Променева діагностика перинатальних мозковосудинних уражень у новонароджених і дітей грудного віку

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ І РАДІОЛОГІЇ МОЗ УКРАЇНИ

14.01.22 - Променева діагностика, променева терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Променева діагностика перинатальних мозковосудинних уражень

у новонароджених і дітей грудного віку

Гончар Олексій Андрійович

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі променевої діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Коваль Г. Ю. - професор кафедри променевої діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Медведєв В. Є., заступник директора Українського науково-дослідного інституту онкології і радіології МОЗ України,

доктор медичних наук, професор Орлов Ю. О., завідувач клініки нейрохірургії дитячого віку Київського науково-дослідного інституту нейрохірургії ім. А.П.Ромоданова АМН України,

доктор медичних наук, професор Рижик В. М., завідувач кафедри медичної радіології Івано-Франківської медичної академії МОЗ України.

Провідна установа - Харківський науково-дослідний інститут медичної радіології ім.С.П.Григор'єва МОЗ України.

Захист відбудеться ____________ 1999 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.619.01 в Українському науково-дослідному інституті онкології та радіології МОЗ України (252022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43; тел. 266-75-67).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту онкології та радіології МОЗ України (252022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43).

Автореферат розісланий `'____'' ______________ 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Дикан І.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Перинатальні мозковосудинні ураження - найбільш поширені захворювання у немовлят (63,1%), які потребують своєчасної й точної діагностики (Неижко Л. Ю.,1990; НагибинаН.С., 1991). Діагностика й лікування перинатальних мозковосудинних уражень - складна й багатопрофільна медико-соціальна проблема, яка ще далека від остаточного вирішення (Гойда Н.Г. і співавт., 1999; Гойда Н.Г., 1997; Шкiряк-Нижник З.А., 1996; Катонина С.П. и соавторы, 1995).

Сучасний етап розвитку медицини характеризується впровадженням у клінічну педіатрію ультразвукового, рентгенівського комп'ютерного та магнітно-резонансного томографічних методів дослідження (Корниенко В.Н. и соавторы, 1987; Корниенко В.Н., Озерова В.И., 1993, Сулiма О.Г., Гойда Н.Г., 1995; Коновалов А.Н. и соавторы, 1997). Ефективність нейрорадіологічної діагностики визначається багатьма факторами, провідними серед яких є вибір найінформативнішого методу та правильна оцінка анатомо-фізіологічних особливостей мозкових структур у немовлят (Volpe J.J., 1987; De Vries L.S. et al.,1992; Корниенко В.Н., Озерова В.И., 1993; Cohen A.M. 1996; Grattan-Smith J.D. et al., 1996).

Аналіз даних літератури свідчить, що використання сучасних радіологічних методів діагностики ще не є надбанням широкої клінічної педіатричної практики. Бажання отримати максимальну діагностичну інформацію без іонізуючого випромінювання спонукає дослідників до застосування найбільш інформативних, переважно нешкідливих, діагностичних технологій, якими є нейросонографія (НСГ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Розвиток НСГ, рентгенівської комп'ютерної томографії (КТ) та МРТ дозволив іноземним дослідникам зробити чимало повідомлень щодо можливостей їх застосування для діагностики різних типів перинатальних геморагічних та гіпоксично-ішемічних мозковосудинних уражень у немовлят (Volpe J.J., 1989; Yoneyama H.et al., 1992; Zimmerman R.A.et al., 1992; Shankaran S., et al.1993; Boyer R.S., 1994; Wallays C., et al.1995; Chen C.H.et al., 1995; Cohen A.M., 1996; Grattan-Smith J.D.et al., 1996; ). Проте, висновки окремих авторів неоднозначні і досить суперечливі. Значно розрізняються результати ультразвукових досліджень немовлят, особливо ті, що виконані не радіологами.

До цього часу відсутні загальноприйняті методи і стандарти проведення радіологічного обстеження немовлят. Недостатньо вивчена променева анатомія і морфометрія мозкових структур і у віковому аспекті з урахуванням індивідуальної мінливості. Для трактування НСГ-, КТ-, МРТ-семіотики перинатальних мозковосудинних уражень нерідко використовують різну термінологію, що викликає значні утруднення і унеможливлює наступність у разі динамічного спостереження за хворими дітьми. Потребують подальшого вивчення денситометричні показники мозкових структур. Відсутність загальноприйнятих об'єктивних НСГ-, КТ-, МРТ- критеріїв норми структур мозку залежно від гестаційного віку немовлят призводить до суб'єктивної оцінки стану головного мозку відповідно досвіду радіолога.

Значні труднощі виникають у ранній діагностиці перинатальних гіпоксично-ішемічних уражень мозкових структур (Мачинская Е.А., 1988; Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В., 1990; Нагибина Н.С., 1991; Ватолин К.В., 1995; Неижко Л.Ю., 1995), що потребує використання КТ чи МРТ, але відомості з цієї проблеми у вітчизняній літературі та в інших країнах СНД практично відсутні.

Не відпрацьовані показання для використання окремого методу чи комплексу методів радіологічного обстеження. Не визначені терміни контрольних диференціально-діагностичних досліджень. Недостатньо вивчено прогностичне значення радіологічного обстеження немовлят. Відсутні клініко-нейрорадіологічні діагностичні програми обстеження дітей у разі підозри на виникнення перинатальних мозковосудинних уражень.

В Україні та інших країнах СНД ще не проводилось комплексного радіологічного вивчення питань щодо визначеної нами проблеми. Проте, не підлягає сумніву, що використання саме такого науково-методичного підходу до вивчення перинатальних мозковосудинних уражень у дітей дозволить суттєво доповнити відомості, яких так бракує в неонатології та педіатрії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Робота виконана за планом науково-дослідних робіт кафедри радіології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика і відповідає напрямку реалізації Національної програми “Діти України”. Державна реєстрація теми № 0195 ИO 27890.

Мета і задачі дослідження

Розробити оптимальну тактику променевої діагностики і підвищити ефективність диференціювання різних типів перинатальних мозковосудинних уражень та клініко-нейрорадіологічного прогнозу їхніх наслідків.

Враховуючи складність змін центральної нервової системи у віковому аспекті, особливості патогенезу перинатальних мозковосудинних уражень у немовлят і специфіку проведення нейрорадіологічної діагностики, нами поставлені такі задачі:

1. Поглиблено вивчити НСГ-, КТ-, МРТ-особливості структур головного мозку у новонароджених і дітей грудного віку в нормі з проведенням променевої морфометрії.

2. Вивчити та систематизувати НСГ-, КТ - і МРТ - семіотику різних типів перинатальних мозковосудинних уражень.

3. Визначити можливості, показання та оцінити ефективність НСГ, КТ і МРТ для діагностики перинатальних мозковосудинних уражень.

4. Уточнити нейрорадіологічні критерії диференціальної діагностики перинатальних мозковосудинних уражень.

5. Вивчити можливості нейрорадіологічного прогнозування наслідків перинатальних мозковосудинних уражень.

6.Обгрунтувати та розробити тактику променевого обстеження дітей з визначенням оптимальних термінів, послідовності й обсягу досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів

Вирішена актуальна проблема педіатричної нейрорадіології, що полягає в розробці тактики комплексної променевої діагностики, диференціювання й прогнозування наслідків перинатальних мозковосудинних уражень. Реалізація цього технологічного рішення вносить вклад у науково-технічний прогрес в галузі променевої діагностики та педіатрії, оскільки сприяє підвищенню ефективності діагностики.

На основі проведених досліджень систематизована НСГ-, КТ-, МРТ-анатомія та нейрорадіоморфометрія мозкових структур у немовлят різного гестаційного віку. Уперше уточнена й систематизована НСГ-, КТ-, МРТ-семіотика різних типів перинатальних мозковосудинних уражень. Вивчені можливості радіологічних методів у виявленні й диференціальній діагностиці перинатальних мозковосудинних уражень.

Встановлено, що вибір методу, чи застосування нейрорадіологічного діагностичного комплексу залежить від типу та стадії перинатального мозковосудинного ураження. Доведена доцільність використання комплексу радіологічних методів для підвищення ефективності діагностики перинатальних мозковосудинних уражень.

На підставі великого обсягу верифікованих клінічних і нейрорадіологічних обстежень дітей першого року життя уперше науково обгрунтовані та розроблені оптимальні програми діагностики й диференціювання перинатальних мозковосудинних уражень.

Доведено, що внутрішньом'язова ін'єкція тіопенталу натрію (8-10 мг/кг маси тіла) є ефективним і безпечним способом введення немовлят у медикаментозний сон для проведення КТ - чи МРТ - дослідження.

Практичне значення одержаних результатів

Сукупність встановлених фактів і визначених наукових положень, поряд з теоретичним, мають практичне значення для правильної інтерпретації даних радіологічного обстеження немовлят.

Використання отриманих нами даних щодо променевої анатомії головного мозку в нормі, а також систематизованих НСГ-, КТ-, МРТ-ознак патологічних процесів дозволяє підвищити точність диференціальної діагностики і пронозування перинатальних мозковосудинних уражень у немовлят різного гестаційного віку й виділити групу ризику для контрольних радіологічних обстежень.

Отримані дані щодо обсягу, послідовності та термінів виконання нейрорадіологічного обстеження немовлят є базовими до обгрунтованого застосування того чи іншого методу діагностики (або комплексу) залежно від можливого типу і стадії розвитку перинатального мозковосудинного ураження. променева діагностика мозковосудинне ураження

Розроблені й впроваджені в клінічну практику науково обгрунтовані програми обстеження немовлят сприяють проведенню раціонального променевого обстеження дітей і дозволяють підвищити ефективність нейрорадіологічної діагностики і диференціювання мозковосудинних уражень на 8 - 10%. Запропонована оптимальна методика седації немовлят для проведення КТ - і МРТ - обстежень не викликає ускладнень і дозволяє у повному обсязі провести КТ - чи МРТ - дослідження.

Результати досліджень та методичні рекомендації “Нейрорадіологічне обстеження в неонатології і педіатрії” можуть бути використані в педіатричних клініках для проведення оптимального нейрорадіологічного обстеження немовлят.

Впровадження результатів дослідження в практику

Результати досліджень впроваджені у практику дитячих лікувально-профілактичних закладів (Вінницька обласна клінічна лікарня; Харківський міський перинатальний центр, 6-та міська клінічна неонатологічна лікарня м. Харкова; Київський міський діагностичний центр; Київська обласна дитяча лікарня; Київська міська спеціалізована дитяча лікарня “Охматдит”; Київська дитяча лікарня №1; Республіканський медичний діагностичний центр м. Казані).

Матеріали наукових досліджень внесені в навчальні програми післядипломної підготовки фахівців із рентгенології й ультразвукової діагностики Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та Харківського інституту удосконалення лікарів.

Особистий внесок здобувача

Дисертаційна робота виконана самостійно без використання ідей або розробок, що належать співавторам, разом, з якими опубліковані наукові праці. Дисертанту належить ідея комплексного клініко-радіологічного вивчення мозкових структур у новонароджених і немовлят, а також їхні особливості у разі перинатальних мозковосудинних уражень. Автором особисто виконані нейрорадіологічні обстеження дітей, проаналізовані результати досліджень, написані й підготовлені до друку всі опубліковані за темою дисертації статті.

Виражаю щиру вдячність і особливо ціную допомогу професора Бабія Я.С. у виконанні цієї праці.

Апробація результатів дисертації

Апробація проведена на сумісному засіданні кафедр променевої діагностики, медичної радіології, педіатрії 1 і 2, неонатології, неврології з курсом дитячої неврології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика .

Основні положення дисертації оприлюднені та обговорені на VШ з'їзді рентгенологів і радіологів УРСР (Вінниця, 1989); 1 з'їзді Асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в медицині (Москва,1991); ІV і V конгресах СФУЛТ (Харків,1992 і Дніпропетровськ, 1994); на міжнародних конференціях: “Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике” (Москва, 1997); “Магнитный резонанс в медицине “(Казань, 1997); на науково-пракичних конференціях України (Кіровоград, 1991; Донецьк, 1993; Одеса, 1994 і 1998; Харків, 1997); засіданні асоціації радіологів Київської області (Київ, 1998); наукових конференціях КМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ,1993, 1997 і 1998); 20-му міжнародному конгресі з радіології (Індія, Делі, 1998); 1-му Українському конгресі фахівців з ультразвукової діагностики (Київ, 1999); Міжнародній конференції з магнітного резонансу в медицині і біології (Київ, 1999).

Структура та обсяг дисертації

Дисертація викладена на 310 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 5 розділів, обговорення результатів дослідження, висновків і списку 318 використаних літературних джерел, в тому числі 79 джерел з України та інших країн СНД. Робота вміщує 48 таблиць і 70 ілюстрацій.

Публікації

Результати дисертації опубліковані у фрагментах 3-х монографій, 21 статтях у провідних журналах і збірках наукових праць, а також у 14 публікаціях матеріалів і тез доповідей на з'їздах, конгресах і конференціях різного рівня.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика обстежених немовлят і методів дослідження

Основою цієї роботи є порівнювальний аналіз результатів комплексного клініко-радіологічного обстеження 4270 дітей різного гестаційного віку й статі (від 3-х діб до 5 років життя), які проходили обстеження й лікування у дитячих клініках м. Києва протягом 1990-1998 років. НСГ виконували у дитячих клініках, а КТ і МРТ - на базі Київського міського консультативно-діагностичного центру.

Динамічну документовану нейросонографію здійснювали з використанням апаратів Mіcroіmager 1000 і 2000 фірми “Ausonіcs” (Австралія) і Aloka - 630 (Японія), комп'ютерну томографію - за допомогою апарата СТ 9000 NP (США), а магнітнорезонансну томографію - на апаратах Magnetom P8 фірми Sіemens”(Німеччина) і Gіroscan T5-NT фірми “Phіlіps” (Голландія) за педіатричними протоколами дослідження.

Важливою умовою ефективного проведення КТ і МРТ є стан спокою й нерухомості дитини під час дослідження. З метою оптимізації седативної підготовки дітей до проведення КТ- і МРТ- обстежень в амбулаторних умовах діагностичного центру ми використовували внутрішньом'язову ін'єкцію тіопенталу натрію з розрахунку 8-10 мг/кг маси тіла, що було ефективним і безпечним способом досягнення медикаментозного сну у новонароджених і дітей грудного віку. У випадках необхідності прискорення медикаментозного сну у немовлят поєднували введення тіопенталу натрію з каліпсолом (до 0,1 мг/кг маси) та лазиксом. Клінічні обмеження для використання каліпсолу: гідроцефалія, підвищення внутрішньочерепного тиску, стан судомної готовності.

За допомогою НСГ обстежено 77,9%, КТ - 17,1% і МРТ - 5,0% дітей.

Для уточнення діагнозу 486 з 4270 дітей застосовані комплекси методів нейрорадіологічного обстеження: поєднання НСГ і КТ використано для 50,4%, НСГ і МРТ - для 29,0 %, КТ і МРТ - для 9,7%, НСГ, КТ і МРТ для 10,9% дітей (табл. 1 - 2).

246 (16,5%) дітей спостерігали у катамнезі протягом 5 років.

У 1514 з 4270 (35,5%) дітей виявлені різні типи перинатальних мозковосудинних уражень, які склали основну групу спостережень (табл.3-5).

Таблиця 1.

Розподіл дітей залежно від методів нейрорадіологічного обстеження

Методи нейрорадіологічного обстеження дітей	Всього
НСГ - n - %	КТ - n - %	МРТ - n - %	n - %
3328 - 77,9	730-17,1	212-5,0	4270 -100,0

Таблиця 2.

Розподіл дітей залежно від комплексів нейрорадіологічного обстеження

Комплекси нейрорадіологічних методів
НСГ і КТ	НСГ і МРТ	НСГ, КТ і МРТ	КТ і МРТ	Всього
n - %	n - %	n - %	n - %	n - %
245 -50,4	141-29,0	53 -10,9	47 - 9,7	486 -100,0

Таблиця3.

Розподіл дітей залежно від результатів нейрорадіологічного обстеження

Результати нейрорадіологічних обстежень дітей	Кількість дітей n - %	Кількість досліджень
Крововиливи	1135-26,6	4542
Гіпоксично-ішемічні ураження мозку	214-5,0	1248
Наслідки мозковосудинних уражень	165-3,9	485
Інші захворювання мозку	549-12,8	852
Патології не виявлено	2207-51,7	3658
РАЗОМ:	4270 -100,0	10785

Таблиця 4.

Розподіл дітей залежно від гестаційного віку

Гестаційний вік - тижнів / n - %
<28	29-31	32-34	35-37	38-42	Всього
42 - 2,8	274 -18,0	439 - 29,0	397- 26,2	362- 24,0	1514-100,0

Таблиця 5.

Розподіл дітей залежно від маси тіла

Маса тіла - г / n - %
<1000	1001 -1500	1501 -2000	2001 -2500	>2500	Всього
33-2,2	264 -17,4	360-23,8	485 - 32,0	372 - 24,6	1514-100,0

Результати досліджень підлягли статистичній обробці за допомогою ПЕОМ типу ІBM PC AT із використанням пакета “Mіcrosoft Оffісе” та рекомендацій по обробці медичної інформації (Поляков И.В. и др., 1975; Бершадский Б.Г. и др., 1991; Минцер О.П. и др., 1991). Вірогідність розбіжностей визначали за допомогою кореляційного аналізу, критерію Ст'юдента-Фішера.

Порівняння досліджуваних ознак проводилось на основі визначення показника вірогідності - 2. У випадках надкритичного значення 2 > 3,84 різницю між частками ознак вважали статистично вірогідною (імовірність 99,95%). Для визначення ефективності нейрорадіологічних методів діагностики мозковосудинних уражень визначали індекси чутливості, специфічності й точності.

Верифікацію мозковосудинних уражень здійснювали шляхом зіставлення результатів променевого дослідження з клініко-лабораторними даними (аналіз спинномозкової рідини чи вмісту шлуночків мозку), динамікою захворювань, катамнестичним спостереженням і даними автопсій.

Проведено 230 клініко-нейрорадіологічних і патолого-анатомічних зіставлень. Причини смерті - табл. 6.

Таблиця 6.

Причини смерті дітей за даними патолого-анатомічних досліджень

Вік (Діб)	Клінічний діагноз	Висновок НРО	Причина смерті	Всього
3-7	ВЧК, ГІУ, ПМК III ступеня	ВЧК	Масивний ВЧК	144 - 62,6
8-15	ВЧК, ПМК II -III ступеня	ПІВК 3-4 ступеня	ПІВК 3-4 ступеня	22- 9,6
15-30	ГІУ	ПІВК і ГІУ	ПІВК і ПВЛ	34-14.8
>30	Сепсис, ВЧК і ГІУ, ПМК II-III, СРД	Вентрикуліт, гідроцефалія, норма	Сепсис, енцефаломієліт, інші захворювання	30-13,0
Разом:	230 -100,0

Скорочення: НРО - нейрорадіологічне обстеження; ВЧК - внутрішньочерепний крововилив; ГІУ - гіпоксично-ішемічне ураження головного мозку; ПМК - порушення мозкового кровообігу; СРД - синдром розладу дихання; ПІВК - пери-інтравентрикулярний крововилив.

У 87% дітей причиною смерті стали внутрішньочерепні крововиливи та гіпоксично-ішемічні ураження мозку, інші захворювання - у 13,0% дітей. Істинно-позитивна радіологічна диагностика мозковосудинних уражень констатована у 85,7% немовлят; істинно-негативна -у І3, 0%; псевдо-позитивна у 0,9%; псевдо-негативна - у 0,4%.

Особливості радіологічної анатомії головного мозку у новонароджених і дітей грудного віку

Променева анатомія та морфометрія вивчена на контрольній групі 535 дітей різного віку, у яких церебральної патології не було виявлено: 257 - 48,0% дітей обстежені за допомогою НСГ; 233 - 43,6% дітей за допомогою КТ і 45 - 8,4% дітей - за допомогою МРТ.

У результаті багаторічних досліджень ми дійшли висновку, що нейросонографію мозкових структур у немовлят слід проводити за стандартизованою нами схемою з отриманням 6 сканів у фронтальній, парафронтальній (коронарній) площинах, 7 сканів у сагітальній, парасагітальній і 3 - в горизонтальній (аксіальній) площинах (рис. 1).

Рис. 1. Схема сканів у фронтальній - коронарній і парафронтальній (І), сагітальній і парасагітальній (ІІ) і горизонтальній - аксіальній (ІІІ) площинах через: А - лобові частки мозку; Б - передні роги бічних шлуночків; В - міжшлуночковий отвір і ІІІ шлуночок; Г - тіло бічного шлуночка; Д - трикутники бічних шлуночків; Є - потиличні частки мозку; Ж - серединні структури мозку; З - каудально-таламічну борозну; І - бічний шлуночок; К - острівцеву частку мозку; Л - ніжки мозку; М - ІІІ шлуночок і таламуси; Н - тіла бічних шлуночків.

Стандартизована нами методика проведення КТ - і МРТ -досліджень голови немовлят полягає в наступному. Для оптимального радіологічного КТ- обстеження необхідно отримання 9-ти тонких зрізів у аксіальній площині з реконструкцією КТ-зображення в інших площинах і проведенням денситометрії мозкових структур. Контрольну КТ дітям доцільно проводити використовуючи ідентичні зрізи відповідно до раніше виявлених патологічних змін. МРТ необхідно проводити за педіатричними (неонатологічними) протоколами, принаймні у 2-х площинах з обов'язковим отриманням SE Т1- і Т2- зважених зображень. Надзвичайно важливим було виконання ІR і GRE МР- імпульсних послідовностей, особливо у разі підозри набряку мозку чи для виявлення метаболитів гемоглобіну.

Проведені дослідження дозволили стандартизувати методику ультразвукової морфометрії (рис.2) і уточнити розміри структур мозку.

а б

Рис. 2. Схеми нейросономорфометрії. Визначення індексу шлуночка і вимірювання анатомічних структур мозку в коронарній (А) і парасагітальній (Б) площинах. А - відстань від поздовжньої борозни до найбільш віддаленої точки переднього рогу бічного шлуночка; Б - відстань від поздовжньої борозни до внутрішньої поверхні кістки черепа. 1. Найбільший горизонтальний розмір (ширина) бічних шлуночків; 2. Парасагітальний (косий) розмір переднього рогу бічного шлуночка; 3. Ширина порожнини Верге; 4. Ширина ІІІ шлуночка. 5, 6, 7. Відстань (товщина) паренхіми мозку; 8. Парасагітальний розмір тіла бічного шлуночка на рівні середини згір'я. 9. Парасагітальний розмір заднього рогу бічного шлуночка.

Результати визначення лінійних розмірів мозкових структур та індексу шлуночків у немовлят контрольної групи в нормі за даними нейросонографії підсумовані в табл. 7, 8.

Таблиця 7.

Лінійні розміри структур головного мозку у новонароджених різного гестаційного віку - М ± m - мм (межі коливань - мм)

Гестацій- ний вік (тижнів)	n	Парафронталь-ний (косий) розмір лобового рогу	Парасагіталь-ний розмір тіла бічного шлуночка	Ширина III шлуночка	Ширина порожнини прозорої перегородки
<28	12	3,1 ±0,5	7,5 ± 0,5	3,8 ± 0,2	7,5 ± 2,4
		(2-4)	(7-8)	(3-4)	(6 -10)
29-31	44	2,2 ± 0,2	7,2 ± 0,2	3,5 ± 0,3	7,2 ± 1,2
		(2-3)	(6-7)	(3-4)	(5 -10)
32-34	62	2,1 ±0,l	6,5 ± 0,5	2,9 ± 0,3	5,9 ± 1,3
		(2-3)	(6-7)	(2-3)	(5-8)
35 -37	57	1,5 ± 0,1	6,4 ± 0,3	2,6 ± 0,8	4,2 ± 0,8
		(1-3)	(6-7)	(1 -2)	(3-6)
38-42	82	1,8 ± 0,2	6,2 ± 0,3	2,0 ± 0,3	l,7±0,3
		(1-2)	(5-7)	(1-2)	(1-2)

Таблиця 8.

Залежність індексу шлуночка від гестаційного віку немовлят

(за даними нейросонографії) - М ± m%

Гестаційний вік (тижнів) / Індекс шлуночка
<28	29-31	32-34	35-37	38-42
30,0 ± 3,0	29,5 ± 3,1	29,1 ± 3,0	28,9 ± 2,7	28,5 ± 2,5

Проведені НСГ-дослідження підтверджують зворотну пропорційну залежність індексу шлуночка від гестаційного віку немовлят. Встановлено достовірне зменшення індексу бічного шлуночка мозку залежно від гестаційного віку немовлят (р < 0,02), що відповідає даним літератури (Мачинская О.Е., 1988; Хрусталева О.П., 1989).

На підставі проведених КТ-досліджень систематизовані особливості зображення мозкових структур у немовлят у нормі щодо 9 стандартизованих КТ - сканів в аксіальній площині відповідно до трьох умовних рівнів. Нижній рівень надає інформацію про стан утворів основи великого мозку, цистерн мозку, мозочка; зрізи середнього рівня важливі для вивчення системи шлуночків мозку і базальних ядер; на зрізах верхнього рівня добре диференціюються біла і сіра речовини паренхіми мозку, поздовжня щілина великого мозку, борозни і звивини конвекситальної його поверхні. Положення, форма й розміри мозкових структур на КТ - зображеннях у немовлят в нормі характеризуються симетричністю. Добре простежується межа між сірою й білою речовинами великого мозку.

Результати визначення денситометричних величин у дітей у віковому аспекті в нормі підсумовані в табл. 9.

Таблиця 9.

Денситометричні величини структур голови у дітей - M ± m (од. Н)

Структури голови	Новонароджені і немовлята	1-2 роки	>2 - 5 років
	Недоношені	Доношені
	1 група	2 група	3 група	4 група
Півкулі мозку: - біла речовина - сіра речовина	16,8 ± 0,3 28,8 ± 0,2	25,9 ± 0,5 33,0 ± 0,3	26,0 ± 0,5 32,9 ± 0,2	28,9 ± 0,7 35,8 ± 0,4
Мозочок: - біла речовина - сіра речовина	22,6 ± 0,4 29,0 ± 0,5	29,6 ± 0,1 36,2 ± 0,4	29,5 ± 0,3 36,1 ±0,2	31,0 ±0,2 38,3 ± 0,5
Кістки черепа	93,9 ± 6,3	97,5 ± 2,1	328 ± 11,3	637±321
Спинномозкова рідина: 0 0 0 0
Статистичні показники	р 1-2 < 0,02; р 2-3 > 0,05; р 3-4 < 0,05

На підставі МРТ-досліджень контрольної групи дітей встановлено, що у немовлят усі структури порожнини черепа створюють диференційоване зображення і характеризуються віковими особливостями незавершеної мієлінізації. МРТ-дослідження дозволили простежити й уточнити терміни мієлінізіції структур головного мозку немовлят у віковому аспекті у нормі та визначити відповідні їй особливості Т1- і Т2- зважених МР -зображень. Результати дослідження свідчать, що для вивчення структури мозку у дітей протягом перших 6 місяців інформативним є Т2-зважене МР-зображення. Воно схоже на Т1-зважене зображення мозку дорослих людей, що дає високий сигнал від білої речовини мозку (табл. 10).

Після 6-8 місяців різниця між білою та сірою речовиною мозку стає меншою, оскільки високий сигнал від білої речовини мозку на Т2-зображенні прогресивно зменшується, що є МР-ознакою нормального процесу мієлінізації.

Таблиця 10

Проміжні етапи мієлінізації мозкових структур у нормі

	Виявлена мієлінізація (місяці)
Анатомічна ділянка мозку	Перші 6 місяців	Після 6-ти місяців
	ТІ- зважене	Т2-зважене
	МР -зображення	МР -зображення
Біла речовина мозочка	3	-
Валок мозолистого тіла	4	6
Коліно мозолистого тіла	6	8
Передня ніжка внутрішньої
капсули	-	11
Біла речовина лобової частки	-	14
Всі структури мозку	-	18-20

На підставі комплексного вивчення променевої анатомії уточнені особливості зображення мозкових структур у дітей в нормі залежно від гестаційного віку і зіставленні з проявами патологічного процесу.

У доношених немовлят в нормі передні роги бічних шлуночків мозку у фронтальній і аксіальній площинах щілиноподібні з незначними заокругленнями зовнішніх кутів. Незалежно від гестаційного віку немовлят нижні контури передніх рогів бічних шлуночків у нормі мають краніальну випуклість, яку створюють головки хвостатих ядер.

Задні роги бічних шлуночків у недоношених дітей в аксіальній площині повернені медіально, часто асиметричні за довжиною на 3 - 5 мм і (або) на 2 - 3 мм за шириною (68,9%). Тільки у 9,5% доношених дітей виявлена незначна асиметрія цих структур (у межах 1 - 2 мм).

Порожнина прозорої перегородки виявлена у всіх недоношених і у 91,5% доношених немовлят. Ширина її у недоношених дітей більша, ніж у доношених, відповідно 6,3 1,5 та 2,0 0,3 мм. У 56% недоношених та у 22,3% доношених дітей під валком мозолистого тіла мала місце порожнина Верге. За даними НСГ ця ембріональна порожнина у 60,2% дітей зникає до 2 місяців, а у 85,3% - до 1 року життя.

Безперечною перевагою МРТ-досліджень є можливість вивчення всіх структур навіть щілиноподібних бічних шлуночків мозку, а також підпавутинного простору. Підпавутинний простір на рівні конвекситальних поверхонь півкуль великого мозку у немовлят в нормі характеризується симетричністю і на Т2-зваженому МР-зображенні в аксіальній площині має вигляд тонкої хвилястої смужки МР-сигналу високої інтенсивності. У недоношених дітей форма бічної ямки нагадує прямокутник чи квадрат, сторони якого створюють лобова, острівцева, скронева частки мозку й скронева кістка.

З метою зіставлення даних нейрорадіоморфометрії, проведено визначення лінійних і відносних величин бічних шлуночків, позамозкового простору у немовлят у нормі за допомогою КТ і МРТ.

Визначення розмірів мозкових структур на МР -зображеннях проводили за методикою McArdle C.B., Richardson C.J., Nicholas D.A. (1987). Підпавутинний простір вимірювали на Т2-зважених МР -зображеннях, оскільки на Т1-зважених зображеннях він ізоінтенсивний з кістками черепа. Ширину передньої й задньої ділянок конвекситального підпавутинного простору вимірювали на рівні напівовальних центрів, тіл бічних шлуночків і таламуса. Окрім того, у зіставленні аналізували ширину підпавутинного простору спереду від лобових часток мозку, а також між корою острівця і внутрішньою поверхнею скроневої кістки, для вивчення вікової еволюції бічної ямки. Загальну ширину передніх рогів і тіл бічних шлуночків вимірювали на Т2-зважених МР -зображеннях в аксіальній площині. На тих же рівнях вимірювали ширину півкуль мозку і визначали індекс шлуночка. У зв'язку з варіабельністю й асиметрією задніх рогів бічних шлуночків мозку в нормі, ми вважали недоцільним визначати індекс на їхньому рівні.

У наших дослідженнях статистичної достовірності зміни індексів у нормі у віковому аспекті, визначених за допомогою КТ на рівні передніх рогів і тіл бічних шлуночків не виявлено: p І-ІІ > 0,05 (табл. 11).

За результатами МРТ -досліджень контрольної групи дітей ми вважаємо можливим стверджувати, що у нормі у недоношених дітей ширина передніх рогів бічних шлуночків становить 13 - 14 мм (13,5 0,5 мм), індекс передніх рогів - 28,7% - 30,9% (29,8 1,1 %); ширина середини тіл бічних шлуночків становить 15,3 0,4 мм, індекс шлуночків складає 29,9 1,2%.У доношених дітей в нормі: ширина передніх рогів бічних шлуночків складає 17,3 0,8 мм, індекс передніх рогів - 26,5 1,4%; ширина середини тіл бічних шлуночків - становить 24,4 0,5 мм, індекс шлуночків - 26,4 1,5% (табл. 12). Наявність порожнини прозорої перегородки не впливає на відносні показники розмірів бічних шлуночків мозку.

Таблиця 11

Індекси передніх рогів і тіл бічних шлуночків мозку у дітей у нормі за даними комп'ютерної томографії

Вік	n	І - Індекс передніх рогів бічних шлуночків М ± m %	ІІ - Індекс тіл бічних шлуночків М ± m %
< 1 року *	17	29,1 ±2,4	28,8 ± 2,6
< 1 року **	48	26,7 ± 1,5	26,4 ± 1,4
1 - 2 роки	35	26,3 ± 1,9	26,4 ± 1,7
2 - 5 років	133	24,9 ± 2,6	26,0 ± 2,1

p 1-11 > 0,05

Примітка: * - недоношені немовлята; ** - доношені немовлята.

Таблиця 12.

Індекси передніх рогів і тіл бічних шлуночків мозку у дітей

у нормі за даними МРТ

Немовлята	n	І - Індекс передніх рогів бічних шлуночків М ± m %	ІІ - Індекс тіл бічних шлуночків M ± m %
Недоношені Доношені	24 21	29,8 ± 1,1 26,5 ± 1,4	29,9 ± 1,2 26,4 ± 1,5

За даними МРТ-досліджень встановлено, що у недоношених дітей ширина бічної ямки від внутрішньої поверхні кістки черепа до острівця варіює від 6 до 10 мм. Це є ознакою недорозвинених лобової й скроневої часток мозку. У доношених дітей ширина бічної ямки складає 2 - 3 мм, а бічна щілина Y-подібна. Отже, бічна ямка онтогенетично велика, але до 42 тижнів гестації вона поступово зменшується в міру росту скроневих і тім'яних часток мозку. Ширина конвекситального підпавутинного простору й поздовжньої щілини в нормі у недоношених дітей варіює у межах 3 - 4 мм, а у доношених - 1 - 2 мм. Але, незалежно від гестаційного віку дітей вона не перевищує 4 мм.

Встановлено, що конвекситальний підпавутинний простір шириною до 3 мм в нормі у дітей на НСГ- і КТ - сканах не відображається, проте розширений до 5 - 6 мм - виявляється добре.

Важливо підкреслити, що у всіх недоношених і у 49,9% доношених немовлят у нормі має місце розширення підпавутинного простору між лобовими частками мозку і лобовою кісткою до 5 - 6 мм. Розширення цієї ділянки підпавутинного простору пов'язано з горизонтальним положенням дитини, яка лежить на спині, виникає завжди і не має клінічного значення.

Ширина ІІІ шлуночка незалежно від гестаційного віку немовлят у нормі не перевищує 4 мм (2,9 1,2 мм).

Отже, відносні величини бічних шлуночків мозку незалежно від радіологічного методу й рівня визначення є однаково надійними об'єктивними критеріями. У нормі незалежно від гестаційного віку немовлят індекс шлуночків не перевищує 32 %. Визначення індексу шлуночків дозволяє оцінити стан бічних шлуночків мозку за допомогою усіх радіологічних методів дослідження, що важливо для динамічного зіставлення даних.

Одержані нами дані МРТ-досліджень щодо розмірів бічних шлуночків мозку і підпавутинного простору не співпадають з даними КТ - досліджень, що наведені у монографії Корниенко В.Н., Озерова В.И. (1993). Це, можливо, пов'язано з меншою роздільною здатністю КТ.

Променева діагностика перинатальних мозковосудинних уражень і їхніх наслідків

Геморагічні ураження

В структурі перинатальних мозковосудинних уражень переважали крововиливи (80,2%), особливо у недоношених немовлят - 85,8% (табл. 13). Позамозкові крововиливи мали місце у 5,1% дітей. Кефалогематома діагностована у 11 з 58 (19%) доношених немовлят внаслідок відшарування окістя зовнішньої поверхні черепа після важкої пологової травми.

Таблиця 13.

Розподіл немовлят залежно від типу геморагічного ураження і гестаційного віку

Типи крововиливів	Недоношені n-%	Доношені n-%	Всього n-%
Позамозкові крововиливи: КГ, ЕДК, СДК, САК	7-0,6	51-4,5	58-5,1
ПІВК: 1 ступеня 2 ступеня 3 ступеня 4 ступеня	577-50,8 134-11,9 213-18,7 4-0,4	34-3,0 22-2,0 16-1,4 9-0,8	611-53,8 156-13,9 229-20,1 13-1,2
Крововиливи, поєднані з ГІУ мозку	39-3,4	29-2,5	68-5,9
Разом:	974 - 85,8	161 -14,2	1135-100,0

Скорочення: КГ - кефалогематома; ЕДК - епідуральний крововилив; СДК- субдуральний крововилив; САК - субарахноїдальний крововилив. ПІВК -пери-інтравентрикулярний крововилив; ГІУ - гіпоксично-ішемічне ураження.

Ультразвукова діагностика кефалогематоми не викликає утруднень незалежно від типу використаного УЗ -перетворювача, оскільки пологова пухлина служить своєрідною імерсійною прокладкою. Серпоподібна стрічка анехогенної кефалогематоми виявляється нижче гомогенної середньої ехогенності тіні пологової пухлини між окістям і кісткою черепа. Далі від неї спостерігаються множинні високої ехогенності реверберації. У разі нагноєння кефалогематоми окістя стає нерівномірно стовщеним, а гнійна рідини створює гетерогенну хвилясту стрічку. Кефалогематома обмежується двома швами черепа і не переходить на сусідню кістку. На відміну від кефалогематоми, крововилив під апоневроз не обмежується поверхнею однієї кістки, а родова пухлина не збільшується в перші дні життя.

Позамозкові крововиливи виявлені переважно у доношених дітей (51 з 56 - 87,9%). На НСГ-сканах епідуральний крововилив діагностували за ознакою обмежування смужки анехогенної крові поверхнею однієї кістки між швами черепа.

Масивні субдуральні і субарахноїдальні крововиливи також упевнено діагностували на НСГ-сканах без уточнення за допомогою КТ чи МРТ. Характерними НСГ-ознаками субдурального, субарахноїдального крововиливів є накопичення рідкої (анехогенної) чи згорнутої крові (тромби високої ехогенності) у розширеній поздовжній, бічній щілинах великого мозку, коловій борозні острівця й відмежування паренхіми головного мозку від кісток черепа. Субдуральний крововилив у задню черепну ямку після надриву намету або надмірного зміщення потиличних кісток, створює анехогенну смужку під наметом мозочка чи між наметом і півкулями мозочка. Для діагностики цих крововиливів важливим є УЗ -сканування через скроневу кістку в аксіальній площині. Підозра наявності субарахноїдального крововиливу є показанням для проведення контрольних обстежень дітей з метою своєчасної діагностики пери-інтравентрикулярного крововиливу.

Для диференціювання субдурального, субарахноїдального крововиливів незначних розмірів від ознак недозрілого головного мозку точність НСГ низька (23,4%). У недоношених немовлят підпавутинний простір і в нормі досить широкий, тому ідентифікувати наявність рідкої крові неможливо, а згусток крові створює зображення ізоехогенне з кістками черепа. У цих випадках важливо застосування КТ чи МРТ.

Застосування КТ має важливе значення для виявлення субдуральних і субарахноїдальних крововиливів у випадках наявності згустків крові (3,9% спостережень). КТ-ознаками позамозкових крововиливів є гіперденсивні зони характерної форми й локалізації, що відповідають коефіцієнту абсорбції згустків крові: епі- , субдурально, в базальних цистернах, бічних і поздовжній щілинах, уздовж прямої пазухи. Лінзоподібне накопичення крові, обмежене швами черепа - КТ-ознака епідурального крововиливу. Слід зазначити, що серп мозку у недоношених дітей може імітувати субарахноїдальний крововилив.

Характерні МР-ефекти інтенсивності сигналів на різних стадіях еволюції крововиливу залежать від домінуючого компоненту метаболитів гемоглобіну (табл. 14).

Таблиця 14.

Особливості МР - зображень крововиливів

Стадія крововиливу	Домінантний компонент	ТІ -сигнал	Т2 -сигнал
Кровотеча (<1 доби)	Вільна вода Оксигемоглобін	Низький Низький	Високий Високий
Гостра (1 - 6 діб)	Деоксигемоглобін	Низький	Низький
Хронічна (> 7 діб)	Метгемоглобін: -внутрішньоклітинний, -позаклітинний	Високий Високий	Низький Високий
Залишкові явища	Гемосидерин	Низький	Низький

Диференціально-діагностичною МРТ-ознакою епідурального крововиливу від субдурального є низький сигнал твердої мозкової оболонки між гематомою й мозком.

Найчастіше (611 з 1135 - 53,8%) виявлені субепендимальні крововиливи з гермінального матриксу переважно у недоношених дітей (50,8%). Нейросонографія була виключно єдиним радіологічним методом обстеження мозку у дітей ІУ ступеня недоношеності. Слід зауважити, що для діагностики субепендимального крововиливу і спостереження за його еволюцією використання КТ і МРТ недоцільно, оскільки НСГ надає вичерну інформацію.

Пери-інтравентрикулярні крововиливи (ПІВК) легко виявляли на НСГ-сканах у випадках ідентифікації згустків крові. ПІВК 2, 3 і 4 ступенів діагностовані відповідно у 31% недоношених і 4,2% доношених новонароджених дітей. У випадках невеликої асиметрії судинних сплетінь бічних шлуночків мозку (у межах 1 - 2 мм) виникали труднощі діагностики внутрішньошлуночкового крововиливу - ПІВК 2 ступеня (11, 9% недоношених і 2% доношених немовлят). Проте, звертало на себе увагу стовщення і підвищення ехогенності епендими бічних шлуночків.

Проведене дослідження цього феномену дозволило уточнити, що потовщення і підвищення ехогенності епендими виникає у дітей з ПІВК 2 і 3 ступеня (34% спостережень), як результат підгострого внутрішньошлуночкового крововиливу. Це обумовлено відкладеннями метаболитів гемоглобіну в епендимальній, субепендимальній зонах, що підтверджено за допомогою МРТ. Присутність характерної облямівки контуру епендими бічного шлуночка мозку надає можливість ранньої (за допомогою НСГ) і навіть ретроспективної (МРТ-ознаки гемосидерину) діагностики внутрішньошлуночкового крововиливу, принаймні протягом 2 місяців після зникнення інших ознак крововиливу.

З виникненням внутрішньошлуночкового крововиливу рідка кров заповнює бічний шлуночок мозку, змішується зі спинномозковою рідиною, а потім зсідається на судинних сплетіннях. Великі згустки крові можуть “тампонувати” бічний шлуночок. Згусток крові після ретракції на КТ- зображенні має високу щільність відносно гіподенсивної спинномозкової рідини. В кінці першого тижня після крововиливу з автолізом згустку кров знову стає рідкою - гіподенсивною.

Тому застосування КТ найбільш важливе у підгостру стадію крововиливу.

Через 10 - 14 днів тільки за допомогою НСГ на місці тромбів виявляються псевдокісти, а протягом 3 - 4 тижнів НСГ-ознаки тромбів зникають. У всіх випадках крововиливів 3 ступеня спостерігається НСГ-ознака потовщення й підвищення ехогенності епендими.

ПІВК 4 ступеня за класифікацією Papile L.A. (1978) представляє собою поширення внутрішньошлуночкового крововиливу у паренхіму мозку через дефект епендими шлуночка. Проте, у 0,4% недоношених і 0,8% доношених немовлят на першому тижні життя за допомогою НСГ ми діагностували однобічні, асиметричні, трикутної чи сферичної форми утвори високої ехогенності зі стисненням, а не розширенням суміжного бічного шлуночка мозку. Вони призводили до формування поренцефалічної кісти. Ці ознаки характерні для перивентрикулярного венозного інфаркту з некрозом білої речовини мозку (Boyer R.S., 1994). Виникнення поренцефалічної кісти відбувалось протягом 2 - 3 тижнів після інфаркту, але у 2-х дітей (0,17%) поренцефалія була сформована протягом одного тижня.

МРТ-діагностика ПІВК та інфаркту паренхіми мозку у немовлят базується на характерних ознаках еволюції гемоглобіну відповідної локалізації. ПІВК виявляються внаслідок більш короткого Т2 гематоми, ніж Т2 мозку. З розвитком геморагічного інфаркту спостерігаються центри більш довгих Т1 і Т2 із подальшим формуванням поренцефалічної кісти. Оскільки інфаркт у немовлят проявляється зоною подовжених Т1 і Т2, диференціювання його від немієлінізованої білої речовини мозку утруднювалось, проте поренцефалії виявляли добре. На МР- зображенні за коротким Т2 (ознака гемосидерину) більше, ніж через 1 рік спостерігали наслідок геморагічного інфаркту, а наслідок внутрішньошлуночкового й субарахноїдального крововиливів - через 3 - 4 місяці. В одному випадку уродженої гідроцефалії за допомогою МРТ діагностовані залишкові явища внутрішньошлуночкового фетального крововиливу.

Поєднання ПІВК із гіпоксично-ішемічними ураженнями головного мозку виявлено у 68 - 5,9% дітей різного гестаційного віку (у 3,4% недоношених і у 2,5% доношених дітей). Променева діагностика у цих випадках утруднена і потребує контрольних динамічних досліджень.

Ускладненням ПІВК 3 ступеня є вторинна постгеморагічна венрикулодилятація (100%), яка розвивається протягом 1 - 3 тижнів. З виникненням вентрикулодилятації передні роги бічних шлуночків мозку характеризуються вираженим заокругленням зовнішніх кутів та зникненням краніальної випуклості. Вирахування індексу шлуночків у дітей з мозковосудинними ураженнями дозволило констатувати збільшення його величини у 83,6%. У цих випадках вентрикулодилятації мала місце невідповідність відносних величин на рівнях передніх рогів і тіл (33, 1% і 35,8%). Індекс тіл бічних шлуночків достовірно перевищував індекс передніх рогів. Окрім того, мало місце стоншення паренхіми потиличних часток мозку внаслідок збільшення парасагітального розміру задніх рогів бічних шлуночків.

На підставі отриманих даних ми дійшли висновку, що вентрикулодилятація поширюється від задніх до передніх рогів бічних шлуночків мозку, а не навпаки, як стверджується в літературі (Ватолин К.В., 1995; Корниенко В.Н., Озерова В.И., 1993; Мачинская О.Е., 1988). Одним із факторів розвитку вентрикулодилятації, на нашу думку, є рефлекторний механізм дії гідростатичної сили внаслідок переважного горизонтального положення голови немовляти потилицею вниз.

Проведені дослідження дозволяють стверджувати, що розширення поздовжньої щілини великого мозку і конвекситального підпавутинного простору понад 5 - 6 мм у немовлят виникає внаслідок крововиливу, або накопичення спинномозкової рідини (зовнішня гідроцефалія) та атрофії головного мозку.

Результати визначення індексу шлуночків у немовлят з ускладненнями перинатальних мозковосудинних уражень у динамічному спостереженні свідчать, що збільшення індексу в межах від 34% до 39% є ознакою вентрикулодилятації, а понад 39% - проявом внутрішньої гідроцефалії. На НСГ-сканах вентрикулодилятації відповідають певні величини парасагітального розміру тіла бічного шлуночка мозку: 8 - 10 мм - 1 ступінь; 11 - 15 мм - 2 ступінь; понад 15 мм - 3 ступінь дилятації, що відповідає гідроцефалії.

На основі клініко-нейрорадіологічних і патолого-морфологічних зіставлень встановлено кореляційний зв'язок збільшення парасагітального розміру тіла бічного шлуночка (на НСГ-сканах), з перинатальним мозковосудинним ураженням, що дозволяє виділити групу ризику для контрольних радіологічних обстежень.

На відміну від даних літератури (Мачинская Е.А., 1988), ми не спостерігали розширення ІІІ шлуночка мозку у випадках вентрикулодилятації 1 і 2 ступеня. Воно мало місце у разі гідроцефалії. Ураховуючи встановлений нами факт, що вентрикулодилятація поширюється від задніх до передніх рогів шлуночків, визначення індексу на рівні середини тіл бічних шлуночків мозку є більш надійним критерієм початкової стадії розширення бічних шлуночків, ніж індекс передніх рогів.

У 67,3% випадків вентрикулодилятація зникла спонтанно, у 32,7% вона призвела до персистуючої вентрикуломегалії, яка потребувала проведення поперекових пункцій. У випадках розвитку гідроцефалії (2,9% немовлят) була необхідною вентрикулостомія чи накладання вентрикуло-перитонеального шунта.

Згідно результатів комплексного клініко-нейрорадіологічного дослідження дітей різного гестаційного віку можливо стверджувати, що епендиміт, який виникає навіть у разі незначної кількості крові в бічних шлуночках мозку є патогномонічною НСГ-ознакою внутрішньошлуночкового крововиливу. Для швидкого обстеження недоношених дітей у критичному стані і діагностики ПІВК оптимальним є виконання КТ на 3 - 5 добі життя дитини, але за можливості її слід замінити на МРТ. У разі підозріння на геморагічний інфаркт контрольну КТ слід проводити у кінці першого тижня життя. КТ може бути показана для уточнення рівня обструкції системи шлуночків і необхідності шунтування, особливо у випадках відсутності можливості проведення МРТ-дослідження. МРТ найбільш ефективний метод виявлення й уточнення обсягу внутрішньочерепних крововиливів, оскільки: високий МР-сигнал геморагії утримується від 2 до 11 тижнів, завдяки чому можна виявити навіть дуже малі крововиливи; за особливостями МР -сигналів можливо встановити термін виникнення крововиливу. Тільки МРТ дозволяє первинно виявити хронічну стадію крововиливу (в тому числі й внутрішньоутробного походження) за МР- ознакою епендимального відкладення гемосидерину.

Гіпоксично-ішемічні ураження

Поглиблене вивчення частоти, НСГ-ознак і перебігу “функціональних гіпоксичних порушень” (Катонина С.П. и соавт., 1995), “фізіологічного набряку” мозку (Ватолин К.В., 1995; та інші) у недоношених дітей дозволило нам виявити важливі додаткові дані щодо диференціювання від набряку мозку і лейкомаляції.

У 89,2% недоношених дітей виявлені зони підвищеної перивентрикулярної ехогенності у вигляді стрічок уздовж латеральних кутів передніх, нижніх рогів і трикутників бічних шлуночків мозку - “фізіологічний набряк”. У всіх випадках ехогенність цих зон не перевищувала судинних сплетінь бічних шлуночків. Звивини й борозни конвекситальної поверхні півкуль великого мозку добре простежувались, що надавало впевненості в диференціації “фізіологічного набряку” від перивентрикулярної лейкомаляції. У 98,9% новонароджених дітей зони підвищеної перивентрикулярної ехогенності були більш-менш гомогенними, зменшувались і зникли протягом 2 - 3 тижнів життя. Проте у 1,1% дітей на її місці виникли маленькі псевдокісти. Ці випадки ми віднесли до перивентрикулярної лейкомаляції легкого ступеня. У всіх випадках однобічного вогнищевого субкортикального підвищення ехогенності формувались псевдокісти, що свідчило про перебіг фокального гіпоксично-ішемічного уражень мозку (7 з 1152 - 0,3%). Отже, диференціація підвищеної перивентрикулярної ехогенності від набряку мозку і деструктивної форми гіпоксично-ішемічного ураження мозку (лейкомаляції) у недоношених новонароджених дітей складна й потребує тривалої контрольної документованої нейросонографії.

Класифікацію деструктивних гіпоксично-ішемічних уражень мозку проводили за Hill A., Volpe J.J. (1992). Діагностовані різні типи гіпоксично-ішемічних уражень головного мозку немовлят (табл. 15).

Встановлено що, діагностика набряку мозку (15,4%) потребує серії контрольних документованих нейросонографічних обстежень. Для вогнищевого і дифузного набряку мозку на НСГ - сканах характерно гетерогенне або дифузне підвищення ехогенності паренхіми мозку, зниження чи відсутність диференціації звивин, борозен та бічних шлуночків мозку, зниження пульсації артерії. У разі адекватної терапії ці зміни зникають протягом 3 - 5 діб.

Виникнення у зоні набряку мозку некротичних змін (8 з 33 - 24,2% дітей) створює НСГ-картину “сяючих” ділянок з наступним формуванням псевдокіст - явище лейкомаляції. Тому недоношених немовлят з перивентрикулярним набряком слід віднести до групи високого ризику розвитку лейкомаляції і проводити контрольну НСГ 2-3 рази на тиждень. Набряк мозку потребує диференціації від “фізіологічного набряку” мозку недоношених дітей і ПВЛ, що можливо здійснити за терміном існування його ознак.

Таблиця 15.

Розподіл немовлят залежно від типу гіпоксично-ішемічного ураження і гестаційного віку.

Типи	Недоношені	Доношені	Всього
гіпоксично-ішемічних уражень	n - %	n - %	n - %
Набряк мозку	18-8,4	15-7,0	33-15,4
Перивентрикулярна лейкомаляція:
- легка ступінь	13-6,1	17-7,9	30 -14,0
- середня ступінь<...

Подобные документы

• Методи діагностики ушкоджень нервової системи у дітей і обстеження неврологічного статусу у новонароджених

  Обстеження нервової системи у новонароджених. Неврологічний огляд: оцінка комунікабельності та поведінкового стану немовляти. Глибокий соп, поверхневий сон, дрімотний стан, спокійне або активне неспання, крик з заплющеними або розплющеними очима.
  
  реферат [19,3 K], добавлен 29.10.2009
  

• Пологова травма. Перинатальні ушкодження центральної нервової системи гіпоксичного та травматичного ґенезу. Вроджені вади серця

  Класифікація та різновиди перинатальних уражень нервової системи в новонароджених. Клінічні прояви деяких пологових травм з ураженням нервової системи плода, можливий прогноз та основні етапи лікування. Характеристика вроджених вад серця новонароджених.
  
  реферат [32,3 K], добавлен 12.07.2010
  

• Хронічний неспецифічний, клінічний перебіг, класифікація, критерії діагностики та принципи лікування

  Хронічні захворювання травної системи у дітей. Функціональні та органічні захворювання шлунка та кишечника у дітей. Підвищення ефективності діагностики, створення клініко-морфологічної класифікації принципів профілактики і лікування ХННК у дітей.
  
  автореферат [105,9 K], добавлен 12.04.2009
  

• Бактеріальні інфекції у новонароджених

  Етіологія та епідеміологія гнійно-запальних захворювань у новонароджених. Діагностичні критерії та лікування гнійно-запальних уражень шкіри, підшкірно-жирової клітковини, пупка. Напрямки профілактики гнійно-запальних захворювань у новонароджених.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 25.01.2014
  

• Внутрішньоутробні ураження ЦНС та під час пологів

  Класифікація перинатальних уражень ЦНС. Причини хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плода. Роль травматичного фактору у пошкодженнях спинного мозку. Дисметаболічні і токсико-метаболічні, інфекційні ураження ЦНС. Фази розвитку патологічного процесу.
  
  презентация [795,2 K], добавлен 15.11.2014
  

• Набуті вади серця у дітей. Неревматичні кардити в дітей

  Причини та фактори впливу на розвиток набутих вад серця в новонароджених дітей. Діагностичні критерії аортального стенозу та аортальної недостатності. Характеристика та клінічні ознаки неревматичних кардитів у дітей, складання схеми їх лікування.
  
  реферат [490,7 K], добавлен 12.07.2010
  

• Фізична реабілітація дітей молодшого шкільного віку з дитячим церебральним паралічем

  Етіологія, патогенез, класифікація, клінічні форми уражень центральної нервової системи (на прикладі ДЦП). Оцінка ефективності занять з ЛФК, сеансів з масажу, фізіотерапії за методиками фізичної реабілітації дітей, хворих на церебральний параліч.
  
  дипломная работа [3,1 M], добавлен 24.09.2014
  

• Неонатологія, як наука. Недоношена дитина. Виходжування недоношених немовлят

  Поняття та зміст неонатології як науки про виходжування новонароджених, вишукування оптимальних методів діагностики та лікування хвороб у дітей перших чотирьох тижнів життя, реабілітації хворих новонароджених. Гестаційний вік та його можливі патології.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 29.01.2014
  

• Анатомо-фізіологічні особливості дихальної та травної систем в дітей

  Формування та структура органів дихання в дітей. Семіотика уражень дихальної системи, клінічні прояви захворювань. Анатомо-фізіологічні особливості травної системи в дітей, особливості кишкової мікрофлори, головні синдроми ураження, методи дослідження.
  
  реферат [89,6 K], добавлен 12.07.2010
  

• Роль дисфункції ендотелію при вроджених вадах серця у дітей раннього віку

  Маркери дисфункції ендотелію у дітей раннього віку з вадами серця залежно від анатомії вади і ступеня недостатності кровообігу. Ранні діагностичні ознаки вторинної легеневої гіпертензії у новонароджених. Аналіз метаболізму ендотеліальних факторів.
  
  автореферат [81,9 K], добавлен 10.04.2009
  

• Комплексна профілактика ускладнень сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей

  Діагностика, лікування та профілактика ранніх і пізніх хірургічних ускладнень аспірацій сторонніх тіл у дітей. Обстеження, лікування та реабілітація дітей зі сторонніми тілами дихальних шляхів. Застосування медикаментозної підготовки до бронхоскопії.
  
  автореферат [61,1 K], добавлен 12.03.2009
  

• Діагностування хворих на гострий та хронічний апендицит

  Апендикс як імунологічний орган, його роль у мікрофлорі товстої кишки. Діагностика апендициту у дітей, у людей похилого віку, у вагітних. Специфіка діагностики хронічного апендициту. Клінічні показники осіб при надходженні і при виписці з лікарні.
  
  курсовая работа [189,1 K], добавлен 02.05.2012
  

• Сучасна променева діагностика захворювань нирок

  Методика проведення урографії з двостороннім обструктивним мегауретритом у дітей, її характерні риси. Сканування лівого сечовика через сечовий міхур. Проведення ехограми розширення порожнинної системи нирки. Характерні ознаки "маленької" нирки в дітей.
  
  контрольная работа [6,6 M], добавлен 30.05.2009
  

• Гостра променева хвороба

  Етіологічні фактори, патогенетичні механізми розвитку, клінічні прояви, методи діагностики, невідкладна допомога та лікування гострої променевої хвороби. Аналіз характеру та клінічних особливостей променевого пошкодження біологічних структур організму.
  
  реферат [28,9 K], добавлен 04.05.2013
  

• Дослідження динаміки вроджених вад у новонароджених за даними Івано-Франківського обласного перинатального центру

  Народжуваність як основний показник демографічної ситуації. Вроджені патології у немовлят: причини виникнення, симптоми, діагностика. Екологічно-санітарний стан як фактор впливу на внутрішньоутробний розвиток плоду. Лікування ВВР у новонароджених дітей.
  
  дипломная работа [2,7 M], добавлен 30.09.2014
  

• Адаптаційно-резервні можливості дітей молодшого шкільного віку

  Cтан вільно-радикального окислення, антиоксидантного захисту та показників мітохондріального окислення у дітей молодшого шкільного віку. Застосування методу синглетно-кисневої терапії для підвищення адаптаційно-резервних можливостей дитячого організму.
  
  автореферат [30,1 K], добавлен 17.02.2009
  

• Розвиток рухів у дітей. Профілактика захворювань і травм опорно-рухового апарату дітей

  Розвиток опороно-рухового апарату у дітей: період новонародженості і грудного віку, переддошкільний та дошкільний період. Рахіт та його профілактика. Плоскостопість, порушення постави, сколіоз. Дитячий травматизм та головні особливості його профілактики.
  
  презентация [548,3 K], добавлен 23.10.2014
  

• Оцінювання болю за шкалою Г-FLACC у невербальних дітей раннього віку з паралітичними синдромами

  Особливості та умови використання об’єктивного інструменту оцінювання болю у невербальних дітей раннього віку з паралітичними синдромами. Значення даного процесу в удосконаленні діагностики больового синдрому, оптимізації терапевтичного підходу.
  
  статья [22,7 K], добавлен 22.02.2018
  

• Фармако-економічний аналіз ефективності антибіотиків при лікуванні пневмонії у дітей старшого віку

  Особливості фармако-економічного аналізу антибіотиків для лікування пневмонії у дітей старшого віку в Україні. Методи діагностики та лікування пневмонії. Обґрунтування економічної доцільності використання тих чи інших схем лікування та лікарських засобів.
  
  курсовая работа [922,7 K], добавлен 19.09.2010
  

• Особливості нейровегетативних розладів у дітей, хворих на енурез

  Комплексне дослідження гомеостазу у дітей, хворих на енурез, виявлення його відмінності порівняно з різними формами вегетативних дисфункцій. Діагностичні можливості методів досліджень. Вплив соціально несприятливого середовища на перебіг енурезу.
  
  автореферат [38,1 K], добавлен 06.04.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам