Клініко-патогенетичні аспекти хронічних і рецидивуючих неспецифічних бронхолегеневих захворювань у дитячому віці та їх лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клініко-патогенетичні аспекти хронічних і рецидивуючих неспецифічних бронхолегеневих захворювань у дитячому віці та їх лікування

хронічний пневмонія ендогенний інтоксикація

Бронхолегенева патологія у дітей в сучасних умовах набула статусу екологічно детермінованої патології (О.М.Лук'янова, 1996; Д.Д.Зербіно, 1995; І.С.Сміян, 1998), а тому рецидивуюча та хронічна привертає особливу увагу провідних науковців та клініцистів. В її структурі домінують рецидивуючий бронхіт, бронхіальна астма, котрі стали предметом дослідження. Вибір обумовлений водночас ситуацією, що склалася протягом останніх років під впливом комплексу екологічних катастроф на Україні і полягає у тріаді провідних нозологічних форм: патологія органів дихання, алергічні захворювання, анемії (О.М.Лук'янова, 1995; Ю.Г.Антипкін, 1996; Ю.Г.Вельтищев, 1996).

Актуальність проблеми не зменшується, незважаючи на чисельні наукові розробки (І.В.Березюк, 1996; М.І.Величко, 1997; А.В.Почивалов, 1998), оскільки захворюваність бронхіальною астмою, рецидивуючим бронхітом зростає, а також їм притаманні ранній початок хвороби (Ю.К.Больбот, 1994; О.І.Ласиця, 1994, 1998). Рецидивуючу та хронічну бронхолегеневу патологію визначає глибина запалення (С.Ю.Каганов, 1995, 1999; З.П.Мандзій, 1996; А.Ф.Мозалевський, 1998), котре різнобічно вивчалося (Р.Н.Капур, 1993; М.Л.Вязникова, 1997; Е.В.Климанская, 1998). Однак, і дотепер існують труднощі ідентифікувати глибину запального процесу клінічно, лабораторно, ендоскопічно, а з цим - і враховувати його динаміку. А тому в роботі апробовані нові комплекси лабораторних тестів виявлення ступеня запалення при загостренні бронхолегеневих захворювань. Їх розробка зумовлена тим, що на даному етапі запалення характеризується раннім, глибоким і дифузним ураженням слизової бронхів у поєднанні з порушенням вентиляційної здатності легень.

Центральним місцем розвитку запального процесу від слизової бронхів до паренхіми легень - є сполучнотканинні елементи. Їх обмін у значній мірі впливає на функціональні резерви органів дихання, однак наукові дослідження поодинокі (И.В.Богадельников, 1991; А.А.Гарасимов и соавт, 1991; В.О.Кондратьєв, 1998). Водночас при рецидивуючому бронхіті цим аспектам не надається належна увага дитячими пульмонологами.

Комплекс досліджень, присвячених вивченню значення мембранодеструктивних процесів (И.П.Игнатонис и соавт., 1994; А.В.Кубишкін, 1994; Е.И.Прахин и соавт., 1997), імунологічних механізмів (А.Е.Богорад и соавт., 1996; Ю.А.Гаменский и соавт., 1998) у патогенезі рецидивуючих і хронічних бронхолегеневих захворювань, здебільшого розглядають їх розрізнено, не містять критеріїв діагностики глибини запалення. Поглиблений аналіз закономірностей пероксидації ліпідів, активності засобів різних рівнів антиоксидантного захисту одночасно дає можливість охарактеризувати тяжкість запального процесу.

Непоодинокі спроби вдосконалити існуючі підходи до лікування хронічної та рецидивуючої патології органів дихання здебільшого грунтуються на прагненні скоригувати ту чи іншу ланку спотвореного гомеостазу. Однак, сучасна терапія повинна базуватися на принципах оптимально мінімального медикаментозного лікування, а також комплексності його дії. З цих позицій вбачається доцільною апробація нових схем лікування, котрі б забезпечили тривалу ремісію, уникаючи поліпрагмазії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової роботи «Ендогенна інтоксикація у дітей з різною патологією та її вплив на патологічні механізми і клінічні прояви захворювань» (номер держреєстрації - 0196U023277) кафедри педіатрії Тернопільської медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України.

Мета роботи. Вдосконалити методи діагностики активності запального процесу та підвищити ефективність лікувальних заходів при рецидивуючому, хронічному бронхіті, вторинній хронічній пневмонії, бронхіальній астмі у дітей. Задачі дослідження.

Дослідити стан метаболізму сполучнотканинних елементів при загостренні рецидивуючого бронхіту, хронічного бронхіту, вторинної пневмонії та бронхіальної астми.

Встановити ступінь імунологічної недостатності та співвідношення ферментів різних ліній антиоксидантного захисту при загостренні рецидивуючого бронхіту, бронхіальної астми, хронічних бронхіту та вторинної пневмонії.

З'ясувати стадійність розвитку ендогенної інтоксикації у дітей із рецидивуючим та хронічним бронхітом, вторинною пневмонією, бронхіальною астмою.

Вивчити критерії активності та глибини ендобронхіту при вторинній хронічній пневмонії, рецидивуючому бронхіті, бронхіальній астмі за даними дослідження бронхоальвеолярного змиву.

На підставі проведених досліджень апробувати нові схеми лікування в залежності від глибини метаболічних зрушень.

Вивчити в катамнезі стан різних показників гомеостазу після модифікованого лікування рецидивуючої та хронічної патології легень.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі проведених клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження виявлено, що загострення рецидивуючого бронхіту, бронхіальної астми, хронічної патології легень характеризується комплексом змін у системі гомеостазу, які визначають глибину запального процесу та тяжкість перебігу захворювання.

Вперше досліджена активність процесів румалонантитілоутворення при рецидивуючому бронхіті, хронічній пневмонії, бронхіальній астмі, що несуть інформацію про глибину запалення та залежать від тривалості основного захворювання, об'єму ураження та структури супутньої патології.

Простежено особливості метаболізму сполучнотканинних елементів у дітей із загостренням рецидивуючого бронхіту та дістало подальшого розвитку вивчення згаданих процесів при хронічній патології. Дезорганізація сполучної тканини утримується і в періоді клінічної ремісії, що може бути приводом до чергового загострення.

Детально представлені причинні зв'язки між дисбалансом антиокислюючих засобів трьох ліній антиоксидантної системи й активністю вільнорадикального окислення ліпідів у період загострення хронічних і рецидивуючих бронхолегеневих захворювань, а також визначений фактор антиоксидантного стану. Обгрунтовано, що загострення бронхіальної астми відповідає стану шокової мембранопатії, а рецидивуючого бронхіту, хронічних бронхіту та вторинної пневмонії - мембранопатії.

Означена структура змін імунобіохімічного профілю бронхоальвеолярного змиву та визначені тенденції їх розвитку в залежності від ступеня ендобронхіту при окремих нозологічних формах.

Вперше патогенетично обгрунтовано, апробовано та проведено оцінку ефективності використання ліпостабілу, рибоксину для корекції зрушень гомеостазу при хронічній і рецидивуючій бронхолегеневій патології.

Практичне значення одержаних результатів. Результати досліджень вивчення імунологічної рівноваги, метаболізму сполучної тканини, функціонального стану антиоксидантної системи, перебігу та стадійності синдрому ендогенної інтоксикації, імунологічних та біохімічних характеристик бронхоальвеолярного змиву в дітей із рецидивуючим і хронічним бронхітом та бронхіальною астмою, розкривають особливості патогенезу хронічних і рецидивуючих бронхолегеневих захворювань. Вони дають чіткі критерії оцінки активності запального процесу в дихальній системі, що допоможе лікарю чітко ідентифікувати період загострення чи ремісії. Окрім того, результати спеціальних методів дослідження дають змогу диференціювати окремі нозологічні форми.

Досліджена активність процесів колагеноутворення, що ілюструють запальний процес при бронхолегеневій патології в умовах вторинного імунодефіцитного стану, а тому впливають на тяжкість перебігу хвороби. Дослідження функціональної спроможності природніх детоксикаційних систем (нирки, еритроцити) та рівня ендотоксемії у цих хворих дали підстави патогенетично обгрунтувати доцільність диференційованого використання ентеросорбції.

Апробовані такі неспецифічні імуномодулятори, як рибоксин, ліпостабіл при хронічній і рецидивуючій бронхолегеневій патології та вивчений їх вплив на інші показники гомеостазу. Результати роботи науково обгрунтовують індивідуальні підходи до лікування та реабілітації, що сприяє вирішенню проблеми індивідуальної патогенетичної терапії.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати проведених досліджень впроваджені на базі пульмонологічних відділень дитячої обласної клінічної та міської лікарень м. Тернополя, дитячих відділень ЦРЛ Збаразького, Кременецького, Козівського, Теребовлянського районів Тернопільської області, Дубнівської ЦРЛ Рівненської області, Олеської районної лікарні Львівської області, Роменської ЦРЛ Сумської області, обласної дитячої лікарні м. Ужгород, Рогатинського територіального медичного об'єднання Івано-Франківської області.

Основні положення роботи використовуються на практичних заняттях студентів з факультетської педіатрії медичного факультету Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України. Результати роботи вміщені у 2 клінічних лекціях, виданих для студентів, та 3 раціоналізаторських пропозиціях:

лабораторні критерії ендогенної інтоксикації при захворюваннях бронхолегеневої системи в дитячому віці №17 від 18.06.1994 р.;

комплексне лікування порушень імуногенезу при бронхіальній астмі у дітей за допомогою ентеросорбції та тималіну №20 від 27.06.1994 р.;

застосування ентеросорбції у комплексному лікуванні бронхіальної астми у дітей №18 від 21.06.1994 р.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно вибраний напрямок роботи, об'єм наукового дослідження, особисто проведений аналіз вітчизняної та іноземної літератури за обраною проблемою, сформульовані мета та завдання дослідження. Самостійно проведене планування досліджень, відбір хворих, створення бази комплексного обстеження дітей усіх груп та проведення у них диференційованих методів лікування, аналіз та статистична обробка даних, узагальнення результатів дослідження. Дисертантом проведений аналіз кореляційних взаємозв'язків досліджуваних показників. Автор самостійно обгрунтувала і сформулювала рекомендації по лікуванню дітей із хронічною та рецидивуючою неспецифічною бронхолегеневою патологією.

Апробація дисертації. Основні положення роботи доповідалися на щорічних підсумкових науково-практичних конференціях Тернопільської медичної академії (1994-1999 рр.), на засіданнях обласної асоціації дитячих лікарів (1996-1998 рр.), Пленумі науково-медичного товариства дитячих лікарів «Реабілітація в педіатрії» (Київ-Тернопіль, 1995), І Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Тернопіль, 1995), Міжнародному конгресі молодих вчених України (Івано-Франківськ, 1995), Міжнародній конференції «Актуальні питання морфології» (Тернопіль, 1996), конференції «Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні» (Полтава, 1996), Першому Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1996), конференції «Екологія та стан здоров'я населення в сучасних умовах» (Ужгород, 1996), І науково-практичній конференції «Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці» (Київ, 1997), конференції «Методологічні основи викладання та наукові проблеми екології сьогодення» (Тернопіль, 1997), І Національному конгресі фізіотерапевтів і курортологів України «Фізичні чинники в медичній реабілітації» (Хмільник, 1998), ІІ Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 1998), ІІ конференції Асоціації дитячих лікарів України «Лікувально-профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії» (Київ, 1998), І Національному конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (Алушта, 1998), Українській республіканській конференції «Актуальні питання клінічної медицини та екології» (Полтава, 1998), республіканській науково-практичній конференції «Актуальні питання медицини» (Хмельницький, 1998), міжнародному симпозіумі, Білорусія, Гродно (1998), ІІІ Міжнародному конгресі молодих вчених і студентів (Тернопіль, 1999).

Публікації. Результати наукових досліджень, що містить дисертація, висвітлені у 35 наукових працях, з них: 1 монографія, 22 журнальні статті, 12 робіт у збірниках наукових праць, матеріалах конгресів, конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 367 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури (466 джерел, із них 329 вітчизняних і 167 іноземних, які займають 55 сторінок). Робота ілюстрована 32 таблицями і 34 рисунками, що займають 69 сторінок, 4 виписками з історій хвороби дітей, що були під спостереженням.

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 556 дітей віком від 2 до 14 років, із них 330 хворіли бронхіальною астмою (БА), 134 - рецидивуючим бронхітом (РБ), 22 - хронічною вторинною пневмонією, 70 - хронічним бронхітом, котрі знаходилися на стаціонарному лікуванні в пульмонологічному відділенні Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні з приводу загострення основного захворювання. Групу контролю склали 80 здорових дітей аналогічної вікової категорії.

Верифікація клінічного діагнозу проводилася у відповідності з вітчизняною класифікацією бронхолегеневих захворювань у дітей та консенсусом з питань БА (Київ, 1998) із врахуванням результатів клініко-лабораторних, інструментальних і функціональних методів дослідження.

Обстеження охоплювало спеціальні методи. Активність метаболізму сполучної тканини оцінювали шляхом визначення оксипроліну та сіалових кислот у сироватці крові (В.В.Меньшиков, 1987) та румалонових антитіл (С.В.Бененсон и соавт., 1992).

Процеси вільнорадикального окислення ліпідів оцінювали за вмістом малонового диальдегіду (МДА) в крові (И.Д.Стальная, Т.Г.Гаришвили, 1977). Визначався рівень ферментів антиоксидантного захисту - супероксиддисмутази (СОД) у гемолізаті (С.Чевари и соавт., 1985), каталази (К) в еритроцитах (С.Чевари, Т.Андял, 1991), церулоплазміну (ЦП) в плазмі за Равіном (1969), сукцинатдегідрогенази (СДГ) у сироватці (Р.Е.Петросян, 1971), а також вміст SH-груп (И.С.Травина, 1972).

Дослідження клітинного імунітету полягало в ідентифікації Е-РУК, ЕАС-РУК за допомогою спонтанного розеткоутворення за Mendes у модифікації Т.І.Грішина, С.Мюллера, А.Ф.Фролова (1984). Кількість активних Т-лімфоцитів (ЕА-РУК) визначали за методом R.Smith та співавторів (1975) у модифікації А.Н.Чередєєва (1988). Концентрація імуноглобулінів у сироватці крові (класів A, M, G) встановлена за допомогою радіальної імунодифузії в гелі за G.Mancini (1965). Визначення імуноглобуліну Е проводилося в реакції споживання комплементу (В.В.Желтвай, В.М.Чекотило, 1978). Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові визначали за методом V.Haskova у модифікації Ю.А.Гріневича (1986). Рівень комплементу досліджувався шляхом титрування за 50% гемолізом (Л.А.Зильбер, 1968).

Глибина ендогенної інтоксикації оцінювалася за вмістом молекул середньої маси (МСМ) у крові та сечі за методом Н.І.Габріеляна, В.І.Ліпатова (1984) при двох довжинах хвилі: 254 і 280 нм.

Результати досліджень опрацьовані статистично за допомогою пакета прикладних статистичних програм на персональному комп'ютері IBM-486 PC/AT-100.

Результати досліджень та їх обговорення.

Серед обстежених хворих із БА у 72.7% пацієнтів діагностована атопічна форма, у 27.3% - інфекційно-алергічна. Зважаючи на близькість патогенетичних і клінічних характеристик хронічного бронхіту та вторинної хронічної пневмонії, вони були об'єднані в групу хронічної патології (ХП) легень. Розподіл дітей за нозологічними одиницями співпадає зі структурою хронічної та рецидивуючої патології (ХРП) органів дихання (А.Ф.Мозалевський, 1991; Ю.К.Больбот, 1994; С.Ю.Каганов и соавт., 1998), де вагомо переважають РБ та БА. Серед пацієнтів удвічі більше було хлопчиків (67.3%), аніж дівчаток (32.7%).

Кожний третій пацієнт із ХРП органів дихання був у віці 11-14 років. Розподіл хворих при кожній окремій нозологічній формі мав свої закономірності. Зокрема, половину досліджуваних із РБ склали діти дошкільного віку, на що вказують також інші дослідники (Р.М.Ларюшкина и соавт., 1993; А.Ф.Мозалевський, 1994). Пацієнти з БА були представлені двома провідними віковими групами: дошкільнят (35.1%) та старших 10 років (35.9%). Водночас, слід погодитися з думкою окремих науковців (Т.А.Перцева и соавт., 1994; А.В.Богданова і співавт., 1998), котрі вказують на неадекватну статистику захворюваності БА серед дітей дошкільного віку. Дійсно, ретельний аналіз формування БА в обстежених виявив тривалий період маскування діагнозу під іншими. ХП легень серед дошкільнят була діагностована у кожного четвертого хворого, а найвища захворюваність зустрічалася серед школярів (74.7%), з них 66.2% - діти, старші 10 років.

Усі три нозологічні форми ХРП об'єднувало те, що з моменту розширення кола спілкування дітей при відвідуванні дитячих закладів (дитсадок школа) вимальовувалася крива росту захворюваності РБ, ХП, БА. Саме цей віковий період є критичним для органів дихання й імунної системи, а тому, на думку деяких авторів (Т.Г.Андриевич, 1991; E.A.Miles et al., 1994; Ю.А.Галинський і співавт, 1998), це сприяє хронізації бронхолегеневого процесу.

Структура ХРП органів дихання серед обстежених характеризувалася: 1) у випадку БА переважала атопічна форма (72.7%) та середньотяжкий перебіг хвороби (54.2%), в 1.6 разів частіше тяжкий перебіг ядухи встановлений при інфекційно-алергічній формі БА; 2) серед обстежених із ХП у 23.1% випадків діагностована вторинна пневмонія, що відповідає сучасному баченню даної проблеми.

Основну частину досліджуваних склали діти з тривалим перебігом захворювання: до 3 років (26.1%), до 5 років (22.5%) та до 10 років (15.5%). Це дає підстави стверджувати про сформовану патологію, котра характеризується певними клінічними ознаками. Тим паче, що у кожного п'ятого пацієнта захворювання бере початок у ранньому віці.

На момент вступу до стаціонару стан 327 (59.4%) пацієнтів відповідав середньотяжкому, 86 (15.5%) - тяжкому. Провідна симптоматика уражень серед обстежених об'єднувалася респіраторним синдромом (82.6%), наступними за частотою були скарги на приступи ядухи (48.4%), прояви інтоксикаційного синдрому (28.9%).

Повне клінічне дослідження дітей дало змогу повністю верифікувати клінічний діагноз та діагностувати супутню патологію. У структурі якої виділено три провідні групи (рис. 1). У випадку БА та РБ перше місце посідали саме вогнища хронічної інфекції, з перевагою локалізації в носоротоглотці, а при ХП легень із найбільшою частотою зустрічалася гепатобіліарна патологія (рис. 1).

Нагальна проблема сучасної пульмонології в ефективних засобах діагностики активності запального компоненту та глибини дисбалансу колагеноутворення при рецидивуючому, хронічному бронхолегеневому процесі. Безпосередньо ці два фактори визначають перебіг ХРП легень. Оскільки пневмосклеротичні зміни можуть виникати під дією різноманітних чинників уже при рецидивуючому ураженні бронхолегеневої системи, а також охоплюють перші ланки затяжного запального процесу в легенях.

Дослідження маркерів сполучної тканини - оксипроліну, сіалових кислот (СК), румалонових антитіл (РмАт) з'ясувало, що глибина їх дисбалансу залежала від тяжкості перебігу ХРП. Зокрема встановлено, що при всіх нозологічних формах достовірно зростає вміст оксипроліну в крові, з максимумом у хворих із інфекційно-алергічною БА (48.2±1.7 мкмоль/л, P<0.001) та хронічним бронхітом (49.2±1.9 мкмоль/л, P<0.001). Висока метаболічна активність оксипроліну зростала в послідовності РББАХП і доводила активність запального процесу. Натомість, визначення СК у крові при всіх захворюваннях виявило їх фізіологічний рівень (P>0.05), а тому не мало вирішального значення для інтерпретації запального процесу.

Проведення визначення РмАт у крові дітей із ХРП органів дихання з'ясувало його високу інформативність. Максимальним утворенням РмАт супроводжувалась активація запального процесу в пацієнтів із ХП, їх рівень перевищував показники здорових у 2.4-2.6 разів. Загострення БА та РБ перебігало з активацією синтезу РмАт, вміст яких був істотно високим і свідчив про посилений синтез колагенових структур сполучної тканини та її репаративної функції. Рівень РмАт корелював із глибиною запального процесу при ХРП органів дихання , що доводилося клініко-лабораторними критеріями.

Окрім того, рівень РмАт мав залежність від активності вогнищ хронічної інфекції, зокрема ЛОР-органів. Так, у дітей із РБ рівень РмАт сягав 24.8±0.7 ум.од., тоді як при поєднанні з загостренням хронічного синусіту становив 32.5±0.6 ум.од. (P<0.05).

Таким чином, загостренню ХРП бронхолегеневої системи відповідає максимальне прискорення репаративної та колагенутворюючої функції сполучної тканини. Оскільки діагностований істотно високий рівень оксипроліну, що є доказом посиленого синтезу та катаболізму колагену водночас. Діагностична цінність визначення оксипроліну та РмАт полягає в можливості охарактеризувати глибину запалення та дезорганізації сполучної тканини.

Досліджувану ХРП органів дихання у дітей об'єднує і гіпоксичний синдром, що здійснює різнопланові впливи на показники гомеостазу. Встановлено, що загострення даної патології поєднується з активацією вільнорадикального окислення ліпідів. Зокрема, вміст МДА у крові істотно перевищував фізіологічний (табл. 1). У випадку ХП та РБ рівень МДА перевищував у 1.9-1.7 разів норму, а при БА - більш, як удвічі. Отримані результати узгоджуються з роботами інших дослідників (Т.В.Беднажевская и соавт., 1991; А.Ф.Мозалевський і співавт., 1992; С.Ю.Терещенко, 1996) і пояснюється утворенням активних форм кисню за умов гіпоксії.

Прискорення процесів пероксидації ліпідів впливає на функціональний стан засобів антиоксидантного захисту (АОЗ). Визначення вмісту ензимів першої лінії АОЗ з'ясувало, що в момент загострення ХРП органів дихання виникає істотний дефіцит СОД, СДГ, К (табл. 1). Максимум пригнічення

синтезу внутрішньоклітинних ферментів у поєднанні з найвищим рівнем МДА в крові притаманні БА. Безумовно, тяжкість перебігу ядухи, часті рецидиви визначають глибину гіпоксії, а з тим і ступінь зрушень пероксидації ліпідів. Співвідношення між вмістом продуктів ПОЛ та внутрішньоклітинних ензимів при БА вкладається в поняття шокової мембранопатії. У випадку РБ і ХП легень формування гіпоксії приводить до виснаження засобів першої лінії АОЗ, що відповідає стану мембранопатії.

З метою оцінки активності важливих ензимів і рівня пероксидації ліпідів визначався фактор антиоксидантного стану (С.Чевари, Т.Андял, 1991). При всіх формах ХРП бронхолегеневої системи встановлено істотне зниження фактору в порівнянні з показниками у здорових (рис. 2). Однак максимально низький фактор антиоксидантного стану відповідає БА, що є свідченням некерованої стимуляції в умовах гіпоксії вільнорадикального окислення ліпідів усередині клітин.

Діагностована мембранопатія у хворих із ХРП органів дихання супроводжувалася надмірним вивільненням сірковмісних сполук - SH-груп (табл. 1). Вони володіють антиокислюючими властивостями, а тому істотно високий їх вміст у дітей із БА, РБ, ХП носить характер протидії активації ПОЛ. Зростання вмісту SH-груп є наслідком окислення сірковмісних білків в умовах некерованого ПОЛ. З цих уявлень, є підстави розцінювати значення SH-груп як відповідь засобів другої лінії АОЗ, і як тест активності запального процесу.

Вагомим фактором протидії ініційованому ПОЛ при загостренні ХРП органів дихання був рівень ЦП, що належить до третьої лінії АОЗ (табл. 1). ЦП наче створює захисну оболонку, що оберігає еритроцити від руйнівного впливу токсинів, перекисних сполук, біологічно активних речовин, що потрапляють у кровоносне русло зі змінених тканин чи при БА, чи при ХП легень, чи при РБ. Вміст ЦП при всіх досліджуваних формах у 2.8 разів перевищував СОД, СДГ, К і свідчить про те, що саме він відіграє провідну роль у формуванні захисних механізмів від надмірного накопичення недоокислених продуктів.

Вплив інфекційних і неінфекційних агентів, токсинів, гіпоксії при хронічному чи рецидивуючому бронхолегеневому процесі веде до посилення вільнорадикального окислення ліпідів клітинних мембран, пригнічення антиоксидантних ферментів, що супроводжується накопиченням дериватів ПОЛ, які здійснюють цитотоксичний вплив на біомембрани. Водночас, активні форми кисню, що утворюються при тривалій гіпоксії, здатні індукувати процеси ПОЛ.

Клінічні особливості перебігу РБ, ХП, БА значною мірою залежні від стану імунологічної рівноваги організму дитини. Проведення імунологічного дослідження з'ясувало, що загострення хронічного бронхіту та вторинної хронічної пневмонії у дошкільнят поєднувалося з найбільшим пригніченням активності клітинного імунітету.

Вторинний клітинний імунодефіцит у хворих на БА полягав у зменшенні Е-РУК і ЕА-РУК (P<0.001), а також дефіциті теофілінчутливих клітин. Дефіцит І ступеня серед дошкільнят виявлений: при атопічній БА - у 69.4% , інфекційно-алергічній - у 75.0% випадків; а серед школярів: при атопічній - у 58.8% , інфекційно-алергічній - у 70.5% хворих.

Водночас зросла кількість дітей із БА старше 6 років, у котрих діагностований імунодефіцит клітинної ланки імунітету ІІ ступеня: атопічна - 41.1%, інфекційно-алергічна - 29.4%. Поглиблення імунодефіциту у хворих шкільного віку пояснюється групою факторів: більша тривалість захворювання, високий індекс вогнищ хронічної інфекції, супутньої патології з боку внутрішніх органів. У цілому, основним причинно-значимим моментом було поглиблення явищ гіпоксії, що притаманна БА як хронічному захворюванню.

Стан клітинного імунітету у пацієнтів із РБ зазнав значно менших змін у порівнянні з БА чи ХП. Зокрема, зниження Е-РУК, ЕА-РУК (P<0.001) та порушення співвідношення між окремими субпопуляціями серед дошкільнят у 88.4% випадків відповідало імунодефіциту І ступеня, а серед школярів - у 81.2% хворих.

Діагностований вторинний імунодефіцит клітинної ланки імунітету в дітей із ХРП супроводжувався змінами з боку гуморальної ланки. Спільним для хронічних і рецидивуючих захворювань органів дихання було активація синтезу Ig M, при цьому він був істотно високим у момент загострення (P<0.001). Гіперпродукція Ig M пояснюється низьким рівнем Ig G (P<0.05) та мікробним пейзажем дихальних шляхів при кожній окремій нозологічній формі, на що вказують і інші дослідники (К.О.Омарова и соавт., 1991; С.М.Гавалов и соавт., 1992; M.V.Konstan et al., 1994).

Однак така дисімуноглобулінемія в значній мірі залежна від синтезу Ig A, що й обумовлює специфіку кожної окремої патології. Передусім у хворих на атопічну БА дошкільного віку рівень Ig A був істотно низьким (P<0.01). Зниження вмісту Ig A в крові є наслідком не лише хронічного запалення, але й рецидивного характеру БА, що в цілому сприяло активізації механізмів синтезу Ig E. Рівень Ig E істотно високий (P<0.001), що посилюється викидом біологічно активних речовин у кровоносне русло в період загострення.

У випадку ХП органів дихання гіперімуноглобулінемія М зумовлена низьким рівнем Ig G (P<0.01) на фоні дефіциту Ig A (P<0.05), що доводить інфекційний генез хронічного запального процесу. Натомість серед пацієнтів із РБ високий рівень Ig M діагностований у дошкільнят на фоні дефіциту Ig A (P<0.05), а у школярів при субнормальному вмісті Ig A, що спричинено віковими аспектами імунної системи у дітей.

Аналізуючи концентрацію ЦІК у крові пацієнтів із ХРП органів дихання, виявлено, що загострення запального процесу асоціювалося з підвищенням ЦІК у 2.3-3 рази. Воно обумовлювало активацію системи комплементу з посиленим його споживанням, а тому вміст його зменшився в 1.6-2.1 рази.

Узагальнюючи отримані дані, які демонструють сукупність доказів спотвореного метаболізму в момент загострення ХРП органів дихання, виникає реальна потреба з'ясувати особливості ендотоксемії. У роботі використана методика визначення МСМ у трьох біологічних системах (еритроцити, плазма, сеча), що дало можливість оцінити не лише рівень накопичення проміжних і кінцевих продуктів, а й можливі шляхи їх виведення.

Встановлено, що загострення ХП і БА у дітей (незалежно від віку) супроводжується істотною ендотоксемією за рахунок високого вмісту МСМ обох пулів у еритроцитах (P<0.001) та плазмі (P<0.05-0.01). Одночасно з'ясована істотна фільтрація МСМ із сечею (P<0.05-0.001), котра є недостатньою для ліквідування високих концентрацій токсичних сполук із крові. У цілому це свідчить про те, що загострення БА і ХП супроводжується стадією зворотньої декомпенсації ендогенної інтоксикації. Загострення РБ у дітей спонукає до виникнення ендотоксемії за рахунок істотно високих рівнів МСМ (P<0.001) в еритроцитах при субнормальному їх вмісті у плазмі (P>0.05) та поєднується з фізіологічною фільтрацією токсинів із сечею. Безумовно, такий перерозподіл МСМ у біологічних середовищах свідчить на користь декомпенсованого ендотоксемії.

Наведені дані ілюструють клінічно маломаніфестну ендогенну інтоксикацію у фазі загострення БА, РБ, ХП, що носить декомпенсований характер. Глибина ендотоксемії залежить від провідного етіопатогенетичного чинника (при інфекційному характері - вона більша), тяжкості стану дитини (на підставі даних при БА, ХП), функціональної спроможності природніх детоксикуючих систем та ступеня дисметаболічних зрушень. Доказом останнього є кореляційні зв'язки між вмістом МСМ і досліджуваних параметрів у хворих дітей.

У випадку РБ встановлені прямі тісні кореляційні зв'язки між вмістом МСМ₂ в еритроцитах та рівнем РмАт (r=0.602), ЦІК (r=0.687), Ig M (r=0.541), а зворотні - з кількістю Е-РУК (r=_0.562), комплементом (r=_0.678), СОД (r=_0.802), з концентрацією МДА (r=0.784).

Провідні кореляційні зв'язки при загостренні ХП були представлені: тісними прямими між вмістом МСМ₂ у плазмі і рівнем РмАт (r=0.595), ЦІК (r=0.598), Ig M (r=0.798); а також між кількістю МСМ₂ в еритроцитах і МДА (r=0.715), комплементом (r=_0.561), СОД (r=_0.643).

При обох формах БА встановлена пряма кореляційна залежність між рівнем МСМ₂ плазми та SH-групами (атопічна: r=0.847, інфекційно-алергічна: r=0.783), ЦІК (відповідно: r=0.649 і r=0.971); зворотня залежність між МСМ₂ еритроцитів і СОД (відповідно: r=_0.582, r=_0.534), комплементом (відповідно: r=_0.548, r=_0.699), а пряма - з рівнем МДА (відповідно: r=0.729, r=0.716). Відмінними були: тісний прямий кореляційний зв'язок між МСМ₂ плазми і ЦП (r=0.527) при атопічній БА, а також пряма залежність між МСМ₂ плазми і РмАт (r=0.720) при інфекційно-алергічній формі. Діагностовані взаємозалежності доповнюють диференційну характеристику двох форм ядухи. З цих уявлень активність ЦП асоціюється з активацією алергічного запалення, що супроводжується вивільненням біологічно активних речовин, котрі збільшують екстинцію МСМ у плазмі.

Натомість, при інфекційно-алергічній БА активація хронічного запалення асоціюється з істотними зрушеннями метаболізму сполучнотканинних елементів, продукти якого впливають на рівень ендогенної інтоксикації. Саме цим пояснюється тісний прямий кореляційний зв'язок між МСМ₂ плазми та рівнем РмАт (r=0.720).

Повна характеристика глибини запального процесу при ХРП органів дихання передбачає бронхоскопічне дослідження. Бронхоскопія з наступним дослідженням бронхоальвеолярного змиву проведена 78 пацієнтам, які відібрані за чіткими показами. Глибина ендобронхіту визначалася згідно з існуючою класифікацією (Е.В.Климанская и соавт., 1992).

Найбільш частою формою був катарально-гнійний ендобронхіт (55.1%). У його структурі вагоме місце займали пацієнти з ХП (48.8%) та БА (25.5%). Наступним був гнійний ендобронхіт (24.3%), який супроводжував здебільшого загострення ХП (63.1%) або інфекційно-алергічної форми БА (26.3%). Питома вага катарального ендобронхіту склала 20.5% випадків, була характерна для БА (56.2%) та РБ (31.2%).

Таким чином, найбільш поширеним при загостренні ХРП був катарально-гнійний ендобронхіт. По відношенню до структури даного ендобронхіту, то слід відмітити його високу частоту серед дітей із БА. На ріст катарально-гнійного ендобронхіту у пацієнтів із ядухою звернули увагу й інші дослідники (A.B.Kay, 1991; С.М.Гавалов, 1992; А.Ф.Мозалевський, 1996), що є несприятливо прогностичною ознакою. Оскільки дана глибина запальних змін у слизовій бронхів свідчить про недостатню функціональну спроможність місцевих механізмів імунологічного захисту (B.M.Kershengolts et al., 1997), порушення дренажної та евакуаторної функцій бронхів (В.В.Климанов и соавт., 1991; Е.В.Климанская и соавт., 1999). Однак, необхідно зауважити, що бронхоскопія, в основному, виконувалася дітям із інфекційно-алергічною формою ядухи та за умов гнійного ендобронхіту. Безумовно, ці обставини визначили ступінь запалення слизової бронхів.

Насторожує і та обставина, що у кожної дев'ятої дитини з РБ діагностований гнійний ендобронхіт. Гнійний ендобронхіт у пацієнтів із БА був виявлений тільки при інфекційно-алергічній формі.

Інфекційні чинники мали вплив на глибину запальних явищ. За даними бактеріологічного дослідження вмісту бронхів, домінуючою була кокова флора. При катарально-гнійному ендобронхіті висівалися стафілококи (41.8%) та стрептококи (39.5%). Гнійний характер ендобронхіту був викликаний коковою флорою та у 18.6% випадків - P. aeruginosa.

Однак, візуальна характеристика ступеня ендобронхіту є відносною, оскільки залежить від компетентності лікаря-бронхолога. З цих міркувань був використаний БАЛ, який своїм біохімічно-імунологічним спектром доповнював ендоскопічну картину (табл. 2).

За даними БАЛ, встановлено, що катаральному ендобронхіту (І ступеня) характерні: підвищений вміст Ig G, загального білка, сіалових кислот, лізоциму при фізіологічних - Ig M і Ig A. Мінімальні прояви запального характеру обумовлені декількома механізмами: 1) високою лізоцимною активністю бронхіального секрету (у 6.7 разів перевищувала норму); 2) гіперпродукція СК та білка (у 2.5 разів) спонукала до утворення сіаломуцинів; 3) високий титр антитіл класу Ig G при фізіологічному - Ig A забезпечили керований характер запалення. Водночас, це пояснює слизистий характер вмісту бронхів.

Катарально-гнійному ендобронхіту притаманні: збільшення в 2.5 рази вмісту Ig G, дефіцит Ig A при нормальному рівні Ig M; зростання втричі вмісту білка, удвічі - СК, у 3.6 рази - лізоциму, у порівнянні з контрольною групою (табл. 2). Очевидним є зростання значення інфекційного фактору у поглибленні запальних змін на фоні виснаження природніх механізмів захисту, зокрема синтезу Ig A. Незважаючи на те, що рівні СК, лізоциму істотно високі, вони нижчі за аналогічні при катаральному ендобронхіті (P<0.05). Водночас, діагностований більший вміст білка, що пояснює більшу кількість бронхіального секрету при візуальній оцінці катарально-гнійного ендобронхіту. Дисбаланс між показниками специфічного та неспецифічного захисту обумовив слизисто-гнійний характер вмісту бронхів.

Імуно-біохімічний профіль гнійного ендобронхіту (табл. 2) характеризувався: втричі збільшеним рівнем Ig G, тенденцією до зростання Ig M, вираженим дефіцитом Ig A, зростанням у 7.5 разів вмісту білка, при фізіологічному вмісті СК та лізоциму. Гнійний характер бронхіального вмісту був обумовлений відсутністю захисного синтезу антитіл класу Ig A, що сприяло активізації продукції антитіл класу Ig M. Окрім того, поширенню бронхіального запалення не могли протидіяти субнормальні рівні неспецифічних факторів імунологічного захисту. Водночас, гіперпродукція білка в умовах імунодефіциту Ig A спонукала до появи великої кількості в'язкого, гнійного характеру харкотиння.

При катаральному ендобронхіті проникливість судинно-тканинного бар'єру збільшується, що призводить до посилення транссудації і переходу в бронхіальний секрет білків. У міру прогресування запального процесу в бік гнійного ендобронхіту, вміст білка у БАЗ істотно зростає (P<0.001).

Таким чином, у ході дослідження встановлено, що в міру прогресування запального процесу в бронхіальному дереві виникають «ножиці»: посиленому синтезу білка, Ig G, Ig M відповідає пригнічення факторів захисту: Ig A, СК, лізоциму.

Беручи до уваги багатогранність діагностованих зрушень гомеостазу, були апробовані диференційовані схеми лікування. До І групи ввійшли хворі на ХРП дихальної системи, які отримували терапію згідно загальновизнаних схем лікування кожної окремої нозологічної форми. До групи ввійшло 126 дітей: 80 страждали БА, 20 - ХП, 26 - РБ.

Другу групу склали 128 хворих (із БА - 75 дітей, із ХП - 21, з РБ - 32 дітей), котрим традиційне лікування доповнювалося коротким курсом ентеросорбції (5-7 днів). Така корекція лікування обумовлена високою частотою діагностованої ендогенної інтоксикації серед дітей із хронічними бронхолегеневими захворюваннями. Ентеросорбент карбосфер дозувався з розрахунку 0.2 г/кг маси тіла на добу, у 3-4 прийоми, через 40-60 хвилин після прийому ліків чи їжі. Ентеросорбція не супроводжувалася будь-якими побічними діями, добре сприймалася дітьми.

Третя група (n=97: БА - у 60, ХП - у 13, РБ - у 24 дітей) охоплювала наступну схему лікування: базисна терапія доповнювалась ентеросорбцією (згідно вищенаведеного дозування), а далі вживанням рибоксину. Рибоксин - рибофуранозилгіпоксантин (реєстраційний номер - 78/868/10). Вживання рибоксину у дітей не супроводжувалася будь-якими побічними проявами. Препарат призначався у таблетованій формі, з розрахунку 0.02 г/кг маси тіла/добу, протягом 2 тижнів.

До четвертої групи (n=100: БА - 50, ХП - 19, РБ - 31) віднесені пацієнти, котрим проводився курс лікування: на фоні базисної терапії комплекс ентеросорбція + ібупрофен. Ібупрофен - пропіонова кислота (реєстраційний номер - 82/374/12), що має протизапальну дію. Призначався з розрахунку 15-20 мг/кг маси/добу, у 3 прийоми, протягом 2 тижнів. Ібупрофен добре переносився та не супроводжувався будь-якими побічними ефектами серед обстежених, у тому ж числі у випадку БА. Згідно положень фармакопеї, ібупрофен не рекомендується вживати при БА, однак у ході дослідження не було виявлено аспіринової форми ядухи, що й забезпечило відсутність ускладнень.

Діти, котрі в комплексній терапії хронічного бронхолегеневого захворювання отримували 5-7-денний курс ентеросорбції, а також ліпостабіл (реєстраційний номер - 414244/07.93), увійшли до V групи хворих (n=79: з БА - 40, ХП - 18, РБ - 21). Використовувався внутрішньовенно краплинно, на фізіологічному розчині NaCl, при цьому ліпостабіл дозувався з розрахунку 0.1-0.2 мл/кг маси/введення, 1 раз на день, протягом 5-7 днів. Застосування препарату не викликало ускладнень чи погіршення стану хворого.

Оцінка ефективності використаних методів лікування базувалася на аналізі динаміки клінічних симптомів, даних лабораторно-інструментальних методів обстеження. Зокрема, серед дітей, котрі отримували загальноприйняту терапію (І група), покращення самопочуття спостерігалось у кінці першого - на початку другого тижня. Так, приступний період при атопічній формі тривав 3.2±0.7 днів, а при інфекційно-алергічній БА - 3.7±0.8 днів. У 24.1% хворих приступи ядухи відновлювались у стаціонарі, здебільшого на другому тижні перебування. У даній групі тривало утримувалися скарги на кашель. Зокрема, при атопічній формі БА - 15.3±1.2 дні, а при інфекційно-алергічній - 16.8±2.9 днів, що обумовлено більш вираженим ендобронхітом. Тривалість патологічних аускультативних даних з боку легень при атопічній БА - 13.2±1.1 днів, а при інфекційно-алергічній формі - вони утримувались 11.8±1.8 днів.

Клінічні ознаки ендотоксемії зменшувалися на другому, зникали - на третьому тижні стаціонарного лікування. У кожної четвертої дитини при виписці утримувалась еозинофілія (7.4±2.1%), а у 10.8% випадків - паличкоядерний зсув лейкоформули вліво за даними гемограми.

Серед хворих на ХП респіраторний синдром був найбільш тривалим - 21.7±5.2 днів (P<0.05), мав місце кашель, а протягом 20.2±5.1 днів вислуховувалися вологі хрипи. Самопочуття дітей у даній групі покращувалося сповільнено, здебільшого в кінці другого тижня. За даними гемограми, у 19.5% дітей на момент виписки утримувався паличкоядерний зсув лейкоцитарної формули.

Узагальнюючи дані ефективності традиційного лікування, встановлено, що найбільших зусиль потребували діти з ХП легень, котрі знаходилися на стацлікуванні протягом 24.4±5.8 днів. Найшвидше клінічний ефект був досягнутий у дітей із РБ (18.7±3.8 днів).

Проведене лікування за диференційованими схемами сприяло швидшому зворотньому розвитку клінічної симптоматики. Зокрема, вже при введенні в комплекс терапії ентеросорбції (ІІ група) з 3-4 дня покращувалося самопочуття, скорочувалася тривалість респіраторного синдрому, наприклад, при РБ на 2.8±0.8 днів; у 89.7% хворих досягнуто нормалізації вмісту еозинофілів у гемограмі. У цілому це забезпечило скорочення термінів перебування в стаціонарі (табл. 3).

Використання наступних схем лікування (ІІІ-V групи) супроводжувалося прискоренням процесів видужання. А саме, при БА, РБ і ХП тривалість симптомів респіраторного синдрому скоротилася удвічі і більше, патологічні аускультативні дані в легенях утримувалися на 5-7 днів коротше. Однак, незалежно від форми ХРП дихальної системи, максимально коротко турбували скарги та визначалися патологічні фізікальні дані з боку бронхолегеневого комплексу в пацієнтів, які отримували схему з використанням ліпостабілу (V група).

У дітей, що ввійшли до ІІІ, IV, V груп, під впливом диференційованих методів лікування скорочувалися терміни перебування в стаціонарі (табл. 3).

За даними специфічних методів дослідження, встановлено, що на фоні базисної терапії сповільнювалися процеси пероксидації ліпідів. Доказом чого було зниження рівня МДА в крові при всіх нозологічних формах (І група), однак, значення істотно перевищували показники у здорових. При цьому, найвищий вміст МДА виявлений у хворих із інфекційно-алергічною БА (4.6±0.2 мкмоль/л, P<0.05) та ХП (4.5±0.2 мкмоль/л, P<0.05). Це, знову ж таки, переконує у тому, що приступ ядухи, вогнища інфекційного процесу викликають максимальне збіднення забезпеченості киснем клітин, а з цим - ініціюють переродження ліпідного складу клітинних мембран. Отримані дані узгоджуються з результатами робіт, у яких діагностоване прискорення процесів пероксидації в період реконвалесценції ХРП органів дихання (Ю.Г.Гольденберг и соавт., 1991; A.Kh.Kogan et al., 1993).

Нестабільність процесів ПОЛ у період видужання дітей із БА, ХП, РБ спонукає до функціонального дисбалансу АОС. Передусім, внутрішньоклітинні ензими (СОД, К, СДГ) мали лише тенденцію до зростання при БА і РБ (P>0.05), але залишалися істотно нижчими за показники у здорових. А при ХП легень вміст СОД і К мав тенденцію до подальшого зниження (P>0.05). Тобто, активність внутрішньоклітинних засобів антиоксидантного захисту в період видужання пацієнтів із БА, ХП, РБ залишається істотно низькою (P<0.05-0.001). Отримані дані узгоджуються з висновками дослідників, що виснаження активності СОД, К, СДГ у відповідь на запальний процес є специфічною рисою змін ПОЛ (О.В.Бордюгова, 1993; И.В.Богадельников и соавт., 1993; J.M.Shoffner, 1995), а також залежить від тяжкості клінічного перебігу (Л.Д.Сидорова и соавт., 1994).

Визначення рівня SH-груп у даній групі хворих з'ясувало, що у випадку БА він знижується, у порівнянні з аналогічними до лікування (P<0.01), а при ХП та РБ коливання не суттєві (P>0.05). Однак, у всіх обстежених показники SH-груп відрізнялися від фізіологічних (P<0.05-0.01), що доводить активність пероксидації ліпідів у період видужання. Ці дані дають підстави стверджувати, що високий вміст SH-груп у дітей із ХРП є критерієм активності запального процесу.

Динаміка ЦП у дітей із атопічною БА та РБ проявлялася істотним зниженням його вмісту (P<0.01), а при інфекційно-алергічній БА та ХП була відсутня. Водночас, у всіх хворих І групи вміст ЦП у крові був істотно вищий за показники у здорових (P<0.01).

Слід погодитися з тлумаченням, що високий вміст ЦП доводить інфекційну природу захворювання (М.В.Миндюк и соавт., 1988; Ч.Р.Рагимов и соавт., 1992), оскільки він і у періоді реконвалесценції максимальним був у хворих із ХП та інфекційно-алергічною БА. Проте, ЦП є цінним критерієм гостроти запального процесу, а тому доводить активність запалення при ХП органів дихання, БА, РБ у період видужання.

Узагальнюючи отримані результати, слід зазначити, що процеси реконвалесценції дітей із ХРП органів дихання після базисної терапії характеризуються сповільненими темпами стабілізації функціонування клітинних мембран. Та обставина, що утримується накопичення високих концентрацій продуктів ПОЛ та дефіцит ензимів І лінії АОС, доводить активність запального процесу, характеризує ступінь гіпоксії.

Дослідження основних метаболітів сполучної тканини у пацієнтів І групи з'ясувало, що утримуються істотні порушення колагеноутворення. Зокрема, вміст РмАт зазнає суттєвого зниження лише при ХП (на 20.1%), а при РБ та атопічній БА залишається незмінним (P>0.05). Тобто, на момент виписки зі стаціонару процеси румалонантитілоутворення були прискореними у всіх хворих І групи, а тому свідчили про тривалу дезорганізацію еластичного каркасу.

Практично аналогічна ситуація спостерігалася по відношенню до оксипроліну. А саме, при інфекційно-алергічній БА та ХП його вміст зменшувався не істотно (P>0.05), а при РБ та атопічній БА - залишався попередньо високим (P<0.01-0.001). Високий рівень оксипроліну у дітей у період реконвалесценції є свідченням посиленого його синтезу й участі у репаративних функціях сполучної тканини на завершальному етапі запалення. На відсутність нормалізації вмісту оксипроліну вказують і інші дослідники (И.С.Ермак и соавт., 1989; А.А.Гарасимов и соавт., 1991), оскільки в умовах хронічної гіпоксії відбувається посилений синтез колагену з розвитком фіброзних змін у бронхолегеневому комплексі. Динаміка СК у хворих І групи полягала у їх нормалізації при ХП та РБ, а у випадку БА - залишалися підвищеними (P<0.05). Отже, отримані в І групі дані доводять, що в періоді видужання при БА, ХП, РБ утримується явище дисметаболізму сполучної тканини.

У ході загальновизнаного лікування БА, ХП, РБ (І група) не було досягнуто суттєвого впливу на стан клітинної ланки імунітету, а саме, кількість Е-РУК та ЕА-РУК при БА мали тенденцію до подальшого зниження (P>0.05), а при ХП та РБ - залишалися на рівні, що відповідав початковому. Однак, при всіх захворюваннях був істотно нижчим за норму (P<0.01-0.001). Водночас, утримувався дисбаланс імунорегуляторних Т-лімфоцитів: виражений дефіцит ТЧК, субнормальний вміст ТРК. Рівень ЕАС-РУК утримувався в межах фізіологічного, виняток склали лише діти з інфекційно-алергічною формою БА, у котрих він перевищував норму (P<0.05).

Стан гуморального імунітету у хворих І групи визначала нозологічна форма ХРП. Зокрема, вміст імуноглобулінів при атопічній БА характеризувався лише тенденцією до зниження Ig E, збільшення Ig G та Ig A (P>0.05), а отже, залишаються нижчими від норми. Поряд із цим, утримується високий рівень Ig M (2.4±0.1 г/л, P<0.001).

У пацієнтів із інфекційно-алергічною формою БА утримувався дефіцит Ig G, Ig A на фоні нормального вмісту Ig M та гіперімуноглобулінемії Е (P<0.05). Відсутність нормалізації показників імуноглобулінів виявлена у дітей із ХП та БА, на користь істотної недостатності антитіл класу Ig A та Ig G (P<0.05). Відомо, що в Ig M та Ig G містяться антитіла до клітинної стінки бактерій-збудників, окрім того, в Ig G - до токсичних сполук, що виділяє мікробна клітина, або які звільняються при руйнуванні клітинних мембран. А тому дефіцит Ig G у дітей із затухаючим бронхолегеневим процесом є наслідком блокування токсинами синтезу антитіл.

В усіх хворих І групи в період видужання спостерігалася підвищена кількість ЦІК у крові (P<0.01-0.05) та утримувався дефіцит комплементу, що доводило активність запалення в умовах вторинного імунодефіциту.

Динамічне визначення МСМ у біологічних системах у хворих із БА, ХП, РБ з'ясувало у 2/3 обстежених ендотоксикоз утримувався у стадії зворотньої декомпенсації у період реконвалесценції. Після традиційного лікування у хворих із атопічною БА та ХП утримувалися високими МСМ обох пулів у плазмі (P<0.05) та еритроцитах (P<0.01) при підвищеній фільтрації МСМ із сечею (P<0.05-0.001). Серед дітей із РБ ендогенна інтоксикація утримувалася на попередньому рівні, що відповідає субкомпенсованій стадії. У хворих із інфекційно-алергічною БА після лікування досягнуто нормалізації вмісту МСМ в еритроцитах та плазмі, що супроводжувалося підвищеним їх рівнем у сечі (P<0.01).

Таким чином, комплексна терапія РБ, ХП, БА не забезпечувала ліквідації ендотоксемії, що узгоджується із раніше виявленими порушеннями у системі пероксидації ліпідів, обміні сполучної тканини та інше. Згідно загальних положень, вищезгадані зміни можуть бути причиною наступного рецидиву. В цілому це спонукало до апробації модифікованих схем лікування з метою стабілізації показників гомеостазу.

Визначення стану рівноваги унікальної системи ПОЛ-АОС з'ясувало, що застосування ентеросорбції у хворих із РБ, БА, ХП (ІІ група) передусім істотно зменшувало накопичення продуктів вільнорадикального окислення (P<0.001). Максимально низького вмісту МДА у крові досягнуто при РБ, який становив 3.3±0.1 мкмоль/л (P<0.01) і був істотно вищим за норму. Однак, диференційоване доповнення лікувальних заходів одним із препаратів здійснювало більш виражений ефект. Рівень МДА зменшувався у послідовності від ІІ до V групи, в останній сягав фізіологічного рівня. Таким чином, під впливом модифікованих схем лікування досягнуто контрольований рівень продуктів ПОЛ. Фізіологічний вміст МДА (P>0.05) діагностований лише у дітей V групи, а в решти є чітка тенденція до нормалізації.

Концентрація продуктів вільнорадикального окислення знаходилася у рівновазі з функціональною активністю внутрішньоклітинних ензимів АОС. Так, доповнення лікування ентеросорбцією (ІІ група) сприяло зростанню активності К, СОД, СДГ (P<0.05) у хворих із БА атопічною та РБ, однак, показники були нижчі норми (P<0.05-0.001). При ХП та інфекційно-алергічній БА рівень внутрішньоклітинних ферментів не зазнавав суттєвих змін (P>0.05), залишаючись істотно низьким. Тобто, усунення лише ендотоксемії шляхом ентеросорбції є недостатнім для відновлення активності АОС. Адже, утримується тканинна гіпоксія, за умов якої активність СОД, К, СДГ залишається низькою.