Організація допомоги і хірургічна тактика при релапаротоміях у потерпілих із пошкодженням живота

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

14.01.03 - хірургія

УДК: 617.55-001.45-089.193.4; 616.382-089.85.193.4; 61.355

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Організація допомоги і хірургічна тактика при релапаротоміях у потерпілих із пошкодженням живота

Панов Федір Іванович

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Військово-медичному інституті Української військово-медичної академії МО України.

Науковий консультант:	доктор медичних наук, професор Білий Володимир Якович - начальник Головного військово-медичного управління МО України - начальник медичної служби ЗС України, головний хірург МО України
Офіційні опоненти:	доктор медичних наук, професор, Радзіховський Анатолій Павлович, завідувач кафедри хірургії і опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України
	доктор медичних наук, Пойда Олександр Іванович, професор кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України
	доктор медичних наук Доманський Борис Всеволодович, директор клініки невідкладної хірургії № 2 Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги МОЗ України
Провідна установа:	Інститут клінічної та експериментальної хірургії АМН України, відділ хірургії шлунково-кишкового тракту

Захист дисертації відбудеться "28" квітня 1999 року о 11-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (254112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий "17" березня 1999 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент М.М. Гвоздяк.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Релапаротомія (РЛ) при пошкодженнях живота до теперішнього часу залишається надзвичайно складною і до кінця не вирішеною медичною проблемою. Летальність при ній неприпустимо висока і досягає 30-70% (О.О. Шалімов і співавт., 1984; В.І. Кукош і співавт., 1985; К.М. Лисицин 1987; С.П. Кузовлев 1996; Г.П. Ричагов 1997; А. Hirner et al., 1982; S.E. Ross, P.D. Morehouse, 1986).

Не дивлячись на великі успіхи в хірургії, анестезіології і реаніматології, у вирішенні проблеми релапаротомій при пошкодженнях живота поки що не намітилось значних зрушень. Як це не парадоксально, але й сіть удосконалення хірургів, яка постійно розширюється, за останні два десятиріччя також не принесла відчутних результатів у лікуванні потерпілих, що перенесли релапаротомію при травмах живота. Ми переконані, що цю проблему неможливо буде вирішити до тих пір, поки не буде відпрацьована система організації і надання хірургічної допомоги потерпілим з травмою живота, що перенесли РЛ, яка б раціонально поєднувала в собі досягнення кожної з вказаної вище дисциплін.

Аналіз літератури і повсякденна практика показують, що до теперішнього часу зустрічаються надзвичайно суперечливі, а нерідко хибні принципи лікування ускладнень після операцій з приводу травм живота. Наприклад, існує невідповідність у розумінні терміновості оперативного лікування цих потерпілих і вражаюча плутанина в назвах операцій в залежності від термінів виконання РЛ (М.П. Батян, 1975; О.Б. Мілонов, К.Д. Тоскін і співавт., 1990; М.В. Комаров, 1994; S.E. Ross, P.D. Morehouse, 1986). Дуже часто можна знайти цілковито різне тлумачення по часу виконання операцій термінової, негайної, екстреної, невідкладної, хоча з точки зору мовного значення ці слова є синонімами (В.С. Шапкін, Г.М. Хорєв, 1976; М.Е. Комахідзе і співавт., 1981; В.К. Гостищев і співавт., 1985; Ю.П.Губов, В.В. Майнугін, 1987; A. Hirner et al., 1982). Все це відводить практичного лікаря від розуміння суті справи, породжує тактику пасивного спостерігання за потерпілими, що перенесли операцію з приводу пошкоджень живота і вкрай затруднює науковий аналіз і співставлення матеріалів різних авторів.

Не менш важлива ця проблема і для військово-медичної служби при вогнепальних пораненнях живота. Актуальність її зумовлена недостатньою вивченністю, відсутністю чітких рекомендацій для визначення показань до РЛ, незадовільними результатами лікування в зв`язку з високою летальністю (Є.О. Войновський, 1984; П.М. Зубарєв, 1985; К.М. Лисицин, 1986, 1987; Л.М. Бісенков, П.М. Зубарєв, 1997). Не проведений ретельний аналіз лікарських помилок, що призводять до РЛ при вогнепальних пораненнях і пошкодженнях живота. Не вирішені питання повернення в стрій максимальної кількості поранених і потерпілих з пошкодженнями живота після РЛ (К.М. Лисицин, 1979; Ю.Г. Шапошніков, 1982; Л.Є. Поляков, 1985; П.Г. Брюсов, 1992). Не розроблена система ефективних реабілітаційних міроприємств (К.М. Лісицин,1979; І.І. Дерябін, О.С. Насонкін, 1987; П.М. Зубарєв,1989; В.І. Захаров, 1992, 1993, 1994; П.Г. Брюсов, 1997). Вивчення цих питань має велике соціальне і оборонне значення.

Нарешті, в багатьох випадках вид хірургічного втручання обирається не в залежності від джерела ускладнення і важкості стану потерпілого, а відповідно до особистих вподобань хірурга, які нерідко ґрунтуються на невеликій кількості спостережень і є помилковими. Це зумовлює необхідність удосконалення хірургічної тактики (Л.А. Роостар, 1983; Є.О. Войновський, 1984; П.М. Зубарєв, 1985; Л.М. Бісенков, П.М. Зубарєв, 1997; R. Kronse, 1987; W. Teichmann et al., 1986, 1993).

Все сказане свідчить про те, що проблема лікування потерпілих з травмами живота, що перенесли РЛ, залишається невирішеною, вкрай актуальною і потребує всебічного вивчення як в теоретичному відношенні, так і в практичному застосуванні. З цих позицій вказані проблеми при пошкодженнях живота раніше не розглядались.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт військово-медичної служби ЗС України та тематичного плану НДР Української військово-медичної академії на 1995-1998 рр. "Стан здоров`я особового складу ЗС України та розробка лікувально-профілактичних заходів".

Мета і завдання дослідження. Метою нашого дослідження є покращати результати лікування потерпілих із пошкодженнями живота, котрі перенесли релапаротомію, на підставі оптимізації ранньої діагностики післяопераційних ускладнень та хірургічної тактики.

Для виконання цієї мети нами були поставлені такі завдання:

1. З'ясувати основні причини релапаротомій при пошкодженнях живота.

2. Вивчити діагностичні можливості ранніх ознак післяопераційних ускладнень, які дозволяють визначити показання до РЛ.

3. Вивчити причини розвитку ускладнень і з'ясувати їх місце і роль в профілактиці РЛ.

4. З'ясувати причини летальності і шляхи її зниження після РЛ при вогнепальних пораненнях і пошкодженнях живота.

5. Оптимізувати програму інфузійно-трансфузійної терапії в залежності від ускладнення, що розвинулось.

6. Запропонувати і обґрунтувати інтраопераційну тактику хірургічного лікування різних груп поранених в живіт в залежності від ускладнень, що розвинулись після лапаротомії.

7. Вивчити віддалені результати лікування потерпілих з травмою живота, котрі перенесли РЛ, і розробити пропозиції по їх ефективній реабілітації.

8. Перевірити практично ефективність запропонованої системи лікування поранених, котрі перенесли РЛ.

Наукова новизна одержаних результатів. Сформульовано клінічні ознаки післяопераційних ускладнень і ранні спеціальні ознаки, які дозволяють визначити показання до релапаротомії - інтегральна реографія тіла, молекули середньої маси, біологічні тести токсичності сироватки крові і продукти перекисного окислення ліпідів.

В ході дослідження удосконалено клінічну класифікацію післяопераційного перитоніту і проведено її апробацію, що забезпечило конкретний диференційований підхід до лікувальної тактики.

Науково обґрунтовано і вироблено раціональну хірургічну тактику, яка передбачає виконання найбільш оптимальної операції в кожному окремому випадку післяопераційного ускладнення.

Складено патогенетично обґрунтовані програми інфузійно-трансфузійної терапії в залежності від ускладнень, що розвинулись, в перед-, операційному і післяопераційному періодах.

Проаналізовано лікарські помилки, визначено їх місце і роль в профілактиці релапаротомій.

Вивчено віддалені результати лікування потерпілих з травмою живота, котрі перенесли релапаротомію, і розроблено пропозиції і схема по їх ефективній реабілітації в Збройних Силах України.

Практичне значення одержаних результатів. Представлене дослідження розширює знання клініцистів про організацію хірургічної допомоги пораненим, котрі перенесли релапаротомію, а запропонована система лікування цієї категорії потерпілих значно допоможе практичним хірургам вірно приймати тактичні рішення в залежності від ускладнень лапаротомії.

Покращено систему організації і надання хірургічної допомоги пораненим в живіт, котрі перенесли релапаротомію, що дозволило значно знизити летальність серед цих потерпілих. Високу ефективність системи, що пропонується, підтверджено багаторічною практикою на великій кількості спостережень.

Клінічна класифікація післяопераційного перитоніту, що запропонована, дозволить добитися єдності трактування у військово-польовій хірургії і хірургії пошкоджень цивільних лікувальних закладів.

Використання в різних лікувальних закладах спільних критеріїв ранньої діагностики післяопераційних ускладнень, раціональної хірургічної тактики, патогенетично обгрунтованої інфузійно-трансфузійної терапії і організації медичної допомоги дозволить покращити результати лікування у цієї категорії потерпілих як у воєнний, так і в мирний час.

Результати роботи суттєво доповнюють мало вивчені розділи військово-польової хірургії, хірургії пошкоджень у питаннях повернення в стрій максимальної кількості поранених і потерпілих з пошкодженнями живота після релапаротомії, їх реабілітації. Вони в значній мірі збагачують медичну практику в світлі наукових узагальнень на стику інших дисциплін клінічного профілю.

Принципи надання допомоги потерпілим з пошкодженнями живота, що перенесли релапаротомію, на етапах медичної евакуації можуть бути прийняті за основу при освітленні відповідного розділу "Вказівок з військово-польової хірургії". Використання отриманих відомостей в навчальних програмах і тематичних планах Української військово-медичної академії, кафедрах екстремальної медицини і медицини катастроф вищих навчальних закладів розширить можливості удосконалення навчального процесу при первинній і післядипломній підготовці лікарів, в першу чергу хірургів, лікарів загальної практики, терапевтів, анестезіологів-реаніматологів.

Особистий внесок здобувача. Автору дисертації належить загальна ідея і постановка проблеми, формулювання основних шляхів її вирішення, патентний та літературний пошук, поглиблене вивчення клінічного матеріалу за спеціально розробленою ним програмою, формулювання основних наукових положень і висновків, постійна і безпосередня участь у здійсненні діагностичного і лікувального процесу, реалізації отриманих результатів в клінічній практиці. Переважну більшість оперативних втручань (2/3) виконано за безпосередньою участю автора. Ним удосконалено клінічну класифікацію післяопераційного післятравматичного перитоніту; проведено аналіз лікарських помилок; вивчено віддалені результати релапаротомій; розроблено систему по ефективній реабілітації поранених, котрі перенесли релапаротомію. Статистична обробка отриманих результатів, аналіз та інтерпритація матеріалу належать автору. Результати роботи, що викладені в співавторстві у публікаціях, є здобутками досліджень дисертанта.

Апробація результатів дисертації. Основні положення доповідались на науково-практичній конференції професорсько-викладацького складу Військово-медичного факультету при Куйбишевському медичному інституті (1990, 1991), Української військово-медичної академії (Київ, 1995), науково-практичній конференції "Актуальні проблеми надання екстреної допомоги при невідкладних станах" (Київ, 1995), ювілейній науково-практичній конференції Головного військового клінічного госпіталю МО України (Київ, 1995, 1997), науковій конференції "Актуальні питання хірургії", присвяченій 75-річчю кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (м. Київ, листопад 1997 р.), Всеросійській науковій конференції "Сучасна вогнепальна травма" (м. Санкт-Петербург, травень 1998 р.).

Запропоновано систему організації і надання допомоги пораненим з пошкодженнями живота, котрі перенесли релапаротомію, протягом багатьох років використовується в НВО "Швидкої медичної допомоги і медицини катастроф", м. Київ, а також в військових госпіталях МО України. Результати дослідження використовуються в навчальному процесі при проведенні занять на кафедрі військової хірургії Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії зі слухачами факультету підготовки військових лікарів і факультету перепідготовки і удосконалення лікарів.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 30 наукових робіт, з них: 1 - наукова брошура; 7 - у наукових журналах, 11- у збірниках наукових праць, 10 - у тезах конференцій, 1 - патент України на винахід (рішення Держпатенту України №2495 від 24.01.98 про видачу патенту на винахід за заявкою №97052175, поданої 12.05.97).

Структура дисертації. Дисертація викладена на 272 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, огляду літератури, загальної характеристики матеріалу і методи дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку використаних літературних джерел, який охоплює 410 джерел, з них - 308 вітчизняних і 102 іноземних.

Робота ілюстрована 49 таблицями і 3 рисунками.

2. Основний зміст роботи

У вступі обґрунтована актуальність теми, сформульовані мета і задачі дослідження, висвітлені його наукова новизна і практична цінність, основні положення, що винесені на захист, представлені відомості про реалізацію і апробацію роботи, а також про об`єм і структуру дисертації.

Матеріал та методи дослідження. На клінічних базах кафедри на протязі 1992-1997 рр. здійснювалось спостереження за 3538 потерпілими із закритими пошкодженнями, ножовими і вогнепальними пораненнями живота, що перенесли різні за об`ємом операції на органах черевної порожнини. У 184 (5,2%) потерпілих в післяопераційному періоді розвинулись ускладнення. Їм виконана РЛ. Крім власних спостережень, були вивчені архівні матеріали клінічних баз кафедри - 75 історій хвороб потерпілих з пошкодженнями живота, у яких після операції виникли ускладнення, що потребували РЛ. Ці пацієнти знаходились на стаціонарному лікуванні з 1974 до 1991 р. Таким чином, відомості про потерпілих отримані на підставі 184 власних клінічних спостережень і при аналізі 75 історій хвороб. Розподіл потерпілих за характером пошкодження, віком і статтю представлений в табл. 1.

Таблиця 1. Розподіл потерпілих за характером пошкодження, віком і статтю

		Вік в роках
Характер пошкодження	Кількість потерпілих	17-30	31-40	41-50	51-60	61-70
		ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж	ч	ж
Вогнепальні поранення живота	106	93	-	9	-	4	-	-	-	-	-
Закрита травма живота	93	51	4	8	-	16	1	8	-	4	1
Ножові поранення	60	32	2	12	2	5	1	5	1	-	-
Всього	259	176	6	29	2	25	2	13	1	4	1

Переважна більшість потерпілих (70,3%) були у віці до 30 років. Чоловіків - 247 (95,4%), жінок - 12 (4,6%). З них 116 (44,8%) - військовослужбовці. Вогнепальні поранення за характером снаряду, що викликав поранення: кульові - 73,6%, осколкові - 26,4%). З них наскрізні поранення складали 49,5%, сліпі - 50,5%. Всі поранення проникаючі. Поодинокі поранення були у 20% поранених, множинні - у 70,6%, поєднані - у 9,4%.

Причини вогнепальних поранень: бойові дії - 83,1%, випадковий постріл при несенні караульної служби - 5,3%; спроба самогубства - 5,3%; членоушкодження - 2,1; чистка зброї - 1,0%; інше - 3,2%.

Поранених солдат і сержантів строкової служби було - 82, офіцерів - 9, прапорщиків - 1, інших - 14.

За даними оперативних втручань і результатами патологоанатомічних розтинів, пошкодження внутрішніх органів виявлені у 100% поранених.

У 80% поранених переважали пошкодження двух і більше органів. Середній об`єм крововтрати, виявлений при лапаротомії, склав 1160100 мл. Дві третини поранених було доставлено на етап кваліфікованої і спеціалізованої допомоги в важкому і вкрай важкому стані, решта - в стані середньої важкості. Травматичний шок діагностовано в 91,4 % клінічних спостережень.

Одну РЛ виконано 81 пораненому, дві - 18, три - 7.

При закритій травмі живота ізольовані пошкодження склали 73,5%, множинні - 22,1%, поєднані - 4,4 %.

Причини закритої травми - падіння з висоти (35,3% потерпілих), дорожньо-транспортна пригода (33,8%) і побутова (30,9%). В стані алкогольного сп`яніння були 13 чоловік. Серед потерпілих з закритою травмою солдат і сержантів строкової служби - 15, офіцерів - 2, інших - 74.

За даними оперативних втручань і результатами патологоанатомічних розтинів, у всіх виявлено пошкодження внутрішніх органів.

У потерпілих з закритою травмою переважали пошкодження одного органу (73,5%). Середній об`єм крововтрати, виявлений при лапаротомії - 1050100 мл. 51,4% потерпілих доставлені на лікування у важкому і вкрай важкому стані, 48,6% - в стані середньої важкості. Травматичний шок діагностовано в 54,4% клінічних спостережень.

Одну РЛ виконано 84 потерпілим, дві - 7, три - 2.

Одиночні ножові поранення були у 37,9% потерпілих, множинні - у 56,9%, поєднані - у 3,2%. Всі проникаючі, сліпі ножові поранення носили побутовий характер. В стані алкогольного сп`яніння були 27 чоловік. З 58 потерпілих з ножовими пораненнями солдат і сержантів строкової служби було двоє, решта - цивільні.

За даними оперативних втручань і результатами патологанатомічних розтинів, пошкодження внутрішніх органів у пацієнтів з ножовими пораненнями складали 94,8%.

Переважали пошкодження двох і більше органів (56,9%). Середній об`єм крововтрати, виявлений при лапаротомії, склав 700100 мл. 37,9% поранених доставлено в стаціонар в важкому і вкрай важкому стані, 62,1% - в стані легкої і середньої важкості. Травматичний шок діагностовано в 37,9% клінічних спостережень.

Одну РЛ виконано 59 пораненим, три - одному.

Ускладнення, що призвели до необхідності виконання РЛ при травмах живота, і летальні випадки наведені в табл. 2.

Найбільш частою причиною повторної операції при пошкодженнях живота був перитоніт - 184 (71,0%), потім механічна непрохідність кишечника - 51 (19,7%), післяопераційна кровотеча - 24 (9,3%).

Таблиця 2. Причини релапаротомії при пошкодженнях живота

Вид ускладнення	Вогнепальні поранення	Закрита травма	Ножові поранення	Всього
	n*	m**	n	m	n	m	n	m
Перитоніт	76	44	66	30	42	8	184	82
ГМНК	25	4	17	-	9	1	51	5
Кровотеча в черевну порожнину	2	2	9	1	8	2	19	5
Кровотеча в просвіт ТТ	3	-	1	-	1	-	5	-
Всього	106	50	93	31	60	11	259	92

* - всього поранених; ** - померло.

Середні строки від пошкодження до лапаротомії склали: вогнепальні поранення - 5,81,1; закрита травма - 13,13,1; ножове поранення - 1,80,3 години. Всі пацієнти після лапаротомії знаходились у відділенні анестезіології і реанімації, де середній термін їх лікування склав: при вогнепальному пораненні - 3,20,7; закритій травмі - 2,50,9; ножовому пораненні - 2,41,4 доби.

З 259 потерпілих одужали 167 (64,4%), померли 92 (35,6%).

Причини смерті: перитоніт - 75, двобічна бронхо- або абсцедуюча пневмонія на фоні перитоніту - 9, гостра ниркова недостатність - 3, сепсис - 2, післяопераційна кровотеча - 3.

З 116 військовослужбовців, котрі перенесли РЛ, померло 49.

При виписці із стаціонару визнано непридатними в мирний час, придатними до нестройової служби у воєнний час 34 (60,7%) солдата і сержанта, 22 (39,3%) - визнано непридатними до військової служби з виключенням з військового обліку. Шість офіцерів визнано придатними до військової служби.

Віддалені результати лікування вивчено у 81 пацієнта.

Для досягнення мети і вирішення задач, що поставлені в дослідженні, використовували наступні наукові методи: історичний, натурного і клінічного спостереження, статистичний і логічний.

Історичний метод застосовували при вивченні літературних джерел, особливо старих видань, співставлення отриманих відомостей з власним матеріалом, а також при роботі з архівними документами. Метод натурного спостереження використовували в процесі безпосереднього спілкування з військовослужбовцями, вивчення умов військової праці і побуту, виявлення факторів, що негативно впливають на здоров`я поранених в бойовій обстановці.

Метод клінічного спостереження - основний в даному дослідженні. Він заснований на ретельному спостереженні за пораненими в період обстеження і лікування в медичних установах. Статистичний метод застосували для отримання кількісної характеристики вивченого матеріалу, на основі чого провели якісний аналіз і дали оцінку достовірності отриманих результатів.

При аналізі клінічних спостережень враховували наступні дані:

загальні і місцеві клінічні ознаки пошкоджень живота;

загальноклінічні дослідження: загальноклінічний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, лейкоцити, лейкоцитарну формулу, швидкість осідання ерітроцитів - ШОЕ), загальноклінічний аналіз сечі, час згортання і тривалість кровотечі, протромбін, амілаза, діастаза сечі, тромботест. Загальноклінічні аналізи крові проводили на гематологічному аналізаторі "System 9020 Diff Модель Serono" (Швейцарія);

біохімічні дослідження: загальний білок сироватки крові та його фракції, залишковий небілковий азот, сечовина, креатинін, білірубін, цукор, електроліти. Біохімічні дослідження виконували на біохімічному аналізаторі "Cobas Mira Plus" щвейцарської фірми "Roche". Для визначення біохімічних показників крові використовували набори фірм "Roche" и "Boehring Mannheina" (Німеччина);

концентрацію молекул середньої маси (МСМ) в сироватці крові поранених з перитонітом визначали методом гель-хроматографії на сефадексі G-25 (фірма "Pharmacia" - Швеція);

лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ);

для дослідження біологічних властивостей МСМ використовували метод оцінки впливу їх на процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), токсичність сироватки крові донорів (З.А. Тупікова, 1983). Вплив МСМ на токсичність сироватки визначали шляхом тетрахіменового тесту (А.А. Штрапов, 1986). З метою вивчення процесів ПОЛ в сироватці крові визначали дієнові кон`югати (ДК) за методом В.В. Гаврілова і М.М. Мишкорудної (1983); МДА - за методом F.R. Hunter (1963) в модифікаціїї З.А. Тупікової (1963), шифові основи (ШО) - за методом B.L. Fletcher et al. (1973);

ультразвукове дослідження органів черевної порожнини виконували на апаратах "Lodq-500" фірми GE і "Aloka-2000" (Японія);

рентгенологічні дослідження проводили на рентгендіагностичному комплексі "Siregraf D-3" фірми "Siemens" (Німеччина);

інтегральну реографію тіла (ІРГТ) по М.І. Тіщенко (1973);

об`єм оперативного лікування (лапаротомія, РЛ);

тривалість і об`єм консервативного лікування до лапаротомії, до РЛ, після РЛ;

лікарські помилки, що призвели до РЛ;

лікарські помилки, шо призвели до летального наслідку;

гістологічне та патологоанатомічне заключення;

результати лікування;

віддалені результати лікування від 1 до 22 років.

Загально-клінічні ознаки пошкоджень живота враховували за показниками пульсу, температури тіла, артеріального тиску, частоти дихання за хвилину, станом шкірних покровів і слизових, самопочуттям, наявністю диспептичних явищ.

Місцеві ознаки вивчали з урахуванням болючості живота при пальпації, здуття живота, затримки випорожнень і газів, наявності перистальтики кишечника, болю в животі, напруження м`язів передньої черевної стінки, симптомів подразнення очеревини.

Лабораторні показники визначали за загальноприйнятими методиками: білок сироватки крові біуретовим методом; фракції білка сироватки - методом електрофорезу по О.Є. Гурвічу (1955). Гематокрит, білірубін, електроліти, сечовину, залишковий азот, амілазу, цукор, креатинін, протромбін, тромботест, час згортання і тривалість кровотечі визначали за методиками, що описані у вітчизняній літературі.

В післяопераційному періоді на всіх потерпілих заповнювали карти інтенсивної терапії, де відмічалась погодинна зміна температури тіла, пульсу, артеріального тиску, центрального венозного тиску, частоти дихання за хвилину, кількість рідини, що виділяється через дренажі і нориці, випорожнення і діурез. Щоденно на протязі двох і більше тижнів досліджували показники крові: білок сироватки крові, фракції білка сироватки крові, білірубін, цукор, сечовину, електроліти, залишковий азот, амілазу, креатинін, гематокрит. У поранених не рідше як один раз на три дні на протязі 7-10 днів після операції визначали протромбін, тромботест, час згортання і тривалість кровотечі.

Всім потерпілим з явищами непрохідності кишечника виконували оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, ультразвукову діагностику і/або комп'ютерну томографію органів черевної порожнини. У 5 поранених досліджували пасаж барію по кишечнику.

За всіма потерпілими вели ретельне клінічне спостереження із заповненням формалізованої карти.

У кожного потерпілого і пораненого викладений вище комплекс обстеження проводили до лапаротомії, напередодні погіршення стану після лапаротомії, в день погіршення стану після лапаротомії, безпосередньо перед РЛ, на наступний день після РЛ, а потім в залежності від клінічних показників і по закінченню лікування.

На підставі першого обстеження можна були судити про стан потерпілих напередодні операції, важкість травми. Друге обстеження допомагало виявити найбільш ранні симптоми ускладнення, що виникло, і використовувалось в якості контролю. Дані, отримані при третьому обстеженні, були основними критеріями для ранньої діагностики. Результати четвертого дослідження відображали пізню симптоматику ускладнень, що потребували РЛ.

В ході дослідження вивчено перебіг післяопераційного періоду у контрольній групі поранених і потерпілих (126 чоловік) віком 18-40 років, котрим виконано лапаротомія з благоприємним результатом. З них 37 - з вогнепальними пораненнями живота, 57 - з закритою травмою живота і 32 - з ножовими пораненнями.

Статистична обробка отриманих даних дозволила виявити найбільш ранні і достовірні ознаки, що визначають показання до РЛ при пошкодженнях живота, з диференціацією трьох клініко-прогностичних груп: показана РЛ, потрібне динамічне спостереження, РЛ не показана.

В ході дослідження виконано і проаналізовано:

1925 клінічних аналізів крові та сечі;

2031 біохімічних аналізів крові;

1517 ЛІІ;

976 ІРГТ;

317 рентгенівських знімків;

81 карта віддалених результатів.

Результати роботи оброблено варіаційно-статистичним методом із вирахуванням середньої величини (М), можливої середньої помилки середньої величини (m), достовірності відмінностей середніх величин в порівнюємих групах (р) за Ст'юдентом на комп'ютері Pentium за допомогою програм StatGraphics 2.6 і MS Exсel.

Основні результати дослідження.

На підставі узагальнення даних літератури і власного досвіду лікування потерпілих з післяопераційним перитонітом ми пропонуємо наступну класифікацію післяопераційного післятравматичного перитоніту:

А. По локалізації і кількісній характеристиці первинного пошкодження:

1) ізольоване; 2) множинне;	3) поєднане; 4) комбіноване.

Б. За характером поширенності процесу:

1) місцевий 2) розлитий.	(відокремлений, невідокремлений);

В. За характером ексудату і вмісту черевної порожнини:

- серозний; - фібринозний;	- гнійний; - геморагічний;	- гнильній; - змішаний.

Г. За фазами розвитку патологічного процесу:

- реактивна фаза;	- токсична фаза;	- термінальна фаза.

Д. За кінцевим результатом:

1) регресуючий перитоніт; 2) прогресуючий перитоніт; 3)перитоніт з ускладненям, яке сформувалось: абсцеси, кишкові нориці, евентрація та інш.

За нашими даними, післяопераційний перитоніт - найбільш часте ускладнення, яке потребує виконання РЛ при різних пошкодженнях живота. Він розвинувся у 184 (71,0%) потерпілих. У 127 (69%) з них перитоніт був наслідком неусуненого первинного перитоніту: вогнепальні поранення - 51, ножові - 32, закрита травма - 44.

При РЛ неспроможність швів виявлена у 21 пацієнта. У 18 перитоніт розвинувся внаслідок непоміченого пошкодження порожнинних органів. Порушення герметичності між виведеною кишкою і парієтальною очеревиною виникло у 8 поранених, некроз стінки порожнинного органу - у 7. Некроз печінки в ділянці накладання швів на її рану у двох поранених і некроз частини великого сальника у третього стали причиною перитоніту і наступної РЛ.

При післяопераційному перитоніті найбільш часто виконували ліквідацію джерела, санацію, дренування черевної порожнини і інтубацію тонкої кишки - 99 поранених. В 40 випадках основним видом оперативного лікування було ушивання дефектів порожнинних органів або їх анастомозів. У 23 поранених виконана резекція тонкої або товстої кишки.

На фоні інтенсивної терапії післяопераційний перитоніт прогресував потайком. Симптоми подразнення очеревини виявлені лише у 88 (47,8%) пацієнтів, а напруження м`язів передньої черевної стінки - у 80 (43,5%). З 17 вивчених клінічних і лабораторних ознак післяопераційного перитоніту найбільш інформативними виявились дев`ять (табл. 3): тахікардія більше 100 ударів за 1 хв. - у 131 (96,3%), підвищення температури тіла - у 130 (95,5%), сухий обкладений язик, сухість у роті - у 125 (92,6%), нудота - у 118 (86,7%), біль в животі - у 118 (86,7%). Часто зустрічались симптоми, зобумовлені парезом кишечника. Так, перистальтика кишечника не вислуховувалась у 115 (84,5%) потерпілих. З інших показників більш інформативні: збільшення ЛІІ - у 92,6%, ШОЕ - у 90,4%, збільшення числа лейкоцитів - у 76,5% потерпілих.

Для обгрунтування дев`яти ознак в клінічній практиці застосований математичний метод рішення проблеми багатокритеріальності (В.П. Сажин іі співавт., 1982; В.К. Гостищев і співавт., 1985; І.Г. Лещенко, Ю.І. Лещенко,1986, 1991), що об`єктивно відображає їх діагностичну цінність. Метод дозволяє об`єднати в один інтегральний показник кількісні і якісні діагностичні ознаки післяопераційного перитоніту. Сутність його в тому, що значення кожного показника (табл. 3) набуває відповідної кількості балів.

Таблиця 3. Діагностичні ознаки післяопераційного перитоніту та їх бальна оцінка

Діагностична ознака	n	P1,%	m0=	Р1-Р0	t=	Бали
Тахікардія більше 100 за 1 хв	132	96,3	2,47	91,1	29,19	100
Температура тіла вище 37,1 0С	131	95,5	2,58	90,3	28,21	96
Сухий обкладений язик, сухість у роті	127	92,6	2,94	87,4	24,97	85
Лейкоцитарний індекс інтоксикації більше 1,5	127	92,6	2,94	87,4	24,97	85
Збільшення ШОЕ більше 15 мм/год у чоловіків і більше 19 мм/год у жінок	124	90,4	3,18	85,2	22,96	78
Нудота	118	86,7	3,57	81,5	20,17	69
Біль у животі	118	86,7	3,57	81,5	20,17	69
Відсутність перистальтики кишечника	115	84,5	3,77	79,3	18,79	64
Нейтрофільний лейкоцитоз більше 9,5 х 109/л	104	76,5	4,43	71,3	14,79	50

Примітка : Р0 - умовна середня імовірність релапаротомії для всієї групи - 5,2%; m0 - середня помилка для всієї групи в цілому:

= = ; m0=1,9.

Тахікардія більше 100 за 1 хвилину оцінена нами в 100 балів. Далі з використанням критерію Ст'юдента вираховували інші показники. Сума балів всіх показників визначала діагностичний індекс (ДІ). Апробацію цього математичного підходу проведено у 138 потерпілих з позитивним результатом. За даними ДІ 126 пораненим РЛ не була показана.

В 12 клінічних спостереженнях виконана РЛ, під час якої виявлена картина післяопераційного перитоніту. Таким чином, в клініці з`явилась можливість виділити три групи потерпілих з пошкодженнями живота: не потребуючих РЛ (ДІ менше 470 балів), потребуючих динамічного спостереження (ДІ до 696 балів), потребуючих РЛ (ДІ 696 і більше балів).

Враховуючи те, що звичайні клінічні тести змінюються внаслідок самої травми і операції, нами вивчено зміни центральної гемодинаміки за допомогою метода інтегральної реографії тіла у 134 (72,8%) поранених.

В залежності від джерела розлитого післяопераційного перитоніту поранені розділені на 2 групи: перша - поранені, у яких розвиток перитоніту був гострим ("проривний перитоніт") - неспроможність швів кишки, анастомозу, некроз порожнинних органів - 31 чол.; друга - поранені, у яких перитоніт прогресував - 103 чол., з них в токсичній фазі - 95 чол., в термінальній фазі - 8 чол.

Для першої групи виявились характерними: тахікардія (93,14,0 уд./хв.); помірне підвищення системного артеріального тиску (128,81,1 і 80,01,7 мм рт. ст.); централізація кровообігу (КІТ - 79,40,4 од.); зниження центрального венозного тиску до нижніх границь (61,03,8 мм вод. ст.); зменшення об`єму циркулюючої крові за рахунок плазмовтрати (65,40,9 мл/кг); значне підвищення роботи серця (збільшення ударного об`єму серця - 101,64,8 мл, ударного індексу - 60,62,7 мл/м2) та інтенсивності кровообігу (підвищення хвилинного об`єму серця - 9,00,45 л/хв і серцевого індексу - 6,10,7 л/хв/м2, значне збільшення коефіцієнту резерва - 1,860,1 од.). Сумарна оцінка перерахованих змін дозволяє охарактеризувати стан центральної гемодинаміки як гіперкінетичний.

В другій групі найбільш характерними були: тахікардія (104,52,6 - 111,34,2 уд/хв); гіповолемія внаслідок зниження як плазменного, так і глобулярного об`єму (29,10,37 і 24,60,4 мл/кг); низький центральний венозний тиск (13,32,3 - 4,71,4 мм вод. ст.); зниження системного артеріального тиску (123,63,8 - 92,24,1 мм рт. ст. і 73,42,5 - 49,02,4 мм рт. ст.); централізація кровообігу (КІТ - 80,40,5 і 82,20,7 од.); виражена серцева недостатність (ударний об`єм серця - 45,31,7 і 32,21,5 мл, ударний індекс - 25,90,4 і 27,91,4 мл/м2, КДІ - 2,390,15 і 3,520,30 од.) і близька до вираженої недостатність кровообігу (хвилинний об`єм серця - 4,60,1 і 3,60,2 л/хв, серцевий індекс - 2,70,1 і 1,990,1 л/хв/м2). Таке зниження показників центральної гемодинаміки характеризує її гіпокінетичний стан.

З метою вивчення ролі МСМ в генезі ендотоксикозу в цих же групах поранених нами було обстежено і 45 здорових донорів. Найбільш чітко вплив основного патологічного процесу на рівень МСМ проявився в першій групі: в тих випадках, коли причиною розвитку післяопераційного перитоніту стало ускладнення, що розвинулось раптово (неспроможність швів), концентрація МСМ в сироватці крові була найменшою (538,696,9 мкг/мл, N - 29130,3 мкг/мл). У поранених з прогресуючим перитонітом відповідно (1230,1167,7 і 1773,239,0 мкг/мл). Ці показники перевищують норму більше як у 5 разів. Високому рівню МСМ в другій групі поранених відповідали важкі клінічні прояви ендотоксикозу, які не залежать від причини джерела перитоніту.

У 25 поранених з цих груп до початку проведення лікувальних заходів МСМ досліджувались на біологічну активність. Нам вдалось встановити, що по мірі розвитку патологічного процесу токсичність МСМ збільшується: перша група - 14,80,7 хв; друга група 3,00,2 хв; контроль - 20,41,2 хв.

Нами також було встановлено, що по мірі розвитку післяопераційного перитоніту відбувається підвищення вмісту продуктів ПОЛ. Так, при гострому ("проривному") перитоніті - різкого підвищення вмісту його продуктів в сироватці крові відмічено не було (ДК - 2,340,18 Е233/мл, контроль 1,420,06 Е233/мл; МДА - 6,990,05 мкмоль/мл, контроль 3,350,10 мкмоль/мл; ШО - 7,820,21 ум. од./мг, контроль 7,100,09 ум. од./мг). В другій групі поранених підвищення вмісту продуктів ПОЛ відбувалось не в залежності від причини розлитого запалення очеревини (ДК - 4,760,52 і 4,580,89 Е233/мл; МДА - 10,090,89 і 15,030,33 мкмоль/мл; ШО - 9,770,51 і 16,700,56 ум. од./мг). Очевидно, що в цій групі поранених причинами накопичення в сироватці крові продуктів ПОЛ були важкі обмінні порушення, властиві синдрому ендогенної інтоксикації, в особливості - малонового діальдегіду і шиффових основ - кінцевих ланок процесу.

Таким чином, наведені вище якісні і кількістні клінічні ознаки є недостатньо інформативними, хоча дуже важливими. Їх розвиток чи регрес нівелюється пораненням, першою операцією, антибіотикотерапією, знеболенням, інтенсивною інфузійною терапією. Орієнтація лише на ці ознаки призводить до релапаротомії, яка виконується із запізненням. Спеціальні ознаки: інтегральна реографія тіла, рівень молекул середньої маси і активність біологічних тестів в сироватці крові і лімфі, рівень продуктів перекисного окислення ліпідів, які запропоновані і апробовані нами, є: а) високоінформативними; б) об'єктивними; в) ранніми. Їх визначення сприяло своєчасному виконанню РЛ.

В зв`язку з різними хірургічними помилками при післяопераційному перитоніті РЛ виконана 158 (86%) пацієнтам. Встановлено, що найбільш частими були лікувально-тактичні помилки - 100 (54,4%). Лікувально-технічні призвели до 39 (21,3%) РЛ, а діагностичні - до 19 (10,3%). В 14% клінічних спостережень виявлено організаційні прорахунки: пізнє звертання, доставка і госпіталізація поранених.

З 184 потерпілих з післяопераційним перитонітом, яким виконана РЛ, померло 83 (45,1%). Найбільша кількість летальних випадків при РЛ - 59 (71,1%) - зобумовлена лікарськими помилками. Найбільш часто приводять до РЛ, а в подальшому до смерті потерпілих лікувально-тактичні помилки - 31 (52,5%). Лікувально-технічні помилки допущені у 20 (33,9%) пацієнтів, а діагностичні помилки - у 8 (13,6%).

В період проведення даного дослідження на клінічних базах кафедри нам вдалось знизити кількість лікарських помилок у поранених з післяопераційним перитонітом. Так, якщо з 1974 до 1991 року з 41 потерпілих 39 (95,13,5%) релапаротомію виконано в зв`язку з лікарськими помилками, то з 1992 до 1997 року з 30 - 21 (70,010,0%) (р0,05). Паралельно знизилась і кількість летальних випадків. Так, з 1974 до 1991 року з 41 пацієнта померли 29 (70,78,5%), в наступні ж 1992-1997 роки з 30 померло 10 (33,314,9%) (р0,05). На зниження лікарських помилок і летальних наслідків вплинуло підвищення кваліфікації хірургів, поліпшення організації роботи хірургічного стаціонару, ретельний аналіз і клінічний розбір всіх помилок, що допущені лікарями в лікуванні кожного потерпілого; запровадження комплексу міроприємств: поліпшення ранньої діагностики післяопераційного перитоніту, скорочення термінів виконання РЛ, профілактика хірургічних помилок. Остання включала постійний аналіз попередніх лікарських помилок, знання патогенезу розвитку раневої хвороби при пораненнях живота, психологічну готовність до РЛ і виконання її найбільш досвідченими хірургами, проведення ретельної ревізії черевної порожнини і заочеревинного простору, адекватний туалет і промивання черевної порожнини під час і після РЛ, патогенетично обгрунтовану інтенсивну терапію в післяопераційному періоді.

Гостра механічна непрохідність кишечника розвинулась у 51 (19,7%) потерпілого. Вона однаково часто спостерігалась як в перші десять днів післяопераційного періоду, так і в наступну декаду. Проте, з 6-ї по 15-у добу гостра механічна непрохідність кишечника розвинулась у 40 (78,4%) потерпілих. Основною її причиною було утворення спайок - 46 (90,1%) клінічних спостережень. У 4 (7,8%) потерпілих поряд з утворенням спайок відбувся заворот тонкої кишки. В одного пораненого відбулося защемлення петлі тонкої кишки у "вікні" її брижі.

В залежності від причини непрохідності кишечника виконано наступні оперативні втручання: розсічення спайок, санація та дренування черевної порожнини, інтубація тонкої кишки назогастроентеральним зондом - 35; розсічення спайок, санація та дренування черевної порожнини - 10; розсічення спайок, усунення завороту і защемлення кишки - 5; розсічення спайок, резекція тонкої кишки - 1.

У 6 потерпілих непрохідність кишечника виникла внаслідок лікарських помилок: лікувально-тактичні привели до РЛ в трьох клінічних спостереженнях - результат неповноцінної санації і дренування черевної порожнини. Дві РЛ виконано в зв`язку з лікувально-технічними помилками і одну - з діагностичною.

З 51 потерпілого з гострою механічною непрохідністю кишечника, яким проведена РЛ, померли 5 (9,8%). Основною причиною смерті був післяопераційний перитоніт (4 клінічних спостереження), в одному випадку - двобічна абсцедуюча пневмонія.

Встановлено, що ранніми діагностичними ознаками гострої механічної непрохідності кишечника, які служать показаннями до РЛ, є нудота, блювота, вздуття живота, затримка стільця і газів (96,0%). 47 (96,0%) чоловік відмічали переймоподібні болі в животі при пальпації. Напруження м`язів передньої черевної стінки спостерігалось лише у 16 (34,1%) потерпілих, симптом подразнення очеревини - у 24 (47,0%). Тахікардію більше 100 ударів за 1 хвилину, сухий обкладений язик, сухість у роті відмічено 47 (92,2%) пацієнтів, а стійке підвищення температури тіла лише у 33 (67,7%). В аналізі крові у потерпілих: збільшення кількості лейкоцитів було у 33 (67,7%), зсув лекоцитарної формули крові вліво - у 47 (92,2%), збільшення ШОЕ - у 47 (92,2%). У 43 (84,3%) чоловік при оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини виявлено пневматоз кишечника.

Нами вивчено зміни центральної гемодинаміки за допомогою методу інтегральної реографії тіла у 42 (82,5%) поранених з ГМНК. Отримані дані свідчать про те, що при ГМНК розвивався гіперкінетичний стан центральної гемодинаміки, що проявлялось в значному збільшенні ударного і серцевого індексів (63,72,8 мл/м2 і 6,150,65 л/хв/м2); коефіцієнта резерву (1,920,11 од.); збільшенням частоти серцевих скорочень (94,13,8 уд/хв); коефіцієнту інтегральної тонічності (79,60,38 од. при нормі 73-77 од.).

З метою вивчення ролі МСМ в генезі ендотоксикозу у цієї ж групи поранених було обстежено 37 здорових донорів. Вміст МСМ в сироватці крові поранених з ГМНК був значно вищий (702,2140,7 мкг/мл), ніж в контрольній групі (291,430,3 мкг/мл), що вказувало на розвиток ускладнення. При дослідженні біологічних властивостей МСМ в цій групі, загибель найпростіших (тетрахімен) відбувалась на 14,60,8 хв., в контрольній групі - на 20,41,2 хв. Динаміка накопичення продуктів ПОЛ в сироватці крові поранених показала, що відбувається їх поступове підвищення - в меншому ступені дієнових кон`югатів (1,980,16 Е233/мл, контроль 1,420,66 Е233/мл), що уявляють початковий етап перекисного окислення і найменш стійких, в більшій - малонового діальдегіду (5,160,25 мкмоль/мл, контроль - 3,350,10 мкмоль/мл) і шиффонових основ (7,820,21 ум.од/мг, контроль - 7,100,09 ум.од./мг) - кінцевих ланок процесу, що свідчать про його глибину і вираженість. Ось чому різкого підвищення вмісту продуктів ПОЛ в сироватці крові поранених з ГМНК відмічено не було.

Післяопераційна кровотеча виникла у 24 (9,3%): внутрішньочеревна - у 19, в просвіт травного тракту - у 5. У більш ніж половини поранених (14) воно діагностоване пізніше двох діб після операції.

Причиною післяопераційної кровотечі були лікарські помилки: технічні (в результаті неповноцінного гемостазу) - 19 і діагностичні - 4. У одного пораненого джерело кровотечі не виявлено.

Під час РЛ виконано: пере`язку судин - 20, спленектомію - 1, нефректомію - 2, санацію і дренування черевної порожнини у потерпілого з невстановленим джерелом кровотечі.

З 24 потерпілих з післяопераційною кровотечею померло 5 (20,8%): у трьох був перитоніт, у двох - гостра крововтрата, що розвинулась в післяопераційному періоді.

Найбільш інформативні діагностичні ознаки, що визначають показання до РЛ при післяопераційній кровотечі: зниження рівня гемоглобіну (84,93,8 г/л), гематокриту (0,270,13 л/л) і кількості еритроцитів (2,730,1х1012/л). Високоінформативними (95,8%) виявились показники гемодинаміки - частота пульсу (1152,8 за 1 хв) і величина систолічного артеріального тиску (93,74,5 мм рт. ст.).

До вірогідних симптомів (75,0-91,6%) можна віднести: сухий обкладений язик, сухість у роті, блідість шкіри і слизових оболонок, збільшення ШОЕ, лейкоцитарний зсув формули крові вліво.

Менш інформативні - симптоми подразнення очеревини (33,3%), напруження м`язів передньої черевної стінки (33,3%), вздуття живота (25,0%).

Враховуючи те, що метод інтегральної реографії тіла дозволяє об`єктивно оцінити стан центральної гемодинаміки, проведено дослідження у 15 поранених з післяопераційною кровотечею. В зв`язку з тим, що клінічна картина кровотечі в черевну порожнину визначається темпом крововтрати, ми розділили поранених на дві групи: поранені з гострою (профузною) післяопераційною кровотечею - 9 чол.; поранені з легкою (скритою) післяопераційною кровотечею - 6 чол.

Отримані дані свідчать про те, що у поранених з гострою (профузною) кровотечею розвинувся гіперкінетичний стан центральної гемодинаміки, що проявилось в значному збільшенні тахікардії (1152,8 уд./хв), ударного і хвилинного об`єму (102,63,9 мл і 9,40,5 л/хв, контроль - 80-100 мл і 6-8 л/хв.); ударного і серцевого індексів (64,54,2 мл/м2 і 5,30,4 л/хв/м2, контроль - 479 мл/м2 і 3,10,7 л/хв/м2); коефіцієнта резерву (1,820,1 од., контроль - 1,10,1 од.); коефіцієнта інтегральної тонічності (79,10,4 од., контроль - 73-77 од.).

В групі з легкою (скритою) післяопераційною кровотечею визначалась чітка тенденція до гіпокінетичного стану центральної гемодинаміки: знижувались ударний і хвилинний об`єм серця (68,72,2 мл і 5,10,2 мл); ударний і серцевий індекси (35,02,8 мл/м2 і 4,30,1 л/хв/м2); коефіцієнт резерву (1,190,04 од.); значно збільшувася коефіцієнт інтегральної тонічності (81,20,6 од.).

Після прийняття рішення про РЛ з приводу післяопераційного прогресуючого перитоніту і ГМНК, необхідне проведення інтенсивної передопераційної підготовки, направленої на зниження клінічної маніфестації ефективних механізмів ендотоксикозу з обов`язковим включенням початкової антибактеріальної терапії.

Стандартизована схема передопераційної підготовки у поранених на протязі 1,5 годин наведена в табл. 4.

Таблиця 4. Стандартизована схема передопераційної підготовки у поранених з післяопераційним перитонітом і ГМНК

Венепункція, струйне введення 800,0 р-ну Рінгера-Локка.
Внутрішньовенне введення 500,0 р-ну NaCl з 10 млн ОД пеніциліну + внутрішньом`язеве введення антибіотику широкого спектру дії.
Симптоматичне лікування (серцеві, кокарбоксилаза, гормональні препарати тощо).
Внутрішньовенне введення 400,0 поліглюкіна в операційну.

Різноманітність причин, що викликають перитоніт, визначає конкретну тактику і спосіб інтраопераційного впливу.

За нашою думкою, тактика хірурга повинна ґрунтуватись на наступних принципових положеннях:

1. Післяопераційний перитоніт повинен лікуватись тільки хірургічним методом.

2. Основна задача оперативної допомоги - усунути джерело ускладнення.

3. Мета операції - врятувати життя пораненого, а об`єм операції повинен бути підпорядкований цій меті.

При виконанні РЛ, незалежно від інтраопераційних знахідок, ми дотримувались певної концепції. Вона уявляла собою комплекс патогенетично спрямованих інтраопераційних впливів і включала широкий операційний доступ, ліквідацію джерела перитоніту, декомпресивну інтубацію кишечника, санацію черевної порожнини, адекватне дренування і зашивання лапаротомної рани з врахуванням гнійного процесу.

Слід підкреслити, що виконання кожного з відмічених елементів операції має свої особливості, труднощі і невирішені проблеми, однак неповноцінність їх виконання не може бути компенсована жодними зусиллями в післяопераційному періоді.

У всіх поранених застосовано інтубаційний наркоз. РЛ виконано через серединний доступ. Санація черевної порожнини здійснювалась нами шляхом багаторазового промивання черевної порожнини теплим розчином Рінгера-Локка або ізотонічним розчином натрія хлориду в об`ємі 8-12 л. Дренування тонкої кишки слід вважати складовою частиною в комплексі патогенетичної терапії. За її допомогою вирішувались наступні завдання: декомпресія і звільнення перерозтягнутих петель кишки від рідкого вмісту і газів; профілактика парезу кишечника після РЛ; проведення внутрішньокишкової детоксикаційної терапії, череззондової корекції інтестінального середовища та слизової оболонки кишечника і ентерального харчування. У 121 (65,8%) пораненого інтубація тонкої кишки здійснювалась з декомпресійно-детоксикаційною метою. Частіше інтубація здійснювалась назоінтестінальним способом у 99 (81,8%). У 22 (18,1%) випадках застосовано комбіновану методику з роздільним дренуванням верхніх і нижніх відділів тонкої кишки. В 12 випадках ретроградна інтубація за І.Д. Житнюком поєднувалась з дренуванням верхніх відділів тонкої кишки за Ю.М. Дедерером. В 10 випадках виконувалась цекоентеростомія і назоінтеральне дренування. Тривалість перебування зонда складала 4-7 діб.

Операція закінчувалась накладанням фракційної перитонеальної перфузії за І.І. Дерябіним і М.І. Лізанцом. Критерієм для припинення перитонеальної перфузії служили відсутність в перфузійному розчині крові, фібрину, гною, поліпшення загального стану пораненого, зменшення частоти пульсу, зникнення симптомів подразнення очеревини, відновлення функції травного тракту.

При гострій механічній непрохідності кишечника дотримувались тіє ж концепції, що і при перитоніті. Однак, в зв`язку з особливостями операцій, виконаних у потерпілих з травмами живота, нам здається важливим вказати наступне:

перед пошуком причини непрохідності необхідно ввести у брижу кишки розчин новокаїну та здійснити, якщо можливо, повну декомпресію травного тракту до місця перешкоди за допомогою назоінтестінального зонду;

намагатися не евентрувати кишечник під час операції та уникати зайвої травми органів черевної порожнини;

використовувати резекцію кишки в крайніх випадках лише при поширеному руйнуванні її стінки та відсутності розлитого перитоніту;

при наявності вогнепального перитоніту та достатній довжині приводящого відділу (більше 1,5 м) безпечніше закінчити операцію виведенням кінцевої стома на передню стінку живота;

усі десерозовані поверхні кишки треба ретельно перитонізувати;

у випадку значної рубцевої деформації краще наложити обхідний анастомоз між приводящим та відводящим відділами;

при пошкодженні кишки та інфікувані черевної порожнини негайно треба ушити отвір у стінці кишки, виконати лаваж черевної порожнини (10-12 л) та її дренування, а також декомпресію травного тракту, як при перитоніті;

у випадках сумнівів у життєздатності кишки та при відсутності можливості об'єтивно оцінити адекватність кровообігу доцільно виконати повторну РЛ через 24 години ("second look"). РЛ утворює високий ризик нагноєння операційної рани та евентрації кишечника. Тому їх, особливо в умовах перитоніту, доцільно закінчувати накладанням рідких швів на шкіру, а ще безпечніше - накладанням системи проточного промивного дренування. Імовірність повторного розкриття черевної порожнини передбачає можливість використання лапаростоми у вигляді "блискавки".

Виходячи з представлених вище принципів, для РЛ при післяопераційній кровотечі вважали важливим наступний підхід: операція повинна бути мінімальною за об`ємом і щадячою за характером. Необхідно прагнути до того, щоб в момент операції артеріальний тиск був достатньо високим - не менше 90-100 мм рт. ст., тому що це полегшує пошуки джерела кровотечі і гарантує її надійну зупинку.

...