Гуморальні i клітинні аспекти "німої" ішемії міокарда при ішемічній хворобі серця (Клінічне дослідження)

Згідно останнім уявленням, важливим месенжером, який опосередковує дію ендогенного фактора релаксації на клітини-"мішені", є цГМФ [Frank M.W. еt al., 1996]. Таким чином, поряд з клінічними і інструментальними методами контролю, доцільними можуть бути розробка і впровадження в практику обліку гуморальних ефектів і стану клітинних тест-систем для визначення індивідуальної чутливості до екзогенних стимуляторів гуанілатциклази, якими є різні препарати нітрогліцерину. Це дозволить прогнозувати ефективність терапії лікарськими формами, які забезбечують визначені концентрації діючої речовини, і здійснювати контроль за можливим розвитком толерантності.

Антиангінальна, антиішемічна і антитромбоцитарна активність депоніту дозволяє рекомендувати його в лікуванні хворих ІХС з тяжким перебігом стенокардії і непоодинокими епізодами "німої" ішемії міокарда - при стабільній стенокардії III і IV функціональних класів, нестабільній стенокардії (прогресуюча стенокардія напруження, рання постінфарктна стенокардія), особливо у випадках розвинутої в процесі лікування толерантності до інших нітратів.

В цьому дослідженні зіставлена динаміка об'єктивних клініко-інструментальних параметрів і показників гемостазу, що характеризують перебіг захворювання, в процесі лікування хворих ІХС з "німою" ішемією міокарда коринфаром-ретард і атенололом при роздільному (відповідно I і II групи спостереження) і поєднаному їх застосуванні (III група).

В результаті проведеного лікування у всіх трьох групах хворих зареєстровано достатньо виражений позитивний ефект - суттєво зменшилась кількість приступів стенокардії (в I, III групах - і в спокої), знизилось вживання нітрогліцерину.

Поєднане застосування препаратів дозволило зменшити кількість побічних проявів (головний біль, головокружіння, гіперемія обличчя), які виявлялися при дії ефективних доз кожного препарату окремо.

В групі комбінованого лікування відмічалось найбільш виражене зниження систолічного артеріального тиску (АТ), переважно за рахунок осіб з вихідною гіпертонією. Проте, вплив сполучної терапії на частоту серцевих скорочень (ЧСС) було подібним дії атенололу - помірне розрідження.

При оцінці показників толерантності до фізичного навантаження, за даними ВЕМ, виявлено сінергічний вплив препаратів, особливо на "подвійний добуток".

Аналіз показників ХМ ЕКГ дозволив виявити виразний антиішемічний ефект як моно-, так і комбінованої терапії, максимально виражений при сумісному застосуванні коринфару-ретард і атенололу. При цьому коринфар здебільшого діяв на показники, які характеризують безбольову ішемію міокарда, а атенолол - на параметри, що відображають вираженість больової ішемії.

Враховуючи, що коринфар-ретард знижував амплітуду елевації, а атенолол - амплітуду депресії сегменту ST, можна вважати, що - перший препарат сприяв переважно зменшенню субепікардіальної ішемії, а другий - зменшенню субендокардіальної ішемії. Це, очевидно, і визначило достатньо виражений антиішемічний і антиангінальний ефект комбінованої терапії.

Попередження ранкового піку ішемії під впливом атенололу є, можливо, наслідком інгібуючої дії препарату на активність симпатоадреналової і ренін-ангітензин-альдостеронової систем, підвищену в ранкові години. Тоді як з активуючим впливом коринфару на ці системи може бути пов'язано збільшення ішемії міокарда в цю пору в групі хворих, які одержували монотерапію даним препаратом.

Атенолол в свою чергу, усуваючи ранковий пік ішемії міокарду, не мав помітного ефекту на вечірній її пік. Не виключено, що саме цією обставиною пояснюється той факт, що у хворих, які приймали бета-адреноблокатори, виникнення гострого інфаркту міокарда і випадків раптової смерті частіше відбувається у вечірні години [Egstrup K., 1991].

З позицій впливу випробовуваних препаратів на ранковий (атенолол) і вечірній (коринфар-ретард) пік ішемічної активності, - хворим ІХС з "німою" ішемією міокарда доцільно рекомендувати поєднане їх застосування, що дозволяє забезпечити найбільш ефективну медикаментозну корекцію виявлених порушень і "захист" міокарда в умовах ішемії.

Зміни в системі простаноїдів в динаміці проводжуваної терапії, особливо при поєднанні двох груп лікарських засобів, свідчили про підвищення простаціклін- і зниження тромбоксансинтетазної активності, про зміщення рівноваги в бік підвищення біологічних якостей вазоділататорів і дезагрегантів - ПГI2 і ПГЕ2. Саме в III групі обслідуваних відмічений значний ступінь кореляційної залежності співвідношення ТхВ2/6-кето-ПГF1 з сумарною тривалістю ішемії і середньою добовою кількістю епізодів "німої" ішемії міокарда як до лікування - r=+0,68+0,05 і r=+0,54+0,03 відповідно, так і по закінченні курсу лікування - r=+0,48+0,03 і r=+0,36+0,02.

Отже, важлива роль гуморальних систем-посередників, які беруть участь в патогенезі ІХС і ішемії міокарда (безбольової і больової), повинні враховуватися при поясненні механізмів дії антиангінальних препаратів, синергізму або антагонізму при поєднаному їх застосуванні.

Таким чином, в лікуванні хворих стенокардією з "німою" ішемією міокарда і коринфар-ретард, і атенолол можна використовувати у виді монотерапії з підбором ефективно діючих доз. При переважанні вазоспастичного компоненту в генезі приступів ішемії перевагу варто віддати застосуванню коринфару; при підвищеній потребі міокарда в кисні - атенололу.

Комбінація коринфару і атенололу в зв'язку з різним їх впливом на основні патогенетичні механізми розвитку ішемії дає взаємопотенцюючий ефект, що може дозволити знизити дози кожного із препаратів при лікуванні хворих стенокардією. Показники до поєднувального застосування двох розглядуваних лікарських засобів виникають при неефективності монотерапії, наявності побічних ефектів або резистентності до одного з препаратів. Комбінована терапія коринфаром-ретард і атенололом доцільна також у випадках чітко визначеної циркадності коливань частоти і тривалості епізодів ішемії міокарду.

Патогенетично обгрунтованим можна вважати застосування в терапії хворих стенокардією і артеріальною гіпертонією препаратів простагландинів - високоактивних сполучень, які дають дезагрегаційний і судиннорозширюючий ефекти.

Нами запропонований новий спосіб лікування нестабільної стенокардії шляхом сполучного застосування простенона (ПГЕ2) і нітрогліцерину у вигляді нітрогліцерин-простенонової суміші, яку вводять внутрівенно крапельно (Патент Російської Федерації № 2072842 від 10.02.97р). Інфузії ПГЕ2 сприяють підвищенню чутливості пацієнтів до антиангінальних препаратів, зокрема до нітрогліцерину.

Позитивний терапевтичний ефект (антиангінальний, антиішемічний, гіпотензивний) нітрогліцерин-простенонової суміші, обумовлений різними механізмами впливу препаратів на циклічні нуклеотиди (цАМФ, цГМФ) і супроводжуваний надсумарною протитромбоцитарною дією, раніш виявленою в експерименті на культурі клітин Radomski M.W.et al., 1992, набуває особливого значення в лікуванні хворих нестабільною стенокардією з супутньою артеріальною гіпертонією і початково високими показниками функціональної активності тромбоцитів.

Ефект досягнутий під час інфузії нітрогліцерин-простенонової суміші був досить тривалим. В умовах традиційної антиангінальної терапії він зберігався на протязі трьох тижнів (табл. 2). Таким чином, простенон в поєднанні з нітрогліцерином є ефективним засобом лікування хворих нестабільною стенокардією.

Важливу роль в регуляції біології і самозахисту судинної стінки відіграють інгібітори АПФ. В лікуванні хворих ІХС з минущою ішемією міокарда нами використаний еналапріла малеат (енап, едніт, ренітек) - специфічний інгібітор АПФ, який характеризується вибірковою дією на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, що відіграє головну роль в регуляції кров'яного тиску.

Проведене дослідження дозволило віднайти високу терапевтичну ефективність препарату в лікуванні хворих ІХС, які страждають гіпертонічною хворобою і мають ознаки серцевої недостатності. Еналапріла малеат забезпечує істотне зниження рівнів систолічного і діастолічного АТ без рефлекторного підвищення ЧСС.

Препарат ефективний в лікуванні хворих стенокардією напруження і спокою, яка проходить як з ангінозним синдромом, так і з безбольовою ішемією міокарда. Найбільш виражена позитивна динаміка "німої" ішемії відзначається в нічну пору.

Застосування еналапріла малеату на тлі базової терапії сприяє підвищенню толерантності до фізичного навантаження, усуненню порушень внутрісерцевої гемодинаміки, сприятливо впливає на систему апопротеїнів, знижує показники функціональної активності тромбоцитарного гемостазу, що дає можливість використати препарат в якості додаткового ефективного антиішемічного засобу.

Крім того, препарат має антиаритмійну властивість - забезпечує суттєве (більше 40%) зменшення частоти як суправентикулярних, так і шлуночкових екстрасистол.

Таблиця 2 Порівняльні дані щодо ефективності відомого (НГ) та нового (НГ + простенон) способів лікування нестабільної стенокардії по закінченню курсу стаціонарного лікування (M±m)

Примітка. Вірогідність різниці показників після закінчення стаціонарного лікування або середньої відсоткової зміни (-, +) показника в динаміці терапії кожним із засобів -р0,05 р0,05 р0,01 р0,001

Особливо важливо, що еналаріла малеат за рахунок підвищення внутрітромбоцитарного змісту цГМФ здатний підвищувати чутливість організму до нітратів, сприяти усуненню толерантності до них і попереджувати розвиток їх побічних ефектів. Результати проведеного дослідження стали матеріалом для розробки заявки на винахід "Спосіб лікування стенокардії" (Патент України №24916А від 06.10.98р).

Доцільним можна вважати подальше вивчення ефективності інгібіторів АПФ в лікуванні хворих ІХС з різними клінічними формами захворювання, різних вікових груп, з нормальним і підвищеним рівнем АТ в сполученні з іншими препаратами, які мають антиангінальні, антиаритмічні, гіпотензивні якості.

Таким чином, дані, одержані в ході проведеного дослідження, вказують на багатофакторність процесів формування минущої ішемії міокарда і клінічних проявів ІХС, свідчать про участь в них клітинних елементів крові (тромбоцитів), важливу роль гуморальних систем-посередників (простаноїдів, циклічних нуклеотидів), компонентів плазменого гемостазу і ліпідного обміну. Встановлено, що реакції на патологічні і фізіологічні фактори (наприклад, дисліпопротеідемію, фізичне навантаження) залежать від стадії захворювання і проявляються індивідуально: від мобілізації компенсаторно-пристосувальних реакцій до індукування спастичних процесів і поглиблення ішемії міокарда. Вивчення гуморальних і клітинних аспектів "німої" ішемії міокарда у хворих ІХС дозволяє не тільки розширювати уяву про патогенетичні особливості її розвитку, але і здійснювати диференційований підхід до призначення терапії, контролю за якістю і ефективністю лікувальних заходів.

ВИСНОВКИ

1. Поява і наростання клінічної симптоматики ІХС супроводжується зростанням частоти і тривалості епізодів "німої" ішемії міокарда, посилюванням шлуночкової екстрасистолії на фоні суттєвого зниження толерантності до фізичного навантаження, скорочуваності міокарда і серцевого викиду.

2. Із збільшенням ступеня вираженості ішемії міокарда наростають коагуляційний потенціал крові і депресія фібрінолізу, посилюється атерогенність ліпідного спектру, що в умовах значного дисбалансу в системі простаноїдів сприяє різкому підвищенню функціональної активності тромбоцитів, опосередкованому циклічними нуклеотидами. Больова ішемія - наступна, за безбольовою, - стадія розвитку процесу, більш виражена і важка форма міокардіальної ішемії.

3. Навантаження, індукуюче ішемію міокарда, є тестом, який дозволяє виявити рівень компенсаторних можливостей функціонування гуморальних систем саморегуляції тромбоцитарно-судинного статусу: у хворих з безбольовою ішемією міокарда компенсаторно-пристосувальні механізми здатні підтримувати відносну рівновагу окремих ланок гемостазу, тоді як у хворих з больовою ішемією, в умовах зриву компенсаторних можливостей на фоні фізичного навантаження, відбувається подальше збільшення тромбогенного потенціалу крові і суттєво зростає небезпека розвитку тромботичних ускладнень.

4. Виявлена "власна" роль факторів атерогенезу - стійкої дисліпопротеідемії IIа і IV типів, гіпоальфахолестеринемії - в зміщенні рівноваги в системі гемостазу: гіперхолестеринемія викликає, переважно, пригнічення простациклінсинтетазної активності ендотелію; гіпертригліцерідемія - підвищення тромбоксанситетазної активності тромбоцитів; гіпоальфахолестеринемія сприяє додатковому зниженню синтезу ПГI2 як при нормоліпідемії, так і при дисліпідемії, особливо IIа типу.

5. Розвиток безбольової ішемії міокарда у хворих ІХС молодого віку обумовлено, головним чином, динамічними порушеннями коронарного кровообігу внаслідок вазоспазму на фоні дисбалансу в системі пресорних і депресорних простаноїдів ПГF2/ПГЕ2. Розвиток міокардіальної ішемії у хворих старших вікових груп пов'язано в основному з органічними змінами міокарда в умовах переважного дисбалансу простациклін-тромбоксанової системи.

6. Опіоїдній і симпато-адреналовій системам належить важлива патогенетична роль в розвитку "німої" ішемії міокарда. Слідом за тимчасовим підвищенням активності ендопіоїдів у хворих з безсимптомною ІХС при наростаючій активації симпатоадреналової системи відбувається пригнічення антиноцицептивної системи з наступним її повним виснаженням у хворих з найважчим клінічним перебігом стенокардії.

7. "Німа" ішемія міокарда - погана прогностична ознака. Найбільш несприятливий прогноз виявлений у хворих нестабільною стенокардією, які перенесли інфаркт міокарда і мають поза приступами стенокардії безбольові епізоди ішемії міокарда: частота таких ускладень як раптова коронарна смерть, повторний (нефатальний) інфаркт міокарда і дестабілізація стенокардії на протязі одного року спостереження досягає у цих хворих 56,5 %. Показником для виділення груп ризику розвитку коронарних ускладнень може бути рекомендована сумарна добова тривалість ішемії 60 хвдоб і більше.

8. Застосування трансдермального нітрогліцерину - препарату депоніт - у лікуванні хворих стабільною стенокардією з "німою" ішемією міокарда забезпечує високий терапевтичний ефект, який супроводжується підвищенням показників біосинтезу і ендогенної активності простацикліну, обумовленого позитивним впливом препарату на систему циклічних нуклеотидів.

9. Коринфар-ретард і атенолол у вигляді монотерапії у хворих стенокардією з безбольовою ішемією міокарда в підібраних ефективних дозах забезпечують достатньо виражений клінічний і антиішемічний ефект на фоні усунення ендотеліальної і тромбоцитарної дисфункції.

10. Комбіноване застосування коринфару-ретард і атенололу в зв'язку з відмінністю їх впливу на основні патогенетичні механізми розвитку ішемії міокарда дає взаємопотенцюючий ефект, що дозволяє попередити розвиток як больової, так і безбольової ішемії (особливо циркадних ритмів) без побічних дій, характерних для ефективних доз кожного препарату окремо.

11. Висока терапевтична ефективність препарату еналапріла малеату в лікуванні хворих стенокардією напруження і спокою з супутньою артеріальною гіпертонією і ознаками недостатності кровообігу (на фоні базової терапії) проявляється вираженою позитивною динамікою безбольової міокардіальної ішемії в нічну пору, підвищенням толерантності до фізичного навантаження, усуненням порушень внутрісерцевої гемодинаміки, а також сприятливим впливом на систему апопротеїнів і функціональну активність тромбоцитів, що дозволяє використовувати препарат у такій категорії хворих як додатковий ефективний антиішемічний засіб.

12. Виражені антиангінальний, антиішемічний і антигіпертензивний ефекти простенона в комбінації з нітрогліцерином (внутрівенні інфузії нітрогліцерин-простенонової суміші), які обумовлені різними механізмами впливу препаратів на циклічні нуклеотиди і супроводжуються надсумарною протитромбоцитарною дією, набувають особливе значення в лікуванні хворих нестабільною стенокардією з супутньою артеріальною гіпертонією, ознаками недостатності кровообігу і вихідно високими показниками функціональної активності тромбоцитів. Запропонований спосіб лікування може бути альтернативним в комплексній терапії хворих з найтяжчим перебігом ІХС і з виниклою толерантністю до антиангінальних препаратів.

13. Запропоновані методи діагностики і контролю за ефективністю терапії "німої" ішемії міокарда можуть бути широко використовані для відбору хворих ІХС, які потребують хірургічного лікування.

14. Враховуючи те, що "німа" ішемія міокарда зустрічається часто і має несприятливе прогностичне значення, вважати доцільним подальше вдосконалення діагностики безбольової ішемії міокарда, а також включення безсимптомної ІХС до класифікації як однієї з клінічних форм захворювання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вважати важливою задачею широке ознайомлення лікарів з проблемою "німої" ішемії міокарда, різноманітністю патогенетичних механізмів розвитку і прогностичних варіантів її перебігу, особливостями і необхідністю ранньої діагностики даного прояву ІХС в стаціонарних і амбулаторно-поліклінічних умовах.

2. Виправдано першочергове вибіркове обстеження осіб з факторами ризику ІХС, при цьому доцільно зосередити пильну увагу на тих, хто відноситься до групи високого ризику коронарних ускладнень. Не можна вважати виправданим використання скринуючого обслідування всіх здорових осіб з метою виявлення у них "німої" ішемії міокарда.

3. У випадках первинного вияву безбольової ішемії у осіб з безсимптомною ІХС доцільно вважати дію на основні фактори атерогенезу (антигіпертензивна терапія, відмова від куріння, нормалізація ваги тіла, застосування дезагрегантів) з наступним контролем показників Холтерівського моніторування ЕКГ і велоергометрії. Комплекс обстежень повинен включати також уточнення порушень гемостатичних механізмів і гуморальних факторів атерогенезу.

4. Виявлення "німої" ішемії міокарда у осіб, які хворіють стенокардією іабо перенесли інфаркт міокарда, служить показником до терапії антиангінальними препаратами трьох основних груп - нітратами, антагоністами кальцію, бета-адреноблокаторами. Контроль за ефективністю лікування потрібно здійснювати за об'єктивними параметрами добового моніторування ЕКГ, велоергометричного тесту, за необхідності - коронароангіографії, з урахуванням показників гуморального спектру крові і морфофункціональних властивостей тромбоцитів поза залежності від наявності або відсутності скарг на біль ангінозного характеру.

5. Депоніт доцільно застосовувати в лікуванні хворих з тяжким ходом стенокардії і частими епізодами "німої" ішемії міокарда, особливо у випадках толерантності до інших нітратів.

6. Коринфар-ретард і атенолол можна застосовувати в лікуванні хворих стабільною стенокардією у формі монотерапії з підбором ефективно діючих доз. Комбіноване лікування цими препаратами сприйнятно при неефективності монотерапії, наявності побічних ефектів іабо резистентності до одного із них.

7. Еналапріла малеат може бути використаний як додатковий ефективний антиішемічний засіб в лікуванні хворих стенокардією з "німою" ішемією міокарду, супутньою артеріальною гіпертонією і ознаками серцевої недостатності.

8. Внутрівенні інфузії простенона в сполученні з нітрогліцерином служать альтернативним способом лікування хворих нестабільною стенокардією з супутньою артеріальною гіпертензією і толерантністю до запроваджуваної антиангінальної терапії.

9. Розпізнавання "німої" ішемії міокарда у хворих на нестабільну стенокардію, які перенесли інфаркт міокарда, є одним із критеріїв несприятливого найближчого прогнозу захворювання і служить показником для виділення цих пацієнтів в групу високого ризику коронарних ускладнень з метою попередження їх розвитку шляхом інтенсивної превентивної терапії і хірургічного лікування.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ермакович И.И., Ладный А.И., Волков В.И., Целуйко В.И. Состояние простациклин-тромбоксановой системы и функциональных свойств тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца различного возраста// Врач. дело.-1990.- №9.-С.23-25.

2. Кобзарь А.И., Мензянова Н.Г., Ермакович И.И. Хроматографический метод определения верапамила и норверапамила в плазме крови// Лаб.дело.-1991.- №4.-С.73-75.

3. Ермакович И.И., Строна В.И., Яковлева Л.Н., Бабаджан В.Д. Преходящая ишемия миокарда у больных стабильной стенокардией// Вестник проблем современной медицины.-Х.: Медиум,1994. С.68-71.

4. Ермакович И.И. Патогенетическое значение опиоидной и симпатоадреналовой систем при "немой"ишемии миокарда// Укр. кард. журнал.-1994.- №5- 6.- С.64-68.

5. Чернышов В.А., Ермакович И.И., Ладный А.И., Строна В.И. Состояние тромбоцитарного гемостаза в динамике терапии липостабилом// Укр. кард. журнал.-1994.-№3.- С.38-41.

6. Чернышов В.А., Целуйко В.И., Ладный А.И., Ермакович И.И. Состояние тромбоцитарного гемостаза и системы вазоактивных простаноидов у больных ИБС с гипоальфахолестеринемией// Тер.архив. -1995.- №6.-С.64-66.

7. Топчий И.И., Ермакович И.И., Строна В.И. Плазменные и тромбоцитарно-сосудистые компоненты системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца с преходящей ишемией миокарда// Укр. кард. журнал.-1995.-№2.- С.27-30.

8. Волков В.И. Строна В.И., Ермакович И.И., Яковлева Л.Н. Современные подходы к лечению бессимптомной ишемии миокарда// Укр. кард. журнал.-1995.-№5.- С.65-69.

9. Ермакович И.И. Клинические, гемодинамические и гуморальные эффекты препарата энап при ишемической болезни сердца// Вестник проблем современной медицины. -1996.- №2.-С.29-43.

10. Бондаренко И.П., Ляшенко М.М., Чирков С.Н., Ермакович И.И. Сравнительная оценка антиангинального действия валидола промышленного и непромышленного изготовления при нейроциркуляторной дистонии и стенокардии// Лікарська справа. -1996.-№3-4.-С.110-113.

11. Ермакович И.И. Некоторые особенности патогенеза "немой" ишемии миокарда// Вестник проблем биологии и медицины. 1997.-№7.-С.4-17.

12. Ермакович И.И. Прогностическое значение "немой" ишемии миокарда// Вестник проблем биологии и медицины.- 1997.-№10.- С.4-12.

13. Ладный А.И., Ермакович И.И., Волков В.И., Запровальная О.Е. Механизмы терапевтического эффекта препарата эднит при ишемической болезни сердца// Рихтер новости. - 1997.-№6.-С.9-13.

14. Волков В.И., Ермакович И.И., Строна В.И. Бессимптомная ишемия миокарда в динамике лечения анаприлином и коринфаром// Лікарська справа.- 1997.-№5.- С. 114-117.

15. Ермакович И.И. Роль факторов атерогенеза в развитии преходящей ишемии миокарда// Укр. кард. журнал. - 1997.-Вип. II.-№5. С.15-20.

16. Ермакович И.И. Плазменные и тромбоцитарно-сосудистые компоненты гемостаза у больных со стенокардией с индуцированной ишемией миокарда// Укр. кард. журнал.- 1997.-випуск II. №5.- С.25-29.

17. Ермакович И.И. Тромбоцитарно-сосудистые компоненты гемостаза в оценке прогностического значения преходящей ишемии миокарда при нестабильной стенокардии// Укр. кард. журнал. 1997.-Вип. II.-№6. С.7 -10.

18. Ермакович И.И. Применение препарата депонит в лечении больных стенокардией с "немой" ишемией миокарда// Вестник проблем биологии и медицины.- 1998.- №2.- С.67-72.

19. Чернышов В.А., Ермакович И.И., Ладный А.И. Влияние дислипопротеидемии на тромбоцитарный гемостаз и систему вазоактивных простаноидов у больных ишемической болезнью сердца// Укр. кард. журнал.- 1998.-№2.-С.5-8.

20. Ермакович И.И. Роль симпатоадреналовой и опиоидной систем в патогенезе "немой" ишемии миокарда при ишемической болезни сердца// Лікарська справа. -1998.-№ 5.- C.69-73.

21. Волков В.И., Целуйко В.И., Ермакович И.И., Ладный А.И. Влияние физической нагрузки на состояние системы простаноидов у больных ишемической болезнью сердца и нейроциркуляторной дистонией // Современые проблемы кардиологии: Сб. научн. тр. - Х., 1990.-С.11-14.

22. Волков В.И., Ермакович И.И., Духневич Л.Н., Целуйко В.И. Влияние антагонистов кальция на показатели гемодинамики, состояние простациклин-тромбоксановой системы и функциональную активность тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца// Гипертоническая болезнь, атеросклероз и коронарная недостаточность: Республ. межведомств. сборник.-К.:Здоров'я, 1992.-Вып.24. С.29-33.

23. Волков В.И., Ермакович И.И., Духневич Л.Н. Состояние простациклин-тромбоксановой системы и функциональная активность тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца в динамике лечения нифедипином// Актуальные проблемы современной терапии: Сб. науч. трудов.-Х.,1992.- С.29-32.

24. Волков В.И., Ладный А.И., Ермакович И.И., Чернышов В.А. Роль гипоальфахолестеринемии в активации тромбоцитарного звена гемостаза у больных коронарным атеросклерозом// Новое в профилактике, диагностике и лечении основных заболеваний сердечно-сосудистой системы: Сборник науч.трудов. - Х.,1993. -С.82-87.

25. Волков В.И., Ладный А.И., Ермакович И.И., Кидонь В.П. Евлахова А.И. Эффективность препарата депонит в лечении больных ишемической болезнью сердца// Проблемы и перспективы развития кардиологии: Сб.науч. трудов Института терапии АМН У.- Х.,1996. С.69-75.

26. Ермакович И.И., Бондаренко И.П. Клинико-инструментальные и гуморальные эффекты антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов в лечении "немой" ишемии миокарда// Новые горизонты клиники внутренних болезней: Сб.науч. трудов - Х.,1998.- С.65-69.

27. Ладный А.И., Волков В.И., Ермакович И.И., Клименко Т.И. Способ лечения нестабильной стенокардии. Патент Российской Федерации № 2072842 от 10.02.97г.

28. Волков В.І., Ладний А.І., Єрмакович І.І., Целуйко В.І. Спосіб лікування стенокардії. Патент Російської Федерації № 2022557 від 15.11.94р. Патент України на винахід №19222 від 25.12.97 р.

29. Волков В.І., Алтухов О.Л., Ладний А.І., Єрмакович І.І. Спосіб діагностики ішемічної хвороби серця. Патент України на винахід №20983 А від 07.10.97 р.

30. Ладний А.І., Єрмакович І.І., Алтухов О.Л., Яковлєва Л.М., Строна В.І. Спосіб діагностики безбольової ішемічної хвороби серця. Патент України на винахід №15063 А від 30.06.97 р.

31. Волков В.І., Єрмакович І.І., Ладний А.І., Євлахова А.І., Артан Мехмед. Спосіб лікування стенокардії. Патент України на винахід №24916 А від 06.10.98 р.

32. Волков В.І., Ладний А.І., Єрмакович І.І., Яковлєва Л.М. Спосіб визначення індивідуальної чутливості до пролонгованих нітропрепаратів. Заявка №97073660. Позитивне рішення про видачу патенту України від 02.07.98р.

33. Волков В.И., Целуйко В.И., Ермакович И.И., Ладный А.И. Эйкозаноиды и функциональная активность тромбоцитов при индуцированной ишемии миокарда// Физиология и патофизиология сердца и коронарного кровообращения: Тез.докл. III симп.стран СНГ.- Киев,1992.-С.33.

34. Волков В.I., Єрмакович І.І., Рудик Ю.С., Чернишов В.А., Ладний А.I. Стан тромбоцитарного гемостазу при гiпоальфахолестеринемiї у хворих iшемiчною хворобою серця// Тези доповiдей IV-го з'їзду кардiологiв України, Днiпропетровськ, 15 - 17 вересня 1993.- Київ, 1993.- С.112.

35. Ладный А.И., Волков В.И., Ермакович И.И., Чернышов В.А. Состояние простациклин-тромбоксановой системы у больных стенокардией при индуцированной ишемии миокарда в динамике лечения нитратами и антагонистами кальция // Тез. докл. I Конгресса кардиологов Центральной Азии.- Бишкек,1993. - С. 216.

36. Ермакович И.И., Волков В.И., Строна В.И., Евлахова А.И. Патогенетические особенности "немой" ишемии миокарда// Матеріали V конгресу кардіологів України.- Київ,1997.- Укр. кард. журнал.- 1996.-додаток до № 3.- С.44.

37. Ермакович И.И., Волков В.И., Яковлева Л.Н., Запровальная О.Е. Прогностическое значение "немой" ишемии миокарда у больных нестабильной стенокардией, перенесших инфаркт миокарда// Тез. докл. Первого конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ.- Москва, 1997.- С.12.

38. Malaуa L.T. Volkov V.I., Ermakovich I.I. The prognostic value of silent myocardial ischemia in patients survived myocardial infarction//1st International Congress on Coronary Artery Disease - from prevention to intervention.- Prague, Czech Republic, September 21-24, 1997: Advance Program - P.43

39. Ермакович И.И., Строна В.И., Артан Мехмед. Применение препарата энап в лечении больных стенокардией// Матеріали XIV з'їзду терапевтів України.-Київ, 1998.- С.46.

40. Ермакович И.И. Эффективность эналаприла малеата в лечении больных стенокардией// Нове в патогенезі, діагностиці та лікуванні хронічної недомтатності кровообігу: Матеріали Республ. науково-практ. конф.- Харків, 1999.- Укр. тер. журнал - 1999. - Додаток до №1. - С.42.

Размещено на Allbest.ru