Мікрохірургічна аутотрансплантація складних комплексів тканин у функціонально активні ділянки кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.03 - хірургія

Мікрохірургічна аутотрансплантація складних комплексів тканин у функціонально активні ділянки кінцівок

Галич Сергій Петрович

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті клінічної та експериментальної хірургії АМН України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Дрюк Микола Федорович, завідувач відділу мікросудинної та пластичної хірургії Інституту клінічної та експериментальної хірургії АМН України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Томашук Іван Прокопович, головний хірург Лікувально-оздоровчого об`єднання при Кабінеті Міністрів України.

доктор медичних наук, професор Кривченя Данило Юліанович, завідувач кафедри дитячої хірургії Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України.

доктор медичних наук, професор Повстяний Микола Юхимович, керівник Українського опікового центру Київського науково-дослідного інституту гематології та переливання крові МОЗ України.

Провідна установа: Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії № 1.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М. М.

Анотація

Галич С.П. Мікрохірургічна аутотрансплантація складних комплексів тканин у функціонально активні ділянки кінцівок. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03. - хірургія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 1999.

Дисертація присвячена проблемі хірургічного лікування потерпілих із дефектами тканин у функціонально активних ділянках кінцівок (кисть, стопа, великі суглоби та кукси) з застосуванням мікрохірургічної пересадки складних комплексів тканин. Для підвищення ефективності таких операцій проведені експериментальні, анатомічні та клінічні дослідження. У ході експериментальних та анатомічних досліджень вивчено стан центральних та периферичних ділянок клаптя в різні строки після його підйому; особливості ішемічного та реперфузійного пошкодження тканин клаптя при різних строках аноксії трансплантату та можливості захисту від цих пошкоджень; вивчено характер структурної перебудови тканин клаптя залежно від умов реципієнтної зони, а також визначені найбільш перспективні клапті для пластики дефектів тканин у функціонально активних ділянках кінцівок.

На підставі результатів дослідження розроблені нові підходи до пересадки, а також нові методи оперативних втручань, які дозволяють знизити ризик некрозів клаптя на 8,99% та досягти функціональної реабілітації потерпілих у 90,32% випадків.

Ключові слова: мікрохірургічна аутотрансплантація, дефект тканин кінцівки, клапоть, пластика.

Summary

Galych S.P. Microsurgical autotransplantation of the composite tissues complexes in high activity zones of the extremities. - Manuscript.

The thesis gaining for doctor of medical sciences degree on speciality 14.01.03. - surgery. - Kiev medical Academy of Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine by name of Shupik P. L., Kiev, 1999.

The thesis deals with the problem of surgical treatment of the patients with tissue defects in high activity zones of the extremities such as hand, foot, stumps of the extremities and big joints by means of microsurgical free flap transfer. To achieve high level results of such operations the experimental and anatomical investigations were performed. Some new aspects of microsurgical autotransplantation were learned out such as ischemia-reperfusion flap tissues injuries and the possibilities of their protection; the state of central and peripheral parts of delayed flaps in different terms after their elevation; structural changes of the flaps according to recepient zone conditions; the abilities of flap skin reinnervation etc.

The results of investigations become the base for devicing some new kinds of operations and approaches to the microsurgical autotransplantation. The clinical application of this devices made it possible to decrease flap necrosis complications on 8,99% and achieve functional reabilitation in 90,32% of patients.

Key words: microsurgical autotransplantation, soft-tissue defect of the extremity, free flap, plastic surgery.

Аннотация

Галич С.П. Микрохирургическая аутотрансплантация сложных комплексов тканей в функционально активных зонах конечностей. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия. Киевская медицинская академия последипломного обучения им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена проблеме хирургического лечения пострадавших с дефектами тканей в функционально активных зонах конечностей таких как кисть, стопа, культи конечностей и крупные суставы с применением микрохирургической пересадки сложных комплексов тканей.

У 150 больных стандартной группы с пересадкой лоскута широчайшей мышцы спины в различные зоны верхних и нижних конечностей изучены ошибки и осложнения на всех этапах пересадки. С целью повышения эффективности таких операций проведен ряд экспериментальных анатомических и клинических исследований.

Одним из направлений экспериментальных исследований было изучение особенностей ишемических и реперфузионных повреждений тканей лоскута при его микрохирургической пересадке и возможности профилактики таких осложнений. На мышечных эпигастральных лоскутах 30 кроликов были изучена тканевая реакция лоскута в сроки 1, 1,5, 2 и 3 часа его аноксии. Данные морфологических, биохимических и электронно-микроскопических исследований показали, что с увеличением сроков ишемии трансплантата прогрессивно увеличивается степень повреждения тканей лоскута с нарушением эндотелия микрососудов и микроциркуляции, причем в сроки трехчасовой ишемии эндотелий отслаивается на значительном протяжении.

Было показано, что предварительная перфузия артериального русла лоскута смесью растворов липина, унитиола, изоптина и аскорбиновой кислоты способствует уменьшению проницаемости микрогемоциркуляторного русла лоскута, улучшению микроциркуляции тканей трансплантата и усилению внутриклеточной регенерации. Полученные результаты подтвердили и обосновали возможность защиты тканей лоскута при их трансплантации.

В ходе экспериментальных исследований на мышечном нижнем эпигастральном лоскуте 30 кроликов другой группы проводилось изучение состояния состояния центральных и периферических участков трансплантата в сроки от суток до 11 суток после его подъема в донорской зоне.

Морфологические исследования, морфометрия капилляров тканей лоскутов и биохимические исследования показали, что периферические отделы лоскута находятся в менее благоприятных условиях в сравнении с центральными. Было установлено, что к началу 3 суток после подъема трансплантата на фоне высокого уровня АТФ в его тканях выявляется значительное количество открытых капилляров. Анализ результатов подтвердил принципиальную возможность двухэтапной пересадки сложного комплекса тканей, причем оптимальным сроком второго этапа операции определен конец вторых - начала 3 суток с момента подъема трансплантата.

В ходе экспериментальных исследований было также выявлено, что в отдаленные сроки после пересадки лоскут притерпевает структурные изменения, которые зависят от условий реципиентной зоны. Исследования показали, что реиннервация кожи различных типов лоскутов имеет свои особенности. Реиннервация кожи кожно-фасциальных лоскутов происходит как за счет регенерации собственного чувствительного нерва, так и спраутинга аксонов из окружающих лоскут тканей. Основным источником реиннервации кожи кожно-мышечных лоскутов не имеющих в своем составе чувствительных нервов является спраунтинг аксонов со стороны тканей реципиентного ложа.

В ходе анатомических исследований выявлено 8 сложных комплексов тканей наиболее перспективных для пересадки в функционально активные зоны конечностей: латеральный лоскут плеча, лучевой лоскут предплечья, лоскут боковой поверхности грудной клетки, островковый лоскут на передней большеберцовой артерии, лоскут нежной мышцы и напрягателя широкой фасции, а также фрагменты передней зубчатой и большой грудной мышц.

На основании полученных результатов обоснована тактика и разработаны новые методы хирургического лечения больных, которые применили у 144 пациентов с дефектами и рубцовыми трансформациями тканей в области функционально активных зон верхних и нижних конечностей. В частности разработан и внедрен в клиническую практику двухэтапный метод пересадки при необходимости трансплантации значительных по объему и сложных по конфигурации трансплантатов; способ пересадки лоскута с предварительной антиоксидантной защитой его тканей, а также ряд способов этапной пересадки с использованием тканей лоскута для реконструкции элементов сухожильного аппарата и одномоментной пластики тканевого дефекта.

Разработаны показания и противопоказания к транспозиции и свободной пересадке сложных комплексов тканей у этой группы больных. Разработаны и критерии выбора трансплантата для пересадки с учетом локализации, распространенности и глубины тканевого дефекта, а также состояния тканей и магистральных сосудов в зоне повреждения и ряда других факторов.

Анализ ближайших и отдаленных результатов операций показал обоснованность и необходимость микрохирургической аутотрансплантации сложных комплексов тканей для замещения дефектов в функционально активных зонах конечностей. Применение новых разработок позволило расширить диапазон хирургических вмешательств, снизить частоту некротических осложнений после пересадки на 8,99% и достичь функциональной реабилитации пострадавших в 90,32% случаев.

Ключевые слова: микрохирургическая аутотрансплантация, дефект ткани конечности, лоскут, пластика.

1. Загальна характеристика роботи

мікрохірургічний аутотрансплантація кінцівка пересадження

Актуальність проблеми. Інтенсифікація виробництва, збільшення частоти дорожно-транспортних пригод та військових конфліктів спричинили зростання кількості тяжких травматичних уражень, які зумовлюють часткову або повну інвалідизацію потерпілих (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко, 1988; Г.Н. Цыбуляк, 1995).

На цьому фоні збільшилась і питома вага потерпілих з поширеною руйнівною травмою кінцівок, у яких ушкодження важливих анатомічних структур (судин, нервових стовбурів та ін.) поєднується з дефектом м`яких тканин (С.Х. Кичемасов та ін., 1990; М.И. Жуков, 1991; S. Ma та ін., 1991; J. Kletensky та ін., 1996).

Адекватна хірургічна корекція таких ушкоджень, а також реабілітація хворих є складною, важливою медико-соціальною проблемою. Насамперед, це стосується потерпілих з ушкодженнями функціонально активних ділянок кінцівок, тобто зон із найбільш механічним навантаженням або активністю (статичною, чи динамічною) - кисті, стопи, великі суглоби та кукси кінцівок оскільки лікування таких потерпілих можливе лише за умови здійснення пластики дефекту з використанням повноцінних тканин (Я. Золтан, 1984; Н.О. Миланов та ін., 1993; A. R. Ercocen та ін, 1999; Chin-Cheng Tsai та ін, 1999).

Характерні особливості цих ділянок (концентрування анатомічно важливих утворень, тонкий шар підшкірної основи, наявність фасціальних перетинок) зменшують об`єм, визначають малорухливість шкіри, обмежують можливості застосування існуючих методів хірургічного втручання, зокрема пластики з використанням місцевих тканин (Н.Ф. Дрюк та ін., 1992; H.Su. Kuei-Chang та ін., 1999).

Розвиток та впровадження в клінічну практику мікрохірургічної аутотрансплантації складних клаптів сприяло досягненню певних успіхів у лікуванні таких хворих (К.П. Пшениснов та ін., 1991; А.А. Радомський, 1997; C. Attinger, 1995). Проте метод не широко застосовується у хірургічній практиці, оскільки наслідки лікування не завжди задовольняють клініцистів.

За даними літератури, під час мікрохірургічного пересадження розлади кровообігу виникають в 5-33% трансплантатів, 20% з них гинуть (А.Е. Белоусов та ін., 1987; H. Furnas, J.M. Rosen, 1991; S.S. Kroll та ін., 1996). Значною мірою це зумовлене тим, що більшість дослідників не розглядають всі етапи трансплантації як єдиний процес, а клапоть - як єдину морфо-функціональну структуру. Тому, незважаючи на те, що проблемам аутотрансплантації клаптів до функціонально активних ділянок кінцівок присвячена значна кількість експериментальних та клінічних досліджень, в них висвітлюються переважно окремі аспекти трансплантації, а багато питань цієї проблеми вивчені недостатньо (Ю.С. Лисайчук, 1998; Zhu Zhi-Xiang та ін., 1990; E. Turkof та ін., 1993).

Аналіз даних літератури свідчить, що всебічно не вивчені можливі тактичні та технічні помилки та спричинені ними ускладнення на всіх етапах пересадження клаптів до функціонально активних ділянок кінцівок (М.Ю. Юнусов, 1989; K. Lui та ін., 1997). Крім того, накопичений клініцистами досвід потребує зміни підходів до вибору трансплантатів, які, як правило, використовували для пластики дефектів тканин у функционально активних ділянках кінцівок (зокрема, пересадження шкірно-жирових клаптів на інфіковану рану, повношарових клаптів - на порівняно невеликі дефекти тканин) (В.С. Крылов та ін., 1986; А.Е. Белоусов, 1998; J. May та ін., 1985). Недостатньо також розроблені засоби захисту тканин клаптя від ішемічного та реперфузійного ушкодження під час його пересадження, а більшість присвячених цим проблемам досліджень перебувають у стадії експериментальної розробки (G. Tamir та ін., 1994; K.A. Gurbek, 1997; M. Holt та ін., 1999).

Недостатньо вивчені особливості перебудови тканин трансплантата в нових умовах реципієнтної зони, що має велике практичне значення (T. Lahteenmaki та ін., 1989; N.B. Meland, 1990; P.B. Garcia та ін., 1991). Суперечливі деякі питання тактики й техніки виконання втручання, вибору оптимальних способів виділення та пересадження клаптя залежно від функціональних вимог реципієнтної зони, а також ряд інших питань (А.Ю. Кочиш, 1988; К.П. Пшениснов, 1992; H. Machens та ін., 1999).

Усе це визначило актуальність роботи і стало підставою для здійснення цього дослідження.

Зв`язок дослідження з науковими програмами, темами. Тема дисертаційного дослідження пов`язана з науково-дослідницькими працями відділу мікросудинної та пластичної хірургії Інституту судинної та пластичної хірургії (ІКЕХ) АМН України.

1. “Розробити хірургічні методи реабілітації хворих з ушкодженням верхньої кінцівки, поєднаним з дефектами та фіброзними змінами тканин”. Шифр теми - Ін. 14.00.27.03.95.

2. “Вивчити особливості ішемічного та реперфузійного ушкодження тканин складних комплексів під час їх мікрохірургічного пересадження і розробити способи їх профілактики та лікування”. Шифр теми - Ін. 14.01.03.19.96.

Мета і завдання дослідження. Метою цього дослідження є: підвищення ефективності мікрохірургічної аутотрансплантації складних комплексів тканин до функціонально активних ділянок кінцівок шляхом розширення діапазону хірургічних втручань і застосування нових експериментально та клінічно обґрунтованих методів пересадження.

Для досягнення поставленої мети пропонується вирішення наступних основних завдань.

1. На основі аналізу результатів операцій, виконаних у хворих стандартизованої групи, визначити тактичні й технічні помилки, які найбільш часто припускаються під час здійснення мікрохірургічного пересадження клаптя.

2. Обґрунтувати показання до мікрохірургічного пересадження та критерії вибору виду клаптя залежно від функціональних вимог реципієнтної зони.

3. Провести морфологічні дослідження з метою визначення найперспективніших трансплантатів для здійснення пластики дефектів тканин у функціонально активних ділянках кінцівок, вивчити особливості їх кровопостачання та іннервації.

4. Розробити в експерименті та впровадити у клінічну практику засоби виділення та пересадження м`язових та шкірно-м`язових клаптів значних розмірів і складної конфігурації.

5. Вивчити в експерименті особливості ішемічного та реперфузійного ушкодження тканин трансплантата і розробити метод профілактики цих ускладнень.

6. На основі аналізу результатів клінічних та експериментальних досліджень визначити характер структурних та функціональних змін, що виникають у тканинах різних видів клаптів як наслідок їх перебудови в умовах реципієнтної зони.

7. Вивчити особливості відновлення чутливості шкіри клаптів різного виду після пересадження їх на стопу з метою визначення ролі реіннервації у забезпеченні максимальної функціональної реабілітації хворих.

8. Розробити нові методи пересадження клаптів, що дозволяють з використанням тканин трансплантата реконструювати ушкоджені анатомічні структури в функціонально активних ділянках кінцівок та відновити покрив м`яких тканин.

9. Проаналізувати найближчі та віддалені результати операцій та визначити їх ефективність.

Наукова новизна дослідження. Вперше розглядається як окрема проблема аутотрансплантація складних клаптів до функціонально активних ділянок кінцівок та всі її етапи від моменту виконання операції до повної адаптації клаптя в реципієнтній зоні.

На основі ретроспективного аналізу наслідків пересадження клаптя найширшого м`яза спини (КНМС) до різних ділянок кінцівок у хворих стандартизованої групи проаналізовані помилки та причини виникнення ускладнень. Вивчені особливості будови й ангіоархітектоніки клаптів різних видів, визначені найбільш перспективні з них щодо пересадження до функціонально активних ділянок кінцівок, беручи до уваги їх функціональні та анатомічні вимоги.

Вперше в експерименті вивчено стан центральних та периферичних ділянок м`язових клаптів кролів у різні строки після їх виділення та встановлено, що периферічні ділянки відіграють важливу роль під час приживлення та адаптації трансплантата в реципієнтній зоні. Вперше обгрунтований метод двохетапного пересадження клаптів значних розмірів та складної конфігурації та визначені оптимальні строки виконання етапів втручання.

В експерименті на кролях досліджені особливості ішемічного та реперфузійного ушкодження тканин клаптя в різні строки його аноксії. Експериментально доведена доцільність попередньої перфузії судинного русла клаптя розчинами антиоксидантів, розроблена її методика. На основі аналізу результатів експериментальних досліджень розроблений та вперше апробований у клініці спосіб пересадження з попереднім захистом тканин клаптя від ішемічного ушкодження.

За наявності дефекту та рубцевої трансформації тканин у ділянці кисті й зап`ястка розроблені та обґрунтовані засоби пересадження, що дозволили з використанням тканин трансплантата реконструювати ушкоджені важливі анатомічні структури та відновити повноцінний покрив м`яких тканин.

Вперше всебічно вивчені структурні зміни, що виникають у тканинах клаптів різного виду у різні строки після їхнього пересадження на стопу, а також особливості реіннервації шкіри трансплантатів.

Новизна та приоритетність результатів дисертаційного дослідження підтверджені одержаними авторськими свідоцтвами, патентами та позитивними рішеннями на видачу патентів по заявках.

Практична цінність дослідження. Чітко визначені функціонально активні ділянки кінцівок. Обгрунтовані показання й критерії вибору клаптів різного виду для мікрохірургічної транспозиції та вільного пересадження до цих ділянок. Проаналізовані тактичні та технічні помилки, яких найбільш часто припускаються під час виконання таких втручань.

Запропоновані та впроваджені у клінічну практику засоби виділення та пересадження шкірно-м`язових та м`язових трансплантатів, які зокрема передбачають денервацію рухового нерва клаптя і попереднє проведення перфузії його артеріального русла з використанням захисної суміші антиоксидантів. Це дозволяє звести до мінімуму частоту виникнення розладів мікроциркуляції у тканинах клаптя у ранньому післяопераційному періоді.

Запропонований та обґрунтований спосіб двохетапної трансплантації до функціонально активних ділянок кінцівок клаптів значних розмірів та складної конфігурації, що дозволяє зменшити травматичність та тривалість операції, а також підвищити вірогідність приживлення трансплантатів. Розроблені та впроваджені у клінічну практику нові методи пластики сухожиль у пацієнтів з дефектом тканин у ділянці кисті та зап`ястка, що передбачають застосування способу етапного пересадження клаптів і дозволяють не тільки реконструювати уражені сухожилля, а й одночасно відновити покрив м`яких тканин у ділянці пошкодження.

Запропонований спосіб хірургічного лікування трофічної виразки стопи, що дозволяє, використовуючи тканини пересадженого клаптя, сформувати “буферний прошарок” між шкірою та кістковою основою, запобігти виникненню рецидиву трофічної виразки в опорних ділянках стопи.

Удосконалення на основі результатів експериментальних та клінічних досліджень тактики й техніки виконання аутотрансплантації складних клаптів у функціонально активні ділянки кінцівок, а також розробка нових способів втручання дозволили не тільки збільшити частоту приживлення трансплантата на 8,99%, а й надати спеціалізовану допомогу хворим, яких раніше вважали неоперабельними.

Особистий внесок здобувача. Автор проаналізував понад 360 джерел літератури, присвячених висвітленню проблеми, що вивчається, а також досвід відділу мікросудинної та пластичної хірургії ІКЕХ АМН України з пересадження 150 КНМС для пластики дефектів тканин кінцівок різної локалізації. Автор уперше в хірургічній практиці виділив окремий напрямок - хірургічне лікування хворих з дефектом у функціонально активних ділянках кінцівок та здійснив комплексне дослідження, присвячене висвітленню цієї проблеми.

Дисертант розробив експериментальну модель клаптя та особисто виконав експериментальні дослідження. Автор приймав особисту участь під час виконання анатомічних досліджень, вивчав ангіоархітектоніку та особливості реіннервації клаптів різних видів, систематизував одержані дані.

З 144 операцій мікрохірургічного пересадження різних складних комплексів тканин до функціонально активних ділянок кінцівок, які становлять основу клінічної частини роботи, понад 80% виконані дисертантом особисто.

Здобувачем особисто написані всі розділи дисертації, здійснені аналіз та обробка одержаних результатів.

Апробація дисертаційного матеріалу. Основні положення дисертації викладені на: 1-й міській конференції з актуальних питань хірургії кисті (Київ, 1991); 3-му та 4-му Всесоюзних симпозіумах з мікрохірургії (Саратов, 1989, Москва, 1991); 5-й національній конференції з опіків та пластичної хірургії (Софія, 1988); 3-му Європейському конгресі з опіків (Прага, 1989); 8-му Міжнародному конгресі з опіків (Делі, 1990); 1-му Європейському інтенсивному курсі з хірургії кисті (Київ, 1993); 4-му Міжнародному конгресі з ран (Тель-Авів, 1996); 1-му з`їзді хірургів країн СНД (Ташкент, 1996); симпозіумі з мікрохірургії країн СНД (Москва, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 30 робіт, у тому числі 15 - у періодичних часописах, рекомендованих ВАК, 5 з них - самостійно. Отримані 7 авторських свідоцтв, патентів України, а також позитивних рішень про видачу патентів України за заявками та одне посвідчення про галузеву раціоналізаторську пропозицію.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на сторінках друкованого тексту, складається з вступу, 8 глав, висновків та практичних рекомендацій. Текст ілюстрований 18 таблицями та 56 малюнками. Покажчик літератури містить 377 джерел, у тому числі 162 - вітчизняних та 215 - іноземних авторів.

2. Основний зміст дисертації

Матеріали та методи дослідження

Відповідно до мети й завдань роботи проведені експериментальні, анатомічні та клінічні дослідження.

Експериментальні дослідження здійснені на 60 кролях породи шиншила масою до 4 кг на базі відділу експериментальної хірургії ІКЕХ АМН України (зав. - проф. Ю.О. Фурманов). Морфологічні дослідження виконані на 87 нефіксованих трупах чоловіків на базі міського бюро судово-медичної експертизи м. Києва та відділу патоморфології ІКЕХ АМН України спільно з співробітниками відділу мікросудинної та пластичної хірургії ІКЕХ АМН України (зав. - проф. М.Ф. Дрюк). Клінічні дослідження (150 хворих стандартизованої та 144 - основної групи) проведені у цьому ж відділі в період з 1982 по 1998 р.

Експериментальні дослідження здіснені у кількох основних напрямках. У гострому досліді на м`язовому надчеревному клапті розмірами (6 4 см) 30 кролів вивчали особливості ішемічного та реперфузійного ушкодження його тканин, які виникають під час мікрохірургічного пересадження і можливості запобігання цьому ускладенню. Клапті викроювали з обох боків передньої черевної стінки тварини. Накладаючи кліпси на живлячі судини клаптя з одного боку, моделювали ішемію (та відповідно реперфузію) тривалістю 1, 1,5, 2 та 3 год, вивчали вираженість патологічних змін у ньому.

Судинне русло клаптів протилежного боку перед накладанням кліпс і моделюванням відповідних умов ішемії та реперфузії перфузували розчинами захисних фармакологічних засобів (6 серій експерименту по 5 тварин у кожній): у 1-й серії - 0,32% розчином томерзолу; у 2-й серії - 0,25% розчином ліпіну; у 3-й серії - 0,005% розчином аскорбінової кислоти; у 4-й серії - 0,125% розчином унітіолу; у 5-й серії - 0,0025% розчином ізоптину; у 6-й серії - сумішшю розчинів ліпіну, унітіолу, аскорбінової кислоти та ізоптину.

У контрольні строки за допомогою морфологічних методів вивчали реакції м`язової тканини, перебіг гліколітичних процесів, щільність та стан капілярів і ендотелію магістральних гілок живлячих судин. Дослідження проводили спільно з співробітниками лабораторії патоморфології ІКЕХ АМН України (зав. - д-р мед. наук І.В. Гомоляко) і кафедри гістології та ембріології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (зав. - проф. Ю.Б. Чайковський). З використанням електронного мікроскопа вивчали топографію мітохондрій і плазматичних мембран, стан міофібрил, вираженість набряку, структуру й організацію судинного русла (ендотелій, плазматична мембрана, цілість еритроцитів, активність регенераторних процесів у м`язах). Дослідження здійснювали спільно з співробітниками лабораторії електронної мікроскопії ЦНДЛ Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (зав. - д-р мед. наук Л. А. Стеченко).

За допомогою біохімічних методів оцінювали інтенсивність процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і загальну антиоксидантну активність (АОА) тканин клаптя. Дослідження виконані спільно з співробітниками лабораторії біохімії ІКЕХ АМН України (зав. - канд. мед. наук В.А. Дєєв).

Під час проведення хронічного досліду на стандартних м`язових надчеревних клаптях 30 кролів вивчали зміни у центральних та периферичних ділянках через 1, 2, 3, 5, 8 та 11 діб після виділення трансплантата у донорській зоні (6 серій експерименту по 5 тварин у кожній). У контрольні строки проводили морфологічне дослідження реакцій м`язової тканини і активності гліколітичних процесів, морфометрію капілярів центральних та периферичних ділянок клаптя, оцінювали стан ендотелію його судин. За допомогою біохімічних методів визначали загальний вміст макроергічних сполук у периферичних та центральних ділянках клаптя.

Завданням експериментальних досліджень було також вивчення морфологічних змін у тканинах складних клаптів різного виду у різні строки після їх пересадження на стопу, а також особливостей реіннервації їхньої шкіри. Досліджували пошарові зразки тканин різних ділянок 32 шкірно-фасціальних і шкірно-м`язових клаптів, пересаджених на стопу, а також навколишніх тканин (всього 130 гістологічних зрізів). Під час експериментальних досліджень для вивчення реакцій у м`язовій тканині зрізи забарвлювали гематоксиліном та еозином, азур-2-еозином за А.А. Максимовим; особливостей формування і стану колагенових волокон - за Ван-Гизоном. Для дослідження перебігу гліколітичних процесів проводили ШИК-реакцію за Мак-Манусом. Нервові волокна та закінчення виявляли шляхом імпрегнації зрізів срібла нітратом за Кампосом у модифікації А.К. Коломійцева. Інтенсивність ПОЛ та загальну АОА тканин оцінювали за загальноприйнятою методикою - шляхом визначення вмісту малонового діальдегіду (МДА); рівень аденіннуклеотидів і енергетичний потенціал - за методом Фіске та Суббароу за допомогою високовольтного електрофорезу на папері.

Ультратонкі зрізи вивчали з використанням електронного мікроскопа ЕМВ-100БР.

Статистична обробка результатів проведена за допомогою критеріїв Фішера - Ст`юдента з використанням стандартних комп`ютерних програм.

Під час морфологічного дослідження вивчали найперспективніші донорські ділянки грудної стінки та кінцівок. Для визначення меж гарантованого кровопостачання клаптів і вивчення особливостей ангіоархітектоніки судинне русло заповнювали метиленовим синім, бриліантовим зеленим, верографіном, здійснювали мікропрепарування з попереднім щільним заповненням судин клаптя барія сульфатом з латексом.

Під час виконання клінічних досліджень виділена стандартизована група з 150 хворих з дефектом тканин кінцівок різного генезу і локалізації, яким у період з 1982 по 1992 р. здійснене вільне пересадження тільки одного трансплантата - КНМС.

Метою дослідження у цій групі було вивчення частоти та видів помилок і ускладнень, яких припускалися на різних етапах втручання. Обстежені 112 чоловіків та 38 жінок віком від 8 до 54 років. Показанням до виконання операції у 18 хворих була рубцева трансформація тканин, у 36 - трофічна виразка гомілки й стопи, у 96 - післятравматичний та післяопіковий дефект тканин кінцівок. У 4 потерпілих пересадження виконано у невідкладному порядку.

До основної групи включені 144 потерпілих з дефектом та рубцевою трансформацією тканин у функціонально активних ділянках верхніх та нижніх кінцівок. У 82 пацієнтів виявлений дефект тканин верхніх кінцівок (57 чоловіків та 25 жінок віком від 8 до 53 років), їм пересаджені 85 клаптів. Механічна травма та її наслідки відзначені у 60 хворих, наслідки опіків - у 17, вогнепального поранення - у 5. У невідкладному порядку оперовані 3 потерпілих.

У 62 пацієнтів дефект тканин локалізувався у функціонально активних ділянках нижніх кінцівок (53 чоловіки та 9 жінок віком від 15 до 65 років). Їм пересаджено 63 клаптя. У 48 потерпілих спостерігали наслідки тяжкої механічної травми, у 5 - опіків, у 5 - вогнепального поранення та мінно-вибухової травми, у 3 - нейротрофічні дефекти тканин.

В усіх пацієнтів основної групи планування та виконання операції здійснювали на основі даних ретроспективного аналізу результатів трансплантації у хворих стандартизованої групи, а також експериментальних і морфологічних досліджень.

Поряд із загальноприйнятими, у хворих цієї групи застосовані оригінальні методи виділення, пересадження та корекції клаптів, зокрема, спосіб виділення м`яза чи шкірно-м`язового клаптя (патент України № 10422А); спосіб лікування ушкодження сухожиль передпліччя при рубцевих змінах м`яких тканин (а. с. 1827203); спосіб пластики сухожилля верхньої кінцівки (патент України № 9736А); спосіб лікування трофічних виразок стопи (патент України № 10421А) та ін.

Всім хворим до виконання аутотрансплантації складних клаптів проводили комплексне обстеження, яке залучало, за необхідності, поряд з клінічними дослідженнями рентгенографію, ультразвукову допплерографію судин кінцівки, рентгеноконтрастну артерію та флебографію. Для інтегральної оцінки функціонального стану тканин реципієнтної зони і контролю життєздатності пересаджених клаптів використовували полярографію (“Оксикапномонітор-363” фірми “Hellige”, Німеччина) та лазерну флоуметрію (“Periflux Perimed”, Швеція). Клінічні та функціональні дослідження проводили також у контрольні строки спостереження після виписування пацієнта.

Основним критерієм оцінки найближчих результатів трансплантації вважали ступінь приживлення клаптя в реципієнтній зоні. Віддалені результати оцінювали за показником відповідності відновлення покривних тканин функціональним та естетичним вимогам функціонально активної ділянки кінцівки.

Основні результати досліджень

За даними ретроспективного аналізу встановлено досить високу частоту приживлення клаптя у стандартизованій групі - у 122 (81,33%) хворих. Проте, під час аналізу клінічного матеріалу доведено, що після вільного пересадження клаптя навіть за умови високої частоти його приживлення, яку забезпечує застосування КНМС, ускладнення виникли у 71 (47,33%) спостереженні (табл. 1).

З метою ретельного аналізу помилок та ускладнень весь період пересадження та наступного приживлення клаптя був умовно розподілений нами на декілька етапів.

Таблиця 1. Основні ускладнення, що виникли на різних етапах трансплантації

Ускладнення	Кількість спостережень
Гостре порушення кровообігу в трансплантаті	27
Ішемічне та реперфузійне ушкодження тканин клаптя	15
Розлад мікроциркуляції в периферичних ділянках клаптя	2
Розходження країв рани	4
Нагноєння рани у донорській та реципієнтній зонах	22
Арозивна кровотеча з артеріального мікроанастомоза	1
Всього …	71

1. Етап пересадження (маркірування, виділення та пересадження клаптя).

2. Етап гострого порушення кровообігу в трансплантаті (до 3 діб після втручання).

3. Етап стабілізації кровообігу в трансплантаті (4-10-та доба після операції).

4. Етап остаточної адаптації трансплантата до умов реципієнтної зони (понад 1 міс після пересадження).

Найбільш важливий перший етап, оскільки у цей період закладаються передумови для більшості наступних ускладнень. Основними помилками цього етапу є: надмірний або недостатній об`єм тканин клаптя та вихід за межі ділянки гарантованого кровопостачання через невірне маркірування трансплантата у донорській зоні (у 28 спостереженнях); технічні помилки під час накладання судинного шва (у 22); тривалий період аноксії трансплантата (у 9) та деякі інші.

Доведено, що більшість ускладнень пов`язані з недостатнім хірургічним досвідом: пошкодження живлячої ніжки під час виділення клаптя, її перекручення та натяжіння під час фіксації клаптя у реципієнтній зоні, технічні помилки під час формування мікроанастомозів та ін. Проте у деяких спостереженнях виникнення некрозу в периферичних ділянках трансплантата не було зумовлене технічними помилками на етапах пересадження. Причинами його появи були тривалий період аноксії трансплантата, спазм м`язової частини клаптя під час його виділення, а також пересадження клаптів значних розмірів та складної конфігурації, що потребувало проведення спеціальних експериментальних та клінічних досліджень.

Тому одним з напрямків експериментальних досліджень було вивчення особливостей ішемічного та реперфузійного ушкодження тканин клаптя під час його мікрохірургічного пересадження і можливості профілактики цього ушкодження.

За даними гострого досліду на м`язових надчеревних кролів у міру збільшення тривалості ішемії від 1 до 3 год спостерігали прогресивне набрякання м`язових волокон, збільшення їхнього діаметра від 5 до 10%. Під час ішемії клаптя тривалістю 1 год вміст глікогену дещо зменшувався, через 2 год його виявляли лише в поодиноких м`язових волокнах, через 3 год він зникав.

Прогресивно збільшувалась інфільтрація строми нейтрофільними гранулоцитами. При ішемії тривалістю 3 год спостерігали зміни тинкторіальних властивостей цитоплазми, просвітлення ядер м`язових клітин. За наступної реперфузії кліптя ще збільшувались набряк строми, м`язових волокон, іх діаметр, зникала поперечна посмугованість більшості волокон.

У міру збільшення тривалості ішемії збільшувався і спазм капілярів з наступною ділатацією під час реперфузії: через 1 год ішемії діаметр капілярів становив 3,00-3,50 мкм (у контролі - 2,50-3,50 мкм); через 1,5 год - 2,50-2,75 мкм; через 2 год - 2,25-2,50 мкм; через 3 год - 4,00-5,00 мкм.

Під час ішемії тривалістю 1,5 та 2 год поряд з набряканням м`язової оболонки судин і клітин ендотелію спостерігали його відшарування, причому при ішемії тривалістю 3 год - на значній відстані.

За даними електронно-мікроскопічного дослідження у міру збільшення тривалості ішемії та реперфузії спостерігали прогресування змін структурної організації судинного русла клаптя у вигляді стазу формених елементів крові, гемолізу більшості еритроцитів, обтурації просвіту мікросудин клітинним детритом, що свідчило про розлад мікроциркуляції у тканинах клаптя. Окрім того, зменшувалась кількість метаболічних органел, а мікропіноцитозних везикул збільшувалась. Відзначено порушення цілісності стінки судин (внаслідок лізису плазматичної мембрани і розходження ендотеліоцитів у зоні контактів), що було особливо виражене під час ішемії тривалістю 3 год.

Дані біохімічних досліджень корелювалися з результатами морфологічних та електронно-мікроскопічних досліджень. У міру збільшення тривалості ішемії, з одного боку, спостерігали підвищення рівня МДА, з іншого боку, зниження загальної АОА тканин клаптя. Так, при ішемії тривалістю 1 год вміст МДА збільшувався недостовірно; через 1,5 год він становив (3,65 0,73) мкмоль/л, через 2 год - (5,13 1,03) мкмоль/л, через 3 год - (7,41 1,48) мкмольл; АОА тканин клаптя знизилась з (65,46 13,09) до (25,98 4,90)% (Р < 0,05).

В період реперфузії вміст МДА збільшився з (7,63 1,53) до (9,60 1,92) мкмоль/л, АОА знизилась до (11,32 2,63)%.

Таким чином, у міру збільшення тривалості аноксії трансплантата до 3 год прогресивно зростала тяжкість ураження його тканин, виникли розлади мікроциркуляції на багатьох ділянках.

При вивченні можливості захисту тканин м`язового клаптя від ішемічного та реперфузійного ушкодження шляхом перфузії його судинного русла розчинами антиоксидантів встановлено, що у міру збільшення тривалості періодів ішемії та реперфузії прогресивно знижувалась АОА тканин клаптя, підвищувалась інтенсивність ПОЛ (табл. 2).

Проте, в усіх серіях експерименту під час перфузії судинного русла клаптя розчинами захисних препаратів рівень МДА в контрольні строки ішемії та реперфузії був достовірно нижче такого в тканинах клаптя протилежного боку. Так, після перфузії розчином ліпіну (2-га серія досліду) вміст МДА через 3 год ішемії не перевищував (4,90 0,98) мкмоль/л; після перфузії аскорбінової кислоти - становив (6,35 1,27) мкмоль/л. Якщо захисні препарати не використовували, під час ішемії тривалістю 3 год рівень МДА становив (7,41 1,48) мкмоль/л, під час реперфузії - зростав до (9,60 1,92) мкмоль/л (Р < 0,05).

В усіх серіях досліду у міру збільшення тривалості періоду ішемії спостерігали помірний спазм капілярів, проте їх діаметр становив 2,50-3,25 мкм, у період реперфузії - не перевищував 4,50 мкм.

Дані, отримані в різних серіях експерименту, свідчили, що всі досліджувані препарати справляли значний вплив на обмінні процеси у м`язових волокнах та стан мікроциркуляторного русла клаптя. Проте, найбільш виражене зменшення тяжкості ішемічного та реперфузійного ушкодження біомембран клітин трансплантата досягнуто при поєднаному застосуванні розчинів ліпіну, унітіолу, ізоптину та аскорбінової кислоти (6-та серія досліду).

Проведення попередньої перфузії артеріального русла клаптя захисною сумішшю сприяло збереженню загальної АОА тканин клаптя на рівні близькому до контрольного, запобігало збільшенню рівня МДА в період реперфузії. Так, АОА тканин клаптя в період ішемії становила (102,31 20,52)%, в період реперфузії - (85,32 15,80)%; рівень МДА в період ішемії тривалістю 3 год - (3,38 0,68) мкмоль/л, і період реперфузії - (4,28 0,86) мкмоль/л.

Після перфузії судинного русла м`язового клаптя сумішшю препаратів при ішемії тривалістю 1,5 та 2 год відзначали незначний набряк строми, який дещо збільшувався через 3 год спостереження. М`язові волокна не були набряклі, не втрачали тинкторіальні властивості. Діаметр капілярів становив 2,90-3,00 мкм. Вміст глікогену, у порівнянні з таким у контролі, був знижений, проте перевищував значення цього показника в тканинах клаптя протилежного боку, а також в інших серіях експерименту.

Наступний період реперфузії характеризувався помірним набряком строми, інфільтрацією поодинокими нейтрофільними гранулоцитами, змін м`язових волокон не було. Діаметр судин і стан ендотеліальних клітин був майже однаковим в періоди ішемії та реперфузії.

За даними електронно-мікроскопічного дослідження тканин м`язового клаптя в різні строки аноксії доведено, що після попереднього введення захисної суміші у м`язових волокнах виявляли мітохондрії з чітко вираженими кристами. Збільшення кількості дрібних мітохондрій порівняно з такою в контрольних зразках свідчило про активацію мітохондріогенезу. У мікроциркуляторному руслі відмічали цілісність плазматичної мембрани ендотеліоцитів, ділянки її лізису не виявляли. У стоншеній ендотеліальній вистілці кровоносних капілярів спостерігали значну кількість мікропіноцитозних везикул.

Аналіз отриманих даних свідчив, що попереднє введення захисної суміші сприяло значній зміні проникності мікрогемоциркуляторного русла, поліпшенню мікроциркуляції тканин трансплантата, активізації внутрішньоклітинної регенерації.

Результати проведених експериментальних досліджень підтвердили необхідність та дозволили обґрунтувати можливість попереднього захисту тканин складних клаптів під час їх пересадження, стали основою для розробки нового способу трансплантації складних комплексів тканин (позитивне рішення про видачу патенту України за заявкою № 98063141 від 16.06.98).

Іншим напрямком експериментальних досліджень, проведених на м`язових надчеревних клаптях кролів, було вивчення стану центральних та периферичних ділянок у строки 1, 2, 3, 5, 8 та 11 діб після їх виділення у донорській зоні.

У тканинах центральних та периферичних ділянок клаптів виявлені певні тенденції до змін концентрації АТФ (табл. 3).

Незалежно від строку з моменту виділення клаптя в центральних ділянках вміст АТФ був вище, ніж в периферичних: у 1-шу добу - відповідно (1,96 0,39) та (0,91 0,18) мкмоль/г; на 2-гу добу - (0,81 0,13) та (0,63 0,12) мкмоль/г; на 3-тю добу - (1,58 0,16) та (0,91 0,16) мкмоль/г; на 5-ту добу - (0,74 0,12) та (0,32 0,05) мкмоль/г; на 8-му добу - (1,12 0,15) та (0,84 0,15) мкмоль/г; на 11-ту добу - (3,36 0,50) та (0,56 0,01) мкмоль/г (Р < 0,05).

Вірогідно, периферичні ділянки клаптя перебували у несприятливих умовах через їх травмування під час виділення, а також особливості кровопостачання (розташування на межі кількох судинних басейнів).

До початку 3-ї доби після виділення клаптя визначали збільшення вмісту АТФ в його тканинах, у тому числі до (1,58 0,16) мкмоль/г - у центральних ділянках та до (0,91 0,05) мкмоль/г - у периферичних. Це не можна пояснити тільки активацією гліколітичних процесів, здатних підтримувати певний енергетичний рівень.

Можливо, підтримання рівня аденіннуклеотидів і постачання тканин киснем відбувались також за умови дилатації закритих раніше капілярів і формування нових судин у грануляційній зоні. Таке припущення підтверджено даними морфологічних досліджень тканин клаптів у контрольні строки спостереження.

Так, у 1-шу добу після виділення клаптя відмічали зменшення щільності капілярів як у центральних, так і периферичних ділянках порівняно с такою в контролі. При морфологічному дослідженні у центральних і периферичних ділянках клаптів поряд с дилатованими відмічали спазмовані капіляри, виражений набряк ендомізію та периваскулярного простору в периферичних ділянках клаптя, зниження рівня глікогену.

Наприкінці 2-ї - початку 3-ї доби після виділення клаптя поряд с помірним зменшенням вмісту глікогену у центральних ділянках клаптя спостерігали помірно виражене запалення, в периферичних - утворення грануляційної тканини з прорастанням синусоїдних судин. Поряд з помірним набряком та зниженням вмісту глікогену в тканинах периферичних ділянок клаптя визначали розширені, переповнені кров`ю капіляри, значна кількість їх були відкриті. Дані морфологічних досліджень підтверджені результатами морфометрії: щільність капілярів у центральних та периферичних ділянках наприкінці 2-ї доби підвищилась.

На 5-ту, 8-му та 11-ту добу після виділення клаптя в його периферичній частині виявляли характерні ознаки запалення та прогресивне закриття відкритих раніше (на 2-гу - 3-тю добу) капілярів, а також майже повне зникнення глікогену. Виражене зниження рівня глікогену, активація анаеробних процесів (субстратом яких є глікоген), а отже, пригнічення окисно-відновних процесів (про що свідчили зменшення вмісту макроергів і набряк тканин) є свідченням того, що ішемія периферичних ділянок клаптя спричинює біохімічні та морфологічні зміни його тканин.

Дані, отримані під час проведення експериментальних досліджень, стали основою для розробки способу двохетапного пересадження (за необхідності пластики дефекту тканин з використанням клаптів значних розмірів та складної конфігурації). Спосіб передбачає виділення у донорській зоні на живлячих судинах складного клаптя потрібних параметрів з наступною фіксацією його у донорській зоні за допомогою окремих швів; другим етапом - пересадження виділеного клаптя до реципієнтної зони. Розподіл операції на два етапи дозволяє не тільки зменшити її травматичність і підвищити ступінь осьового орієнтування кровотоку, але й оцінити життєздатність клаптя безпосередньо перед його пересадженням.

За даними експериментальних досліджень підтверджено принципову можливість двохетапного пересадження складного комплексу тканин, причому оптимальним терміном для здійснення другого етапу втручання визначений кінець 2-ї - початок 3-ї доби після виділення трансплантата, оскільки саме в цей період встановлений оптимальний функціональний стан як тканин м`язового клаптя, так і його мікроциркуляторного русла.

Експериментальні дослідження, проведені з метою вивчення особливостей структурної перебудови тканин клаптів різного виду під час їх пересадження на стопу, а також реіннервації їхньої шкіри довели, що у віддалені строки (через 3, 6, 12 міс) функціональні особливості реципієнтної зони справляли значний вплив на характер структурної перебудови тканин клаптя. Будова шкірно-фасціальних та шкірно-м`язових клаптів з неопорних зон стопи була аналогічною до контрольних зразків. Клапті, пересаджені до опорної зони, менше нагадували контрольні зразки. Поряд із компенсаторно-пристосувальними змінами в умовах підвищеного статичного навантаження відбувалися структурні зміни, насамперед шкіри, яка за своєю будовою наближалася до товстої шкіри, про що свідчили поява зернистого та потовщення рогового шару епідермісу. Підшкірна основа була стоншена на всіх ділянках, незалежно від виду клаптя. У шкріно-м`язових клаптях виявляли потовщення фасції, слабо виражену поперечну посмугованість м`язової тканини (у деяких ділянках її не відмічали).

За даними морфологічних досліджень доведено, що реіннервація шкіри клаптів має особливості, зумовлені відновленням власного шкірного нерва клаптя. Під час дослідження процесів реіннервації шкірно-фасціальних трансплантатів у динаміці встановлено, що після пересадження клаптя з відновленням власного чутливого нерва регенеруючи аксони з`являються насамперед вздовж живлячої ніжки клаптя в місцях її розподілу. Наприкінці 3-го мясяця їх виявляли у значній кількості, вони були орієнтовані у різних напрямках та містили на кінцях великі конуси росту. У периферичних ділянках клаптя (віддалених від ніжки), а також в оточуючих тканинах у цей період спостерігалася значно менша кількість регенеруючих аксонів, а в рубцевих тканинах їх не було. У строки 4-6 міс у зонах розподілу ніжки клаптя з`являлися новостворені чутливі нервові закінчення. Наприкінці 6-го місяця їх виявляли у невеликій кількості у віддалених від живлячої ніжки ділянках клаптя.

За умови відновлення власного шкірного нерва шкірно-м`язового клаптя (наприклад, натягач широкої фасції) перебіг процесів реіннервації його шкіри був подібний до такого у шкірно-фасціальному клапті. Під час пересадження шкірно-м`язового клаптя без відновлення власного шкірного нерва регенеруючі аксони з`являлися у невеликій кількості, насамперед у периферичних ділянках трансплантата, та були орієнтовані до центру клаптя. Через 6 міс після операції в периферичних ділянках трансплантата виявлялася значна кількість нервових волокон, а в центральних - лише поодинокі регенеруючі аксони. Пізніше невелику кількість новостворених чутливих закінчень визначали в периферичних ділянках шкіри клаптя, а у центральній частині реєстрували лише поодинокі нервові закінчення.

Таким чином, реіннервація шкіри шкірно-фасціальних клаптів здійснюється як шляхом регенерації власного чутливого нерва, так і спраутинга аксонів з навколишніх неушкоджених тканин. Проте найбільш ранню руіннервацію забезпечує власний нерв клаптя. Основним джерелом реіннервації шкіри шкірно-м`язового клаптя слід вважати спрутинг аксонів з навколишніх тканин реципієнтного ложа.

За результатами анатомічних досліджень визначено 8 перспективних складних комплексів тканин, які дозволяють розв`язати конкретні клінічні завдання в функціонально активних зонах верхніх та нижніх кінцівок. З шкірно-фасціальних клаптів перспективні латеральний клапоть плеча, клапоть бічної поверхні грудної стінки, променевий клапоть передпліччя, острівцевий клапоть на передній великогомілковій артерії; з шкірно-м`язових - клапоть натягача широкої фасції та ніжного м`яза. Крім того, під час дослідження на сегментарному рівні особливостей кровопостачання та іннервації клаптів великого грудного та зубчастого м`язів виділені фрагменти цих м`язів, перспективні як для транспозиції, так і вільного пересадження, оскільки при їх застосуванні функціональні та косметичні розлади в донорській зоні мінімальні.

Клінічні дослідження в основній групі базувались на досвіді обстеження та хірургічного лікування 144 потерпілих з тяжкою травмою та її наслідками, поєднаними з дефектом та рубцевою трансформацією тканин у функціонально активних ділянках верхніх і нижніх кінцівок. Обстежені 82 пацієнта з ураженням у ділянці функціонально активних зон верхніх та 62 - нижніх кінцівок.

З приводу дефекту та рубцевої трансформації тканин верхньої кінцівки переміщені та пересаджені 85 клаптів (табл. 4).

У 67 хворих пересадження клаптя поєднували з іншими втручаннями на важливих анатомічних структурах, розташованих глибше: тендоліз сухожиль пальців кисті здійснений у 33 з них, накладання шва і пластика сухожиль - у 22, накладання шва і пластика нервів - у 12, остеосинтез і шкірна пластика - у 4.

Показання до транспозиції та вільного пересадження встановлювали, беручи до уваги, головним чином, вимоги до зони трансплантації. Разом переміщено та пересаджено 12 клаптів різних видів.

Найбільш складним було хірургічне лікування 15 хворих із задавненим ушкодженням сухожиль згиначів пальців і кисті в поєднанні з поверхневим дефектом та рубцевою трансформацією тканин у ділянці зап`ястка і кисті. Запропоновані способи втручання, які передбачали етапну транспозицію або вільне пересадження шкірно-фасціальних клаптів, спрямовану структурну переорієнтацію клаптя та використання його тканин для відновлення функції сухожиль: спосіб лікування ушкодження сухожиль, що дозволяє створити ковзний ааппарат сухожиль з використанням тканин клаптя та реципієнтної зони (а. с. 1827203); спосіб пластики сухожиль з формуванням у тканинах клаптя сухожильних неопіхв і наступним пересадженням трансплантата до зоні ушкодження (патент України № 9736); спосіб пластики сухожиль пальця кисті з формуванням сухожильної неопіхви з використанням поверхневої вени, що входить до складу клаптя (позитивне рішення про видачу патенту України за заявкою № 97094670 від 12.08.98).

...