Реконструктивно-відновна хірургія пошкоджень каркасу грудної стінки та їх наслідків

Наші дослідження показали, що у 25 (89,2%) хворих з пошкодженнями кістково-хрящового каркасу грудної клітки в разі колото-різаних поранень було необхідне термінове оперативне втручання шляхом торако- або лапаротомії у зв'язку з відкритим пневмотораксом, гемоперикардом, середнім і великим гемотораксом, гемоперитонеумом, що були спричинені пораненням судин, серця, легенів, діафрагми, порожнинних і паренхіматозних органів черевної порожнини.

Пошкодження кістково-хрящового каркасу було діагностовано у 21 (75%) хворого при торакотомії і у 7 (25%) - при первинній хірургічній обробці ран. Рентгенологічні дослідження для діагностики цих видів пошкоджень найменш інформативні, що обумовлено відсутністю відображення хрящів на рентгенограмах, необхідністю застосовувати спеціальне укладання хворого, що в більшості випадків неможливо через важкість стану постраждалого. Таким чином, найефективнішим методом діагностики пошкоджень кістково-хрящового каркасу грудної клітки у разі її колото-різаних поранень виявилась операційна ревізія ран та ранових каналів.

Наші клінічні спостереження показали, що виявлені патоморфологічні зміни при пораненнях кістково-хрящового каркасу такі, що вимагають його хірургічного відновлення. Воно дозволяє уникнути розладів, обумовлених патологічною рухомістю грудної стінки як у ранній післяопераційний період, так і в подальшому. Відновлення ребер, грудини, реберних дуг виконано на заключному етапі хірургічного втручання, коли воно було здійснено за абсолютними показаннями. Прямими показаннями до відновлення ребер і грудини був повний перетин одного (і більше) ребра, грудини, реберної дуги, що супроводжувався видимою та патологічною, що промацувалась, рухомістю каркасу в місці пошкодження грудної стінки, раною з відкритим пневмотораксом. Відновлення цілості пошкоджених частин кістково-хрящового каркасу грудної клітки і усунення патологічної його рухомості зроблено лігатурним методом в різних модифікаціях. Для профілактики інфекційних ускладнень застосовано часткове відрізування краю пошкодженого хряща до 0,5 мм, причому для більш стабільної фіксації його краще виконувати в косому напрямку відносно довгої осі ребра.

Аналіз результатів лікування пошкоджень ребер, грудини, лопатки при колото-різаних пораненнях грудної стінки показав, що виконана до 6 год первинна хірургічна обробка ран, ранових каналів і відновна операція на хрящі або кістці у 92,8% хворих сприяли профілактиці не тільки нагноєнню ран, але і хондриту та остеомієліту в найближчий і віддалений періоди. Фіксація пошкоджених ребер, грудини забезпечувала в подальшому стійку їх стабілізацію і була надійною мірою профілактики патологічної нестабільності каркасу грудної клітки.

Хондрит і остеомієліт ребер і грудини є важкими, частими, важко лікованими наслідками відкритих та закритих пошкоджень грудної клітки. Ретроспективний аналіз чинників розвитку післятравматичних гнійно-деструктивних змін ребер і грудини виявив найбільш суттєві з них. У хворих з відкритими пошкодженнями грудної клітки, чинниками, що призвели до розвитку хондриту та остеомієліту ребер, були такі:

широке руйнування каркасу і м'яких тканин грудної стінки (16,6%);

масивне інфікування тканин грудної стінки (35,7%);

середній і великий гемоторакс (70,8%);

пневмоторакс (66,6%);

шок (70,8%);

несвоєчасні діагностика і усунення ранніх післятравматичних ускладнень (8,3%);

операційна травма ребер (12,5%);

інфікованість операційної рани (8,3%);

неправильна хірургічна обробка ран (37,5%);

травматичний міжреберний шов (33,3%);

реторакотомія (12,5%),

гнійно-запальні ускладнення - нагноювання ран, емпієма, перикардит, перитоніт (70,8%).

У хворих з закритими пошкодженнями грудної клітки чинниками, що сприяли розвитку хондриту і остеомієліту ребер і грудини, були такі:

множинні переломи ребер (23,5%);

руйнування м'язів грудної стінки (5,8%);

несвоєчасне усунення геморагічних ускладнень - гематом м'яких тканин і гемотораксу (47%);

інфікування ран при оперативних втручаннях (5,8%);

дефекти хірургічної тактики (11,7%);

інфекційні ускладнення після операцій (47%);

нагноювальні захворювання іншої локалізації (11,7%).

Крім виявлених чинників важливе значення мали як екзогенні, так і ендогенні джерела мікрофлори. Дослідження показали, що гнійна деструкція ребер і грудини була спричинена патогенною (71%) і непатогенною (16%) мікрофлорою. Кокові види мікроорганізмів виявляли дещо частіше (66%), ніж різні види грамнегативних мікробів (63%). Встановлено також не тільки високу частоту виявлення асоціацій 2-4 видів мікроорганізмів (40,7%), але й стійкість їх до протимікробних препаратів.

Середня тривалість захворювання до госпіталізації в клініку у хворих з хондритом і остеомієлітом ребер, що виникли після відкритих ушкоджень грудної клітки, становила 14,5 міс. У хворих з закритими пошкодженнями вона становила 21,4 міс. Середня тривалість захворювання усіх хворих становила 17,6 міс.

Нами виділені декілька клінічних варіантів перебігу хондриту та остемієліту ребер і грудини: інфільтративно-запальний, больовий, норицевий, емпіємо- і медіастинітоподібний, змішаний, а також малосимптомний. Нами доведено, що інформативність рентгенографії з виявленя ознак післятравматичного хондриту та остеомієліту ребер і грудини становила 82,9%. У всіх хворих, яким була застосована томографія та комп'ютерна томографія, були виявлені ознаки деструктивних змін кістки, що дозволяє визнавати їх найбільш інформативними методами дослідження. Отримана за допомогою фістулографії, спеціальних рентгеноконтрастних методів дослідження та термографії інформація доповнювала уяву про характер і поширеність змін у навколишніх тканинах, плеврі, легені, взаємозв'язок патологічного вогнища з іншими серозними порожнинами або їх органами. Прицільна рентгенографія, томографія і фістулографія є обов'язковими методами дослідження у комплексі обстеження хворих.

Проведено хірургічне лікування 41 хворого післятравматичним хондритом і остеомієлітом ребер і грудини, причому 4,9% у гострій стадії захворювання і 95,1% - за умови хронічного перебігу процесу. Наші клінічні спостереження свідчать проте, що в основі хірургічного лікування післятравматичного хондриту та остеомієліту ребер і грудини лежить хірургічна тактика, що передбачає використання операцій, які забезпечують радикальне видалення не тільки змінених частин хряща і кістки, але й інших тканин, а також застосування різних видів м'язової пластики.

Наші дослідження показали, що хірургічне лікування хондриту і остеомієліту ребер і грудини, обумовлених травмами, припускає застосування різних видів оперативних втручань, причому піднадкісничної резекції ребер лише у 9,8% хворих. В решті випадків об'єм операції значно ширший. Крім резекції ребер необхідно виконання резекції грудини, реберних дуг, м'яких тканин грудної стінки, плеври, легені. Такими видами оперативних втручань були: піднадкіснична резекція ребер і вирізування норицевих ходів (48,7%), піднадкіснична резекція ребер, вирізування норицевих ходів і обмежених порожнин, в тому числі плевральних, ушивання бронхіальних нориць (9,8%), резекція реберних дуг, ребер і вирізування норицевих ходів (7,3%), резекція грудини, ребер і вирізування норицевих ходів (4,9%), резекція грудини, реберних дуг і вирізування норицевих ходів (4,9%), торакотомія, ушивання бронхіальних нориць, резекція легені, плевректомія, резекція ребер, вирізування норицевих ходів, м'язова пластика (12,2%), а також секвестректомія з дренуванням позагрудинного абсцесу (2,4%).

Об'єм оперативного втручання може змінюватись впродовж операції. Ця корекція обумовлена тим, що під час операційної ревізії є можливість найбільш правильно визначити об'єм ураження. Як свідчить наш досвід, такі види операцій, як секвестректомія і дренування гнояків м'яких тканин поблизу зони вогнища, а також ізольовані піднадкісничні резекції ребер, слід використовувати рідко, оскільки вони призводять до частих рецидивів захворювання. Резекції ребер, вирізування норицевих ходів м'яких тканин, а також порожнин, усунення бронхоплевральних нориць є найбільш поширеними і ефективними серед різних видів оперативних втручань, що їх застосовують у лікуванні хондриту і остеомієліту ребер і грудини. Разом з тим у частини пацієнтів виникає необхідність значно збільшувати об'єм оперативного втручання. Операції здійснюють шляхом торакотомії і повинні включати, окрім різних варіантів резекції грудної стінки, втручання на плеврі, легені.

З метою попередження післяопераційних ускладнень і зменшення травматичності операції нами розроблений та апробований в кліниці новий спосіб лікування деструктивного хондриту реберних дуг і остеомієліту грудини (авторське свідоцтво СРСР №1734713 від 22 січня 1992 р.). Для усунення великих повних дефектів грудної стінки після резекції ребер, реберних дуг, грудини нами розроблений новий спосіб пластики дефекту грудної стінки (Патент Російської Федерації №2064288 від 27 липня 1996 р.).

Добрий результат отримано у 37 (90,3%) пацієнтів із 41 оперованого. Рецидив захворювання був у 4 (9,7%) хворих, його усунено повторною операцією.

Ускладнення в післяопераційний період, пов'язані безпосередньо з оперативним втручанням, спостерігали у 19 (8,4%) оперованих хворих усіх груп. Найчастішими ускладненнями були: зміщення фіксованих кісткових та хрящових відламків та тимчасова обмежена патологічна їх рухомість (у 5-2,2%) і міграція фіксаторів (у 4-1,8%). Рідше спостерігались: розвиток хондриту та остеомієліту ребер (у 3-1,3%), лігатурні нориці (у 2-0,9%), кровотеча з рани (у 1-0,44%), нагноєння рани (у 1-0,44%), залишкова плевральна порожнина (у 1-0,44%), стороннє тіло в ній (у 1-0,44%), перикардит (у 1-0,4%). Зміщені фіксатори були вилучені. У хворих з гнійно - деструктивними ураженнями ребер, кровотечею з рани ускладнення вилікувані хірургічними методами. Наявність стороннього тіла плевральної порожнини встановлена на аутопсії.

Одужання досягнуто у всіх пацієнтів, за винятком хворих з множинними та фрагментованими переломами ребер. Загальний рівень летальності склав 4%, тоді як серед пацієнтів з множинними переломами ребер він був 15,2%. У віддалені терміни (від 1 року до 19 років) вивчені результати у 178 (79,1%) хворих після різних відновних та реконструктивних втручань. При цьому найбільш важливими критеріями оцінки результатів було з'ясування анатомо-функціонального стану грудної клітки та її органів, виявлення ускладнень та рецидивів у разі гнійно-деструктивних захворювань. Добрі результати були у 155 (87%), задовільні - у 16 (9%) і незадовільні - у 7(4%) хворих. Останні пов'язані з розвитком та рецидивом гнійно-деструктивних уражень хряща та кісток.

Таким чином, вивчення результатів реконструктивно-відновних операцій, застосованих при пошкодженнях каркасу грудної стінки та їх наслідках, показало високу ефективність оперативних втручань. Вони дали змогу отримати задовільний безпосередній та віддалений результат у 96% хворих.

Висновки

1. Найбільш важливою передумовою застосування відновних операцій при множинних і фрагментованих переломах ребер є точний діагноз післятравматичних морфофункціональних змін, виявлений загальноклінічними, рентгенологічними, інструментальними та ендоскопічними методами діагностики - торакоскопією та трахеобронхоскопією.

2. Необхідність застосування відновної операції у хворих з множинними та фрагментованими переломами ребер повинна грунтовуватися не тільки на загальних показаннях (життєвих, термінових, відстрочених), але й на місцевих післятравматичних анатомо-функціональних змінах. Інтраторакальні втручання слід здійснювати лише в разі такого пошкодження органів, яке можна ліквідувати, застосовуючи торакотомію.

3. Способи фіксації уламків ребер мають бути визначені індивідуально, але в більшості випадків слід застосовувати комбіновані методи утримання кісткових фрагментів як найбільш універсальні. Удосконалені та розроблені нові технічні засоби і способи фіксації уламків сприяли зменшенню кількості летальних наслідків до 15,2%.

4. Повні переломи грудини, які супроводжуються важкими геморагічними ускладненнями, дихальною недостатністю внаслідок переломів інших кісток та флотації грудної стінки, руйнуванням кістки по двох лініях, втратою каркасності грудної клітки по двох вертикальних осях, розвитком несправжньго суглоба, інтенсивним больовим синдромом, підлягають відновленню оперативним шляхом. При стабілізації відламків грудини перевагу слід віддавати металоостеосинтезу або комбінації металоостеосинтеза і лігатурної фіксації як найбільш надійним засобам утримання кісткових фрагментів.

5. Переломи ключиць при одночасному множинному на одноіменному боці переломі ребер вимагають застосування стабільного функціонального остеосинтезу. Показання до нього визначаються не тільки місцевими особливостями перелома ключиць (косі, осколкові, зі зміщенням та діастазом уламків, пошкодженням судин, нервів), але й обтяженим перебігом травми грудної клітки через дихальну недостатність. Фіксація кісткових уламків ключиць найбільш раціональна з використанням металоостеосинтезу, який при правильному застосуванні є засобом позавогнищевого остеосинтезу ребер.

6. Відновлення цілостсті реберних дуг застосовується при больовому синдромі, патологічній рухомості відламків і флотації грудної стінки, супутніх діафрагмально-грудних грижах, деформації грудної клітки, яка займає всю реберну дугу. Фіксація відламків реберної дуги лігатурним способом та скріпками апарата СРКЧ-22 ефективно усуває її патологічну рухомість і деформацію та дозволяє досягнути задовільних віддалених результатів.

7. Післятравматичні грижі грудної стінки, які є наслідком високоенергетичного удару, спрямованого на обмежену поверхню, супроводжуються не тільки руйнуванням м'яких тканин міжребер'я, але й ребер, внутрішніх органів, розвитком ускладнень - геморагічних або внаслідок защемлення та перекруту зміщених органів. Діагностика малих за розмірами грижових воріт можлива тільки методом торакоскопії. Оперативна торакоскопія ефективно усуває защемлення легені. Пластика грижових воріт необхідна при величині їх більше ніж 5 см, і її слід виконувати власними тканинами.

8. Сторонні тіла грудної стінки, розташовуючись не тільки в ній, але в 60,8% випадків в інших відділах грудної клітки, можуть викликати ураження плеври, легені, судин, міокарда і діафрагми не тільки при проникненні, але й при витяганні, що визначає створення безпечних умов для їх вилучення. Сторонні тіла грудної стінки підлягають вилученню в ранній період пошкоджень з використанням методів, що доповнюють один одного: ендоскопічного і хірургічного, які забезпечують виявлення морфологічних змін тканин, візуальне контролювання маніпуляцій при вилученні і зменшення травматичності втручання.

9. Ураження кістково-хрящового каркасу при колото-різаних пораненнях грудної клітки слід відносити до найбільш постійних ознак, яка свідчить про важкість пошкодження. Воно в 96% випадків супроводжує проникні поранення, в 75% - поранення міжреберних та в 21,4% - інших судин. Відновлення пошкоджень кістково-хрящового каркасу слід виконувати на заключному етапі операцій, що здійснюються в 82,2% випадків за абсолютними показаннями, при видимій та промацуваній патологічній рухомості його, за умови повного перетину ребер, реберної дуги, грудини, зіяючих ран з відкритим пневмотораксом. Фіксацію виконують простими та доступними методами з застосуванням ниток переривчастим, Х-подібним або поліспастним швом.

10. Найпоширенішими чинниками ризику розвитку післятравматичного хондриту та остеомієліту ребер і грудини є: велике руйнування каркасу і м'яких тканин грудної стінки, рясне інфікування місць пошкоджень, наслідки травми у вигляді кровотечі, пневмогемотораксу, шоку, їх несвоєчасна діагностика і усунення, нагноювальні захворювання іншої локалізації, неправильна хірургічна обробка рани, операційна травма ребер, інфікування операційної рани, травматичний міжреберний шов, реторакотомія, гнійно-запальні післяопераційні ускладнення.

11. Основним методом лікування післятравматичного хондриту і остемієліту ребер та грудини є хірургічний з використанням радикальних операцій, що усувають не тільки ураження кістки і хряща, але й інших органів і тканин, а також застосування різних видів м'язової пластики.

12. Задовільні віддалені результаті активного радикального хірургічного лікування хворих з післятравматичним хондритом і остеомієлітом ребер і грудини, досягнуті у 90,3% випадків при застосуванні розроблених способів лікування захворювання і пластики дефектів грудної стінки, дозволяють визнати зазначені методи перспективними у вирішенні цієї складної проблеми торакальної хірургії та рекомендувати їх для використання в клінічній практиці.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Клінічна торакоскопія. - К.: Здоров'я, 1995. - 208 с.

2. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. - К.: Здоров'я, 1986. - 128 с. (соавт. О.М. Авилова, А.В. Макаров).

3. О механизме повреждения лёгкого при закрытой травме груди // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1982. - №3. - С. 113-115.

4. Неотложная торакоскопия при закрытых травмах грудной клетки // Грудная хирургия. - 1984. - №2. - С. 52-56.

5. Способ введения торакоскопа через диафрагму при торакоабдоминальных ранениях // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1986. - №7. - С. 128 (соавт. А.В. Макаров, А.В. Ватлин, Б.Н. Гвоздев).

6. Причины и профилактика посттравматических эмпием плевры // Грудная хирургия. - 1987. - №5. - С. 35-39 (соавт. О.М. Авилова).

7. Изолированное повреждение левой внутригрудной артерии при закрытой травме груди // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1988. - №4. - С. 85-86.

8. Диагностика и удаление инородных тел грудной полости при торакоскопии // Грудная хирургия. - 1989. - №4.- С. 50-55.

9. Диагностика и лечение посттравматических диафрагмальных грыж // Клин. хирургия. - 1989. - №10. - С. 25-26.

10. Ошибки диагностики травматических грыж диафрагмы при закрытых повреждениях груди // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1988. - №2. - С. 96-99. (соавт. О.М. Авилова, А.В. Макаров).

11. Проникающий разрыв миокарда при закрытой травме // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1989. - №9. - С. 82-85 (соавт. Б.Н. Гвоздев, М.И. Азрилевич, С.В. Диденко).

12. Особенности хирургического лечения хондрита и остеомиелита ребер и грудины // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1990. - №3. - С. 124-126 (соавт. А.В. Макаров, М.М. Багиров).

13. Причины, хирургическое лечение и профилактика хондрита и остеомиелита ребер и грудины // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1991. - №5. - С. 52-55.

14. Травматический разрыв нисходящего отдела грудной части аорты // Клин. хирургия. - 1991. - №7. - С. 69-70 (соавт. Л.Л. Ситар, И.Н. Кравченко, М.Д. Глагола).

15. О диагностике и хирургическом лечении гнойно-воспалительных поражений реберных дуг // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1992. - Т. 148, №3. - С. 344-347 (соавт. М.М. Багиров, Б.Н. Гвоздев).

16. Случай диагностики разрыва правого главного бронха при торакоскопии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1994. - №4. - С. 76-77 (соавт. А.В. Макаров, С.Г. Манелис, О.И. Близнюк-Ходоровская)

17. Применение торакоскопии для лечения посттравматического свернувшегося гемоторакса // Клін. хірургія. - 1996. - №10. - С. 8-9 (соавт. А.В. Макаров, Вагиф Афрасиаб-оглы, Н.С. Ниношвили, В.В. Гетьман).

18. А.с. 1618397 СССР, МКИ 5 А 61 В 17/34. Троакар. Заявлено 18.07.88; Опубл. 07.01.91. Бюл. №1.

19. А.с.1734713 СССР, МКИ 5 А 61 В 17/56. Способ лечения деструктивного хондрита реберных дуг и остеомиелита грудины. - Заявлено 17.01.90; Опубл. 23.05.92. Бюл. №19 (соавт. М.М. Багиров).

20. Патент 2064288. Российская Федерация, МКН 6 А 61 В 17/00. Способ пластики дефекта грудной стенки / Заявлено 22.05.91; опубл. 27.07.96, Бюл. №21 (соавт. М.М. Багиров, Украина).

21. Диагностика и лечение закрытой сочетанной травмы груди и живота // Сочетанная травма груди (клиника, диагностика, лечение): Сб. науч. тр., Т.58. - М.: Изд-во МЗ РСФСР, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 1984. - С. 45-47 (соавт. О.М. Авилова, А.В. Макаров, А.В. Ватлин, В.С. Гончаренко).

22. Профилактика плевролегочных осложений при хирургическом лечении повреждений легкого // Тез. докл. расширенного пленума проблемной комиссии "Грудная хирургия", "Хирургия легких и пищевода" (медико-технические аспекты). - Витебск, 1988. - С. 88-89 (соавт. А.В. Макаров, В.С. Гончаренко).

23. Пути интенсификации и повышения эффективности оказания специализированной помощи пострадавшим с травмами грудной клетки // Тез. докл. XVI съезда хирургов УССР. - К., 1988. - С. 24-25 (соавт. А.В. Макаров, Ф.С. Глумчер, В.С. Гончаренко, А.Г. Слинько, Н.С. Ниношвили, Вагиф Афрасиаб-оглы, Е.Л. Маляцкий, Б.Н. Гвоздев).

24. Восстановление, пластика и резекция грудной стенки в остром и отдаленном периоде от повреждений // Тез. докл. Всесоюзн. конф. "Актуальные проблемы пластики в профилактике и лечении осложнений после операций на грудной стенке, органах средостения и легких". - М., 1990. - С. 96-97 (соавт. А.В. Макаров).

25. Восстановительные операции на грудной стенке при закрытых травмах груди // Тез. докл. VIII расширенного пленума проблемной комиссии "Грудная хирургия", "Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма". - Рига: РМИ, 1990. - С. 63-64 (соавт. А.В. Макаров, Ф.С. Глумчер, В.М. Скубрий).

26. Опыт хирургического лечения гнойно-воспалительных поражений каркаса грудной стенки // Тез. докл. VIII расширенного пленума проблемной комиссии "Грудная хирургия", "Хирургия грудной стенки и лечение кардиоспазма". - Рига: РМИ, 1990. - С. 11-12 (соавт. М.М. Багиров, А.В. Макаров).

27. Повторные операции при поздних осложнениях повреждений груди // Тез. докл. IX Укр. науч. - практ. конф. по грудной хирургии "Актуальные вопросы хирургии легких на современном этапе". - К.,. 1990. - С. 86-88 (соавт. А.В. Макаров, А.Г. Слинько, В.С. Гончаренко, Б.Н. Гвоздев, М.И. Азрилевич, А.В.Росновский).

28. Surgical correction of acute removed consequences of thorax injuries // I st. International Congress of Cardiovascular and Thoracic Surgery. - Riga, 1990. - P. 26 (соавт. A.V. Makarov).

29. Surgical treatment of wound and closed thorax traumas in specialized departments // I st International Congress of Cardiovascular and Thoracic Surgery. - Riga, -1990. - P. 24. (соавт. A.V. Makarov, F.S. Glumcher, Vagif Afrasiab-ogly, N.S. Ninoshvili, I.Ya. Kelemen, B.N. Gvosdev, E.L. Malyatskij, V.I. Titarenko).

30. Гнойно-септические плевральные осложнения повреждений груди // Тез. докл. конф.. "Проблемы торакальной хирургии". - Санкт-Петербург, 1991. - С.83-85 (соавт. А.В. Макаров, М.М. Багиров).

31. Спеціалізована медична допомога потерпілим з травматичними пошкодженнями грудної клітки // Зб. наук. праць співробітників, присвячений 75-річному ювілею КДІУЛ. - К., 1993. - С. 98-99 (співавт. А.В. акаров, Н.С. Ніношвілі, Вагіф Афрасіаб огли, В.С. Гончаренко).

32. Хирургическое лечение поздних легочно-плевральных осложнений повреждений грудной клетки // Тез. докл. конф. "Травма. Анестезия и интенсивная терапия". - Луганск - Луцк, 1994. - С. 33 (соавт. А.В. Макаров).

33. Хирургическая тактика при открытых и закрытых повреждениях грудной клетки // Матеріали наук. - практ. конф. "Актуальні проблеми подання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах". - К., 1995. - С. 55-56 (соавт. А.В. Макаров).

34. Организация специализированной помощи при травме груди // Матеріали 2 національного конгресу анестезіологів України. - К.: Вища шк., 1996. - С. 23-24 (соавт. А.В. Макаров., Ф.С. Глумчер, В.М. Скубрий).

35. Оперативное лечение переломов грудин // Rezumatele lucrarilor Congresului AL VIII-Lea De Chirurgie "Actualitati in chirurgia Toracoabdominala".- Chisinau, 1997. - С.47-48 (соавт. А.В. Макаров).

36. Удаление инородных тел грудной клетки методом традиционной торакоскопии // Тез. докл. 2 Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 1997. - С. 233-234 (соавт. А.В. Макаров, Вагиф Афрасиаб-оглы, В.В. Гетьман).

37. Опыт торакоскопической хирургии при повреждении грудной клетки // Тез. докл. 2 Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М., 1997. - С. 238-240 (соавт. А.В. Макаров, В.В. Гетьман).

38. Оперативне лікування переломів реберних дуг // Матеріали ювілейної наук. - практ. конф., присвяченої ХХV-річчю створення Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. - Кн. II. - Львів, 1997. - С. 45 (соавт. А.В. Макаров, Б.А. Руденко, В.В. Гетьман).

39. Surgical treatment of chest wall injuries // 2nd International Congress of Thorax Surgery. - Bologna: Editrice Compositori, 1998. - P. 317-320 (соавт. A.V. Makarov, V.V. Getman).

40. The results of surgical treatment of chest wall injuries // Miniinvazivni terapie II Иesky chirurgicky kongres s mezinбrodni uиasti - abstracta.-Srpen 1998. - P. 65-66 (соавт. A.V. Makarov, V.V. Getman).

Анотація

Гетьман В.Г. Реконструктивно-відновна хірургія пошкоджень каркасу грудної стінки та їх наслідків. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 1998

Дисертація присвячена питанням діагностики та хірургічного лікування множинних і фрагментованих переломів ребер, повних переломів грудини, реберних дуг, пошкоджень ключиць при переломах ребер, післятравматичних гриж та сторонніх тіл грудної стінки, пошкоджень кістково-хрящового каркасу при колото-різаних пораненнях та післятравматичного хондриту і остеомієліту ребер і грудини. Досліджені клінічні прояви та патоморфологічні і функціональні зміни грудної клітини і її органів у хворих з важкими пошкодженнями грудної стінки. Впроваджена раціональна система розпізнавання пошкоджень каркасу грудної клітки та їх наслідків. Визначені чіткі показання і протипоказання до виконання різних видів реконструктивно-відновних та ендоскопічних операцій при травмах грудної стінки, розроблені базові положення їх виконання. Запропоновані та апробовані нові інструменти та засоби для лікування пошкоджень грудної стінки і їх наслідків. Впровадження реконструктивно-відновних і ендоскопічних оперативних втручань дозволило у порівнянні з традиційними засобами зменшити летальність хворих з множинними і фрагментованими переломами ребер до 15,2%, що в 1,5-2 рази менше від аналогічних результатів, приведених у вітчизняних та зарубіжних працях. У оперованих хворих інших груп досягнуто одужання всіх постраждалих. Вивчення віддалених результатів реконструктивно-відновних операцій при травмах каркасу грудної стінки та їх наслідках довело, що вони дали змогу отримати задовільний анатомо-функціональний стан грудної клітки та її органів в 96% випадків.

Ключові слова: перелом ребер, грудини, реберної дуги, ключиці, грижа, сторонні тіла грудної стінки, хондрит, остеомієліт, реконструктивно-відновна, торакоскопічна операція.

Аннотация

Гетьман В.Г. Реконструктивно-восстановительная хирургия повреждений каркаса грудной стенки и их последствий. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 1998.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и хирургического лечения множественнх и фрагментированнх переломов ребер, полных переломов грудин, ребернх дуг, повреждений ключиц при переломах ребер, посттравматических грыж и инородних тел грудной стенки, повреждений костно-хрящевого каркаса при колото-резанных ранениях, посттравматического хондрита и остеомиелита ребер и грудины. Исследованы клинические проявления, патоморфологические и функциональные изменения грудной клетки и ее органов у больных тяжелыми повреждениями грудной стенки. Разработана рациональная система диагностики повреждений каркаса грудной клетки и их последствий. Определены четкие показания и противопоказания к выполнению различных видов реконструктивно-восстановительных и ендоскопических операций при травмах грудной стенки, разработаны базовые положения их выполнения. Предложены и апробированы новые инструменты и способы для лечения повреждений грудной стенки и их последствий. Внедрение реконструктивно-восстановительных и индоскопических оперативных вмешательств позволило по сравнению с традиционными методами лечения уменьшить летальность у больных с множественными и фрагментированными переломами ребер до 15,2%, что в 1,5-2 раза ниже аналогичных результатов, приведенных в отечественных и зарубежных работах. У оперированных больных других групп достигнуто выздоровление у всех пострадавших. Изучение отдаленных результатов реконструктивно-восстановительных операций при травмах каркаса грудной стенки и их последствиях доказало, что они позволили получить удовлетворительное анатомо-функциональное состояние грудной клетки и ее органов в 96% случаев.

Ключевые слова: перелом ребер, грудины, реберной дуги, ключицы, грыжа, инородные тела грудной стенки, хондрит, остеомиелит реконструктивно-восстановительная, торакоскопическая операция.

Summary

Getman V.G. Surgical treatment of chest wall injuries and of their sequelae. - Manuscript. The thesis to obtain the Degree of Doctor of Medical Science in speciality 14.01.03 - surgery. Kiev Medical Academy for Postgraduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kiev, 1998.

The thesis is designed to evaluate and elaborate diagnostic and treatment options in multiple rib fractures with or without flail chest, complete fractures of the sternum or a costal arc (arcs), injuries of a clavicle (clavicles) associated with rib fractures, costo - chondral injuries in stab chest wounds and posttraumatic chondritis and osteomylelitis of the sternum and / or ribs. Clinical manifestations and pathologic and functional changes are investigated in patients with severe chest wall trauma. A step-by-step protocol of the diagnosis of chest wall injury and its sequelae is introduced. Strict indications and contraindications for different types of surgical and endoscopic procedures in chest wall injuries are defined and basic technical aspects of these procedures are worked up. New devices and surgical instruments are introduced into the surgical treatment of chest wall injuries and their sequelae. Introduction of surgical and endoscopic procedures into the treatment protocol of multiple rib fractures with or without flail chest has allowed us to decrease a mortality rate to 15,2% in comparison with traditional methods of treatment. This rate is smaller by factor 1,5-2 than the same results published in Ukrainian and foreign literature. All patients in other groups have totally been recovered. Analysis of long - term follow up of patients after surgical treatment of chest wall injuries and their sequelae has proved that good functioning of the chest wall and intrathoracic organs has been restored in 96% of patients.

Key words: Rib fracture, fracture of the sternum, costal arc fracture, fracture of clavicle, hernia, foreign bodies of the chest wall, chondritis, osteomyelitis, surgical treatment, thoracoscopic treatment.

Размещено на Allbest.ru