Променева діагностика перинатальних мозковосудинних уражень у новонароджених і дітей грудного віку

Важливо зазначити, що перивентрикулярна лейкомаляція легкого ступеня виявлена також і у 17 з 214 (7,9%) доношених дітей з затримкою внутрішньоутробного розвитку, обумовленого хронічною гіпоксією.

Поєднання перивентрикулярної лейкомаляції з пери-інтравентрикулярним крововиливом різного ступеня (7,3%) призвело до важких віддалених наслідків.

Гостра стадія перивентрикулярної лейкомаляції (набряк, некроз) на НСГ- зображеннях характеризується масивним симетричним підвищенням ехогенності, що відповідає ехогенності судинних сплетінь бічних шлуночків мозку. Підгостра стадія - відповідає кістозній дегенерації мозку з формуванням малих множинних псевдокіст переважно біля передніх і задніх рогів бічних шлуночків мозку, кількість яких із часом збільшується (середня ступінь ПВЛ). У випадках важкої форми перивентрикулярної лейкомаляції в субкортикальній і перивентрикулярній зонах мозку виявляються поширені, розділені тонкими перегородками псевдокісти розмірами понад 2 мм.

КТ- ознаками гострої та підгострої стадії перивентрикулярної лейкомаляції є значна гіподенсивність напівовальних центрів, перивентрикулярні гіподенсивні вогнища, нерівні контури бічних шлуночків мозку (важка ступінь ПВЛ).

Гостра стадія перивентрикулярної лейкомаляції на Т2-зважених зображеннях виявляється зонами гіперінтенсивними перивентрикулярними вогнищами поряд і збоку трикутників бічних шлуночків мозку, а на Т1-зважених зображеннях - погано диференційованими гіпоінтенсивними зонами. Підгостра стадія ПВЛ на Т1 ІR МР- зображеннях представлена кістами з периферичними геморагічними ділянками.

Вивчення за допомогою НСГ строків формування псевдокіст дозволило уточнити, що вони появляються у середньому на 14,5 ± 2,5 добі життя немовлят. У 2,1% немовлят перивентрикулярні псевдокісти було виявлено на 4-тій добі життя дитини, що свідчить про внутрішньоутробний розвиток перивентрикулярної лейкомаляції.

Хронічна стадія перивентрикулярної лейкомаляції характеризувалась радіологічними ознаками еволюції псевдокіст, розвитком гліозних рубців, атрофією паренхіми мозку та клінікою порушень психоневрологічного розвитку дітей. Середній термін існування псевдокіст дорівнював 2,7 ± 0,8 місяців. Після 3,5 місяців життя дітей вони не виявлялись. Малі, поодинокі кісти діаметром до 1 - 2 мм у 11 з 96 (1,1%) дітей зникли без залишків НСГ- ознак їх існування. “Безкістозна” лейкомаляція дає персистуюче підвищення перивентрикулярної ехогенності - явище “подовженого сяйва”, яке спостерігалось більше 15-ти днів. Вона призводила до незначного асиметричного розширення, нерівності контурів і деформації зовнішнього кута бічного шлуночка, що підтверджується даними літератури (Patel M.D. et al., 1995).

Хронічна стадія перивентрикулярної лейкомаляції призводить до субкортикальної атрофії білої речовини мозку й гідроцефалії. У разі дегенерації епендими бічного шлуночка мозку формується поренцефалія.

Атрофія мозку на НСГ- сканах характеризується розширенням поздовжньої щілини, підпавутинного простору, борозен та шлуночків мозку. За допомогою КТ виявляється оголення у бічних щілинах острівцевих часток мозку великого мозку, зменшення об'єму перивентрикулярної білої речовини на рівні трикутників бічних шлуночків мозку та в напівовальних центрах, поглиблення борозен, що досягають бічних шлуночків мозку, розширення бічних шлуночків з нерівними контурами. Ці ознаки відповідають вторинній зовнішній та внутрішній гідроцефалії. МРТ, окрім вище наведених змін, дозволяє констатувати, стоншення валка й стовбура мозолистого тіла, затримку мієлінізації й гліозні рубці в залишковій білій речовині. Загрозливою прогностичною ознакою щодо життя немовляти є некроз ділянки моста мозку (понто-субікулярний некроз), що виявляється тільки за допомогою МРТ.

Фокальні гіпоксично-ішемічні ураження білої речовини мозку, як наслідок закупорки кровоносних судин, виявлені у 14 з 214 ( 6,5%) доношених і у 3 (1,4%) недоношених дітей. На НСГ - сканах вони представлені обмеженою зоною високої ехогенності біля бічного шлуночка мозку з досить чіткими контурами. На КТ - сканах фокальні гіпоксично-ішемічні ураження мозку створюють гіподенсивну зону, які трактувати на першому тижні життя дитини важко. З формуванням поренцефалії радіологічна діагностика фокального ішемічного некрозу не викликає утруднень. МРТ дозволяє уточнити обсяг ділянки некрозу паренхіми мозку.

Інфаркти парасагітальних ділянок кори і субкортикальної білої речовини мозку виявлені тільки у доношених дітей (15 з 214 - 4,7%) у зоні анастомозів передньої, середньої й задньої мозкових артерій, у 8 із них - у поєднані з ураженням базальних ядер. На відміну від перивентрикулярної лейкомаляції гостра стадія субкортикальної лейкомаляції на НСГ -сканах характеризується підвищенням інтрапаренхімальної ехогенності переважно паралельно поздовжній щілині великого мозку. Псевдокісти виникали у 7% дітей протягом 2 - 3 тижнів із тенденцією до збільшення в діаметрі і, на відміну від кіст перивентрикулярної лейкомаляції, вони до 1-го року життя дитини не зникали. Для діагностики парасагітального гіпоксично-ішемічного ураження мозку КТ-дослідження було мало інформативне. Кісти парасагітальної локалізації добре виявлялись за допомогою МРТ у IR - послідовності.

Мультифокальні некрози - ділянки дифузного церебрального інсульту виявлені тільки у доношених дітей (4,7%). Вони біли поєднані з status marmoratus -”мармуровим станом” базальних ядер і таламусів і виникали в результаті важкої асфіксії та вираженої глибокої гіпоксії. Дифузне руйнування кортикальних і субкортикальних ділянок паренхіми мозку призвело до мультикістозної енцефаломаляції. НСГ ознакою є поширені псевдокісти мозку, що з'являються після дифузного набряку мозку.

Ефективність діагностики мультикістозної енцефаломаляції за допомогою КТ визначається правильною оцінкою коефіцієнта абсорбції мозку (паренхіма мозку становить 5 - 12 од. Н, а базальні ядра й мозочок на тлі гіподенсивного мозку виглядять гіперденсивними, але коефіцієнт абсорбції цих структур відповідає нормі - 28 - 33 од. Н). Віддалене радіологічне дослідження (КТ або МРТ) дозволило виявити гідроцефалію та атрофію мозку (18,2%).

Гіпоксично-ішемічні ураження базальних ядер і таламусів ми спостерігали у 29,5% немовлят. Значно частіше у доношених (23%), ніж у недоношених (6,5%). НСГ -ознакою гіпоксично-ішемічного ураження базальних ядер і таламусів була висока їхня ехогенність - “яскравий таламус”. НСГ- діагностика ішемічних фокальних та мультифокальних некрозів базальних ядер і таламусів можлива тільки за наявності геморагічного некрозу. Він представляв собою одиночні чи множинні вогнища підвищеної ехогенності різної форми. Вогнища некрозів простежувались протягом усього терміну грудного віку дітей до закриття тім'ячок.

КТ -ознакою двобічного панталамічного інфаркту є гіподенсивність таламусів. Розміри цих зон із часом зменшуються. Якщо за допомогою КТ ураження базальних ядер і таламусів не виявлено, то необхідно протягом першого тижня життя дитини провести МРТ-дослідження. На МР-зображенні вони проявляються наявністю геморагічних чи ішемічних інфарктів у базальних ядрах (задній і вентральний таламус, лушпина), а також у звивині морського коника чи корі парацентральних звивин мозку. Базальні ядра на Т2-зважених зображеннях гіпер-, або гіпоінтенсивні, залежно від ішемічного чи геморагічного інфаркту. У разі пізнього МРТ -дослідження гіпоксично-ішемічне ураження базальних ядер на Т2 - зважених зображеннях створювало низький МР -сигнал внаслідок відкладень гемосидерину.

Неонатальний артеріальний інфаркт - специфічне гіпоксично-ішемічне ураження мозку доношених дітей, що виникає в ділянці кровопостачання переважно лівої середньої мозкової артерії. За допомогою НСГ цей тип інфаркту діагностовано в 2,1% немовлят у вигляді зони високої ехогенності відповідної локалізації. Лише після гострої стадії інфаркту у 1,9% дітей за допомогою КТ вдалося уточнити топографію ураження. На КТ -сканах артеріальний інфаркт відображається гіподенсивним фокусом. Морфологічним наслідком ураження у всіх випадках було формування поренцефалічної кісти.

У новонароджених дітей діагностика ішемічних інфарктів складна й потребує використання МРТ із високою напругою магнітного поля (Boyer R.S., 1994), оскільки інфаркт у немовляти може виникнути там, де сіра речовина мозку гіперінтенсивна в нормі і мало відрізняється від субкортикальної білої речовини. Для диференціальної діагностики геморагічного інфаркту й гіпоксично-ішемічного ураження мозку необхідно використання комплексу методів радіологічного обстеження немовлят.

Морфологічні наслідки у дітей після пери-інтравентрикулярних крововиливів і гіпоксично-ішемічних уражень мозку не залежать від гестаційного віку дітей (50,9% недоношених і 49,1% доношених дітей) - табл. 16.

Таблиця 16.

Розподіл дітей залежно від морфологічних наслідків перинатальних мозковосудинних уражень і гестаційного віку

Вони проявляються розширенням підпавутинного простору від 5 - 7 мм до вираженої локальної (біля лобових часток мозку) чи поширеної зовнішньої гідроцефалії (19,4%). Асиметрія бічних шлуночків мозку спостерігалась у 23,6% дітей і виникала після перенесеного однобічного ПІВК, а також після фокального гіпоксично-ішемічного ураження мозку - лейкомаляції легкого ступеня). Вогнищеві ущільнення базальних ядер і таламусів, що виникали внаслідок гіпоксично-ішемічних уражень, спостерігались протягом усього терміну грудного віку у 18,8% дітей.

Кісти згір'я, як наслідок перенесених гіпоксично-ішемічних уражень, спостерігали у 1,2% , а множинні кісти мозку у 9,1 % дітей. Безперечно, що діагностика цих кіст у повному обсязі можлива за допомогою МРТ. Наслідком геморагічного та ішемічного інфарктів мозку (9,7%) були поренцефалії різних розмірів і локалізації.

Гідроцефалія й атрофія великого мозку виявлена у 18,2% дітей внаслідок перенесених позамозкових крововиливів, ПІВК 3 - 4 ступеня, а також лейкомаляцій середнього й важкого ступенів. В одному випадку діагностована уроджена гідроцефалія, яка виникла після внутрішньоутробного крововиливу, що було уточнено за допомогою МРТ за виявленням залишків гемосидерину на епендимі бічного шлуночка мозку.

Отже, НСГ є основним методом діагностики перинатальних мозковосудинних уражень у недоношених дітей у зв'язку з її незамінними перевагами: безпечність, портативність, можливість динамічного дослідження. НСГ- точний метод ранньої діагностики ПІВК (чутливість - 96,8%; специфічність - 93,9%; точність - 97,0% ). Фокальні гіпоксично-ішемічні ураження мозку виявляються за допомогою НСГ, але більш точно діагностуються за допомогою КТ.

КТ виявилась мало інформативною для ранньої діагностики перивентрикулярної лейкомаляції, але застосування її має діагностичну цінність в обстеженні дітей після 6 -12 місяців життя дитини для уточнення обсягу морфологічних наслідків мозковосудинного ураження. Констатація поширеної гіподенсивності мозку в поєднанні з клінікою глибокої гіпоксії мозку - надійний прогностичний критерій виникнення різного ступеня порушень психо-моторного розвитку дітей.

МРТ дозволяє провести патофізіологічний аналіз усіх стадій перивентрикулярної лейкомаляції з констатацією вторинних кpововиливів, кістозних змін, вентрикулодилятації, гідроцефалії, атрофії мозку, гліозу. МРТ важлива для точної діагностики виникнення пренатальних, постнатальних ПІВК і ранніх гіпоксично-ішемічних уражень мозку у дітей. Можливість уточненої ретроспективної МРТ -діагностики мозковосудинних уражень має важливе клінічне й прогностичне значення в педіатрії. У новонароджених дітей високого ризику ураження центральної нервової системи за допомогою МРТ перинатальні мозковосудинні ураження виявляються у 99,8% випадків, за допомогою НСГ - у 79,8%, КТ - у 43,5%.

Прогностичні аспекти перинатальних мозковосудинних уражень і тактика променевого обстеження новонароджених і немовлят

Прогностичні аспекти перинатальних мозковосудинних уражень

З метою вивчення й уточнення клінічних і нейрорадіологічних прогностичних критеріїв перинатальних мозковосудинних уражень проведені динамічні клініко-нейрорадіологічних обстеження 246 дітей (59,8% недоношених і 40,2% доношених) від неонатального періоду до 5-річного віку.

У 41,5% обстежених протягом перших 2 тижнів життя дітей за допомогою НСГ виявлені внутрішньочерепні крововиливи, у 33,7% - різні типи гіпоксично-ішемічних уражень мозку, у 6,1% - поєднані геморагічні й гіпоксично-ішемічні ураження. У 18,7% дітей за допомогою КТ і МРТ констатовані наслідки перинатальних мозковосудинних уражень, походження яких було з'ясовано за даними попередніх клініко-нейрорадіологічних обстежень.

Мозковосудинними ураженнями у доношених дітей були фокальні й дифузні ішемічні ураження (20,2%), значна кількість уражень базальних ядер і згір'я (37,4%), епідуральних, субдуральних і субарахноїдальних крововиливів (14 з 99 - 14,2%). У доно-шених немовлят ПІВК виявлено менше (20,2%), ніж у недоношених (28,8%).

Функціональні порушення центральної нервової системи незалежно від гестаційного віку немовлят проявлялись затримкою психомоторного розвитку, епісиндромом, синдромом внутрішньочерепної гіпертензії, розвитком стабільної гідроцефалії й атрофії паренхіми мозку, різних форм дитячого церебрального паралічу (табл. 17).

Таблиця 17.

Функціональні наслідки перинатальних мозковосудинних уражень дітей за даними динамічного клініко-нейрорадіологічного спостереження

Скорочення: ММД - мала мозкова дисфункція; ДЦП- дитячий церебральний параліч; ПВЛ - перивентрикулярна лейкомаляція; ПІВК - периінтравентрикулярні крововиливи; САК, СДК і ЕДК - субарахноїдальний, субдуральний і епідуральний крововиливи.

Радіологічне визначення локалізації гіпоксично-ішемічних уражень мозку дозволяє прогнозувати ступінь неврологічних дефектів і функціональних порушень у дітей. Розміри, кількість і локалізація псевдокіст є важливими прогностичними критеріями. Так, множинні перивентрикулярні кісти в усіх випадках викликали вторинну дифузну атрофію мозку з важкими неврологічними порушеннями (дитячий церебральний параліч, затримка розумового розвитку, розлади зору, слуху). Наявність симетричних кіст у тім'яній чи потиличній частках мозку (30,9%) є критерієм для прогнозування дитячого церебрального паралічу. Дитячий церебральний параліч (частіше спастична діплегія) формувався протягом 6 - 12 місяців у всіх недоношених дітей з перивентрикулярною лейкомаляцією (9,8%). Тетраплегія виникала у разі наявності великих і найбільш поширених кіст (2,4%). У дітей з поренцефалічною кістою (на відміну від наслідків перивентрикулярної лейкомаляції) розвивається контрлатеральна геміплегія, а інтелект залишається в межах норми. Віддаленими наслідками уражень базальних ядер і таламусів стали тетраплегія та розумова відсталість (16,1% дітей). Найбільш загальною особливістю функціональних порушень у них є погіршення мозкової функції зору.

Важливим для прогнозу формування дитячого церебрального паралічу є клініко-нейрорадіологічний комплекс симптомів: наявність в акушерському анамнезі хронічної чи гострої асфіксії плода; кістозна перивентрикулярна лейкомаляція з симетричним перивентрикулярним ураженням тім'яних і потиличних часток мозку у недоношених чи дифузне гіпоксично-ішемічне ураження великого мозку у доношених дітей, або ПІВК 4-го ступеня чи поєднання внутрішньочерепного крововиливу з гіпоксично-ішемічним ураженням, що за нашими даними майже з 100% точністю діагностуються за допомогою радіологічного діагностичного комплексу (НСГ, КТ і МРТ). Дуже небезпечними для розвитку дитячого церебрального паралічу, епілепсії, гідроцефалії, малої мозкової дисфункції є ураження базальних ядер і згір'я чи пери-інтравентрикулярний крововилив 3 ступеня.

Немовлята, що страждали від хронічної гіпоксії чи перенесли гостру асфіксію під час пологів мають високу ступінь ризику для розвитку мозковосудинних уражень з несприятливими віддаленими наслідками, повинні підлягати ретельному динамічному клініко-нейрорадіологічному обстеженню.

Тактика променевого обстеження дітей

Нами вивчена ефективність нейрорадіологічних методів дослідження новонароджених і дітей грудного віку із синдромом мозковосудинних уражень з метою розробки оптимальних діагностичних програм.

1. Встановлено, що оптимальні терміни контрольних обстежень дітей з перинатальними мозковосудинними ураженнями залежать від гестаційного віку дитини, типу, локалізації, поширеності, особливостей перебігу, стадії та наслідків патологічного процесу. Визначені оптимальні терміни променевої діагностики перинатальних мозковосудинних уражень головного мозку і їхніх наслідків залежно від типу ураження і гестаційного віку дітей (табл. 18).

2. Для ідентифікації більшості випадків (90,3%) перинатальних мозковосудинних уражень надзвичайно важливим є виконання НСГ протягом перших 2-х тижнів життя усім немовлятам із групи підвищеного ризику. Це сприяє призначенню адекватного лікування під динамічним нейрорадіологічним контролем з метою запобігання важких віддалених наслідків уражень ЦНС. Наприкінці першого місяця життя для діагностики кістозної перивентрикулярної лейкомаляції або атрофії мозку доцільне використання НСГ і МРТ.

Таблиця 18.

Терміни оптимального нейрорадіологічного обстеження дітей різного гестаційного віку для діагностики мозковосудинних уражень

3. У дітей з клінічними порушеннями функцій центральної нервової системи КТ та МРТ дозволять діагностувати наслідки перинатальних мозковосудинних уражень: вентрикулодилятацію, гідроцефалію, поренцефалію, кісти, субкортикальну й перивентрикулярну атрофію, атрофію мозолистого тіла, які відповідають залишковим явищам перивентрикулярної лейкомаляції і внутрішньочерепних крововиливів. Важливим для уточненої діагностики наслідків різних типів гіпоксично-ішемічних уражень у дітей стане виконання МРТ-дослідження, особливо коли в неонатальному періоді немовлятам не проводилось інше нейрорадіологічне обстеження. Первинна КТ для діагностики гострої стадії перинатальних гіпоксично-ішемічних уражень не показана через низьку специфічність методу (44,6%).

4. У виявленні гострої стадії перинатальних геморагічних уражень великого мозку у недоношених дітей вичерпну діагностичну інформацію надає НСГ (точність - 97,8%), оскільки крововиливи у цих дітей переважно виникають перивентрикулярно у зоні гермінального матриксу. У доношених дітей на НСГ виявляються лише ізольовані геморагії без наявності перифокальних гіпоксично-ішемічних змін (точність - 70,3%). Застосування КТ важливе для диференціальної діагностики гострої стадії поєднаних перинатальних мозковосудинних уражень точність - 90,3%, чутливість - 96,7%, специфічність - 93,7%).

5. Для виявлення гострої стадії гіпоксично-ішемічних уражень мозку у новонароджених дітей діагностична ефективність НСГ і МРТ майже співпадає і достовірно не відрізняється (точність відповідно 85,6 і 87,5%). Отже, виконання МРТ є доцільною лише у випадках негативних чи сумнівних результатів НСГ, а також для уточнення локалізації та поширеності патологічних змін.

6. Діагностику підгострої стадії пери-інтравентрикулярних крововиливів, гіпоксично-ішемічних і поєднаних мозковосудинних уражень доцільно здійснювати за допомогою комплексу НСГ та МРТ (точність відповідно 96,1% і 98,3%). Показанням для виконання КТ слід вважати підозру на наявність вторинного крововиливу у зоні перивентрикулярної лейкомаляції (точність - 98,4%).

7. Безперечною перевагою застосування комплексу нейрорадіологічних методів (НСГ, КТ, МРТ) обстеження немовлят є можливість з високою ефективністю діагностувати перинатальні мозковосудинні ураження у дітей (чутливість - 99, 5%; специфічність - 93, 8%; точність - 98, 7%), здійснити диференціальну діагностику геморагічних і гіпоксично-ішемічних патологічних змін (точність - 89,8%), а також прогнозувати подальший клінічний перебіг захворювання і його наслідки (точність 79,1%).

ВИСНОВКИ

1. Променеве обстеження головного мозку у немовлят повинно включати: 16 стандартних НСГ-сканів у трьох площинах; 9 КТ-сканів у аксіальній площині чи МРТ щонайменше у 2-х площинах (аксіальній та сагітальній) з отриманням Т1- і Т2-зважених зображень за неонатальними протоколами. Для правильної інтерпретації стану мозкових структур у немовлят необхідно визначення КТ -коефіцієнту абсорбції та урахування вікових особливостей мієлінізації, що виявляються за допомогою МРТ. У недоношених немовлят у нормі різниця КТ -коефіцієнту абсорбції сірої й білої речовин мозку не перевищує 12 од Н, у доношених - 7,1 од. Н.

2. Вибір методу променевого обстеження чи застосування радіологічного діагностичного комплексу залежить від клінічно передбачуваного типу й стадії перебігу перинатальних мозковосудинних уражень мозку.

3. Динамічна нейросонографія є основним методом діагностики й контролю перебігу перинатальних мозковосудинних уражень у глибоко недоношених новонароджених дітей.

4. Вентрикулодилятація виникає й поширюється у напрямку від задніх до передніх рогів бічних шлуночків мозку. Для констатації вентрикулодилятації на НСГ- сканах доцільно визначення товщини паренхіми мозку від заднього рогу бічного шлуночка до потиличної кістки, сагітального розміру тіла бічного шлуночка на рівні середини таламусів (у нормі не перевищує 8 мм), косого розміру передніх рогів бічних шлуночків (у нормі становить 1 - 4 мм). Незалежно від гестаційного віку немовлят, індекс шлуночків не перевищує 34%. Його визначення більш важливе, ніж виміри косого розміру передніх рогів бічних шлуночків і дозволяє зіставити дані усіх радіологічних методів обстеження немовлят.

5. Прямими НСГ-ознаками гострої стадії крововиливу є епендиміт (стовщення й підвищення ехогенності епендими навіть у випадках незначного інтравентрикулярного крововиливу), згустки крові високої ехогенності субепендимальної, інтравентрикулярної чи інтрапаренхімальної локалізації. На КТ- сканах згустки крові створюють гіперденсивні вогнища, а на МРТ - сигнали відповідні метаболитам гемоглобіну.

6. Радіологічними ознаками гострої стадії перинатальних гіпоксично-ішемічних мозковосудинних уражень є вогнищеві або поширені зони підвищеної ехогенності на НСГ-сканах, відповідні їм гіподенсивні (< 20 од. Н) ділянки або виникнення реверсивного КТ - зображення (гіперденсивність мозочка, зорових горбів, стовбура мозку на тлі гіподенсивної паренхіми мозку), чи відповідні їм зміни інтенсивності МР -сигналу.

7. Для своєчасної діагностики гострої стадії внутрішньомозкових крововиливів у недоношених немовлят високоефективним є застосовування НСГ, оскільки субепендимальні крововиливи локалізуються переважно в зонах гермінального матриксу, а інтравентрикулярні крововиливи створюють характерні прямі УЗ - ознаки наявності крові (точність - 98,2%). Діагностика інфарктів мозку немовлят ефективна лише у випадках відсутності набряку мозку. Виконання МРТ доцільне у разі сумнівних результатів НСГ для уточнення локалізації й поширеності патологічних змін.

8. Для диференціальної діагностики гострої стадії поєднаних мозковосудинних уражень та гіпоксично-ішемічних уражень мозку з вторинним крововиливом методом вибору є КТ (точність - 90%, чутливість - 96,7%, специфічність - 93,7%).

9. Діагностика підгострої й хронічної стадій крововиливів, гіпоксично-ішемічних і поєднаних перинатальних мозковосудинних уражень потребує використання комплексу НСГ і МРТ. МРТ має незаперечні переваги для уточнення наслідків крововиливів і гіпоксично-ішемічних уражень великого мозку у випадках малого чи закритого тім'ячка. За наявності гемосидерину МРТ більше, ніж через 1 рік дозволяє діагностувати хронічну стадію інфаркту мозку, а також протягом 3 - 4 місяців життя дитини - залишкові явища інтравентрикулярного чи позамозкових крововиливів.

10. МРТ являє собою метод вибору для діагностики гіпоксично-ішемічних перинатальних уражень мозку у доношених дітей, особливо ураження парасагітальних ділянок мозку, оскільки вони важко виявляються за допомогою НСГ, а на КТ - сканах створюють гіподенсивні вогнища незначних розмірів.

11. Прогностичними критеріями формування дитячого церебрального паралічу, епілепсії, гідроцефалії, малої мозкової дисфункції є клініко-радіологічний комплекс: хронічна гіпоксія чи гостра асфіксія й недоношеність плода, що спричинили виникнення кістозної перивентрикулярної лейкомаляції з двобічним ураженням тім'яних і потиличних часток мозку у недоношених немовлят чи мультикістозну енцефаломаляцію у доношених дітей, або інфаркт чи поєднання крововиливу і гіпоксично-ішемічного ураження мозку; крововилив 3-го ступеня чи ураження базальних ядер і згір'я, некроз ділянки моста мозку (точність прогнозування - 79,1%). Немовлята високого ступеня ризику повинні підлягати динамічному клініко-радіологічному обстеженню.

12. Для диференціальної діагностики перинатальних мозковосудинних уражень і прогнозування важких віддалених наслідків доцільно виконання нейрорадіологічних досліджень дітей за розробленими нами діагностичними програмами, що дозволяють підвищити точність нейрорадіологічної діагностики до 98,7% (чутливість - 99,5%, специфічність - 93,8%).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Променева діагностика: [В 2 т.] / Г.Ю.Коваль, Т.П.Сиваченко, М.М.Загородська,, Р.А.Антонова, Г.М.Бондар, С.Ю.Виноградов, О.А. Гончар; За ред. Г.Ю.Коваль.- К.: Орбіс, 1998.- Т.1.-С. 4 - 7 і 14 - 42. -527 с.

2.Основы медицинской рентгенотехники и методики рентгенологического исследования в клинической практике /Г.Ю.Коваль, В.А.Сизов, М.М. Загородская, Р.А.Антонова, С.Ю.Виноградов, А.А.Гончар, В.В. Гудим-Левкович, Е.А. Карева, Г.С. Литвинова; Под ред. Г.Ю. Коваль.- К.: Здоров'я,1991.- 272 с.

3.Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа /Коваль Г.Ю., Даниленко Г.С., Нестеровская В.И., Гончар А.А. и др.-К.:Здоров'я, 1984.-376 с.

4.Гончар О.А. Радіологічна морфометрична оцінка стану зрілості головного мозку у новонароджених дітей //Торакальна радіологія. Радіологія молочної залози. Зб. наук. робіт Асоціації радіологів України.- К., 1997.- С. 74-76.

5.Гончар О.А.Променева діагностика геморагічних ушкоджень головного мозку у дітей // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоціації радіологів України. - К., 1997.- Вип.1.- С. 54-56.

6.Гончар О.А. Роль радіологічних методів в комплексі променевої діагностики ішемічної перинатальної енцефалопатії //Там же.- С. 56-59.

7.Гончар О.А. Загальні питання нейрорадіології новонароджених дітей. Частина 1. Головний мозок у нормі // Зб. наук. праць КМАПО по закінчених та перехідних НДР за 1990-1996 роки.- К., 1997.- С. 172-176.

8.Гончар О.А. Загальні питання нейрорадіології новонароджених дітей. Частина 2. Особливості уражень головного мозку //Там же.- С. 177-181.

9.Гончар О.А., Бабій Я.С. Нейрорадіологічне відображення стану епендими бокових шлуночків головного мозку у новонароджених і дітей грудного віку та його діагностичне значення //Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоціації радіологів України. -К., 1998.- Вип.2.- С. 107-110.

10.Гончар О.А., Уралова Л.Т., Пономаренко Л.М. Інтерпретація основних МР -імпульсних послідовностей зображення тканин голови і головного мозку у дітей в нормі і патології //Там же.- С. 111-116.

11.Гончар О.А. Метрична оцінка структур головного мозку у дітей на МРТ- зображенні//Променева діагностика, променева терапія: Зб.наук. робіт Асоціації радіологів України. - К., 1998.-Вип. 3. - С. 101-105.

12.Гончар О.А. Наслідки перинатальних мозковосудинних уражень у дітей // Там же. - С. 105-108.

13.Гончар О.А., Тимченко Л.Л. Седація дітей для променевого дослідження головного мозку //Там же. - С. 109-111.

14.Гончар О.А., Уралова Л.Т. Особливості МР-анатомії бокових шлуночків та позамозкового простору у новонароджених і дітей грудного віку //Зб. наук. робіт КМАПО.- К., 1998.- С. 366-376.

15.Гончар О.А. Прогностичні аспекти перинатальних мозковосудинних уражень за даними клініко-нейрорадіологічних обстежень дітей // Там же. - С. 376-388.

16.Гончар О.А. Рентгенівська комп'ютерна томографія в діагностиці перинатальних мозковосудинних уражень у дітей (Огляд літератури) // Лікар. справа. - 1998.- N8.- С.23-29.

17.Гончар О.А. Сучасні аспекти магнітно-резонансної діагностики перинатальних мозковосудинних уражень у дітей (Огляд літератури) // Укр. радіологічний журн. - 1998.- Т. - Вип. - С. 114-117.

18.Гончар О.А. Магнітно-резонансна томографія в діагностиці перинатальних мозковосудинних уражень у дітей //Укр. радіологічний журн. - 1998.- Т. ІV.- Вип.4. - С.401-404.

19.Гончар О.А. Нейросонографія в діагностиці перинатальних мозковосудинних уражень у дітей (науковий огляд) //Медичний реферативний журнал. - 1998.- Розд.4.- N3-4 .- С. 1-12.

20.Гончар О.А. Діагностичні програми променевого обстеження новонароджених і дітей грудного віку з синдромом мозковосудинного ураження // Укр. мед. часопис. - 1999.- N3(11).- С.129-134.

21.Гончар О.А. Клініко-нейрорадіологічні паралелі мозковосудинних уражень у дітей// Ліки України. - 1999.- N5 .- С.57-59.

22.Бабій Я.С., Гончар О.А., Уралова Л.Т. Можливості сучасних методів нейрорадіологічного обстеження новонароджених і дітей грудного віку//Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоціації радіологів України. - К., 1999.- Вип.4.- С.131-138.

23.Бабій Я.С., Гончар О.А. Променева діагностика перинатальних мозковосудинних уражень і їх наслідків // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоціації радіологів України. - К., 1999.- Вип. 7.- С.5-9.

24.Гончар О.А. Сучасні аспекти магнітно-резонансної діагностики перинатальних мозковосудинних уражень у дітей// Укр. радіологічний журн.- 1999. - Т. VІІ.- Вип.1. - С.114- 117.

Тези доповідей за темою дисертації:

1.Коваль Г.Ю., Разумеева Г.И., Осадчая Л.И., Покотило В.А., Гончар А.А. Состояние и проблемы развития лучевой диагностики в педиатрии на Украине//УШ съезд рентгенологов и радиологов УССР (27-29 сентября 1989, Винница).-Киев, 1989.-С.12-14.

2.Гончар А.А., Уралова Л.Т. Прогностическая значимость ультразвукового исследования детей с перинатальной патологией//1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (22-25 октября 1991, Москва).- М., 1991.- С. 32.

3.Гончар А.А. Физико-технические и деонтологические аспекты ошибок при рентгенографических исследованиях детей// Республиканская научно-практическая конференция по рентгенологии (10-12 сентября 1991, Кировоград).-Киев,1991.-С.107-108.

4.Гончар А.А.,Саливон А.П. Эффективный выбор диагностических изображений в исследовании черепно-окципитальной области новорожденных // Лучевая диагностика и лучевая терапия профессиональних и системных заболеваний (28-30 сентября 1993, Донецк).-Киев. -1993.-С.87-88.

5.Коваль Г.Ю., Гончар О.А., Сахно Т.К., Бондар Г.М. Променева діагностика краніостенозу та мікроцефалії//Збірник наукових праць, присвячений 75-річному ювілею КДІУЛ. -Київ.-1993.-С.77-78.

6.Косинова С.А., Гончар А.А. Лучевая диагностика врожденной гидроцефалии //Українська науково-практична конференція “Променева діагностика захворювань голови та шиї” (20-22 вересня 1994, Одеса).-Київ.-1994.-С.31.

7.Гончар О.А., Уралова Л.Т. Роль динамічної документованої нейросонографії новонароджених дітей//У Конгрес СФУЛТ (10-12 серпня 1994, Дніпропетровськ).-Київ.-1994.-С.128-129.

8.Бабий Я.С., Гончар А.А., Лысенко А.В., Пономаренко Л.Н. МРТ в диагностике гипоксически-ишемических поражений головного мозга у детей // Международная конференция “Магнитный резонанс в медицине” (8-10 сентября, 1997, Казань).-Казань.-1997.-С.16.

9.Бабий Я.С.,Бычков В.В., Гончар А.А., Герасименко Н.А. и др. Магнитно-резонансная томография в неонатологии и педиатрии//Там же.-С.13.

10.Бабий Я.С., Гончар О.А., Тимченко Л.Л., ЧепигаЛ.С. Нейрорадіологічне обстеження - основа клінічної діагностики перинатальної патології головного мозку у дітей//Республіканська науково-практична конференція “Педіатрична радіологія”(17-18 вересня 1997, Харків).-Київ.-1997.-С.10.

11.Бабий Я.С., Гончар А.А., Тимченко Л.Л., Уралова Л.Т. Основные условия для проведения КТ и МРТ у детей//Международная конференция “Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике” (11-12 ноября 1997, Москва).-М., 1997.-С.1-3.

12.Гончар А.А., Бабий Я.С. Роль КТ и МРТ в диагностике перинатальной цереброваскулярной патологии.//Там же.-С.31-33.

13.Gonchar A.A., Babіy Y.S. The radіologіcal dіagnostіc of perіnatal cerebrovascular іnjurіes іn chіldren//20th Іnt. Cong. Radіol.(19-23 September, 1998).- New Delhі: ІTPO (Pragatі Maіdan), 1998.- P. 184-185.

14.Гончар О.А., Уралова Л.Т. Обгрунтування діагностичних програм нейрорадіологічного обстеження новонароджених та немовлят// 1-ий Український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики (1-4 червня 1999, Київ).-Київ.-С.94.

АНОТАЦІЇ

Гончар О.А. Променева діагностика перинатальних мозковосудинних уражень у новонароджених і дітей грудного віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - променева діагностика, променева терапія. Український науково-дослідний інститут онкології та радіології МОЗ України, Київ, 1999.

Проведено комплексне клініко-нейрорадіологічне обстеження 4270 новонароджених і дітей грудного віку. Вивчена й уточнена променева анатомія мозкових структур у віковому аспекті, систематизована радіоморфометрія. Розроблена оптимальна методика седації немовлят для проведення КТ - і МРТ - обстежень, що не викликає ускладнень.

На підставі веріфікації результатів дослідження уточнена радіологічна семіотика різних типів перинатальних мозковосудинних уражень у дітей. Доведено, що для підвищення ефективності діагностики доцільність використання окремого методу променевого обстеження немовлят чи застосування комплексу методів (нейросонографія, КТ, МРТ) залежить від стадії перебігу перинатального мозковосудинного ураження. Розроблена науково обгрунтована тактика променевої діагностики, диференціювання й прогнозу перебігу перинатальних мозковосудинних уражень у новонароджених і дітей грудного віку з визначенням оптимальних строків, послідовності й обсягу нейрорадіологічних досліджень. Обгрунтовані й апробовані оптимальні диференціально-діагностичні програми променевого обстеження немовлят, що підвищує точність діагностики, диференціальної діагностики й клініко-нейрорадіологічного прогнозу виникнення віддалених наслідків перинатальних мозковосудинних уражень.

Ключові слова: педіатрична нейрорадіологія, радіологічна анатомія, нейрорадіоморфометрія, перинатальні мозковосудинні ураження, семіотика, ефективність діагностики й прогнозування віддалених наслідків.

Гончар А.А. Лучевая диагностика перинатальных цереброваскулярных поражений у новорожденных и детей грудного возраста. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.22 - лучевая диагностика, лучевая терапия. Украинский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии МЗ Украины, Киев, 1999.

Проведено комплексное клинико-нейрорадилогическое обследование 4270 новорожденных и детей грудного возраста. Изучена и уточнена радиологическая (ультразвуковая, КТ и МРТ) анатомия структур мозга у возрастном аспекте. Уточнена и систематизирована радіологіческая морфометрия. Разработана оптимальная методика седации детей грудного возраста для проведения КТ - и МРТ - обследований, не вызывающая осложнений.

На основании верификации результатов исследования по данным динамических клинико-радиологических, катамнестических и патолого-анатомических сопоставлений изученная радиологическая семиотика различных типов перинатальных геморрагических и гипоксически-ишемических цереброваскулярных поражений у детей.

Доказано, что выбор метода, или применение нейрорадиологического диагностического комплекса (нейросонография, КТ и МРТ) зависит от стадии течения перинатального геморрагического, гипоксически-ишемического или сочетанного цереброваскулярного поражения у детей. Изучены возможности каждого радиологического метода в выявлении и дифференциальной диагностике различных типов перинатальных цереброваскулярных поражений в зависимости от стадий их течения и доказана целесообразность использования отдельного метода или диагностического комплекса для повышения эффективности диагностики. Разработана научно обоснованная тактика комплексной лучевой диагностики, дифференциальной диагностики и прогнозирования исхода перинатальных цереброваскулярных поражений у новорожденных и детей грудного возраста по оптимальным срокам, последовательности и объем нейрорадиологических исследований. Обоснованы оптимальные дифференциально-диагностические программы лучевого обследования детей с клиническим синдромом перинатального цереброваскулярного поражения в зависимости от клинических проявлений поражения, что повышает точность комплексной лучевой диагностики, дифференциальной диагностики и клинико-нейрорадиологического прогноза отдаленных последствий перинатальных цереброваскулярных поражений новорожденных и детей грудного возраста.

Ключевые слова: педиатрическая нейрорадиология, радиологическая анатомия, нейрорадиоморфометрия, перинатальные цереброваскулярные поражения, семиотика, эффективность диагностики и прогнозирования отдаленных последствий.

Gonchar O.A. Radial diagnostics of perinatal cerebrovascular injuries in newborn and infants. - Manuscript.

Thesis for a Doctor of Medical Sciences degree by speciality 14/01/23 - radial diagnostics, radial therapy. - The Ukrainian research institute of oncology and radiology of Health Ministry of Ukraine, Kiev, 1999.

On the basis of the complex neuroradiological inspection of 4270 newborns and infants ultrasound, CT and MRI anatomy of brain structures were studied and updated in the age aspect. Intrascopic neuroradiomorphometry was updated and systematized. Optimal methodic of sedation of the infants was developed and offered for realization of the CT and MRI investigations.

By the results of verification with data of dinamic clinico-radial, catamnestic and pathoanatomic comparisons intrascopic semiology of the various types of perinatal hemorragic and hipoxic-ishcemic cerebrovascular injuries in infants was studied and updated. It is proved, that choice of the method or the application of neuroradiological diagnostic complex is depended of the current stage of perinatal hemorragical, hipoxic-ischemic or combinated cerebrovascular injury in infants. The abilities of every radiological method in revealing and differential diagnostics of various types of perinatal cerebrovascular injuries in dependence of their current stage were studied, expediency of usage of the lonely method or diagnostic complex for rising of the efficiency of diagnostics is proved. Science-justified tactics of ray diagnostics, differential diagnostics and forecasting of perinatal cerebrovascular injuries current in newborns and infants with definition of optimal terms, sequences and size of the neuroradiological investigations.

Optimal diagnostic and differential-diagnostic programs of the ray investigation of infants with clinical syndrome of perinatal cerebrovascular injury were studied depending of injury clinical manifistations, that is rising the accuracy of the complex ray diagnostics, differential diagnostics and clinic-neuroradiological prognosis of the remote consequences of perinatal cerebrovascular injuries in newborns and infants.

Key words: pediatric neuroradiology, intrascopic anatomy, neuroradiomorphometry, perinatal cerebrovascular injuries, semiology, remote consequences diagnostics and forecasting efficiency.

Размещено на Allbest.ru