Патогенетичне обгрунтування застосування комплексу променевих методів дисертацій в диспансерному нагляді учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС із тиреоїдною патологією

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

ОНКОЛОГІЇ та РАДІОЛОГІЇ

14.01.23 - Променева діагностика, променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Патогенетичне обгрунтування застосування комплексу променевих методів дисертацій в диспансерному нагляді учасників ліквідації наслідків аварії на чаес із тиреоїдною патологією

Афанасьєва Наталія Іванівна

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському НДІ медичної радіології ім.Григорєва МОЗ України.

НАУКОВий КЕРІВНИК:

Пилипенко М.І. доктор медичних наук, професор - директор Харківського НДІ медичної радіології ім.Григорєва МОЗ України.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

Е.Д. Чеботарьва, д.м.н., проф., головний науковий співробітник відділення радіаційної онкології і ядерної медицини Українського НДІ онкології та радіології.

В.М. Славнов д.м.н., проф., провідний науковий співробітник лабораторії радіології НДІ ендокринології і обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України.

В.Г.Бебешко, д.м.н., проф., заступник генерального директора Наукового центру радіаційної медицини АМН України з наукової роботи, директор інституту клінічної радіології наукового ценру радіаційної медицини АМН України.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, кафедра медичної радіології

Захист відбудеться “11”_11_1999_р. о 10_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.619.01 в Українському науково-дослідному інституті онкології та радіології МОЗ України (252022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту онкології та радіології МОЗ України (м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий “9_”_10___1999_р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Дикан І.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть роботи. Однiєю з актуальних проблем сучасної медичної науки є вивчення ефектiв тривалої дiї низько інтенсивного опромiнення на системи органiзму. Особливої ваги ця проблема набула пiсля аварiї на Чорнобильськiй АЕС. Якщо врахувати те, що пiд час аварiї i в подальшому в атмосферу було викинуто значну кiлькiсть iзотопiв радiоактивного йоду, тропних до щитовидної залози, стає зрозумiлим важливiсть дослiджень, спрямованих на вивчення стану системи гiпофiз - щитовидна залоза не тiльки у мешканцiв “забруднених” територiй, а i у безпосереднiх учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС (О.Ф.Возiанов, 1996). На думку окремих авторiв, зростання кiлькостi випадкiв раку не зв'язано з аварiйним опромiненням населення (В.А.Книжников, 1992). Вважають, що у “найзабрудненiших” районах смертнiсть вiд раку зросте на 10-20 випадкiв на рiк на кожнi 100 000 населення, причому вiдбудеться це не ранiше, нiж через 40-60 рокiв, тiльки до того часу i зможуть повнiстю розвинутись тi раковi захворювання, що були зумовленi дiєю випромiнення (С.П.Ярмоненко i спiвавт., 1992).

Можливо, такi думки i були виправданi через 6 рокiв пiсля радiацiйної катастрофи, але динамiчне спостереження за станом здоров'я населення не тiльки України, в тому числi i лiквiдаторiв аварiї на ЧАЕС, вiдкрило дещо iншу картину. Справдi, радiацiйна аварiя, пiд час якої серед 200 рiзних радiонуклiдiв, викинутих в повiтря, 20% були iзотопами йоду, не могла не позначитись на функцiональному станi щитовидної залози (i.А. Лiхтарьов i спiвавт., 1991; А.Є.Романенко i спiвавт., 1991; В.I.Дєдов i спiвавт., 1993; А.Ф.Циб, 1998).

У сучаснiй медичнiй науковiй лiтературi дiстали вiдображення тi динамiчнi тенденцiї, що стосуються стану щитовидної залози у пiсляаварiйний перiод. Вiдзначено зростання, у порiвняннi з доаварiйним перiодом, захворювань щитовидної залози, зокрема тиреотоксикозу, дифузної струми, зоба Хашимото, посилення зобної ендемiї (А.А.Калiнiн i спiвавт., 1992; П.М.Лящук i спiвавт., 1993), що обумовлюється як наслiдками аварiї на ЧАЕС (Z.Wang i спiвавт., 1990;, А.Ф.Циб, 1991, Т.К.Набухотний i спiвавт., 1993), так i стресорною дiєю i впливом iнших шкiдливих чинникiв зовнiшнього середовища (В.I.Мамчин i спiвавт.,1992; В.А.Барабой, 1996).

Безумовно, найбiльшого клопоту завдають повiдомлення щодо поширення тиреоїдного раку серед дитячого i дорослого населення, яке мешкає на “забруднених” радiонуклiдами територiях. Так, за перiод з 1986 по 1990 рр. кiлькiсть випадкiв раку щитовидної залози зросла у 5 разiв (А.К.Чебан i спiвавт., 1991; I.Є.Прокопенко i спiвавт., 1992).

Усе це зумовлює актуальнiсть дослiджень особливостей перебiгу i патогенезу захворювань щитовидної залози i розробки диспансерних заходiв в учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї (ЛНА) на ЧАЕС з тиреоїдною патологiєю в сучасних радiацiйно-екологiчних умовах України, якi склалися пiсля аварiї на ЧАЕС.

Мета дослiдження:

На пiдставi використання променевих методiв дiагностики визначити патогенетичнi механiзми розвитку тиреоїдної патологiї в учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС та створити систему їх диспансерного нагляду для мiнiмiзацiї стохастичних тиреоїдних ефектiв.

Завдання дослiдження:

1. Проаналiзувати динамiку виникнення дифузної (збiльшення ЩЗ Iа-II ст.) та вогнищевої тиреоїдної патологiї в осiб, що брали участь у лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС.

2. Зiставити частоту i характер патологiї щитовидної залози у мешканцiв сходу України та учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС з цього регiону (за допомогою клiнiко-ехоскопiчних дослiджень).

3. Шляхом застосування радiоiмунного аналiзу (РIА) вивчити особливостi тиреоїдного гормонального стану при захворюваннях щитовидної залози (аутоiмунний тиреоїдит, вузловий зоб) та при дифузному збiльшеннi щитовидної залози Ia-II ст. в учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС у порiвняннi з мешканцями сходу України.

4. Визначити ступiнь iмунологiчних порушень в учасникiв ЛНА на ЧАЕС, порiвняно з мешканцями сходу України з аналогiчною тиреоїдною патологiєю.

5. Визначити, чи є дифузне збiльшення щитовидної залози Ia-II cт. у сучасних радiацiйно-екологiчних умовах безпечним станом (варiантом фiзiологiчної норми).

6. Проаналiзувати морфологiчнi особливостi перебiгу патологiї щитовидної залози у динамiцi до- i пiсляаварiйного перiоду в Українi.

7. Визначити роль та мiсце променевих методiв дiагностики (УЗД, РIА) в системi диспансерного нагляду за учасниками ЛНА на ЧАЕС з патологiєю щитовидної залози з метою мiнiмiзацiї вiддалених стохастичних тиреоїдних ефектiв.

Наукова новизна:

В результатi застосування променевих методiв in vivo та in vitro дiагностики в комплексному багаторiвневому клiнiко-лабораторному дослiдженнi вперше виявлено невiдомi ранiше закономiрностi iмуногормональних взаємовiдносин при тиреоїднiй патологiї в учасникiв ЛНА на ЧАЕС та механiзми її виникнення i перебiгу. Вперше шляхом клiнiко-ехоскопiчного скринiнгу вивчено динамiку виникнення дифузних i вогнищевих тиреопатiй у лiквiдаторiв аварiї на ЧАЕС у залежностi вiд характеру, часу дiї радiацiйного чинника i ступеня дозового навантаження. З урахуванням радiоiмунологiчного динамiчного дослiдження гормонального та iмунного стану доведено, що дифузне збiльшення щитовидної залози Ia-II cт. далеко не завжди є варiантом норми, а буває фоном, на якому розвивається органiчна тиреоїдна патологiя, i тому потребує вiдповiдного диспансерного нагляду, а при необхiдностi - i корекцiї функцiональних зрушень; це вiдрiзняється вiд думки про завжди фiзiологiчний характер i банальнiсть дифузного збiльшення щитовидної залози. На пiдставi аналiзу численних даних доведено паралелiзм у зростаннi в останнi роки доброякiсної та злоякiсної патологiї щитовидної залози, що визначає можливiсть профiлактики розвитку тиреоїдного раку за допомогою своєчасного радикального лiкування доброякiсної та передпухлинної патологiї щитовидної залози. Доведено можливiсть виникнення раку щитовидної залози на тлi аутоiмунної тиреоїдної патологiї в сучасних умовах, що передбачає необхiднiсть розробки системи диспансерних i певних дiагностичних заходiв, з метою запобiгання неопластичному процесу в щитовиднiй залозi у пацiєнтiв, що становлять групи ризику. Патогенетично обгрунтовано можливiсть iснування деяких нових ракурсiв механiзму гiпотиреозу, що виникає у лiквiдаторiв аварiї на ЧАЕС, i супроводжує тиреоїдну патологiю у цих осiб.

Уперше висловлено думку про можливiсть iснування в учасникiв ЛНА на ЧАЕС не тiльки субклiнiчного первинного гiпотиреозу внаслiдок прямого ушкоджуючого впливу радiоактивних iзотопiв йоду на щитовидну залозу (перебування в зонi аварiї в “йодному перiодi" i впливу пiдвищеної об'ємної активностi 131I, що спостерiгалося в м. Харкові у першi пiсляаварiйнi днi), а i субклiнiчних ознак пригнiчення тиреотропної функцiї гiпофiза, очевидно, внаслiдок радiацiйного впливу на структури мозку (гiпоталамус, гiпофiз); непрямої радiацiйної дiї та стресорних ефектiв.

Уперше на основi комплексного порiвняльного аналiзу стану iмунної системи при найбiльш розповсюдженiй патологiї щитовидної залози в учасникiв ЛНА на ЧАЕС i мешканцiв сходу України висловлено думку про деякi новi можливi патогенетичнi механiзми розвитку пострадiацiйного аутоiмунного тиреоїдиту.

Теоретичне i практичне значення роботи.

На пiдставi проведених радiоiмунологiчних дослiджень здобуто новi данi про стан гiпофiзарно-тиреоїдної системи у рiзнi термiни пiсля впливу iонiзувальної радiацiї в учасникiв ЛНА на ЧАЕС з дифузним збiльшенням щитовидної залози Iа-II ст., тиреоїдною патологiєю (АIТ, ВЗ) та без неї і особливостi пострадiацiйних змiн механiзмiв iмуногормональної регуляцiї при виникненнi тиреоїдної патологiї.

З урахуванням виявлених фактiв розроблено систему структури диспансерного нагляду за учасниками ЛНА на ЧАЕС з тиреоїдною патологiєю, обгрунтовано роль та мiсце променевих in vitro та in vivo дослiджень у цiй системi, що спрямовано на полiпшення якостi дiагностики захворювань щитовидної залози.

Розроблено економiчно вигiдний дiагностичний комплекс, спрямований на своєчасну верифiкацiю як дифузної, так i вогнищевої тиреоїдної патологiї в учасникiв ЛНА на ЧАЕС, звiльнений вiд додаткового променевого навантаження на органiзм хворого, i доведено його ефективнiсть.

Для застосування у практичнiй медицинi запропоновано видiляти дифузну та дифузно-вузлову форми АIТ за умов сонологiчного та цитологiчного пiдтвердження вiдповiдних ознак аутоiмунного процесу в паренхiмi щитовидної залози та вузловому утвореннi.

На тлi аналiзу комплексу клiнiко-ехо-радiоiмунологiчних дослiджень вогнищевих форм захворювань щитовидної залози (ВЗ, АIТ дифузно-вузлова форма) розроблено критерiї формування групи ризику щодо розвитку тиреоїдного раку та рекомендацiї до диференцiйованої лiкувальної тактики (консервативна терапiя, хiрургiчне лiкування) учасникiв ЛНА з тиреоїдною патологiєю.

Практичнi рекомендацiї можуть бути впровадженi в роботу центрiв радiацiйного захисту населення та ендокринологiчних центрiв без додаткового вкладання коштiв, але за наявностi висококвалiфiкованих спецiалiстiв - радiолога, ендокринолога, УЗ-дiагноста та лiкаря-цитолога.

Особистий внесок дисертанта у розробку наукових результатiв, що виносяться на захист.

Автором дисертацiйної роботи особисто розроблено програму i методологiю дослiджень, виконано всi клiнiчнi дослiдження, самостiйно проведено аналiз всього матерiалу щодо радiоiмунологiчних гормональних та iмунологiчних дослiджень, розроблено систему дiагностичних та диспансерних заходiв, спрямованих на пiдвищення ефективностi дiагностики тиреоїдних захворювань. На тлi здобутих результатiв запропоновано новi патогенетичнi механiзми виникнення та перебiгу окремих тиреоїдних захворювань, висунуто новi гiпотези щодо виникнення радiацiйно обумовленої патологiї щитовидної залози i можливостей розвитку тиреоїдного раку в учасникiв ЛНА на ЧАЕС.

Впровадження результатiв дослiдження.

Розробленi практичнi рекомендацiї щодо застосування променевих in vitro та in vivo методiв дiагностики вогнищевих тиреоїдних захворювань та схеми диспансерного нагляду за особами-учасниками ЛНА з тиреоїдною патологiєю використовуються в диспансерах радiацiйного захисту в областях України, у вiддiленнi профiлактики i терапiї променевої патологiї Харкiвського НДI медичної радiологiї iм. С.П.Григор'єва, в Харкiвському обласному онкологiчному диспансерi, у клiнiцi Харкiвського НДI фармакотерапiї ендокринних захворювань, у Харкiвському мiському ендокринологiчному диспансерi. Здобутi результати, що мають теоретичне значення, використовуються при читаннi курсу лекцiй у Харкiвському державному медичному унiверситетi, Харкiвському iнститутi удосконалення лiкарiв. Основнi результати дослiджень викладено у 46 наукових працях. Видано 3 iнформацiйних листи: № 137-97 “Метод дiагностики тиреоїдних захворювань”; № 138-97 “Схема диспансерного нагляду за особами з тиреоїдною патологiєю”; № 139-97 “Метод комплексної терапiї хворих з тиреоїдною патологiєю”. Отримано рiшення про видачу патенту на корисну модель № 98084257/К вiд 16.02.1999 “Пристрiй для аспiрацiйної тонкоголкової пункцiйної бiопсiї”.

Апробацiя роботи.

Матерiали дисертацiї доповiдалися i обговорювалися на: Республiканському семiнарi “Сучаснi методи дiагностики та лiкування хвороб щитовидної залози”, травень 1992 р., Харкiв; Республiканськiй науково-практичнiй конференцiї “Проблеми дiагностики та лiкування захворювань щитовидної залози”, Харкiв, квiтень 1993 р.; Українськiй науково-практичнiй конференцiї “Лучевая діагностика и лучевая терапия профессиональных и системных заболеваний”, Донецьк, вересень 1993 р.; Мiжнароднiй науково-практичнiй конференцiї “Актуальнi питання медичної радiологiї та iнформацiйних технологiй”, Ізмаїл, 1994 р.; V з'їздi ендокринологiв України, квiтень 1994 р., Iвано-Франкiвськ; 9-му Європейському конгресi радiологiв, березень 1995 р., Вiдень, Австрiя; IV з'їздi онкологiв України, вересень 1995 р., Київ; Науково-практичнiй конференцiї “Комплексна дiагностика захворювань щитовидної залози, органiв черевної порожнини, заочеревинного простору”, квiтень 1995 р., Харкiв; iнтернацiональнiй конференцiї по наслiдках аварiї на ЧАЕС та iнших радiацiйних впливах, листопад, 1995 р., Женева, Швейцарiя; Республiканськiй науково-практичнiй конференцiї, травень1998 р., Одеса;

Структура та обсяг дисертацiї.

Дисертацiя викладена на 429 сторiнках машинопису, складається зi вступу, аналiтичного огляду лiтератури, 9 роздiлiв власних дослiджень, заключення з обговоренням, висновкiв i списку лiтератури, що вмiщує 416 джерел, з яких 376 вiтчизняних та 40 iноземних авторiв. Текст iлюстровано 46 таблицями та 43 рисунками.

ЗМiСТ РОБОТИ

Матерiали i методи дослiджень.

Для проведення порiвняльного аналiзу особливостей виникнення, розвитку i перебiгу захворювань щитовидної залози усього було обстежено 1984 учасники ЛНА на ЧАЕС (з них 94 - контрольна група) та 1648 мешканцiв сходу України (з них 50 - контрольна група) з тиреоїдною патологiєю (ВЗ, АIТ, РЩЗ) та ДЗЩЗ Iа-II ст.

Обстежено в динамiцi 1986-1997 рр. 555 пацiєнтiв-лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на ЧАЕС з ураженням щитовидної залози (465 чоловiкiв i 90 жiнок) i 94 чоловiки-лiквiдатори без тиреоїдної патологiї (79 чоловiкiв i 15 жiнок). Серед обстежених з тиреоїдною патологiєю було 166 хворих з аутоiмунним тиреоїдитом (АIТ), 101 - з вузловим зобом (ВЗ), 12 хворих на рак щитовидної залози (РЩЗ) та 276 пацiєнтiв з дифузним збiльшенням щитовидної залози (ДЗЩЗ). Вiк усiх обстежених коливався вiд 20 до 56 рокiв. Обстеженi нами чорнобильцi перебували в зонi аварiї на ЧАЕС, починаючи з перших тижнiв пiсля аварiї i до 1989 року. Серед пацiєнтiв з тиреоїдною патологiєю 308 осiб (68,5%) перебували в зонi аварiї у 1986, решта - 175 (31,5%) - у 1987-1989 роках. В контрольнiй групi - 79 осiб (74%) були в зонi аварiї у 1986 р., а 24 (26%) у 1987-1989 роках. Середня доза зовнiшнього опромiнення усiх учасникiв ЛНА 1986 року становила: обстежуваних груп 229,5 мЗв, контрольної групи 245 мЗв; лiквiдаторiв аварiї 1987-1989 рр. зi змiнами в щитовиднiй залозi - 89 мЗв, лiквiдаторiв контрольної групи 88,5 мЗв.

Паралельно обстежено 1042 мешканцi схiдного регiону України з аналогiчними змiнами в щитовиднiй залозi: 174 пацiєнти з АIТ, 173 хворих на ВЗ, 46 пацiєнтiв з РЩЗ i 649 осiб з ДЗЩЗ Iа-II ст. такого ж самого вiку, що й пацiєнти дослiджуваних груп. З обстежених було 439 жiнок i 603 чоловiки. Крiм того, було обстежено 50 практично здорових мешканцiв сходу України (20 жiнок i 30 чоловiкiв такого ж вiку).

Аналiз частоти дифузної та вогнищевої тиреоїдної патологiї i термiни її виникнення в залежностi вiд часу перебування в зонi ЧАЕС та вiд часу аварiї було вивчено серед 1336 учасникiв ЛНА (48 жiнок i 1288 чоловiкiв вiком вiд 26 до 58 рокiв), що працювали в зонi аварiї з перших мiсяцiв пiсля аварiї i до 1989 р. включно. В залежностi вiд термiнiв перебування в зонi аварiї нами було сформовано 4 групи: 1 група (“йодний” перiод) - з моментом завершення перебування в зонi аварiї 30 липня 1986 року (334 особи); 2 група - до 31 грудня 1986 р. (583 особи); 3 група - тi, хто працював в зонi аварiї у 1987 роцi (282 особи) i 4 група - хто був у зонi ЧАЕС у 1988-1989 роках (137 осiб).

Аналогiчне дослiдження було проведено серед 556 мешканцiв сходу України (354 чоловiкiв i 202 жiнок вiком вiд 20 до 56 рокiв). З'ясовувалось, як i в учасникiв ЛНА на ЧАЕС, 3 категорiї питань: 1 - вiдсутнiсть змiн в щитовиднiй залозi, 2 - наявнiсть дифузного збiльшення щитовидної залози, 3 - наявнiсть вогнищевих утворень. Дослiдження велось протягом 1990-1993 рокiв. У 1990 роцi, було оглянуто 73 особи (7 чоловiкiв i 66 жiнок); у 1991 роцi - 54 (24 чоловiки i 30 жiнок); у 1992 роцi - 98 осiб (16 чоловiкiв i 82 жiнки) i в 1993 роцi - 331 особа (307 чоловiкiв i 24 жiнки).

Клiнiко-iнструментальне обстеження пацiєнтiв проводилось за єдиною програмою i включало клiнiчнi, iнструментальнi та лабораторнi дослiдження.

Розмiри щитовидної залози при пальпацiї визначали за класифiкацiєю ВООЗ (1981). Ультразвукове дослiдження проводилось на апаратах SAL-77-”Тошиба” (Японiя), що працює в реальному режимi часу з робочою частотою 7,5 мГц та TI 628А (НIРI, Харкiв) зi скануючим зондом 7,5 мГц,

з використанням конвексних датчикiв.

Пункцiйна аспiрацiйна бiопсiя з метою верифiкацiї дiагнозу проводилась пункцiйними голками малого (22-23 g) i середнього (18 g) дiаметра за допомогою розробленої нами насадки на шприц для створення в ньому негативного тиску (патент № 98084257/К вiд 16.02.1999).

Рiвнi тиреоїдних гормонiв - тироксина (Т3), трийодтиронiна (Т4), тиреотропного гормону гiпофiза (ТТГ) та пухлинних маркерiв - тиреоглобулiну (ТГ) та раково-ембрiонального антигену (РЕА) визначали за загальноприйнятими методиками (А.Г. Резников, 1980) з використанням радiоiмунологiчних наборiв фiрм “CEA-IRE-SORIN” (Францiя); “Byk Mallinckrodt”, Нiмеччина; “Белорiс”, Бiлорусь.

При дослiдженнi iмунологiчного стану пацiєнтiв кiлькiсть Т-лiмфоцитiв вивчали за реакцiєю спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана, а В-клiтин - з еритроцитами мишi (А.М.Чередєєв, 1976). Облiк кiлькостi Т-супресорiв проводили за загальноприйнятою методикою по А.Olinescu iз спiвавт. (1987). Функцiональну активнiсть Т-лiмфоцитiв оцiнювали радiометричним методом за реакцiєю бласттрансформацiї на мiтоген ФГА (А.М.Чередеєв, 1976). Загальнi циркулюючi iмуннi комплекси визначали осадженням в 3,5% розчинi полiетиленглiколю на спектрофотометрi СФ-46 (Ю.А.Гриневич, А.I.Алферов, 1981). Рiвень iмуноглобулiнiв основних класiв встановлювали за методом Манчинi з використанням сироваток проти iмуноглобулiнiв людини виробництва Нижньогородського НДI епiдемiологiї та мiкробiологiї; фагоцитарну функцiю нейтрофiлiв оцiнювали методом завершеного фагоцитозу (А.I.Кудрявицький, 1985). Антитiла (АТ) до тиреоглобулiну (ТГ) i мiкросомного антигену (МА) щитовидної залози визначали iмуноферментним методом з використанням стандартних наборiв (IФА) виробництва НТНЦ “Монада”, м. Харків.

Клiнiчний iмунологiчний дiагноз (Л.Йєгер, 1990) ставили з використанням класифiкацiї Gell та Coombs за допомогою експертної системи дiагностики типiв iмунопатологiчних реакцiй, розробленої в Харкiвському НДI медичної радiологiї iм. С.П. Григор'єва (Т.М. Поповська iз спiвавт., 1994). Механiзм логiчного висновку експертної системи збудовано на основi Баєсовських вiрогiдностей i продукцiйного аналiзу.

Для вивчення питомої ваги окремих захворювань щитовидної залози серед мешканцiв сходу України в динамiцi до- i пiсляаварiйного перiоду (1982-1997 роки) нами було проаналiзовано 1674 патогiстологiчних заключення щодо структури видаленої щитовидної залози або її частини, якi були отриманi пiсля консультацiї трьох незалежних експертiв-морфологiв.

Електронно-мiкроскопiчнi дослiдження тканини щитовидної залози проводили за стандартною методикою i аналiзували за допомогою електронного мiкроскопа ЕМ-125 Сумського АО “Електрон” при прискорюючiй напрузi 75 кВ.

Статистичну обробку результатiв проводили на ЕОМ вiдповiдними програмами для математичного аналiзу з використанням стандартного критерiю Фiшера-Стьюдента.

Математичнi данi щодо часу виникнення тиреоїдної патологiї, в залежностi вiд часу перебування в зонi ЧАЕС, обробляли на IBM PC/AT за допомогою програми аналiзу цензурованих вибiрок, розробленої в ХНДIМР iм. С.П. Григор'єва спiльно з кафедрою прикладної математики Санкт-Петербурзького технiчного унiверситету. Iмовiрнiсть вiдсутностi патологiї оцiнювали параметричним методом Каплана-Мейєра, вибiрки порiвнювали за модифiкованим критерiєм Колмогорова-Смирнова (1988).

Результати дослiджень та їх обговорення.

1. Виникнення та перебiг тиреоїдної патологiї в осiб, що брали участь у лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на Чорнобильськiй АЕС.

Через 7 рокiв пiсля аварiї на ЧАЕС частiсть дифузного збiльшення щитовидної залози Iа-II ст. i вогнищевих уражень серед учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС зросли вiдповiдно до 60% i 6% проти 4% аналогiчного тиреоїдного стану у населення сходу України в доаварiйний перiод (1984). Таке зростання уражень щитовидної залози було зафiксовано як у лiквiдаторiв “йодного”, так i “нейодного” перiоду.

Результати монiторингу радiацiйної обстановки, проведеного в Харкiвськiй областi i в м. Харкові Харкiвським фiзико-технiчним iнститутом, дають пiдстави припустити, що лiквiдатори - мешканцi Харкова та областi, не могли дiстати на цiй територiї суттєвої, з точки зору радiацiйної медицини, дози опромiнення, а основних доз зазнали в перiод перебування в зонi аварiї. Але треба пiдкреслити, що за результатами цього монiторингу (з 30 квiтня до 30 травня) максимальна об'ємна активнiсть 131I складала 33,8 Бк/м3 при допустимiй його концентрацiї у повiтрi за даними НРБУ-97-4,0 Бк/м3, тобто у 8,5 разу перевищувала контрольний рiвень (В.I.Вiтько iз спiвавт., 1990; НРБ-97, 1997).

Нами було проаналiзовано термiни виникнення дифузної (ДЗЩЗ Iа-II ст.) та вузлової тиреоїдної патологiї у 1336 учасникiв ЛНА на ЧАЕС в залежностi вiд термiнiв перебування в зонi аварiї. Час початку розвитку тиреопатiй вiдносився на момент завершення перебування в зонi аварiї, данi у групах 1-4 були цензурованi справа, тобто на час обстеження, або фiксувалася патологiя щитовидної залози, або приймалося, що термiн до моменту виявлення можливих змiн бiльший вiд попереднього перiоду. Середня доза зовнiшнього опромiнення у групах 1-4 зменшувалась вiд 210,1±5 мЗв до 58±5 мЗв. Згiдно з цим природно було б очiкувати збiльшення частоти тиреоїдної патологiї в осiб “йодного” перiоду (гр. 1) з послiдовним зниженням цього показника у напрямку групи 4 (перебування на ЧАЕС у 1988-1989 рр.). Але здобутi нами результати (рис. 1, 2) свiдчать про те, що тиреопатiї виникають ранiше в тих групах, якi перебували в зонi аварiї на ЧАЕС у бiльш вiддаленi термiни - середнiй час виявлення тиреоїдної патологiї у групi 3 - 39,1 мiс., а у групi 1 - 52,1 мiс., що є парадоксальним.

Отже, час перебування в зонi ЧАЕС не був вирiшальним чинником впливу на термiн виникнення тиреоїдної патологiї. Нами було висунуто iншу гiпотезу - динамiка розвитку патологiї щитовидної залози в учасникiв ЛНА, якi мешкають у м. Харковi та Харкiвськiй областi, визначається подiями, що сталися вiдразу пiсля аварiї, тобто до їх перебування в зонi ЧАЕС. Такою подiєю мiг бути пiдвищений рiвень об'ємної активностi 131I у повiтрi, що було зафiксовано у даному регiонi вже 30 квiтня 1986 року. Для перевiрки цього припущення наявнi цензурованi данi було перераховано безпосередньо вiд моменту аварiї. Згiдно з таким пiдходом встановлено (рис. 3, 4), що динамiка виникнення тиреоїдної патологiї в усiх обстежених групах iдентична. Середнiй час виникнення тиреоїдної патологiї в групi 1 складає 53,7±0,14 мiс., а в групi 3 - 53,8±0,019 мiс. (порiвняно групи, що найбiльш вiдрiзняються за умов перебування в зонi радiацiйної аварiї). Об'єднання груп 1-4 в єдину обсягом 1336 спостережень дає середнiй час виникнення змiн в щитовиднiй залозi, що дорiвнює 53,8±0,001 мiс. Це свiдчить про те, що всi спостереження стосуються однiєї генеральної сукупностi. Аналогiчнi закономiрностi виявлено i щодо часу виникнення у лiквiдаторiв аварiї вузлових утворiв в щитовиднiй залозi.

Динамiку тиреоїдної патологiї серед учасникiв ЛНА на ЧАЕС нами простежено у 1989-1991 рр. (192 пацiєнти) i 1992-1994 рр. (117 пацiєнтiв). Було визначено, що серед обстежених найбiльш поширеним станом щитовидної залози є її дифузне збiльшення Iа-II ст., причому з роками простежується тенденцiя до зниження його частоти у 1,5 разу: з 54% серед 192 пацiєнтiв, обстежених у 1989-1991 рр., до 37% - серед 117 обстежених у 1992-1994 рр. У 2,2 разу збiльшилась кiлькiсть пацiєнтiв з АIТ (з 13% до 30%). Кiлькiсть хворих з вузловим зобом лишається стабiльною -

18 i 20% у дослiджуваний відрізок часу. Особливу увагу треба звернути на 12 випадкiв тиреоїдного раку серед лiквiдаторiв аварiї. Три чвертi цих хворих працювали в зонi ЧАЕС у 1986 роцi, а понад половина з них - у “йодний” перiод. Переважною морфологiчною формою був папiлярний рак. Третина учасникiв ЛНА, хворих на тиреоїдний рак, протягом 1-2 рокiв спостерiгалася за мiсцем проживання з приводу гiперплазiї щитовидної залози. Дiагноз тиреоїдного раку було встановлено через 51 мiс. пiсля закiнчення робiт в зонi ЧАЕС.

На дооперацiйному етапi дiагноз РЩЗ було визначено лише у однiєї пацiєнтки з 12 хворих, а пiсля морфологiчного дослiдження вилученої тиреоїдної тканини - лише у 5 пацiєнтiв, у решти (6 хворих) - в ХНДIМР пiсля консультацiї гiстологiчних препаратiв.

Отже, чинником виникнення тиреоїдної патологiї в учасникiв ЛНА на ЧАЕС були, очевидно, аварiя та її наслiдки, дiя яких простяглася на досить вiддаленi вiд епіцентру аварiї регiони України.

Через 7-8 рокiв пiсля аварiї на Чорнобильськiй АЕС частiсть дифузного збiльшення щитовидної залози Iа-II ст. в учасникiв лiквiдацiї її наслiдкiв збiльшилася у 15 разiв, порiвняно з доаварiним часом. Зазнав змiн i весь спектр тиреоїдної патологiї, що виникла у цих пацiєнтiв: основною є дифузне збiльшення щитовидної залози Iа-II ст., кiлькiсть якого з часом зменшується, внаслiдок чого, очевидно, зростає питома вага аутоiмунного тиреоїдиту, третє мiсце посiдає вузловий зоб. На тлi ДЗЩЗ може не тiльки розвиватися така передпухлинна патологiя, як АIТ та ВЗ, є i пiдтвердженi факти виникнення тиреоїдного раку в учасникiв ЛНА.

2. Особливостi захворювань щитовидної залози у мешканцiв сходу України в сучасних умовах.

Для порiвняння розповсюдженостi дифузної та вогнищевої тиреоїдної патологiї у лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї нами обстежено 556 мешканцiв сходу України, що не виїжджали до зони ЧАЕС. Так, у 329 осiб з 556 (59%) вiдзначалась наявнiсть збiльшення розмiрiв щитовидної залози з порушеннями її консистенцiї. Вогнищева тиреоїдна патологiя була зафiксована у 42 (7,5%) з 556 обстежених, що не вiдрiзнялося вiд аналогiчних показникiв в учасникiв ЛНА на ЧАЕС (60% i 6%).

Кiлькiсна та якiсна динамiка змiн тиреоїдної патологiї у населення сходу України була простежена з 1982 по 1997 р. на тлi аналiзу 1674 заключень за морфологiчним аналiзом тиреоїдної тканини, видаленої пiд час хiрургiчних втручань у ХНДIМР. Кiлькiсть хiрургiчних втручань з приводу доброякiсної i злоякiсної тиреоїдної патологiї зростає паралельно i у 1997 роцi (порiвняно з 1982 роком) пiдвищилася для злоякiсних захворювань у 2,4 разу, а для доброякiсної патологiї - у 3,5 разу. За темпами зростання хiрургiчних втручань з приводу доброякiсної тиреоїдної патологiї - у 3,5 разу. За темпами зростання хiрургiчних втручань з приводу доброякiсної тиреоїдної патологiї (порiвняно з 982 р.) перше мiсце посiдають аденоми щитовидної залози (збiльшення у 3,9 разу), на другому - АIТ - (зрiс у 3 рази), на третьому - вузловий, кiстозний та змішаний зоб.

Серед злоякiсних пухлин щитовидної залози як у доаварiйнi часи, так i пiсля аварiї на ЧАЕС переважав папiлярний рак (таке переважання простежувалось протягом усього часу без динамiки. Питома вага фолiкулярного раку поступово збiльшувалася i - порiвняно з перiодом 1982-1986 рр. його вiдносна кiлькiсть у 1992-1997 рр. зросла у 1,8 разу. Майже незмiненим був внесок медулярного i низькодиференцiйованого тиреоїдного раку.

Аналiз частоти зустрiчальностi поєднання тиреоїдного раку iз зобом Хашимото свiдчить, що порiвняно з 1982-1986 рр., у 1987-1991 рр. Поєднана патологiя зросла у 2 рази, а тиреоїдний рак - у 1,42 разу. За наступнi 6 рокiв (1992-1997 рр.) при збiльшеннi випадкiв тиреоїдного папiлярного i фолiкулярного раку у 1,98 разу, рак Хашимото (або разом з ним) зрiс у 3,5 разу. Отже, аутоiмунна тиреоїдна патологiя порiвняно з доаварiйним перiодом зростає швидше, нiж злоякiсна.

3. Характеристика тиреоїдного гормонального стану, тиреотропної функцiї гiпофiза i рiвнiв пухлинних маркерiв в учасникiв ЛНА на ЧАЕС при захворюваннях щитовидної залози.

Рiвнi тиреоїдних гормонiв (Т3, Т4), ТТГ та пухлинних маркерiв було дослiджено у 129 осiб (15 жiнок i 114 чоловiкiв) з дифузним збiльшенням щитовидної залози Iа-II ст. 74% обстежених (95 осiб) брали участь у лiквiдацiї наслiдкiв аварiї в 1986 роцi, решта - 26% у 1987-1989 рр. Середня доза опромiнення лiквiдаторiв 1986 року з ДЗЩЗ становила 215±5,61 мЗв, 1987-1989 рр. - 71±12 мЗв. Дiагноз ДЗЩЗ було встановлено через 4,3±0,19 року пiсля завершення робiт в зонi аварiї. Дослiдження рiвнiв Т3, Т4, ТТГ, ТГ та РЕА проведено як до, так i на момент визначення дiагнозу, а надалi - в динамiцi 8-рiчного спостереження.

При обстеженнi групи осiб з ДЗЩЗ встановлено, що вона не була однорiдною за рiвнем дослiджуваних параметрiв.

При визначеннi середнiх рiвнiв тиреоїдних гормонiв їх спiввiдношення, вмiсту ТТГ та пухлинних маркерiв в учасникiв ЛНА з ДЗЩЗ Iа-II ст. встановлено (табл. 1), що вiд показникiв контрольної групи 1987 р. та чорнобильцiв без змiн в щитовиднiй залозi вiрогiдно вiдрiзнялись лише вмiст ТГ (пiдвищений вiдповiдно у 1,6 i 1,7 разу) та РЕА (пiдвищений у 2,2 i 2,1 разу вiдповiдно), а рiвень ТТГ вiрогiдно(P<0,01) був нижчим, нiж у практично здорових осiб.

Серед усiх обстежених нормальнi рiвнi Т3 зафiксовано у 64% випадках, пiдвищенi - у 20% i зниженi - у 16%. Нормальний вмiст Т4 спостерiгався у 54% обстежених, пiдвищений - у 19%, а знижений - у 27%. Аналогiчно розподiлялися i показники спiввiдношення тиреоїдних гормонiв: нормальнi, пiдвищенi i зниженi фiксувалися у 50%, 25% i 25% обстежених вiдповiдно. Отже, щонайменше у 50% обстежених учасникiв ЛНА з ДЩЗ Iа-IIcт. вмiст Т3, Т4 та їх спiввiдношення були нормальними.

Що ж до рiвня ТТГ, то з однаковою частотою зустрiчались як нормальнi, так i зниженнi показники - 45%, а пiдвищенi - лише у 10% обстежених. Нормальнi рiвнi ТГ i РЕА мали мiсце у 34% i 7% пацiєнтiв, зниженi - у 20% i 27%, тодi як переважали особи з їх пiдвищеним рiвнем - 46% i 66% вiдповiдно.

Таким чином, дифузне збiльшення щитовидної залози Iа-II ст. в учасникiв ЛНА в половинi випадкiв супроводжується відхиленнями показникiв вмiсту тиреоїдних гормонiв, тим же часом у 45% простежується вiрогiдне зниження рiвня ТТГ, а у 46-66% - пiдвищення рiвнiв пухлинних маркерiв. В учасникiв ЛНА без тиреоїдної патологiї фіксувалося лише незначне, але вiрогiдне(P<0,05) пiдвищення вмiсту Т4, яке, можливо, має пристосувальний характер.

Тиреоїдний гормональний стан, вмiст ТТГ та пухлинних маркерiв було дослiджено у 105 хворих - учасникiв ЛНА з АIТ (12 жiнок i 93 чоловiки). З них 65 мали дифузну форму захворювання i 40 дифузно-вузлову. Серед хворих з АIТ дифузною формою 39 (60%) осiб були в зонi аварiї у 1986р. (середня доза опромiнення 223±72 мЗв), а 26 - (40%) - у 1987-1990 рр. (середня доза опромiнення 62±83 мЗв). Серед пацiєнтiв iз дифузно-вузловою формою АIТ 32 (80%) перебували в зонi аварiї у 1986 р. (середня доза зовнiшнього опромiнення - 211±7 мЗв) i лише 8 хворих (20%) - у 1987-88 рр. (середня доза зовнiшнього опромiнення 54±8 мЗв).

Аналiз середнiх рiвнiв дослiджуваних показникiв у хворих - учасникiв ЛНА з дифузною формою АIТ (табл. 1) свiдчив про вiрогiдне (P<0,001) зниження вмiсту Т4 порiвняно з пацiєнтами без тиреоїдної патологiї при нормальних рiвнях Т3, внаслiдок чого порушувалося спiввiдношення тиреоїдних гормонiв у бiк пiдвищення. Привертає до себе увагу значне (P<0,001) зниження рiвня ТТГ - у 2 рази, порiвняно з обома контролями. З пухлинних маркерiв був пiдвищений лише вмiст РЕА - у 2,6 разу, порiвняно з обома контролями.

У хворих з дифузно-вузловою формою АIТ також мало мiсце вiрогiдне (P<0,001) зниження рiвня Т4, порушення спiввiдношення тиреоїдних гормонiв при стабiльному вмiстi ТТГ. У цих пацiєнтiв вiдбувалось паралельне пiдвищення вiдповiдно у 4 i 3 рази рiвнiв ТГ та РЕА.

Вiдсутнiсть вiдхилень середнього рiвня Т3 у пацiєнтiв з обома формами АIТ обумовлена вiдсотковим переважанням нормального його вмiсту у 57-58% обстежених, тодi Як у 45% i 40% обстежених з дифузною i дифузно-вузловою формами АIТ вiдповiдно мало мiсце зниження рiвнiв Т4. Серед хворих обох цих груп було зафiксовано i зниження рiвня ТТГ. Але коли у хворих з дифузною формою АIТ це було в 71% випадкiв, то при дифузно-вузловiй - лише у 41% обстежених за нормальних рiвнiв тиротропiну у 38% пацiєнтiв, що i обумовило в останнiх вiдсутнiсть вiдхилень середнiх рiвнiв цього гормону. Вiдсотковий розподiл нормальних, пiдвищених i знижених показникiв ТГ серед пацiєнтiв з дифузною формою АIТ був рiвномiрним, що позначилося на його середньому вмiстi (N), тодi як рiвень РЕА у переважної бiльшостi обстежених (64%) був значно пiдвищеним. Серед пацiєнтiв iз дифузно-вузловою формою АIТ обидва пухлинних маркери були пiдвищенi у 76% хворих.

Таким чином, розвиток аутоiмунного тиреоїдиту в учасникiв ЛНА на ЧАЕС супроводжується зниженням вмiсту Т4 при стабiльному рiвнi Т3; це вiдбувається поряд зi зниженням вмiсту ТТГ (при дифузнiй формi АIТ), що суперечить закону “зворотного” зв'язку, i якщо зниження вмiсту Т4 може вiдбуватися за рахунок конверсiї його в Т3 для пiдтримки еутиреоїдного стану, то одночасне зниження ТТГ пояснити досить важко. Можливо, це вiдбувається внаслiдок ураження гiпоталамо-гiпофiзарної системи прямою або непрямою радiацiйною дiєю.

Аналогiчне дослiдження було проведено i у 42 хворих - учасникiв ЛНА з вузловим зобом (9 жiнок i 33 чоловiки). В 1986 р. в зонi аварiї працювало 23 особи (55%), решта - 18 осiб (45%) в 1987-1989 рр. Середня доза опромiнення тих, що працювали в зонi аварiї у 1986 р. - 262±57 мЗв, в 1987-1989 рр. - 132±21 мЗв.

Аналiз середнiх рiвнiв тиреоїдних гормонiв (табл. 1) свiдчить про певне вiрогiдне (P<0,02) пiдвищення вмiсту Т3, порiвняно з контролем 1987 р., але не з показниками учасникiв ЛНА без тиреоїдної патологiї. При цьому вiдхилень у рiвнях Т4 зафiксовано не було. Разом з цим вiдзначалось вiрогiдне (P<0,01) зниження рiвня ТТГ. Це супроводжувалось пiдвищенням у 3 рази рiвнiв обох пухлинних маркерiв. Такi середнi показники були зумовленi вiдсотковим внеском пiдвищених або знижених рiвнiв дослiджуваних показникiв серед всiх обстежених з ВЗ.

Таким чином, серед пацiєнтiв учасникiв ЛНА з ВЗ саме так, як i у хворих на АIТ, вiдбувались односпрямованi змiни в секрецiї ТТГ (зниження) та в рiвнях пухлинних маркерiв (пiдвищення) при вiдсутностi зниження Т4 i деякому пiдвищеннi Т3. Отже, знову у пацiєнтiв-учасникiв ЛНА з ВЗ наявне порушення закону “зворотної” регуляцiї секрецiї тиреоїдних гормонiв.

Значний внесок в розумiння зафiксованих зрушень тиреоїдних гормонiв i ТТГ дає динамiчне спостереження за цими показниками, яке нам вдалося провести в учасникiв ЛНА як без тиреоїдної патологiї, так з ДЗЩЗ i з АIТ дифузною формою. Треба пiдкреслити, що динамiчне обстеження пацiєнтiв проведено ще до виникнення у них тих чи iнших змiн у щитовиднiй залозi, в момент встановлення дiагнозу i в подальшому. Перше дослiдження проведено через 0,5 року пiсля закiнчення робiт в зонi ЧАЕС, друге - через 1 рiк, решта - щорiчно (всього протягом 6-9 рокiв).

При динамiчному вивченi рiвня Т3 (рис. 5) в учасникiв ЛНА всiх дослiджуваних груп було зафiксовано його вiдносну стабiльнiсть, але з вiрогiдним пiдвищенням у першi роки пiсля закiнчення робiт у зонi аварiї. В подальшому вiдбувалася нормалiзацiя цього показника, яка утримувалась бiльш стабiльно в осiб без тиреоїдної патологiї i пацiєнтiв з АIТ при прагненнi Т3 у осiб з ДЗЩЗ до пiдвищення навiть через 8 рокiв пiсля закiнчення робiт у зонi ЧАЕС.

На вiдмiну вiд цього, динамiка вмiсту Т4 зазнала бiльших змiн (рис. 5). Через 0,5-3 роки у всiх обстежених пацiєнтiв вiдбувався сплеск рiвня Т4, причому найзначнiший - у тих, у кого згодом виник АIТ. Надалi вiдбувалось зниження вмiсту Т4 i його нормалiзацiя, причому цей процес найшвидше розвивався у майбутнiх хворих на АIТ, але потiм перетворився на вiрогiдне зниження рiвня Т4 до 5-8 року дослiдження. У дещо пiзнiшi строки (8 рiк) такий же процес зниження Т4 пiсля його сплеску спостерiгався i у пацiєнтiв iз ДЗЩЗ.

Така динамiка вмiсту Т3 (його вiдносна стабiльнiсть i незначне пiдвищення) при зниженнi з часом, що минув пiсля перебування в зонi ЧАЕС, рiвня Т4 у пацiєнтiв з ДЗЩЗ i АIТ може розцiнюватись як розвиток субклiнiчної форми первинного гiпотиреозу (К.М.Єстер, 1978), який, очевидно, виникає внаслiдок ушкоджуючої радiацiйної дiї на щитовидну залозу i посилюється тиреоїдною патологiєю, що виникає. При цьому природно було б очiкувати нормальних або пiдвищених рiвнiв ТТГ, i дiйсно, у першi 0,5-1 рiк пiсля радiацiйного впливу вiдбувалось пiдвищення вмiсту ТТГ в учасникiв ЛНА, у яких згодом розвинувся АIТ та виникало ДЗЩЗ (рис.5). У останнiх через 5-6 рокiв пiсля закiнчення робiт у зонi ЧАЕС спостерiгалися вже стабiльно низькi цифри вмiсту ТТГ, порiвняно з контролем. У пацiєнтiв з АIТ процес зниження рiвня ТТГ почався ранiше. Зниженi рiвнi ТТГ фiксувалися у цих осiб вже через 2 роки пiсля закiнчення робiт у зонi аварiї (через 4 роки у цих осiб було встановлено дiагноз АIТ), цей процес прогресував аж до 8-го року спостереження. В учасникiв ЛНА на ЧАЕС без тиреоїдної патологiї зниження вмiсту ТТГ було менш вираженим, наставало повiльнiше i йому не передував сплеск рiвня цього гормону.

Таким чином, як у певної кiлькостi учасникiв ЛНА з АIТ та ВЗ, так i у осiб з ДЗЩЗ паралельно з ознаками субклiнiчного первинного гiпотиреозу виникають i лабораторнi прояви ураження гiпоталамо-гiпофiзарної сфери, що супроводжується зниженням секрецiї гiпофiзарного ТТГ внаслiдок, очевидно, впливу зовнiшнього опромiнення на головний мозок i найбiльш васкуляризовану гiпоталамо-гiпофiзарну дiлянку, непрямої радiацiйної дiї та впливу стресорних факторiв. А якщо врахувати поступове прогресуюче зниження вмiсту ТТГ навiть у частини учасникiв ЛНА без тиреоїдної патологiї, то ця категорiя пацiєнтiв, потребує спостереження. До групи “ризику” мають бути вiднесенi i тi учасники лiквiдацiї радiацiйної аварiї, у яких спостерiгається пiдвищений рiвень пухлинних маркерiв (ТГ та РЕА), особливо при наявностi вже iснуючої тиреоїдної патологiї (ДЗЩЗ, ВЗ, АIТ дифузно-вузлова i дифузна форма).

Для застосування у практичнiй медицинi запропоновано видiляти дифузну і дифузно-вузлову форми АIТ за умов сонологiчного та цитологiчного пiдтвердження наявностi вiдповiдних ознак аутоiмунного процесу у паренхiмi щитовидної залози та вузловому утвореннi.

4. Тиреоїдний гормональний стан, тиреотропна функцiя гiпофiза i рiвень пухлинних маркерiв в учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС з ДЗЩЗ, АIТ та ВЗ у залежностi вiд здобутої дози зовнiшнього опромiнення.

Для того, щоб пiдтвердити нашi припущення про можливiсть впливу iонiзувальної радiацiї як на щитовидну залозу (дозове навантаження вiд радiоактивного йоду), так i на структури мозку (внаслiдок прямого дистанцiйного впливу -радiацiї на головний мозок), нами вивчена функцiональна активнiсть щитовидної залози, тиреотропна функцiя гiпофiза та рiвнi пухлинних маркерiв у лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї як без тиреоїдної патологiї, так iз ДЗЩЗ, АIТ та ВЗ в залежностi вiд дози зовнiшнього опромiнення (табл. 2). При кожному видi патологiї щитовидної залози, а також в осiб без неї дослiдження проводили в групах з дозовим навантаженням, що становило до 250 мЗв або було бiльшим вiд нього. У групi лiквiдаторiв аварiї з ДЗЩЗ рiвнi тиреоїдних гормонiв, їх спiввiдношення, ТТГ, ТГ та РЕА в жодному випадку не залежали вiд здобутої дози зовнiшнього опромiнення.

У пацiєнтiв з АIТ вмiст Т3 був стабiльним i не змiнювався в залежностi вiд здобутої дози. Але вмiст тироксину в осiб цiєї групи з дозою понад 250 мЗв був вiрогiдно (P<0,001) нижчим, нiж у хворих з меншим дозовим навантаженням. Рiвень ТТГ був нижчим (P<0,05) при бiльшому дозовому навантаженнi, хоч i в осiб з дозою, меншою вiд 250 мЗв, був значно зниженим. Рiвень пухлинних маркерiв, пiдвищений взагалi, не залежав вiд дози зовнiшнього опромiнення.

Серед пацiєнтiв-чорнобильцiв з вузловим зобом рiзниця у пiдгрупах простежувалась бiльш суттєво. Так, у хворих на ВЗ iз дозою зовнiшнього опромiнення понад 250 мЗв спостерiгалося вiрогiдне (P<0,001) зниження Т3, пiдвищення Т4 i зниження ТТГ, порiвняно з групою з меншим дозовим навантаженням. Розбiжностей у рiвнях ТГ та РЕА в залежностi вiд здобутої дози у пацiєнтiв з ВЗ не спостерiгалося.

У осiб без тиреоїдної патологiї не виявлено вiрогiдного впливу дозового навантаження на рiвнi тиреоїдних гормонiв. Поряд з цим, так само як i за iншої патологiї щитовидної залози (за винятком групи з ДЗЩЗ), у чорнобильцiв без її ураження бiльше дозове навантаження поєднується з бiльш низьким вмiстом ТТГ, хоч цей усереднений показник був у межах припустимих коливань.

Таким чином, можна дiйти висновку, що здебiльшого зростання дози зовнiшнього опромiнення не тiльки дещо зменшує окремi показники тиреоїдної гормональної активностi у хворих з патологiєю щитовидної залози, а й пригнiчує функцiональну активнiсть гiпоталамо-гiпофiзарних центрiв (продукцiя ТТГ) навiть в учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварi, в яких до того часу не виявлено будь-яких органiчних змiн у щитовиднiй залозi. Про аналогiчний пригнiчуючий вплив iонiзувального випромiнення щодо iнших тропних гормонiв гiпофiза повiдомляють багато дослiдникiв (А.А.Войткевич, 1967; I. С.Зозуля i спiвавт. 1993; М.М.Bogoslovsky at al.;1994, А.К.Чебан, 1995).

5. Характеристика тиреоїдного гормонального стану, тиреотропної функцiї гiпофiза i рiвнiв пухлинних маркерiв при захворюваннях щитовидної залози у мешканцiв сходу України в сучасних умовах.

Протягом 1992-1995 рр. нами було обстежено 237 осiб, мешканцiв сходу України з дифузним збiльшенням щитовидної залози Iа-II ст. , у тому числi 95 жiнок i 142 чоловiки 20-52 рокiв.

У дослiджуванiй групi, на вiдмiну вiд аналогiчної групи учасникiв ЛНА, середнi рiвнi тиреоїдних гормонiв, їх спiввiдношення та вмiст ТТГ не вiдрiзнялись вiд показникiв контрольної групи, обстеженої в пiсляаварiйний перiод. Виняток становив лише рiвень РЕА, який майже у 2 рази перевищував контрольнi рiвнi при нормальному вмiстi ТГ, хоча ця група також була неоднорiдною i складалася з осiб як з нормальними, так i пiдвищеними та зниженими рiвнями дослiджуваних показникiв.

Нормальнi показники вмiсту тиреоїдних гормонiв зустрiчалися у 46-60% обстежених, рiвень ТТГ був бiльш стабiльним i перебував у межах норми у 75% осiб. Вiдхилення цих показникiв у той чи iнший бiк виявлено у 10-35% обстежених з ДЗЩЗ, причому якщо коливання тиреоїдних гормонiв спостерiгалися у 19-35% пацiєнтiв, то вiдхилення вмiсту ТТГ - лише у 10-14%. Коливання рiвнiв пухлинних маркерiв зафiксовано у 30-41% обстежених при нормальних їх показниках у 24-29%. Бiльш лабiльним був вмiст РЕА (частiше - пiдвищеним).

Обстеження 174 хворих на АIТ (65 жiнок i 109 чоловiкiв 26-54 рокiв) свiдчило, що середнi рiвнi тиреоїдних гормонiв, їх спiввiдношення i вмiст ТТГ не вiдрiзнялись вiд контролю. Нормальним був i рiвень ТГ, тодi як РЕА у 3 рази перевищував контрольнi показники. При цьому вмiст Т3 був стабiльнiше (нормальний у 64% хворих), тодi як нормальнi рiвнi Т4 спостерiгалися лише у 42% пацiєнтiв, а у 41% обстежених вiн був зниженим. Коливання Т3 у бiк зниження i пiдвищення зустрiчалося у меншої кiлькостi хворих - 21 i 15% вiдповiдно. Нормальнi i пiдвищенi показники ТТГ спостерiгалися у однакової кiлькостi хворих (39%), а зниження вмiсту ТТГ, що простежувалось у 21% пацiєнтiв, було не таким значним, як в учасникiв ЛНА з АIТ.

Отже, мешканцям сходу України з АIТ притаманнi менш вираженi ознаки порушення функцiї щитовидної залози при збереженнi активностi вищих регулювальних центрiв, на вiдмiну вiд учасникiв ЛНА на ЧАЕС, у яких перебiг захворювання супроводжується бiльш значущими ознаками як зниження тиреоїдної функцiї, так i пригнiчення активностi гiпоталамо-гiпофiзарної дiлянки. Для останнiх властиве i переважання пiдвищених рiвнiв пухлинних маркерiв, порiвняно з хворими-мешканцями сходу України.

Аналогiчне дослiдження було проведено i у 173 мешканцiв сходу України, хворих на вузловий зоб. Серед обстежених було 105 жiнок i 68 чоловiкiв вiком 24-56 рокiв. Дослiдження, як i в попереднiх групах, проведено протягом 1992-1995 рокiв.

Середнi рiвнi як тиреоїдних гормонiв, так i ТТГ були в межах норми, тодi як вмiст ТГ i РЕА у 3 i 2 рази вiдповiдно перевищував контрольнi параметри. Це вiдрiзнялось вiд результатiв, що спостерiгались в учасникiв ЛНА з такою ж патологiєю щитовидної залози. У останнiх вiдзначалось вiрогiдне пiдвищення вмiсту Т3 поряд зi зниженням середнiх рiвнiв ТТГ.

Щодо змiн у вмiстi пухлинних маркерiв, то вони були аналогiчними у мешканцiв сходу України i в учасникiв ЛНА з ВЗ.

Вiдсотковий розподiл нормальних, знижених i пiдвищених рiвнiв дослiджуваних параметрiв, що обумовив означенi середнi їх рiвнi, свiдчить про переважання (63%) нормальних показникiв Т3 (стабiльнiсть Т3) i знижених (45%) рiвнiв Т4. Останнє нiвелювалось нормальними (38%) i зниженими (18%) показниками вмiсту Т4. У половини пацiєнтiв спостерiгались i нормальнi показники ТТГ, а пiдвищенi i зниженi - удвiчi рiдше.

Переважання пiдвищених показникiв пухлинних маркерiв (51% i 38%) над частотою знижених параметрiв (32% i 39%) i зумовило наявнiсть пiдвищених середнiх рiвнiв ТГ i РЕА у хворих на ВЗ.

Таким чином, у мешканцiв сходу України з ВЗ спостерiгається нормальний середнiй рiвень тиреоїдних гормонiв i ТТГ при пiдвищених рiвнях пухлинних маркерiв. Проте у певної кiлькостi хворих простежуються субклiнiчнi ознаки як гiпер-, так i гiпотиреозу з переважанням останнього.

Звертає на себе увагу динамiка рiвнiв тиреоїдних гормонiв i ТТГ у пацiєнтiв України з ДЗЩЗ, АIТ та ВЗ, що вiдбиває закономiрностi, якi виникли в сучасних радiацiйно-екологiчних умовах.

Динамiчне спостереження за змiнами вмiсту Т3 протягом 1992-1995 рр. свiдчить про наявнiсть однотипних хвильоподiбних коливань рiвня трийодтиронiну при всiх видах тиреоїдної патологiї та ДЗЩЗ, що вiдбувалися в дiапазонi, котрий дещо перевищував контрольнi показники. З часом цей параметр функцiональної активностi щитовидної залози у мешканцiв сходу України як з ДЗЩЗ, так i з АIТ та ВЗ поступово нормалiзувався.

Коливання рiвнiв Т4 у хворих на АIТ та ВЗ вiдбувалося близько до контрольного рiвня, а у мешканцiв України з ДЗЩЗ у 1993, 1994 рр. простежувалось вiрогiдне пiдвищення Т4 з наступною його нормалiзацiєю у 1995 р.

Щодо динамiчних змiн вмiсту ТТГ у цих пацiєнтiв, то при ДЗЩЗ коливання показника були вiдсутнi; у хворих на АIТ простежувалась спрямованiсть до деякого зростання його вмiсту, а при ВЗ - вiдносна стабiльнiсть.

Таким чином, у мешканцiв сходу України з ДЗЩЗ, АIТ та ВЗ динамiчнi коливання вмiсту тиреоїдних гормонiв i ТТГ свiдчили про збереження регуляторних зв'язкiв i вiдповiдали звичайному перебiгу захворювань щитовидної залози (АIТ, ВЗ).

6. Iмунна реактивнiсть при патологiї щитовидної залози в осiб, що брали участь у лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС.

Стан iмунологiчної реактивностi було вивчено у 42 учасникiв ЛНА на ЧАЕС (10 жiнок i 32 чоловiкiв вiком 23-56 рокiв) з ДЗЩЗ. Порiвняння проведено з групою лiквiдаторiв аварiї з 48 осiб (7 жiнок i 41 чоловiк такого ж вiку), що не мали змiн з боку щитовидної залози, та практично здоровими донорами (51 особа).

В учасникiв ЛНА на ЧАЕС з ДЗЩЗ не винайдено суттєвих змiн у кiлькiсних та функцiональних властивостях Т-клiтинної ланки iмунiтету за винятком вiрогiдного (Р<0,05) зменшення вiдносної кiлькостi Т-загальних лiмфоцитiв. Встановлено наявнiсть зрушень переважно у гуморальнiй ланцi iмунiтету - вiрогiдне (P<0,001) зниження абсолютного вмiсту В-лiмфоцитiв, пiдвищення у 1,8 разу циркулюючих iмунних комплексiв та зниження деяких показникiв неспецифiчного захисту органiзму (iндекс завершеностi фагоцитозу). Треба пiдкреслити, що аналогiчнi вiдхилення зафiксовано i в учасникiв ЛНА, що не мали змiн у щитовиднiй залозi.

При дослiдженнi стану iмунiтету у 30 пацiєнтiв (2 жiнки, 28 чоловiкiв 31-54 р.) з АIТ дифузною формою та 26 хворих (3 жiнки i 23 чоловiки того ж вiку) з дифузно-вузловою формою АIТ нами встановлено значнiшi змiни. У пацiєнтiв з обома формами АIТ простежувалось кiлькiсне зниження вмiсту Т-загальних лiмфоцитiв (P<0,01), пригнiчення функцiональної активностi Т-лiмфоцитiв у вiдповiдь на ФГА у хворих iз дифузною формою АIТ. У цих хворих було вiрогiдно (P<0,001) знижено iндекс стимуляцiї. У той же час порушень мiтогенстимульованих властивостей Т-лiмфоцитiв у пацієнтів з дифузно-вузловою формою АIТ не встановлено. Параметри гуморальної ланки iмунiтету було змiнено у пацiєнтiв з обома формами АIТ. Але якщо абсолютний вмiст В-лiмфоцитiв в учасникiв ЛНА обох груп було знижено незначною мiрою (хоча i вiрогiдно, P<0,01), то рiвень IgG у пацiєнтiв з дифузною формою АIТ у 1,5 разу перевищував показники донорiв (за нормальних показникiв у лiквiдаторiв контрольної групи i з дифузно-вузловою формою АIТ). Навпаки, вмiст ЦIК майже у 3 рази перевищував контрольний рiвень у пацiєнтiв з дифузно-вузловою формою АIТ. Показники неспецифiчного захисту органiзму теж були бiльшою мiрою зниженi При дифузно-вузловiй формi АIТ. Аналiз частоти виявлення антитiл до антигенiв щитовидної залози свiдчив про iдентичнiсть обох форм АIТ за цим параметром. Серед об'єднаної групи учасникiв ЛНА з АIТ антитiла до ТГ у високих та середнiх титрах було винайдено у 60% пацiєнтiв, а до МА - у 82%, що було значно частiше, нiж у лiквiдаторiв аварiї без тиреоїдної патологiї - 2% i у пацiєнтiв з ДЗЩЗ (АТ до ТГ i МА у 5% i 7% обстежених вiдповiдно).

...