Клініко-патогенетична характеристика і лікування хворих на хронічний обструктивний бронхіт з супутньою ішемічною хворобою серця

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ МОЗ УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА І ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ З СУПУТНЬОЮ ІШЕМІЧНОЮ ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ

ДОЛИНСЬКА Марія Габріелівна

УДК 612. 017.1: 616. 234-12-005. 4-08

14.01.02 - внутрішні хвороби

Луганськ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Путінцев Володимир Гнатович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гаврисюк Володимир Костянтинович Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ), завідувач клініко-функціонального відділу

доктор медичних наук, професор Плоткін Володимир Якович Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри терапії ФПдО

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра госпітальної терапії № 2

Захист дисертації відбудеться "29" жовтня 1999 р. о 8-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К.29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (348045, м. Луганськ, кв. 50_річчя Оборони Луганська, 1; т. 54-85-57)

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Луганського державного медичного університету (348045, м. Луганськ, кв. 50_річчя Оборони Луганська, 1)

Автореферат розісланий “20” серпня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор ________________ В.І. Коломієць

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні десятиліття позначилася чітка тенденція до росту захворюваності на хронічний бронхіт (за даними Всесвітньої організації охорони здоров'я захворювання зустрічається у 38 % населення віком поза 45 років і у 47 % - за 55 років), яка обумовлена низкою причин (Фещенко Ю.І., 1997). Більшість дослідників називають серед них сильне забруднення атмосферного повітря, особливо у великих містах і індустріальних центрах, різноманітними агресивними полютантами (Семенова Р.І. і співавт., 1993; Плоткін В.Я., 1998), що обумовлює хронічне ушкодження слизових оболонок бронхів і бронхіол, виникнення метаплазії покривного епітелію (Linden M. et al., 1993), зниження функціональної активності альвеолярних макрофагів (Hadnagy W., 1994), розвиток фіброзу в легеневій паренхімі, ущільнення стінок альвеол, дрібних легеневих артерій і артеріол, погіршення дренажної функції та спазм бронхів (Rennard S.I. et al., 1993). Крім того, зазначені чинники викликають системне зниження реактивності організму, створюючи передумови для розвитку інфекційних захворювань (Postma D.S. et al., 1995). Слід відзначити, що з розвитком змін у легенях дія несприятливих екзогенних чинників, що викликає пошкодження, усе більш зростає, тому як зменшується здібність легенів елімінувати полютанти - утворюється свого роду “хибне коло” (Sweeney T.D. et al., 1995). При такому значному поширенні захворювання ефективність лікування залишається недостатньою - лікувальні схеми, що існують, часто не тільки не призводять до вилікування, але й не покращують якості життя хворих (Чучалин А.М., 1997). Особливої актуальності набула у теперішньому часі проблема суміснення хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ) та ішемічної хвороби серця (ІХС), внаслідок, з одного боку, зростання захворюваності на обидва захворювання, а з іншого - поширеності обох захворювань у віковій групі поза 40 років, спільністю деяких чинників ризику, зокрема паління, спільністю патогенетичних механізмів, особливо зсуву балансу “перекисне окислення ліпідів - антиоксидантний захист” (“ПОЛ-АОЗ”), а також вираженим взаємним обтяженням перебігу (Wallwork J., 1994; Hawthorne V.M. et al., 1995).

З огляду на значну роль порушень у системі “ПОЛ-АОЗ” при обох захворюваннях, вважається доцільним застосування препаратів з антиоксидантною і антигіпоксантною дією в комплексному лікуванні хворих на ХОБ та ІХС (Коган А.Х., 1997; Гаврисюк В.К., 1998). Особливо принадними в даному випадку є препарати, що поєднують обидва зазначених фармакодинамічних ефекти, - бемитил та кверцетин. Крім того доцільність застосування бемитилу посилюється, на нашу думку, здатністю препарату стимулювати регенерацію бронхіального епітелію (Кобилянський В.І., 1995). Кверцетин був обраним нами, враховуючи роль у патогенезі бронхіальної обструкції і коронароспазму ліпоксигеназних метаболітів арахідонової кислоти (Колчін Ю.М., 1996; Плоткін В.Я., 1998).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана згідно з планом НДР Луганського державного медичного університету і є фрагментом НДР пріоритетного фінансування “Клініко-патогенетична характеристика захворювань внутрішніх органів, їх корекція”, (№ держреєстрації 01980002238).

Мета дослідження - розробити ефективні патогенетично обгрунтовані методи корекції порушень клітинних чинників неспецифічної резистентності бронхів і місцевої системи АОЗ у хворих на ХОБ у сукупності з ІХС.

Задачами роботи були:

вивчити особливості клінічних проявів хронічного обструктивного бронхіту у хворих на ішемічну хворобу серця;

схарактеризувати особливості порушень клітинного і гуморального імунітету у хворих на хронічний обструктивний бронхіт із супутньою ішемічною хворобою серця;

провести оцінку кількісних та якісних показників, що характеризують місцеву неспецифічну резистентність бронхів у хворих на хронічний обструктивний бронхіт у сукупності з ішемічною хворобою серця;

дослідити функціональний стан оксидантних і антиоксидантних систем бронхоальвеолярного простору у даної категорії хворих;

вивчити вплив бемитилу і кверцетину на клінічний перебіг і темп поновлювання порушень клітинних чинників неспецифічної резистентності бронхів у хворих на хронічний обструктивний бронхіт у сукупності з ішемічною хворобою серця.

Наукова новизна отриманих результатів. Було виявлено особливості клінічної картини та перебігу ХОБ на тлі ІХС. Продемонстровано роль порушень активності чинників клітинної та гуморальної ланок імунітету, місцевої неспецифічної резистентності та антиоксидантного захисту бронхів, тощо, у патогенезі сумісної патології даного виду. Вперше показано взаємозв'язок функціонального стану клітинних чинників місцевого неспецифічного захисту бронхів і вмісту в бронхоальвеолярному просторі активованих форм кисню, що є інтегральним показником балансу в системі “ПОЛ - АОЗ”. Встановлено кореляційний взаємозв'язок між виявленими порушеннями місцевого захисту і тяжкістю дихальної недостатності, що свідчить про взаємозумовленість цих розладів. Патогенетично обгрунтовано доцільність включення бемитилу та кверцетину до комплексного лікування хворих на ХОБ у сукупності з ІХС. Ефективність препаратів антиоксидантної й антигіпоксантної дії в лікуванні хворих на ХОБ у сукупності з ІХС доведена на підставі клінічних даних, а також шляхом оцінки стану системи місцевого захисту та прямого електрохімічного дослідження бронхоальвеолярних змивів (БАЗ).

Практичне значення отриманих результатів. На підгрунті патогенетичної характеристики ХОБ на тлі ІХС, зокрема виявленого пригнічення клітинних чинників місцевої неспецифічної резистентності та місцевого захисту, розроблено засади до призначення антиоксидантів і антигіпоксантів у комплексному лікуванні хворих. Наявність у хворих на ХОБ зі супутньою ІХС вираженого синдрому взаємообтяження, а також пригнічення антиоксидантного захисту та кисневозалежних метаболічних процесів в клітинах, які здійснюють місцеву неспецифічну резистентність, дозволяє вважати доцільним застосування препаратів, що поєднують антиоксидантні та антигіпоксантні властивості - беметилу та кверцетину. Найбільш інформативними для визначення ефективності проведеної антиоксидантної і антигіпоксантної терапії у хворих з таким варіантом сумісної патології є показники цитограми бронхоальвеолярного простору, рівень життєздатності клітинних елементів, а також вміст в БАЗ активних форм кисню.

Результати дослідження впроваджені в лікувальну роботу Обласної клінічної лікарні м. Луганська, Обласної клінічної інфекційної лікарні м. Харкова, Обласної клінічної лікарні м. Донецька, пульмонологічного відділення міської лікарні № 7 м. Луганська. Нові дані, що отримано, впроваджені до навчального процесу Луганського державного медичного університету, Донецького державного медичного університету та Української стоматологічної академії.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто проведені клінічне та інструментальне обстеження 122 хворих на ХОБ, у 84 з яких захворювання суміснювалося з ІХС, складені лікувальні програми з урахуванням засад до призначення бемитилу та кверцетину. Автор самостійно проводила цитологічні, цитохімічні та полярографічні дослідження БАЗ обстежених хворих при госпіталізації, на 10-й день лікування та при вибутті зі стаціонару, приймала участь у проведенні комплексних досліджень імунного статусу. Особисто здійснювалося динамічне спостереження хворих протягом усього періоду стаціонарного лікування. Автором проведена статистична обробка результатів клінічних, імунологічних, цитологічних та біохімічних показників.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження включені до Реєстру галузевих нововведень України (вип. 8-9, 1999 р.), доведені на науково-практичній конференції “Проблеми і перспективи розвитку клініки внутрішніх хвороб” (м. Харків, 1995 р.), на Ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 100_річчю міської лікарні № 4 м. Луганська (м. Луганськ, 1995 р.), на V Всеукраїнській нараді з питань поліклінічної справи (м. Дніпропетровськ, 1996 р.), на II з'їзді фтизіатрів і пульмонологів України (м. Київ, 1998 р.).

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 138 сторінках машинопису і включає вступ, огляд літератури, опис матеріалів і методів дослідження, 3 розділи власних даних і висновки. Перелік використаних джерел містить 169 вітчизняних та 190 іноземних літературних посилань. Матеріали дисертації ілюстровані 23 таблицями, 18 рисунками і 14 клінічними спостереженнями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

хронічний бронхіт ішемічна хвороба

Матеріали і методи дослідження. Спостерігалися 122 хворих на ХОБ, які проходили курс лікування в пульмонологiчних відділеннях обласної клінічної лікарні та міської лікарні № 7 м. Луганська в період з 1995 по 1998 р. Серед хворих переважали чоловіки (59,0 %), домінувала вікова група поза 40 років. Переважна більшість досліджуваних хворих на ХОБ страждали на це захворювання понад 15 років і перенесли за останні 3 роки більше 3 загострень; 84 хворих на ХОБ страждали також на різноманітні форми ІХС. У 16 з них захворювання було верифіковано в стаціонарі (у 9 чоловік був виявлений дифузний кардіосклероз, у 7 - стабільна стенокардія напруги). За клінічними даними, а також за результатами лабораторних, функціональних і рентгенологічних методів дослідження I стадія ХОБ була верифікована у 11,5 %, II - у 80,3 % і III - у 8,1 % хворих. Різні форми ІХС верифікували, базуючись на даних ЕКГ, даних спостереження вмісту холестерину та ліпопротеїдів у сироватці крові, даних велоергометрії тощо (остання проводилася в деяких випадках, за потребою).

Обстежені хворі на ХОБ були розподілені на дві групи, однорідні за віком, статтю, тяжкістю та тривалістю захворювання: І група - ті, що страждали на ХОБ без супутньої патології серцево-судинної системи (38 чоловік), і ІІ група - ті, що страждали на ХОБ у сукупності з ІХС (84 чоловіки). З метою дослідження ефективності антиоксидантної терапії хворі на ХОБ із супутньою ІХС за випадковою ознакою були розподілені на три підгрупи, однорідні за віком, статтю, тяжкістю і тривалістю захворювання. Хворі 1_ї підгрупи (36 чоловік) отримували тільки базисну терапію з урахуванням супутнього захворювання; хворі 2_ї підгрупи (22 чоловіки) отримували додатково до комплексного лікування бемитил в добовій дозі 500 мг у 2 прийоми, починаючи з 4-6 дня лікування, тривалість курсу лікування дорівнювала 14 днів; у хворих 3_ї підгрупи (26 чоловік) лікування ХОБ було доповнено кверцетином у лікарській формі кверцетин-пепсину, що вживали по 40 мг активної речовини у 2 прийоми, курс лікування препаратом також дорівнював 14 днів. Як і бемитил, кверцетин призначали після 4-6 днів етіотропної терапії. Усі хворі переносили лікування задовільно, не помічено жодного випадку непереносимості даного препарату.

Клінічне обстеження хворих включало вивчення скарг, анамнестичних даних, виявлених фізичними методами змін. Аналізувалися також дані лабораторних досліджень: клінічного аналізу крові, активності гострофазових реакцій, аналізу харкотиння. Всі хворі були обстежені рентгенологічними методами (проводилася рентгенографія у двох проекціях, за показаннями - бронхографія і томографія). Функцію зовнішнього дихання визначали за допомогою апарата “Пневмоскрин” виробництва Німеччини; при цьому окремо облічувалися обструктивний, рестриктивний і змішаний типи вентиляційної недостатності.

Дослідження клітинних показників імунітету (кількість Т- і В_лімфоцитів, Т_хелперів/індукторів і Т_супресорів/кілерів) проводили цитотоксичним методом (Фролов В.М. із співавт., 1989), використовуючи моноклональні антитіла фірми Ortho Diagnostic Systems Inc. (USA) класів CD_3, CD_4, CD_8, CD_22, з обчисленням імунорегуляторного індексу CD_4 / CD_8. Сироваткові концентрації g A, Ig M, Ig G вимірювали методом радіальної імунодифузії (Чернушенко К.Ф., 1997). Рівень і молекулярний склад циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (велико-, середньо-, та дрібномолекулярні фракції) визначали методом диференційованої преципітації в 2 %, 3,5 % і 6 % поліетіленгліколі з молекулярною масою 6000 дальтон (Фролов В.М. із співавт., 1986).

Бронхоскопічно діагностувалася форма ендобронхіту (обмежений, дифузний, катаральний, гнійний), а також поширеність і ступінь активності запалення за критеріями Г.І. Лукомського (1982). Надалі при аналізі клінічних та цитологічних параметрів оцінювали клінічну активність запального процесу (Гробова О.М. із співавт., 1991).

В процесі фібробронхоскопічного дослідження, котре проводилося при госпіталізації, на 10-й день лікування та при вибутті зі стаціонару, здійснювали відбір БАЗ. Досліджуючи змиви, визначали абсолютну кількість клітин, складали цитограму бронхоальвеолярного простору, оцінювали життєздатність альвеолярних макрофагів (АМ) та клітин бронхіального епітелію (БЕ) за допомогою тесту на виключення трипанового синього, визначали активність кисневозалежних механізмів кілінгу АМ за результатами тесту на відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тесту), а також наявність сукцинатдегідрогеназної активності (СДГ) епітеліоцитів. Крім того полярографічним методом вимірювали вміст в БАЗ активованих форм кисню (АФК), зокрема гідроксильних радикалів, активованого кисню і перекисних сполук, що є інтегральним показником балансу “ПОЛ-АОЗ” бронхоальвеолярного простору. Контрольну групу склали 25 практично здорових осіб, у яких було досліджено стан місцевого захисту й антиоксидантної системи. Контрольні величини показників, котрі характеризують систему імунітету, були отримані в міжкафедральній науково-дослідній лабораторії Луганського державного медичного університету.

Для статистичної оцінки результатів дослідження використовували параметричний t_критерій Стьюдента - Фішера; кореляцію між клінічними проявами захворювання і даними дослідження стану місцевої неспецифічної резистентності оцінювали за допомогою парного коефіцієнта рангової кореляції rS Спірмена. Обчислення проводили на персональному комп'ютері за допомогою пакета Mathcad 7 Professional (MathSoft Inc. 1997).

Клінічна характеристика обстежених хворих. Всі обстежені хворі перебували на лікуванні в стаціонарі у період загострення захворювання. Клінічна картина захворювання у хворих на ХОБ у сукупності з ІХС характеризувалася вираженим синдромом взаємного обтяження. Водночас у хворих даної групи помічалася менш виражена пропасна реакція, мали місце менші зміни в гемограмі й гострофазові реакції. Щодо перебігу ХОБ у хворих без супутніх захворювань серцево-судинної системи і зі супутньою ІХС найбільш значна різниця була виявлена при аналізі проявів дихальної недостатності (ДН). Так, ДН III ступеня була виявлена у 23,8 % хворих I групи і у 39,8 % хворих І підгрупи ІI групи. На відміну від хворих I групи, у яких спостерігалася пряма залежність тяжкості вентиляційних порушень від активності запалення, у хворих на ХОБ у сукупності з ІХС дихальна недостатність вищого ступеня супроводжувалася меншою активністю запального процесу. У даної групи хворих частіше виявлялися ознаки емфіземи легенів, пневмофіброзу і вторинної легеневої гіпертензії. До того ж загострення ХОБ обтяжувало перебіг ІХС: у 19 чоловік помічалися напади стенокардії, у інших при електрокардіографічному дослідженні виявлялися різної виразності порушення процесів реполяризації в міокарді. Недостатність кровообігу I-IIА стадій була діагностована у половини обстежених. Електрокардіографічне дослідження виявляло порушення ритму у вигляді шлуночкової екстрасистолії (у 14 хворих) та миготливої аритмії (у 7 хворих). Біохімічне дослідження крові виявляло гіперхолестеринемію у 24 хворих, ознаки гіперкоагуляції - у 13, пригнічення фібринолізу - у 9.

В процесі лікування позитивна динаміка у хворих 1_ї підгрупи ІІ групи мала менш виражений характер, ніж в I групі: більше було таких, у кого при вибутті зі стаціонару спостерігалися кашель, залишкові явища запального процесу в бронхах, прояви астено-вегетативного синдрому тощо. Зі стаціонару хворі вибували після купірування загострення ХОБ, проте практично у всіх них залишалися знижена толерантність до фізичного навантаження, задишка експіраторного або змішаного характеру, помічалася слабко виражена позитивна динаміка проявів ІХС. Після вибуття зі стаціонару всі хворі продовжували амбулаторно отримувати кардіотропну терапію, троє з них протягом 1 місяця були госпіталізовані до кардіологічного стаціонару, 14 чоловік протягом 6 місяців - повторно до пульмонологічного відділення в зв'язку з загостренням ХОБ.

Стан імунітету і місцевої антиінфекційної резистентності у хворих на ХОБ у сукупності з ІХС. Вивчення імунного статусу хворих на ХОБ у період загострення захворювання, а також після досягнення ремісії, виявляло істотні відхилення такого від аналогічних показників практично здорових осіб. З боку клітинної ланки імунітету було встановлене стійке скорочення тотальної популяції Т_лімфоцитів (CD_3), що відбувалося як за рахунок відносної й абсолютної кількості хелперів/індукторів (CD_4), так і за рахунок відносного вмісту супресорів/кілерів (CD_8). Зазначене співвідношення чисельності субпопуляцій Т_лімфоцитів знайшло відбиток у зміні імунорегуляторного індексу (CD_4 / CD_8). Останній був стійко зниженим протягом усього періоду перебування хворих в стаціонарі і не досягав величини контрольної групи при вибутті. Описані зміни були розцінені нами як наслідок формування у хворих на ХОБ супресорного варіанта вторинного імунодефіцитного стану. У меншому ступені загострення ХОБ відбивалося на стані В_клітинного імунітету: відносне число В_лімфоцитів (CD_22) у цих хворих не відрізнялося від такого у практично здорових осіб, а абсолютне - було лише декілька меншим на момент госпіталізації і практично не змінювалося надалі. Дослідження гуморальної ланки імунітету виявляло достовірне зниження вмісту Ig A в початковому періоді загострення, яке при вибутті зі стаціонару поверталося до нормальної величини. Вміст Ig G, навпаки, був підвищеним при госпіталізаціі, ще більш зростаючи до моменту вибуття зі стаціонару. Достовірних змін вмісту Ig M помічено не було. Концентрація ЦІК перевищувала контрольні величини в 1,5 рази при госпіталізації і в 1,4 рази - при вибутті зі стаціонару, із переваженням середньо- та дрібномолекулярної фракцій (відносний вміст останніх при госпіталізації був збільшеним в 1,9 і 2,9 рази, а на момент вибуття - в 1,7 і 2,5 рази відповідно).

Загострення ХОБ у хворих із супутньою ІХС супроводжувалося більш істотними змінами основних показників системного імунітету. Так, виявлялася значніша Т_лімфопенія: чисельність фракції CD_3 при госпіталізації дорівнювала 0,93±0,02x109 кл/л (у хворих на ХОБ, що не страждали на ІХС, - 1,15±0,03x109 кл/л, в контрольній групі - 1,60±0,05x109 кл/л, P<0,05). Дисбаланс між субпопуляціями Т_супресорів/кілерів (CD_8) і Т_хелперів/індукторів (CD_4) був також значнішим, внаслідок чого імунорегуляторний індекс складав у цих хворих при госпіталізації 1,37±0,10 (в I групі - 1,69±0,08, в контрольній групі - 2,20±0,08, P<0,05) і при вибутті зі стаціонару залишався практично незмінним. Реакція гуморальної ланки імунітету характеризувалася зменшенням в процесі лікування вмісту в крові Ig A (при госпіталізації - 1,50±0,07 г/л, при вибутті - 1,07±0,07 г/л, в контрольній групі - 1,40±0,08 г/л, P<0,05) і значнішим підвищенням рівня Ig G (17,76±0,67 г/л у хворих на ІХС; 16,19±0,62 г/л у хворих, що не страждали на ІХС; 10,20±0,50 г/л у практично здорових осіб, P<0,05). Вміст ЦІК в крові також був більш високим, зі зміною співвідношення на користь середньо- та дрібномолекулярних фракцій (відповідно, 48,6±0,7 % та 38,9±0,8 % в порівнянні з 40,6±0,5 % та 31,1±0,5 % у хворих без супутньої ІХС).

У хворих на ХОБ без супутньої ІХС на початку загострення захворювання виявлялося семиразове збільшення цитозу БАЗ, яке залишалося в процесі лікування, проте відносний вміст БЕ був в 1,7 рази, а АМ - утроє меншим такого у практично здорових осіб (табл. 1). В динаміці лікування десквамація БЕ та міграція до бронхоальвеолярного простору нейтрофілів статистично значимо зменшувалися, рекрутування АМ декілька посилювалося, спостерігалося збільшення частки БЕ і АМ у цитограмі і зменшення - нейтрофілів. Характерно, що зміни кількості БЕ носили достовірний характер вже на 10_й день лікування, у той час як динаміка інших параметрів спостерігалася лише після купірування загострення захворювання. При зіставленні цитоморфологічних даних із результатами клінічного дослідження хворих на ХОБ ми помічали високий ступінь кореляції між показниками загального цитозу й активності запального процесу - при госпіталізації хворих rS=0,93, в процесі лікування rS=0,91 і при вибутті зі стаціонару rS=0,95.

Цитологічна характеристика БАЗ хворих на ХОБ без супутніх захворювань серцево-судинної системи та ХОБ у сукупності з ІХС (±m)

^* - P< 0,05 у порівнянні з практично здоровими особами;

_____ достовірна внутрішньогрупова різниця;

- достовірна міжгрупова різниця

У всіх хворих на ХОБ в гострому періоді захворювання спостерігалося зниження ефективності функціонування клітинної ланки місцевої неспецифічної резистентності бронхів, саме основних її компонентів: епітеліального бар'єра повітроносних шляхів і АМ. На цьому тлі збільшення рекрутування АМ можна розглядати як механізм, що компенсує недостатню функціональну активність даного клітинного типу. Такий висновок підтверджує негативна кореляція (rS= _0,88) між загальною кількістю АМ і вмістом НСТ-позитивних АМ в ході лікування.

У хворих на ХОБ із супутньою ІХС спостерігалася виразніша, ніж у хворих I групи, десквамація БЕ поряд з дещо більшою часткою клітин в цитограмі, активніше рекрутування АМ і менш виражена міграція нейтрофілів до бронхоальвеолярного простору. На відміну від групи порівняння, виявлені порушення були стійкими в процесі лікування, а позитивна динаміка - незначною. Помічена закономірність виявлялася також у клініко-цитоморфологічних кореляціях: у хворих на ХОБ із супутньою ІХС найвища позитивна кореляція між показниками загального цитозу й активності запального процесу спостерігалася при госпіталізації (rS=0,90), в ході лікування вона зменшувалася (rS=0,82) і досягала мінімуму при вибутті зі стаціонару (rS=0,76). Вміст БЕ із наявною активністю СДГ в БАЗ цих хворих був значно нижчим, ніж у хворих групи порівняння, та відзначався мінімальною динамікою в процесі лікування. Вміст НСТ-позитивних АМ, при госпіталізації дещо нижчий, ніж у хворих I групи, на 10_й день лікування продовжував зменшуватися, і при вибутті зі стаціонару не досягав рівня першого виміру. Негативна кореляція між загальною кількістю АМ і вмістом НСТ-позитивних АМ була більшою (rS= _0,92), ніж в групі порівняння.

Дані полярографічного аналізу БАЗ свідчили про знижену ефективність АОЗ у всіх досліджуваних хворих на ХОБ. У хворих І групи підвищені рівні АФК і, особливо, перекисних сполук залишалися до моменту вибуття зі стаціонару, що, можливо, свідчить про недостатність неферментативної ланки АОЗ. У хворих 1_ї підгрупи II групи було виявлено більш значне зниження ефективності антиоксидантних механізмів, помічалася вища концентрація в БАЗ всіх АФК. При вибутті зі стаціонару зберігалося істотне підвищення всіх полярографічних хвиль. Очевидно, надто значна активація перекисного окислювання ліпідів при ХОБ у сукупності з ІХС супроводжувалася продукцією такої кількості метаболітів перекисного окислювання мембранних структур клітин, яка перевищувала каталітичну здатність антиоксидантних ферментів; отже такий стан можливо розцінювати як неспроможність всієї системи АОЗ (табл. 2). У хворих обох груп на всіх етапах хвороби спостерігалася висока позитивна кореляція між ступенем дихальної недостатності і рівнем АФК в БАЗ (rS дорівнював, відповідно, 0,94 і 0,95 при госпіталізації; 0,92 і 0,95 в ході лікування; 0,94 і 0,96 на момент вибуття зі стаціонару). Очевидно, значні обструктивні порушення у цих хворих спричинювали пригнічення системи АОЗ, незалежно від проведених лікувальних заходів та клініко-ендоскопічного стану.

Стан АОЗ у хворих на ХОБ без супутніх захворювань серцево-судинної системи та ХОБ у сукупності з ІХС (±m)

^* - P< 0,05 у порівнянні з практично здоровими особами;

_____ достовірна внутрішньогрупова різниця;

- достовірна міжгрупова різниця

Хоча, за клініко-інструментальними критеріями, традиційне лікування покращувало стан хворих, проте не тільки не поновлювало функціональної спроможності системи АОЗ, але і не уповільнювало прогресуючої її декомпенсації. Даний висновок підтверджувало виявлення в групі хворих на ХОБ у сукупності з ІХС більш тяжких форм дихальної недостатності. У цих хворих також спостерігалася слабка позитивна динаміка всіх розглянутих параметрів АОЗ.

Порівняльний аналіз ефективності бемитилу і кверцетину у хворих на ХОБ зі супутньою ІХС. Порівняння терапевтичних ефектів бемитилу і кверцетину виявило, що при близьких клінічних ефектах препаратів щодо перебігу ХОБ, котрі виражалися переважно зменшенням тяжкості обструктивного синдрому та досягненням більш тривкої ремісії, застосування кверцетину зумовлювало також сприятливіший перебіг ІХС - рідшали напади стенокардії, поліпшився метаболізм міокарда за даними ЕКГ, підвищилася толерантність до фізичного навантаження. Все це робить застосування кверцетину більш бажаним при лікуванні ХОБ у сукупності з ІХС.

У відношенні стану місцевого захисту бронхів слід зазначити перевагу бемитилу щодо стимулюючого впливу на метаболізм БЕ, а саме підвищення життєздатності клітин і зменшення інтенсивності десквамативних процесів в наслідок вживання препарату (рис. 1).

В порівнянні з бемитилом, коригувальний ефект кверцетину був дещо менш вираженим у відношенні БЕ, проте досягалася значніша активація кисневозалежних механізмів бактерицидності АМ. У кверцетину домінував позитивний вплив на життєздатність і кисневий метаболізм АМ. Водночас спостерігалося також виражене зменшення під дією препарату міграції до бронхоальвеолярного простору нейтрофілів, що, напевне, відбиває протизапальний ефект. Впливовішою виявлялася антиоксидантна дія бемитилу: зменшення вмісту в БАЗ всіх основних класів АФК, можливо, стало відбитком поєднання прямого і непрямого антиоксидантних ефектів препарату (рис. 2).

Антиоксидантні властивості кверцетину виявлялися переважно трансформацією найбільш токсичних гідроксильних радикалів і активованого кисню в менш активні перекисні сполуки, котрі, проте, мають окислювальні властивості, що обгрунтовує перевагу в нього прямої антиоксидантної активності. Зазначена особливість робила фармакодинаміку кверцетину в цьому напрямку декілька менш ефективною, ніж у бемитилу.

ВИСНОВКИ

Особливостями клінічних проявів ХОБ у хворих на ІХС є мала активність запального процесу, розвиток в процесі лікування виразного і стійкого бронхообструктивного синдрому, резистентність до вживаного лікування, часті рецидиви. В період загострення ХОБ перебіг ІХС характеризується помірною виразністю, мінливістю та частим рецидивуванням больового кардіального синдрому, що потребує тривалого застосування нітратів і блокаторів кальцієвих каналів, виникненням порушення трофічних процесів в серцевому м'язі, а також регресією основних проявів захворювань після купірування загострення ХОБ.

У хворих на ХОБ виявляються порушення в клітинній і гуморальній ланках імунітету, які характеризуються Т_лімфопенією, вторинним іму-нодефіцитним станом супресорного типу, зниженням концентрації Ig A, Ig M, Ig G, стійким збільшенням вмісту в крові ЦІК, переважно за рахунок середньомолекулярних і дрібномолекулярних фракцій. При розвитку ХОБ на тлі ІХС зазначені порушення більш значні, їм притамана інверсна динаміка вмісту в крові Ig A та дрібномолекулярних фракцій ЦІК.

У хворих на ХОБ виявлено пригнічення функціональної активності основних клітинних чинників неспецифічної резистентності бронхів, яке супроводжується компенсаторним посиленням десквамації БЕ, рекрутування АМ та міграції поліморфноядерних лейкоцитів периферичної крові до бронхоальвеолярного простору і поєднується з накопиченням у бронхоальвеолярному просторі інтермедіатів відновлювання кисню, що є відбитком неспроможності системи місцевого антиоксидантного захисту.

При сумісненні ХОБ із ІХС у тотожні фази хвороби помічаються виразніші, ніж у хворих на ХОБ без супутніх захворювань, посилення десквамативних процесів у слизовій оболонці бронхів, рекрутування АМ, зменшення міграції до бронхоальвеолярного простору поліморфноядерних лейкоцитів, пригнічення життєздатності і метаболічної активності БЕ та АМ, дисбаланс у системі “ПОЛ-АОЗ”; за умов традиційної терапії порушені показники у цих хворих зазнають мінімальної позитивної динаміки, чим визначається нестійкість ремісії ХОБ.

Додаткове вживання бемитилу і кверцетину в комплексному лікуванні хворих на ХОБ у сукупності з ІХС сприяє більш високому темпу купірування запального процесу та відновлювання порушених гематологічних показників, зменшенню проявів дихальної недостатності, збільшує тривалість ремісії захворювання.

Застосування бемитилу і кверцетину в комплексному лікуванні хворих на ХОБ у сукупності з ІХС сприяє більш повному, ніж у хворих, які отримують традиційне лікування, відновленню порушених показників місцевої неспецифічної резистентності бронхів:

а) під впливом бемитилу знижується утворення цитотоксичних метаболітів ПОЛ в бронхіальному дереві, що є проявом як прямої, так і непрямої антиоксидантної дії; цитопротекторні властивості препарату наявні переважно в епітелії слизової оболонки бронхів - активуються метаболічні процеси в БЕ, підвищується життєздатність клітин, зменшується інтенсивність десквамативних процесів;

б) кверцетин сприяє інактивації АФК в бронхіальному дереві, що є відбитком переважно прямого антиоксидантного ефекту препарату, вплив котрого на клітинні чинники неспецифічної резистентності бронхів проявляється головним чином підвищенням життєздатності й активацією кисневозалежних механізмів бактерицидності АМ.

ПЕРЕЛІК НАУКОВИХ ПУБЛІКАЦІЙ ЗДОБУВАЧА ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Путинцев В.И., Витрищак В.Я. Сысойкина Т.В., Шпарук Е.С., Попов О.В., Шрамченко С.М., Долинская М.Г., Степаненко Т.И., Савина Е.Л., Разумная Т.В., Эпштейн Е.С. Экологические аспекты патогенеза неспецифических заболеваний легких. // Украiнський пульмонологiчний журнал.- 1996.- № 2.- C. 43-46.