Гомеостаз магнію при есенціальній гіпертензії (клініко-фізіологічна характеристика, патофізіологія, гормональна регуляція, корекція порушень, обгрунтування вибору антигіпертензивної терапії)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Академія медичних наук України

Інститут кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска

Боброва Олена Володимирівна

УДК: 616.12-008.331.1:612

ГОМЕОСТАЗ МАГНIЮ ПРИ ЕСЕНЦIАЛЬНIЙ ГІПЕРТЕНЗIЇ (клініко-фізіологічна характеристика, патофізіологія, гормональна регуляція, корекція порушень, обгрунтування вибору антигіпертензивної терапії)

14.01.11 - кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України і Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук КОЛОМІЄЦЬ Вікторія Володимирівна, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри внутрішніх хвороб №2).

Офіційні опоненти:

- Доктор медичних наук, Академік АМН України, професор ДЗЯК Георгій Вікторович, Дніпропетровська медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2.

- Доктор медичних наук, Академік АМН України, Член-кор. НАН України і АМН Росії, професор КОРКУШКО Олег Васильович, Інститут геронтології АМН України, керівник відділу клінічної фізіології та патології внутрішніх органів.

- Доктор медичних наук, професор ТОКАР Анатолій Володимирович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри геронтології і геріатрії.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра терапії стоматологічного факультету (м. Київ). Захист дисертації відбудеться “ 14 ” вересня 1999 р. о “ 12 ” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (252151, Київ, вул. Народного Ополчення, 5) З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою (252151 Київ, вул. Народного Ополчення, 5).

Автореферат розісланий “12” серпня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з самих розповсюджених у світі захворювань: 15-30 % дорослого населення мають підвищений артеріальний тиск (АТ) [Є.П. Свищенко 1997; І.П. Смирнова і співавт., 1997, 1998; Г.В. Дзяк, Т.В. Колесник, 1998]. Патогенність АГ занадто висока - АГ є провідним фактором ризику ішемічної хвороби серця, мозкового інсульту, серцевої недостатності, тобто основних причин інвалідності і смертності [Т.Ю. Макаревич, 1997; Є.В. Сергієні, 1997; Г.В. Дзяк, Т.В. Колесник, 1998; І.П. Смирнова і співавт., 1998]. В Україні висока розповсюдженість АГ серед населення за останні 5 років супроводжується зростанням первинної інвалідності внаслідок АГ навіть у 3 рази і смертності, пов'язанної з АГ, у 1,7 рази. У зв'язку з цим проблема АГ має соціальне значення і є національною [Є.П. Свищенко, 1997; І.П. Смирнова і співавт., 1997, 1998; А.В. Токар і співавт., 1998]. На жаль, не дивлячись на наявність великого арсеналу антигіпертензивних препаратів, їх вибір залишається в основному емпіричним, а ефективність антигіпертензивної фармакотерапії недостатньою, що потребує уточнення і патогенетичного обгрунтування показань для її проведення [В.О. Бобров, О.Й, Жарінов 1998; В.В. Коломієць і співавт., 1998].

Відомо, що в більшості випадків в основі есенціальної гіпертензії (ЕГ) лежить підвищення тонусу гладких м'язів судин. Судинний тонус визначається балансом між факторами релаксації і констрикції. Всередині гладком'язової клітини судини та у кардіоміоциті іони магнію беруть участь у поєднанні процесів збудження - скорочення - розслаблення. Дефіцит внутрішньоклітинного магнію, що є природним антагоністом кальцію, приводить до вазоконстрикції, за яку є відповідальний кальцій, і підвищує чутливість артерій до вазопресорів. [И.С. Святов, А.М. Шилов, 1996; A.L. Tranquilli et al., 1992; M.J. Picado et al., 1993; Р. Laurant, А. Berthelot, 1994]. У дослідженнях B.M. Altura, B.T. Altura et al. (1995), M. Kawai et al. (1996); Wester Р. (1995) було доведено, що в пацієнтів із ЕГ спостерігається зниження концентрації магнію в цитоплазмі клітин, що, у свою чергу, веде до підвищення тонусу судин і підвищення рівня АТ. Однак не існує однозначної думки про вплив магнію на рівень АТ. Незважаючи на явний вплив гострих порушень магніємії на рівень АТ, зв'язок між плазменною і внутрішньоклітинною концентрацією магнію, його дієтичним споживанням і нирковою екскрецією з однієї сторони і рівнем АТ, з іншої набагато менше виразний і простежується не завжди. Пероральний прийом магнію в дозі 15 і 20 ммоль/24 години не виявляв додаткового гіпотензивного ефекту [К. Miyagawa et al.,1992]. Виявлені при ЕГ різні зміни показників метаболізму магнію одержують різне трактування і не вироблено єдиного уявлення про те, чи мають вони патофізіологічне значення в розвитку ЕГ і, отже, їхня корекція може сприяти первинній і вторинній профілактиці або вони просто супроводжують підвищення АТ і не вимагають корекції. Порушенням метаболізму магнію в патогенезі ЕГ приділяється незаслужено мала роль, що зводиться, в основному, тільки до участі іонів магнію у внутрішньоклітинних процесах скорочення гладких м'язів судин. Певний вміст магнію усередині клітин забезпечується злагодженим функційонуванням усіх ланок метаболізму магнію (кишкова абсорбція, ниркова екскреція, транспорт магнію поміж позаклітинною рідиною, кістками і клітинами). Стан метаболізму магнію в організмі, його регуляція, що обумовлюють зрушення внутрішньоклітинного вмісту іонів магнію і, відповідно, їхнього функціонального значення, вплив на нього антигіпертензивної фармакотерапії вивчений неповно, а результати суперечливі, хоча саме вплив на зовнішній баланс магнію може привести до корекції порушень його метаболізму, підтримання гомеостазу і підвищення ефективності лікування ЕГ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основних планів НДР інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска, будучи фрагментом теми “Розробити і впровадити в практику охорони здоров'я технології профілактики і лікування артеріальної гіпертензії за допомогою новітніх антигіпертензивних засобів і немедикаментозних методів лікування (№ Держреєстрації 0198У004009)” і Донецького державного медичного університету, будучи фрагментом теми “Розробка методів ранньої діагностики і фармакологічної корекції порушень механізмів регуляції ізоіонії, ізоволемії і ізотонії при артеріальній гіпертензії і хронічній серцевій недостатності” (№ Держреєстрації 0197V018403).

Мета і задачі дослідження. Основною метою дослідження було вивчення стану гомеостазу магнію при ЕГ для розуміння механізмів розвитку АГ, розробки оптимальних методів корекції порушень метаболізму магнію, обгрунтування критеріїв вибору та підвищення ефективності антигіпертензивної терапії (АГТ) для оптимізації проведення профілактики ЕГ. Відповідно до цього були сформульовані наступні задачі:

1. Оцінити стан метаболізму магнію при різних стадіях ЕГ і визначити патокінетичну роль порушень метаболізму магнію для розуміння механізмів становлення і стабілізації ЕГ.

2. Дослідити стан гормональної регуляції метаболізму магнію за допомогою специфічних гормонів - паратгормона (ПТГ), кальцитоніна (КТ), гормонально-активного метаболіту (вітаміна Д3) в умовах навантажувальних тестів із солями магнію, діуретиками і з регулюючими гормонами.

3. Вивчити стан всіх секторів метаболізму магнію у хворих на ЕГ шляхом визначення зовнішньоклітинного, внутрішньоклітинного вмісту, кишкової абсорбції та магнійуретичної функції нирок в умовах магнієвих навантажень.

4. Дослідити у хворих на ЕГ інтенсивність транспорту магнію між нирковим та кістковим секторами.

5. Розробити адекватні методи оцінки стану метаболізму магнію для клінічної практики (швидкість елімінації навантажувальної магніємії (ШЕНMg++), кишкової абсорбції магнію).

6. Обгрунтувати критерії вибору антигіпертензивних препаратів в залежності від стану метаболізму магнію у хворих на ЕГ.

7. Запропонувати оптимальні методи корекції порушень метаболізму магнію у хворих на ЕГ.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі проведеного комплексного панорамного дослідження стану метаболізму магнію при ЕГ: визначена патокінетична роль його порушень для формування і розвитку ЕГ; визначений стан гормональної регуляції метаболізму магнію у хворих на ЕГ за допомогою ПТГ, КТ і гормональноактивного метаболіту вітаміна Д3 в умовах навантажувальних тестів із солями магнію і регулюючими гормонами; вивчено стан і роль порушень кишкової абсорбції магнію у хворих на ЕГ за допомогою розробленого нами перорального і внутрішньовенного навантажувального тесту; оцінено стан магнійуретичної функції нирок і роль її розладів у розвитку ЕГ; з'ясовано у хворих на ЕГ спрямованість ниркового транспорту на утримання кальцію шляхом переважного виведення магнію; розроблені адекватні методи оцінки стану метаболізму магнію для клінічної практики (швидкість елімінації навантажувальної магніємії, кишкова абсорбція магнію); в залежності від стану метаболізму магнію у хворих на ЕГ обгрунтовані критерії вибору АГТ; визначені методи корекції порушень метаболізму магнію у хворих на ЕГ.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено метод визначення кишкової абсорбції магнію в клініці. Визначено характер співвідношення ниркового транспорту магнію і кальцію і визначена інтенсивність транспорту магнію між позаклітинним і кістковим сектором у хворих на ЕГ. Розроблені адекватні методи оцінки стану метаболізму магнію в клінічній практиці і запропоновані оптимальні методи корекції порушень метаболізму магнію у хворих на ЕГ. Визначена залежність терапії інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), антагоністами кальцію, бета-адреноблокаторами та діуретиками від стану метаболізму магнію у хворих на ЕГ та обгрунтовані критерії вибору АГТ.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертаційної роботи відображені в методичних рекомендаціях “Сучасні принципи лікування артеріальної гіпертензії (Київ, 1997), у Патенті № 2079129 на винахід: “Спосіб діагностики латентної форми хронічного пієлонефриту у хворих із гіпертензивним синдромом без супутніх урологічних захворювань” (патентовласник УкрНДІ кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска) у співавторстві, виданий Комітетом Російської Федерації по патентах і товарних знаках (Роспатент) 10.05.97 і п'ятьох раціоналізаторських пропозиціях у співавторстві, затверджених Донецьким медичним університетом: рацпропозиція №5742 “Спосіб підвищення антигіпертензивної ефективності інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту в осіб із високим рівнем активності реніну плазми” (1996); рацпропозиція №5743 “Спосіб підвищення антигіпертензивної ефективності інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту в осіб із низьким і нормальним рівнем активності реніну плазми” (1996); рацпропозиція №5744 “Спосіб підвищення антигіпертензивної ефективності антагоністів кальцію в осіб із високим рівнем активності реніну плазми” (1996); рацпропозиція №5745 “Спосіб підвищення антигіпертензивної ефективності антагоністів кальцію в осіб із низьким і нормальним рівнем активності реніну плазми” (1996); рацпропозиція №5754 “Спосіб оптимізації дієти №10 для хворих гіпертонічною хворобою шляхом корекції споживання магнію в дієті” (1996).

Результати досліджень і методичні рекомендації впроваджені і використовуються з позитивним соціально-економічним і лікувально-профілактичним ефектом у кардіологічних і терапевтичних відділеннях обласних і міських лікарень Запоріжжя, Харкова, Дніпропетровська, Донецька, Луганська, Вінниці, Одеси, Львова, Тернополя, Івано-Франківська. Результати дисертаційної роботи впроваджені в навчальний процес кафедр терапії і кардіології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Національного медичного університету ім. О.О.Богомольца (Київ), Дніпропетровської медичної академії, Донецького медичного університету ім.М.Горького, Луганського медичного університету, Запорізького інституту удосконалення лікарів, Львівського медичного університету, Івано-Франківської медичної академії, Тернопільського медичного університету ім.І.Я.Горбачевського, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автору належить ідея системного вивчення стану метаболізму магнію при ЕГ (фракційний склад магнію в крові, магнійуретична функція нирок, кишкова абсорбція магнію, дієтичне споживання, концентрація магнію в еритроцитах, транспорт магнію між позаклітинною рідиною і кістками, гормональна регуляція метаболізму магнію в умовах навантажувальніх тестів з солями магнію, з регулюючими гормонами (ПТГ, вітамін Д3), з діуретиками. Автором проведений аналіз результатів дослідження у хворих на ЕГ, а також виконаний аналіз співвідношення ниркового транспорту кальцію і магнію при ЕГ. Здобувач самостійно розробила програму дослідження, виконала відбір тематичних хворих, розробила адекватні методи оцінки стану метаболізму магнію, доступні в клінічній практиці (ШЕНMg++, кишкова абсорбція магнію) та визначила критерії вибору АГТ в залежності від стану метаболізму магнію. Аналіз та узагальнення результатів, статистичне опрацювання матеріалу, підготовка монографії, оглядових та оригінальних статей, оформлення дисертаційної роботи та автореферату здійснені здобувачем самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлені і обговорювались на 1-му Національному з'їзді фармакологів України (Полтава, 1995), 2-й Міжнародній конференції здорового серця (Барселона, Іспанія, 1995), 7-й Європейській конференції по харчуванню (Відень, Австрія, 1995), 23-му конгресі Міжнародного товариства по внутрішній медицині (Маніла, Філіпіни, 1996), з'їзді кардіологів Молдови (Кишинів, Молдова, 1996), 1-му Конгресі асоціації кардіологів країн СНД (Москва, 1997), 3-му конгресі асоціації кардіологів країн Середньої Азії (Ташкент, Узбекистан, 1997), 5-му конгресі кардіологів України (Київ, 1997), 7-му Міжнародному симпозіумі по серцево-судинній фармакотерапії (Ієрусалім, Ізраіль, 1997), 16-му Північному конгресі кардіологів (Тампере, Фінляндія, 1997), 8-й Європейській конференції по гіпертензії (Мілан, Італія, 1997), 4-й міжнародній конференції по превентивній кардіології (Монреаль, Канада, 1997), 1-му Міжнародному конгресі Польського кардіологічного товариства (Варшава, Польща, 1997), 2-й конференції країн Південно-Тихоокеанського регіону по гіпертензії (Маніла, Філіпіни, 1997), 5-й Міжнародній конференції по кардіології (Грац, Австрія, 1997), 1-му конгресі по внутрішній медицині (Маастріхт, Нідерланди, 1997), 13-й Всесвітній конференції Федерації і товариства кардіологів (Ріо де Жанейро, Бразилія, 1998), 13-му Науковому симпозіумі Американського товариства по гіпертензії (Нью Йорк, США, 1998), 17-му Науковому симпозіумі міжнародного товариства по гіпертензії (Амстердам, Нідерланди, 1998), 14-му з'їзді терапевтів України (Київ, 1998), Республіканській науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія та вік” (Київ, 1998), 1-му Інтернаціональному конгресі по серцевих хворобах (Вашингтон, США, 1999), 9-й Європейській конференції по гіпертензії (Мілан, Італія, 1999).

Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на науковій конференції інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска (1999) та на науковій конференції спільно з засіданням Апробаційної ради інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (1999 р.).

Публікації. Матеріали дисертаційної роботи висвітлені в монографії “Есенціальна гіпертензія і гомеостаз кальцію” (К., Четверта хвиля, 1998.-195 с.- гл. 5, 6, 7, 8) та 70 опублікованих роботах, у тому числі самостійних - 16. Серед них статті в наукових журналах - 14 (з них 5 самостійних), патент -1 (у співавторстві), доповіді на з'їздах - 23, 8 статей у збірниках наукових праць, 21 тез доповідей на наукових і науково-практичних конференціях. За кордоном опубліковано 38 наукових праць.

Об'єм і структура роботи. Робота написана на 344 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Ілюстрована 49 таблицями і 28 малюнками. Список використаної літератури включає 591 джерел, серед яких 90 вітчизняних і 501 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 348 хворих, із котрих 267 хворих на ЕГ у віці від 30 до 55 років (159 чоловіків і 108 жінок). У 32 хворих виявлена ЕГ I стадії, у 207 - II стадії та у 28 - III стадії (по класифікації ВООЗ). Середній вік склав 46.8±1.3 року. Тривалість діагностованого захворювання коливалася від 2-х до 18 років. Рівень систолічного АТ коливався від 140 до 226 мм рт. ст., складаючи в середньому 182,8±5,3 мм рт. ст. Рівень діастолічного АТ коливався від 96 до 126 мм рт. ст., складаючи в середньому 108,2±3,2 мм рт.ст. У частини хворих на ЕГ проведене добове моніторування АТ за рекомендацією фахівців Російського науково-виробничого комплексу МОЗ РФ (Г.Г. Арабідзе, О.Ю. Атьков, 1997). Обстеження, крім загальноклінічного, фізикального, лабораторного та інструментального, включало ряд тестів для виключення симптоматичних гіпертензій. Для диференціальної діагностики між симптоматичною та есенціальною гіпертензією ми користувались спеціальною програмою обстеження хворих на АГ, запропоновану в інституті кардіології ім. О.Л. Мясникова ВНКЦ. Обстежено 70 здорових осіб (контрольна група з нормальним рівнем АТ) без ознак захворювань серцево-судинної системи, нирок, шлунково-кишкового тракту і кісткової системи під час обстеження або в минулому. Вік обстежених контрольної групи складав 25-56 років, середній вік 44.0±1.4 роки. Велика частина здорових і хворих на ЕГ осіб була обстежена неодноразово в процесі фармакотерапії ЕГ і навантажувальних тестів. Крім того, обстежено 11 хворих із симптоматичною нирковою гіпертензією у віці від 28 до 52 років, середній вік 41.1±1.5 роки. Розподіл обстежених за нозологічними формами, віком, статтю представлений у табл. 1.

Лікування хворих проводили інгібіторами АПФ, антагоністами кальцію, бета-адреноблокаторами, діуретиками. Ефективність лікування вважали високою, якщо вона досягалася монотерапією препаратом у середній дозі, середньої - у високій дозі, низкою - у високій дозі та у комбінації з іншими антигіпертензивними препаратами.

Всі обстеження проводили після 5-7 денної перерви в прийомі антигіпертензивних препаратів. Хворі в період обстеження одержували стандартну дієту N 10 по Певзнеру, за якою в організм надходить за добу біля 14 ммоль магнію, 16,5 ммоль кальцію, 90 ммоль натрію, 70 ммоль калію, 80 г білка, 70 г жиру, 400 г вуглеводів. Навантажувальні тести проводили натще ранком через 16 годин після останнього прийому їжі. Тривалість фармакотерапії складала від 3 до 6 місяців.

Обстеження хворих включало вивчення стану метаболізму магнію з характеристикою кожного його сектора, які здійснюють як його зовнішній баланс (дієтичне споживання, кишкову абсорбцію, ниркову екскрецію), так і забезпечують внутрішню рівновагу (магніємію, внутрішньоклітинний вміст магнію в еритроцитах, транспорт між усіма секторами, включаючи обмін між позаклітинною рідиною, кістками і нирками, внутрішньонирковий транспорт), а також гормональну регуляцію метаболізму магнію специфічними гормонами - ПТГ, КТ, гормонально-активним метаболітом вітаміну Д3 - 1,25-дігідроксіхолекальциферолом (1,25(OH)2Д3).

Таблиця 1. Розподіл обстежених хворих артеріальною гіпертензією за нозологічними формами, віком і статтю

Для характеристики магніємії визначали загальну концентрацію магнію в сироватці крові методом атомно-абсорбційної спектрофотометрії на спектрофотометрі “Сатурн-3” і концентрацію іонізованої фракції магнію методом прямої потенціометрії з використанням іоноселективного кальцій-магнієвого електрода, виготовленого в Санкт-Петербурзькому університеті.

Нирковий транспорт магнію оцінювали шляхом вивчення екскреції магнію, його кліренсу, фільтраційного заряду (ФЗ) і екскретованої фракції (ЕФ), визначали діурез і швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). Магнійуретичну функцію нирок оцінювали в звичайних умовах (добова екскреція магнію; кліренс-дослідження при помірному антидіурезі) і в умовах навантажень (внутрішньовенний, пероральний і подвійний магнійтолерантний тест (МТТ); екзогенне введення ПТГ, пероральний прийом оксидевіта (аналога вітаміну Д, що має формулу 1-а-ОНД3 і метаболізується в печінці в 1,25(OH)2Д3). Оцінювали також кальційуретичну і натрійуретичну функцію нирок. Концентрацію магнію і кальцію в сечі визначали за допомогою атомно-абсорбційної спектрофотометрії. Концентрацію натрію в крові і сечі визначали на полум'яному фотометрі “Цейсс-3”.

Внутрішньоклітинну концентрацію магнію вимірювали в еритроцитах за допомогою атомно-абсорбційної спектрофотометрії після відділення і механічної руйнації еритроцитарної маси.

Кишкову абсорбцію магнію характеризували за допомогою перорального і внутрішньовенного навантаження солями магнію, оцінюючи динаміку магніємії через 120 хв.після перорального і внутрішньовенного навантаження сіллю магнію в дозі 0,1 ммоль на 1 кг маси тіла.

З метою оцінки добового споживання магнію використовували: 1) стандартну анкету про споживання продуктів харчування за 24 години за допомогою муляжів готових продуктів і блюд із наступним розрахунком вмісту в дієті магнію; 2) визначення ниркової екскреції магнію, кальцію і натрію в добовій сечі.

Стан транспорту магнію між позаклітинною рідиною і кістками характеризували, визначаючи надходження магнію з кістки в плазму крові за методом І.П.Єрмакової (1987).

Концентрацію гормонів у сироватці крові вимірювали радіоімунним методом за допомогою наборів “Malinkrodt diagnostica” (ПТГ), “Ria-mat calcitonin-II” (КТ), “Bullmann” (1,25(OH)2Д3).

Для адекватної характеристики стану метаболізму магнію використовували МТТ, що дозволяє одержати його узагальнену кількісну характеристику на рівні організму, високо дошкульний і чутливий до порівняно невеликих зрушень. Внутрішньовенний МТТ проводили шляхом внутрішньовенного введення 0,1 ммоль магнію сульфату на 1 кг маси тіла. Кров із вени брали до введення сульфату магнію, через 20 і 150 хвилин після його введення. При проведенні перорального МТТ після взяття крові з ліктьової вени людина, яка обстежується, приймала перорально аспаркам із розрахунку 0,1 ммоль магнію на кг маси тіла, запиваючи його 100 мл дистильованої води. Рівень магніємії визначали через 120 і 240 хвилин.

Крім показників базального стану метаболізму магнію, вивчали вплив на них гострих і хронічних навантажень (внутрішньовенного і перорального МТТ, у тому числі подвійних, із пролонгованим навантаженням солями магнію, гормонами - ПТГ (внутрім'язеве введення 0,5 ОД паратиреоїдину на 1 кг маси тіла) і 1,25(OH)2Д3 (пероральний триденний прийом оксидевіту один раз на добу в дозі 1 мкг), антигіпертензивними фармакологічними препаратами.

Стан центральної гемодинаміки і периферичного кровотоку оцінювали за допомогою ЕхоКГ і оклюзійної плетизмографії в період спокою, після прийому антигіпертензивних фармакопрепаратів, солей магнію і в умовах фізичного навантаження на велоергометрі.

Клінічне дослідження з корекцією порушень метаболізму магнію проведено у хворих “м'якою” і “помірноюї” гіпертензією (діастолічний АТ в межах 95-114 мм рт. ст.) з оцінкою дієтичного добового споживання магнію безпосередньо перед і після 3- місячного щоденного прийому аспаркама в добовій дозі 0,10 ммоль/кг маси тіла.

Результати дослідження.

Гомеостаз магнію при есенціальній гіпертензії (патофізіологія метаболізму магнію). У хворих на ЕГ ні концентрація іонізованого магнію, ні його загальна концентрація істотно не відрізняються від показників у здорових обстежених контрольної групи (табл. 2). У хворих на ЕГ із різним рівнем АТ виражені розходження в рівні іонізованої концентрації магнію відсутні. Однак у хворих із високим стабільним рівнем діастолічного АТ, що перевищує 115 мм рт. ст., концентрація іонізованого магнію в 86% випадків не перевищує рівень нижньої квартилі (0,50 ммоль/л) і в жодного хворого з високою ЕГ концентрація іонізованого магнію не досягає рівня верхньої квартилі.

Нами не виявлено достовірної залежності рівня магніємії від віку. У хворих із III ст. захворювання концентрація іонізованого магнію має тенденцію до зниження. Таким чином, концентрація магнію в сироватці крові хворих на ЕГ підтримується практично в нормальних межах. Це цілком зрозуміло, якщо врахувати, що значні відхилення концентрації позаклітинного магнію свідчать про глибокі ушкодження в системі регуляції гомеостазу магнію, що, очевидно, не має місця при ЕГ.

У здорових обстежених концентрація магнію в еритроцитах склала 1,37-1,69, у середньому 1,52±0,02 ммоль/л, у хворих на ЕГ - 0,96-1,81 ммоль/л, у середньому 1,38±0,02 ммоль/л, тобто статистично достовірно менше, ніж у здорових обстежених (p<0,001).

Внутрішньоеритроцитарна концентрація кальцію у здорових обстежених склала 0,96-1,32 ммоль/л, у середньому 1,14±0,02 ммоль/л, у хворих на ЕГ вона коливалася в більшому діапазоні - від 0,96 до 1,52 ммоль/л, і в середньому - 1,31±0,04 ммоль/л - була статистично достовірно вище. Наші дані про кореляційний зв'язок між поза- і внутрішньоклітинними концентраціями магнію і кальцію з одного боку і рівнем АТ з іншого, свідчать про існування найбільш значимого кореляційного зв'язку між рівнем АТ і концентрацією магнію в еритроцитах (коефіцієнт кореляції -0,416) і співвідношенням Mg/Ca в еритроцитах (коефіцієнт кореляції -0,530), більш помітної, ніж зв'язок із концентрацією кальцію в еритроцитах (коефіцієнт кореляції 0,397). Залежність між рівнем АТ і сироватковими концентраціями іонів відсутня.

Найбільш адекватно судити про стан метаболізму магнію дозволяє динаміка магніємії після введення в позаклітинний сектор додаткового магнію, що сумарно відображає спроможність організму підтримувати сталість цієї найважливішої константи. У підтримці рівня магніємії після введення додаткового магнію в позаклітинний сектор беруть участь усі регуляторні (ПТГ, КТ, 1,25(OH)2Д3) і виконавчі (ниркова екскреція, транспорт між позаклітинною рідиною, кісткою, клітинами, кишкова абсорбція) системи метаболізму магнію.

Після внутрішньовенного введення магнієвого навантаження протягом перших 20 хвилин відбувається її більш-менш рівномірний розподіл у позаклітинному секторі. Розходження розміру приросту загальної та іонізованої концентрації магнію у здорових обстежених обумовлено різною швидкістю кровотоку і різною ємністю позаклітинного сектора магнію. Менший ступінь приросту концентрації іонізованого магнію в порівнянні з загальною обумовлений зв'язуванням додатково введених іонів магнію білками і хелатними комплексами сироватки крові з захисною ціллю. У всіх здорових осіб рівень магніємії повертається до вихідного не пізніше 150-й хвилини після введення навантаження в кров. Зниження концентрації загального та іонізованого магнію до 150-ї хвилини МТТ практично дорівнює їхньому приросту на 20-й хвилині.

У хворих на ЕГ приріст як загальної концентрації магнію (0,42±0,01 ммоль/л), так і його іонізованої фракції (0,22±0,01 ммоль/л) практично не відрізняється від приросту в здорових обстежених, однак подальша динаміка магніємії в них різна. Зниження концентрації магнію здійснюється повільніше і не повною мірою, так що відновлення вихідного рівня магніємії до 150 хвилини не досягається. У хворих на ЕГ статистично швидкість елімінації навантажувальної магніємії (ШЕНMg++) достовірно нижче (p<0,001), ніж у здорових обстежених (табл. 2). Таким чином, якщо в здорових осіб рівень магніємії при МТТ відновлюється практично на 100,0 %, то у хворих на ЕГ - лише на 56,5%.

Наші дані доводять відсутність розходжень у стані метаболізму магнію при есенціальній і симптоматичній АГ.

Динаміка магніємії при пероральному МТТ підтверджує тенденції, виявлені при внутрішньовенному МТТ.

Коефіцієнт кореляції між АТ і ШЕНMg++ дуже низький - 0,113, що дозволяє нам вважати, що порушення стану метаболізму магнію, загальною характеристикою якого є ШЕНMg++, не є простою функцією рівня АТ, а розвивається внаслідок порушення різних механізмів його регуляції, що призводить до формування АГ.

Менша ефективність елімінації навантажувальної магніємії у хворих на ЕГ може бути обумовлена або порушенням продукції гормонів, що здійснюють регуляцію метаболізму магнію, або зниженою чутливістю органів-мішеней (нирок, кісток, кишовника, клітин) до впливу гормонів.

Незважаючи на безсумнівно визначальну роль нирок у метаболізмі магнію, його нирковий транспорт при ЕГ практично не вивчений.

Діурез і добова екскреція магнію в умовах його стандартного споживання у хворих на ЕГ не відрізнялися від показників у здорових обстежених. Швидкість клубочкової фільтрації, визначена по кліренсу ендогенного креатиніна, у здорових і хворих на ЕГ практично однакова. Розмір ФЗ у хворих на ЕГ, як і в здорових обстежених, коливався у вузькому діапазоні. Природньо, що при відсутності розходжень у концентрації іонізованого магнію плазми крові і ШКФ у нирках, ФЗ магнію не може істотно змінитися. У хворих на ЕГ також практично не відрізняється і ЕФ магнію від показника в здорових обстежених.

Таким чином, аналіз механізмів магнійуреза дозволяє зробити висновок про відсутність відхилень якогось із факторів, що визначають магнійурез - клубочкового (ШКФ, ФЗ) або канальцевого (ЕФ), в умовах надходження магнію в помірних кількостях.

Функціонування клубочкового і канальцевого механізмів транспорту натрію у хворих на ЕГ близько до показника у здорових осіб, що пояснює відсутність відхилень у транспорті магнію і кальцію, багато в чому натрійзалежного. Це пояснює і підтримка нормальної концентрації двовалентних іонів магнію і кальцію в плазмі крові хворих на ЕГ.

У відповідь на внутрішньовенне введення магнію у хворих на ЕГ ниркова екскреція магнієвого навантаження зростає в меншому ступені і повільніше, ніж у здорових осіб (табл.2). Внаслідок навантажувальної магніємії, яка у хворих на ЕГ не відрізнялася від здорових, ФЗ магнію зростав однаково в здорових обстежених і у хворих на ЕГ при незмінній ШКФ. Менший приріст ЕФ магнію у хворих на ЕГ при рівному зі здоровими людьми прирості його ФЗ свідчить про менше у хворих на ЕГ пригнічення канальцевої реабсорбції магнію в умовах навантаження.

Використавши кількісні критерії оцінки градієнтзалежного і активного транспорту магнію, нами виявлено у хворих на ЕГ прискорення пасивного градієнтного транспорту, тому що коефіцієнт регресії в рівнянні, що характеризує прямолінійну залежність між приростом ЕФ магнію і його ФЗ в процесі МТТ (0,34) у них нижче, ніж у здорових (0,41). Активний канальцевий транспорт магнію здійснюється під контролем ПТГ переважно в дистальному канальці нефрона. У хворих на ЕГ активний транспорт магнію уповільнений, про що свідчить менший приріст у них ЕФ при ФЗ, рівному 0. Кореляційно-регресійний аналіз показав, що тіснота зв'язку між зрушеннями ПТГ і приростом ЕФ магнію в процесі МТТ у хворих на ЕГ (r=-0,48) майже вдвічі менше, ніж у здорових (r=-0,79; p<0,05), тобто нирки хворих на ЕГ менше чутливі до впливу ПТГ. Факт зниженої чутливості нирок при ЕГ до гормональних стимулів підтверджений нашими дослідженнями з введенням екзогенного ПТГ: у хворих на ЕГ магнійуретична реакція нирок менш виражена і наступає пізніше (табл. 2). У здорових приріст ниркової екскреції магнію відзначається вже через 3 години після введення паратгормона, у хворих - тільки через 6 годин, а його розмір приблизно в 2,5 рази менше. Зростання у хворих на ЕГ ЕФ при мінімальному зрушенні ФЗ (ФЗ=0) свідчить про зменшення інтенсивності активного канальцевого транспорту магнію, тобто про зниження чутливості ниркових канальців до впливу ПТГ.

Після перорального прийому навантаження магній шляхом кишкової абсорбції починає надходити в позаклітинний сектор. Статистично достовірний приріст магніємії був відзначений на 60-й хвилині, коли в здорових він склав 0,046±0,07 ммоль/л. На 90-у хвилину приріст магніємії наближався до максимального - 0,11-0,23, у середньому 0,18±0,01. На 120-у хвилину приріст залишався майже таким же і складав 0,14-0,27 ммоль/л, у середньому 0,21±0,01 ммоль/л. Виразність навантажувальної гіпермагніємії після перорального прийому магнію і терміни її виникнення визначаються співвідношенням протилежно спрямованих процесів: надходженням абсорбованого в кишках магнію в позаклітинну рідину і видаленням його відтіля шляхом ниркової екскреції, кишкової секреції, переходу в інші обмінні сектори (кістки, клітини) під впливом гормонів - ПТГ і КТ.

Кишкова абсорбція магнію в людини мало вивчена через відсутність адекватних методів дослідження. Ми апробували оригінальний метод оцінки інтенсивності кишкової абсорбції магнію в людини, придатний для клінічного використання. Спрямованість зрушень магніємії після перорального прийому магнію у вивчені інтервали часу у хворих на ЕГ та ж, що і в контрольній групі, однак крива її наростання має більш положистий вид. Швидкість наростання магніємії помітно відстає від показників у здорових до 90-й хвилини після прийому навантаження. Між 90-й і 120-й хвилинами магніємія продовжує наростати більш значно, ніж у здорових осіб. Однак приріст концентрації іонізованого магнію до 120-й хвилини у хворих на ЕГ менший, ніж у здорових (табл. 2).

есенціальний гіпертензія гомеостаз магній

Таблиця 2

Примітка* - Статистично достовірно в порівнянні зі здоровими (p<0,01)

Використовуючи вивчення динаміки магніємії в ті самі тимчасові періоди після перорального прийому магнію і після його внутрішньовенного введення в еквівалентній дозі, коли мобілізуються ті самі регуляторні механізми гомеостазу, спрямовані на видалення надлишку магнію з позаклітинної рідини, ми визначили розмір абсолютної кишкової абсорбції як суму приросту вмісту магнію в позаклітинній рідині після перорального введення і зниження вмісту магнію в позаклітинній рідині після внутрішньовенного введення. Кишкова абсорбція магнію склала в здорових 5,53±0,32 ммоль, що складає 79,0 % від перорального навантаження. У хворих на ЕГ кишкова абсорбція магнію склала 4,17±0,27 ммоль (p<0,01), тобто 47,4% уведеного навантаження.

Транспорт магнію в кишовник здійснюється за допомогою вітамін Д-незалежної пасивної дифузії і шляхом активного вітамін Д-залежного процесу. За допомогою курсового навантаження оксидевітом ми оцінили вітамін Д-залежний кишковий транспорт магнію. У здорових обстежених і у хворих на ЕГ після курсового призначення оксидевіта базальний рівень навантажувальної магніємії збільшується, але у хворих на ЕГ - у меншому ступені, що свідчить про менший вплив вітаміну Д3 на кишкову абсорбцію магнію у хворих на ЕГ.

Для оцінки пасивної дифузії нами вивчений вплив пролонгованого 5-денного прийому магнію на інтенсивність його кишкової абсорбції. У хворих на ЕГ приріст рівня навантажувальної магніємії після пролонгованого прийому магнію більш виражений, ніж у здорових. Очевидно, що пасивна дифузія у хворих на ЕГ більш виражена, ніж у здорових.

Якщо в здорових кількість магнію, що транспортується між нирковим сектором і позаклітинною рідиною, дорівнює кількості магнію, що транспортується між кістковим сектором і позаклітинною рідиною, то у хворих на ЕГ інтенсивність транспорту магнію між позаклітинним і кістковим секторами істотно підвищена, що свідчить про переваження у хворих на ЕГ процесу резорбції магнію з кісткової тканини (табл. 2). В умовах внутрішньовенного навантаження магнієм у обстежених осіб змінюється напрямок транспорту магнію - магній вилучається з позаклітинного сектора: виводиться нирками внаслідок пригнічення канальцевої реабсорбції і поглинається кісткою внаслідок уповільнення резорбції магнію з кісткової тканини. Ефективність поглинання після навантаження надлишку іонів магнію кістковою тканиною з позаклітинного сектора у хворих на ЕГ менше в порівнянні зі здоровими людьми. Уповільнення виведення навантажувального магнію з позаклітинної рідини у хворих на ЕГ обумовлено в більшому ступені порушенням транспорту в кістковий сектор, ніж у нирковий. Причиною уповільненого виведення магнію з позаклітинної рідини в кістковий сектор є зниження чутливості остеокластів до впливу ПТГ. У здорових реакція кісткової тканини (-0,094±0,010) на введення ПТГ значно більш виражена, ніж нирок (+0,076±0,009 ммоль/л). Отже, основний прямий ефект ПТГ реалізується через вплив на клітини кісткової тканини. Мабуть, прямий вплив ПТГ на нирки замасковано виникаючою гіпермагніємією, що протидіє інтенсифікації ПТГ канальцевої реабсорбції магнію. У хворих на ЕГ введення ПТГ супроводжувалося меншим поглинанням позаклітинного магнію кістковою тканиною (-0,064±0,002 ммоль/л; p<0,001), свідчачи про зниження чутливості ефекторних органів метаболізму магнію до регулюючого впливу гормонів. Причиною цього зниження можуть бути уроджені дефекти на рівні виконавчих органів, а також зниження їхньої чутливості до гормональних стимулів унаслідок постійної надлишкової стимуляції гормонами, які продукуються у надлишку. Установити значення цих причин можна шляхом оцінки можливості корекції описаних відхилень у метаболізмі магнію.

Гормональна регуляція гомеостазу магнію при есенціальній гіпертензії. Концентрація ПТГ в плазмі крові хворих на ЕГ (119,1±7,2 пг/мл) майже вдвічі (p<0,01) перевищувала його концентрацію в плазмі крові здорових (69,8±6,8 пг/мл). Концентрація КТ у плазмі крові в здорових осіб (12,7±0,8 пг/мл) і у хворих на ЕГ (17,5±1,6 пг/мл) також відрізняється (p<0,05). Концентрація 1,25(ОН)2Д3 у плазмі крові у хворих на ЕГ (28,7±1,5 пг/мл) нижче, ніж у здорових обстежених (35,1±1,8 пг/мл; p<0,05). Основними регуляторами секреції ПТГ, КТ і вітаміну Д3 є іони кальцію і, у меншому ступені, магнію в сироватці крові. Їхня концентрація в здорових і хворих на ЕГ не відрізняється. Отже, зрушення концентрації гормонів, що виникають у хворих на ЕГ, ефективно утримують концентрацію іонів кальцію і магнію в позаклітинній рідині на нормальному рівні. Але відхилення від норми концентрації гормонів свідчать про те, що концентрація іонів кальцію або магнію в позаклітинній рідині знижується, мабуть, унаслідок зниження кишкової абсорбції.

У підтримці рівня магніємії після введення додаткового магнію в позаклітинний сектор, тобто в кров (внутрішньовенний МТТ) беруть участь усі регулюючі гормони, але в основному ПТГ і КТ (значення вітаміну Д3 значно менше, оскільки його основним місцем дії є кишовник). Ціль цього процесу - ліквідація навантажувальної гіпермагніємії. Таким чином, МТТ дозволяє одержати узагальнену кількісну характеристику функціонального стану магнійрегулюючих систем.

Флуктуація гормонального статусу наступає дуже швидко. У всіх здорових на 20-й хвилині МТТ концентрація ПТГ істотно знизилася, у середньому на 24,7±2,6 пг/мл. Концентрація КТ істотно зросла, у середньому на 16,67±1,8 пг/мл.

Ступінь регресійної залежності між приростом концентрації іонізованого магнію в сироватці крові і зрушеннями ПТГ і КТ, що виникають у відповідь на підвищення рівня магніємії в здорових осіб, дуже слабка, у хворих на ЕГ вона дуже виражена - коефіцієнт кореляції -0,733. Це можна пояснити більшою готовністю паращитовидних залоз хворих на ЕГ реагувати на зміни рівня магнію в крові, можливо, унаслідок постійної нестачі магнію в організмі хворих. Залежність змін рівня КТ від коливань магніємії у хворих ЕГ (коефіцієнт кореляції r=0,232) досить слабка, що відповідає малій ролі КТ.

Зміни концентрації гормонів у відповідь на гіпермагніємію в перші 20 хвилин МТТ за принципом негативного зворотного зв'язку визначають наступну динаміку процесу ліквідації навантажувальної магніємії. На 20-й хвилині МТТ зв'язок між цими фізіологічними процесами більш тісний в здорових людей - коефіцієнт регресії 0,621, ніж у хворих на ЕГ - коефіцієнт регресії 0,362; p<0,05.

Незважаючи на великі зрушення гормонів, ефективність елімінації навантажувальної магніємії у хворих на ЕГ менша, ніж у здорових.

Гомеостаз магнію і антигіпертензивна терапія у хворих на есенціальну гіпертензію. Ефективним вважали лікування, при якому досягали зниження рівня діастолічного АТ мінімум на 10 % від вихідного рівня.

Основні показники метаболізму магнію у хворих на ЕГ наведені в табл. 2. Вивчення стану метаболізму магнію у хворих на ЕГ дозволило прогнозувати ефективність лікування інгібіторами АПФ. Висока ефективність лікування інгібіторами АПФ очікується при нормальній базальній концентрації іонізованого магнію в сироватці крові (не менше 0,52 ммоль/л) і в еритроцитах (не менше 1,40 ммоль/л), при високій ШЕНMg++ (не менше 1,40 мкмоль/л/хв), при нормальній концентрації ПТГ (не більше 96 пг/мл) і КТ (не більше 13 пг/мл) у плазмі крові. Призначення інгібітору АПФ недоцільно при базальній концентрації іонізованого магнію в сироватці крові менше 0,52 ммоль/л/хв, в еритроцитах - менше 1,26 ммоль/л, при зменшенні ШЕНMg++ нижче 0,40 мкмоль/л/хв, при підвищенні концентрації ПТГ вище 118 пг/мл і концентрації КТ вище 32,4 пг/мл.

Ефективність лікування антагоністами кальцію не залежала від базального рівня магніємії, також як і від її динаміки в процесі МТТ. Швидкість кишкової абсорбції магнію (ШКАMg) у хворих, що одержували антагоністи кальцію, була рівномірно знижена у всіх групах незалежно від ефективності лікування в порівнянні зі здоровими. Найбільша ефективність лікування антагоністами кальцію спостерігалася у хворих із низькою внутрішньоклітинною концентрацією магнію, про що свідчить статистично достовірно менша концентрація магнію в еритроцитах у хворих із високою ефективністю лікування (1,25±0,02). Але в групах із середньою (1,33±0,03) і низькою (1,42±0,02) ефективністю лікування концентрація магнію в еритроцитах статистично достовірно нижче, ніж у групі з відсутністю ефекту від лікування (1,48±0,02; p<0,05). Відсутність розходжень у позаклітинній концентрації магнію і у ШЕНMg++ підтверджує високу спроможність гомеостазу регулювати позаклітинну концентрацію магнію, чому, можливо, сприяє підвищена продукція регулюючих гормонів. Плазменна концентрація ПТГ у всіх групах з ефективним лікуванням антагоністами кальцію перевищувала концентрацію гормону в групі з відсутністю ефекту від них. Наймовірніше усього, що підвищення концентрації ПТГ обумовлено супутнім порушенням обміну кальцію, що призводить до накопичення іонів кальцію в клітинах, що також асоціюється з підвищенням ефективності лікування антагоністами кальцію.

Призначення антагоністів кальцію найбільше виправдано хворим ЕГ, у яких концентрація іонізованого магнію не відновлюється після перорального навантаження магнієм у процесі МТТ, підвищена концентрація ПТГ у плазмі крові і знижена концентрація внутрішньоеритроцитарного магнію.

Базальна концентрація іонізованого магнію у хворих на ЕГ, у яких лікування бета-адреноблокаторами відрізнялося по ступені ефективності, у середньому статистично достовірних відмінностей не мала в жодній з обстежених груп хворих на ЕГ. Динаміка рівня магніємії після перорального навантаження магнієм у хворих на ЕГ із різною ефективністю лікування бета-адреноблокаторами будь-скільки істотно не відрізнялася. У хворих на ЕГ, що одержували бета-адреноблокатори ШКАMg була рівномірно знижена у всіх групах хворих на ЕГ у порівнянні зі здоровими. Концентрація ПТГ в різних по ефективності лікування групах хворих на ЕГ була практично однаковою. Таким чином, ступінь ефективності лікування бета-адреноблокаторами не залежить від стану метаболізму магнію. При виборі антигіпертензивного препарату перевагу при призначенні бета-адреноблокаторів хворим ЕГ варто віддавати при відповідних гемодинамичних характеристиках, зокрема при наявності тенденції до тахікардії, не керуючись при цьому показниками стану метаболізму магнію.

Середні базальні концентрації іонізованого магнію у хворих на ЕГ, у яких лікування тіазидним діуретиком відрізнялося по ефективності, статистично достовірно не розрізнялися. Приріст концентрації іонізованого магнію після перорального навантаження магнієм у групах із різною ефективністю лікування діуретиком був однаковим, хоча і меншим, ніж у здорових осіб. Зниження рівня навантажувальної магніємії в групах хворих на ЕГ було неадекватно низьким у хворих із низькою ефективністю лікування діуретиком і з відсутністю ефекту від лікування. В результаті у хворих цих груп концентрація іонізованого магнію через 240 хвилин після перорального навантаження магнієм не відновилася до вихідної на відміну від показника в групах із високою і середньою ефективністю лікування. У хворих із відсутністю ефекту від лікування діхлотіазидом ШКАMg статистично достовірно нижче, ніж у хворих з ефективним лікуванням цим препаратом.

Результатом зниженого надходження магнію з кишок у позаклітинний сектор є зниження ШЕНMg++ у хворих із низькою ефективністю лікування діуретиком і з відсутністю ефекту від лікування препаратом. Адекватна елімінація навантажувальної магніємії здійснюється лише у хворих із високою і середньою ефективністю лікування діуретиком. В групі хворих із відсутністю ефекту від лікування діуретиком ШЕНMg++ статистично достовірно менше, ніж у всіх інших групах хворих. При зменшенні ШЕНMg++ нижче 0,85 мкмоль/л/хв терапія діхлотіазидом була неефективна. Ми не виявили відхилень від нормального рівня плазменної концентрації ПТГ і КТ. Навпаки, саме у хворих із високою ефективністю лікування концентрація гормонів помітно підвищена. Концентрація магнію в еритроцитах хворих на ЕГ з ефективною монотерапією тіазидним діуретиком практично не відрізняється від показників в обстежених здорових осіб. У хворих на ЕГ із відсутністю ефекту від монотерапії діхлотіазидом концентрація магнію в еритроцитах значно нижче. Таким чином, при дефіциті магнію в організмі не тільки внутрішньоклітинному, але і позаклітинному монотерапія тіазидним діуретиком виявляється неефективною.

Співвідношення ниркового транспорту магнію і кальцію у хворих на ЕГ. Аналіз співвідношення екскреції кальцію і магнію в умовах кальцій- і МТТ показав помітне переваження після сольового навантаження у хворих на ЕГ екскреції магнію. Оскільки ФЗ кальцію і магнію внаслідок навантажень змінювався однаково в здорових і хворих на ЕГ, ясно, що зниження кальцій- і магнійуретичної функції нирок обумовлено порушенням канальцевого транспорту катіонів, а не їхньою клубочковою фільтрацією.

Канальцевий транспорт кальцію є частково градієнтзалежним (у звитому відділі проксимального канальця і в товстому відділі висхідного коліна петлі Генле) і частково - активним (переважно в звитому дистальному канальці). У хворих на ЕГ інтенсивність градієнтзалежної канальцевої реабсорбції зростає. Коефіцієнт регресії для кальцію складає в здорових обстежених 0,47, у хворих 0,42, що свідчить про прискорення градієнтзалежного транспорту у хворих на ЕГ. Найбільш ймовірною причиною цього представляється порушення натрій-кальцієвого обміну.

У здорових обстежених коефіцієнт регресії для магнію складає 0,41, що відповідає досить високому рівню його градієнтного транспорту, що на 60 % реабсорбірується по градієнту концентрації з просвіту канальця через люмінальну мембрану всередину клітини. У хворих на ЕГ (коефіцієнт регресії 0,34 - нижче, ніж у здорових осіб) градієнтний транспорт прискорений, як і активний (менший приріст ЕФ при ФЗ, рівному 0), на нашу думку, через дефіцит його внутрішньоклітинного вмісту.

З огляду на те, що канальцева реабсорбція кальцію і магнію регулюється переважно ПТГ, нами проаналізована динаміка ПТГ у процесі проведення кальцій- і магнійтолерантних тестів. У хворих на ЕГ пригнічення секреції ПТГ у відповідь на навантаження кальцієм і магнієм було більш вираженим. Однак кореляційно-регресійний аналіз показав, що тіснота зв'язку між зрушеннями ПТГ і приростом ЕФ кальцію (r=0,559) і магнію (r=0,480) у процесі толерантних тестів у хворих на ЕГ майже вдвічі менше, ніж у здорових обстежених (відповідно для кальцію r=0,934 і магнію r=-0,79; p<0,01), тобто нирки хворих на ЕГ менше чутливі до впливу ПТГ.

Таким чином, в умовах навантажень (кальцій, магній, гормони, діуретики), коли інтенсифікується канальцевий транспорт кальцію і магнію, екскреція магнію зростає в більшій мірі, ніж екскреція кальцію, тобто нирки хворих на ЕГ у ситуаціях, коли повинна бути збільшена екскреція обох катіонів, скоріше втрачають магній і в меншому ступені втрачають кальцій за рахунок більш суворої гормональної регуляції його активного канальцевого транспорту. Магній у більшості випадків виконує підпорядковане стосовно кальцію значення і менш специфічно регулюється гормонами. Наші дані дозволяють припустити, що цей “нирковий дефект” для магнію є одним із патогенетичних механізмів формування ЕГ, тому що веде до збільшення магнієвого дефіциту в організмі, у т.ч. у клітинах гладких м'язів судин.

Петлеві діуретики зменшують реабсорбцію кальцію тільки в мозковому сегменті і викликають значну магнійурию, пригнічуючи реабсорбцію магнію в товстому висхідному коліні петлі Генле. Тіазидні діуретики мають гіпокальційуретичний ефект і магнійуретичний, пригнічуючи проксимальну реабсорбцію магнію. Таким чином, при прийомі петлевих і тіазидних діуретиків у хворих на ЕГ із двох катіонів у більшому ступені втрачається магній. Це співвідношення змінюється в протилежну сторону тільки при застосуванні комбінованого препарату (амілорид+діхлотіазид) амитрида.