Розробка і оптимізація методів лікування і профілактики жовчнокам’яної хвороби (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

МУНТЯН Сергій Олексійович

УДК 616.366.-003.7-07-085.837.3-089-084

РОЗРОБКА І ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Дніпропетровськ - 1998

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано у Дніпропетровській державній медичній академії, МОЗ України.

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор Березницький Яків Соломонович, Дніпропетровська державна медична академія, завідуючий кафедрою факультетської хірургії та хірургії інтернів Академік АМН України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Дзяк Георгій Вікторович, Дніпропетровська державна медична академія, ректор, завідуючий кафедрою госпітальної терапії N 2.

Офіційні опоненти: член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор ФІЛІПОВ Юрій Олександрович, Український науково-дослідний інститут гастроентерології, директор заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор БОНДАРЕНКО Микола Матвійович, Дніпропетровська державна медична академія, завідуючий кафедрою хірургічних хвороб доктор медичних наук, професор МАМЧИЧ Володимир Іванович, Київська державна медична академія післядипломної освіти, завідуючий кафедрою хірургії з курсом топографічної анатомії та оперативної хірургії.

Провідна установа - Харківський науково-дослідний інститут загальної та невідкладної хірургії МОЗ України, відділ хірургії печінки, позапечінкових жовчних шляхів та підшлункової залози.

Захист відбудеться “ 25 ” грудня 1998р. о 13-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (320044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського,9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДДМА (320044, м. Дніпропетровськ,вул. Дзержинського,9)

Автореферат розісланий “ 25 ” листопада 1998р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент В.М.Ткаченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування та профілактики жовчнокам'яної хвороби - одна з найбільш актуальних у сучасній медицині. За соціальною значущістю жовчнокам'яна хвороба займає особливе місце, як захворювання, що постійно та повсюдно прогресує і складає 10-20% серед дорослого населення розвинених країн (В.А. Галкін,1986; І.В. Люлько,1992,1994; О.О. Шалімов і співавт.,1993). Відзначається підвищення розповсюдженості жовчнокам'яної хвороби і в Україні. За останні двадцять років кількість хворих на цю “хворобу благополуччя” зросла у 2 рази (В.С. Скрипниченко, В.І. Мамчич,1985; Ю.О. Філіпов і співавт.,1997; С.С. Чубенко,1994).

Актуальність проблеми визначається і незадовільними результатами лікування, особливо ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби, і в першу чергу гострого холецисти-ту (М.М.Бондаренко,1976,1990; Б.А. Корольов, Д.Л. Піковсь-кий,1990). До цього часу не існує єдиної тактики і пропонуються іноді діаметрально протилежні підходи до лікування жовчнокам'яної хвороби (М.М. Кузін, Н.А. Кузнецов,1995; В.А. Іванов і співавт.,1988) що, звичайно, відбивається на результатах хірургічної допомоги.

Післяопераційна летальність досягає 2-6%, збільшую-чись серед хворих старших вікових груп до 10-15% (Р.Х. Васильєв,1986,1989; В.І. Мірошников і співавт.,1993; В.Л. Прикупець,1988) та критично зростаючи при ускладнених формах - 25-30% (В.В. Радіонов і співавт.,1990,1991; В.А. Романкова,1992). Значний відсоток несприятливих кінців пов'язаний з тяжкістю патологічного процесу, пізніми строками виконання оперативних втручань, а у геронтологічних хворих - з частим атипізмом клінічних проявів, що, як правило, завуальовано симптомами досить тяжких супровідних та конкуруючих захворювань, швидкістю розвитку деструктивних змін, раннім виникненням місцевих ускладнень та залученням до патологічного процесу інших органів та систем. У чверті оперованих хворих залишаються порушення різних функцій печінки, підшлункової залози, нирок, формується постхолецистектомічний синдром (В.Н. Вечерко і співавт.,1995; Е.І. Гальперін і співавт.,1988; В.К. Гостищев і співавт.,1989; В.Т. Зайцев і співавт.,1979 та інші). В останні десятиріччя набувають особливого значення різні методи лікування та профілактики жовчнокам'яної хвороби: медикаментозне розчинення жовчних каменів, ендоскопічне видалення їх, оберігаючі лапароско-пічні втручання, екстракорпоральна ударно-хвильова літотрипсія (Я.С. Березницький і співавт.,1996,1997; А.К. Георгадзе та ін.,1987; І.О. Іваников і співавт.,1995; М. Aliev,1990; S. Yriffith,1990 та ін.). Поряд з перевагами цих методів не вирішене питання про ступінь фрагментації конкрементів для ефективної елімінації їх з біліарного тракту, тривалість застосування та ефективність літолітич-ної терапії, немає критеріїв ступеня ризику, показань та протипоказань до ендоскопічних оперативних втручань. Подальші успіхи в лікуванні жовчнокам'яної хвороби пов'язані з вивченням текстурно-структурних особливостей та фізико-хімічних властивостей жовчних каменів, закономірнос-тей їх руйнування при різних навантаженнях, особливостей літогенності гелеподібної жовчі та утворення каменів, удосконаленням методів діагностики на ранніх стадіях розвитку патологічного процесу. Крім того, у літературі відсутні дані про вплив різних методів лікування на період, що передує утворенню конкрементів, не розроблені ефективні методи профілактики жовчнокам'яної хвороби на ранніх стадіях, немає диференційованого підходу до комплексного лікування різних форм загальних захворювань біліарного тракту.

Наявність цих питань дає підстави вважати жовчнокам'яну хворобу актуальною науковою проблемою на сучасному етапі розвитку медичної науки і визначає мету дослідження.

Зв'язок роботи з науковими планами. Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів Дніпропетровської медичної академії, номер державної регістрації 01.90.0028965.

Мета і зад ачі дослідження. Розробити нові напрямки в лікуванні та профілактиці жовчнокам'яної хвороби.

У відповідності до цього були поставлені такі задачі:

Визначити ефективність різних методів хірургічного лікування жовчнокам'яної хвороби.

Уточнити показання та протипоказання до лапароско-пічної холецистектомії.

Вивчити фізико-механічні властивості та структуру жовчних каменів.

Вивчити вплив малих (ультразвукових) навантажень на руйнування жовчних конкрементів.

Дослідити роль змін липкості жовчі у патогенезі каменеутворення.

Оцінити основні біохімічні та фізико-хімічні показники літогенності жовчі при різних формах жовчнокам'яної хвороби.

7. Для запобігання розвитку післяопераційних гнійно-септичних ускладнень визначити доцільність використання медичних плазмових та лазерних установок.

8. Розробити диференційований спосіб хірургічного та консервативного лікування різних форм жовчнокам'яної хвороби на різних стадіях літогенезу і нові методи профілактики жовчнокам'яної хвороби.

Наукова новизна результатів дослідження. Вперше виявлено і науково обгрунтовано, що ультразвуковий вплив з частотою 0.01-100 КГц і амплітудою 0.1-1.0 мм на жовч у передкам'яний період зменшує її липкість (Відкриття N42 “Закономірність зміни липкості літогенної жовчі ссавців під впливом ультразвуку”), а дія резонансної частоти на холестеринові конкременти приводить до їх руйнування (диспергування). Комплексно визначені структурні особливості жовчних конкрементів та їх фізико-механічні властивості, які безпосередньо визначають процеси їх руйнування, та обгрунтовано сумісне використання літолітичних препаратів, поверхнево-активних речовин та ультразвуку, що підвищують ефективність каменеруйнування. Вперше визначена напівемпірична залежність літогенності жовчі від вмісту білірубіну, холестерину, рН та липкості жовчі, з якої випливає, що при показнику літогенності більше двох жовч є літогенною. Вперше запропоновані способи визначення передкам'яного періоду і розроблені методи впливу на нього різними фізичними та медикаментозними засобами, що дозволяє проводити ефективну профілактику розвитку і рецидиву холелітіазу. Визначені показання та протипоказання до лапароскопічних оперативних втручань. На базі розроблених способів обгрунтований диференційований підхід до хірургічного та медикаментозного лікування жовчнокам'яної хвороби.

Практичне значення одержани х результатів. Розроблений і науково обгрунтований диференційований підхід до вибору методу лікування дозволяє підвищити ефективність лікування жовчнокам'яної хвороби.

При холелітіазі, що сформувався, і порушенні функцій жовчного міхура консервативна терапія малоефективна. Лікування жовчнокам'яної хвороби і, зокрема, калькульозного холециститу повинно бути хірургічним. Лапароскопічна холецистектомія дає змогу зменшити травматичність, кількість ускладнень і суттєво знизити післяопераційну летальність, скоротити тривалість лікування і зменшити витрати на нього, в короткий строк відновити працездатність і може бути запропонована як метод вибору хірургічного лікування при гострому та хронічному холециститі.

Вивчення особливостей структури, міцнісних характе-ристик жовчних конкрементів дозволило запропонувати для їх руйнування (диспергування) використання ультразвуку резо-нансної частоти.

Розроблені способи активного впливу на липкість жовчі і холестеринові конкременти за допомогою ультразвуку, літолітичних і поверхнево-активних речовин значно підсилюють ефективність лікування і можуть бути використані як методи, що запобігають розвитку холелітіазу.

Дослідження показників літогенності і оптичної густини жовчі дають можливість визначення передкам'яного періоду і своєчасного призначення профілактичного лікуван-ня. Виявлена кореляційна залежність показників літогенності дозволила обгрунтувати і розрахувати коефіцієнт літоген-ності жовчі та рекомендувати використання його для ранньої діагностики жовчнокам'яної хвороби.

Зниження кількості післяопераційних гнійно-септичних ускладнень пов'язане з ефективністю використання плазмового комплексу “Факел-1” і медичних лазерів на фоні медикамен-тозної протизапальної терапії.

Комплексний підхід до лікування хворих з використан-ням розроблених способів дозволив використати індивідуальну тактику в лікуванні різних клінічних форм жовчнокам'яної хвороби, своєчасно проводити протирецидивне та профілактич-не лікування.

На базі матеріалів дисертації впроваджені у клінічну практику нові способи диференційованого лікування і профілактики жовчнокам'яної хвороби в хірургічних відділеннях дорожної клінічної лікарні Придніпровської залізниці (акт упровадження від 1.06.98р.), залізничних клінічних лікарень Києва (акт упровадження від 6.11.98р.), Симферополя (акт упровадження від 3.06.98р.), Запоріжжя (акт упровадження від 1.10.98р.), Кривого Рога (акт упровадження від 1.06.98р.), Харкова (акт упровадження від 14.10.98р.), Львова (акт упровадження від 3.11.98р.), хірургічних клінік Дніпропетровської державної медичної академії і Українського науково-дослідного інституту гастроентерології. Матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі кафедр хірургічних хвороб і госпітальної терапії №2 Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим консультантом академіком АМН України, проф. Г.В. Дзяком. Автором персонально проаналізована література з вивчаємої проблеми, проведений глибокий інформаційний пошук. Разом із науковими консультантами академіком АМН України, проф. Г.В. Дзяком та доктором мед. наук, проф. Я.С. Березницьким сформульовані мета і задачі дослідження, обговорені і сформульовані висновки, практичні рекомендації, розроблені нові способи лікування та профілактики жовчнокам'яної хвороби, розкритий механізм змін липкості жовчі під впливом ультразвуку. Автором самостійно проведене клінічне обстеження і оперовано 70% із 234 хворих, що піддавалися хірургічному лікуванню, визначені інтервали параметрів частот і амплітуди ультразвукового впливу, що сприяють зменшенню липкості жовчи і параметрів її літогенності, а також зміни рН, білірубіну, холестерину і їх зв'язок між собою. Експериментальні та лабораторні дослідження проведені спільно із співробітниками дорожної клінічної лікарні А.М. Перервою та Н.А. Васильєвою. Вивчення структури, фізико-механічних властивостей жовчних каменів, а також впливу розчинів літолітичних та поверхнево-активних речовин на процес руйнування конкрементів проведено на базі відділу управління гідродинамічними процесами (зав.-академік А.М. Зорін) Інституту геотехнічної механіки НАН України. Первинна обробка одержаних результатів, написання огляду літератури, розділів особистих досліджень, підсумків, висновків та практичних рекомендацій автором виконано самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені, розглянуті і обговорені на науково-практичних конференціях “Актуальні питання клінічної медицини” (м.Дніпропет-ровськ,1993), “Екологія і здоров'я” (м.Кривий Ріг,1994 “Питання клінічної хірургії і онкології” (м.Кривий Ріг,1994), на II Національному Конгресі геронтологів і геріатрів України (м.Київ,1994), I (XVII) з'їзді хірургів України (м.Львів,1994), X обласній науковій конференції “Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи і реабілітації” (м. Дніпропетровськ,1995), I Російському Гастроентерологічному Тижні (м. Санкт-Петербург,1995), Республіканській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми внутрішньої патології і післядипломної підготовки лікарів-терапевтів” (м.Київ,1996), II Російському Гастроентерологічному Тижні (м.Москва,1996), міжнародній конференції і виставці “Застосування лазерів у біології і медицині” (м.Київ,1997), Українсько-Американському конгресі з ендоскопічної хірургії (м.Одеса,1997), II Українському Тижні Гастроентерологів (м.Дніпропетровськ,1997), III Російському Гастроентерологічному Тижні (м.Москва,1997), науково-практичній конференції хірургів (м.Кривий Ріг,1998).

Фрагменти дослідження відзначені дипломом Президії Академії Природничих наук Росії і срібною медаллю “Автору наукового відкриття” імені лауреата Нобелівської премії П.Л.Капіци.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 42 наукових праці (18 у фахових виданнях, останні 24 у збірниках з'їздів, конференцій, конгресів), з них самостійно - 19, одержано диплом N42 на наукове відкриття “Закономірність зміни липкості літогенної жовчі ссавців під впливом ультразвуку”, 4 Патенти України і 2 Російської Федерації.

Структура і обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 326 стор. машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 3 роз-ділів власних досліджень, підсумків, висновків і практичних рекомендацій. Робота проілюстрована 44 таблицями, 50 малюн-ками і 2 сонографічними знімками, які займають 78 сторінок.

Покажчик літератури містить у собі 546 джерел, з них 337 - вітчизняних і 209 - зарубіжних.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріали та методи дослідження

В основу роботи покладені результати обстеження і лікування 434 хворих на жовчнокам'яну хворобу, які перебували на лікуванні у Дорожній клінічній лікарні Придніпровської залізниці з 1991 по 1997 рр. Серед цих хворих було 106 чоловіків і 328 жінок. Із загальної кількості хворих, що спостерігалися, 200 лікувалися консервативно і 234 - оперовані. Вік хворих коливався від 18 до 85 років. Тривалість захворювання жовнокам'яною хворобою у 52% хворих складала більше 10 років. Із 234 осіб, що підлягали оперативному лікуванню, жінок було 190, чоловіків - 44. У похилому віці прооперовано 123 особи, 33 з них - з приводу жовчнокам'яної хвороби у сполученні з холедохолітіазом. Класичне оперативне втручання виконано 119 хворим, лапароскопічно холецистектомія - 115. Після традиційних операцій ускладнення відмічали у 4.2% хворих. Після лапароскопічної холецистектомії ускладнень, пов'язаних з операцією, не було. Середня тривалість перебування хворого у стаціонарі відповідно становила 15.1 дня і 4.7 дня. Лапароскопічна холецистектомія останнім часом розцінюється багатьма хірургами як операція вибору, особливо у хворих похилого та старечого віку з супровідною патологією, як короткотермінова, менш травматична, така, що скорочує кількість ускладнень і час перебування хворого у стаціонарі.

Відповідно до поставлених завдань було проведено ряд експериментальних досліджень по вивченню структури конкрементів і їх фізико-механічних властивостей, а також впливу ультразвуку на стан липкості жовчі.

Для вивчення літогенності жовчі та її змін у процесі лікування проводили комплексне фізико- та біохімічне дослідження крові та жовчі хворих на різні форми жовчнокам'яної хвороби. При надходженні хворих до клініки у базальних умовах (натще) проводили забір крові для визначення загального аналізу, загального білка і його фракцій, холестерину, аланінової і аспарагінової трансаміназ, коагулограми та ін.

Основним і найбільш інформативним методом дослідження жовчі вважаємо дуоденальне зондування. У міхуровій порції жовчі визначали питому вагу, вміст білірубіну, холестерину, холевої кислоти, холато-холестериновий коефіцієнт, рН і липкість жовчі. Робили мікроскопічну оцінку жовчі. Вивчали фізико-хімічний стан жовчі, одержаної безпосередньо із жовчного міхура під час оперативних втручань. Дослідження проводили у динаміці при надходженні, в ході лікування на 4-7 добу і після проведеного курсу лікування, напередодні виписки зі стаціонару.

Нами вивчені структурні особливості жовчних каменів за аншліфами 478 конкрементів, одержаних із жовчного міхура під час оперативних втручань з приводу жовчнокам'яної хвороби. Усі конкременти розподіляли на чотири групи, згідно з класифікацією, запропонованою І.В.Люлько (1992р.): холестеринові конкременти - 286 шт., холестериново-фосфоцидні - 94 конкременти, металево-холестеринові - 72 конкременти, фосфатно-білкові - 26 каменів.

Мікроскопування і опис зрізів жовчних каменів дозволили виявити, що жовчні конкременти у більшості випадків являють собою конкреції.

Експерименти по вивченню фізико-механічних властивостей жовчних конкрементів і характеристик їх деформування при статистичних і динамічних навантаженнях проводились у лабораторіях Інституту геотехнічної механіки НАН України (керівник - академік АІН України А.М. Зорін) і Дніпропетровської державної медичної академії (керівник - академік АМН України Г.В. Дзяк).

Дослідження деформування холестеринових жовчних каменів проводились на установці Ала-ТОО, а динамічні характеристики визначались за допомогою ультразвукового приладу УК10ПМ. У результаті було виявлено, що холестеринові конкременти деформуються в основному пластично, величина коефіцієнту пластичності складала 0.1- 0.6 МПа, вони мали невелику межу міцності при розриві близько 0.01-0.04 МПа, невеликий модуль пружності - 0.1- 0.2 МПа, динамічний модуль - 10.0-20.0 МПа. Швидкість подовжної хвилі не перевищувала 1200 м/с.

Аналіз деформування 286 холестеринових конкрементів показав, що вони деформувались як пластичний матеріал: були практично відсутніми пружні деформації, превалювали пластичні. Конкременти м'ялися без розколювання на окремі фрагменти. Змішані (120 шт.) і кальцій-холестеринові (72 шт.) конкременти мали ділянки пружних деформацій, які переходили у пластичні деформування, на кінець якого камінь зминався з відколюванням осколків.

Експерименти по руйнуванню жовчних каменів проводи-лись на установці УЗДН-1 (низькочастотний ультразвуковий диспергатор) з регульованою частотою при постійній потуж-ності, у середовищі поверхнево-активних речовин (ПАР). Ступінь руйнування жовчних каменів оцінювався за допомогою ситового аналізу.

Одним із суттєвих моментів утворення конкрементів у жовчному міхурі є фізико-хімічний стан жовчі. Нами проведені експериментальні дослідження, які визначають залежність липкості жовчі від температури, частоти вимушених коливань і тривалості ультразвукового впливу. Усі 67 експериментальних досліджень проведені in vitro зі свиною і людською жовчю, одержаною у процесі оперативного втручання і дуоденального зондування. Математична обробка одержаних даних проводилась методами варіаційної статистики. Вірогідність результатів оцінювалась за критерієм Стьюдента, з використанням програм статистичної обробки ІВМ РС.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Для вирішення поставлених у роботі завдань передусім були розглянуті різні ланки патогенезу жовчнокам'яної хвороби, було проведено аналіз і оцінені результати хірургічних і терапевтичних методів лікування, а в експериментальних дослідженнях вивчені структурно-текстурні особливості будови жовчних конкрементів, фізико-хімічна механіка руйнування їх як твердих тіл, основні показники крові і жовчі, які визначають літогенність останньої.

При холелітіазі, що сформувався, консервативна терапія не запобігає прогресуванню жовчнокам'яної хвороби і розвитку її ускладнень, що приводить до збільшення кількості хворих, лікування яких може бути тільки хірургічним, з використанням сучасних високоефективних технологій.

Нами проаналізовані результати хірургічного лікування 234 хворих (жінок - 190, чоловіків - 44) у віці від 21 до 85 років. Госпіталізовано у плановому порядку більшість хворих: з хронічним холециститом - 172 (73.5%), з хронічним безкам'яним холециститом - 4 (1.7%). У клініці застосовува-лась активна хірургічна тактика лікування хворих на гострий холецистит. Усім 58 (24.8%) хворим на гострий холецистит оперативні втручання були виконані не пізніше 6-24 годин з моменту госпіталізації. Показаннями до ургентного оперативного втручання служили швидкий розвиток запального процесу в жовчному міхурі з ознаками інтоксикації, симптомами перитоніту, ураження позапечінкових жовчних шляхів і підшлункової залози. За ступенем терміновості операції розділяли на три групи. До першої віднесли екстрені втручання у перші 6 годин після надходження у хворих з деструктивним холециститом і ознаками перитоніту. У цих випадках операція проводилась за життєвими показаннями. Друга група - це термінові операції, протягом 24-48 годин після надходження, у хворих з ускладненими і неускладненими формами холециститу, коли лікування, що проводилось, було невдалим. До третьої групи увійшли відкладені операції, пізніше 72 годин з моменту госпіталізації, коли затримка операції не загрожувала хворим розвитком тяжких ускладнень, але була необхідна корекція розладів, пов'язаних із супровідними захворюваннями.

Особливої уваги заслуговують пацієнти похилого і старечого віку, які становлять категорію хворих з високим ступенем операційного ризику. Оперативна активність при гострому холециститі склала 61.7%, при хронічному - 57.5%. Післяопераційна летальність - 0.85%, загальна - 0.5%. У лікуванні гострих форм калькульозного холециститу особливе місце займає активна хірургічна тактика: 43.1% хворих оперувалися протягом 48 годин з моменту надходження до стаціонару. Летальних кінців у цих хворих не було. Суттєвий вплив на кінці лікування гострого і хронічного холециститу має вік. Особи, старші 60 років, становили 23.1% хворих. Післяопераційна летальність знаходиться у прямій залежності від ступеня морфологічних змін у жовчному міхурі, що визначає розповсюдження запального процесу у черевній порожнині і розвиток перитоніту. Особливо тяжко перитоніт проходить у осіб похилого і старечого віку. Післяопераційна летальність при місцевому перитоніті складає 4.3%, а при розлитому зростає до 25%.

Більш ніж у половини хворих (56.2%) з ускладненим холециститом відмічена комбінація різних ускладнень. Хронічні супровідні захворювання виявлені у 36.3% хворих молодого та середнього віку і у 79.6% осіб, старших 60 років.

Структура оперативних втручань була такою: холецистектомію виконано 79 хворим, холецистектомію із зовнішнім дренуванням - 22, із внутрішнім дренуванням - 18, лапароскопічну холецистектомію - 115 хворим. Основним оперативним втручанням при гострому та хронічному холециститах залишається холецистектомія.

Нами проведено аналіз ефективності хірургічних методів лікування жовчнокам'яної хвороби. У клініці засто-совувалась активна хірургічна тактика лікування хворих на різні форми жовчнокам'яної хвороби, яка характеризувалася високою оперативною активністю. Усі хворі з гострими формами холециститу були оперовані не пізніше 6-12 годин з моменту надходження до стаціонару, хворі з хронічним холециститом і холециститом, ускладненим холедохолітіазом,- у перший тиждень перебування у відділенні, після клінічного, рентгенологічного і ультразвукового обстеження. Найбільш значущими для прогнозування успіху оперативного лікування були ультразвукові ознаки деструкції і блокади жовчного міхура, глибокого розташування і деформації шийки міхура, змін його стінки, порушень нормальних анатомічних взаємовідносин холедоха, позапечінкових жовчних протоків, судин і жовчного міхура. Ці дані соноскопії дозволили виробити чіткі показання для вибору методу оперативного лікування.

Порівнюючи результати оперативного лікування хронічного холециститу, слід зазначити, що тривалість традиційної і лапароскопічної холецистектомії була практич-но однаковою і складала в середньому одну годину. Після лапарохолецистектомії ускладнення спостерігались утричі рідше, ніж після відкритої холецистектомії. Летальності після операцій не було. Тривалість перебування у стаціонарі після операцій лапароскопічним методом виявилась майже у 3 рази меншою.

Тривалість холецистектомій при гострих формах холециститу становила в середньому 75-80 хв. Ускладнення при традиційному оперативному лікуванні розвивалися у 7.6% хворих, тоді як після лапароскопічних холецистектомій ускладнень не відмічали. Хворі після традиційних операцій у 2.5 рази довше перебували у стаціонарі. Летальність після традиційних операцій була обумовлена тяжким перебігом деструктивних форм гострого холециститу і їх ускладненнями, зокрема перитонітом, і становила 4.1%. Після лапароскопічних втручань летальних кінців не було. Відмічалась пряма залежність результатів лікування гострого холециститу від вікового чинника. Значне збільшення останнім часом кількості хворих, старших 60 років, не могло не позначитися на рівні летальності після оперативного втручання. Слід звернути увагу на зростання відносної частоти тромбоемболічних ускладнень, серцево-судинної і печінкової недостатності як наслідок збільшення кількості хворих похилого і старечого віку. Виправданим слід вважати виділення факторів ризику з метою профілактики гнійно-септичних ускладнень. Це, перш за все, збільшення тривалості операцій, товщина підшкірної клітковини, безумовно, похилий та старечий вік, супровідні захворювання, особливо цукровий діабет, деструктивні зміни у жовчному міхурі. Для запобігання гнійним ускладненням у післяопераційному періоді ложе жовчного міхура обробляли плазмовим потоком з використанням плазмового комплексу “Факел-1”, а післяопераційні рани опромінювалися гелій-неоновим лазером. Застосування даних методів на фоні медикаментозної протизапальної терапії дало змогу знизити кількість гнійних ускладнень після лапаротомічних операцій більш ніж у 2 рази і повністю уникнути їх після лапароскопічних холецистектомій.

У світлі проблеми, яка розглядається, заслуговує на увагу економічний аспект, а саме: широке впровадження лапароскопічних втручань дає суттєву економію матеріальних витрат для суспільства. При розрахунку економічних витрат на виконання лапароскопічних і відкритих операцій головним критерієм вважали перебування хворого у стаціонарі, яке на 6.4 дня довше при хронічному і на 9.6 дня - при гострому холециститах після традиційної порожнинної холецистектомії. Лапароскопічні операції скорочують і час непрацездатності, хворі приступали до роботи в середньому на 55.7 дня раніше, що також відіграє важливу роль в економічних витратах на лікування хворих.

Показаннями для лапароскопічної холецистектомії вважаємо хронічний і гострий калькульозний холецистит, безсимптомний і безкам'яний холецистит. Протипоказання для лапарохолецистектомії поділяємо на абсолютні і відносні. Абсолютними протипоказаннями є такі: стійка серцево-судинна недостатність, гнійно-запальні захворювання передньої черевної стінки, деякі захворювання крові, пізні строки вагітності, спайкова хвороба органів черевної порожнини як наслідок перенесеного перитоніту. Відносними протипоказан-нями вважаємо спайковий процес після раніше проведених оперативних втручань на органах черевної порожнини і ожиріння. При розвитку ускладнень жовчнокам'яної хвороби, таких як холедохолітіаз, обтураційна жовтяниця, холангіт і панкреатит, показане виконання ендоскопічної папілосфінктеротомії або порожнинної операції.

Вищевикладене дає підставу вважати, що ретельний аналіз анамнезу захворювання, виявлення жовтяниці і супровідної патології, детальне обстеження органів черевної порожнини за допомогою ультразвуку, а при необхідності - ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії та інших діагностичних методів, висока кваліфікація хірургів, великий досвід роботи у жовчній хірургії, застосування активної хірургічної тактики і ретельне виконання всіх етапів операції, раціональна побудова післяопераційної терапії - все це дозволило значно поліпшити основні показники хірургічного лікування холециститів. Разом з тим у групі хворих похилого та старечого віку з високим ступенем операційного ризику, на наш погляд, перспективним може виявитися застосування лапароскопічних і ендоскопічних операцій поряд з повноцінною консервативною і протиза-пальною терапією. Якісно новий, ефективний і малоінвазивний метод лікування захворювань жовчного міхура на сучасному етапі - лапароскопічна холецистектомія. Виконання лапа-роскопічної холецистектомії, як при хронічному, так і при гострому холециститі, дає змогу зменшити травматичність операції і частоту виникнення післяопераційних ускладнень, скоротити тривалість перебування у стаціонарі і швидко відновити працездатність, а також досягти доброго косметич-ного ефекту.

Порівняльний аналіз традиційних оперативних втручань і лапароскопічних дозволяє зробити висновок: малоінвазивні лапароскопічні втручання мають переваги над традиційними і повинні бути основними в лікуванні захворювань жовчного міхура.

Фундаментом для розробки і оптимізації методів лікування і профілактики жовчнокам'яної хвороби стало відкриття N394 “Явище кристалізації білірубіну в ненасиченому розчині ссавців” авторів Галкіна В.О. і Чечуліна О.С., яке розкриває патологічний процес каменеутворення у біліарній системі.

Вивчення структурних особливостей жовчних конкремен-тів дозволило дійти до висновку, що жовчні камені у більшості випадків з холестерином або суто холестеринові. Конкреція сформована навколо деяких центрів у вигляді радіальних, концентричних або змішаних, з неправильним розташуванням складових частин, структур. Ці структури називаються кулястими, сферичними або центричними. Усі вони характеризуються наявністю колоїдних частинок, які утво-рюють криволінійні, різноманітні зігнуті форми, містять безліч неоднорідностей, дефектів, слабких місць і мікротрі-щин різних розмірів.

Аналіз структурно-текстурних особливостей жовчних конкрементів дозволив перейти до розгляду їх фізико-механічних властивостей, а саме характеристик міцності і деформації навантаження. До перших належать міцності на розрив і стиск, до других - модулі пружності і зсуву, швидкість подовжньої хвилі та інші.

У результаті експериментів було виявлено, що деформування холестеринових конкрементів як деформування пластичного матеріалу: практично відсутні пружні формації, превалюють пластичні. Крихкого руйнування конкрементів, по суті, не відбувається, а вони мнуться без утворення окремих фрагментів. Змішані і кальцієві камені можна вважати напівкрихкими: при деформуванні мають ділянки пружних деформацій, які переходять у пластичне деформування і закінчуються тим, що камінь зминається з відколюванням осколків. На підставі цього можна вважати, що холестеринові конкременти є неміцними пластичними тілами, для руйнування яких доцільно використовувати слабкі впливи, наприклад, ультразвукові, у змінному резонансному режимі, що дозволяє диспергувати їх за рахунок відриву окремих частинок на рівні міцел. Вплив на конкременти ультразвуковими коливаннями резонансної частоти приводить до збудження (коливань) усієї структури конкремента, що сприяє інтенсифікації його руйнування - скороченню часу і зменшенню розмірів осколків. Таким чином, ми дійшли до висновку, що, поетапно збільшуючи резонансну частоту, можна добитися руйнування до заданих розмірів осколків, які можуть бути легко евакуйовані.

Встановлено, що полегшення деформацій і руйнування твердих тіл можуть бути значно посилені рідинами, які містять невеликі (0.1-0.01%) концентрації активних речовин, знижувачів твердості або поверхнево-активних речовин (ПАР). Ці речовини адсорбуються з розчину поверхнями твердого тіла, що руйнується, і накопичуються на них. Зона передруйнування в присутності ПАР розвивається, а тріщинуватість у ній зростає, що викликає найбільше полегшення розколювання конкремента. У наших дослідженнях міхурова жовч заміщувалась розчинами ПАР і розчинників: етонію, димексиду, спиртового розчину хенофальку - різних концентрацій та їх комбінаціями.

Аналіз одержаних даних показав, що одночасне використання ПАР і ультразвукового впливу приводить до різкої активізації процесів руйнування конкрементів. Руйнування починається порушенням структури каменя з появою видимих тріщин, розподіленням їх за об'ємом з поділом каменя на фракції.

З часом кількість осколків збільшується, а їх розміри зменшуються. При цьому має місце одночасний вплив літолітичних речовин і ПАР: відбувається розчинення каменів. Разом з тим, при однаковому механізмі руйнування інтенсивність процесу суттєво змінюють типи розчинів і їх концентрації. Так, розчини етонію зменшують час руйнування в 1.8-2.0 рази, хемотрипсину - в 2.5 рази. Отже, розчини ПАР, зменшуючи сили зв'язку і поверхневу енергію матеріалу в устях тріщин і підвищуючи ефекти руйнування і розчинення, сприяють інтенсифікації руйнування жовчних каменів. Проведений ситовим методом аналіз дисперсності підтвердив найбільший ефект диспергування конкрементів при сумісній дії ПАР і розчинення при ультразвуковому впливі. Звідси витікає доцільність введення ПАР - розчинників безпосередньо в жовчний міхур чи протоки.

На основі результатів ультразвукових досліджень нами запропоновано спосіб диспергування конкрементів, суть якого полягає в такому: впливають на конкременти ультразвуковими коливаннями резонансної частоти, що змінюється в міру руйнування конкрементів. Починають вплив резонансною частотою, відповідною початковому розміру конкремента, а потім збільшують частоту в міру зменшення осколків і закінчують частотою, що визначається потрібними розмірами осколків, необхідних для ефективної їх евакуації. Причому, вплив роблять на фоні розчинів ПАР і літолітичних речовин, наприклад 0.15% розчину хенофальку в 30% водному розчині спирту (Патент N2026055, Российская Федерация. Способ разрушения желчных камней. Дзяк Г.В., Мунтян С.А., Зорин А.Н. Украина. Приоритет 19.03.92; Патент N17900А. Спосіб контактного ультразвукового руйнування жовчних камінців. Мунтян С.А., Украина. Приоритет 11.03.96).

Встановивши можливість руйнування холестеринових жовчних конкрементів за допомогою малих навантажень ультразвуком до найдрібніших колоїдних частинок, ми провели ряд досліджень, які характеризують зміни літогенності жовчі. Експериментально встановлено, що дисперсність знаходиться у прямій залежності від частоти ультразвукових коливань. Особливо ефективне ультразвукове диспергування, якщо матеріал спочатку підданий тонкому подрібленню. Дисперсні системи утворюються не тільки при дробленні окремих кристалів, але і при руйнуванні агрегатів, що складаються з кількох кристалів чи міцел, що злиплися. Якщо не відбулося зрощування кристалів (формування твердого тіла), то додавання поверхнево-активних речовин може настільки послабити зв'язок між ними, що агрегати руйнуються при слабому механічному впливі. На нашу думку, дія ультразвуком на літогенну жовч до виникнення конкрементів змінює її фізико-колоїдні властивості і, зокрема, взаємовідношення золь - гель - тверде тіло в бік менш липкого дисперсного середовища - золя. Для доказу цього положення нами були проведені експерименти по визначенню залежності липкості літогенної жовчі від температури, частоти, вимушених коливань і тривалості ультразвукового впливу. Есперименти показали, що зміни температури практично не змінюють липкості жовчі, а отже, теплові процедури не змінюють літогенності жовчі. Для результативного зниження липкості жовчі найбільш оптимальними є частоти ультразвукових коливань в межах від 15 до 25 КГц при тривалості ультразвукового впливу від 10 до 25 хвилин. Результати експериментів і виявлені закономірності послужили основою для розробки лікувальних і профілактичних методів при жовчнокам'яній хворобі на різних станах її розвитку.

Стає очевидною необхідність визначення періоду, що передує утворенню конкрементів у жовчі. У цьому зв'язку були вивчені біохімічні показники жовчі, одержаної при дуоденальному зондуванні, і оцінені результати ультразвуко-вого сканування у хворих з дискінезіями жовчних шляхів, з некалькульозним і калькульозним хронічним холециститом. В міру розвитку жовчнокам'яної хвороби, починаючи з фізико-хімічної стадії і закінчуючи холелітіазом, що сформувався, простежується наростання питомої ваги жовчі, рівня холестерину, білірубіну, зниження вмісту жовчних кислот і холатохолестеринового коефіцієнта, зміщення рН жовчі в кислотний бік, виявляються кристали холестерину, білірубінату кальцію і жирних кислот, підвищується липкість жовчі. При ультразвуковому дослідженні жовчного міхура у хворих з дискінезіями відмічено зниження евакуаторної функції при незмінних розмірах його і стані стінок. Некалькульозний холецистит характеризувався на ехограмах потовщенням стінок міхура, наявністю у просвіті ділянок з неоднорідною ехогенною структурою, зон з підвищеною та зниженою оптичною густиною, причому, чим вище значення ехоінтенсивності, тим більше густина середовища. Оптична густина зображення середовища характеризується послабленням ультразвукових хвиль, що проходять, яке викликане поглинанням середовища (закон Бугера-Ламберта-Бера). Вона прямо пропорційна коефіцієнту поглинання, концентрації речовини (жовчі) і товщині шару, який просвічують. Ділянки з підвищеною оптичною густиною відповідають згущеній літогенній жовчі, що говорить про загустійні явища у жовчному міхурі і, поряд з біохімічними змінами в жовчі, - про розвиток передкам'яного періоду. Це положення захищено Патентом N17792А (Україна) “Спосіб визначення передкам'я-ного періоду”. Таким чином, порушення евакуаторної функції міхура, зсув рН міхурової жовчі у кислий бік, підвищення липкості жовчі вище 2.2 пуаз, поява кристалів холестерину і солей білірубінату кальцію, мікролітів, збільшення рівнів холестерину і білірубіну жовчі, поряд з детальним ультразвуковим дослідженням і розрахунком оптичної густини, можуть служити критеріями, які визначають передкам'яний період у хворих із запальними ураженнями жовчної системи.

Відомо, що у процесі каменеутворення передкам'яний період триває від 1 до 3 місяців. Протягом цього часу жовч змінює липкість і переходить у гелеподібний стан із зменшенням рН колоїдного розчину та подальшою трансформа-цією у конкремент. Для лікування і профілактики жовчнокам'яної хвороби дуже важливо визначити передкам'яний період, з метою можливого припинення подальшого розвитку хвороби і запобігання каменеутворенню. На основі експе-риментальних і клінічних досліджень нами була вперше встановлена можливість впливу ультразвуком на процеси каменеутворення на ранніх стадіях і, зокрема, коли жовч перебуває у гелеподібному стані.

При озвучуванні гелеподібної жовчі у передкам'яному періоді, який характеризується змінами рН жовчі і ліпопротеїнового комплексу, відбувається зменшення її липкості, обумовлене, зокрема, порушенням гелеподібного стану жовчі. Причому найбільша зміна липкості жовчі (до 2-3 разів) відбувається при частоті 0.01-100 КГц і амплітуді 0.1-1.0 мм. Ця вперше встановлена закономірність визнана науковим відкриттям (Відкриття N42 “Закономірність зміни липкості жовчі ссавців під дією ультразвуку”) і дозволила розробити способи запобігання жовчнокам'яній хворобі. Після визначення передкам'яного періоду проводилась консервативна терапія, спрямована на профілактику і лікування жовчнокам'яної хвороби. У передкам'яному періоді (на стадії фізико-хімічних порушень) на фоні дієти N 5, для корекції рівня ліпідних інгредієнтів жовчі, традиційне лікування доповнювалось літолітичними препаратами. Запропонований нами “Спосіб запобігання холелітіазу” (Патент N17793А Україна), що включає прийом літолітичних речовин, відрізняється саме тим, що медикаментозна літолітична терапія починається до моменту утворення конкрементів, у передкам'яному періоді. Відомо, що механізм дії препаратів хенодезоксихолевої кислоти спрямований на зменшення насичення жовчі холестерином. Для посилення ефективності літолітичної терапії впливали на ділянку жовчного міхура вібрацією чи низькочастотним ультразвуком, які сприяли перемішуванню жовчі і поліпшенню евакуаторної функції жовчного міхура. Нами запропоновані і захищені патентами спосіб запобігання жовчнокам'яній хворобі, при якому у сполученні застосовуються літолітичні речовини і вібрація у передкам'яному періоді (Патент N17901А Україна), і спосіб профілактики жовчнокам'яної хвороби, який містить в собі виявлення передкам'яного періоду з наступним призначенням холекінетиків і протизапальних препаратів на протязі 3-5 діб і проведенням курсу ультразвукового впливу на ділянку жовчного міхура (Патент N2076622 Российская Федерация).

Таким чином, використання ультразвуку у діагностиці і лікуванні запальних захворювань жовчовивідних шляхів ефективне для профілактики жовчнокам'яної хвороби.

Для підтвердження одержаних експериментальних даних про можливість впливу фізико-хімічними методами на літогенність жовчі нами досліджені основні біохімічні показники крові і жовчі та проаналізовані тільки ті з них, зміни яких були вірогідними.

До початку лікування вміст білірубіну виявився вищим за контрольні показники у 2.3 рази, холестерину крові - на 10.2%. Дослідження жовчі виявило збільшення таких констант, як білірубін, холестерин, липкість, зниження рН і тенденцію до зниження холевої кислоти, холатохолестеринового коефіцієнту та ін. Вміст білірубіну жовчі перевищував норму в 2.8 рази, холестерину жовчі - 2.7 рази. Липкість жовчі зросла на 33.3%. У кислий бік зміщувалась рН жовчі на 6.7%. При розподілі хворих за статтю одержані дані відбивали загальну закономірність зміни показників літогенності і не мали особливостей та суттєвих відмінностей між собою. Кореляційний аналіз показав високу залежність і тісний прямий взаємозв'язок показників, що вивчаються, та обернену залежність рН жовчі у ряду останніх. Одержані дані свідчать про високу літогенність згущеної жовчі у хворих на жов-чнокам'яну хворобу і вірогідність утворення конкрементів.

Вивчення і зіставлення показників літогенності при консервативному традиційному лікуванні та динамічне ультразвукове дослідження біліарного тракту показали зменшення рівнів білірубіну і холестерину крові та жовчі, однак вони залишались далекими від нормальних, перевищуючи їх у середньому на 35-38%. Липкість жовчі та рН у процесі консервативної терапії не змінювались, тією ж залишалась картина мікроскопування. Залишались тісними і незміннмии кореляційні взаємозв'язки. Слід зазначити, що подібні зміни простежувались при аналізі даних по статі, віку і тривалості захворювання.

Є підстави вважати, що традиційне медикаментозне лікування не впливає суттєво на літогенність жовчі, воно зменшує лише ознаки загального запалення і клінічні прояви жовчнокам'яної хвороби, отже, незалежно від статі та віку, не усуває прогресування хвороби, розвитку передкам'яного періоду і його переходу у процес формування конкрементів.

У світлі проблеми, що розглядається, нами була зроблена спроба впливати на літогенну жовч фізичними, хімічними та медикаментозними засобами. Базуючись на результатах відкриття N42 “Закономірність зміни липкості літогенної жовчі ссавців під впливом ультразвуку”, хворим призначалась комплексна нетрадиційна терапія: лікування за допомогою ультразвуку, хенофальку, біорезонансу та їх сполучень за розробленими нами методиками, захищеними патентами на винаходи.

У цій групі обстежених усі показники літогенності характеризували передкам'яний період. У процесі курсу 10-15 денного лікування ультразвуком резонансної частоти показники літогенності знижувались і прагнули до нормальних. Так, показник білірубіну крові зменшився на 36.7% і виявився вірогідно близьким до норми. Холестерин крові суттєво не змінювався, що імовірно пов'язано зі складними процесами його синтезу та обміну. Лікування виявилось ефективним і по відношенню до біохімічних показників жовчі.

До ряду речовин, що мають поверхнево-активні властивості, відносяться і похідні хенодезоксихолевої та урсодезоксихолевої кислот (хенофальк, урсофальк), дія яких спрямована на літоліз конкрементів і зменшення синтезу, резорбції та насичення жовчі холестерином.

Відомо, що лікування літолітичними препаратами тривале, до 6-12 місяців, і має ефект лише у 30% випадків. Нами були оцінені результати 2-х місячного лікування хенофальком групи хворих: після курсу лікування відмічали динаміку до нормалізації показників літогенності. При використанні у сполученні ультразвуку і хенофальку як поверхнево-активної речовини на протязі двох тижнів оцінювали результати за динамікою основних показників літогенності. У хворих на некалькульозний холецистит і дискінезії жовчних шляхів визначали передкам'яний період. Білірубін крові виявився вище норми на 17.6%, холестерин крові - на 7.3%, білірубін жовчі - на 32.09%, холестерин жовчі - на 15.7%. Зросла на 14.6% липкість жовчі, на 6.3% знизився рН.

Після курсу лікування хенофальком у сполученні з ультразвуком на протязі 2 тижнів вірогідно знижалися і вирівнювалися показники літогенності, у той же час очевидна необхідність проведення більш інтенсивних заходів. Сполучення лише двох методів лікування (хенофальком і ультразвуком) на протязі всього двох тижнів дає змогу отримати практично такий самий ефект, як і при консервативному двомісячному лікуванні тільки хенофальком. Бажаний результат досягається у 4 рази швидше і при значно меншій курсовій дозі препарату, що дорого коштує.

Розвиваючи напрям лікування ранніх форм жовчнокам'яної хвороби фізико-хімічними методами, ми вивчили дію біорезонансу на гелеподібну жовч. Ефективність проведеного лікування оцінювалась за динамікою білірубіну крові, липкості жовчі та її рН, які виявились на рівні даних контрольної групи, що дає підстави визнати метод лікування біорезонансною вібрацією одним із способів лікування жовчнокам'яної хвороби. Ефективним виявилось і сполучення двох методів: біорезонансного впливу на ділянку жовчного міхура і хенофальку.

Розглянувши окремо кожний із запропонованих методів лікування, ми знайшли цікавим комплексне використання нових методів терапії для визначення найбільшої їхньої ефективності. У відібраній для цього групі хворих показники літогенності істотно відрізнялись від аналогічних у контрольній групі.

Проведене комплексне лікування розробленими способами мало істотний вплив на стан літогенності жовчі, зменшуючи її і, отже, зменшуючи імовірність формування конкрементів у жовчній системі. На ефективність проведеної терапії вказує і кореляційний аналіз. Простежувався кореляційний зв'язок між білірубіном і холестерином (від 0.556 до лікування до 0.693 після лікування), між білірубіном і липкістю жовчі (від 0.577 до 0.709), між холестерином жовчі і липкістю (від 0.314 до 0.535).

Оцінивши динаміку основних показників літогенності у процесі комплексного лікування в залежності від віку хворих, варто відзначити, що у всіх вікових групах при розвитку жовчнокам'яної хвороби з'являються передумови для активного утворення конкрементів. Причому в групах більш молодих хворих ознаки літогенності менш виражені ніж у хворих старших вікових груп, де літогенність висока.

Комплексна терапія приводить до зменшення показників літогенності та знижує імовірність розвитку конкрементів і жовчнокам'яної хвороби.

Беручи до уваги результати різних методів консервативного лікування, нами були розроблені комплексний традиційний та нетрадиційний методи лікування, спрямовані, з одного боку, на купірування загального процесу, відновлення прохідності і нормалізацію моторики біліарного тракту і, з другого боку, на зміну складу літогенної жовчі, що дозволить керувати процесом формування каменів і послужить профілактикою розвитку патології у жовчній системі.

Нами вивчені показники літогенності у 200 хворих жовчнокам'яною хворобою. Консервативне лікування включало антибактеріальні, антисептичні засоби, спазмолітики, жовчогінні, глюкозо-сольові розчини, вітаміни та ін. Цей комплекс доповнювався ультразвуковою, біорезонансною дією на ділянку жовчного міхура у сполученні з вживанням хенофальку та інших літолітиків та поверхнево-активних речовин.

До лікування відзначали виражені зміни показників літогенності. Після лікування за запропонованою методикою рівень білірубіну крові наблизився до контрольної групи, холестерин крові нормалізувався. Показники білірубіну, холестерину, липкості жовчі практично наблизилися до норми, рН жовчі вірогідно змістився у лужний бік.

Варто звернути увагу на кореляційний аналіз, який доповнює динаміку зміни показників літогенності. Аналіз змін показників літогенності і кореляційних зв'язків вказує на достатню ефективність лікування, яке проводилось, вплив на показники літогенності, і перш за все, на зменшення гелеподібного літогенного стану жовчі.

Грунтуючись на аналізі впливу різних консервативних методів лікування на стан літогенності жовчі, слід зазначити, що жоден із традиційних загальноприйнятих методів не приводить до зміни фізико-хімічного стану жовчі, а отже, не впливає на каменеутворення і не усуває його причин. Дискинезія жовчовивідних шляхів і жовчного міхура, безкам'яний холецистит, тобто передкам'яні стани, підлягають комплексній консервативній терапії, в тому числі у сполученні з літолітичними та поверхнево-активними речовинами, у сполученні з ультразвуком, як методом, що дає змогу нормалізувати фізико-колоїдні властивості літогенної жовчі, а значить, запобігти розвитку конкрементів.