Патогенетичне обгрунтування застосування комплексу променевих методів дисертацій в диспансерному нагляді учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС із тиреоїдною патологією

При обстеженнi 34 пацiєнтiв-учасникiв ЛНА з ВЗ (2 жiнки i 32 чоловiки 24-53 рокiв), так само, як i у обстежених з ДЗЩЗ та хворих на АIТ, було вiрогiдно знижено (P<0,001) абсолютну кiлькiсть Т-загальних лiмфоцитiв при вiдсутностi порушень iнших параметрiв Т-клiтинної ланки iмунiтету та функцiональної активностi Т-лiмфоцитiв. Як i при iншiй тиреоїднiй патологiї i ДЗЩЗ у чорнобильцiв, але значнiше, у пацiєнтiв з ВЗ було знижено абсолютну кiлькiсть В-лiмфоцитiв (у 2 рази) i пiдвищено рiвень ЦIК (в 1,7 разу). З характеристик неспецифiчного захисту органiзму було визначено лише зниження у 1,8 разу показника IЗФ.

Антитiла до ТГ серед цiєї групи хворих було винайдено у 32%, а до МА - у 53% обстежених. Це, очевидно, свiдчить про присутнiсть елементiв аутоiмунного процесу у деякої частини учасникiв ЛНА з ВЗ або про iмунологiчну спiльнiсть цих захворювань, бо частоту виявлення органоспецифiчних антитiл у хворих на ВЗ можна порiвняти з лише частотою при АIТ.

Крiм аналiзу окремих показникiв всiх ланок iмунiтету у пацiєнтiв - учасникiв ЛНА як без уражень щитовидної залози iз ДЗЩЗ, так з АIТ та ВЗ, стан iмунної системи було проаналiзовано комплексно з визначенням типiв гiперсенситивних реакцiй.

В учасникiв ЛНА на ЧАЕС, як з ДЗЩЗ, так i без уражень щитовидної залози, переважали реакцiї негайного типу (64,26% i 70% вiдповiдно) в той час, коли реакцiї уповiльненого типу (Т-клiтинно-опосередкованi) зустрiчалися лише у 9,52% i 14% випадкiв вiдповiдно. Вiдсутнiсть iмунопатологiчних реакцiй у пацiєнтiв з ДЗЩЗ i без тиреоїдної патологiї зустрiчалася лише у 26,19% i 16% обстежених вiдповiдно, в той час як у групi донорiв iмунопатологiчні реакцiї взагалi не дiагностувалися.

В учасникiв ЛНА з АIТ було винайдено розбiжностi мiж частотою i характером iмунопатологiчних реакцiй при дифузнiй та дифузно-вузловiй його формах. Хоч при обох формах АIТ переважали реакцiї негайного типу, при дифузнiй формi захворювання цi реакцiї виявлялися частiше (83,3%), нiж при дифузно-вузловiй (57,7%), хоча при обох формах переважали реакцiї iмунокомплексного типу (56,7% i 46,2%). Реакцiї уповiльненого типу (Т-клiтинно-опосередкованi) при дифузно-вузловiй формi АIТ не спостерiгалися взагалi, а при дифузнiй формi - у 10% хворих. Вiдсутнiсть iмунопаталогiчних реакцiй у хворих iз дифузно-вузловою формою АIТ фiксувалася у 42% пацiєнтiв, а при дифузнiй формi АIТ - лише у 7% хворих.

У пацiєнтiв з ВЗ також переважали iмунопатологiчнi реакцiї негайного типу (70,6%), з них - iмунокомплекснi (53%) - так само, як i за iншої тиреоїдної патологiї, при ДЗЩЗ i в учасникiв ЛНА без захворювань щитовидної залози. Реакцiї уповiльненого типу зустрiчалися лише у 5,9% обстежених, а вiдсутнiсть iмунопатологiчних реакцiй у 24% пацiєнтiв.

Таким чином, в учасникiв ЛНА на ЧАЕС з дифузною та вогнищевою доброякiсною патологiєю щитовидної залози (АIТ, ВЗ) та ДЗЩЗ мають мiсце деякi порушення показникiв Т-клiтинної ланки iмунiтету - зменшення кiлькостi Т-загальних лiмфоцитiв i зниження їх функцiональної активностi, в основному у хворих на дифузну форму АIТ. Значнiшi змiни зафiксовано у гуморальнiй ланцi iмунiтету i чинниках неспецифiчного захисту, причому не тiльки у пацiєнтiв з тиреоїдною патологiєю чи ознаками ДЗЩЗ, а й у осiб без захворювань ЩЗ. Розподiл за типами гiперсенситивних реакцiй пацiєнтiв-учасникiв ЛНА означених груп свiдчить про наявнiсть спiльних закономiрностей - це переважання iмунних реакцiй негайного типу, а саме - iмунокомплексних у всiх обстежених пацiєнтiв, в тому числi й осiб без тиреоїдної патологiї.

7. Iмунна реактивнiсть при патологiї щитовидної залози у населення сходу України.

Для порiвняння з пацiєнтами-чорнобильцями стан iмунної системи було вивчено у 25 мешканцiв сходу України з ДЗЩЗ (20 жiнок i 5 чоловiкiв). Так само, як у учасникiв ЛНА з ДЗЩЗ, у обстежених мешканцiв вiдзначалось зниження вiдносної кiлькостi лiмфоцитiв периферичної кровi та вмiсту Т-загальних лiмфоцитiв (P<0,02 та P<0,001 відповідно) при достатнiй їх функцiональнiй активностi. Поряд з цим спостерiгалось вiрогiдне зниження кiлькостi В-лiмфоцитiв (P<0,001) та дисiмуноглобулiнемiя, що супроводжувалось пiдвищенням ЦIК в 1,75 разу, пригнiченням фагоцитарних властивостей нейтрофiлiв (IЗФ знижено у 2 рази).

Треба пiдкреслити, що у пацiєнтiв з ДЗЩЗ, незважаючи на наявнiсть вiдхилень у Т- та особливо В-ланках iмунiтету, в жодному випадку не виявлено циркулюючих антитiл до ТГ та МА.

Вивчення показникiв системи iмунiтету у 18 мешканцiв сходу України з дифузною формою АIТ (11 жiнок i 7 чоловiкiв) та 33 хворих iз дифузно-вузловою формою (27 жiнок та 6 чоловiкiв) показало наявнiсть дефектiв як кiлькiсних характеристик Т-клiтинної ланки iмунiтету (зниження Т-загальних лiмфоцитiв, пiдвищення Т-супресорiв, P<0,05), так i їх функцiональних властивостей (пригнiчення РБТЛ з ФГА, P<0,05). При цьому вiдбувалися вiрогiднi зниження абсолютного вмiсту В-лiмфоцитiв (P<0,01) та дисiмуноглобулiнемiя зi значним пiдвищенням рiвня ЦIК у обох груп пацiєнтiв з АIТ (при дифузнiй формi у 2,5 разу, при дифузно-вузловiй формi - у 2,3 разу). Знижувалася також i фагоцитарна активнiсть нейтрофiлiв з пригнiченням IЗФ у 2,9 i 2,6 разу при дифузнiй i дифузно-вузловiй формах АIТ вiдповiдно.

Аналiз частоти виявлення антитiл до антигенiв ЩЗ показав iдентичнiсть цих параметрiв при обох формах АIТ. Антитiла до ТГ виявлялися у 63%, а до МА - у 80% хворих, як правило, в середнiх титрах.

У 24 мешканцiв сходу України з ВЗ (18 жiнок i 6 чоловiкiв) було вiдзначено аналогiчнi змiни у кiлькiсних характеристиках Т-клiтинної ланки iмунiтету, як i у мешканцiв з АIТ (вiрогiдне зниження кiлькостi лiмфоцитiв, Т-загальних лiмфоцитiв, P<0,001, та пiдвищення вмiсту Т-супресорiв, P<0,001). Тим часом функцiональнi характеристики (спонтаннi i мiтоген-iндукованi) змiн не зазнали. Вiдбувалось значне зменшення (у 3,4 разу) абсолютної кiлькостi В-лiмфоцитiв при вiдсутностi дисiмуноглобулiнемiї. Рiвень ЦIК було пiдвищено у 1,8 разу. Виявлено i зниження фагоцитарних властивостей нейтрофiлiв: при вiрогiдному (P<0,001) зменшеннi БАН у цих пацiєнтiв IЗФ був меншим за контроль у 2,4 разу.

Аналiз частоти виявлення антитiл до антигенiв щитовидної залози показав, що АТ до ТГ у хворих на ВЗ виявлялися у 33%, а до МА у 54%, що свiдчить про наявнiсть ознак аутоагресiї у певної частини хворих на ВЗ.

З урахуванням можливостi розвитку неопластичної трансформацiї щитовидної залози на тлi вогнищевої доброякiсної тиреоїдної патологiї та ролi в цьому iмунної системи нами було дослiджено стан iмунореактивностi у 14 хворих (13 жiнок i 1 чоловiк), мешканцiв сходу України, з тиреоїдним раком.

Вивчення показникiв стану iмунiтету у нелiкованих хворих на тиреоїдний рак свiдчило про наявнiсть ушкоджень як у Т-, так i у В-ланках iмунiтету. Цi змiни стосувалися як кiлькiсних параметрiв (зменшення вмiсту лiмфоцитiв, P<0,001; Т-загальних, P<0,001; Т-активних, P<0,001; збiльшення Т-супресорiв, P<0,001), так i якiсних - у 2 рази було знижено здатнiсть Т-лiмфоцитiв до бластрансформацiї пiд впливом ФГА. При цьому iндекс стимуляцiї було знижено у 3 рази порiвняно з контролем. Треба пiдкреслити, що змiни щодо Т-клiтинної ланки iмунiтету у хворих на тиреоїдний рак були вираженi значнiше, нiж при доброякiснiй тиреоїднiй патологiї та ДЗЩЗ. Iнтенсивнiсть змiн у гуморальнiй ланцi iмунiтету i системi неспецифiчного захисту у цих пацiєнтiв (зниження абсолютної кiлькостi В-лiмфоцитiв у 2 рази; пiдвищення ЦIК у 2 рази, порушення у бiк зниження БАН та IЗФ) була такою ж, як i при iншiй вивченiй нами тиреоїднiй патологiї.

Аналiз частоти виявлення антитiл до антигенiв ЩЗ показав, що майже у третини хворих на тиреоїдний рак було винайдено АТ до ТГ i МА у низьких та середнiх титрах, що свiдчить про наявнiсть аутоiмунних процесiв у цих хворих i може бути обумовлено сукупною онкологiчною i аутоiмунною патологiєю.

Для комплексного аналiзу стану iмунної системи було вжито комп'ютеризований пiдхiд до встановлення iмунологiчного дiагнозу з визначенням типiв iмунопатологiчних реакцiй.

Серед обстежених мешканцiв сходу України з ДЗЩЗ у 28% випадкiв виявлено iмунокомплексний тип iмунних реакцiй, а у переважної більшості - 72% гiперсенситивних реакцiй взагалi не було знайдено.

Комп'ютеризована експертиза типiв iмунних реакцiй у хворих з АIТ (дифузна та дифузно-вузлова форма) свiдчила, що у цих пацiєнтiв переважав (83 i 70% вiдповiдно) iмунокомплексний тип реакцiй, у 11 i 15% зафiксовано цитотоксичний тип. Лише у 6% обстежених iмунопатологiчнi реакцiї були вiдсутнi, а у 9% пацiєнтiв з АIТ (дифузно-вузлова форма) спостерiгався реагiновий тип.

У хворих на вузловий зоб, так само як i при ДЗЩЗ i АIТ, переважав iмунокомплексний тип iмунопатологiчних реакцiй. Частота визначення цитотоксичного типу (17%) вiдповiдала такiй у пацiєнтiв з дифузно-вузловою формою АIТ. Таку ж саму схожiсть встановлено i для реагiнового типу iмунопатологiчних реакцiй. Вiдсутностi iмунопатологiчних реакцiй у хворих на ВЗ ми не зафiксували. У хворих же на тиреоїдний рак iмунопатологiчнi реакцiї були вiдсутнi у 7% обстежених. У 86% пацiєнтiв, як i у решти обстежених, виявлявся iмунокомплексний тип реакцiї i у 7% - реагiновий.

Таким чином, узагальнюючи здобутi нами результати щодо iмунологiчної реактивностi при патологiї щитовидної залози (ВЗ, АIТ, РЩЗ) та ДЗЩЗ у мешканцiв сходу України, можна сказати, що всiм станам притаманнi порушення здебiльшого в гуморальнiй ланцi iмунiтету. Т-клiтинний iмунiтет змiнюється менше, але iнтенсивнiсть його порушення наростає - вiд доброякiсних, аутоiмунних захворювань щитовидної залози до тиреоїдного раку.

При всiх тиреоїдних захворюваннях, навiть при ДЗЩЗ, виявлялися лише реакцiї гiперчутливостi негайного типу, що пiдтверджує провiдну роль гуморальної ланки iмунiтету в патогенезi тиреоїдної патологiї. I той факт, що у 28% пацiєнтiв з ДЗЩЗ виявлено iмунокомплексний тип iмунопатологiчних реакцiй, є свiдченням запущення вже iмунологiчного механiзму формування тиреоїдної патологiї у певної кiлькостi цих осiб, що, до речi, збiгається з наявнiстю тиреоїдних гормональних зрушень у частини пацiєнтiв з ДЗЩЗ. Виявлено також i певнi загальнi iмунологiчнi закономiрностi при АIТ, ВЗ та РЩЗ, що може вказувати або на iмунологiчну спiльнiсть цих захворювань, або/ та можливiсть виникнення однiєї тиреоїдної патологiї на тлi iншої.

8. Принципи диспансерного нагляду за учасниками лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС з патологiєю щитовидної залози з практичними рекомендацiями.

Встановленi нами факти щодо зростання частоти i характеру тиреоїдної патологiї в учасникiв ЛНА на ЧАЕС, що виникає, особливостi гормонально-iмунологiчних показникiв, можливiсть iснування сукупної тиреоїдної патологiї та виникнення захворювань щитовидної залози навiть на тлi її дифузного збiльшення Iа-II ст. - усе це зумовлює необхiднiсть полiпшення диспансерного нагляду за учасниками лiквiдацiї радiацiйної аварiї з метою своєчасного i правильного встановлення характеру патологiї щитовидної залози, насамперед для запобiгання розвитку тиреоїдного раку.

Запропонована нами система диспансерного нагляду складається з означених нижче заходiв i передбачає використання променевих in vivo та in vitro методiв дiагностики (УЗД, РIА) як найбiльш адекватних та позбавлених негативного впливу на органiзм. Диспансерному нагляду пiдлягають всi учасники ЛНА на ЧАЕС. Вони, як i пацiєнти з дифузним збільшенням щитовидної залози будь-якого ступеня, мають бути оглянутi радiологом або ендокринологом 1 раз на рiк. Пацiєнти з визначеним дiагнозом АIТ (дифузна форма) потребують нагляду 1 раз у 6-8 мiс; АIТ (дифузно-вузлова форма) - 1 раз у 4-6 мiс; вузловий та змiшаний зоб - 1 раз у 4-6 мiс. За скринiнговий спосiб обстеження, який слiд застосовувати при кожному диспансерному оглядi, треба вважати ехоскопiю щитовидної залози. Вельми необхiдним є визначення у учасникiв ЛНА на ЧАЕС з тиреоїдною патологiєю з використанням РIА рiвнiв Т4 i ТТГ, як найбiльш iнформативних показникiв стану щитовидної залози.

Другою важливою ланкою обстеження є вивчення стану iмунної системи з визначенням типiв iмунологiчних реакцiй за Gell i Coombs для вибору шляхiв можливої iмунокорекцiї у пацiєнтiв iз клiнiчно встановленою тиреоїдною патологiєю.

При наявностi вузлових утворень будь-якого дiаметра обов'язковим є проведення дiагностичної тонкоголкової пункцiйної бiопсiї за розробленою нами методикою пiд контролем УЗД з цитологiчним дослiдженням вилученого матерiалу (iнформативнiсть такого дослiдження становить 96%, порiвняно з бiопсiєю без насадки - 76%).

Диспансеризацiя лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на ЧАЕС має бути багаторiвневою i проводитись у диспансерах радiацiйного захисту населення або в ендокринологiчних диспансерах (районних, мiських та обласних); у разi виявлення вузлових утворень у щитовиднiй залозi при оглядi та пiдтвердженнi квалiфiкованим фахiвцем УЗ-дiагностом подальше обстеження i лiкування слiд проводити у спецiалiзованих медичних закладах.

Якщо хiрургiчне втручання з приводу вузлових утворень щитовидної було здiйснено в iнших медичних закладах, необхiдною є консультацiя хворого та гiстологiчних препаратiв у двотижневий термiн з моменту проведення хiрургiчного лiкування у Харкiвському НДI медичної радiологiї або Київському НДI онкологiї та радiологiї.

На пiдставi результатiв, здобутих нами при дослiдженнi стану гiпофiзарно-тиреоїдних взаємовiдносин та iмунологiчної реактивностi, з урахуванням характеру тиреоїдної патологiї у лiквiдаторiв аварiї на ЧАЕС, з метою корекцiї гормонального балансу, можна рекомендувати:

1. При виявленнi в учасникiв ЛНА на ЧАЕС ознак первинного гiпотиреозу, що супроводжується зниженням рiвнiв Т3 i/або Т4 з нормальним (спочатку) або пiдвищеним рiвнем ТТГ - призначення тиреоїдних гормонiв (L-тироксин та iн.) у таких дозах, щоб досягти нормалiзацiї рiвня ТТГ, що особливо важливо в цих умовах для запобiгання компенсаторнiй пролiферацiї тиреоїдного епiтелiю i можливого розвитку тиреоїдного раку.

2. При наявностi у пацiєнтiв - учасникiв ЛНА субклiнiчних ознак зниження тиреотропної функцiї гiпофiзу (зниження як рiвнiв тиреоїдних гормонiв, так i ТТГ, або його "нульове" значення), можна призначати дещо нижчi дози тиреоїдних гормонiв, якi виконують лише компенсацiйну роль.

3. За наявностi в щитовиднiй залозi учасникiв ЛНА вузлових утворень будь-якого дiаметра, що мають тенденцiю до збiльшення або лишаються без динамiки пiд впливом адекватного лiкування протягом 6 мiсяцiв, пiдвищеному рiвнi пухлинних маркерiв (ТГ, РЕА) доцiльним є хiрургiчне лiкування, якому передує комплексне обстеження з метою верифiкацiї дiагнозу на коопераційному етапi.

4. При наявностi у пацiєнтiв доброякiсної вузлової патологiї щитовидної залози, верифiкованої цитологiчно, нормальних рiвнiв пухлинних маркерiв, тенденцiї до зменшення розмiрiв вузлових утворень пiд впливом лiкування або сталий їх стан - можливим є проведення консервативного лiкування пiд контролем ехо-радiоiмунологiчного обстеження (2 рази на рiк).

Таким чином, нами патогенетично обгрунтовано застосування методiв променевої дiагностики патологiї щитовидної залози в учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС. Отриманi в результатi цього науковi данi дозволили створити багаторiвневу систему диспансерних заходiв iз дiагностично-лiкувальними рекомендацiями, що спрямована на профiлактику i своєчасне виявлення захворювань щитовидної залози в сучасних радiацiйно-екологiчних умовах України з метою мiнiмiзацiї вiддалених стохастичних тиреоїдних ефектiв.

ЗАКЛЮЧЕННЯ

Як показало застосування променевих in vivo та in vitro методiв дослiдження у вивченнi особливостей виникнення та характеру перебiгу тиреоїдної патологiї в учасникiв ЛНА на ЧАЕС, провiдною патологiєю щитовидної залози пiсля її дифузного збiльшення Iа-II ст. є аутоiмунний тиреоїдит, причому поширенiсть його серед цiєї категорiї пацiєнтiв з часом зростає. Збiльшується також i питома вага вузлового зоба. Термiни виникнення тиреоїдної (дифузної та вогнищевої) патологiї в учасникiв ЛНА, за нашими розрахунками, залежали вiд моменту аварiї, а характер подальшого розвитку тиреоїдних захворювань зумовлювався саме перебуванням у зонi дiї iонiзувального випромiнення.

Радiоiмунологiчний аналiз функцiональної активностi щитовидної залози та гiпофiзарно-тиреоїдних взаємин при тиреоїднiй патологiї в учасникiв ЛНА на ЧАЕС (АIТ, ВЗ) та в осiб з ДЗЩЗ свiдчить про наявнiсть змiн у певної частини хворих, що проявляються переважно зниженням рiвня Т4 при вiдноснiй стабiльностi Т3, зниженням вмiсту ТТГ та пiдвищенням рiвнiв пухлинних маркерiв. Динамiчне спостереження за цими показниками, починаючи з термiну 6 мiс. пiсля повернення з зони радiацiйної аварiї i далi протягом 6-8 рокiв, свiдчило про наявнiсть спiльних закономiрностей при кожному видi патологiї щитовидної залози i її дифузному збiльшеннi Iа-II ст.: пiдйом-пiк-зниження до нормальних, а далi i до субнормальних показникiв. При цьому вмiст Т3 вiдзначався бiльшою стабiльнiстю, а зниження Т4 було бiльш значущим. Ця закономiрнiсть, особливо щодо зниження ТТГ, зберiгалась i для учасникiв ЛНА з iнтактною щитовидною залозою. З цього випливає, по-перше, що ДЗЩЗ в учасникiв ЛНА на ЧАЕС не можна вiднести до нормального стану, у певної частини пацiєнтiв - це дисгормональний фон, на якому може виникати будь-яка тиреоїдна патологiя. По-друге, у частини пацiєнтiв-учасникiв ЛНА з ДЗЩЗ, АIТ, ВЗ, поряд з проявами субклiнiчного первинного гiпотиреозу, виявлено i ознаки зниження тиреотропної функцiї гiпофiза, яке з часом прогресує. Виявлено пряму залежнiсть мiж ступенем пригнiчення тиреотропної функцiї гiпофiза i дозовим навантаженням, що дозволяє припустити наявнiсть радiацiйно обумовлених ознак патологiї щитовидної залози i гiпофiзарної сфери внаслiдок як дiї iзотопiв йоду на щитовидну залозу, так i зовнiшнього опромiнення мозку, непрямого радiацiйного впливу та її стресорних ефектiв з дискоординацiєю гiпоталамус-гiпофiз-надниркової системи, що може обумовлювати супресiю тропних гормонiв гiпофiза (Т.В.Дудiна, 1981; А.Н.Коваленко iз спiвавт., 1994; А.К.Чебан, 1995; Н.А.Мiтряєва, 1996).

На вiдмiну вiд сказаного вище, патологiя щитовидної залози у населення сходу України у сучасних радiацiйно-екологiчних умовах характеризується загальновiдомими змiнами в секрецiї тиреоїдних гормонiв i ТТГ i не супроводжується значними динамiчними коливаннями гормональних показникiв протягом пiсляаварiйних рокiв.

Нами встановлено певнi розбiжностi в патогенезi тиреоїдної, зокрема аутоiмунної патологiї в учасникiв ЛНА i мешканцiв сходу України. Якщо в останнiх нами виявлено змiни як Т-, так i В-клiтинної ланок iмунiтету, дисбаланс у функцiонуваннi яких зумовлює i пiдтримує iмунопатологiчний процес, то в учасникiв ЛНА при наявностi певних зрушень у Т-клiтиннiй ланцi провiдним є ушкодження гуморальної ланки iмунiтету. Це, очевидно, зумовлено як впливом радiацiйного чинника на тиреоїднi фолiкули i опосередковано - на систему iмунiтету, так i безпосередньо на В-лiмфоцити як найбiльш радiочутливi (Є.А.Жербiн, А.Б.Чухловiн, 1989; С.В.Комiсаренко, К.П.Зак , 1994.).

Шляхом застосування променевих ехо-радiоiмунологiчних методiв дослiджень встановлено деякi новi особливостi патогенезу та перебiгу захворювань щитовидної залози серед учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС, з урахуванням цього запропоновано систему диспансерного нагляду за пацiєнтами цiєї категорiї. Ця система є багаторiвневою i базується на регламентованих за часом диспансерних оглядах та застосуваннi дiагностичних заходiв для своєчасного виявлення тиреоїдних захворювань, в тому числi i онкологiчних: УЗ-монiторинг, визначення Т4 i ТТГ, iмунного статусу, ПАБ вузлових утворень щитовидної залози будь-якого дiаметра пiд контролем УЗД за розробленою нами методикою iз цитологiчним дослiдженням вилученого матерiалу (iнформативнiсть дослiдження - 96%) для верифiкацiї характеру тиреоїдної патологiї у цiєї категорiї пацiєнтiв.

Таким чином, за допомогою променевих in vivo та in vitro методiв дiагностики встановленi особливостi патогенезу захворювань щитовидної залози, розроблена система диспансерного нагляду, спрямована на полiпшення якостi дiагностики цих захворювань, у тому числi i онкологiчних, що дозволяє визначити характер лiкувальних заходiв (консервативнi, хiрургiчнi) при тиреоїднiй патологiї у осiб, якi брали участь в лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС та видiлити групи “ризику” щодо розвитку тиреоїдного раку з метою мiнiмiзацiї вiддiлених стохастичних тиреоїдних ефектiв.

ВИСНОВКИ

1. Використання променевих методiв in vivo та in vitro дiагностики в комплексному клiнiко-лабораторному моніторингу учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС дозволило з'ясувати патогенетичнi механiзми виникнення розвитку та перебiгу тиреоїдної патологiї, що було покладено в основу розробленої системи диспансеризацiї цiєї категорiї хворих, спрямованої на профiлактику, своєчасну дiагностику та вибiр методу терапiї захворювань щитовидної залози.

2. Через 10 рокiв пiсля аварiї на ЧАЕС основною тиреоїдною патологiєю в учасникiв лiквiдацiї її наслiдкiв на сходi України є аутоiмунний тиреоїдит та вузловий зоб (20 та 22% серед iншої патологiї щитовидної залози).

3. Час виявлення ДЗЩЗ Ia-II ст. та вузлової тиреоїдної патологiї в учасникiв ЛНА на ЧАЕС визначається не стiльки термiном перебування їх у зонi радiацiйної аварiї, скiльки часом самої аварiї, тобто подiями, якi мали мiсце в Харковi i Харкiвськiй областi у першi пiсляаварiйнi днi (пiдвищення об'ємної концентрацiї 131I в повiтрi у 8,5 разу, порiвняно з припустимим).

4. Перебiг тиреоїдної патологiї (АIТ, ВЗ) та ДЗЩЗ Ia-II ст. у певної частини учасникiв ЛНА на ЧАЕС за даними РIА характеризується проявами як субклiнiчного гiпотиреозу (внаслiдок ураження щитовидної залози iзотопами йоду), так i субклiнiчними ознаками пригнiчення тиреотропної функцiї гiпофiзу внаслiдок впливу на гiпоталамо-гiпофiзарнi структури прямої i непрямої дiї iонiзувальної радiацiї (зниження вмiсту ТТГ у 39-71% пацiєнтiв з ВЗ та АIТ).

5. Встановлено наявнiсть дозозалежного ефекту мiж отриманою дозою зовнiшнього випромiнення i ступенем зниження ТТГ в учасникiв ЛНА на ЧАЕС. У пацiєнтiв з патологiєю щитовидної залози (АIТ, ВЗ) i без її уражень з дозою зовнiшнього опромiнення вищою 250 мЗв спостерiгалось вiрогiдне пригнiчення тиреотропної функцiї гiпофiза.

6. Динамiчне спостереження за рiвнем ТТГ в учасникiв ЛНА на ЧАЕС як з тиреоїдною патологiєю, так i без неї (протягом 8 рокiв пiсля закiнчення робiт в зонi аварiї) свiдчить про його поступове зниження, найбiльш виражене у пацiєнтiв з АIТ.

7. В клiнiчнiй класифiкацiї АIТ слiд видiляти дифузну та дифузно-вузлову форми захворювання за умов цитологiчного пiдтвердження аутоiмунного процесу у щитовиднiй залозi i вузловому утвореннi.

8. Патогенетичнi механiзми розвитку радiацiйно зумовленого аутоiмунного тиреоїдиту в учасникiв ЛНА на ЧАЕС опосередкованi переважно через гуморальну ланку iмунiтету i систему неспецифiчного захисту органiзму з превалюванням гiперсенситивних реакцiй негайного типу.

9. Пацiєнти - учасники ЛНА з тиреоїдною патологiєю та ДЗЩЗ Ia-II ст. i пiдвищеними рiвнями ТГ та РЕА (60-76 % обстежених) складають групу ризику по виникненню пухлин щитовидної залози i потребують диспансерного нагляду.

10. ДЗЩЗ Ia-II ст. у дорослих в сучасних радiацiйно-екологiчних умовах України є передпатологiчним станом, на тлi якого може виникати будь-яка тиреоїдна патологiя. Пацiєнти з ДЗЩЗ Ia-II ст. потребують динамiчного спостереження, а при необхiдностi - iмуногормональної корекцiї.

СПИСОК РОБIТ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. Роздильський С.И., Афанасьева Н.И., Начинова Н.А. Особенности клинического течения и терапии рака щитовидной железы у детей// Тер. архив. - 1992. - №10. - С.170-175.

2. Афанасьєва Н.I., Ткаченко Г.I., Астап'єва О.М., Лозинська I.М. та iн. Критерiї формування "групи ризику" виникнення захворювань щитовидної залози серед лiквiдаторiв аварiї на ЧАЕС// УРЖ. -1994. - №1. - С.14-16.

3. Ткаченко Г.I., Роздiльський С.I., Москаленко М.В., Кiношенко Ю.Т., Астап'єва О.М., Афанасьєва Н.I. Клiнiчний перебiг, променева дiагностика та терапiя раку щитовидної залози у дiтей та пiдлiткiв// УРЖ. - 1995. - №4. - С.308-311.

4. Ткаченко Г.I., Афанасьєва Н.I., Круглiков I.Л., Якимова Т.П. Динамiка i структура тиреоїдної патологiї серед населення України за 1984-1994 рр.// УРЖ. - 1995. - №1. - С.17-22.

5. Афанасьєва Н.I. Характеристика захворювань щитовидної залози в учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС// УРЖ. - 1996. - №4. - С.349-352.

6. Афанасьєва Н.I. Iмунна реактивнiсть i тиреоїдна патологiя у учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС. Повiдомлення I. Гiперплазiя щитовидної залози// УРЖ. - 1997. - №1. - С.19-21.

7. Афанасьєва Н.І. iмунна реактивнiсть i тиреоїдна патологiя у учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС. Повiдомлення II. Доброякiсна та злоякiсна тиреоїдна патологiя// УРЖ. - 1997. -№2. - С.162-166.

8. Афанасьєва Н.I. Динамiчнi порушення секрецiї тиреоїдних гормонiв i ТТГ у лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на ЧАЕС з дифузною формою АIТ/ Променева дiагностика, променева терапiя/Зб. наукових робiт Асоцiацiї радiологiв України (Випуск 3). К., 1998. С.65-7.

9. Афанасьєва Н.I. Особливостi тиреоїдного гормонального гомеостазу при гiперплазiї щитовидної залози у лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на ЧАЕС// УРЖ. - 1998. - №2. - С.182-185.

10. Афанасьєва Н.I., Юдiна О.Г. Роль та мiсце прицiльної аспiрацiйної бiопсiї пiд контролем УЗД у дiагностицi тиреоїдної патологiї в сучасних умовах/ Променева дiагностика, променева терапiя/ Зб. наукових робiт Асоцiацiї радiологiв України (Випуск 3). К., 1998. -С.70-75.

11. Афанасьєва Н.I. Гiпофiзарно-тиреоїдна система у осiб, що брали участь в лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС. Вплив доз зовнiшнього опромiнення// УРЖ. - 1998. - №2. - С.186-188.

12. Н.I.Афанасьєва, Г.I.Ткаченко, О.П.Лукашова та iн. Структурно-функцiональнi особливостi щитовидної залози у хворих з її вузловими утвореннями. I. Ультраструктура аденоматозно змiненої щитовидної залози у хворих на вузлове воло// УРЖ. -1998.-№2. - С.176-181.

13. Афанасьєва Н.I. Особливостi тиреоїдного гормонального гомеостазу при захворюваннях щитовидної залози у сучасних радiацiйно-екологiчних умовах України// УРЖ. - 1998. -№6. - С.354-357.

14. Афанасьєва Н.I. Тиреоїдна карцинома у лiквiдаторiв наслiдкiв аварiї на ЧАЕС// Вiсник проблем бiологiї i медицини. - 1999. - №5. - С.87-90.

15. Рiшення про видачу патенту на корисну модель № 98084257/К вiд 16.02.1999. "Пристрiй для аспiрацiйної тонкоголкової пункцiйної бiопсiї".

16. Астап'єва О.М., Роздiльський С.I., Ткаченко Г.I., Афанасьєва Н.I., Васильєв Л.Я. Прогностична оцiнка ефективностi лiкування хворих на рак щитовидної залози // УРЖ. - 1999. - №1. - С.15.

17. Афанасьева Н.И. Аутоиммунный тиреоидит. Вопросы клинической классификации// Журнал практичного лiкаря. - 1999. - №1. - С.34-35.

18. Афанасьєва Н.I. Реакцiя гiполаламуса i гiпофiза на iонiзувальне випромiнення// УРЖ. - 1999. - №2. - С.185-187.

19. Ткаченко Г.I., Афанасьєва Н.I., Лукашова О.П., Мамотюк Э.М., Шевцов В.Г. Дослiдження ультраструктури клiтин аденокарцином щитовидної залози у хворих з тироїдним раком. Повiдомлення 2// УРЖ. - 1999. - №3. - С.273-279.

АНОТАЦІЯ

Афанасьєвої Н.І.Патогенетичне обгрунтування застосування комплексу променевих методiв дослiдження в диспансерному наглядi учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС iз тиреоiдною патологiєю

Дисертацiя на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спецiальнiстю: 14.01.23 - променева дiагностика i променева терапiя. - Український науково-дослiдний iнститут онкологiї i радiологiї, Київ, 1999.

Дисертацiю присвячено актуальнiй проблемi вивчення патогенетичних механiзмiв розвитку тиреоїдної патологiї серед учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС за допомогою променевих методiв дiагностики (УЗД, РIА) створення на цiй основi системи диспансерного нагляду за цими пацiєнтами з метою мiнiмiзацiї вiддалених стохастичних тиреоїдних ефектiв.

В роботi знайшла своє вiдображення розробка прiоритетного напрямку в радiацiйнiй медицинi - iндукцiя захворювань щитовидної залози 131I з урахуванням вiддалених наслiдкiв його впливу за результатами монiторингу осiб, що брали участь в лiквiдацiї наслiдкiв аварiї (ЛНА) на ЧАЕС; визначення ролi та мiсця променевих (УЗД, РIА) методiв дослiдження у вивченнi патогенезу тиреоїдної патологiї у учасникiв ЛНА та системi диспансерного нагляду за цими пацiєнтами для своєчасного виявлення захворювань щитовидної залози; вивчення взаємовiдносин ендокринної та iмунної систем в генезi тиреоїдної патологiї в сучасних радiацiйно-екологiчних умовах сходу України.

Встановлено, що механiзми розвитку тиреоїдної патологiї у учасникiв ЛНА i мешканцiв схiдної України рiзнi, а ступiнь окремих гормональних змiн у "лiквiдаторiв" радiацiйної аварiї залежить вiд величини дози зовнiшнього опромiнення. Здобутi за допомогою ехо-радiоiмунних методiв дослiдження данi щодо патогенетичних механiзмiв розвитку захворювань щитовидної залози в учасникiв ЛНА покладено в основу розробленої системи диспансерного нагляду за особами з тиреоїдною патологiєю, яка мiстить в собi лiкувально-дiагностичнi заходи i рекомендацiї, спрямованi на своєчасне виявлення тиреоїдної патологiї, зокрема раку щитовидної залози для мiнiмiзацiї стохастичних тиреоїдних ефектiв.

Встановлено критерiї видiлення групи "ризику" щодо розвитку захворювань щитовидної залози серед учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС. Основнi результати роботи знайшли застосування в практичнiй медицинi при диспансерному наглядi i обстеженнi учасникiв лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЕС з патологiєю щитовидної залози.

#6.1. Ключовi слова українською мовою:

Ключовi слова: лiквiдатори наслiдкiв аварiї на ЧАЕС, променевi методи дiагностики in vitro та in vivo, тиреоїднi захворювання, гiпофiзарно-тиреоїдна система, iмунний статус, система диспансерного нагляду.

АННОТАЦИЯ

Афанасьевой Н.И.Патогенетическое обоснование использования комплекса лучевых методов исследования в диспансерном наблюдении участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС с тиреоидной патологией

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности - 14.01.23 - лучевая диагностика и лучевая терапия. Украинский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии, Киев, 1999.

Диссертация посвящена актуальной проблеме - изучению патогенетических механизмов развития тиреоидной патологии у участников ликвидации последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС с помощью лучевых методов диагностики (УЗИ, РИА) и созданию на этой основе системы их диспансерного наблюдения с целью минимизации отдаленных стохастических тиреоидных эффектов.

В работе развивается приоритетное направление в радиационной медицине - индукция заболеваний щитовидной железы 131I с учетом отдаленных последствий его влияния по результатам мониторинга лиц, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС; определение роли и места лучевых методов диагностики (УЗИ, РИА) в изучении патогенеза тиреоидной патологии у участников ЛПА; изучение взаимосвязей эндокринной и иммунной систем в генезе тиреоидной патологии в современных радиационно-экологических условиях востока Украины.

Применение лучевых in vivo и in vitro методов исследования в изучении особенностей возникновения и течения тиреоидной патологии у участников ЛПА на ЧАЭС показало, что основной патологией щитовидной железы после ее диффузного увеличения Ia-II ст. является аутоиммунный тиреоидит, причем его распространение среди этой категории пациентов со временем растет. Увеличивается также и удельный вес узлового зоба. Сроки возникновения тиреоидной (диффузной и очаговой) патологии у участников ЛПА, по нашим расчетам, зависели от момента аварии, а характер заболеваний щитовидной железы был обусловлен пребыванием в зоне воздействия ионизирующего излучения и другими экзо- и эндогенными факторами.

Радиоиммунный анализ функциональной активности щитовидной железы и гипофизарно-тиреоидных взаимоотношений у участников ЛПА на ЧАЭС с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), узловым зобом (УЗ) и лиц с диффузным увеличением щитовидной железы (ДУЩЖ) свидетельствует о наличии изменений у определенного числа пациентов, которые проявляются преимущественно снижением уровня T4 при относительной стабильности Т3, снижением содержания ТТГ и повышением уровня опухолевых маркеров (ТГ и РЭА). Динамическое наблюдение за этими показателями, начиная со срока 6 мес. после завершения работ в зоне ЧАЭС и далее в течение 6-8 лет, свидетельствует о наличии общих закономерностей при каждом виде патологии щитовидной железы и ее диффузном увеличении Ia-II ст.: подъем-пик-снижение до нормальных, а далее до субнормальных показателей. При этом содержание Т3 характеризовалось большей стабильностью, а снижение Т4 было более значимым. Эта закономерность, особенно в отношении снижения уровня ТТГ, сохранялась и для участников ликвидации последствий аварии с интактной щитовидной железой.

Из этого вытекает, во-первых, что ДУЩЖ у участников ЛПА на ЧАЭС нельзя считать нормальным состоянием, у определенной части пациентов это дисгормональный фон, на котором может возникнуть какая-либо тиреоидная патология. Во вторых, у 39-71 % пациентов-участников ликвидации последствий аварии с ДУЩЖ, АИТ, УЗ наряду с проявлениями субклинического первичного гипотиреоза выявлены признаки снижения тиреотропной функции гипофиза, которое со временем прогрессирует. Выявлена прямая зависимость между степенью угнетения тиреотропной функции гипофиза и дозовой нагрузкой. Это позволяет допустить наличие радиационно обусловленных признаков патологии щитовидной железы и гипофизарной сферы вследствие как действия изотопов йода на щитовидную железу, так и внешнего облучения мозга, непрямого радиационного воздействия и действия стрессорных эффектов с дискоординацией гипоталамо-гипофизарнонадпочечниковой системы, что может привести к супрессии тропных гормонов гипофиза.

Нами установлены определенные иммунологические различия в патогенезе тиреоидной, в частности аутоиммунной, патологии у участников ЛПА и жителей востока Украины. Так, если у последних нами выявлены изменения как Т-, так и В-клеточного звеньев иммунитета, дисбаланс в функционировании которых обусловливает и поддерживает иммунопатологический процесс, то у участников ЛПА при наличии некоторых изменений со стороны Т-клеточного звена иммунитета ведущим является повреждение гуморального звена. Это, очевидно, связано с влиянием радиационного фактора как на тиреоидные фолликулы и опосредованно на систему иммунитета, так и непосредственно на В-лимфоциты как наиболее радиочувствительные.

Путем применения лучевых эхо-радиоиммунных методов исследования установлены некоторые особенности патогенеза и течения заболеваний щитовидной железы среди участников ЛПА на ЧАЭС. С учетом выявленных особенностей предложена система диспансерного наблюдения за пациентами этой категории. Эта система является многоуровневой и базируется на регламентированных по времени диспансерных осмотрах контингента "риска" и применении диагностических исследований для своевременного выявления тиреоидной патологии, в том числе и онкологической: УЗ-мониторинг, определение Т4 и ТТГ, иммунного статуса, пункционной биопсии узловых образований щитовидной железы любого диаметра под контролем УЗИ по разработанной нами методике с цитологическим исследованием полученного материала (информативность - 96%).

Таким образом, с помощью лучевых in vivo и in vitro методов диагностики установлены особенности патогенеза заболеваний щитовидной железы, разработана система диспансерного наблюдения, направленная на улучшение качества диагностики тиреоидной патологии у участников ЛПА на ЧАЭС, что позволяет определить характер лечебной тактики (консервативная, хирургическая) у данной категории пациентов, а также выделить среди них группы "риска" по возникновению тиреоидного рака для минимизации отдаленных стохастических тиреоидных эффектов.

Ключевые слова: участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, гипофизарно-тиреоидная система, иммунный статус, тиреоидные заболевания, лучевые методы in vivo и in vitro-диагностики, система диспансерного наблюдения.

SUMMARY

Afanasyeva N.I. Pathogenetic validation application of radiation diagnosis techniques for dispansery observation of the participants of Chornobyl clean up with throid pathology. - Manuscript.

Dissertation for scientific degree of Doctor of Science (Medicine), speciality 14.01.23 - radiodiagnosis and radiotherapy. - Research Institute of Oncology and Radiology, Kyiv, 1999.

The dissertation is devoted to an important problem of the study of pathogenetic mechanism of thyroid pathology development in the participants of the Chornobyl accident clean-up using radiological techniques (US, RIA) and working out the system of dispensary observation of these patients to minimise long-term stochastic thyroid effects.

The priority direction of radiation medicine, induction of thyroid diseases with 131I with the account of the long-term after-effects of its influence according to the results of monitoring of the persons who participated in the Chornobyl clean-up, deterning the role of radiation (US, RIA) techniques for the study of the pathogenesis of thyroid pathology in the liquidators and in the system of dispensary observation of these patients for timely diagnosis of thyroid diseases as well as the study of interrelations of endocrine and immune systems in the development of thyroid pathology in modern radiation ecological conditions of the East of Ukraine are described.

It has been established that the mechanisms of thyroid pathology development in the liquidators and residents of Eastern Ukraine are different and the degree of hormone changes in the liqidators depend on the dose of external irradiation. The data obtained by US and RIA studies about the pathogenetic mechanisms of thyroid diseases in the liquidators were used as the basis of the developed system of dispensary observation of the patients with thyroid pathology which contains therapeutic diagnostic measures and recommendations aimed at timely diagnosis of thyroid pathology (thyroid cancer) to minimise stochastic thyroid effects. патологiя щитовидна тиреоїдна

The criteria of the risk-group of thyroid diseases formation in the liquidators were developed. Main results of the work were introduced into the practice of dispensary observation of the liquidators with thyroid pathology.

Key words: participants of the Chornobyl accident, radiation in vitro and in vivo diagnosis, thyroid diseases, hypophyseal-thyroid system, immune state, dispensary observation system.

Размещено на Allbest.ru