Комплексне лікування перитоніту та профілактика його ускладнень (експериментально-клінічне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Комплексне лікування перитоніту та профілактика його ускладнень (експериментально-клінічне дослідження)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема перитоніту була і залишається найактуальнішою в абдомінальній хірургії. О.М. Бакулєв назвав перитоніт ніколи не старіючою проблемою. Науково-технічний прогрес, досягнення хірургів, реаніматологів, імунологів не вирішили її, і ми продовжуємо втрачати хворих.

Зусиллями багатьох вчених за останні десятиріччя розроблені важливі аспекти патогенезу перитоніту, що дозволило створити та впровадити у практику охорони здоров'я ряд нових методів діагностики та лікування цього грізного захворювання (А.А. Шалимов и соавт., 1981; В.Я. Белый, 1987; В.К. Гостищев и соавт., 1992; В.И. Мамчич и соавт., 1992; И.П. Томашук, 1994; Ю.В. Балтайтис и соавт., 1996; Б.С.И.И. Митюк и соавт., 1996 Полинкевич и соавт., 1996; В.Ф. Саенко и соавт., 1996; K. Singh, R.S. Chhina, 1993; D. Sleeman et al., 1995).

Летальність при даному захворюванні коливається від 13,5% до 52,8% (В.Я. Белый, 1987; В.Г. Зайцев и соавт., 1996; М.П. Павловський і співавт., 1996; А.П. Радзиховский и соавт., 1996; А.А. Шалимов и соавт., 1996; А.В. Nathens et al., 1995; G. Hubens et al., 1995).

Останнім часом відмічається тенденція до підвищення частоти гнійно-септичних ускладнень (В.Т. Зайцев і співавт., 1998; Г.І. Горбенко і співавт., 1998; Г.Д. Доценко і співавт., 1998; Л.Д. Лебедев и соавт., 1998), і ці ускладнення в післяопераційному періоді ставлять під загрозу життя хворого (И.И. Сухарев и соавт., 1998).

Актуальність проблеми визначається такими факторами:

1. Широкою поширеністю перитоніту, особливо при таких захворюваннях як апендицит, холецистит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, панкреатит, травми черевної порожнини та ін.

2. Високою летальністю серед хворих на розповсюджений перитоніт. Незважаючи на застосування антибіотиків широкого спектра дії нового покоління, різних методів екстракорпоральної детоксикації організму, гіпербаричної оксигенації, лапаростомії, застосування імуномодуляторів і т.д., значної тенденціїї зниження летальності не спостерігається.

3. Складністю та численністю порушень гомеостазу при перитоніті, які приводять до тривалих, а часом необоротних змін в організмі, і недостатньо вивченими патогенетичними механізмами, які визначають це складне захворювання.

У вітчизняній та зарубіжній літературі досить широко висвітлені питання лікування перитоніту. Проте недостатньо висвітлені ускладнення перитоніту та їх профілактика, питання «лаважу» кишечнику, ентеросорбції, відновлення порушеної мікрофлори кишечнику. У доступній літературі ми не зустріли даних про застосування внутрішнього дренування черевної порожнини, яке базується на законі осмосу, у комплексному лікуванні перитоніту. Є багато спірних питань, які стосуються дренування черевної порожнини.

За останнє десятиріччя почали більш широко застосовувати лапаростомію при розповсюджених перитонітах, проте у цьому питанні є багато спірного і потребує подальшого вивчення та уточнення показань до лапаростомії, її тривалості, застосування сорбційних препаратів та їх ефективності. Не висвітлені питання реабілітації хворих, які перенесли розповсюджений перитоніт.

Багато мікроорганізмів набули стійкості до різних антибіотиків, змінилися біологічні особливості гноєтворної мікрофлори, у зв'язку з чим інфекція в хірургії знову стала важкою та складною проблемою. У зв'язку з розвитком стійкості мікроорганізмів до антибіотиків знизилася ефективність антибіотикотерапії (В.Ф. Саенко и соавт., 1996), а дисбактеріоз та імуносупресія, які спричиняються в результаті застосування антибіотиків, ставлять перед лікарем нову проблему щодо пошуків препаратів, які корегують ці порушення (В.О. Знаменський, 1997).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи Київської медичної академії післядипломної освіти (КМАПО) ім. П.Л. Шупика як самостійна тема (№ державної реєстрації 0197И003049), а також вона включена в державну тему КМАПО ім. П.Л. Шупика «Вивчення клітинних та молекулярних механізмів розвитку вторинних імунодефіцитів в експерименті і клініці та їх роль в патогенезі захворювань. Розробка патогенетичного обґрунтування корекції вторинних імунодефіцитів з використанням нових імунокорегуючих препаратів пептидної природи (№ державної реєстрації 0196И010160).

Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на перитоніт, знизити кількість ускладнень та післяопераційну летальність.

Для досягнення цієї мети були поставлені такі завдання:

1. Вивчити та провести аналіз досвіду лікування хворих на перитоніт в період з 1986 по 1997 рр., провести аналіз летальності, помилок і ускладнень перитоніту з наступною розробкою класифікації перитоніту та його ускладнень.

2. Вивчити в експерименті роль неспецифічних механізмів енергообміну лімфоїдної тканини у формуванні вторинного імунодефіциту шляхом введення антицитохромоксидазної сироватки тваринам.

3. В експерименті і клініці вивчити ефективність дії на рановий процес лікарської композиції, яка складається з поліметилсилоксану (ПМС), димексиду та нітазолу.

4. Для адекватного вибору методу лікування вивчити патогенез ендотоксикозу із застосуванням сучасних біохімічних методів дослідження продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), енергетичного обміну, рівня молекул середньої маси (МСМ).

5. Вивчити етіологічну структуру збудників перитоніту в динаміці та причини розвитку післяопераційних гнійних ускладнень, а також вивчити мікрофлору кишечнику та її порушення і розробити схему корекції цих порушень шляхом застосування біосорбційних препаратів.

6. Обґрунтувати і дати оцінку оригінального способу лікування перитоніту, який ґрунтується на фізико-хімічному явищі осмосу, шляхом застосування гіпотонічного антисептичного розчину.

7. Обґрунтувати доцільність і ефективність застосування ентеросорбції, лазерної терапії, пептидів тимуса у комплексному лікуванні перитоніту на основі вивчення динаміки біохімічних та імунологічних показників.

8. Вивчити частоту нагноєння післяопераційної рани у хворих на перитоніт та виробити патогенетично обгрунтований метод профілактики виникнення порушення загоювання операційної рани.

9. Удосконалити методику оперативного втручання при розлитому та загальному перитоніті, інтраопераційного «лаважу» черевної порожнини і кишечнику при його інтубації і довести необхідність проведення ранньої череззондової ентеросорбції ентеросгелем.

10. Розробити методику «лапаростомії» і наступних програмованих релапаротомій, а також - метод лікування внутрішньочеревних абсцесів із застосуванням нових сорбційних препаратів, які володіють пролонгованою антимікробною дією.

Наукова новизна отриманих результатів. Підтверджено на основі численних мікробіологічних досліджень, що перитоніт є полімікробним захворюванням. Основну етіологічну роль при перитоніті відіграють кишкова паличка та неклостридіальні анаеробні збудники.

На основі біохімічних досліджень сироватки крові хворих підтверджено, що гострий розповсюджений перитоніт за своєю патогенетичною суттю є фазним процесом і супроводжується гіпоксичними порушеннями у тканинах. В крові знижується рівень АТФ та АДФ, підвищується вміст молочної кислоти і активність антиоксидантного ферменту каталази. В крові накопичуються продукти перекисного окислення ліпідів, поліпептиди з середньою молекулярною масою, і їх рівень залежить від ступеня ендотоксикозу.

Вперше в умовах експерименту проведено моделювання вторинного імунодефіциту шляхом введення щурам антицитохромоксидазної сироватки (АЦХОС). Доведено, що формування вторинного імунодефіциту пов"язане з неспецифічними механізмами енергообміну лімфоїдної тканини. Попереднє введення піддослідним тваринам цитохрому С викликає тенденцію до відновлення процесів енергозабезпечення в клітинах лімфоїдних органів. Підтверджено, що у хворих перитонітом розвивається вторинний імунодефіцит, особливо в токсичній та термінальній стадіях.

Вперше вивчено властивості та ефективність створеного нового антимікробного препарату «Імосдиніт» широкого спектра дії з пролонгованим антимікробним ефектом. (Рішення про видачу патентів на винаходи України №98105639 від 10.02.99; №98105640 від 10.02.99).

Вперше розроблено і впроваджено у практику новий метод профілактики та лікування післяопераційних гнійних ускладнень у хворих на перитоніт, який ґрунтується на місцевому застосуванні нових іммобілізованих антимікробних препаратів широкого спектра дії, які забезпечують хороший протимікробний ефект як по відношенню до аеробів, так і до неклостридіальних збудників. (Рішення про видачу патенту на винахід України №98084207 від 24.12.98).

Вперше виділена група хворих на перитоніт підвищеного ризику виникнення нагноєння післяопераційної рани.

Вперше запропоновано спосіб лікування внутрішньочеревних абсцесів із застосуванням аплікаційних сорбентів. (Рішення про видачу патенту на винахід України №98105642 від 27.10.98).

Підтверджена на великому клінічному матеріалі висока сорбційна детоксикаційна ефективність ентеросгелю при застосуванні його для ентеросорбції.

Вперше патогенетично доведена і обгрунтована ефективність «лаважу» кишечнику з наступною ентеросорбцією для профілактики печінково-ниркової недостатності у хворих на перитоніт. (Рацпропозиція КМАПО №2489 від 19.01.89).

Вперше розроблено і впроваджено у практику новий спосіб лікування перитоніту, який ґрунтується на фізико-хімічних властивостях гіпотонічного антисептичного розчину (Авторське свідоцтво СРСР №1732992 від 15.01.92).

Вперше на основі запропонованого методу діагностики спайок та здатності організму до спайкоутворення розроблено комплекс превентивних заходів профілактики ранньої спайкової непрохідності кишечника (Авторське свідоцтво СРСР №1816433 від 11.10.92).

Сформульовано та обґрунтовано принцип диференційованого підходу до комплексного лікування перитоніту в залежності від його стадії, а також розроблено комплекс заходів для профілактики гнійних ускладнень перитоніту. Запропонована і впроваджена у практику класифікація перитоніту та його ускладнень. Розроблена техніка лапаростомії, визначені показання до неї.

Вперше запропоновано і впроваджено у практику метод внутрішньопорожнинної лазерної терапії при перитоніті. (Рацпропозиція КМАПО №2911 від 14.10.96).

Вперше доведена необхідність реабілітації хворих, які перенесли розповсюджений перитоніт.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені методи дифференційованого підходу до лікування кожного хворого в залежності від стадії перитоніту, його поширеності, збудника, віку хворого, супутньої патології дозволяють скоротити строки медичної реабілітації хворих, що дає безперечний економічний ефект.

В результаті застосування запропонованого методу профілактики виникнення гнійно-септичних ускладнень, який ґрунтується на ретельному додержанні асептики, використання нових сорбційних препаратів, антибактеріальних ниток, кількість нагноєнь операційної рани скоротилася у 2,4 рази.

В результаті комплексного лікування перитоніту з застосуванням сорбційних препаратів, застосування лапаростомії з наступними програмованими релапаротоміями, нового методу лікування перитоніту, який ґрунтується на фізико-хімічних властивостях гіпотонічного антисептичного розчину, антибіотиків нового покоління, комбінованої лазерної терапії, імунотерапії, а також індивідуального підходу в лікуванні кожного хворого поліпшило результати лікування хворих, що дозволило скоротити летальність при перитоніті в 1,3 рази.

Положення, розроблені в дисертації, лягли в основу методичних рекомендацій: «Застосування лікувально-профілактичних препаратів, виготовлених на основі кремнійорганічних адсорбентів, 1994» та «Діагностика, профілактика і лікування перитонітів, спричинених безспоровими анаеробами та асоціаціями мікроорганізмів, 1998».

Особистий внесок здобувача. В основу покладено особистий 25 річний досвід роботи по наданню терміновоі хірургічної допомоги хворим з гострими захворюваннями органів черевної порожнини. Автором розроблена проблема, визначено напрям дослідження, виконано збір та обробку фактичного матеріалу, клінічних спостережень, розподіл хворих на групи.

Більша частина первинних оперативних втручань і релапаротомій у наведених хворих виконана автором. Автору належить класифікація перитоніту та його ускладнень. Ним розроблена програма лікування хворих на перитоніт. При застосуванні комплексного сорбційного препарату імосгент виявлена відсутність його ефективності при анаеробній неклостридіальній інфекції, у зв'язку з чим виникла необхідність створення антимікробного сорбційного препарату, який є ефективним проти аеробних і анаеробних збудників. Сама ідея його створення, вивчення властивості, ефективності препарату «Імосдиніт» в експерименті та клініці належить автору.

Автору належить ідея використання гіпотонічного антисептичного розчину та його клінічного застосування. Проведено аналіз отриманих результатів. Виконано експериментальне дослідження для вивчення вторинного імунодефіциту за допомогою антицитохромоксидазної сироватки. Зроблено статистичну обробку матеріалу. Дані експериментальних досліджень, клінічних спостережень опубліковані в монографії, методичних рекомендаціях, журналах, збірках наукових праць, матеріалах конференцій, симпозиумів, з'їздів.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали дисертації були викладені та обговорені на конференції «Актуальні питання хірургії», Київ, 1990; конференції, присвяченій 75-річному ювілею Київського державного інституту удосконалення лікарів (КДІУЛ), Київ, 1993; II-й Українській науково-практичній конференції з невідкладної допомоги, Одеса, 1994; науково-практичній конференції КДІУЛ за закінченими та перехідними темами НДР, Київ, 1995; республіканській науково-практичній конференції «Діагностика і хірургічне лікування захворювань та ушкоджень позапечінкових жовчних проток», Київ, 1996; першому Білоруському міжнародному конгресі хірургів, Вітебськ, 1996; конференції «Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини», Київ, 1996; першій науково-практичній конференції «Біосорбційні методи і препарати в профілактичній та лікувальній практиці», Київ, 1997; конференції «Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії», Київ, 1998; III-ій Білоруській науково-практичній конференції «Еферентні і фізико-хімічні методи терапії», Могильов, 1998.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 59 наукових робіт. В тому числі 1 монографія, 1 учбовий посібник по хірургії, 19 статей в наукових журналах, з них 6 без співавторів; в збірках наукових праць 14, в тому числі 7 без співавторів, з'їздів і конференцій - 18, в тому числі 5 без співавторів. Видано методичних рекомендацій - 2, впроваджено 6 раціоналізаторських пропозицій, отримано 2 авторських свідоцтва та 4 рішення про видачу патентів України на винаходи.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 375 сторінках машинопису. Вона складається з вступу, огляду літератури, характеристики об'єктів та методів дослідження, розділу експериментальних досліджень і чотирьох розділів клінічних досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури містить 569 джерел. Робота ілюстрована 54 таблицями і 25 малюнками.

Основний зміст роботи

нітазол імунодефіцит перитоніт димексид

Матеріал і методи досліджень. В основу роботи покладено досвід лікування хворих на перитоніт в період з 1986 по 1997 р.р., які знаходилися в хірургічній клініці кафедри хірургії та опікової хвороби Київської академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (1-е та 2-е хірургічні відділення клінічної лікарні №6 «Медмістечко»).

В період з 1986 по 1997 рр. в клініці виконано 25910 оперативних втручань, з них 14795 термінових операцій на органах черевної порожнини з приводу різних гострих хірургічних захворювань. Перитоніт спостерігався у 2751 хворого, що становило 18,59% в структурі гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини.

Протягом періоду з 1986-1991 рр. проведено 8073 термінових оперативних втручань з приводу гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, перитоніт спостерігався у 1028 хворих, що становило 12,73%. В період з 1992-1997 рр. прооперовано 6722 хворих з приводу гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, перитоніт спостерігався у 1723 з них, що становило 25,63%, тобто кількість випадків перитоніту з 1992 року збільшилася у 2 рази.

За зазначені два періоди летальність змінювалася неоднорідно. За перші шість років померло 135 хворих, летальність становила 13,13%, за період з 1992 по 1997 рр. померло 170 хворих, летальність становила 9,86%, тобто летальність зменшилася в 1,3 рази. Закономірність різниці показників летальності до і після впровадження нових методів лікування перитоніту на підставі даного числа спостережень можна вважати істотною, не випадковою, тому, що умова t > 2,6 для n<100 виконана.

Однією з причин незадовільних результатів лікування хворих на перитоніт є пізня госпіталізація. Для визначення причин збільшення кількості перитонітів в останні роки нами вивчені строки госпіталізації хворих з гострою патологією органів черевної порожнини.

За період з 1986-1991 рр. пізніше 24 годин госпіталізовано 15,53% хворих, з 1992-1997 рр. - 51,51%, тобто кількість хворих госпіталізованих пізніше 24 годин за останні 6 років збільшилось в 3,4 рази хворих, що безперечно стало однією з причин збільшення кількості випадків перитоніту.

Для місцевих перитонітів на 3-4 добу відмічається різке зниження їх, Для місцевих перитонітів на 3-4 добу відмічається різке зниження їх, головним чином, за рахунок переходу у місцевовідмежовані або розповсюджені форми.

Найчастішою причиною перитоніту був гострий аппендицит 877 (50,9%) хворих, перфоративна гастродуоденальна виразка 293 (17,01%), гострий холецистит 125 (7,25%), гострий панкреатит 84 (4,88%), гнійно-запальні захворювання придатків матки 63 (3,66%), абсцеси черевної порожнини 67 (3,89%), гостра кишкова непрохідність ускладнилася перитонітом в 41 (2,38%) випадків. Рідше перитоніт спостерігався при таких захворюваннях як защемлена грижа 12 (0,7%) випадків. Високу питому вагу становить післяопераційний перитоніт 47 (2,73%) хворих, травми черевної порожнини 36 (2,09%), тромбоз мезентеріальних судин 32 (1,86%), перфорація пухлини товстої кишки 21 (1,22%). До групи інших захворювань віднесені: термінальний ілеїт (2 випадки), дивертикуліт Меккеля (1), гнійний паранефрит (2), гнильний тазовий парапроктит (1), перфорація кишок стороннім тілом (3), обтураційна товстокишкова непрохідність пухлинного генезу, ускладнена перитонітом (5), перфорація злоякісної пухлини шлунка (3), розпад пухлини підшлункової залози (1), розпад пухлини придатків матки з проростанням в кишку та сечовий міхур (2), канцероматоз черевної порожнини, раковий перитоніт (2), цироз печінки, асцит-перитоніт (1), виразка-рак шлунка з перфорацією (2 випадки), що склало 25 (1,45%) хворих.

Реактивна стадія перитоніту відмічена у 741 (43,01%) хворого, токсична - у 831 (48,23%) і термінальна - у 151 (8,76%).

Місцевий перитоніт діагностовано у 624 (36,22%) хворих; місцевовідмежований - у 235 (13,64%), дифузний - у 319 (18,51%), розлитий - у 341 (19,79%), загальний - у 204 (11,84%).

Таким чином, найбільш тяжкі форми перитоніту (розлитий та загальний) спостерігалися у 545 (31,16%) хворих. Реактивна стадія перитоніту відмічена у 176 (32,29%) хворих, токсична - у 251 (46,05%), термінальна - у 118 (21,66%). В основу подальших досліджень покладено досвід лікування 435 хворих розлитим і загальним перитонітом (у 66 хворих діагностована реактивна стадія перитоніту, у 251 - токсична, у 118 - термінальна), які розділені на 3 групи.

Першу, контрольну групу (КГ₁) склали хворі на розлитий і загальний перитоніт (117 хворих), яким у комплексному лікуванні проводився закритий проточний післяопераційний лаваж (ЗППЛ) черевної порожнини. Друга, контрольна група (КГ₂) - 183 хворих на розповсюджений перитоніт, яким на фоні загальноприйнятого комплексного лікування проводився закритий фракційний післяопераційний лаваж (ЗФПЛ) черевної порожнини. Третя, основна група (ОГ) - 135 хворих на розповсюджений перитоніт, яким на фоні комплексного лікування до черевної порожнини вводився гіпотонічний антисептичний розчин.

Розподіл указаних хворих в залежності від причини перитоніту наступні: перфоративна гастродуоденальна виразка спостерігалася у 98 (22,5%) хворих, гострий аппендицит - у 83 (19,1%), гострий панкреатит - у 49 (11,3%), післяопераційний перитоніт - у 44 (10,1%), тромбоз мезентеріальних судин - у 32 (7,4%), травми черевної порожнини - у 27 (6,2%), запальні процеси придатків матки - у 21 (4,8%), перфорація пухлини товстої кишки - у 17 (3,9%), гострий холецистит - у 16 (3,7%), гостра кишкова непрохідність - у 15 (3,4%), абсцеси черевної порожнини - у 7 (1,6%), защемлена грижа - у 6 (1,4%), інші захворювання склали 20 (4,6%) випадків.

У КГ₁ реактивна стадія перитоніту спостерігалася у 24 (20,5%) хворих, токсична - у 53 (45,3%), термінальна - у 40 (34,2%); в КГ₂ ці цифри становили 26 (14,2%), 113 (61,7%), 44 (24,1%); в ОГ - 16 (11,9%), 85 (63,1%), 34 (25,5%) хворих відповідно.

Таким чином, реактивна стадія розлитого та загального перитоніту у вказаних групах спостерігалася у 66 хворих, токсична - у 251, термінальна - у 118.

Згідно з нашими даними, перитоніт зустрічався однаково часто як серед чоловіків, так і серед жінок (чоловіки становили 51,9%, жінки - 48,1%).

В клініці розроблена і впроваджена класифікація перитоніту та лікувально-діагностична програма при гострому перитоніті.

Не викликає сумніву проведення корекції порушень гомеостазу в перед- і післяопераційному періоді, виконання своєчасного і адекватного оперативного втручання, застосування антибіотиків широкого спектра дії, антибактеріальної і імунотерапії і т.ін. Програма лікування перитоніту завжди індивідуальна, однак принципіальна схема його лікування універсальна і включає такі періоди:

I Передопераційний період (тривалість 2-3 години, виконується паралельно з діагностичною програмою):

дренування шлунку назогастральним зондом,

катетеризація сечового міхура, врахування кількості сечі,

катетеризація вени (кубітальної, підключичної),

корекція гомеостазу,

знеболювання,

антибактеріальна терапія,

очищувальна клізма.

II Оперативне втручання:

видалення патологічного вмісту з черевної порожнини,

введення у корінь брижі тонкої кишки 100-120 мл О, 5% розчину новокаїну,

виявлення та видалення джерела перитоніту,

інтраопераційна санація черевної порожнини,

дренування тонкої кишки за допомогою назоінтестинального зонду при наявності показань,

вибір методу завершення операції (дренування черевної порожнини, активна лапаростомія).

III Післяопераційний період:

корекція порушень гомеостазу,

дезінтоксикація,

антибактеріальна терапія,

відновлення моторної функції кишечнику,

імунокорекція,

вітамінотерапія,

компенсація енергетичних та пластичних потреб організму,

профілактика ускладнень.

IV Період реабілітації

У відповідності з метою і завданнями були застосовані наступні методи дослідження:

Хворим визначали лейкоцитарний індекс інтоксикації за Я.Я. Кальф-Каліфом (1941), за В.К. Островським (1983).

Кількісне визначення мікроорганізмів в 1г тканини, в 1 мл ексудату та діагностику дисбактеріозу проводили за методом В.О. Знаменського і співавт. (1984, 1986).

Визначали стан клітинного і гуморального імунітету у хворих на розповсюджений перитоніт. Показники норми були визначені при обстеженні 20 здорових добровольців. Визначали: Т-лімфоцити в реакції спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана за М. Jondal (1972); кількість Т-активних лімфоцитів (ЕА-РОК); В-лімфоцити в реакції ЕАС-розеткоутворення з еритроцитами барана за Bjanko (1970); рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом преципітації з 3,5% розчином поліетилен-гліколю-6000, концентрацію сироваткових імуноглобулінів (G, A, M) методом радіальної імунодифузії в агарному гелі за Y. Manchini (1965); для постановки реакції фагоцитозу застосовували метод Е.Ф. Чернушенко (1978).

В сироватці крові хворих визначали МСМ за Н.І. Габріелян і співавт. (1984); ПОЛ (гідроперекиси та дієнові кон'югати) - за В.П. Гавриловою і співавт. (1983); активність каталази - за М.А. Королюк і співавт. (1989); АТФ, АДФ, АМФ - за W.E. Cohn et al. (1950); енергетичний заряд аденілової системи - за методом М.Ю. Ледванова і співавт. (1986); вміст молочної кислоти в сироватці крові за методом S.B. Barker et al. (1941); піровиноградної - за методом Ю.В. Хмелевського (1985).

Для оцінки тяжкості стану хворих з перитонітом до операції, на 3 та 5 добу післяопераційного періоду застосовували метод АРАСНЕ II (Adult Physiology and Chronic Health Evaluation - оцінка фізіологічного стану і хронічних захворювань у дорослого), W.A. Knaus et al., (1981), в нашій модифікації.

При експериментальних дослідженнях застосовували такі методи; антицитохромоксидазну сироватку (АЦХОС) для моделювання імунодефіциту отримали за допомогою імунізації кролів цитохромоксидазою (В.Т. Антоненко и соавт., 1992). В селезінці щура визначали активність ферменту цитохромоксидази за W. Straus (1954); активність сукцинатдегідрогенази - за методом Н.Д. Єщенко і співавт. (1982); активність Мg-АТФ-ази - за Л.Н. Делекторською (1969). В сироватці крові кролів визначали титр преципітуючих антитіл за К. Оухтерлоні. Показники енергообміну (АТФ, АДФ, АМФ) в тимусі та селезінці щурів визначалися за методом W.E. Cohn et al. (1950).

Мікробіологічні дослідження проведено спільно з д.м.н., професором В.О. Знаменським, О.І. Савич, імунологічні - к.м.н. М.Ф. Скуратовським, біохімічні та експериментальні дослідження по вивченню неспецифічних механізмів енергообміну лімфоїдної тканини у формуванні вторинного імунодефіциту - к.б.н. Н.П. Пеньковською. Створення сорбційного антимікробного препарату пролонгованої дії «Імосдиніту», вивчення його властивості та ефективності проведено спільно з д.х.н., професором Ю.М. Шевченко і д.м.н., професором В.О. Знаменським.

Статистичну обробку матеріалу проводили на персональному комп"ютері ІВМ Pentium в інтегрованій системі Statistica^R (фірма-виробник Statsoft^R Inc., USA) для комплексного статистичного аналізу та обробки даних в середовищі Windows (В.П. Боровиков, 1997), а також обробляли матеріал методом варіаційної статистики з визначенням вірогідності Р за розподіленням критерію Ст'юдента.

Результати експериментальних досліджень. Дослідженнями вчених установлено, що при тяжких формах перитоніту розвивається вторинний імунодефіцит (И.А. Ерюхин и соавт., 1995; В.И. Лупальцев и соавт., 1996; К.Д. Тоскин и соавт., 1996; Г.Д. Дуденко и соавт., 1998 та ін.).

При перитоніті відмічається дискоординація всіх ланок імунітету, що є одним з основних факторів, які зумовлюють прогресування та генералізацію інфекції. (В.К. Гостищев и соавт., 1992; Я.С. Березницкий и соавт., 1996; М.Д. Танасиенко и соавт., 1996; И.С. Исмайлов и соавт., 1997).

Через відповідальність лімфоїдної системи за специфічну і неспецифічну резистентність організму, дослідження механізмів перебудови метаболізму на енергетичному рівні в лімфоїдній системі має важливе значення.

В нашій роботі ми використовували експериментальну модель імунодефіциту. Досліджували вплив антицитохромоксидазної сироватки на процеси енергозабезпечення клітин лімфоїдної тканини. За допомогою цієї сироватки проводилося моделювання гіпоксичних станів клітин імунної системи, досліджували участь біоенергетичних процесів у перебудові метаболізму в умовах імунодефіциту, а також проводили визначення характеру та особливостей перебудови енергообміну в лімфоїдних органах експериментальних тварин в залежності від сили і тривалості дії антицитохромоксидазних антитіл.

Імунодефіцит моделювали шляхом триразового введення АЦХОС внутрішньоочеревинно щуром (титр преципітуючих антитіл 1:8, 1:64 в дозі 0,2 мл на 100 г. на одне введення). Дослідження проведені на 235 безпородних щурах масою 170-220 г.

Показники аеробного та анаеробного енергообміну вивчали на 3 та 7 добу після трьох введень АЦХОС в тимусі і селезінці піддослідних тварин. Визначали показники аеробного енергообміну; активність ЦХО, СДГ, Мg-АТФ-ази в мітохондріях селезінки щурів, а в гомогенаті селезінки визначали рівень АТФ, АДФ, АМФ та енергетичний заряд. В тимусі і селезінці визначали показник анаеробного енергообміну - рівень молочної кислоти. Дослідження показників аеробного енергообміну показали, що в залежності від введення сироватки з різними титрами антитіл розвивається тканинна гіпоксія різного ступеня в лімфоїдних органах щурів. На 3 добу після триразового введення АЦХОС (титр 1:8) в клітинах селезінки відмічено зниження активності ЦХО на 73%; зниження рівня АТФ - на 50% (Р<0,001); енергетичний потенціал аденілової системи знижувався. В клітинах тимуса активність ЦХО знижувалася на 54% (Р<0,001) в порівнянні з введенням НКС (нормальної кролячої сироватки) (контрольна група).

При введенні АЦХОС з титром 1:64 проявилися фазові зміни, Так, в мітохондріях клітин селезінки на 3 добу відмічалася активація ЦХО на 65% (Р<0,01); СДГ-на 43% (Р<0,01). В тимусі активність СДГ підвищувалася на 48% (Р<0,05). На 7 добу активність ЦХО знижувалася, активність СДГ залишалася на тому ж рівні, що і на 3 добу. В селезінці на 3 добу поряд з активацією активності ЦХО відмічалася вірогідна активація синтезу АТФ, а на 7 добу вміст АТФ знижувався на 45%, енергетичний заряд аденілової системи зменшувався на 27%.

Значне пригнічення активності ЦХО в мітохондріях клітин селезінки щурів і менш виражене зниження активності СДГ при введенні сироватки з титром 1:8 свідчить про те, що ведучою ланкою в механізмі супресивної дії сироватки є пригнічення окисних процесів в цитохромній системі, внаслідок чого розвивається тканинна гіпоксія. Отримані дані відносно збільшення активності Mg-АТФ-ази, ферменту, який бере участь в регуляції окисного фосфорилування АДФ, також свідчать про розвиток тканинної гіпоксії в клітинах селезінки щурів.

Для вивчення впливу супресії АЦХОС на анаеробну фазу енергообміну в лімфоїдних органах щурів досліджували рівень молочної кислоти - кінцевого продукту гліколізу. На 3 добу після останнього введення АЦХОС з титром 1:8 відмічається активація анаеробної фази окислення вуглеводів в клітинах селезінки. Вміст лактату підвищувався на 86% (Р<0,001), на 7 добу - на 34% (Р<0,05). В тимусі лактат підвищувався на 75% (Р<0,001), а на 7 добу - на 33% (Р>0,05). При введенні сироватки з титром 1:64 в тимусі і селезінці на 3 добу, коли відмічається активація синтезу АТФ, спостерігалося незначне підвищення рівня лактату: в селезінці на 22%, в тимусі на 19% (Р>0,05). На 7 добу, коли обмін нуклеотидів вірогідно знижений, в селезінці вміст лактату підвищувався на 128% (Р<0,001), в тимусі - на 58% (Р<0,01).

В експерименті проведене випробування ефективності цитохрому С для корекції енергетичних процесів в клітинах лімфоїдної тканини. З цією метою 10 щурам вводили внутрішньом'язово цитохром С протягом 6 діб. Починаючи з 4 доби введення цитохрому С, цим тваринам внутрішньочеревинно вводили АЦХОС (титр 1:64). Цитохром С вводили на фізіологічному розчині з розрахунку 0,05 мг на одне введення. При дослідженні біохімічних показників виявлена ефективна дія цитохрому С на окислювально-відновлювальні процеси.

Таким чином, при введенні щурам АЦХОС, яка викликає розвиток вторинного імунодефіциту внаслідок формування тканинної гіпоксії, відмічається фазовий характер процесів енергозабезпечення в клітинах лімфоїдних органів при введенні антицитохромоксидазної сироватки з різним титром антиферментних антитіл. Попереднє введення цитохрому С щурам з вторинним імунодефіцитом викликає тенденцію до відновлення процесів енергозабезпечення в клітинах лімфоїдних органів, що обумовлює необхідність включення до комплексної терапії хворих на перитоніт препарату цитохрому С.

Наступне експериментальне дослідження було проведене для вивчення ефективності нового антимікробного препарату пролонгованої дії, названого «Імосдиніт».

Проведені нами мікробіологічні дослідження показали 100% обсеменіння мікроорганізмами поверхні рани хворих на гнійний перитоніт на кінець операції, рівень якого часто перевищував критичний. Профілактика гнійно-запальних ускладнень є актуальною проблемою хірургії. Все вищезазначене диктувало необхідність створення ефективних препаратів для профілактики та лікування гнійно-запальних ускладнень.

За останні десятиріччя багатьма вченими доведена домінуюча роль в хірургічній інфекції анаеробних неклостридіальних збудників (Ю.Н. Белокуров и соавт., 1989; Ж.М. Ваврик и соавт., 1989; И.И. Митюк и соавт., 1989; Б.М. Даценко и соавт., 1995; В.И. Мамчич и соавт., 1998; І.О. Гіленко і співавт., 1999).

Найефективнішими препаратами для лікування анаеробної інфекції є метронідазол і нітазол, які широко застосовуються в медичній практиці місцево у вигляді піни, аерозолю (Л.В. Иванов и соавт., 1989; А.П. Колесов и соавт., 1989; Л.А. Блатун и соавт., 1989; М.Д. Машковский, 1997).

Створений новий комплексний препарат на основі поліметилсилоксану для місцевого лікування хірургічної інфекції, який має ефективну пролонговану антимікробну дію по відношенню до анаеробних та аеробних збудників, а також вивчені його фізико-хімічні властивості і розроблений спосіб його отримання.

Препарат «Імосдиніт» є пастоподібною або порошкоподібною композицією гідрогелю або ксерогелю метилкремнієвої кислоти з іммобілізованим на ньому антибактеріальним препаратом нітазолом, розчиненим в димексиді (ДМСО).

Виявлено, що іммобілізація нітазолу на ПМС у кількості від 0,3 до 0,5 г на 10 г. ПМС в присутності димексиду приводить до непередбаченого ефекту: з"являється висока, більша ніж у ПМС і нітазолу, окремо і разом взятих, протимікробна активність по відношенню до широкого спектра патогенної аеробної та анаеробної мікрофлори. Дані експериментальних досліджень з вивчення кінетики десорбції нітазолу з ПМС до агару показали, що максимальна десорбція нітазолу з матриці відмічається в перші 3-4 доби. На 5 добу десорбція нітазолу різко падає.

Антимікробну дію імосдиніту вивчали у варіанті дифузії в агар із застосуванням модифікованого методу «колодязів». Виявлена висока чутливість до імосдиніту як грампозитивної, так і грамнегативної мікрофлори, в тому числі і клебсієли.

Сорбційно-детоксикаційна дія ПМС та імосдиніту вивчалася відносно екзотоксину А Рs.aerugenosа (еталонні штами), протеаз і гемолізину (18 клінічних штамів синьогнійної палички і 8 клінічних штамів золотистого стафілокока).

Як еталонні продуценти екзотоксину А були використані штами Рs.aerugenosa PA-103 (США) та РА-7 (лабораторія опікових інфекцій ІЕМ ім.Н.Ф. Гамалії). В експериментах застосовували стерильний культуральний фільтрат. У фільтраті визначали концентрацію білка за методом О.Н. Lowry (1951), у гелі - за К. Оухтерлоні (1953) з специфічною антитоксичною сироваткою з визначенням LD₅₀ на білих мишах.

Рівень сорбції гемолізинів і протеаз після 2-годинного контакту становив біля 100%. Фільтрати, які містять екзотоксин А синьогнійної палички, після обробки імосдинітом повністю втрачають летальну активність.

Вивчена фармакокінетика нітазолу, який десорбується в рану з імосдиніту. Концентрація нітазолу в рановій тканині протягом трьох діб коливалася в межах 90,0-38,4 мкг/г. В крові помітне підвищення концентрації нітазолу не спостерігалося.

Імосдиніт проявив високу антимікробну специфічну активність «in vivo». Моделювання місцевої бактероїдної інфекції проводилося на морських свинках вагою 250-300 г. і кролях породи «Шиншила» вагою 2,5-3,0 кг. Застосовувалися штами В.fragilis 323 та В.melaninogenicus (музейний штам). Моделювалася шкірно-м» язова рана з наступним інфікуванням її мікробною суспензією на фізіологічному розчині в концентрації 1,5х10¹⁰ мікробних клітин в 1 мл для морських свинок і 3,0х10¹⁰ - для кролів.

Контрольну групу тварин лікували 10% розчином хлористого натрію з наступними мазевими пов"язками. Дослідну групу тварин лікували імосдинітом, який вносили в рану по 2 см³ одни раз на добу (лікувальна доза).

Загоєння рани в контрольній групі відмічено через 17,8 + 3,2 діб, в дослідній групі - через 11,2 + 2,1 діб (Р<0,05). Імосдиніт у дослідах «in vivo» показав високу ефективність при місцевій анаеробній неклостридіальній інфекції. Високий процент полібластів у рані на 5-6 добу свідчить про хорошу регенеративну реакцію під впливом імосдиніту.

Результати клінічних досліджень. Хворих всебічно обстежували. Методи діагностики були спрямовані на уточнення стадії перитоніту, рівня ендотоксикозу, імунологічних показників, мікробіологічних даних і т.д.

Показники модіфікованої APACHE II в досліджуваних групах хворих на розлитий і загальний перитоніт суттєво не відрізнялися. Загальна сума балів в КГ₁ склала 5,48 + 0,32 балів, в КГ₂ - 6,17+0,24, в ОГ - 5,99 +0,28 балів (Р>0,05). В групах хворих, де середній бал системи APACHE II був в межах: КГ₁ - 2,40 +0,41 балів; КГ₂ - 2,23 +0,28; ОГ - 3,60 + 0,26 - не помер жоден хворий (Р>0,05).

Із 66 хворих з реактивною стадією перитоніту померло 5 (7,5%), а з 369 хворих з токсичною та термінальною стадією померло 125 (33,9%).

В першій групі (КГ₁) померло 45 хворих, сума балів модифікованої APACHE II у померлих виявилася достовірно вище (Р<0,001) і склала 12,24 +0,93. В другій групі (КГ₂) померло 57 хворих, сума балів склала 12,85 +0,43 і в третій групі (ОГ) померло 28 хворих, сума балів - 13,10+ 0,55. Різниця в летальності між КГ₁ і ОГ статистично достовірна. (t=3,26 при Р<0,05). Різниця в рівні летальності між КГ₂ і ОГ також статистично достовірна (t= 2,6, при Р<0,05).

Мікробіологічні дослідження ексудату черевної порожнини дозволили виявити особливості мікрофлори та її видовий склад, частіше всього ми спостерігали такі асоціації: E.coli та Bacteroides; Bacteroides; Citrobacter та Candida; Fusobacterium та Propioniobacter. При гнійних перитонітах - Е.соlі, анаеробні коки; E.coli, Proteus та Bacteroides; E.coli, Pseudomonas aerugenosa та анаеробні коки; E.coli, Bacteroides та анаеробні коки; E.coli, Clostridium та анаеробні коки; Fusobacterium, Propioniobacterium та ін.

Таким чином, перитоніт є полімікробним захворюванням.

Однією з провідних ланок в патогенезі перитоніту є ішемічні ушкодження (И.А. Ерюхин и соавт., 1995; М.Г. Гончар и соавт., 1996; Дж.Е. Коттрел, 1996; В.В. Кирковский, 1997).

Виходячи з того, що в патогенезі перитоніту ішемічним ушкодженням відводиться важлива роль і стресові реакції протікають з участю біоенергетичних процесів, в крові 102 хворих на розлитий і загальний перитоніт в різних стадіях захворювання досліджували рівень аденілових нуклеотидів (АТФ, АДФ, АМФ), вміст молочної і піровиноградної кислот, продуктів ПОЛ.

В реактивній стадії до лікування виявлено достовірне зниження АТФ на 64% (Р<0,05); АДФ - на 63% (Р<0,05) в порівнянні з нормою. В токсичній стадії рівень АТФ знижений на 49% (Р<0,05); АДФ - на 44% (Р<0,05). В термінальній стадії зниження АТФ зазначено на 72%, АДФ - на 74%. Сума нуклеотидів в реактивній стадії знижувалася на 57% (Р<0,05); в токсичній - на 42% (Р<0,05); в термінальній - на 67% (Р<0,05).

В усіх стадіях зазначалося значне підвищення рівня продуктів ПОЛ, що свідчить про функціональні порушення різних ланок антиоксидантного захисту.

Хірургічне та медикаментозне лікування хворих в реактивній стадії гострого перитоніту сприяє значному відновленню вільнорадикального окислення ліпідів та показників гіпоксичних станів до 7-10 діб після операції. Так, в реактивній стадії рівень АТФ відновився на 68%, АДФ - на 77%, сума нуклеотидів - на 72% (Р<0,05). В токсичній стадії в процесі лікування рівень АТФ відновився на 84%, АДФ - на 82%, сума нуклеотидів - на 83% (Р<0,05). В термінальній стадії рівень АТФ відновився всього на 41%, АДФ - на 42%, а сума нуклеотидів на 46% (Р<0,05).

Рівень продуктів ПОЛ в реактивній стадії до 7-10 діб наближався до норми. В токсичній стадії він залишався підвищеним на 93% і склав 3,4 од/мл в порівнянні із здоровими особами. В термінальній стадії рівень продуктів ПОЛ залишився підвищеним на 115% (Р<0,05). Рівень молочної кислоти в реактивній стадії залишався підвищеним всього на 19% (Р>0,05), а піровиноградної на 44% (Р<0,05). В токсичній стадії рівень молочної кислоти залишався підвищеним на 9% (Р>0,05), а піровиноградної на 55% (Р<0,05). В термінальній стадії рівень молочної кислоти до цього терміну залишався підвищеним на 27% (Р<0,05), піровиноградної - на 60% (Р<0,05).

Таким чином, в результаті проведеного комплексного лікування хворих в токсичній стадії перитоніту, яке включало ентеросорбцію ентеросгелем, виявлена достовірна тенденція до відновлення досліджуваних показників на 7-10 добу після операції.

В термінальній стадії перитоніту в результаті комплексного лікування, яке включає ентеросорбцію ентеросгелем, відмічається тенденція до відновлення вмісту АТФ та АДФ в порівнянні з показниками до лікування. Рівень продуктів ПОЛ залишався на високому рівні, що вказує на значне порушення вільнорадикальних процесів, які не піддаються лікуванню. Надмірна активація процесів ПОЛ може викликати ушкодження клітинних мембран життєво важливих органів, що призводить до поліорганної недостатності при перитоніті.

Таким чином, в токсичній і термінальній стадіях перитоніту розвивається реакція ендотоксикозу, за типом «стресу», яка супроводжується накопиченням значної кількості токсичних продуктів (МСМ, продуктів ПОЛ). Збереження цих показників в сироватці крові або їх різке збільшення свідчить про прогресування перитоніту або виникнення гнійно-запальних ускладнень, пов'язаних з некрозом тканин.

При гострому перитоніті, як правило, має місце дисбаланс між виділенням в черевну порожнину і всмоктуванням з неї, при превалюванні першого над другим. Після усунення джерела перитоніту і санації черевної порожнини під час операції альтеруючі фактори значною мірою усуваються.

Триваюча ексудація в найближчому післяопераційному періоді змушує хірургів до дренування черевної порожнини.

Перитоніт являє собою виражене ексудативне запалення, в зв"язку з чим необхідні заходи, спрямовані на протидію ексудації та транссудації, а також на посилення резорбції. В гострій запаленій очеревині процес всмоктування майже цілковито зводиться до дії фізико-хімічних законів (А.А. Шалимов и соавт., 1981).

Для усунення дисбалансу між виділенням і всмоктуванням за умови порушення активної функції очеревини - показана її тимчасова фізико-хімічна корекція. Остання може бути здійснена шляхом застосування осмотичного фактору. Градієнт осмотичного тиску між гіпотонічним антисептичним розчином, введеним в черевну порожнину, і запаленими тканинами, які перебувають в стані гіперосмії, забезпечує посилене всмоктування води, що стимулює резорбцію, а також гальмує ексудацію і транссудацію в черевну порожнину. Цим усуваються основоположні фактори запалення - набряк та гіперосмія, що сприяє регресу перитоніту. Виходячи з цього, як засіб, який може стимулювати резорбцію і одночасно гальмувати ексудацію, транссудацію, нами обрано фізико-хімічне явище осмосу. Як антисептик застосовували фурацилін, хлоргексидин, декаметоксин.

Суть способу лікування перитоніту, який базується на законі осмосу, така: після усунення джерела перитоніту черевна порожнина промивається гіперосмолярним розчином (2-2,5%) хлористого натрію з додаванням антисептику. В кінці операції в черевну порожнину вводиться гіпотонічний антисептичний розчин у кількості 300-500 мл. В післяопераційному періоді на 2-3 добу повторне введення вказаного розчину через мікроіригатор (Авторське свідоцтво №1732992, від 15.01.92).

Гіпоксія кишкової стінки є домінуючою причиною у виникненні і прогресуванні стійкого парезу при перитоніті. Ентеральна недостатність, на думку Т.С. Попової і співавт. (1991), найчастіше виникає внаслідок порушення моторної функції кишечнику. При приєднанні порушень кровообігу в кишковій стінці процеси травлення і всмоктування можуть досягати критичного рівня (Э.А. Нечаев и соавт., 1993).

Стійкий парез та ентеральна недостатність спостерігається в токсичній та термінальній стадіях перитоніту.

В комплексному лікуванні перитоніту застосована інтубація кишечнику у 217 (39,81%) хворих на розлитий та загальний перитоніт. З метою декомпресії інтубація тонкої кишки проведена у 35 (6,42%) хворих, з декомпресійно-детоксикаційною метою - у 136 (24,95%), з профілактичною метою - у 46 (8,44%) хворих. Перевагу надаємо назоінтестинальній інтубації. Нами розроблений інтраопераційний діаліз кишечнику (Рацпропозиція КДІУЛ №2489 від 19.01.89) і зонд для інтубації кишечнику (Рацпропозиція Київським міським управлінням охорони здоров'я №114 від 01.02.82).

Ентеросорбція ентеросгелем проведена у 91 хворого на розлитий та загальний перитоніт різного генезу, в тому числі у 76 хворих в післяопераційному періоді при наявності інтубаційного зонду в тонкій кишці. Ентеросгель вводили в просвіт зонду у вигляді зависі в фізіологічному розчині хлористого натрію по 30 г. 3 рази на добу. Через 3-4 години шприцем Жане вміст кишечника евакуювали (Рацпропозиція КДІУЛ №2493 від 06.02.89). Ефективність ентеросорбції контролювали вмістом МСМ в сироватці крові в мкг/мл. До ентеросорбції рівень МСМ складав 1246 + 26,5, після ентеросорбції - 922,87,6 (Р<0,05). Метод простий, ефективний, нешкідливий, не потребує додаткової апаратури. Летальність в цій групі хворих була на 12,3% меншою в порівнянні з контрольною групою.

Дослідженнями багатьох вчених доведено, що при синдромі ендогенної інтоксикації утворюється і надходить в кровотік велика кількість речовин білкової природи молекул середньої маси (В.Я. Белый, 1987, И.А. Ерюхин и соавт., 1995; В.В. Кирковский, 1997).

Нами проведено дослідження МСМ у 102 хворих (32 - з реактивною стадією перітоніту, 46 - з токсичною і 24 - з термінальною). Середні показники МСМ для реактивної стадії склали 725,3 +99,1 мкг/мл, для токсичної - 1271,9 +185,2 мкг/мл, для термінальної - 1693,9 +194,4 мкг/мл. Рівень МСМ є об'єктивним показником, що відображає рівень токсемії, і може слугувати диференційною ознакою стадій перитоніту.

З 1995 року нами розроблена і впроваджена в клінічну практику комбінована лазерна терапія (КЛТ), яка була застосована у 41 хворого на розповсюджений перитоніт в комплексному лікуванні з допомогою апаратуАКЛР-01М, виробництва НПО «Лазер Вест» Львів, який дозволяє проводити одночасно терапію як червоним (гелій-неоновим) лазером (довжина хвилі 632 нм), так і інфрачервоним (напівпровідниковим) лазером (довжина хвилі 890 нм).

Використовувалося черезшкірне лазерне опромінення крові (ЧЛОК) на зони сонних артерій - потужність на виході світловоду 2-3 мвт, тривалість процедури 20-30 хв., доза на сеанс 2,4-5 Дж, щоденно, 5-8 сеансів або внутрішньовенне опромінення крові (ВЛОК) ГНЛ - з потужністю на виході світловоду 1,5-2 мвт, тривалість процедури 25-30 хв., доза на сеанс 2,25-3,6 Дж, щоденно, 4-6 сеансів. Крім того, проводили лазерне опромінення черевної порожнини через дренажі з допомогою світловоду КН-НВО «Кобра», Україна, ГНЛ, потужність на виході світловоду 1-1,8 мвт, тривалість сеансу 10-20 хв., доза 0,6-1,8 Дж, щоденно, 3-5 сеансів (Рацпропозиція КМАПО №2111 від 14.10.96). Підбір доз опромінення проводився індивідуально, на основі аналізу індивідуальної чутливості організму, тяжкості захворювання, динаміки лейкограми, показників імунітету (М.А. Мендель, 1998).

За останні роки багато вчених присвячують свої дослідження вивченню стану імунологічної реактивності хворих з гнійно-запальними захворюваннями в тому числі і при перитоніті (В.Я. Белый, 1987; Г.А. Можаев, 1988; И.А. Ерюхин и соавт., 1989; Б.С. Брискин, 1990; А.І. Трещинський і співавт., 1995; Я.С. Березницкий и соавт., 1996; Н.М. Бондаренко и соавт., 1996; В.Т. Зайцев и соавт., 1996; А.Е. Лагода и соавт., 1996; В.И. Лупальцев и соавт, 1996; М.Д. Танасиенко и соавт., 1996; К.Д. Тоскин и соавт., 1996; И.С. Исмайлов и соавт., 1997; Н.Н. Малиновский и соавт., 1997).

Літературні дані та власні клінічні спостереження дають можливість заключити, що гнійно-запальний процес в черевної порожнини та низка факторів, які його супроводжують, приводять до розвитку вторинного імунодефіциту.

Імунологічні дослідження проведені у 87 хворих з розлитим і загальним перитонітом. Реактивна стадія спостерігалась у 13 (14,9%) хворих, токсична - у 51 (58,6%), термінальна - у 23 (26,5%).

Перша група - 17 хворих, які отримували загальноприйняте комплексне лікування (контрольна група). Друга група - 19 хворих, в комплексному лікуванні отримували КЛТ. Третя група - 27 хворих, яким в комплексному лікуванні проводилася ентеросорбція ентеросгелем. Четверта група - 24 хворих, в комплексній терапії отримували тималін або тактивін по 1 мл на добу протягом 10 днів. Обстеження проводилося на 1-2 та 7-10 добу після операції. Дані порівнювалися з дослідженнями, проведеними у 20 здорових донорів.

На 1-2 добу після оперативного втручання виявилися значні порушення показників імунної реактивності. Вміст лімфоцитів в крові (10⁹/л) в порівнянні із здоровими особами зменшувався на 41,3% (Р 0,01), Т-лімфоцитів (10⁹/л) - на 72,3% (Р<0,01), Т-активних лімфоцитів (10⁹/л) - на 13,6% (Р>0,05), вміст Т-хелперів - на 60,9%, Т-супресорів - на 38,1% (Р<0,05). З боку гуморального імунітету зазначені такі зміни: кількість В-лімфоцитів (10⁹/л) зменшилась на 37,9% (Р<0,05). Вміст IgM (г/л) зменшився на 6,9% (Р>0,05), IgG - на 20,4% (Р<0,05), IgA - на 25,0% (Р<0,01), рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) підвищувався на 61,0% (Р<0,01). Фагоцитарний індекс зменшувався на 20,5% (Р<0,05), фагоцитарне число збільшилося на 14,2% (Р>0,05).

...