Обґрунтування і розробка методів консервативного лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.348-002.44-0.85

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

ОБГРУНТУВАННЯ І РОЗРОБКА МЕТОДІВ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА НЕСПЕЦИФІЧНИЙ ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.02 - внутрішні хвороби

БЕРЕЗА Нінель Михайлівна

Харків - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-дослідному інституті гастроентерології МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Науковий консультант: чл.-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор ФІЛІПОВ Юрій Олександрович - директор Українського науково-дослідного інституту гастроентерології

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ДЕЙНЕКО Ніна Федорівна - Харківська медична академія післядипломної освіти, зав. кафедрою гастроентерології

Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ХВОРОСТІНКА Володимир Миколайович - Харківський державний медичний університет, зав. кафедрою факультетської терапії

Доктор медичних наук, професор РЕШЕТІЛОВ Юрій Іванович - Запорізький інститут удосконалення лікарів, зав. кафедрою гастроентерології

Провідна установа: Інститут терапії АМН України, відділ гастроентерології (м. Харків)

Захист дисертації відбудеться ”9”вересня1999 р. о 13.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.04 при Харківському державному медичному університеті (310022, м. Харків, пр. Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського медичного університету за адресою: 310022, м. Харків, пр. Леніна, 4

Автореферат розісланий “15”червня1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Л.І.Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дисертації. Хронічні неспецифічні запальні захворювання товстої кишки є одними з найбільш розповсюджених внутрішніх хвороб в Україні (Ю.О.Філіпов із співавт., 1997), серед яких значна питома вага належить найтяжчому з них - неспецифічному виразковому коліту (НВК). В той час, як у світі це захворювання має розповсюдженість у середньому 10 випадків на 100 тис. населення і ще щорічно вперше реєструється 10 випадків на цю ж кількість населення (А.Л.Гребенев, Л.П.Мягкова, 1994; А.Р.Златкина, Е.А.Белоусова, 1996; В.Г.Передерій, Н.Г.Бичкова, Л.В.Дударь, 1997; Ю.В.Балтайтіс і співавт., 1998; C.M.Stonnington et al, 1994; A.Ekbom et al, 1998), у нашій країні показник розповсюдженості НВК становить 28,4 на 100 тис. населення з щорічним приростом вперше виявленої захворюваності - 3,5. Причому, у різних регіонах ці показники значно відрізняються; розповсюдженість коливається від 3,4 у Дніпропетровській області до 62,3 у Луганській, а вперше виявлена захворюваність - від 0,8 у Ровенській до 7,1 у Дніпропетровській області (Ю.О.Філіпов та ін., 1997).

Тенденція до збільшення захворюваності на НВК серед осіб працездатного віку, а також серед дітей і підлітків, прогресуючий перебіг з частими рецидивами та небезпечними для життя ускладненнями, значна інвалідизація та смертність обумовлюють велике медико-соціально-економічне значення цієї проблеми (А.Л.Бурмістрова, 1990; В.Г.Передерій, С.М.Ткач, Н.Г.Бичкова, 1990; Н.Ф.Дейнеко, Н.І.Яблучанський, О.Я.Бабак, 1991; Є.М.Нейко, 1997; Ю.В.Балтайтіс, 1997; В.М.Хворостінка і співавт., 1998; S.C.Тruelove, 1997; H.Dianagi et al., 1997; C.Тysk et al., 1998, M.Cottone et al., 1998), яка вимагає компетенції як терапевтів, так і хірургів.

Своєчасна діагностика НВК, прогнозування його перебігу та вибір ефективної тактики лікування залишаються складними завданнями і потребують удосконалення. Наявність великої кількості факторів, які приймають участь у патогенезі НВК, відсутність чіткого уявлення про механізм розвитку його, обумовили застосування різноманітних способів лікування, ні один з яких не є успішним (Б.В.Киркин, 1997; Т.Г.Кравченко, 1998; И.А.Гладько і співавт., 1997).

Упродовж останніх років у патогенезі НВК суттєве значення визнане за імунними порушеннями (А.Л.Бурмістрова, 1990-1995; І.Л.Блаженко, 1991; G.Gebbers, H.Otto, 1990), але їх зв'язок при НВК з іншими сиcтемами регуляції (нейро-гуморальною, дифузною ендокринною, цитокіновою) ще не визначено. Імунокорекція, яка здійснюється при НВК на ефекторному рівні, виявилася недостатньо ефективною. Невідома також провідна ланка у патогенезі НВК, відновлення якої сприяло б швидкій регресії захворювання та стійкій ремісії.

Приділяючи велику увагу дисбактеріозам як актуальній проблемі медицини (А.А.Воробьёв і співавт., 1994-1998; В.М.Бондаренко і ін., 1994-1998; К.И.Савицкая і ін., 1996; Б.А.Шендеров, 1996-1998; R.B.Sartor, 1995-1997), вчені в той же час не визначили роль мікрофлори у саногенезі НВК і ефективність пробіотиків як в цілому у лікуванні НВК, так і щодо відновлення еубіозу та імунітету (И.А.Гладько і співавт., 1986; Б.В.Киркин, 1997; И.Л.Халиф і співавт., 1998; і ін.). Встановлення генетичної детермінованості імунологічної реактивності організму та індивідуального екотопу у товстій кишці мало вплинуло на покращення лікування цього контингенту тяжких хворих. Не використана можливість поліпшення результатів лікування застосуванням імунопрепаратів, пептидних препаратів, інгібіторів протеіназ, цитокінів, які останнім часом все ширше застосовуються у клінічній медицині різних фахів (Н.П.Шафер, 1995; Л.В.Ганковська, Л.В.Ковальчук, 1995-1996, А.Раухфус і співавт., 1996; Г.М.Бутенко, 1997, 1998). Усі ці чинники та стрімкий розвиток ряду наук - ендокринології шлунково-кишкового тракту, біології, імунології, цитокінології спонукає до пошуку нового, більш ефективного напрямку у лікуванні НВК, що визнано актуальним і висвітлено у даній роботі. Зв'язок роботи з науковими програмами МОЗ України та установи. Дисертація виконана у відповідності до плану науково-дослідних робіт Українського науково-дослідного інституту гастроентерології і містить фрагменти двох науково-дослідних тем, які виконувалися в Українському науково-дослідному інституті гастроентерології за проектом і під керівництвом дисертанта, за результатами галузевого конкурсу та за замовленням МОЗ України: “Разработка обеспечивающей достижение стойкой ремиссии новой медицинской технологии дифференцированного лечения и реабилитации больных неспецифическим язвенным колитом в зависимости от состояния диффузной эндокринной системы”; номер державної реєстрації 0193U007442, шифр теми ОК.91.82, термін виконання - 1992-1994 рр.; “Удосконалення лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт шляхом стимуляції ендогенних регуляторів імунітету”, номер державної реєстрації 0197U004614, шифр теми 25.01.004.97, термін виконання - 1997-1998 рр.

Мета дослідження. Підвищити ефективність консервативного лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт шляхом уточнення його патогенезу і розроблення комплексу патогенетично обґрунтованих лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження. Для досягнення цієї мети поставлені такі задачі:

1. Узагальнити досвід консервативного лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт, удосконалити клініко-статистичну класифікацію його на базі інформаційно-програмних технологій.

2. Розробити інформативні неінвазивні діагностичні критерії неспецифічного виразкового коліту, придатні для визначення фази, важкості, ускладнення хвороби, для багаторазового використання у процесі динамічного спостереження за хворими.

3. Уточнити основні патогенетичні ланки неспецифічного виразкового коліту, їх взаємозалежність, резистентність.

4. Створити адекватну медико-біологічну модель виразкового коліту для з'ясування ранніх етапів патогенезу неспецифічного виразкового коліту, ролі в ньому механізмів нервово-гуморальної, інтестиногормональної та імунної регуляції функцій організму.

5. Вивчити ефективність неспецифічної імуностимуляції гамаглобуліном у хворих на неспецифічний виразковий коліт.

6. З'ясувати значення пептидних лікарських засобів натурального та синтетичного походження для відновлення імунного статусу, еубіозу товстої кишки та підвищення ефективності лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт.

7. Розробити нові ефективні способи лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт, ґрунтуючись на відновленні системного імунітету та еубіозу товстої кишки.

Наукова новизна одержаних результатів. При вирішенні проблеми діагностики і лікування неспецифічного виразкового коліту вперше дістали подальший розвиток нові напрямки медичної науки “Ендокринна гастроентерологія”, “Цитокінологія” та “Цитокінотерапія”, “дисбіоз та пробіотики”.

Вперше на основі клініко-експериментального вивчення сформульована концепція патогенезу неспецифічного виразкового коліту як дестабілізації взаємозв'язків у всіх вивчених регуляторних системах (нейро-гуморальній, інтестиногормональній, імунній, мікробній) з порушенням паритету не лише між ними, а й усередині окремих блоків на фоні спадкоємної схильності, яка обумовлює підвищений ризик розвитку неспецифічного виразкового коліту та генетично обумовлену слабкість відновлювальних процесів, що реалізується при поєднанні несприятливих екзо- та ендогенних чинників.

Вперше експериментально на створеній медико-біологічній моделі виразкового коліту встановлені особливості фазових змін нейро-гуморальної, дифузно-ендокринної та імунної регуляторних ланок гомеостазу на доклінічному етапі хвороби і виявлена тривалість феномену відмови регуляції як післядії будь-якого патогенного чинника, особлива уразливість і резистентність до відновлення гормональної та імунної ланок патогенезу.

Клініко-експериментальними дослідженнями встановлена взаємокомплементарність при неспецифічному виразковому коліті основних регуляторних ланок гомеостазу організму - нервово-гуморальної, інтестиногормональної, імунної та мікробної, які пов'язані в одне регуляторне кільце, і від реабілітації яких, особливо від імунної, залежить успіх лікування цієї хвороби та тривалість ремісії.

Вперше при неспецифічному виразковому коліті факторним аналізом встановлена суть порушення внутрішньої організації системного імунітету при формуванні адекватної імунної відповіді, роль цитокінів у становленні та зруйнуванні кооперативних відношень між імунокомпетентними клітинами та взаємозв'язку їх з ендогенними фізіологічно активними сполуками (гормонами, нейромедіаторами і ін.).

Доказана можливість цитокінами здійснювати лікувальний ефект при неспецифічному виразковому коліті завдяки відновленню регуляторної ланки системного імунітету та покращанню інформаційного обміну між клітинами різних систем регуляції.

Різнобічно висвітлена роль системного та локального імунітету для відновлення еубіозу у товстій кишці і взаємозалежність їх у патогенезі та саногенезі неспецифічного виразкового коліту.

На цьому підгрунті започатковано новий напрям у лікуванні гастроентерологічних хворих - аутолімфокінотерапію створенням нового аутологічного способу лікування неспецифічного виразкового коліту на принципово нових засадах імунокорекції - відновленням власної імунорегуляторної ланки, який не має побічних явищ (патент України № 23831 А).

З'ясовано, що інтерлейкіни (IL-1 і IL-2), включаючись при формуванні імунної відповіді до найважливішого блоку імунної компетенції, забезпечують динамізм і високу активність, здатність до відновлювальних процесів основних компонентів його, що формує сприятливий перебіг неспецифічного виразкового коліту, зменшення їх продукції і рецепції обумовлює включення до менш важливих блоків та спричиняє тяжкий перебіг неспецифічного виразкового коліту, хронізацію його.

Встановлено, що в умовах недостатньої продукції та рецепції IL-1 та IL-2 при неспецифічному виразковому коліті аутолімфокінотерапія діє водночас як замісна, і як стимулююча, індукуючи реабілітацію скомпрометованої ланки імунної системи, що сприяє швидкій регресії хвороби з нормалізацією показників запалення, деструкції та алергії.

Вперше встановлено, що ендотоксикоз при неспецифічному виразковому коліті зумовлюється підвищенням концентрації ряду гастроінтестинальних гормонів (гастрину, С-пептиду), ендогенних фізіологічно активних сполук (інсуліну, гістаміну, кортизолу, раково-ембріонального антигену, IgE), що обґрунтовує доцільність ентеросорбції та дезінтоксикаційних заходів.

Розроблено оригінальний спосіб лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт з застосуванням вітчизняних препаратів - натурального пептидного препарату спленіну та ентеросорбції карбюлозою (патент України № 9037).

На базі інформаційно-програмних технологій створена уніфікована клініко-статистична класифікація неспецифічного виразкового коліту. Розроблені інформативні неінвазивні методи діагностики: визначення об'єму крововтрати із шлунково-кишкового тракту, цитологічної діагностики неспецифічного виразкового коліту, спосіб дослідження кишки, створені пристрої для діагностики і лікування товстої кишки, новизну ряду з них підтверджують 7 авторських свідоцтв та 7 патентів України на винаходи.

Новими являються і результати клінічної апробації створених способів та застосування у лікувальних комплексах при неспецифічному виразковому коліті пептидних препаратів (актовегіну, даларгіну, ербісолу, сандостатину, контрикалу), біоспорину та карбюлози, з яких ербісол, біоспорин та карбюлоза створені в Україні.

Таким чином, усі задачі виконані, розроблений новий перспективний напрям у лікуванні неспецифічного виразкового коліту та низка теоретичних положень, сукупність яких можна кваліфікувати як вагоме досягнення у розвитку клінічної гастроентерології - ендокринної гастроентерології, цитокінології та цитокінотерапії.

Практичне значення одержаних результатів. Створена на терені інформаційно-програмних технологій уніфікована клініко-статистична класифікація неспецифічного виразкового коліту у рамках уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення сприяє більш ранньому і точному розпізнаванню і підвищенню ефективності лікування цієї тяжкої патології, покращує якість і культуру медичного обслуговування хворих, дає можливість проводити об'єктивну експертизу якості діагностики та лікування хворих, визначати конкретні витрати на хворого у медичних установах будь-якого рівня і в цілому по галузі, виконувати низку фінансово-економічних операцій, які необхідні в управлінні і організації медичної допомоги.

Розроблені нові методи діагностики: визначення об'єму крововтрати із шлунково-кишкового тракту, цитологічної діагностики неспецифічного виразкового коліту, створені нові пристрої для діагностики та лікування товстої кишки, на які одержані авторські свідоцтва та патенти, підвищують точність розпізнавання, покращують технічну оснащеність лікаря, сприяють підвищенню ефективності лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт.

Уточнені завдяки клініко-експериментальному дослідженню основні ланки патогенезу поглиблюють уявлення про механізми розвитку захворювання і механізми саногенезу, відкривають нові можливості для лікувального впливу як на ефекторному, так і на регуляторному рівні. Розроблена технологія одержання аутолімфокінів із власних мононуклеарних клітин хворого озброює лікаря ефективним імуноактивним вітчизняним аутологічним препаратом, включення якого до лікувального комплексу разом з ентеросорбцією, салофальком та біоспорином забезпечує значне підвищення ефективності лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт.

Створені нові методи лікування неспецифічного виразкового коліту з використанням вітчизняних препаратів - пептидних (спленін, ербісол), пробіотиків (біоспорин) та аутолімфокінів - значно підвищують ефективність лікування, забезпечують реабілітацію імунної системи, завдяки чому досягається тривала ремісія захворювання.

Використання аутолімфокінотерапії у хворих на неспецифічний виразковий коліт дозволяє зменшити дози аміносаліцилатів, кортикостероїдних препаратів, навіть при тяжкій формі захворювання уникнути побічних явищ.

Розроблені показання, протипоказання, методики виконання запропонованих методів лікування сприяють впровадженню їх у практичну охорону здоров'я України.

Створені у процесі виконання дисертації вказані нововведення дають можливість на вищому рівні здійснювати діагностику, лікування та профілактику рецидивів захворювання, що дозволить знизити захворюваність, тимчасову непрацездатність та інвалідність, запобігти хірургічному лікуванню, покращити якість життя хворих на неспецифічний виразковий коліт.

Впровадження результатів дослідження в практику. За матеріалами дисертації для практичної охорони здоров'я видано 5 методичних рекомендацій, 8 інформаційних листів, розісланих в обласні відділи охорони здоров'я України і впроваджені в лікувально-профілактичних установах, отримано 7 авторських свідоцтв та 7 патентів України на винаходи. Положення дисертації доведені до відома учасників 29 конгресів, конференцій, пленумів фахівців України, близького та дальнього зарубіжжя, а також 5 засідань Дніпропетровського обласного та міського товариств гастроентерологів.

Результати досліджень впроваджені у практичну роботу відділень і лабораторій Українського науково-дослідного інституту гастроентерології (акт впровадження від 04.04.99 р.), Українського НДІ медико-соціальних проблем інвалідності (акт впровадження від 05.05.99 р.), гастроентерологічних відділень обласних та ряду міських лікарень Дніпропетровської, Чернівецької, Луганської, Івано-Франківської та інших областей України (акти впровадження надаються), а також у навчальний процес (програми лекцій і практичних занять) циклів загального та тематичного удосконалення лікарів по гастроентерології кафедри гастроентерології та клінічної дієтології факультету удосконалення лікарів Дніпропетровської державної медичної академії (акт впровадження від 28.04.99 р.). Використовуються при підвищенні кваліфікації лікарів, які проходять підготовку на робочому місці в Українському науково-дослідному інституті гастроентерології. Усі ці заходи сприяють значному підвищенню ефективності лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт, зниженню показників непрацездатності та інвалідності від цього захворювання, покращенню якості життя контингенту тяжких гастроентерологічних хворих.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали являються особистим вкладом автора у розроблювану проблему. Самостійно виконані: патентно-інформаційний пошук, огляд літератури, визначення напрямків дослідження, набір та обробка фактичного матеріалу у клініці та експерименті, розробка нових інформативних методів діагностики (визначення об'єму крововтрати, цитологічна діагностика неспецифічного виразкового коліту). Створена уніфікована клініко-статистична класифікація неспецифічного виразкового коліту. Розроблені та клінічно випробувані нові методи лікування хворих на неспецифічний виразковий коліт з використанням спленіну, ентеросорбції, пептидних препаратів, принципово новий метод імунокорекції - аутолімфокінотерапія. Проведений аналіз, статистична обробка результатів клінічного і експериментального дослідження, теоретичне узагальнення отриманих результатів, створена нова концепція патогенезу неспецифічного виразкового коліту. Здійснене практичне застосування певних положень, побудова на їх основі відповідних висновків та рекомендацій, підготовка рукопису дисертації, а також самостійно опубліковані та викладені автором на конгресах, семінарах, конференціях, симпозиумах спеціалістів основні результати досліджень. У сумісних публікаціях та винаходах 90 % ідей та 70 % розробок належить автору.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені, обговорені і схвалені на І Українському конгресі гастроентерологів (м.Дніпропетровськ, 1995), симпозиумі “Розвиток ідей академіка В.Х.Василенка у сучасній гастроентерології” (м.Москва, 1993), Міжнародному семінарі “Актуальні проблеми гастроентерології та ендоскопії” (м.Львів, 1995), І та ІІ Російських гастроентерологічних тижнях (м.Санкт-Петербург, 1995; м.Москва, 1996), ІІ Українському тижні гастроентерологів (м.Дніпропетровськ, 1997), Пленумі Українського товариства геронтологів та геріатрів (м.Чернівці. 1996), Міжнародному симпозиумі по запальних захворюваннях товстої кишки (м.Лугано, Швейцарія, 1997), Білорусько-польсько-українському фальк-симпозиумі “Нові напрямки у діагностиці та лікуванні хвороб печінки та товстої кишки” (м.Львів, 1997), Республіканській науково-практичній конференції з гастроентерології (м.Харків, 1998), XIVз'їзді терапевтів України (м.Київ, 1998), Міжнародному Фальк-симпозиумі “Нові аспекти в гепатології та гастроентерології” (м.Тбілісі, Грузія, 1998), на засіданні Вченої ради Українського НДІ гастроентерології (1999).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 76 робіт, з них 16 - без співавторів, у тому числі 1 монографія, 2 - складові частини монографій, 5 - брошур, 13 статей у фахових журналах, 17 - у фаховому збірнику з проблем гастроентерології, 38 - у інших виданнях та тез доповідей на з'їздах та конгресах, у тому числі 25 - за кордоном, 14 авторських свідоцтв та патентів у бюлетені винаходів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 380 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 491 джерело (320 - вітчизняних, 171 - іноземних авторів), додатків. Бібліографічний покажчик літератури, ілюстрації (61 таблиця і 20 рисунків) та додатки займають 104 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

виразковий коліт гамаглобулін імунний

Матеріал і методи дослідження. Матеріалом дисертації стали клінічні, експериментальні та спеціальні лабораторні дослідження, анкети колишніх пацієнтів відділення захворювань кишок Українського науково-дослідного інституту гастроентерології.

Особливість методологічного підходу в тому, що мета дослідження досягається, завдяки послідовному вирішенню взаємопов'язаних завдань, починаючи із створення уніфікованої клініко-статистичної класифікації НВК, розробки неінвазивних методів діагностики, пристроїв для діагностики та лікування, уточнення патогенезу хвороби у клініці та на розробленій адекватній моделі в експерименті, і закінчуючи апробацією нових лікарських засобів та розробкою ефективних методів лікування і профілактики рецидивів. Такий методологічний підхід дає можливість задовго до закінчення роботи на всіх етапах обслуговування хворих позитивно впливати на результати лікування, тобто науково-технологічний цикл завершується найвищим впливом на ефективність лікування - створенням нового напрямку патогенетичного лікування за допомогою аутотологічного імунопрепарату, який нормалізує перш за все внутрішні регуляторні зв'язки у імунній системі.

У роботі використані загальноклінічні, ендоскопічні та спеціальні біохімічні, імунологічні, мікробіологічні, гістологічні, імуногістохімічні, патофізіологічні, радіоімунологічні, статистичні методи дослідження, анкетування пацієнтів. Для уточнення особливостей ранніх етапів патогенезу хвороби і взаємовідношення між основними ланками патогенезу на доклінічному та клінічному етапах виконано 5 серій, 375 хронічних експериментів на 8 безпородних собаках, у тому числі на 4 собаках із модельованим виразковим колітом. Реактивність парасимпатичної та симпатичної ланок вегетативної нервової системи оцінювали інсуліно-орнідним тестом. Медико-біологічну модель ВК створювали завдяки тривалій дестабілізації регуляторних механізмів цієї системи, активації гормонального апарату шлунково-кишкового тракту пентагастрином та карбахоліном з наступним пошкодженням слизової оболонки прямої кишки оцтовою кислотою (виконавець канд.біол.наук А.І.Руденко).

Клінічну частину роботи склав аналіз особливостей клінічного перебігу НВК у 433 хворих, які стаціонарно лікувалися у відділенні захворювань кишок Українського науково-дослідного інституту гастроентерології з 1989 по 1999 рр.

92,5 % пацієнтів були віком від 21 до 60 років, порівну обох статей, з тривалістю хвороби від 1 до 10 років. З легким перебігом НВК було 5,5 %, середньої важкості - 70,9 %, тяжким - 23,6 %. У всіх захворювання мало хронічну рецидивуючу форму. Контрольну групу склали 69 здорових осіб (донори крові) віком від 18 до 50 років, а також хворі на хронічний невиразковий коліт (106), хронічний ентероколіт (10) та хворі на НВК, які отримували базисний комплекс лікування (групи порівняння).

Діагноз НВК встановлювали на основі клініко-анамнестичних даних, верифікація проводилася ендоскопічно з біопсією та цитологічним дослідженням мазків-відбитків слизової оболонки товстої кишки. І в основній, і в групах порівняння хворі на НВК мали типову клініко-ендоскопічну картину захворювання. Важкість клінічної форми захворювання визначалася за об'єктивними критеріями розробленої нами уніфікованої клініко-статистичної класифікації захворювання. Найчастіше патологічний процес локалізувався у дистальній ділянці товстої кишки (58,9 %). Ускладненнями хвороби були псевдополіпоз (38,1 %), стриктура кишки (6,9 %), профузна кишкова кровотеча (6,0 %), рак (3,0 %). Дисбіоз кишечника був у більшості хворих (91,0 %) 2 і 3 ступенів. У периферійній крові сучасними біохімічними методами досліджували вміст гістаміну, серотоніну, ацетилхоліну, ацетилхолінестерази, адреналіну, норадреналіну, церулоплазміну, серомукоїдів, продуктів розщеплення фібриногену, РНК, ДНК, молекул середньої маси, активність катепсину Д та антиоксидантну активність, радіоімунологічним аналізом - гастрину, інсуліну, С-пептиду, метенкефаліну, трипсину, кортизолу, IgE; у сечі - 5-оксиіндолоцтову кислоту. Імунологічні дослідження включали кількісну оцінку Т- і В-лімфоцитів, хелперну і супресорну субпопуляції Т-лімфоцитів, продукцію IL-1 і IL-2, ЦІК, НСТ тест, IgA, IgM, IgG за стандартними і уніфікованими методиками, а також специфічні клітинні реакції щодо рецепції інсуліну, пентагастрину, гістаміну, кортизолу, сандостатину, РЕА, IgE у методиці імунного розеткоутворення, аутоантитіла до окремих структур СО ТК - реакцією непрямої імунофлюоресценції. Мікробний пейзаж товстої кишки вивчали методом засіву десятикратних розведень фекалій на набір елективних і диференціально-діагностичних поживних середовищ для виділення представників аеробної і анаеробної мікрофлори з визначенням видового і кількісного складу. Ідентифікацію виділених мікроорганізмів вели за морфологічними, культуральними та біохімічними властивостями. Використана апаратура: фіброгастродуоденоскоп “Olympus GIF-3”, ректороманоскоп Ре-ВС-3 та Ре-ВС-5, колонофіброскоп Fujinon, світловий мікроскоп МБІ-6, електронний мікроскоп М-125, люмінесцентний мікроскоп ЛЮМАМ И-2, ультрамікротом УМТП-6, радіоімунологічна установка “Гама-1”, -лічильник та вимірювальна апаратура: фотоелектроколориметр КФК, іономір універсальний ЭВ-74, спектрофотометр СФ-46 та спектрофлюориметр Hitachi MPF-4, ваги аналітичні електричні АДВ-200 М і торзіонні ВТ-500, гирі 2 класу, які були стандартизовані і проходили плановий метрологічний контроль.

Статистичний аналіз отриманої інформації виконано за допомогою інтегрованого пакету програм Microsoft Word 3,0 на персональному комп'ютері ІВМ РС/АТ 486 під управлінням операційної системи MS DOS 6.22 і оболонки Windows 3.1 за допомогою прикладних програм варіаційної статистики Stadia 4.0 і Statgrapher 1.2. Вірогідність результатів оцінювали за t-критерієм Ст'юдента, а при вивченні змін імунного статусу - і за величиною факторного навантаження F.

Основні результати дослідження. На першому напрямку роботи створення технологічної можливості виконання основної мети клінічних досліджень розроблені: уніфікована клініко-статистична класифікація НВК за допомогою інформативно-програмних технологій і 3 діагностичні методи визначення об'єму крововтрати із шлунково-кишкового тракту (А.с. № 1127928 А, № 1255923, № 1397835 СРСР), метод цитологічної діагностики НВК, пристрій для діагностики (А.с. № 1635960), спосіб дослідження кишки (А.с. № 1521489), пристрої для лікування товстої кишки (А.с. № 1699470, Пат.України № 1512 С1, № 5634 С1, № 20803 А, № 24695 А, № 17683 А, № 1817699 А3). Завдяки лабораторним та клінічним дослідженням встановлена практична значущість та ефективність створених нових методів діагностики. Розроблені методи діагностики хронічної кровотечі з шлунково-кишкового тракту та цитологічної діагностики дозволяють підвищити точність розпізнавання НВК, визначити ступінь тяжкості захворювання, визначити фазу патологічного процесу, його особливості, диференційовано вибрати необхідний лікувальний комплекс, неінвазивно контролювати в динаміці ефективність проведеного лікування, визначити тривалість його, своєчасно індивідуально коректувати підбір лікувальних заходів щодо інтенсифікації, у тому числі і хірургічних, прогнозувати ускладнення для їх своєчасного усунення. Другим напрямком роботи було клініко-експериментальне уточнення основних ланок патогенезу НВК та їх взаємовідношення. Встановлено, що при НВК виникає значний дисбаланс між основними ланками вегетативної регуляції функцій органів травлення, який стосується обміну низки нейромедіаторів, БАР і їх співвідношення. Виявлені зміни свідчать про переважання на ранніх етапах розвитку при НВК напруження парасимпатичної ланки і депресії гуморальної та медіаторної ланок симпатичного відділу ВНС, а саме адренергічних та серотонінергічних механізмів регуляції. Крім того, значно підвищені (у 1,7-13 разів) рівні більшості вивчених показників пептидної регуляції (Г, С-П), БАР (І, К, ГГ, IgE, РЕА, ПРФ, ДНК), ступінь змін яких чітко корелює зі ступенем тяжкості перебігу захворювання, свідчать, з одного боку, про порушення процесів регуляції гомеостазу організму при НВК на усіх вивчених регуляторних рівнях - не лише нервовому, а й ендокринному і імунному, а з іншого - про токсемію, порушення функціонального стану багатьох систем організму, з наступним виснаженням адаптаційно-компенсаторних здібностей регуляторних систем з можливістю неадекватних та парадоксальних реакцій.

Визначенням концентрації МСМ у сироватці крові хворих встановлено, що при НВК цей показник не відображає ступінь ендотоксикозу, який значний і обумовлює порушення інформаційного обміну і сприяє розлагодженню системи регуляції, але, вірогідно, інтоксикація пов'язана не з надходженням олігопептидів до кров'яного русла, а вказаних вище БАР, що потребує проведення інтенсивних дезінтоксикаційних заходів.

Зниження рівня РНК, підвищення ДНК разом з високим рівнем ПРФ та кортизолу (К) свідчать про переважання катаболічних, запальних процесів у організмі поряд із значним порушенням процесів регенерації, про участь гіпофізарно-надниркової системи, яка при тяжкій формі виснажується і потребує кортикостероїдної терапії як замісної.

Вивчення основних показників системного імунітету показало, що імунний статус при НВК у більшості хворих характеризується Т-лімфопенією, інверсією регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів, активацією гуморальної ланки імунітету та фагоцитарної активності нейтрофілів, вираженість яких залежить від важкості патологічного процесу. Крім того, імунні порушення відрізняються індивідуальною варіабельністю. Основною ознакою відхилень імунного статусу були порушення кооперації між основними компонентами імунної системи в імунній відповіді, які згруповані у 3 типи, найтяжчий з яких характеризується імунодепресією (Т- та В-лімфопенією). Вивченням внутрішньої організації системного імунітету за допомогою факторного аналізу встановлено, що у здорових людей компоненти імунної системи об'єднані за ієрархічно-функціональною значущістю у блоки, які є групами аналогічно змінюваних показників, розташованих у порядку зменшення вкладу в загальну дисперсію, центральним з яких є суворо закріплені гомеостатичні механізми, які регулюють розміри пулу лейкоцитів і співвідношення в ньому популяцій, субпопуляцій та їх функціональну активність, що і забезпечує адекватність імунної відповіді на будь-який патогенний чинник. При НВК характер кооперативних відношень між імунокомпетентними елементами системи порушується. Так, при середньоважкій формі виникли розриви функціональних зв'язків між окремими ланками з формуванням нового рівня взаємовідношень, обумовлених активацією гуморальної ланки імунітету, неспецифічної активності фагоцитів і регуляторної Т-супресорної ланки імунітету. Отримані дані свідчать про функціональну повноцінність нейтрофілів у хворих з легким та середньої тяжкості перебігом НВК, які адекватно реагують на активацію гуморального імунітету підсиленням фагоцитозу, що дозволяє вважати підвищення рівня ЦІК у сироватці крові результатом підсиленої продукції імуноглобулінів та антигенів, а не порушенням механізмів елімінації.

Із збільшенням важкості хвороби адекватність підвищення фагоцитарної активності нейтрофілів, ступеня активації гуморальної ланки імунітету (В-лімфоцитів, Ig, ЦІК) порушується, виникає тенденція до зниження резервних можливостей фагоцитозу. При тяжкій формі НВК головною відміною є значне зменшення кількості корелятивних зв'язків між спектром основних популяцій імунокомпетентних клітин, які склалися у головний блок, та гуморальним імунітетом, фагоцитарною активністю нейтрофілів і функціонально активними субпопуляціями нейтрофілів, що свідчить про зниження компенсаторних можливостей імунних механізмів, розрив існуючих зв'язків, які у новій, складній інформаційній ситуації неспроможні відновитися без поштовху ззовні. Кожна ланка починає існувати автономно, що веде до утворення хибного кола з наданням приоритету у зв'язках активованим субпопуляціям Тх, Тс та лімфоцитам, які мають на поверхневій мембрані рецептори для ЕФАС, серед яких пептиди, гормони, цитокіни, тобто виникають інші рівні регуляторних зв'язків. Підвищення рецепторної експресії сандостатину (СаС) та кортизолу при тяжкій формі НВК обгрунтовують можливість значної лікувальної дії СаС та кортикостероїдних гормональних препаратів. У цих умовах перспективним ми вважаємо застосування цитокінів для відновлення регуляторних зв'язків, встановлення яких можна індукувати імуномедіаторами, виробленими функціонально здатними мононуклеарами in vitro з наступним уведенням у організм. Встановлено, що у хворих на НВК зростає роль регуляторних факторів - цитокінів, як лікувальних засобів, які можуть відновити порушені кооперативні зв'язки між Т- та В-клітинами, та усередині цих систем, завдяки покращанню інформаційного обміну між різними клітинами (нервовими, дифузними ендокринними та імунокомпетентними), що, як стало відомо, значно ефективніше і доцільніше, ніж корекція на ефекторному рівні.

Дослідженням морфологічних змін СО кишки встановлена наявність дифузного хронічного неспецифічного запалення з імунним компонентом протягом усього травного каналу, найбільш вираженого у товстій кишці, до того ж у половині випадків - з атрофічними змінами у залозистому апараті. Виявлена однакова гетерогенність кількісного перерозподілу ендокриноцитів у слизовій оболонці тонкої і товстої кишок: на ділянках запалення, у вінцях глибоких ерозій та виразок з активною регенерацією кількість ендокриноцитів збільшується з паралельним зменшенням кількості бокалоподібних клітин і розвитком аутоімунних процесів (появою аутоантитіл до бокалоподібних клітин, ендомізіальних і інших структурних елементів СО). В протилежність цій мобілізаційній відповіді дифузної ендокринної системи на пошкодження кишки у зонах поліпоподібних розростань, на ділянках формування крипт-абсцесів та у непошкоджених ділянках слизової оболонки кількість ендокринних клітин зменшилася. Ця закономірність свідчить про активну участь ендокриноцитів, тобто усієї дифузної ендокринної системи у патогенезі та саногенезі при НВК, про реакції цієї системи як єдиного цілісного органу, елементи якого розповсюджені по усій СО кишки.

Виявлене при гістохімічному дослідженні у м'язовій тканині та стромі СО ТК розростання інтрамуральної нервової тканини з продукцією ВІПу, який знаходився не тільки в ендокринних клітинах, відростках нервових клітин, а ще й у цитоплазмі призматичних епітеліоцитів кишкових крипт, свідчить про додатковий синтез його та цитокінів (фактору зростання нервових клітин) при НВК. Спочатку, можливо, це явище виконує компенсаторну місію, а надалі в результаті порушення інформаційного обміну між клітинами та регуляторними системами (нервовою, гормональною і імунною) перетворюється у могутній патогенний потік, який обумовлює усю гаму розладів у хворих на НВК (гіперсекреторна діарея, резистентна до лікування, вегето-судинні реакції, розрив контактів між епітеліоцитами, порушення хімізму захисного слизу і т.ін.).

Визначено, що при НВК дисбіоз є водночас і наслідком порушення загального та локального імунітету слизової оболонки товстої кишки, і однією із провідних ланок патогенезу. Встановлено, що для НВК характерні полікомпонентні дисбіози ТК, які стосуються як облігатної, так і факультативної мікрофлори, ступінь вираженості яких чітко корелює зі ступенем тяжкості перебігу хвороби. Створена адекватна медико-біологічна модель виразкового коліту дозволила спеціальними дослідженнями підтвердити дієвість визначених основних ланок патогенезу НВК, упевнитися у фазовості процесів, які відбуваються і в кінці кінців призводять до функціонального виснаження дифузної ендокринної системи, а з нею також процесів адаптації, компенсації і регуляції в цілому, що виражається феноменом “відмови регуляції”. Апробація в експерименті нового синтетичного пролонгованого пептидного препарату сандостатину виявила крім позитивного впливу його, негативні сторони, що запобігло ускладненням при використанні препарату у клініці.

Таким чином, клініко-експериментальне вивчення стану і взаємовідношення нервової, імунної та дифузної ендокринної систем при НВК як імунно-запально-деструктивному захворюванні дозволило нам виділити ключовою ланкою у його патогенезі дестабілізацію кооперативних зв'язків у всіх цих регуляторних системах, означених як єдине регуляторне кільце: порушується паритет між ними та між окремими блоками і механізмами усередині їх на фоні та при участі спадкоємної схильності до НВК, генетично обумовленої слабкості відновлювальних процесів, насамперед імунної системи. Суттєву зміну на краще надають імуноактивні препарати, створені на основі цитокінів, але і вони мають побічні явища. Тому детально вивчена ефективність неспецифічної імуностимуляції підсилення імунної відповіді пасивним способом за допомогою донорського гамаглобуліну, аллогенних натуральних та синтетичних пептидних препаратів.

Виявлені у процесі дослідження особливості патогенезу НВК і резистентності окремих його основних ланок до лікувальної дії упевнили в необхідності інтенсифікації лікування хворих шляхом послідовного застосування ентеросорбції, дезинтоксикації, неспецифічної і специфічної імуностимуляції та натуральних пептидних препаратів, володіючих необхідною поліфункціональністю впливу на організм на фоні протизапальної, пробіотичної та дієтичної терапії. Критеріями адекватності лікування використані розроблені автором методики, визначені за ними об'єктивні показники, а також позитивна динаміка клінічного перебігу хвороби, ендоскопічної, цитологічної картини ураження СО ТК і тих динамічних показників гомеостазу, які найбільш об'єктивно і демонстративно відображали активність і важкість патологічного процесу, чітко відновлювалися у процесі лікування. Клініко-ендоскопічна ремісія підтверджена ендоскопічно, цитологічно, нормалізацією клітинної і гуморальної ланок імунітету, його внутрішнього регуляторного механізму, рівня у крові ЕФАС, відновленням еубіозу товстої кишки.

З'ясовано, що ентеросорбція сумісно зі спленіном дозволяє підвищити ефективність лікування хворих на НВК, скоротити термін стаціонарного лікування і досягти загоєння виразок та ерозій у СО ТК при покращенні імунного статусу. Простота, доступність та ефективність розробленого способу (хороший ефект отримано у 45,0% хворих, задовільний - у 55,0%), на який отримано патент України № 9037, дає можливість рекомендувати його для широкого застосування в гастроентерологічній практиці, але відсутність повного відновлення імунного статусу та можливість алергічної реакції на аллогенний білковий препарат, а також відсутність запобігання виникненню рецидиву спонукали до подальшого пошуку більш ефективного способу лікування.

Найбільш чіткий вплив на показники імунітету у групі пептидних препаратів здійснював вітчизняний ербісол, що можна пояснити його спорідненістю з клітинними мембранами ембріональних тканин та дією сукупності таких сполук, які є в натуральному пептидному препараті.

Однак, незважаючи на певний ефект лікувального застосування препаратів, які містять у своєму складі пептиди, вони теж мають недоліки, пов'язані з можливістю викликати алергічні реакції. При застосуванні цих препаратів у різних комбінаціях поєднання між собою (ербісол разом з гамаглобуліном, даларгін з гамаглобуліном або актовегін з гамаглобуліном) встановлено, що поєднане застосування значно ефективніше ізольованого використання, але разом з тим зростає небезпека виникнення побічних явищ алергічного типу. Нами розроблено спосіб індукторної імунокорекції шляхом отримання in vitro і уведення хворому комплексу факторів, які відновлюють порушений регуляторний механізм системи імунітету і стимулюють вироблення в організмі саме тих, необхідних для нього, недостатніх компонентів власними імунокомпетентними клітинами.

Застосування аутолімфокінів (АЛК) у 100 хворих на НВК показало, що АЛКТ не лише усуває імунодепресію, а ще й нормалізує співвідношення регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів: Т-хелперів і Т-супресорів, фагоцитарну активність нейтрофілів (табл. 1).

Таблиця 1 - Динаміка імунологічних показників у хворих на НВК під впливом аутоцитокінотерапії

* - статистично значуща (р<0,05) різниця показників у хворих порівняно із донорами крові

Враховуючи, що розлади системного імунітету у кожного хворого на НВК вкрай варіабельні і мають індивідуальну специфіку, наводимо приклад змін основних вивчених показників імунного статусу під впливом аутолімфокінотерапії у хворої Ч. з діагнозом: неспецифічний виразковий коліт, хронічна рецидивуюча форма з тяжким перебігом захворювання, пошкодженням прямої і сигмовидної кишок у фазі загострення, вираженою активністю запалення, ускладненою кишковою кровотечею, анемією, супутнім хронічним холециститом (табл. 2).

Чим більше пригнічений імунітет, тим більш значна інтенсивність відновлювальної реакції на уведення аутоцитокінів. Відзначені переваги застосування АЛК, виготовлених з використанням аутовакцин перед тими, які виготовлені під впливом вакцини БЦЖ, у вигляді більш вираженої імунної відповіді, а також більша ефективність триразового курсу. Встановлено, що цитокіни (IL-1, -2), включаючись до головного блоку імунної компетенції, забезпечують динамізм і високу активність основних компонентів його, що формує сприятливий перебіг НВК. В умовах недостатньої продукції та рецепції IL-1, -2 при формуванні тяжкого перебігу хвороби аутолімфоцитокінотерапію можна розглядати як замісну, яка підсилює основний блок регуляторної системи імунної відповіді.

Таблиця 2 - Приклад змін показників імунного статусу хворої Ч. у зв'язку з АЛКТ

Як видно, в результаті АЛКТ знижений вміст Т-лімфоцитів, Т-хелперної субпопуляції значно підвищився з нормалізацією регуляторного індексу, підвищенням вмісту IgA та зниженням IgG, що свідчить про покращання і системного, і локального імунітету СОТК та усунення запального процесу ТК.

Вироблені in vitro функціонально повноцінними мононуклеарами, стимульованими бактеріальними антигенами як настройкою, АЛК реабілітують скомпрометовану імунну систему, що сприяє швидкій регресії НВК (синдромів запалення, алергії та деструкції) та значному подовженню ремісії хвороби. Уведення АЛК не викликало локальної реакції, не мало токсичних або алергічних та інших побічних явищ. АЛК можна застосовувати у комплексному лікуванні хворих на НВК поряд з іншими препаратами, що дозволяє значно підвищити ефективність консервативного лікування хворих на НВК, скоротити термін стаціонарного утримання, досягти відновлення імунного статусу за рахунок нормалізації власного механізму регуляції імунної відповіді на будь-який чинник і модулювання локального імунітету СО ТК. Факторний аналіз внутрішніх зв'язків імунокомпетентних клітин при імунній відповіді до та після АЛКТ показав, що кооперативні зв'язки, зруйновані при НВК, особливо при його тяжкій формі, після лікування значно покращилися (табл. 3).

Таблиця 3 - Відновлення кореляційних зв'язків між імунокомпетентними складовими після аутолімфокінотерапії

Отже, розроблена нова технологія лікування НВК, впливаюча на тонкі інтимні регуляторні ланки імунітету, показала свою клінічну ефективність (табл. 4) і наукову доцільність і може рекомендуватися до практичного використання.

Таблиця 4 - Результати лікування хворих на НВК

Застосування АЛКТ сприяє також покращанню складу мікрофлори ТК з нормалізацією балансу між анаеробами та аеробами, з деконтамінацією кишки від умовно-патогенних мікроорганізмів, зменшенню дисбіозу практично удвічі ефективніше, ніж при базисному лікуванні з пробіотиками. Це ще раз підтверджує положення, що для відновлення еубіозу важливо насамперед відновити стан загального і локального імунітету (табл. 5).

Таблиця 5 - Динаміка мікробіоценозу товстої кишки хворих на НВК під впливом АЛКТ

Доказано також, що для відтворення нормобіозу в ТК найкраще застосовувати поєднання АЛКТ з біоспорином.

Як видно з рисунка, найвищий процент добрих результатів одержано при застосуванні АЛКТ, причому при відсутності побічних явищ і з найкоротшим ліжко-днем.

На достатньо великій групі пацієнтів з багатоплановим анкетним та клінічним дослідженням результатів у віддаленому періоді з'ясовано, що АЛКТ більш ефективна, ніж інші застосовані методи лікування (табл. 6).

Таблиця 6 - Оцінка віддалених результатів лікування хворих на НВК у відділенні захворювань кишок

Сума хороших і задовільних результатів у віддаленому періоді при АЛКТ складає 95,7 %, тривалість ремісії коливається від 6 місяців до 3 років, у середньому 1,75+0,54 роки, у той час як при інших методах лікування рецидиви виникали 3-4 (якнайменше 2) рази за рік. Працездатність збереглася у 94,2 % пацієнтів. Як і в найближчий термін, віддалені результати кращими були при трисеансному застосуванні АЛКТ. Обстеження у зв'язку з рецидивом НВК тих пацієнтів, які отримали АЛКТ 1-2 роки тому, дало підстави вважати доцільним налагодження диспансерного нагляду за хворими з проведенням моніторингу імунного статусу, мікробіоценозу ТК та об'єму крововтрати з фекаліями кожні 3-6 місяців. При відхиленні від нормальних параметрів досліджень необхідно проводити систему протирецидивних заходів лікування, до складу якої як обов'язковий компонент входять АЛКТ та біопрепарати. При нормальних результатах аналізів - не пізніше, ніж через 8-10 місяців після досягнення клініко-ендокоспічної ремісії обов'язкова підтримка імунітету трьома сеансами АЛКТ та корекція біоценозу ТК пробіотиками впродовж 2-3 тижнів.

Таким чином, всебічне вивчення проблеми НВК показало, що це актуальна і важлива соціально-медична проблема. Покращення діагностики і лікування хворих на НВК досягнуто завдяки створенню нових методів розпізнавання хвороби, уточнення особливостей клінічного перебігу її, ускладнень і розробки ефективних методів лікування, найкращим з яких є розроблена трисеансна АЛКТ у поєднанні з біоспорином, салофальком, карбюлозою. Багатосторонній підхід до вирішення головної мети і поставлених завдань з виконанням клінічних і експериментальних досліджень, лабораторних та спеціальних методів, а також використання фундаментальних досягнень суміжних медико-біологічних спеціальностей дозволили розробити комплекс діагностично-лікувально-профілактичних заходів, яки...