випадках не тільки не утримують уламки ключиці в правильному положенні, але й внаслідок механічної дії при втраченій каркасності грудної клітки спричинюють додаткове зміщення зламаних ребер, чим сприяють посиленню розладів вентиляції легені і запальним ускладненням.

Оскільки саме перелом ключиць у хворих з одночасним переломом інших кісток каркасу є одним з чинників дихальної недостатністі, яка зберігається, нами обирався стабільно функціональний спосіб остеосинтезу ключиць. Його вибір також визначався самими особливостями переломів ключиць, оскільки переважно були косі (65,3%) та осколкові (61,5%), переломи зі зміщенням (92,3%) уламків від 1,5 до 5 см або діастазом 2 см і більше. Пошкодження підключичних судин у 4 (15,3%) та нервів у 3 (11,5%) хворих також робило неминучим оперативне лікування.

Був використаний переважно металоостеосинтез стержнями Богданова, Ендера, спицями Кіршнера, накістковими пластинами, шурупом, скріпками апарата СРКЧ-22 та дротом. Лише в одному випадку фіксацію уламків грудинного кінця ключиці було виконано капроновими нитками.

Наші спостереження свідчать проте, що показаннями до стабільно функціонального остеосинтезу ключиць у разі одночасних переломів ребер та інших кісток грудної клітки є:

відновлення каркасності грудної клітки при множинних, фрагментованих та двобічних переломах ребер;

зміщення кісткових фрагментів ключиці по довжині та ширині з заходженням уламків до 1,5-5 см під кутом або їх діастазом до 2 см і більше;

перелом ключиці, що викликав пошкодження підключичних судин;

перелом ключиці, що призвів до плекситу чи парезу верхньої кінцівки;

незрощений перелом у вигляді хибного суглоба.

Наші дослідження показали, що перевага оперативного стабільно функціонального відновлення переломів ключиць полягає у можливості досягти більш правильного розташування зламаних ребер та поліпшення умов для їх консолідації , зменшення патологічної рухомості грудної стінки. Тому стабільно функціональний металоостеосинтез ключиць при одночасних множинних фрагментованих і двобічних переломах ребер слід розглядати як один з видів їх зовнішньовогнищевого остеосинтезу. Досягнуте після операції поліпшення вентиляції легенів сприяє регенерації кісткової тканини і профілактиці легенево-плевральних запальних ускладнень. Віддалені результати оперативного лікування переломів ключиць вивчені у 20 (77%) хворих через 1-14 років після операції. Дослідження функції зовнішнього дихання встановило у всіх пацієнтів зменшення проявів дихальної недостатності та нормалізацію показників функції зовнішнього дихання. Віддалені функціональні результати оцінені як добрі (85%) та задовільні (15%).

Післятравматичні грижі грудної стінки, як правило, були наслідком обмеженої дії високоенергетичного удару. Однак при цьому відбувалося руйнування не тільки м'якотканинних структур міжреберних просторів - м'язів, плеври, внутрішньогрудної фасції, судин, але й ребер. Переломи ребер, в тому числі множинні і фрагментовані, були у 15 (93,8%) хворих. Одночасно у хворих з післятравматичними грижами грудної стінки були виявлені пошкодження легені, судин, серця, середостіння. Переважали пошкодження легені у вигляді забою (62,5%), розриву (50%), защемлення (50%), які супроводжувались пневмо- (75%) та гемотораксом (56,2%). Про важкість пошкоджень органів грудної клітки свідчили також пневмо- і гемомедіастинум, гемоперикард, які були у 18,7% хворих.

Дослідження, виконані нами, дозволили систематизувати дані про післятравматичні грижі грудної стінки і розробити їх клініко-морфологічну класифікацію.

Класифікація післятравматичних гриж грудної стінки

За місцем ураження	Правобічні Лівобічні Двобічні
За розташуванням	Передні, бокові, задні Верхні, середні, нижні
За величиною грижових воріт	Малі (до 3 см) Середні (3-5 см) Великі (більше ніж 5 см)
За наявностю грижового мішка	Справжні Несправжні
За терміном існування	Гострі Хронічні
За характером супутніх пошкоджень	З порушенням цілості ребер чи без нього З пошкодженням внутрішніх органів чи без нього
За наявностю ускладнень	З ускладненнями чи без них

Діагностику великих гриж (при величині грижових воріт більше ніж 5 см) здійснено за допомогою фізикальних методів дослідження. Одночасно рентгенографія грудної клітки в косих позиціях виявляла у хворих з великими грижами розширення міжреберних просторів, збільшення об'єму м'яких тканин через зміщення їх повітрям чи переміщеною легенею. В разі малих грижових воріт в окремих випадках виявлено нерівномірне спадання легені при пневмотораксі і обмежену її фіксацію в місці перелому ребер. Однак своєчасне і точне розпізнавання гриж грудної стінки при малій величині її воріт було можливе лише за допомогою торакоскопії чи операційної ревізії.

Для лікування післятравматичних гриж грудної стінки, ускладнених защемленням легені, застосовували оперативну торакоскопію за розробленою нами методикою. У всіх хворих вона дозволила усунути защемлення легені. У випадках великих післятравматичних гриж грудної стінки були застосовані відновні операції шляхом торакотомії. Показаннями до пластики грижових воріт були великі розміри їх (більше ніж 5 см), флотація грудної стінки, а також супутні пошкодження міокарда, великі за протягом розриви легені, геморагічні ускладнення: середній та великий гемоторакс, гемомедіастинум, гемоперикард.

Відновлення цілостсті грудної стінки при грижах великих розмірів виконують з застосуванням розтину тканин над місцем максимального їх випинання. Пластику грижових воріт у всіх випадках виконано власними тканинами з використанням швів навколо суміжних ребер або поліспастних. При виявленні фрагментованих переломів ребер у зоні ураження застосовано фіксацію кісткових фрагментів.

Вивчення результатів відновних операцій через 1-19 років не виявило рецидивів гриж та змін показників функції зовнішнього дихання.

Сторонні тіла грудної стінки були в 16 хворих наслідком колото-різаних, вогнепальних, невогнепальних осколкових пошкоджень, оперативних втручань і медичних маніпуляцій. У 11 (68,8%) хворих вони були фіксовані не тільки в ній, але й у інших органах грудної клітки. Сторонні тіла перебували в грудній стінці у 10 (62,5%) хворих упродовж 1-72 год. і у 6 (37,5%) - залишались фіксованими упродовж місяців і навіть років.

Розпізнавання сторонніх тіл грудної стінки ґрунтувалось на анамнестичних відомостях та інформації, отриманій за допомогою багатоосьової рентгеноскопії та багатопроекційної рентгенографії, ендоскопії, операційної ревізії ран та ранових каналів. Нами розроблені основні принципи оперативних втручань, які дозволяють зменшити кількість інтра- та післяопераційних ускладнень:

виявлення морфологічних змін грудної стінки та внутрішніх органів, обумовлених стороннім тілом;

видалення тільки під візуальним контролем в умовах, що дозволяють попереджити та ліквідувати ускладнення, що розвиваються при витягненні стороннього тіла;

використання хірургічних методик та прийомів, що знижують травматичність операції.

Нами розроблені показання до видалення сторонніх тіл грудної стінки:

спричинені сторонніми тілами геморагічні ускладнення;

розташування сторонніх тіл поблизу великих судин, трахеї, бронхів, стравоходу;

розташування сторонні тіла в декількох анатомічних ділянках;

больовий синдром.

Видалення різного виду сторонніх тіл грудної стінки було виконано із застосуванням хірургічних та ендоскопічних методик. Разом з традиційними нами були розроблені та застосовані менш травматичні методи їх видалення способом торакоскопії. З цією метою нами запропонований операційний троакар, що поліпшує умови виконання внутрішньогрудних операцій. При застосуванні торакоскопії сторонні тіла були вилучені у 50% хворих. Коли видалення стороннього тіла у такий спосіб було неможливим, виконували мінімальні розрізи тканин над частиною стороннього тіла, обмежені оперативні розтини з контролюванням внутрішньогрудних маніпуляцій через ендоскоп. Сторонні тіла були вилучені в усіх хворих.

Відновлення пошкоджень кістково-хрящового каркасу грудної стінки після її колото-різаних поранень виконано у 28 хворих. У групі хворих з колото-різаними пошкодженнями було виявлено руйнування різних відділів кістково-хрящового каркасу: ребер, реберних дуг, грудини, лопатки. Клінічні спостереження показали, що частіше бувають пошкодження ребер (92,8%) у їх хрящовій частині (85%). Пошкодження кістково-хрящового каркасу були за ходом ранового каналу, проте вони лише у 39,2% хворих були розташовані в проекції рани грудної стінки. У інших хворих був перетин ребер вище або нижче від рани м'яких тканин грудної стінки. Частіше спостерігалось повне пошкодження одного ребра. Разом з тим вони були важчими при ураженні двох ребер, причому в різних відділах грудної клітки, реберної дуги та грудини. Лінія перетину хряща і кісток грудної клітки у більшості таких хворих йшла переважно поперечно довгій осі ребер та грудини. Зміщення пошкоджених частин кістково-хрящового каркасу в разі повного перетину одного ребра було невеликим. Проте патологічна рухомість була завжди більш вираженою у випадках пошкодження двох ребер і більше. Результати клінічних, рентгенологічних досліджень та операційної ревізії ран, ранових каналів і внутрішніх органів свідчать про значну важкість цих видів пошкоджень, а також вказують на велику імовірність поранень внутрішніх органів грудної та черевної порожнин. У разі поранень кістково-хрящового каркасу були виявлені пошкодження плеври у 27 (96,4%), міжреберних судин - у 21 (75%), внутрішньої грудної артерії - у 3 (10,7%), перикардіально-діафрагмальної, верхньої надчеревної та огинаючої артерії лопатки - у 3 (10,7%) хворих. У 10 (39,2%) хворих також визначені поранення легенів, у 4 (14,2%) - серця, у 3 (10,7%) - перікарду та його клітковини, у 2 (7,1%) - медіастинальної плеври, у 8 (28,5%) - діафрагми, у 4 (14,2%) - шлунка, у 5 (17,8%) - печінки, у 1 (3,5%) - нирки і у 2 (7,1%) - сальника. У постраждалих також діагностовані важкі ускладнення: шок - у 17 (60,7%), кровотеча в плевральну порожнину - у 25 (89,2%), перикардіальну - у 4 (14,2%), черевну порожнину - у 5 (17,8%) хворих.

...