Організація допомоги і хірургічна тактика при релапаротоміях у потерпілих із пошкодженням живота

Після закінчення операції поранені переводились у відділення інтенсивної терапії. Для покращання відтоку по дренажах і збільшення дихальної екскурсії діафрагми пораненим надавалось положення Фовлера. Ентеростомічна трубка під`єднувалась до системи Монро, яка заповнювалась водою або діалізною рідиною.

Особливе місце в лікуванні ентеральної недостатності відводилось усуненню парезу кишечника. Всім пораненим здійснювалась ДПА. Тривалість її складала від 3 до 7 діб. У 31 (16,9%) пораненого відновлення рухової функції тонкої кишки досягнуто в першу добу, у 44 (23,9%) - на другу, у 26 (14,1%) - на третю. Причиною відсутності позитивного ефекту у 83 (45,1%) поранених було прогресування перитоніту.

Інтестінальна детоксикаційна терапія в 121 випадку носила фракційний характер, в 22 випадках при комбінованому дренуванні тонкої кишки промивання її здійснювалось проточним методом. В якості діалізуючої рідини використовувалась вода або ізотонічний розчин натрія хлориду. В 12 випадках до фізіологічного розчину додавався ентеродез з розрахунку 10 г на 300 мл рідини.

Повторні промивання кишки проводили через 3-4 години, доводячи їх кількість до 5-7 разів на добу. Разовий об`єм діалізуючої рідини не перевищував 1,5 л і складав в середньому 800 мл. За нашими даними, кішковий діаліз не повинен перевищувати двох діб, щоб запобігти розладам водно-електролітного балансу і білкового обміну. В подальшому більш ефективною є ентеросорбція. В якості ентеросорбентів нами використовувались 10% розчин ентеродезу, суспензія ентеросорбенту СКН і детоксикаційні розчини для парентерального застосування (гемодез, полідез, реополіглюкін). Зважені по 10 і 15 г ентеросорбенти розводили в 100 мл води або фізіологічного розчину натрія хлориду і в об`ємі 200-250 мл вводили в просвіт кишки. Зонд перетискували на 50-60 хвилин, а потім відкривали на вільний відтік. Процедуру повторювали до 5 разів на добу. Такої ж схеми дотримувались при проведенні ентеросорбції детоксикаційними розчинами.

Інтестінальна терапія дозволила покращити функціональний стан печінки і нирок. Рівень сечовини крові після першої доби ентеросорбції знижувався в 1,5 рази, а до кінця другої - наближувався до нормальних показників. Рівень креатиніну в першу добу знижувався на 20-25%, на другу добу - на 15%, на третю - у половини поранених ставав нормальним. Тривалість ентеросорбції звичайно не перевищувала 5-6 діб, що відповідає тривалості перебування зонду в просвіті кишки.

При різко виражених морфофункціональних і гемоциркуляторних порушеннях в стінці паретично зміненої кишки при хронічних або гострих гнійно-запальних захворюваннях з боку дихальної системи і сечовивідних шляхів, гнійних ускладненнях з боку черевної порожнини і операційної рани найбільш ефективною виявилась схема антибактеріальної терапії кліндаміцин-гентаміцин і гентаміцин-метронідазол. Кліндаміцин застосовували в добовій дозі 1,8 г, поділеній на 2-3 внутрішньовенних введення. Гентаміцин вводили внутрішньовенно або ендолімфатично в добовій дозі 320 мг. Метронідазолу гемісукцинат застосовувся в добовій дозі до 1,5 г. Комбінація кліндаміцин- поліміксин В і метронідазол-поліміксин В виявилась більш показаною при бактеріємії, виражених ознаках інтоксикації і ендотоксиновому шоці, прогресуючому перитоніті. Поліміксин В вводився внутрішньовенно по 1 г три рази на добу.

Паралельно проводили антиферментну (трасилол, контрікал, гордокс) по 100 тис. од. щодобово і контрольовану антикоагулянтну терапію (гепарин по 5 000 ОД 6 разів на добу).

З першої доби пораненим призначали анаболічні гормони (неробол, ретаболіл по 2 мл через 5-6 днів), комплекс вітамінів. Імунокоригуючу терапію проводили за допомогою тімаліну по 20 мг на добу на протязі 5-7 днів або лаферону по 1000 мг на добу - 4-5 днів.

Розроблена нами комплексна інтенсивна терапія післяопераційного періоду у поранених з післяопераційним перитонітом і ГМНК включає:

1) корекцію волемічних та електролітних порушень переливанням колоідних і крісталоідних розчинів;

2) детоксикаційну терапію;

3) лікування післятравматичної анемії;

4) корекцію гіпо- та диспротеінемій і енергетичних втрат введенням білків, амінокислотних сумішей і розчинів глюкози з вітамінами та електролітами;

5) антибактеріальне лікування шляхом введення антибіотиків внутрішньовенно,внутрішньом'язево або через катетер в черевну аорту;

6) корекцію метаболічного ацидозу;

7) контролюєму антикоагулянтну терапію і усунення гіперферментемії;

8) пригнічення метаболічних реакцій та стимуляцію репаративних процесів;

9) випередження і лікування динамічної непрохідності кишечника і виконання перитонеальної перфузії (по показам);

10) профилактику та лікування функціональних порушень дихання і сердцевої діяльності;

11) боротьбу з гіпоксією складного генезу за допомогою інсуфляцій кисню через носові катетери або ГБО-терапією;

12) догляд за пораненими, щильне спостереження (в тому числі "сторожове") за їх станом з метою ранньої діагностики і своєчасного лікування ускладнень, які знову з'явились після релапаротомії.

Зовнішнє дренування грудної протоки було виконано у 24 поранених. У 18 поранених була токсична фаза перитоніту, у 6 - термінальна. 14 поранених цієї групи обстежені на вміст МСМ в сироватці крові і лімфи. У 10 з них джерело перитоніту було надійно усунене, черевна порожнина ретельно санована під час РЛ. Рівень МСМ в лімфі (708,4141,1 мкг/мл) був більш як у два рази нижчий, ніж у сироватці (1708249,3 мкг/мл). У 4 поранених під час РЛ в потрібному об`ємі цього зробити не вдалось - джерелом перитоніту був деструктивний посттравматичний панкреатит. Концентрація МСМ в лімфі була такою ж високою, як і в сироватці крові (1200,0114,6 мкг/мл і 1573,2303,7 мкг/мл). Таким чином, нами встановлено, що дренування грудного протоку з наступною лімфосорбцією показано:

- пораненим, у яких під час РЛ не було усунене джерело перитоніту;

- пораненим, у яких з тих чи інших причин інтраопераційна санація черевної порожнини виявилась неповною або неефективною і запальний процес в черевній поржнині прогресує;

- пораненим, у яких через важкість загального стану релапаротомія не може бути розпочата без проведення інтенсивної, багатокомпонентної і тривалої передопераційної підготовки.

Нами застосовано методику зовнішньої абдомінальної гіпотермії за допомогою апарату для гіпотермії "Гіпотерм", в поєднанні з гіпотермічним перітонеальним лаважем. Лаваж проводили переривчастим способом на протязі 1,5-2 годин до 6 разів на добу з температурою розчинів +10+12С.

Основний принцип побудови інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ) при післяопераційній кровотечі полягає в тому, що кожна з них враховує важкість крововтрати, а також особливості гострого і постгеморагічного періодів травми.

Для періода геморагічного шоку запропонована програма 1. Основним призначенням цієї програми є корекція гострих циркуляторних порушень, підтримання АТ на рівні не нижче 80 мм рт. ст. за допомогою швидкої за темпом багатокомпонентної замісної терапії: кристалоїдні розчини, ізотонічні синтетичні колоїди. При вкрай важкій крововтраті поряд з внутрішньовенною інфузією застосовували внутрішньоаортальне введення інфузійних розчинів. Зміни центральної гемодинаміки контролювали за допомогою інтегральної реографії тіла (за М.І. Тіщенко).

2-й варіант програми ІТТ проводиться під час необхідних операцій до зупинки кровотечі. Ця програма включає ті ж засоби, що і 1-а, але при зниженні гемоглобіну нижче 100 г/л і гематокриту менше 0,25 л/л переливається ще кров або еритроцитарна маса. При досягненні гемостазу проводиться подальша корекція анемії, метаболічних зрушень і стабілізація онкотичного тиску плазми крові для забезпечення необхідного транспорту кисню до тканин і транскапілярного обміну.

3-й варіант програми ІТТ проводиться в перші 24 години після зупинки кровотечі і усунення гострих гемодинамічних зрушень.

Основною задачею цієї програми є відновлення адекватної тканинної перфузії, головним чином, за допомогою еквіліброваних кристалоїдних розчинів, реологічно активних середовищ і препаратів парентерального харчування.

4-й варіант програми ІТТ призначається для забезпечення організму енергією, пластичними матеріалами і стимуляції кровотворення. Таке лікування проводиться на 2-3-й день після зупинки кровотечі.

Нарешті, 5-й варіант програми ІТТ, який проводиться на 4-5-у добу, передбачає скорочення об`єму ІТТ і перехід на ентеральне харчування.

В ІТТ при гострих кровотечах ми велику увагу приділяємо гемостатичним препаратам і саме тому у варіант програми 1 включаємо етамзілат (діценон), вікасольну ліофілізовану або розморожену плазму.

Наведені матеріали дають підставу вважати, що в результаті проведеного дослідження нам вдалось розробити досить раціональну стандартизовану програму ІТТ у поранених з післяопераційними ускладненнями після травм живота, що перенесли лапаротомію.

Вона дозволяє переглянути тактику застосування цільної крові.

В багатьох випадаках гарного результату можна добитися за допомогою кровозамінників цілеспрямованої дії, що на теперішній час, в зв`язку з труднощами заготівлі крові і зростаючою небезпекою зараження вірусом СНІД, набуває особливо важливого значення.

Віддалені результати лікування вивчені в терміни від 1 до 22 років. В зв`язку з переміною місця проживання не отримано відомостей від 82.

Двоє померло від захворювань, що не пов`язані з травмою живота, через 6 і 8 років після РЛ, двоє перебувають у в`язниці.

Розподіл потерпілих в залежності від виду пошкодження і термінів спостереження наведений в табл. 5.

Таким чином, ми маємо відомості про 81 пацієнта, з яких інвалідів другої групи - 9, третьої - 6, інші - практично здорові.

Таблиця 5. Розподіл потерпілих в залежності від виду пошкодження і термінів спостереження

Виконують попередню роботу 51,8%, перейшли на більш легку - 18,5%, навчаються в інституті - 4,8%, не працюють в зв'язку з інвалідністю - 11,1%, тимчасово не працюють - 10 чоловік, один - пенсіонер.

Добре себе почувають 1/3 потерпілих, задовільно - 64,2 %. Погане самопочуття відмічають два інваліда.

Болі в животі відсутні у половини обстежених, одна третина подає скарги на короткочасні помірні болі, 12 (15,3%) - на переймоподібні і 3 (3,7%) - на гострі.

У 54 (66,6%) чоловік функція кишечника не порушена, 18 (22,3%) страждають запорами, 7 (8,6%) - проносами, у 2 (2,5%) проноси чергуються з запорами.

Дотримуються дієти 29,5% потерпілих, режиму праці та відпочинку - 20,5%, на санаторно-курортному лікуванні були 15,3% в терміни від 1 до 3 років після РЛ.

Післяопераційна вентральна грижа виявлена у 19 потерпілих. Тільки двоє з них прооперовані на 1-му і 2-му році після РЛ.

У 10 поранених діагностовано спайкову хворобу. З них 8 були госпіталізовані з приводу непрохідності кишечника, а потім 4 прооперовано (через 1, 2, 5 і 10 років після РЛ).

У 10 чоловік в терміни від 1 до 11 років після РЛ періодично відкриваються лігатурні нориці. Протиприродний задній прохід не усунений у 2 потерпілих, товстокишкова нориця - у 4. У одного пацієнта через два роки після РЛ наявна в`яло гранулююча рана передньої черевної стінки. Таким чином, 56,7% потерпілих в терміни від 1 до 11 років потребували амбулаторного або стаціонарного хірургічного лікування.

Виявлено функціональні і органічні зміни найбільш часто зустрічаються в перші три роки після РЛ.

До дефектів реабілітації слід віднести: недостатній медичний контроль після виписки із стаціонару, слабку пропаганду серед потерпілих раціональних методів харчування, режиму праці та відпочинку, несвоєчасність хірургічного лікування наслідків травми і РЛ, низький процент санаторно-курортного лікування.

Аналіз віддалених результатів показав, що для повернення до активної трудової діяльності і військової служби максимальної кількості потерпілих і поранених після РЛ, їм необхідно проводити комплекс реабілітаційних заходів, що включає дієтотерапію, раціональний режим праці і відпочинку, амбулаторне і санаторно-курортне лікування, хірургічну корекцію наслідків травми і РЛ.

Розроблена нами сумісно з військово-медичною службою МО України система реабілітації осіб, що перенесли РЛ, після пошкоджень живота на госпітальному і санаторно-поліклінічному етапах представлена на рис. 1.

Рис. 1. Система медичної реабілітації осіб, котрі перенесли РЛ після пошкодження живота на госпітальному і санаторно-курортному етапах.

Висновки

Головними причинами післяопераційних ускладнень при проникаючих пораненях живота є складні морфо-функціональні зміни, що зумовлені механізмом травми, лікувально-тактичні (55,1%) та лікувально-технічні (32,1%) помилки хірургів, котрі не прийняли до уваги складний патогенез їх реалізації при виконанні першої операції. Чітка організація роботи хірургічних бригад, постійне підвищення кваліфікації хірургів та ретельний аналіз хірургічних помилок дозволили нам в 1,5 рази знизити число лікарських помилок.

Найбільш частими ускладненнями проникаючих поранень живота потрібно рахувати післяопераційний перитоніт (71,0%), гостру механічну непрохідність кишечника (19,7%), післяопераційні кровотечі (9,3%).

Основою успіху лікування ускладнень є рання діагностка. При післяопераційному перитоніті та непрохідності кишечника найбільш інформативним є контроль показників, що характеризують рівень і динаміку ендотоксикозу (інтегральна реографія тіла, молекули середньої маси, біологічні тести на токсичність сироватки крові, продукти перекисного окислення ліпідів), а також інтегрального критерію, який визначається математичною моделлю. При післяопераційній кровотечі - показники інтегральної реографії тіла, що характеризують стан центральної гемодинаміки.

В основу хірургічної тактики при релапаротоміях, внаслідок післяопераційного перитоніту і непрохідності кишечника треба покласти максимальне видалення проявів ендотоксикозу шляхом повної ліквідації джерела ускладнення, санації черевної порожнини, декомпресивної інтубації кишечника, дренування та закриття лапаротомної рани згідно стадії гнійного процесу. При післяопераційній кровотечі - надійну ліквідацію джерела кровотечі, санацію і дренування черевної порожнини, зашивання рани черевної стінки.

Важливими факторами комплексного післяопераційного лікування потерпілих є патогенетично зобумовлена інтенсивна терапія, яка містить індивідуальну інфузійно-трансфузійну, антибактеріальну та імунокорегуючу терапію, сучасні методи детоксикації, лікувальну гіпотермію і гіпербаричну оксигенацію.

Перитоніт є найбільш частою причиною смерті після релапаротомії (97,8%). Значний рівень летальності (88,5%) при ньому зумовлений дефектами первинних операцій. Рання діагностика, адекватна хірургічна тактика і патогенетична післяопераційна терапія сприяли зниженню в 2 рази летальності при післяопераційному перитоніті.

Реабілітація - обов'язковий компонент єдиного лікувального процесу. Більше половини потерпілих із пошкодженнями живота після релапаротомії потребують амбулаторне, стаціонарне та санаторно-курортне лікування, а серед поранених вогнепальною зброєю - 95%. Щоб повернути максимальну кількість до активної трудової діяльності та військової служби необхідно їм проводити комплекс реабілітаційних заходів згідно чотирьох основних рівней: органно-анатомічного, системно-фізіологічного, системно-психологічного, соціально-трудового.

До підготовки лікарів спеціалістів (хірургів, терапевтів, анестезіологів-реаніматологів), котрі направляються для медичного забезпечення бойових дій та у вогнища надзвичайних ситуацій, обов'язково повинні бути включені наступні питання: рання діагностика післяопераційних ускладнень, патогенетично зобумовлена хірургічна тактика і комплексна післяопераційна терапія.

Список опублікованих за темою дисертації праць

релапаротомія живіт хірургічний поранений

1. Лещенко И.Г., Панов Ф.И. Релапаротомия при повреждениях живота. - Куйбышев: Куйбышевский мед. ин-т, 1991. - 75 с.

2. Лещенко И.Г., Панов Ф.И. Релапаротомия при повреждениях живота // Клин. хир. - 1987. - №4. - С. 17-19.

3. Лещенко И.Г., Панов Ф.И. Причины летальных исходов после релапаротомии при травмах живота // Воен. - мед. журн. - 1988. - №1. - С. 40.

4. Лещенко И.Г., Панов Ф.И. Послеоперационная эвентрация при повреждениях живота // Клин. хир. - 1990. - №4. - С. 4-5.

5. Лещенко И.Г., Панов Ф.И. Послеоперационное кровотечение при травмах живота // Клин. хир. - 1991. - №4. - С. 37-39.

6. Лещенко И.Г., Панов Ф.И. К вопросу о релапаротомии при огнестрельных проникающих ранениях живота // Воен. - мед. журн. - 1992. - №6. - С. 9-10.

7. Лещенко И.Г., Панов Ф.И. Отдаленные результаты релапаротомий при травмах живота // Воен. - мед. журн. - 1992. - №11. - С. 31-32.

8. Панов Ф.И.. Релапаротомия при проникающем огнестрельном ранении живота // Клін. хір. - 1996. - №1. - С. 27-29.

9. Панов Ф.И. Релапаротомия при огнестрельных проникающих ранениях живота // Современные аспекты военной медицины. - К.: Главный военный клинический госпиталь, 1995. - С. 96-97.

10. Панов Ф.И., Чебурахин А.С., Рубцов Н.Л.. Математическое прогнозирование послеоперационного перитонита при травмах живота // Современные аспекты военной медицины. - К.: Главный военный клинический госпиталь, 1995. - С. 97-98.

11. Белый В.Я., Панов Ф.И. О современной концепции военной хирургии // Современные аспекты военной медицины. - К.: Главный военный клинический госпиталь, 1997. - С. 3-6.

12. Заруцкий Я.Л., Пилипенко В.Г., Панов Ф.И. Оценка степени тяжести и прогнозирование исхода у больных с повреждением печени при закрытой изолированной сочетанной абдоминальной травме // Современные аспекты военной медицины. - К.: Главный военный клинический госпиталь, 1997. - С. 98-99.

13. Панов Ф.И., Рубцов Н.Л., Якубов Ш.М., Роговский В.М. Неотложная релапаротомия у больных с перитонитом // Современные аспекты военной медицины. - К.: Главный военный клинический госпиталь, 1997. - С. 115-116.

14. Панов Ф.И., Рубцов Н.Л., Юлдашев Х.Ю. Хирургическое лечение разлитого перитонита // Совр. аспекты военной медицины. - К.: Главный военный клинический госпиталь, 1997.- С. 116-117.

15. Панов Ф.И. Послеоперационное кровотечение при травмах живота // Сб. науч. тр. Украинской военно-медицинской академии. - К.: Логос, 1997. - С. 195-199.

16. Панов Ф.И. Причины смерти после релапаротомии при повреждении живота // Сб. науч. тр. Украинской военно-медицинской академии. - К.: Логос, 1997. - С. 199-202.

17. Панов Ф.И. Релапаротомии по поводу послеоперационной острой механической непроходимости при повреждениях живота // Сб. науч. тр. Украинской военно-медицинской академии. - К.: Логос, 1997. - С. 202-207.

18. Панов Ф.И. Хирургические ошибки как причины релапаротомии при травмах живота // Сб. науч. тр. Украинской военно-медицинской академии. - К.: Логос, 1997. - С. 207-210.

19. Панов Ф.И. Критерии ранней диагностики послеоперационного перитонита при повреждениях живота // Сб. науч. тр. Украинской военно-медицинской академии. - К.: Логос, 1997. - С. 210-215.

20. Пат. 22676А Україна. Спосіб корекції гіпоксичного стану і пристрій для його здійснення / Козак В.А., Панов Ф.І., Скалецький Ю.М., Корольчук М.С., Рум'янцев Ю.В. - №97052175; Заявл. 12.05.97; Опубл. 07.04.98; НКИ 2495. - 3с.

21. Лещенко И.Г., Панов Ф.И. О классификации релапаротомий при повреждениях живота: Сб. науч. работ Воен. мед. фак-т. при КМИ. - Вып. XXIII. - Куйбышев, 1990. - С. 37-39.

22. Панов Ф.И., Лещенко И.Г. Классификация посттравматического послеоперационного перитонита: Сб. науч. работ Воен. мед. фак-т. при КМИ. - Вып. XXIII. - Куйбышев, 1990. - С. 41-42.

23. Панов Ф.И., Братийчук А.Н. Ошибки, опасности и осложнения при повреждениях толстой кишки: Сб. науч. работ Воен. мед. фак-т. при КМИ. - Вып. XIX. - Куйбышев, 1991. - С.28-29.

24. Панов Ф.И., Лещенко И.Г., Братийчук А.Н. Отдалённые результаты релапаротомии при повреждениях толстой кишки: Сб. науч. работ Воен. мед. фак-т. при КМИ. - Вып. XIX. - Куйбышев, 1991. - С. 34-35.

25. Лещенко И.Г., Панов Ф.И., Братийчук А.Н. Причины летальных исходов при повреждении толстой кишки: Сб. науч. работ Воен. мед. фак-т. при КМИ. - Вып. XIX. - Куйбышев, 1991. - С. 41.

26. Кукуруз Я.С., Панов Ф.И. Огнестрельные ранения толстой кишки: эволюция взглядов на хирургическое лечение, собственный опыт // Актуальні проблеми надання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах. - Київ, 1995. - С. 52.

27. Панов Ф.И., Барамия Н.Н. О возможностях математического подхода в прогнозировании послеоперационного перитонита при травмах живота // Актуальні проблеми надання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах. - Київ, 1995. - С. 60.

28. Панов Ф.И., Кукуруз Я.С.. Релапаротомия при огнестрельных проникающих ранениях живота // Актуальні проблеми надання екстренної медичної допомоги при невідкладних станах. - Київ, 1995. - С. 60.

29. Панов Ф.И., Разумный П.К. Новые аспекты патогенетической коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта при перитоните // Сб. науч. работ "Новые технологии в хирургии" под ред. проф. В.И. Мамчича. - К.: Арт-График, 1997. - С. 175.

30. Панов Ф.И. Релапаротомия в лечении осложнений огнестрельных проникающих ранений живота // Мат-лы Всероссийской научной конференции "Современная огнестрельная рана". - Спб, 1998. - С. 130.

Анотація

Панов Ф.І. Організація допомоги і хірургічна тактика при релапаротоміях у потерпілих із пошкодженнями живота. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 1998.

Дисертація присвячена організації допомоги і хірургічній тактиці при релапаротоміях у потерпілих з пошкодженнями живота.

Проведено обстеження і лікування 184 потерпілих, оброблені і проаналізовані 75 історій хвороб пацієнтів, яким виконана релапаротомія. В роботі по-новому вирішені деякі важливі питання класифікації післяопераційного перитоніту, принципи вибору найбільш оптимальної операції в кожному окремому випадку ускладнення, сформульовані ранні ознаки післяопераційних ускладнень, що дозволяють визначити показання до релапаротомії. Оптимізовані програми інфузійно-трансфузійної терапії в залежності від ускладнень, що розвилися, визначені лікарські помилки і їх місце і роль в профілактиці релапаротомій.

При найбільш частому і важкому ускладненні - перитоніті, інформативність запропонованих ознак підтверджена математичним методом. Проаналізовані віддалені результати після релапаротомії в строки від 1 року до 22 років, виявлені дефекти реабілітаційного періоду і розроблена схема ефективної реабілітації.

Ключові слова: релапаротомія, післяопераційний перитоніт, гостра механічна непрохідність кишечника, післяопераційна кровотеча.

Summary

Panov F.I. Organization of attendance and surgical tactics during relaparotomies in victims with abdominal injuries. - Manuscript.

Thesis for a doctor's degree by speciality 14.01.03 - surgery. - Kyiv Medical Academy for Postgraduate Education named after P.L. Shupik of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 1998.

The dissertation is divoted to organization of medical attendance and surgical tactics during relaparotomies in victims with abdominal injuries.

The observation and treatment of 184 victims, analysis of 75 medical cards of patients, who undergone relaparotomy, were made. The new solutions for some problmes of postoperative peritonitis classification, of the most optimal operation principles according to every separate occasion of complications, the earliest sings of postoperative complications, determinating the depositions to relaparotomy, were formulated. The infusion therapy programmes according to developed complication were optimazied. The medical staff's mistakes and their role in the relaparotomy prophylactics were determinated.

The informational significance of proposed sings in the most frequent and severe complication - peritonitis, was ensured by the mathematical method. The distant results after relaparotomy from 1 to 22 years were analysed. The defects of rehabilitation period were determinated and the rehabilitation scheme were proposed.

Key words: relaparotomy, postoperative peritonitis, acute mechanical intestinal obstruction, postoperative haemorrage.

Аннотация

Панов Ф.И. Организация помощи и хирургическая тактика при релапаротомиях у пострадавших с повреждениями живота. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14. 01. 03 - хирургия. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 1998.

Диссертация посвящена организации помощи и хирургической тактике при релапаротомиях у пострадавших с повреждениями живота.

Целью исследования было улучшить результаты лечения пострадавших в живот, перенесших релапаротомию, путём оптимизации диагностики ранних послеоперационных осложнений и хирургической тактики.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить ряд задач: определить основные причины релапаротомий при повреждениях живота; изучить диагностические возможности ранних признаков послеоперационных осложнений, позволяющих определить показания к РЛ; определить причины летальных исходов и пути их снижения после РЛ; оптимизировать программу инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от развившегося осложнения; предложить и обосновать интраоперационную тактику лечения различных групп раненых в живот в зависимости от развившихся осложнений после лапаротомии; изучить отдаленные результаты лечения пострадавших с травмой живота, перенесших РЛ, и разработать предложения по их эффективной реабилитации.

Проведено обследование и лечение 184 пострадавших, обработаны и проанализированы 75 историй болезней пациентов, которым выполнена релапаротомия. В работе по-новому решены важные вопросы диагностики, лечебной тактики у пострадавших с травмой живота, требующих выполнения релапаротомии в общехирургическом стационаре и на этапах квалифицированной и специализированной хирургической помощи. На основании изучения и анализа причин, которые вызвали необходимость проведения РЛ у 259 пациентов при боевых и небоевых повреждениях живота показано приоритетное значение признаков эндогенной интоксикации в диагностике послеоперационного перитонита и непроходимости кишечника. Эти признаки аргументированно использованы как ранние диагностические критерии, определяющие показания к РЛ. Разработана и апробирована система балльной оценки этих признаков, позволяющая математически характеризовать необходимость РЛ. Кроме этого, автором предложены высокоинформативные показатели, характеризующие изменения эндогенной интоксикации на основе показателей центральной гемодинамики, молекул средней массы, биологических тестов токсичности сыворотки крови и продуктов перекисного окисления липидов. Предложена стандартизированная программа предоперационной подготовки раненых с послеоперационным перитонитом и острой механической непроходимостью кишечника, а также оптимизированы программы инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от развившихся осложнений. Автором дополнена и апробирована клиническая классификация послеоперационного перитонита, оптимизирована технология способов интраоперационного воздействия при РЛ в зависимости от осложнения, подчёркнута важность выполнения каждого её элемента, даны важные практические советы, выполнение которых существенно влияет как на ход выполнения операции, так и на течение послеоперационного периода. Определены врачебные ошибки и их место и роль в профилактике РЛ. Изучены отдалённые результаты после РЛ в сроки от 1 года до 22 лет, выявлены дефекты реабилитационного периода и разработана схема эффективной реабилитации лиц, перенесших РЛ.

Ключевые слова: релапаротомия, послеоперационный перитонит, острая механическая непроходимость кишечника, послеоперационное кровотечение.

Размещено на Allbest.ru