Переношена вагітність та запізнілі пологи (вивчення нових аспектів патогенезу і розробка оптимальних підходів до ведення переношеної вагітності та запізнілих пологів і профілактика їх ускладнень)

МАТЕРІАЛ ТА МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

З метою вивчення нових аспектів патогенезу, розробки індивідуалізованих підходів до ведення переношеної вагітності і запізнілих пологів та профілактики їх ускладнень робота проводилась в декількох напрямках: визначення частоти переношування, вкладу спадкових факторів, вивчення преморбідного фону жінок, сприяючого переношуванню вагітності; клінічної картини перебігу вагітності, особливостей перебігу пологів і післяпологового періоду; розвитку та стану здоров'я немовлят; визначення рівня гормонів, ПГ, пептидів, ПОЛ-АОС у жінок з переношеною та пролонгованою вагітністю; розробка заходів по зниженню захворювань у породіль та їх дітей.

Під наглядом було 517 вагітних з запізнілими пологами і їх новонароджені. Контрольну групу склали 1136 жінок зі строковими пологами. Серед жінок з запізнілими пологами виділено 2 групи: зі справжнім переношуванням (213) та з пролонгованою вагітністю (304). Особливістю вивчаємого контингенту вагітних був великий відсоток жінок робітничих професій та несприятливі екологічні фактори. З метою визначення впливу переношеної вагітності на дітей нами проаналізовано розвиток та стан здоров'я до 1-го року 32 дітей, народжених матерями при справжньо переношеній вагітності, 33 - при пролонгованій та 263 - при доношеній. Крім того визначена частота запізнілих пологів в міській та сільській місцевостях.

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз клінічного матеріалу показав, що вік породіль в групах коливався від 15 до 44 років. Середній вік обстежених з запізнілими пологами був дещо меншим, ніж при строкових, так як серед них спостерігався більший відсоток жінок юного віку. Для справжнього переношування характерним було збільшення відсотку вагітних з ростом нижче середнього та менша кількість високорослих. Породіллі з запізнілими пологами, в порівнянні з контрольною групою, мали більшу масу тіла, відсоток ожиріння у них був в 1,5 рази вищим. Це свідчить про вплив вікових та конституційних особливостей жінок на розвиток переношування вагітності.

Згідно проведеним дослідженням було встановлено достовірне збільшення у вагітних частоти екстрагенітальної патології при справжньому переношуванні та тенденцію до зростання при пролонгованій вагітності, в порівнянні з доношеною. Аналізуючи становлення менструальної функції у жінок з переношуванням не виявлено відмінностей в середньому віці початку менструації. Для групи обстежених з пролонгованою вагітністю характерним було збільшення відсотку пізнього початку менструації, а для справжньо переношеної - короткий менструальний цикл та не відмічено його подовження. У жінок як з пролонгованою, так і з переношеною вагітністю превалювали порушення менструального циклу, які зустрічалися у них вдвічі частіше, ніж при доношеній. Запізнілі пологи в анамнезі, за даними аналізу закінчення попередніх вагітностей, достовірно частіше відмічались при справжньому переношуванні.

Таким чином, конституційні та вікові особливості жінок, екстрагенітальні захворювання, порушення менструальної та фертильної функції, ендокринна патологія є тим фоном, на якому розвивається переношування вагітності.

Зважаючи на повідомлення про спадковий характер переношування, істотну увагу ми приділили збору генеалогічного анамнезу в плані виявлення у найближчих родичів запізнілих пологів та вивченню розподілу генетично детермінованих фенотипічних ознак - груп крові серед жінок з переношеною вагітністю. Отримані результати розподілу обстежених з різними групами крові системи АВО показали відсутність достовірної різниці частоти різних груп крові у жінок з пролонгованою та справжньо переношеною вагітністю.

Водночас нами вивчений вклад генетичних факторів в розвиток запізнілих пологів за коефіцієнтом кореляції між родичами з урахуванням ступеня спорідненості. Встановлено, що серед родичів жінок з пролонгованою вагітністю запізнілі пологи зустрічаються частіше, ніж серед родичів вагітних зі справжнім переношуванням. Відповідно цьому і коефіцієнт спадковості при пролонгованій вагітності вдвічі більший (17 %), чим при справжньо переношеній (9,6 %). Очевидно фактори зовнішнього середовища, ускладнення вагітності відіграють вирішальну роль в розвитку справжньо переношеної вагітності. На відміну від цього, в розвитку пролонгованої вагітності більший вклад мають спадкові фактори.

Клінічні спостереження показали, що перебіг пролонгованої та справжньо переношеної вагітності мав достовірно більше ускладнень (66,1 % і 74,6 % відповідно), ніж доношеної (50,8 %). Найчастіше, в порівнянні з контрольною групою, відмічалися набряки (18,4 %, 20,2 % і 7,4 %), гестози ІІ половини (17,4 %, 20,7 % і 5,4 %), анемії (15,8 %, 17,8 % і 7,2 %). Загроза переривання вагітності частіше ускладнювала перебіг пролонгованої (25 %) та справжньо переношеної (29 %) вагітності, ніж доношеної (19,2 %). ХПН діагностована в 28,6 % (р<0,05) випадків при пролонгованій вагітності та у 63,4 % (р<0,001) - при справжньо переношеній, що суттєво перевищує її відсоток при доношеній (16,9). Набування маси упродовж вагітності у жінок з пролонгованою та доношеною вагітністю було однаковим (10,60,3 та 10,60,1 кг), тоді як при справжньому переношуванні - достовірно більшим (11,70,4 кг).

Вищенаведене свідчить про значну кількість ускладнень як при справжньо переношеній, так і при пролонгованій вагітності, в порівнянні з доношеною, що спонукає до визначення оптимальних параметрів їх перебігу.

Важливе практичне значення має визначення оптимальної прибавки маси тіла за вагітність. Отримані результати свідчать, що набування маси тіла як за строкову, так і за переношену вагітність у межах 7-10 кг сприяє меншій кількості ускладнень в пологах та періоді новонародженості. Діти у матерів з прибавкою маси до 7 кг менш дозрілі та хворобливі. При прибавці маси понад 10 кг зростає відсоток ускладнень в пологах та, як наслідок, необхідність більшої кількості оперативних втручань. Разом з тим, відсутність 100 % патології в решті груп як при доношеній, так і при переношеній вагітності вимагає обережного індивідуального підходу до параметрів цього показника.

Даючи оцінку запізнілим пологам, слід зазначити загальну тенденцію до зменшення кiлькостi пологiв. Так, в групі обстежених з пролонгованою вагітністю першовагітних було 44,4 %, першородячих повторновагітних - 11,8 %, повторнородячих - 43,8 %, а серед жінок зі справжньо переношеною 49,2 %, 14,1 % і 36,6 % відповідно.

В останні роки, згідно отриманим нами результатам, спостерігається скорочення тривалості пологів. Так у жінок з пролонгованою вагітністю середня їх тривалість становила 412,111,9 хв., зі справжньо переношеною - 403,013,7 хв., з доношеною -323,84,4 хв., що значно менше порівняно з класичною літературою. Тривалість безводного періоду та пологів при справжньо переношеній та пролонгованій вагітності була суттєво більшою, ніж при доношеній. Майже всі пологи мають різноманітні ускладнення. При пролонгованій вагітності в півтора рази частіше, ніж при доношеній, відмічались ускладнення пологів (38,2 % проти 22,5 %), в 2 рази частіше - слабкість пологової діяльності (9,5 % проти 4,9 %), а при справжньому переношуванні складали відповідно - 34,7 % та 14,1 %. При пролонгованій вагітності частота гіпотонічних кровотеч (3,3 %) була меншою, на відміну від строковх пологів (4,2 %), а при справжньо переношеній - в 1,3 рази більшою (5,6 %). Звертає на себе увагу те, що при пролонгованій вагітності в 6, а при справжньо переношеній в 5 разів частіше мала місце клінічна невідповідність розмірів плода і тазу матері. Гостра внутрішньоутробна гіпоксія плода частіше діагностувалась при пролонгованій і справжньо переношеній вагітності, в порівнянні з доношеною (3,3 %, 3,8 % і 1,6 % відповідно).

В динаміці запізнілих пологів розвиток їх ускладнень при пролонгованій вагітності призвів до збільшення в 2 рази, в порівнянні зі строковими, частоти операції кесарського розтину (19,7 проти 10,3 %) та в 1,5 рази - інших оперативних втручань (34,6 проти 21,8 %). При справжньо переношеній вагітності частота розродження шляхом кесарського розтину (13,6 %) та загальна кількість оперативних втручань (24,9 %) майже не відрізнялись від контрольної групи, але в півтора рази частіше застосовувались втручання, направлені на відновлення пологових шляхів. Наслідком цього було підвищення крововтрати в пологах та зростання тривалості післяпологового ліжко-дня.

Порівнюючи перебіг пологів у групах жінок з пролонгованою та справжньо переношеною вагітністю, отримано достовірні відмінності по тривалості ІІ періоду пологів, відсотку пологозбудження та стимуляції пологової діяльності, тривалості післяпологового ліжко-дня, які були вищими при справжньому переношуванні. Таким чином, для пролонгованої вагітності більш характерні оперативні втручання, а для справжньо переношеної - слабкість скоротливої діяльності матки та регуляція пологової діяльності.

Розглядаючи перебіг пологів ми встановили, що оптимальною для перебігу пологів і, особливо, стану здоров'я новонароджених є тривалість безводного періоду до трьох годин. При пролонгованій вагітності оптимальна тривалість перших пологів становить до 720 хв, а повторних - 361-720 хв.; при справжньо переношеній вагітності: у першородячих - до 720 хв.; у повторнородячих - 361-540 хв. При іншому терміні безводного періоду та пологів спостерігається збільшення кількості ускладнень як у матері, так і у новонародженого. Аналіз ускладнень післяпологового періоду показав, що вони, на відміну від доношеної (4,8 %), частіше зустрічались при запізнілих пологах: у 6,9 % жінок з пролонгованою вагітністю та у 10,3 % - із справжньо переношеною.

Нами проаналізовані особливості розвитку та стан немовлят при запізнілих пологах. Співвідношення між хлопчиками та дівчатками у новонароджених склало: 102:100 - при доношеній вагітності, 106:100 - при пролонгованій та 122:100 - при справжньо переношеній, що вказує на перевагу народження дітей чоловічої статі в останній групі.

Антропометричні дані новонароджених при пролонгованій і справжньо переношеній вагітності свідчать, що вони мали достовірно більшу масу (3730,727,8г і 3728,135,6г) і розміри тіла, в порівнянні з доношеними (3465,413,1г). Вірогідно, це було однією з причин більшої травматизації пологових шляхів при пролонгованій вагітності та частоти клінічно вузького тазу. Простежується зменшення відсотку дітей з малою масою та збільшення крупних при пролонгованій вагітності, на відміну від доношеної.

Діти при пролонгованій та справжньо переношеній вагітності, в порівнянні з доношеними, мали нижчу оцінку за шкалою Апгар (7,20,07, 6,80,1 і 7,50,3 бали відповідно). В ранньому неонатальному періоді спостерігались захворювання у 53,1 % новонароджених при справжньому переношуванні, у 32,7 % - при пролонгованій, у 28,9 % - доношених. Перинатальна смертність при пролонгованій вагітності (6,6) майже не відрізнялась від показників при доношеній (5,3), тоді як при справжньо переношеній вона була вищою в 5 разів (28,3).

Отриманий матеріал вказує, що діти при пролонгованій вагітності в ранньому неонатальному періоді мають не гірші показники стану здоров'я, ніж доношені, тоді як при справжньому переношуванні спостерігається вдвічі вища захворюваність та 5 разів більші перинатальні втрати. Таким чином, вище згадане свідчить про несприятливий перебіг справжньо переношеної вагітності і пологів та негативний її вплив на стан здоров'я немовлят.

Враховуючи високий рівень перинатальних уражень нервової системи, нами розроблені алгоритми для визначення чинників розвитку неврологічної патології у новонароджених при пролонгованій і справжньо переношеній вагітності. Їх застосування дозволяє оцінювати ризик розвитку патології нервової системи, своєчасно призначати консультацію невропатолога, ультразвукове дослідження мозку, що покращує діагностику і зменшує тяжкі ускладнення у дітей.

Нами проаналізовано закінчення пологів в залежності від терміну гестації пролонгованої та справжньо переношеної вагітності. Відмічено зростання кількості ускладнень пологів, оперативних втручань, особливо кесарських розтинів зі збільшення строку вагітності понад 290 днів. Поруч з цим, з подовженням терміну гестації зростає маса та зріст новонароджених при пролонгованій вагітності, тоді як при справжньо переношеній вони навіть мають тенденцію до зменшення, що є наслідком інволютивних процесів в плаценті. Оцінка за шкалою Апгар та захворюваність немовлят з подовженням строку гестації також погіршувалися. При збільшенні терміну вагітності понад 42 тижні різко зростають показники мертвонароджуваності, ранньої неонатальної та перинатальної смертності. Значне збільшення перинатальних втрат після 42 тижнів вагітності порушує питання про необхідність розродження жінок з переношуванням до цього терміну гестації.

Заслуговують уваги дані розвитку та стану здоров'я дітей на першому році життя. При народженні маса тіла та зріст у малюків при справжньо переношеній та пролонгованій вагітності не відрізнялись і були суттєво більшими, ніж у доношених. Уже в трьохмісячному віці маса та зріст дітей при справжньому переношуванні зрівнювалися з відповідними показниками доношених. Моторний розвиток дітей від пролонгованої вагітності був швидшим, ніж у доношених, а психічний - відповідав їх середнім даним. Психомоторний розвиток переношених малят майже не відрізнявся від доношених. Діти від запізнілих пологів, на відміну від доношених, достовірно частіше мали ГРЗ та діатези, що свідчить про зниження у них імунітету. Хронічні порушення харчування зустрічались в групах майже з однаковою частотою, але діти від справжньо переношеної вагітності мали більшу кількість захворювань, в тому числі і гіпотрофії. На противагу цьому, у малюків від пролонгованої вагітності майже не було гіпотрофій, але вдвічі частіше, ніж у доношених, відмічалась анемія. Ураження нервової системи діагностувались до року у дітей від справжньо переношеної вагітності в 2,5 рази частіше (68,8 %), ніж у доношених (25,9 %). В посиндромній структурі у дітей від запізнілих пологів, в порівнянні з доношеними, частіше відмічався епісиндром. Причому, отримана достовірна різниця по відсотку неврологічної патології між групами дітей від пролонгованої та справжньо переношеної вагітності. При пролонгованій вагітності ураження нервової системи були частішими (39,4 %), ніж при доношеній, але не носили достовірно значущого характеру.

Вищенаведені дані свідчать, що діти від запізнілих пологів складають групу ризику по розвитку респіраторних захворювань та уражень НС, а враховуючи діатези - і по розвитку алергічної патології. Вони потребують нагляду невропатолога, щадного проведення профілактичних щеплень, своєчасної профілактики рахіту. Дітям від пролонгованої вагітності необхідна профілактика анемій, а від справжньо переношеної - корекція їжі з метою боротьби з гіпотрофією.

Таким чином, малята від запізнілих пологів, маючи близький, а від пролонгованої вагітності навіть трохи швидший фізичний та психомоторний розвиток, на першому році життя мають гірші показники стану здоров'я. Якщо більшість дітей від справжньо переношеної вагітності має ті чи інші відхилення від нормального перебігу адаптаційного періоду, то при пролонгованій вагітності вони в більшості випадків залишаються здоровими.

До цього часу остаточно не встановлена причина подовження терміну вагітності. В останні роки в патогенезі багатьох станів суттєве значення надається ПОЛ, простагландинам, гормонам осі гіпофіз-наднирники, порушенню водно-сольового обміну, а також стреслімітуючим системам. У жінок з пролонгованою та справжньо переношеною вагітністю не вивчались вище згадані системи, які, безумовно, відіграють важливе значення в регуляції перебігу вагітності та пологів, що обумовило і вибір наших досліджень. Отримані результати порівнювались з даними обстеження жінок з доношеною вагітністю. Результати проведених досліджень представлені на рис. 1-6.

Нами встановлено, що активність СДГ лімфоцитів, яка побічно свідчить про гіпоксію, у жінок з пролонгованою вагітністю не відрізняється від результатів, отриманих в контрольній групі (рис. 1). По абсолютній більшості показників, які характеризують систему ПОЛ-АОС, немає достовірної різниці при порівнянні з результатами, отриманими в контрольній групі. Виключенням є концентрація МДА, яка була більшою у жінок з пролонгованою вагітністю, ускладненою ХПН. В цій групі підвищується і рівень каталази. У жінок зі справжньо переношеною вагітністю знижена активність СДГ лімфоцитів, має місце остовірне збільшення МДА, каталази та зменшення рівня вітаміну Е, що свідчить про активацію системи ПОЛ-АОС. Зниження рівня вітаміна Е говорить про можливу вичерпаність компенсаторних можливостей АОС і вимагає призначення жінкам зі справжньо переношеною вагітністю вітаміну Е. Активація ПОЛ негативно впливає на стабільність кліткових мембран, про що свідчать дані вивчення осмотичної стійкості лімфоцитів та активності КФЛ (рис. 2). Суттєві зміни ПОЛ-АОС та стійкості мембран при справжньо переношеній вагітності і їх відсутність при пролонгованій диктують необхідність диференційованих підходів до призначення препаратів - антиоксидантів та мембраностабілізаторів. При неускладненому перебігу пролонгованої вагітності немає показань для призначення цих препаратів.

В ході дослідження виявлено, що при пролонгованій вагітності у жінок знижується рівень ПГF2, наслідком чого і є подовження строку гестації (рис. 3). При неускладненому її перебігу не встановлено різниці по вмісту ПГ, в порівнянні з контрольною групою. У жінок з пролонгованою вагітністю, ускладненою ХПН, відмічено збільшення концентрації тромбоксана, деяке зниження рівня простацикліна і, як наслідок, зменшення майже вдвічі співвідношення простациклін/тромбоксан, який віддзеркалює відношення між вазоділятацією та вазоконстрикцією в організмі. Це призводить до спазму судин в фетоплацентарному комплексі.

Сумарна кількість ейкозаноїдів при справжньо переношеній вагітності не відрізняється від контрольної групи, але є різниця по вмісту різних ПГ. При справжньо переношеній вагітності, як і при пролонгованій, знижується рівень ПГF2а. Так як ПГF2а є головним стимулятором тонусу матки під час пологів, зниження його вмісту при справжньо переношеній вагітності є одним з патогенетичних механізмів розвитку цієї патології, а також пояснює зростання частоти слабкості пологової діяльності під час пологів. Збільшення концентрації вазодилятатора ПГЕ, на нашу думку, є компенсаторною реакцією. Нами відмічено зниження рівня 6-кетоПГF1а, збільшення - ТОВ 2 і, як наслідок, зменшення в 4 рази коефіцієнта 6-кетоПГF1а/ТОВ 2. Порівняння рівня ейкозаноїдів у жінок зі справжньо переношеною вагітністю з ХПН та без ХПН показало, що є різниця в концентрації 6-кетоПГF1а та ТОВ 2. При ХПН має місце найменший коефіцієнт 6кето-ПГF1а/ТОВ 2. На нашу думку, порушення співвідношення ПГ при ХПН є одним з головних патогенетичних механізмів її розвитку. При справжньо переношеній вагітності, в разі відсутності ХПН, відзначається лише

тенденція до змін концентрації 6-кетоПГF1а, що вказує на єдині патогенетичні механізми розвитку ХПН і переношування вагітності. Таким чином, переношуванню вагітності сприяє знижений рівень ПГF2а. Компенсаторне збільшення ПГЕ не повністю компенсує цей процес. Зміни вмісту 6-кетоПГF1а та ТОВ 2 призводять до порушень в фетоплацентарному комплексі і стражданню плода. Отриманий результат патогенетично обґрунтовує призначення для пологозбудження при справжньо переношеній вагітності ПГF2а. Для покращення співвідношення 6-кето-ПГF1а/ТОВ 2, а також матково-плацентарного кровообігу патогенетично обґрунтованим є призначення тренталу, курантила, папаверіна, які стимулюють синтез простацикліна, одночасно знижуючи біосинтез тромбоксана.

Інтерес представило вивчення функціонування системи гіпофіз-наднирники, які є центральним ланцюгом стрес-реакції. У жінок з пролонгованою вагітністю, на відміну від доношеної, збільшений рівень альдостерону (рис. 4). В той же час, при ускладненні ХПН знижується рівень кортизолу, кортикостерону, збільшується - альдостерону. Знижений рівень кортизолу можливо є одним з патогенетичних механізмів подовження вагітності. При справжньо переношеній вагітності, в порівнянні з контрольною групою, знижені рівні АКТГ, кортизолу. Це свідчить, що при переношеній вагітності є як центральна, так і периферійна глюкокортикоїдна недостатність. Одночасно, відмічалось збільшення вмісту альдостерону. Порівняння груп жінок з наявністю ХПН та без неї, виявило більші зміни рівня гормонів при вагітності, ускладненій ХПН. Таким чином, при ускладненій ХПН справжньо переношеній вагітності, наростають зміни в системі гіпофіз-наднирники. Виявлене зниження рівня глюкокортикоїдів при справжньо переношеній вагітності патогенетично обґрунтовує при значних порушеннях призначення глюкокортикоїдних препаратів.

У жінок зі справжньо переношеною вагітністю, в порівнянні з доношеною, виявлений підвищений вміст реніну (рис. 5). Вірогідно, при цьому формуються процеси, що приводять до змін в нирках, які стимулюють синтез реніна. Активація реніна веде до активації каскаду ангіотензин-альдостерон, а це, в свою чергу, призводить до підвищення рівня альдостерону. Виявлений нами підвищений рівень ПГЕ, очевидно, є компенсаторним для збільшення натрійуретичної дії як за рахунок розширення ниркових судин, так і внаслідок прямої інгібуючої дії на трансепітеліальний транспорт натрія в нефроні. Таким чином, при справжньо переношеній вагітності є напруга в системі регуляції

водно-сольового обміну. Концентрація вазопресина і АНУФ при цій патології була близькою до результатів, отриманих при доношеній вагітності, що свідчить проти їх ролі в розвитку переношування. Розглядаючи рівні показників регуляції водно-сольового обміну у жінок зі справжньо переношеною вагітністю, в залежності від наявності ХПН, достовірну різницю ми отримали по концентрації альдостерону, яка вказує на суттєву роль цього гормону в розвитку ХПН і необхідність застосування антагоніста альдостерона - верошпірона. У жінок, вагітність яких ускладнилась ХПН без проявів набряків, концентрація АНУФ була вищою, ніж в контрольній групі, а при їх наявності - достовірно нижчою. Очевидно, знижена кількість АНУФ є одним з патогенетичних факторів розвитку набряків вагітних. Збільшений вміст АНУФ при ХПН є компенсаторною реакцією, а при наявності набряків іде зрив компенсації та зниження АНУФ.

Отримавши дані про активацію стресреалізуючих систем ми проаналізували і стан стреслімітуючої системи. Ми не знайшли суттєвих відмінностей рівня пептидів при пролонгованій вагітності (рис. 6). У жінок зі справжнім переношуванням, достовірно збільшена концентрація -ендорфіна, лей-енкефалина, речовини Р. Це вказує на активацію стреслімітуючої системи при справжньому переношуванні вагітності. Активація, на нашу думку, є відповіддю на збільшений вміст біологічно активних речовин, які супроводжують перебіг справжньо переношеній вагітності, в разі патології фетоплацентарного комплекса. У жінок з ускладненим ХПН перебігом вагітності, має місце більша активація стреслімітуючої системи. Відомо, що синтетичні енкефаліни покращують внутрішньоорганну мікроциркуляцію, посилюють процеси енергоутворення в пошкоджених органах. Це дозволяє проголосити думку, що підвищення рівня енкефалінів направлено на покращення кровообігу в фетоплацентарному комплексі та збільшення процесів енергоутворення в ньому. Разом з тим, враховуючи гірший перебіг справжньо переношеної вагітності в порівнянні з доношеною, слід передбачити, що ці зміни не завжди бувають адекватними.

Таким чином, по вищезгаданим важливим показникам багатьох видів обміну нами знайдені відмінності у жінок з пролонгованою та справжньо переношеною вагітністю. Середні показники, отримані у жінок з пролонгованою вагітністю, знаходяться значно ближче до результатів жінок з доношеною, ніж зі справжньо переношеною. Проведення вищезгаданих цитохімічних та біохімічних обстежень у вагітних дозволить своєчасно діагностувати переношування вагітності.

Вищенаведене свідчить як про спільність, так і про відмінності в перебігу пролонгованої і справжньо переношеної вагітності, пологів та раннього неонатального періоду. Відмінності в суттєвих регуляторних процесах у обстежених двох груп говорять про їх початкову різницю. Не дивлячись на те, що показники стану здоров'я жінок з пролонгованою вагітністю та їх новонароджених кращі, ніж у групі зі справжньо переношеною, більша кількість ускладнень при пролонгованій вагітності, в порівнянні з доношеною, говорить про напружений характер пролонгації вагітності в цілому. Нормальний перебіг пролонгованої вагітності, пологів, раннього неонатального періоду у переважної частини жінок свідчить, що вона в більшості випадків є фізіологічним станом.

З метою пошуку шляхів до зниження відсотку ускладнень при запізнілих пологах ми проаналізували ефективність різних видів розродження при переношуванні. Отримані дані захворюваності новонароджених при різних підходах до розродження представили на рис. 7. Як видно з рис. 7, у жінок з пролонгованою вагітністю, не ускладненою ХПН, найкращі показники стану здоров'я немовлят були в групі, де для допологової підготовки місцево застосовувались простагландини, погіршувались - при самовільних пологах та були найгіршими при розродженні операцією планового кесарського розтину. У жінок з пролонгованою вагітністю, перебіг якої ускладнився ХПН, найсприятливіші результати стану здоров'я малюків спостерігались при індукції пологової діяльності, при застосуванні планового кесарського розтину були відсутні ураження нервової системи, а найгірші показники були в групі, де проводилася допологова підготовка естрогенами. У жінок зі справжньо переношеною вагітністю, без клінічних проявів ХПН, кесарський розтин не застосовувався. Стан здоров'я малюків у цій групі жінок був кращим при індукції пологової діяльності, при допологовому призначенні простагландинів рідше зустрічались ураження нервової системи, а найгірші результати отримані при застосуванні для допологової підготовки естрогенів. У жінок зі справжньо переношеною вагітністю, ускладненою ХПН, найменша захворюваність спостерігалась при розродженні шляхом кесарського розтину.

Таким чином, отриманий матеріал свідчить про необхідність індивідуалізованого підходу до ведення переношеної вагітності та строкових пологів при пролонгованій та справжньо переношеній вагітності з урахуванням ускладнень. Так, проводити допологову підготовку естрогенами з очікуванням самовільних пологів при переношуванні не

бажано. Спроба корегувати медикаментозними та немедикаментозними методами виявлені ускладнення вагітності при подальшій її пролонгації не приводить до зменшення захворювань у новонароджених. Очікуюча тактика може мати місце лише при пролонгованій неускладненій вагітності. Для допологової підготовки при незрілій шийці матки дає добрі наслідки місцеве застосування простагландинів. Індуковані пологи слід застосовувати при пролонгованій вагітності, ускладненій ХПН та при справжньо переношеній вагітності без клінічних проявів ХПН. Плановий кесарський розтин має сенс проводити при вагітності, ускладненій ХПН.

Таким чином, ми рекомендуємо жінкам з пролонгованою вагітністю, не ускладненою ХПН, для допологової підготовки застосовувати місцево простагландини; при пролонгованій вагітності, ускладненій ХПН - індукцію пологів або плановий кесарський розтин; при справжньо переношеній вагітності, без клінічних проявів ХПН - простагландини місцево та індукцію пологової діяльності; в разі розвитку ХПН - перевагу слід надавати плановому кесарському розтину.

Порівняння наслідків пологів при застосуванні для індукції пологової діяльності окситоцина та простагландинів показало, що оптимальним препаратом для регуляції пологової діяльності при запізнілих пологах є простагландини.

Аналізуючи стан здоров'я новонароджених в пологових будинках міста та в базовому, де поступово впроваджувалися розроблені нами підходи до ведення запізнілих пологів, за кілька років встановлено, що захворюваність немовлят в базовому пологовому будинку була дещо нижчою. Оптимізація ведення переношеної вагітності та пологів дозволила знизити ускладнення пологів та раннього неонатального періоду.

Ми відмітили негативний вплив як справжньо переношеної, так і пролонгованої вагітності на перебіг пологів та стан здоров'я новонароджених, намітили шляхи зниження ускладнень. Але їх кількість при запізнілих пологах залишається значно більшою, ніж при строкових. Це вимагає, з метою зменшення відсотку ускладнень в пологах та ранньому неонатальному періоді, пошуку шляхів по профілактиці переношування вагітності. переношена вагітність жінка маса

Для запобігання переношування вагітності та захворюваності дітей при запізнілих пологах нами розроблена 4-х етапна профілактика: 1) нагляд вагітних групи ризику по переношуванню; 2) ведення переношеної вагітності та запізнілих пологів; 3) профілактика ускладнень в ранньому неонатальному періоді; 4) диспансерний нагляд дітей до року.

Для впровадження розробленого нами комплексу профілактичних заходів переношування та ускладнень при запізнілих пологах необхідно створити центр по переношуванню вагітності на базі одного з пологових будинків, відділення патології новонароджених та неврологічного відділення дітей раннього віку дитячої лікарні.

Для розрахунку необхідної кількості ліжок для центру по переношуванню нами визначена частота запізнілих пологів у Запорізькій області. Статистичні дані свідчать про те, що переношування частіше зустрічається в містах, ніж в сільській місцевості. Так в сільських районах запізнілі пологи мали місце у 2,3 % всіх пологів, в містах середньої величини - 2,8 %; в м. Запоріжжі - 3,2 %. Середньозважена частота переношування по області склала 2,8 %. Виходячи з цього, за рік в області проходить 596 запізнілих пологів. З урахуванням необхідності 7 ліжко-днів для прийняття запізнілих пологів та нормативну завантаженість пологового ліжка 300 днів для прийняття всіх запізнілих пологів в Запорізькій області необхідно 13,9 ліжок, або 6,4 ліжка на 10000 всіх пологів за рік.

Базова жіноча консультація центру по переношуванню має бути організаційно-методичним центром по профілактиці переношування та запізнілих пологів, надавати консультативну допомогу вагітним групи ризику по переношуванню інших лікувальних закладів області. Більшість жінок з переношуванням вагітності мають бути госпіталізовані для проведення допологової підготовки, поглибленого обстеження та проведення запізнілих пологів в базовий акушерський стаціонар центру.

Поступове впровадження розроблених нами організаційних та лікувальних заходів в один з пологових будинків міста дозволило, в порівнянні з аналогічними закладами, знизити відсоток переношування та ускладнень переношеної вагітності, перинатальної смертності та захворюваності новонароджених.