Мінливість епідемічного процесу дифтерії як результат взаємодії соціальної та біологічної підсистем

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

імені Л.В.ГРОМАШЕВСЬКОГО

Автореферат

дисертації за здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Мінливість епідемічного процесу дифтерії як результат взаємодії соціальної та біологічної підсистем

Деміховська Олена Володимирівна

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Київському науково-дослідному інституті

епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського МОЗ України

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор

Чудна Людмила Митрофанівна, головний науковий

співробітник лабораторії керованих інфекцій та засобів їх

профілактики Київського НДІ епідеміології та інфекційних

хвороб ім. Л.В.Громашевського МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Зарицький Анатолій Мінович, завідувач лабораторією

кишкових інфекцій та дезінфектології Київського НДІ епідеміології

та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського МОЗ України

доктор медичних наук, ст.н.с.

Прилуцький Олександр Сергійович, завідувач курсом

клінічної імунології та алергології Донецького державного

медичного університету

доктор біологічних наук, професор

Руденко Ада Вікторівна, завідувач відділом мікробіології

та вірусології Інституту урології та нефрології АМН України

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Щупика МОЗ України, м.Київ

Захист відбудеться "27" жовтня 1999 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.614.02 при Київському НДІ епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського. (03038, Київ, узвіз Протасів Яр,4).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці КНДІЕІХ (Київ, узвіз Протасів Яр,4)

Автореферат розіслано "22" вересня 1999 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, Л.С.Красюк

кандидат медичних наук

1. Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть теми

Дифтерiя належить до класичних iнфекцiй i по праву вважається однiєю з найбiльш вивчених iнфекцiйних хвороб. Впровадження масової вакцинацiї дифтерiї, удосконалення вакцин та схем їх застосування поряд зi специфiчним лiкуванням протидифтерiйною сироваткою призвели до рiзкого зниження захворюваностi та летальностi вiд цiєї дитячої крапельної iнфекцiї в 50-х роках та забезпечили стiйке епiдемiчне благополуччя в наступнi роки. Успiхи профiлактики дифтерiї стали пiдставою для хибної впевненостi про можливiсть повної лiквiдацiї дифтерiї (Лещенко П.Д.,1963, Хазанов М.П., 1967) і призвели до зниження настороженостi до цiєї інфекції як серед населення, так i серед медичних працiвникiв, що вiдбилося на якостi проведення профiлактичних, дiагностичних та протиепiдемiчних заходiв (Болотовський В.М.та iн., 1986). Зросла кiлькiсть вiдмовлень та безпiдставних протипоказань до щеплень у дiтей. Змiнився календар щеплень щодо подовження iнтервалiв мiж щепленнями та зниження загального антигенного навантаження на цикл iмунiзацiї. Це призвело до того, що вже в 1989 роцi в Українi у вiковiй групi дорослих до 27 рокiв питома вага незахищених досягала 52%, а старше 27 рокiв - 67%. Цi контингенти сформували прошарок, найбiльш уразливий по вiдношенню до дифтерiйної iнфекцiї (Чудна Л.М. з спiвавт. 1992). Зниження колективного iмунiтету за умовою постійного існування резервуару збудника iнфекцiї у виглядi безсимптомного носiйства (Костюкiвська О.М., 1975, Костюкова Н.М., 1997), закономiрно призвело до активiзацiї епiдемiчного процесу дифтерiї. Стiйка тенденцiя до погiршення епiдемічної ситуацiї з дифтерiї спостерiгалась вже з початку 80-х рокiв. 1991 рiк офiцiйно оголошений роком початку епiдемiї в Українi (WHO, 1993). Активiзацiя епiдемiчного процесу дифтерiї в нових незалежних державах колишнього СРСР стала ознакою продовження еволюцiї цiєї "старої" iнфекцiї. Це вiдродило iнтерес до неї вчених усього свiту (Galazka A. et al. 1995, MMWR, 1995).

Незважаючи на нiби-то всебiчну вивченiсть збудника дифтерiї, деякi аспекти дифтерiйної iнфекцiї, такi, як: епiдемiологiчне значення носiїв нетоксигенних коринебактерiй та етiологiчна роль нетоксигенних коринебактерiй при дифтерiї; значення cтупеня агресивностi C.diphtheriae (адгезивних i токсиноутворюючих властивостей) у виникненні бiльш тяжких клiнiчних форм дифтерiйної iнфекцiї тощо, залишаються невирiшеними.

Для дифтерiї, як iнфекцiї з широким спектром клінічних проявів (вiд безсимптомного носiйства до блискавичних токсичних форм), надзвичайно важливими є молекулярно-екологiчнi механiзми взаємодiї збудника з органiзмом людини, що належать до поняття конституцiйного iмунiтету (Румянцев С.Н., 1983). Будь-якi пiдходи до визначення iндивiдуальної сприйнятливостi до iнфекцiї, в тому числi, здатностi вiдповiдати надiйним захисним iмунiтетом або залишатися резистентним у вiдповiдь на щеплення, допомогло б перебудувати роботу з iмунопрофiлактики дифтерiї щодо iндивiдуалiзацiї схем вакцинацiї, використування iмуномодуляторiв тощо, й тим самим зменшити захворюванiсть та летальнiсть вiд дифтерiї.

Проте найважливiшим напрямком керування дифтерiйною iнфекцiєю з часiв успiшного впровадження протидифтерiйної вакцини були i залишаються органiзацiйнi заходи полiпшення iмунопрофiлактики i удосконалення епiдемiологiчного нагляду. Енергiйнi заходи з iмунопрофiлактики дифтерiї з метою стримання епiдемiї, що були вжиті в роки епiдемiї, потребують науково обгрунтованої оцiнки. Для цього перш за все належить оцiнити ефективнiсть проведених додаткових ревакцинацій ("iмунокорекцiї") дiтей та масової вакцинацiї дорослих. Одним з найважливiших питань, яке чекає свого розв'язання, є встановлення причин захворювання прищеплених.

Крiм об'єктивних чинникiв активiзацiї епiдемiчного процесу чималу роль в складнiй епiдемiчнiй ситуацiї з дифтерiї, що склалася, відiграла невизначенiсть деяких клiнiко-лабораторних дiагностичних критерiїв. Вiдсутнiсть узаконеного в Українi визначення стандартного випадку дифтерiї внесла досить багато суб'єктивiзму у процес дiагностики та облiку цiєї хвороби. Як наслідок, мiж окремими адмiнiстративними територiями показник захворюваностi значно коливався, але не мiг вважатися критерiєм ефективностi протиепiдемiчних заходiв, бо при детальному аналiзi виявлявся різний пiдхiд до встановлення дiагнозу "дифтерiя". Цим продиктовано необхiднiсть визначення критерiїв оцiнки епiдемiчної ситуацiї та ефективностi профiлактичних i протиепiдемiчних заходiв на адмiнiстративних територiях, у межах яких приймаються основнi рiшення щодо тактики контролю за епiдемiчним благополуччям.

Епiдемiя керованої iнфекцiї, що сталася наприкiнцi 20-го столiття, стала випробуванням не тiльки для систем охорони здоров'я i науковцiв країн колишнього СРСР, але й для мiжнародних органiзацiй охорони здоров'я, якi взяли активну участь у лiквiдацiї осередку дифтерiї в Європi.

Отже, на всiх рiвнях епiдемiчного процесу відбувались і вiдбуваються зміни, певним чином пов'язанi мiж собою. Проте традицiйний аналiтичний пiдхiд, що передбачає вивчення окремими фахівцями вузьких питань, якi стосуються мiкробiологiї, iмунологiї, клiнiки або суто органiзацiйних питань iмунопрофiлактики та епiдемiологiчного нагляду, не сприяє створенню цiлiсної картини епiдемiчного процесу дифтерiйної iнфекцiї. Упорядкувати i цiлеспрямовано звести результати дослiджень рiзних наук в єдину логiчну систему, знайти їм певне мiсце в структурi епiдемiчного процесу дозволяє соцiально-екологiчна концепцiя Б.Л.Черкаського (1988) згiдно з якою "система эпидемического процесса возникает и функционирует как взаимодействие двух подсистем: биологической и социальной. Количественные и качественные преобразования на каждом из уровней отражаются на функционировании всех прочих уровней и в целом на эпидемическом процессе как на единой интегральной системе". Отже тiльки системний пiдхiд до вивчення епiдемiчного процесу на всіх його підпорядкованих рівнях вiд субклiтинної, молекулярно-екологiчної взаємодiї збудника i людини до глобальної системи епiднагляду за дифтерiйною iнфекцiєю зможе передбачити напрямок еволюцiї епiдемiчного процесу дифтерiї i визначити найбiльш ефективну стратегiю i тактику боротьби з цiєю iнфекцiєю.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота виконувалась в рамках "Державної програми iмунопрофiлактики в Українi на 1993-2000 рр", затвердженої Постановою КМ України вiд 21.04.1993 р. та за планом науково-дослiдних робiт Київського НДІ епiдемiологiї та iнфекцiйних хвороб iм.Л.В.Громашевського (№№ держреєстрацiї НДР: 0194V017352; 0194V017353; 0194V017354; 0196V0093555). Деякi етапи роботи виконувались у спiвробiтництвi з iншими науково-дослiдними та практичними закладами, установами МОЗ України.

Мета i завдання дослiджень

Мета дослiдження: визначити сучасний етап еволюцiї дифтерiйної iнфекцiї в соцiально-екологiчних умовах України на пiдставi системного аналiзу перетворень епiдемiчного процесу на усiх рiвнях взаємодiї гетерогенних популяцiй збудника дифтерiї та його хазяїна (людини) i розробити шляхи удосконалення епiдемiологiчного нагляду за дифтерiєю.

Для реалiзацiї вказаної мети вирiшувались такi завдання:

1. Дати клiнiко-епiдемiологiчну характеристику дифтерiї 90-х рокiв в Українi за віковими особливостями, ступенем тяжкостi, локалiзацiєю мiсцевого запального процесу та характером ускладнень на пiдставi офiцiйних даних.

2. Характеризувати стан iмунної системи щеплених як провiдний фактор захисту вiд дифтерiйної iнфекцiї на прикладi вивчення гуморальної та клiтинної ланки iмунної вiдповiдi дiтей, що зазнали додаткових ревакцинацій ("iмунокорекцiї"), та дорослих, 2-разово ревакцинованих АДП-м в умовах епiдемiї; визначити можливi причини захворюваностi у щеплених. Оцiнити вплив заходiв з iмунопрофiлактики пiд час епiдемiї на структуру популяцiйного iмунiтету та на показники тяжкостi перебiгу дифтерiї.

3. Дати епiдемiологiчну iнтерпретацiю молекулярно-генетичних дослiджень щодо змін в популяцiї збудника дифтерiї. На основi вивчення динамiки структури популяцiї збудника у рiзнi перiоди епiдемiчного процесу визначити iндикаторнi бактерiологiчнi показники стану цiєї популяцiї та резервуари дифтерiйної iнфекцiї в мiжепiдемiчний перiод.

4. Вивчити деякi клiтиннi та субклiтиннi механiзми взаємодiї збудника i макроорганiзму, що лежать в основi рiзного ступеня сприйнятливостi людини до дифтерiї та явища бактерiоносiйства, як умови безперервностi епiдемiчного процесу дифтерiйної iнфекцiї.

5. Оцінити об`єктивність показників інтенсивності епідемічного процесу та діагностики дифтерії в Україні. Розробити критерiї оцiнки епiдемiчної ситуацiї та ефективностi заходiв щодо дифтерiйної iнфекцiї на рiвнi адмiнiстративної територiї (областi).

Наукова новизна i теоретичне значення роботи

Вперше для крапельної інфекції встановлено співвідношення соцiальної та бiологiчної пiдсистеми у розвитку епiдемiчного процесу дифтерiйної iнфекцiї.

Вперше показано вплив кiлькостi щеплень та сумарного антигенного навантаження на стан гуморальної та клiтинної ланки iмунної системи дiтей, що зазнали додаткових ревакцинацiй ("iмунокорекцiї").

Визначено 4 варiанти iмунної вiдповiдi на 2-разову ревакцинацiю дорослих АДП-м; встановлено вiковi особливостi iмунної вiдповiдi на однакову схему iмунiзацiї та вперше достовiрно визначено вiдсоток рефрактерних до вакцинацiї дорослих.

Вперше за допомогою полiмеразної ланцюгової реакцiї визначена розповсюдженiсть неекспресуючого гену токсиноутворення в популяцiї нетоксигенних штамiв C.diphtheriae в Українi. Показано, що на етапi згасання епiдемiчного процесу в умовах критичного зменшення циркуляцiї збудника його резервуарами в мiжепiдемiчний перiод є носiї не тiльки токсигенних штамiв, але й нетоксигенних з неекспресуючим геном токсигенностi.

Вперше за допомогою лектинотесту виявлено вiдмiнностi у рельєфi клiтинної поверхнi i станi рецепторiв у хворих на дифтерiю та безсимптомних бактерiоносiїв токсигенних штамiв в порiвняннi із здоровими донорами. Вивчено новий рослинний лектин з плодонiжок японської хурми (Diospyrоs kaki), який за глікопротеїдною специфічністю має спорідненість до рецепторів дифтерiйного токсину.

Практичне значення та впровадження наукових розробок

Запропоновано епiдемiологiчну ефективнiсть заходiв з iмунопрофiлактики пiд час епiдемiї позначати не тiльки зниженням загального показника захворюваностi, а й зменшенням питомої ваги токсичних i тяжких форм в структурi захворюваностi на дифтерiю.

Для удосконалення епiдемiологiчного нагляду з метою стеження за циркуляцiєю збудника запропоновано органiзувати планомiрне бактерiологiчне обстеження пацієнтів 1-2 iндикаторних закритих закладiв на кожнiй адмiнiстративнiй територiї з обсягом обстежень не менше 1000 осiб на рiк. дифтерійний інфекція епідемічний збудник

З метою удосконалення бактерiологiчної дiагностики запро-поновано: визначати 4 бiохімічно-культуральних варіанта (бiотипа) C.diphtheriae (gravis, mitis, belfanti, intermedius); для зменшення бактерiологiчно нерозшифрованих (клiнiчних) випадкiв дифтерiї обстежувати хворих ангiнами, пiдозрiлих на дифтерiю, на iншу патогенну флору, окрiм C.diphtheriae.

Створена авторська колекцiя з 14 штамiв C.diphtheriae, якi циркулювали в Українi пiд час епiдемiї. Штами включені до каталогу музею патогенних для людини мікроорганізмів при Київському НДІ епiдемiологiї та iнфекцiйних хвороб за №№ 056109-056118, 052407-052409, 056319.

Отриманi результати були використанi при складаннi:

1."Методических рекомендаций по организации системы преемственности данных прививочного анамнеза взрослого населения при проведении массовых прививок", затверджених Днiпропетров-ською обласною СЕС 14.03.1996 р.

2. Методических рекомендаций "Эпидемиологический анализ и критерии оценки профилактических и противоэпидемических мероприятий при дифтерийной инфекции", затверджених Днiпропетровською обласною СЕС 19.05. 1999 р.

3. Інформацiйного листа МОЗ (УЦДСЕН) "Про визначення бiокультиварiв С.diphtheriae", Додаток до листа УЦДСЕН вiд 23.04.99 05.4.1/415

4. Рiшення колегiї МОЗ України "Стан захворюваностi населення України на iнфекцiйнi хвороби, якi керуються засобами iмунопрофiлактики та забеспечення населення iмунобiологiчними препаратами" вiд 21.04.99 р.

5. Наказу МОЗ України № 192 від 3.08.1999 "Про заходи щодо покращання бактерiологiчної дiагностики дифтерiї в Українi".

Особистий внесок здобувача

Зважаючи на широке застосування сумiжних наукових дисциплiн, робота виконувалась у спiвробiтництвi з декількома науково-дослiдними та практичними закладами, за що висловлюється щира подяка всім, хто допомагав у спільній роботі, а саме:

Інститут молекулярної бiологiї та генетики АН України, лабораторiя генетики людини - ст.н.спiвр. к.б.н. І.С.Карпова; Український Центр Державного санiтарно-епiдемiологiчного нагляду (УЦДСЕН), бактерiологiчна лабораторiя - зав. лабораторiєю Т.Г.Глушкевич; Днiпропетровська обласна СЕС: зав.епiдемiологiчним вiддiлом Є.М.Курилов, зав.бактерiологiчною лабораторiєю - Л.О.Прядко; Одеський НДІ вiрусологiї та епiдемiологiї iм. І.І.Мечникова, лабораторiя iмунологiї - ст.наук.спiвр., к.м.н. А.Г.Стопчанська; Український науковий гiгiєнiчний центр, лабораторiя iмунологiї в гiгiєнi - ст.наук.спiвр, к.м.н. О.І.Винарська; Днiпропетровська медична академiя, кафедра загальної хiмiї, бiохiмiї та клiнiчної фармакологiї - к.б.н.І.Ю.Письменецька; кафедра загальної гiгiєни та екології - к.м.н. Е.М.Бiлецька; Кіровоградська обласна СЕС: зав. епiд. вiддiлом - М.П.Молодченко, зав.бак.лабораторiєю - Р.М.Бєлєга.

В усiх спiльних дослiдженнях здобувач брав особисту i безпосередню участь, починаючи вiд формулювання завдань, збору, доставки i обробки зразкiв для дослiдження, закiнчуючи аналiзом результатiв. Спецiальнi методи бiохiмiчних, iмунологiчних, бактерiологiчних або серологiчних дослiджень було виконано автором разом із фахівцями вишевказаних установ. Повнiстю самостiйно виконано роздiл по вивченню адгезiї коринебактерiй (на базi бактерiологiчної лабораторiї мiської інфекцiйної лiкарнi Днiпропетровська), а також проведено епiдемiологiчний аналiз захворюваностi на дифтерiю за базою даних МОЗ України.

Апробацiя результатiв дисертацiї

Матерiали дисертацiйної роботи доповiдались на XIII з'їздi Українського наукового товариства мiкробiологiв, епiдемiологiв та паразитологiв iм.Д.К.Заболотного (Вiнниця, 10-12 жовтня 1996); на 3-й Мiжнароднiй конференцiї "Францiя та Україна, науково-практичний досвiд у контекстi дiалогу нацiональних культур" (Днiпропетровськ, 14-16 травня 1996 р.); на семiнарi-нарадi з актуальних проблем дiагностики та профiлактики iнфекцiйних хвороб для завiдуючих епiдвiддiлами та бактерiологiчними лабораторiями АР Крим, обласних, Київської та Севастопольської мiських санепiдстанцiй (Київ, 14-15 травня 1997); на Мiжнароднiй науковiй конференцiї "Стратегiя i тактика боротьби з iнфекцiйними захворюваннями" (Харкiв, 27-29 жовтня 1998). Були представленi на Конгресi Свiтової Федерацiї Украiнських лiкарських товариств (Днiпропетровськ, травень 1994); на Мiжнародному бiохiмiчному симпозiумi (Кейстоун, США, березень 1996); на 2-й Мiжнароднiй конференцiї "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями"

(С-Петербург, Росiя, вересень 1998); на V з`їзді iнфекцiонiстiв України (Тернопiль, травень 1998); на Першому конгресi лiкарiв Македонської профiлактичної медицини з мiжнародною участю (Охрiд, Македонiя, жовтень 1998); на науково-практичній конференцiї "Сучасний стан медичної генетики в Українi" (Київ, травень 1999 р.); на Мiжнароднiй конференцiї "Інтерлек-18" (Портсмут, Велика Британія, липень 1999 р.); на Всеросійській науково-практичній конференції "Детские инфекции на рубеже ХХ века: настоящее и будущее"(С-Петербург, жовтень 1999).

Публiкацiї

За матерiалами дисертацiї опублiковано 38 робiт, в т.ч. 20 - у вигляді статей в наукових фахових журналах та збірках; 12 - особисто автором.

Обсяг i структура дисертацiї

Дисертацiйна робота складається iз вступу, огляду лiтератури, опису матерiалiв i методiв, трьох роздiлiв власних дослiджень, аналiтичного роздiлу узагальнень, висновкiв та списку використаних джерел. Текст дисертацiї викладений на 250 сторiнках машинопису, ще 33 сторiнки займає бiблiографiя, яка включає 326 джерел (208 - україно-росiйськомовних та 118 - iноземних авторiв). Робота iлюстрована 40 таблицями та 15 рисунками.

2. Матеріали та методи досліджень

Системний аналiз епiдемiчного процесу передбачав вивчення деяких аспектiв iнфекцiйного процесу (вiд субклiтинного до органiзменного рiвнiв), власне епiдемiчного процесу як взаємодiю гетерогенних популяцiй збудника та людини, а також соцекосистеми, як рiвня, де вiдбуваються головнi подiї, регулюючi активнiсть епiдемiчного процесу дифтерiї (табл.1).

Таблиця 1. В и в ч е н н я е п і д е м і ч н о г о п р о ц е с у д и ф т е р і ї як системи

Широкий спектр явищ, якi мали вивчатися, обумовили залучення рiзноманiтних методiв дослiджень iз сумiжних дисциплiн, а саме: iз бiохiмiї, генетики, мiкробiологiї, iмунологiї. Проте головним методом дослiдження був традицiйний епiдемiологiчний аналiз.

Матерiали дослiджень. Основним джерелом iнформацiї для проведення епiдемiологiчного аналiзу була база даних остаточних повiдомлень про всi випадки дифтерiї, зареєстрованi в Українi в 1992-1998 роках (всього 18067 випадкiв). Клiнiчна картина хвороби проаналiзована у 15985 хворих з найбiльш повно сформульованим остаточним дiагнозом, що склало 88.5% офiцiйно зареєстрованих випадкiв в 1992-1998 роках. Бiльш детально проаналiзована прищепленiсть 4546 захворiлих на дифтерiю в Українi у 1996-1997 рр.

У мiжобласному клiнiчному психо-неврологiчному центрi Дніпропетровська проведено епiдемiологiчний аналiз захворюваностi, бактерiоносiйства та циркуляцiї збудника дифтерiї за перiод 1991-1998р.

Органiзовано проведення i проаналiзовано результати бактерiо-логiчного обстеження на носiйство С.diphtheriae 5569 учнiв шкiл- iнтернатiв Днiпропетровської областi. Виявленi 111 носiїв були санованi антибiотиками i повторно обстеженi.

Проаналiзовано результати обстеження 43290 хворих на ангiну з метою виявлення коринебактерiй протягом 1993-1998 рокiв в Централiзованiй бактерiологiчнiй лабораторiї м.Днiпропетровська. 100 хворих на ангiну обстежено на iншу патогенну флору, крiм С.diphtheriae.

Рiвень антитоксичних антитiл до дифтерiї було визначено у 568 сироватках кровi дiтей у вiцi вiд 3 до 14 рокiв, мешканцiв Днiпро-петровської i Кiровоградської областi; у 127 сироватках кровi донорiв вiком вiд 18 до 49 рокiв.

Аналiз iмунограм за стандартними тестами до i пiсля проведеної iмунокорекцiї проведено у 97 клiнiчно здорових учнiв двох шкiл, що знаходяться в рiзних за екологiчними умовами районах м.Днiпропетровська (спiльно з Українським науковим гiгiєнiчним центром).

Проаналiзовано результати паралельного визначення протидифтерiйних антитоксичних антитiл в реакцiї нейтралiзацiї на клiтинах Vero (РН) та в реакцiї пасивної гемаглютинацiїї (РПГА) 1897 сироваток кровi вiд 488 дорослих до i пiсля 2-разової ревакцинацiї АДП-м анатоксином.

Штами коринебактерiй дифтерiї, що вивчалися, були iзольованi вiд хворих на дифтерiю та бактерiоносiїв, госпiталiзованих до iнфекцiйної лiкарні м.Днiпропетровська у 1994-1998 роках. Детально вивчалися 99 штамiв C.diphtheriae, з яких 14 найбiльш типових склали авторську колекцію, що зберігається у музеї живих культур КНДІЕІХ.

Вивчено особливостi токсиноутворення у 51 токсигенних штамiв, iзольованих в 1993-1998 роках в м.Одесi, Київi, Днiпропетровську, Львовi i Черкасах (на базi Одеського НДІ вiрусологiї та епiдемiологiї iм.І.І.Мечникова).

Проаналiзовано результати дослiдження в ПЛР 557 нетоксигенних штамiв C.diphtheriae, iзольованих у 12 областях України вiд носiїв та хворих на дифтерiю, гострi неспецифiчнi ангiни, фарингiти тощо, (спiльно з Українським Центром Державного санiтарно-епiдемiо-логiчного нагляду).

Матерiалом для вивчення стану рецепторного апарату клiтин у здорових та iнфiкованих осiб були еритроцити та сироватки кровi вiд 94 здорових донорiв i 137 хворих на дифтерiю, ангiни, бактерiоносiїв токсигенних i нетоксигенних штамiв коринебактерiй дифтерiї. Були використанi вiтчизнянi токсиновмiснi субстрати, в основному, очищений неадсорбований анатоксин виробництва Харкiвського заводу "Бiолек", лектини Львівського виробництва "Лектинотест", а також лектини фiрми BioMakor (Ізраїль). Крiм стандартних лектинiв для скринiнгу був використаний набiр, що мiстив бiльш нiж 30 лектинiв лiкарських рослин грубого очищення (спiльно з Інститутом молекулярної бiологiї та генетики АН України).

Методи дослiджень. Застосовано епiдемiологiчнi, iмунологiчнi, бактерiологiчнi, бiохiмiчнi та статистичнi методи.

Е п i д е м i о л о г i ч н i м е т о д и. База даних, створена в МОЗ України, містила вiдомостi на кожного хворого згідно з картою епiдемiологiчного обстеження осередкiв iнфекцiйних захворювань (форма N 357у). Проте неформалiзованiсть деякої інформації, такої як вiдомостi про щеплення або формулювання дiагнозiв, ускладнювала автоматизовану обробку даних. Для подолання цих перешкод з метою поглибленого аналiзу щеплювального анамнезу хворих i клiнiчної картини дифтерiї було розроблено класифiкацiйнi критерiї для оцiнки щепленостi i остаточного дiагнозу. Дати звертання, госпiталiзацiї, введення протидифтерiйної сироватки, встановлення дiагнозу перетворювались на термiни вiд початку хвороби. Пiсля формалiзацiї усiєї текстової iнформацiї новоутворена база даних пiддавалася будь-якому сортуванню i аналiзу за допомогою комп'ютерної програми МАСТЕР. За аналогiчним принципом були формалiзованi та обробленi бази даних для аналiзу ефективностi iмунокорекцiї у дiтей та варiантiв iмунної вiдповiдi дорослих на 2-разову ревакцинацiю АДП-м анатоксином.

І м у н о л о г i ч н i м е т о д и. Оцiнка iмунного статусу дiтей здiйснювалась за результатами таких стандартних тестiв: 1) загальна кiлькiсть лейкоцитiв (10⁹/л); 2) % лiмфоцитiв; 3) кiлькiсть лiмфоцитiв (10⁹/л); 4) % нейтрофiлiв; 5) кiлькiсть нейтрофiлiв (10⁹/л); 6) %Є-РУК (Т-лiмфоцити); 7) кiлькiсть Є-РУК (10⁹/л); 8) % ЄАС-РУК (В-лiмфоцити); 9)кiлькiсть ЄАС-РУК (10⁹/л); 10) % фагоцитозу дрiжджових клiтин; 11)кiлькiсть фагоцитуючих нейтрофiлiв (10⁹/л); 12) концентрацiя Ig A (г/л); 13) концентрацiя Ig M (г/л); 14) концентрацiя Ig G (г/л) за Манчiнi.

Основним методом визначення рiвня дифтерiйних та правцевих антитоксичних антитiл у сироватках кровi дослiджених була реакцiя пасивної гемаглютинацiї з еритроцитарними дiагностикумами iз тест-систем "Микроанализ" (виробництво НВО Синтекс , м.Москва). Титри стандартних сироваток з використаними еритроцитарними дiагнос-тикумами складали: дифтерійної - 1:3200, правцевої - 1:1280.

Рiвень антитоксичних антитiл в сироватках кровi дорослих визначався паралельно в реакцiї нейтралiзацiї на клiтинах Vero (РН) за загальноприйнятою методикою в CDC (Атланта, США).

Б а к т е р i о л о г i ч н i м е т о д и. Видiлення та iдентифiкацiя коринебактерiй здiйснювались згiдно з Наказом № 450 МОЗ СРСР вiд 2.04.1986 р. Ідентифiкацiя iнших патогенних мiкроорганiзмiв у мазках з ротоглотки проводилась згiдно з Наказом №535 МОЗ СРСР вiд 22.04.1985 р. i Визначником бактерiй Берджі.

Адгезивнi властивостi штамiв коринебактерiй були вивченi за методикою Костюкової Н.М. i Карась С.Р.(1991).

Особливостi токсиноутворення штамiв коринебактерiй дифтерiї вивчали за допомогою методики спiвкультивування бактерiй з клiтинами культури HeLa (А.Г.Стопчанська з спiвавт., 1997). Ця оригiнальна i досить нескладна методика дозволяла дати не тiльки якiсну характеристику виробленого екзотоксину за своєрiднiстю морфологiчних змiн клiтин HeLa, але й кiлькiсну оцiнку токсиноутворення за вiдсотком ушкоджених клiтин.

Штами C.diphtheriae, нетоксигеннi в реакцiї преципiтацiї, дослiджувалися на наявнiсть гену токсигенностi (tox-ген). Ген визначався пiсля амплiфiкацiї в полiмеразнiй ланцюговiй реакцiї (ПЛР) за методикою, рекомендованою ВООЗ (Руководство ВОЗ, 1994) із застосуванням двох праймерiв до суб'одиницi А дифтерiйного токсину.

Б i о х i м i ч н i м е т о д и. Визначення концентрацiї фукози в сироватках кровi хворих на дифтерiю здiйснювалось за дещо модифiкованою методикою Dische L., Shettles L. (цит.за Анасашвили А.Ц., 1968) на базi лабораторiї кафедри загальної хiмiї, бiохiмiї та фармакологiї Днiпропетровської медичної академiї.

В основу лектинотесту була покладена реакцiя прямої гемаглютинацiї еритроцитiв певним набором лектинiв, а також її гальмування токсиновмiсними речовинами. Кiлькiсно ця реакцiя визначалась мiнiмальною гемаглютинуючою концентрацiєю лектину (МАК) в мкг/мл. Препарат плодонiжок японської хурми, який пiд час скринiнгу рослинних лектинiв виявив найбiльшу спорідненість до рецептору дифтерiйного токсину, був очищений електрофокусуванням, що призвело до видiлення 2 лектиноподібних субстанцій з різними фізико-хімічними властивостями, зокрема, сумарним зарядом і рН. Потім було визначено глікопротеїдну специфічність кожної субстанції за допомогою чистих препаратів вуглеводів в реакції гальмування гемаглютинації.

С т а т и с т и ч н у обробку результатiв проводили за допомогою комп'ютерної програми МАСТЕР, програм для обчислення середнiх показникiв, їх стандартних вiдхилень та помилок, середнiх геометричних титрiв, показника Ст'юдента та критерiїв Z та Х² на мiкроЕОМ (Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н., 1990). Дiаграми та графiки виконували за допомогою програми Exel на PC-386.

3. Результати власних досліджень

Для визначення сучасного етапу еволюцiї дифтерiйної iнфекцiї було необхiдно проаналiзувати провiднi змiни соцiальної i бiологiчної пiдсистем епiдемiчного процесу дифтерiї, що вiдбувалися до, пiд час i наприкiнцi епiдемiї 90-х рокiв в Українi (табл.2)

П е р е д е п i д е м i ч н и м можна вважати перiод вiдносного благополуччя, яке було встановлено завдяки налагодженiй системi планової імунопрофiлактики, тобто, з кiнця 70-х рокiв (з мiнiмальним рiвнем захворюваностi).

До неспецифiчних чинників соцiальних умов життя можно вiднести всi види факторiв, що впливають на захворюванiсть дифтерiєю, окрiм власне якостi вакцин i схеми їх застосування, а саме: стихiйнi міграцiйнi та демографiчнi процеси, спосiб та якiсть життя широких верств населення, екологiчнi умови проживання. В регiональнiй соцекосистемi провiдною подiєю, яка стала поштовхом для активiзацiї епiдемiчного процесу дифтерiї, можна вважати виникнення соцiально-економiчних негараздів, пов'язаних з розпадом Радянського Союзу. Наслiдки цього, без сумнiву, вплинули на епiдемiчний процес дифтерiї як посередньо, погiршуючи якiсть життя бiльшостi населення, так i безпосередньо, дезорганiзуючи систему медичного обслуговування, особливо в профiлактичнiй галузi.

Таблиця 2 Перетворення в системі епідемічного процесу дифтерії

Стан специфiчної iмунопрофiлактики був i залишається провiдним специфiчним соцiальним чинником, що дiє безпосередньо на iнтен-сивнiсть епiдемiчного процесу дифтерiї i забеспечує його керування. Недолiки iмунопрофiлактики, які вважають основною причиною епiдемiї дифтерiї, накопичувались задовго до 1991 року завдяки заспокiйливостi практичних лiкарiв щодо "зникаючої" iнфекцiї i нехту-ванню плановою iмунопрофiлактикою серед дитячого населення. Такому ставленню до iмунопрофiлактики на мiсцях сприяла кампанiя у засобах масової iнформацiї (ЗМІ) щодо шкiдливостi щеплень. Погiршення планової iмунопрофiлактики дiтей вiдбувалося разом з практичною вiдсутнiстю ревакцинацiй дорослого населення. Це закономiрно призвело до падiння колективного протидифтерiйного iмунiтету до критичного рiвня (до 57% захищених серед всього населення України у 1990-1991 роках).

Таким чином, перетворення в соцiально-екологiчнiй системi великого регiону Схiдної Європи, що мiстить країни колишнього СРСР, призвели до зрушень на екосистемному (бiологiчному) рiвнi, а саме: до змiн головної перемiнної складової частини паразитарної системи дифтерiї, якою є популяцiя хазяїна - людини.

Іншою невiд'ємною часткою бiологiчного фактору епiдемiчного процесу, який менше залежить вiд соцекосистеми, є популяцiя збудника, що характеризується надзвичайною гетерогеннiстю i мiнливостю. Про зрушення у складi популяцiї збудника можна було судити навiть за результатами рутинних бактерiологiчних дослiджень, що входять до системи епiдемiологiчного нагляду за дифтерiйною iнфекцiєю, за спiввiдношенням питомої ваги бiотипiв С.diphtheriae gravis i mitis в загальнiй популяцiї, а також токсигенних i нетоксигенних штамiв в окремих бiотипах. Однiєю з характерних рис сучасної епiдемiї було переважання С.diphtheriae бiотипу gravis в етiологiї дифтерiї, в той час як в перiод вiдносного епiдемiчного благополуччя в 60-80-х роках вiд хворих частiше видiлявся бiотип mitis. Найбiльш об'єктивним показником структури популяцiї циркулюючого збудника, який менше залежить вiд епiдемiчної ситуацiї i має прогностичне значення, є показник висiювання на 10 тисяч дослiджень та спiввiдношення токсигенних i нетоксигенних коринебактерiй дифтерiї, що видiленi пiд час профiлактичних обстежень у практично здорових осiб в результатi одноразового обстеження мазкiв з носа та зiва (табл.3).

Таблиця 3 Частота висiювання токсигенних і нетоксигенних С.diphtheriae при бактерiологiчному обстеженнi з профiлактичною метою

Рiк	Кiлькiсть досліджень (абс.)	Частота висiювання С.d. (на 10 000 профiлактичних дослiджень)	Спiввiдношення tox+/tox-
		tox+	tox-
1984	1416419	3,0	70,4	1:23,5
1985	1289917	1,9	55,6	1:29,3
1986	1155724	2,2	немає даних	-
1987	1113326	1,9	-"-	-
1988	1437281	1,6	40,7	1:25,5
1989	1165000	1,2	56,3	1:46,9
1990	1153916	1,3	67,8	1:52,2
1991	1728128	1,3	41,2	1:31,7
1992	1664090	1,1	38,1	1:34,6
1993	1769060	2,5	31,4	1:12,6
1994	1685596	4,1	33,2	1: 8,1
1995	2136672	5,2	34,6	1: 6,6
1996	1696672	5,1	36,7	1: 7,2
1997	1486083	3,8	31,3	1: 8,2
1998	1464707	1,9	29,4	1:15,2

При аналiзi цих показникiв в Українi в цiлому за 1984-1998 роки привернув увагу пiдвищений показник висiювання нетоксигенних штамiв в передепідемічні (1989-90) роки. Цей процес можна уявити, як спочатку збiльшення загальної кількості коринебактерiй дифтерiї, а потiм прогресуюче розповсюдження ознаки токсигенностi в загальнiй популяцiї збудника, що демонструється суттєвими зрушеннями спiввiдношення токсигенних i нетоксигенних штамiв в перiод епiдемiї.

Вивчення циркуляцiї C.diphtheriae в умовах великого спецiалiзованого психоневрологiчного центру Днiпропетровської областi протягом епiдемiї дифтерiї виявило випередження максимальних показникiв розповсюдження дифтерiйної iнфекцiїї в закритих лiкувально-дiагностичних закладах з тривалим перебуванням хворих в порiвняннi з динамiкою захворюваностi на дифтерiю серед здорового населення вiдповiдного регiону. Для удосконалення епiдемiологічного нагляду з метою стеження за циркуляцiєю збудника було рекомендовано вибрати на кожнiй адмiнiстративнiй територiї 1-2 iндикаторні закриті заклада, краще психоневрологiчного профiлю з тривалим перебуванням хворих, i органiзувати там планомiрне бактерiологiчне обстеження як пацієнтів, так i персоналу, щоб загальна кiлькiсть профiлактично обстежених була не менше 1000 осiб на рiк. Це б дозволило не витрачати зайвих коштiв на малорезультативнi профiлактичнi дослiдження всього пiдлеглого контингенту згiдно з дiючими iнструкцiями. При аналiзi результатiв рекомендовано звертати увагу не тiльки на токсигеннi, але й на нетоксигеннi коринебактерiї дифтерiї, обов'язково визначати бiотипи штамiв та їх спiввiдношення. Важливе епідеміологічне значення нетоксигенних штамів C.diphtheriae обумовлено, крім іншого, тим, що в мiжепiдемiчний перiод вони є резервуаром ознаки токсиноутворення у виглядi гену токсигенностi, що неекспресується (за даними ПЛР).

Застосування молекулярно-генетичних методiв, що характеризують збудника за особливостями нуклеотидного складу їх ДНК незалежно вiд фенотипового прояву бiологiчних властивостей, вiдкрило новий етап у вивченнi епiдемiологiї дифтерiйної iнфекцiї. Останнiм часом за допомогою молекулярно-генетичних методiв ретроспективно доведено, що початок активiзацiї епiдемiчного процесу дифтерiї у Схiднiй Європi супроводжувався змiнами генетичного складу популяцiї збудника: визначенi риботипи, якi асоцiюються з епiдемiчним розповсюдженням дифтерiйної iнфекцiї в країнах колишнього СРСР (Popovic T. et al., 1996). Проте специфiчнiсть головного фактору патогенностi С.diphtheriae - екзотоксину - залишилась незмiнною (Popovic T., 1999), хоча завдяки мутацiям в регуляторних генах (Nakao H.et al., 1996) збiльшився кiлькiсний рiвень токсиноутворення у епiдемiчних штамiв (Борисова О.Ю з соавт., 1998). Тобто, циклiчнiсть епiдемiчних перетворень в популяцiї збудника отримала докази на генетичному рiвнi. Але ефективнiсть засобiв специфiчної профiлактики i лiкування, якi застосовуються у всьому свiтi, не пiддається сумнiвам. А кiлькiсний рiвень токсиноутворення in vitro, хоча i свiдчить про бiльшу агресивнiсть циркулюючих штамiв, не змiг би вiдiграти провiдну роль в епiдемiї дифтерiї.

Нашi дослiдження 99 штамiв коринебактерiй дифтерiї, що цирку-лювали у 1994-1998 роках, не виявили вiдмiнностей в адгезивних властивостях мiж штамами, видiленими вiд рiзних джерел: хворих на рiзнi форми дифтерiї та бактерiоносiїв. За рiвнем токсиноутворення, визначеним за специфiчною цитопатичною дiєю на клiтини HeLa, токсигеннi штами коринебактерiй, видiленi вiд померлих, хворих на токсичнi i локалiзованi форми дифтерiї та вiд безсимптомних бактерiоносiїв, теж не мали iстотних вiдмiнностей: деякi штами вiд померлих мали низький рiвень токсиноутворення так само, як штами вiд носiїв - дуже високий рiвень. Ці дослідження примусили звернутися до вивчення деяких механізмів реактивності макроорганізму як провідного фактору у формуванні маніфестної форми дифтерійної інфекції.

Провiдною iдеєю наших дослiджень iнфекцiйного процесу н а с у б к л i т и н н о м у i к л i т и н н о м у р i в н i було визначення iнтимних механiзмiв взаємодiї збудника та людини з акцентом на внутрiшньовидових варiацiях макроорганiзму по вiдношенню до коринебактерiй та їх екзотоксину.

В якостi моделi рецепторного набору клiтин макроорганiзму були використанi еритроцити людини, якi мають на поверхнi речовину глiкофорин - iдентичний глiкокалiксу епiтелiальних клiтин, де розташованi рецептори для мiкробних адгезинiв. Вивчення адгезiї найбiльш типових циркулюючих штамiв коринебактерiй дифтерiї на еритроцитах здорових та iнфiкованих осiб (хворих та бактерiоносiїв) показало, що вкорiнювання коринебактерiї в органiзмi людини вiдбувалося незалежно вiд токсигенностi штаму i наступної патологiчної дiї дифтерiйного токсину. Низька адгезуюча активнiсть рецепторного шару еритроцитiв хворих на клiнiчно типову дифтерiю з тяжким та середньої тяжкостi перебігом без бактеріологічного підтвердження, мабуть, обумовлює транзиторнiсть перебування збудника в органiзмi людини, яка вкрай чутлива до дiї дифтерiйного токсину. Патологiчний процес, спричинений токсином, швидко розвивається завдяки реактивностi макроорганiзму, а сама бактерiя не закрiплюється на вхiдних воротах i тому не може бути видiлена звичайними бактерiологiчними методами. Тобто, процеси колонiзацiї та iнтоксикацiї при дифтерiйнiй iнфекцiї можуть йти незалежно, паралельно.

Для вивчення iндивiдуальної сприйнятливостi до дифтерiйного токсину без участi iмунної системи нами були використанi можливостi лектинiв як молекулярних зондiв з рiзноманiтною глiкопротеїновою специфiчнiстю для визначення стану клiтинних рецепторiв і у збудника, i у макроорганiзму. Проведенi скринiнговi дослiдження рiзних стандартних токсиновмiсних речовин з великим набором лектинiв дозволили визначити найбiльш специфiчний до рецептору дифтерiйного токсину стандартний лектин соєвих бобiв - SBA, а також вивчити рослинний лектин з аналогiчною специфiчнiстю - iз плодонiжок японської хурми. Виділені з останнього 2 гемаглютинуючі субстанції за вуглеводною специфічністю належали: перша (рН<5,2) - до L-фукози і рамнози; друга (рН>8,0) - до хондроітин сульфату та гіалуронової кислоти. В реакції з SBA-лектином були визначенi особливостi стану клітинних рецепторів до дифтерійного токсину у здорових та iнфiкованих осiб з рiзними формами iнфекцiї (вiд бактерiоносiйства до тяжкої токсичної дифтерії). Серед здорових донорів виявлено 17,6% осіб зі станом специфічних рецепторів, подібним до такого у бактеріоносіїв. Тобто, вивчення споріднених до рецептору дифтерiйного токсину лектинів та розробка методичних підходів до виявлення осiб з аномальним станом рецепторiв вiдкрила можливості для визначення розповсюдженості ознаки схильності до бактеріоносійства в популяції хазяїна.

Крім стану клiтинних рецепторiв до альтернативної системи антитоксичного захисту людини належать сироватковi антиадгезiни (фукозозалежні глікопротеїди), якi можуть знешкоджувати дифтерiйний токсин, випереджаючи або пiдсилюючи дiю антитоксичних антитiл.

Проте визначальним чинником несприйнятливостi до дифтерiї як окремої особи, так i популяцiї хазяїна в цiлому, є антитоксичнi антитiла, що виробляються у вiдповiдь на вакцинацiю або iнфекцiю. Тому для системного аналiзу епiдемiчного процесу на т к а н и н н о - о р г а н н о м у р i в н i була обрана дiяльнiсть iмунної системи людини, тобто iмунологiчна реактивнiсть.

Схема профiлактичної iмунiзацiї проти дифтерiї є досить складною, проте її вдосконалення здебiльшого зводиться до запропонування додаткових ревакцинацiй. Мiж тим антигенне навантаження вакцинних препаратiв i кiлькiсть їх введень при багаторазовiй схемi імунізації небайдужі як для ефективностi вакцинонопрофiлактики певної особи, так i для функцiонального стану її iмунної системи, про що свiдчать нашi дослiдження ефективностi "iмунокорекцiї" у дiтей. Призначена для підвищення захищеності дітей під час епідемії "iмунокорекцiя" передбачала додатковi, позаплановi ревакцинацiї дiтям рiзного вiку, якi були щепленi з порушеннями. Проведена у 1993-94 роках iмунокорекцiя не призвела до радикального покращення епiдемiчної ситуацiї з дифтерiї, проте бiльше 4 мiльйонiв дiтей в Українi одержали позаплановi щеплення, що ускладнило питання про подальшу схему їх планових ревакцинацiй. Вивчення iмунологiчної ефективностi додаткових ревакцинацiй дiтей засвідчило її меншу ефективнiсть в порiвняннi з плановими профiлактичними щепленнями за схемою, що прийнята в Українi. Найменш ефективною була ревакцинацiя школярiв 11-14 рокiв дворазовим введенням АДП-м анатоксину. Тобто зайвi щеплення препаратами iз зменшеним антигенним навантаженням замiсть очiкуваного бустерного ефекту, мабуть, призвели до виснаження iмунної системи через часте подразнення.

Останнє припущення знайшло пiдтвердження у вивченнi деяких зрушень основних iмунологiчних показникiв у дiтей 7-9 рокiв, що зазнали iмунокорекцiї. При аналiзi iмунограм пiсля додаткових ревакцинацiй виявлено пiдвищення на 10% питомої ваги дiтей, якi мали пригнiчену Т-клiтинну систему; у 16,4% дітей зафіксовано пригнiчення гуморальної ланки iмунiтету, при чому з трьох класiв iмуноглобулінiв супресiї зазнали виключно Ig G. При вивченнi антитоксичного iмунiтету до дифтерiї було проаналiзовано зв'язок мiж сумарним антигенним навантаженням протягом життя та рiвнем протидифтерійних антитiл через 1-1,5 роки пiсля останнього щеплення у дiтей 10-13 років з різними вiдхиленнями в iмунограмi пiсля iмунокорекцiї. З'ясовано, що при перебільшенні оптимального антигенного навантаження, яке дорівнювало в середньому 87,7+3,2 Lf на цикл імунізації, зростання рiвня антитiл вже не вiдбувається, а в iмуннiй системi спостерiгається дизбаланс переважно у бік пригнічення гуморальної і Т-клітинної ланки.

Варiанти iмунної вiдповiдi на 2-разову ревакцинацiю дорослих АДП-м вакциною були визначенi шляхом вивчення динамiки підвищення антитоксичних антитiл у сироватцi кровi кожного щепленого, починаючи з рiвня до ревакцинацiї через певнi iнтервали часу пiсля першого i другого щеплення. Особлива увага зверталась на осiб з початковим рiвнем антитiл нижче захисного, питома вага яких склала 57% вiд обстежених. Аналiз динамiки збільшення концентрацiї антитiл в реакцiї нейтралiзацiї на клiтинах Vero (РН) у осiб з рiвнем початкового iмунiтету нижче захисного (0,1 МО/мл) дозволив визначити 4 варiанти iмунного реагування на 2-разову ревакцинацiю (рис.1). Паралельне дослiдження цих же сироваток за допомогою РПГА дозволило оцiнити токсин-нейтралiзуючi i анатоксин-пов'язуючi властивостi протидифтерiйних антитiл як додаткову характеристику iмунної вiдповiдi на ревакцинацiю.

1 варiант (53,6% вiд незахищених осiб) - швидка реакцiя за типом вторинної iмунної вiдповiдi, коли вже через 7 днiв пiсля щеплення в кров надходили повноцiннi антитiла з високою нейтралiзуючою активнiстю в концентрацiї, що сягала захисного рiвня. Низький рiвень циркулюючих до ревакцинації антитiл у цих осiб можно розцiнити як особливiсть їх iмунної системи, яка, будучи цiлком компетентною при зустрiчi зi збудником, не пiдтримує постiйно високий рiвень захисних антитiл.

2 варiант (27,3%) - уповiльнена, але ефективна реакцiя осiб, не-вакцинованих або вакцинованих бiльше 10 рокiв тому за типом первинної iмунної вiдповiдi. Захисний рiвень антитiл у них був досягнутий тiльки через 30 днiв пiсля першого щеплення, а друге щеплення достовiрно пiдвищувало концентрацiю антитiл i сприяло тривалому збереженню iмунiтету. При цьому варiантi вiдповiдi спочатку зростала анатоксин-пов'язуюча активнiсть антитiл, а токсин-нейтралiзуюча помiтно збiльшувалася не ранiше, нiж через мiсяць пiсля першого, i сягала максимуму пiсля другого щеплення.

3 варiант (6,5%) - повiльна, слабка вiдповiдь ;

4 варiант (12,6%) - вiдсутнiсть ефективної iмунної вiдповiдi на анатоксин.

3 и 4 варiанти свiдчать про уроджений або набутий частковий iмунодефiцит, бо характеризувалися не тiльки недостатньою кiлькiстю, але й неповноцiннiстю вироблених антитiл, якi проявляли деяку iмунологiчну активнiсть в РПГА, але частiш за все були не здатнi нейтралiзувати дифтерiйний токсин. Особи, у яких рівень антитіл у відповідь на анатоксин короткочасно досягає захисного рівня (3 варiант), можливо, потребують iндивiдуальних схем вакцинацiї, якi мiстили б не тiльки додатковi ревакцинацiї, але й iмуностимулюючу терапiю. Толерантнiсть дiйсно рефрактерних осiб, якi не реагують на дифтерiйний анатоксин виробленням захисного рівня антітил (4 варiант), очевидно, обумовлена генетично. Рефрактернi на введення дифтерiйного анатоксину складають 12,6% вiд незахищених або 7,2% вiд усiх обстежених. Це, мабуть, той вiдсоток, менше якого практично не знижується питома вага незахищених проти дифтерiї в популяцiї навiть при збiльшенні антигенного навантаження або кiлькості ревакцинацiй.

Аналiз вiкових особливостей популяцiйного протидифтерiйного iмунiтету пiдтвердив спостереження про те, що серед дорослих найбiльш неблагополучною вiковою групою в 1991-97 роках були особи вiд 30 до 49 рокiв, особливо 40-49 рокiв. Доповненням до цих спостережень стала характеристика варiантов iмунної вiдповiдi на 2-разову ревакцинацiю АДП-м анатоксином дорослих рiзних вiкових груп. Показники питомої ваги серонегативних та незахищених до ревакцинацiї (81,6%) i на всiх етапах ревакцинацiї дiйсно були найвищими в групi 40-49 рiчних. Крiм того кожен третiй з незахищених цього вiку недостатньо ефективно реагував на 2-разову ревакцинацію: у 11,3% визначена уповiльнена слабка вiдповiдь (3 варiант), 24,3% були рефрактерними (4 варiант). Тим контраснiше виглядає на цьому фонi структура iмунологiчної реактивностi осiб старших за 50 рокiв, серед яких, незважаючи на 55.6% незахищених до ревакцинацiї, 80% миттєво відреагували на перше щеплення за типом вторинної iмунної вiдповiдi, ще 18% - за типом первинної вiдповiдi, i тiльки 1 особа була рефрактерною. Тобто, строк, який пройшов пiсля останньої ревакцинацiї, якщо орiєнтуватися на вiк дорослих, не може пояснити найгiршi показники iмунологiчної реактивностi до дифтерiйного анатоксину у 40-49-рiчних осiб.

Якщо проаналiзувати отримані дані з позицiй популяцiйної генетики, йдеться не тiльки про надiйнiсть гуморального iмунiтету, одержаного впродовж життя окремої людини, а про змiну генетичної структури популяцiї в умовах обмеженої дiї селективного чинника природного добору - смертельної дифтерiйної iнфекцiї. Особи, що народилися у повоєнні роки (1946-1955), були першим поколiнням, яке було надiйно захищено масовою iмунопрофiлактикою в дитинствi i не зазнало епiдемiй. Треба також зазначити, що це поколiння було нащадками тих, хто народився у 20-х-30-х роках, коли смертнiсть i летальнiсть вiд дифтерiї в СРСР зменшилась у 2-3 рази в порiвняннi з попереднiми роками завдяки широкому впровадженню протидифтерiйної сироватки, а пiзнiше початку iмунопрофiлактики. Тобто, протягом принаймнi двох поколiнь елiмiнацiя особливо чутливих до дифтерiйної iнфекцiї осiб в популяцiї людини була майже припинена завдяки досягненням людства в боротьбi з цiєю смертельною iнфекцiєю.

При аналiзi летальних випадкiв вiд дифтерiї в Українi звернуто увагу на підвищену сприйнятливість дорослих 40-49 років до дифтерії. Показник смертностi в цій віковій групі за всi роки епiдемiї був в 3 рази бiльшим, нiж загальний по Українi i в 7 разiв бiльшим, нiж аналогiчний показник серед осiб 18-29 рокiв. В 1996 роцi 40-49- рiчнi складали майже половину усiх померлих вiд дифтерiї дорослих, а за летальнiстю поступалися тiльки дiтям до 2-х рокiв. При цьому бiльше половини з них (52,4%) померли в перший тиждень вiд початку захворювання, в той час як в усiх iнших вiкових групах дорослих у бiльшої частки захворiлих смерть настала на другому-третьому тижнi захворювання. Дiагноз "гiпертоксична форма дифтерiї" встановлений п'яти померлим в вiцi 40-49 рокiв (11,9%), а серед усiх iнших дорослих - тiльки двом (4,5%). Крiм того хворi на дифтерiю в цьому вiцi достовiрно вiдрiзнялись вiд iнших дорослих бiльшою питомою вагою токсичних i ускладнених форм.

У дорослих молодшого віку, а також у дітей провідну роль у спрійнятливості до дифтерії відігравали якість імунізації і строк після останнього щеплення. Аналiз щеплювального анамнезу захворiлих дiтей виявив iснування чiткого зв'язку мiж тяжкiстю захворювання на дифтерiю у дiтей та їх щепленiстю, зокрема, дотриманням пропонованих вакцин i схем їх застосування. Правильно прищепленi дiти якщо i хворiли на дифтерiю, то значно легше i не помирали.

Незважаючи на об'єктивнi перетворення, що вiдбуваються на бiологiчних рiвнях епiдемiчного процесу при взаємодiї популяцiй збудника дифтерiї та людини, остаточне становлення епiдемiчного процесу як соцiально-екологiчного явища вiдбувається при конкретних соцiальних обставинах певного колективу людей, на певнiй адмiнiстративнiй територiї, в певнiй державi, яка вирiшує деякi стратегiчнi питання, спрямованi на полiпшення охорони здоров'я та епiдемiологiчної безпеки населення. Несприятливі чинники в регiональнiй соцекосистемi помножили дiю бiологiчних чинникiв, що призвело до зростання захворюваностi до розмiрiв е п i д е м i ї. Зростання захворюваностi на дифтерiю в Українi мобiлiзувало сили органiв охорони здоров'я на боротьбу з нею. Невiдкладнi заходи щодо розширеної, а потiм масової iмунiзацiї населення досить швидко пiдвищили рiвень колективного iмунiтету (до 76,1% у 1994 роцi), але вплинули на рiвень захворюваностi із запiзненням на 2-3 роки. Проте зiставлення динамiки рiвня захворюваностi з питомою вагою тяжких i токсичних форм (рис.2) засвідчило, що на вiдмiну вiд загальної захворюваностi, пiк якої припадав на 1995 рiк, максимальна питома вага токсичних форм була вiдзначена у 1993 (33,3+0,9%), а тяжких форм - у 1994 роцi (19,5+0,8%).

Таким чином, пiдвищення популяцiйного імунiтету до дифтерiї в 1993-1994 роках вплинуло перш за все на структуру захворюваностi на дифтерiю. Показник захворюваностi, який мiстить легкi, в т.ч. атиповi форми, зменшився пiзнiше, внаслiдок поступового згасання епiдемiчного процесу.

В етiологiчнiй структурi дифтерiї переважали токсигеннi штами C.diphtheriae бiотипу gravis, що були видiленi вiд 56-75% хворих на дифтерiю впродовж епiдемiї.

Клiнiко-епiдемiологiчна картина дифтерiї є найважливiшою характеристикою епiдемiчного процесу на о р г а н i з м е н о м у рiвнi i провiдним чинником у визначеннi еволюцiйного етапу дифтерiйної iнфекцiї. Клiнiчна картина дифтерiї за характером ускладнень i локалiзацiєю мiсцевого запального процесу в перiод епiдемiї 90-х рокiв не мала суттєвих вiдмiнностей в тропiзмi до окремих систем i тканин в порiвняннi з найближчим передепiдемiчним перiодом (табл.3).

...