Наявність нефриту відчутно впливала на досліджувані показники. У таких хворих показники хемілюмінограми в артеріальній крові були в 1,6-2,2 рази нижчими порівняно з хворими без нефриту (р<0,05-0,01). Відповідно виявлялись вірогідно менші порушення складу мембранних фосфоліпідів: вміст НЖК /а/ був на 16,6% нижчим, переважно за рахунок С16:0, НеЖК /а/ - на 30,2% і ПНЖК /а/ - на 61,7% вищим, в основному за рахунок полієнових С18:2 та С20:4. Хоча більшість показників все ж статистично відрізнялись від контрольних величин, однак при цьому не спостерігалось, як у хворих на РА та решти пацієнтів з СЧВ, дехолестеринізації мембран. Навпаки, рівень ХС /а/ виявився в 1,84 рази вищим порівняно з нормою (р<0,05) і в 3,75 рази вищим порівняно з хворими без нефриту (р<0,001). Причиною втрати зворотньої залежності між співвідношенням НЖК/ПНЖК та рівнем ХС може бути накопичення в організмі ХС внаслідок пригнічення ліполітичної функції нирок, яке є типовим наслідком їх запального і гіпоксичного ураження [Нікуліна Г.Г., 1993].

Рівень 2-МГ у хворих на СЧВ був суттєво підвищеним як в артеріальній крові - більш ніж втричі, так і в венозній - в 4,5 рази (р<0,001). Значно вища сироваткова концентрація 2-МГ при СЧВ порівняно з РА (в 2,3-2,6 рази) обумовлена як активнішою продукцією білка, так і порушенням його ниркового кліренсу. Про значущість ниркової дисфункції свідчить вищий рівень цього білка у хворих з нефритом, порівняно з альтернативною групою, в артеріальній крові на 71,6% (р<0,05), в венозній - на 151,4% (р<0,001).

Порушення енергетичного обміну еритроцитів принципово були аналогічні таким при РА, в тому числі стосовно більшого ступеню відхилень в артеріальній крові. Подібно до параметрів структурно-функціонального стану мембран, максимальне падіння концентрації АТФ спостерігалось у хворих з П ст. акт. СЧВ - в 1,7 рази порівняно з І ст. акт. (p>0,05) і в 2,2 рази порівняно з Ш ст. акт. (р<0,05). ст. акт.

Отже, у хворих на СЧВ, на відміну від РА, вираженість альтеративних процесів в мембранах артеріальних і венозних червонокрівців практично однакова, що пояснюється генералізованим характером запалення. Виняток складають хворі з люпус-нефритом. Ураження нирок є також основною причиною накопичення ХС в мембранах еритроцитів із зменшенням їх проникності і значного зростання рівня 2-МГ. Хворим на СЧВ в активній стадії притаманне підвищення проникності мембранних структур. Менші відхилення показників при Ш ст. акт. порівняно з П можуть бути пов'язані зі скороченням часу контакту циркулюючих еритроцитів з вогнищами запалення внаслідок активізації шунтування крові.

Наступним етапом роботи було вивчення ефективності ЕМЛ та ПТ, неімунологічних механізмів незадовільних результатів застосування цих методів та розробка критеріїв їх безпечного використання.

Аналіз динаміки клініко-лабораторних даних з вирахуванням індексу ефективності ЕМЛ у хворих на РА показав, що позитивний ефект (величини індексу перевищують +10%) відзначався більш як у половини хворих на всіх методах лікування: після курсу ГС - у 59% хворих, ПА - у 51,1%, ЕСв - у 61,4%, ЕСп - у 58,1%. Розвиток синдрому “рикошета” спостерігався найчастіше після ГС - в 43,5% випадків (від числа хворих з ГС/+/) порівняно з 33,3%, 7,4% та 5,6 % після застосування ПА/+/, ЕСв/+/ та ЕСп/+/ відповідно. Строки його розвитку - перші 7-12 днів після завершення курсового лікування. В цілому позитивний ефект зберігався після ГС/+/ протягом 7,61,9 тижня, ПА/+/ - 9,71,9 (р>0,05), ЕСв/+/ - 10,31,9 (р>0,05), і найдовше після ЕСп/+/ - 17,63,0 тижні (р<0,01 відносно ГС, р<0,05 відносно ПА і ЕСв). Не вдавалось досягти покращання стану у 22,7-33,0% хворих. Загострення захворювання (індекс ефективності менше -10%) реєструвалось у 12,8% хворих при проведенні ГС, 15,9% - ПА, 15,9% - ЕСв та 9,7% - ЕСп. На тлі плацебо-ЕС сприятлива динаміка спостерігалась у 3 хворих (25%; р<0,05 відносно ЕСв і ЕСп) без змін лабораторних даних. Розрахований для сумарної оцінки доцільності застосування ЕМЛ індекс безпеки лікування для ГС складав 0,87, ПА-- 1,03, ЕСв - 2,78 та ЕСп - 4,25.

При порівняльному аналізі клінічних даних в підгрупах хворих з різним ефектом від застосування ЕМЛ виявилось, що результат лікування залежав тільки від двох факторів - наявності системних проявів та тривалості РА. Так, у хворих з ситемними проявами найчастіше досягався позитивний ефект при застосуванні ПА - в 53,3% випадків (16 з 30 хворих) проти 27,3% при використанні ГС (р<0,05), 33,3% - ЕСв та 46,2% - ЕСп (р>0,05). У пацієнтів з невеликим стажем артриту виявилась гіршою переносимість ЕСп: тривалість РА в підгрупі ЕСп/-/ була майже в 2 рази меншою в порівнянні з ЕСп/+/ (5,21,5 і 10,11,2 року відповідно, р<0,05). При цьому з числа хворих з тривалістю хвороби менше 3 років незадовільний результат спостерігався в 70% випадків. Аналогічна тенденція мала місце і при застосуванні ПА (відповідно 6,91,2 та 9,61,0 року, р>0,05). Для ГС та ЕСв така закономірність не виявлялась. Хоча підгрупи з різною ефективністю ЕМЛ відрізнялись за вихідними значеннями деяких імунологічних показників (ЦІК, IgM, О-лімфоцити), однак статистичний аналіз показав непридатність жодного з них для передбачення результату.

Застосування ЕМЛ супроводжувалось суттєвими змінами КЗТ, хоча жоден метод не забезпечував повної нормалізації його параметрів. Найбільш агресивний метод - ГС індукував, як видно з табл.1, лише підвищення активності дихальних ферментів. В підгрупі ГС/+/, крім того, зростала РаО2 - з 75,71,5 до 79,91,3 мм рт.ст. (р<0,05); в підгрупі ГС/-/ зменшувався показник Тл в 3,2 рази (р<0,001), підвищувався ПКк на 17,1% порівняно з вихідними значеннями (р<0,05) і на 48,5% порівняно з нормою (р<0,001) і вірогідно зменшувалась Ca-vO2 відповідно на 27,4% і на 40,6%, що типово для активізації артеріоло-венулярного шунтування. При цьому зменшувались ШАЕ/а/, САЕ/а/ та СДТ/в/. Після курсу ПА покращувались оксигенація артеріальної крові і умови транспорту кисню на мікроциркуляторному рівні (зменшення Т75 і рівня фібриногену/в/), зростала інтенсивність тканинного дихання (зменшення Тл) і, як наслідок, збільшувалась ПО2к. Такий характер змін КЗТ спостерігався тільки при позитивному результаті лікування. В підгрупі ПА/-/, як і в ГС/-/, виявлялись ознаки активізації периферічного шунтування крові і відбувався зсув кривої дисоціації оксигемоглобіну ліворуч, про що свідчило зменшення P50 з 29,30,4 до 27,90,5 мм рт.ст. (р<0,05). Застосування ЕСв, подібно до ГС і ПА, приводило до активізації тканинного дихання, а також зростання показників об'ємного транспорту (ПКк, ІТО2к) та поглинання кисню (ПО2к). У хворих з підгрупи ЕСв/+/ спостерігалось ще й підвищення SaO2 (з 91,40,3% до 92,20,2%, р<0,05). В альтернативній підгрупі зберігались загальногрупові закономірності, але за відсутності суттєвих змін активності дихальних ферментів та при зменшенні величини P50 з 31,70,5 до 29,90,7 мм рт.ст. (р<0,05). Метод ЕСв сприяв зниженнню рівня фібриногену/а/, ШАТ/а/, САТ/а/, ШДТ/а/, СДТ/а/. ЕСп - єдиний з ЕМЛ, застосування якого забезпечувало, незалежно від клінічного результату, значне покращання проникності капілярно-тканинного бар'єру для кисню (зниження Тл в 1,7-2,3 раза, р<0,05-0,001) та умов транспорту його на рівні мікроциркуляції (зниження рівня фібриногену/в/ та Т75 на 19,4-30,9%, р<0,05-0,001).

Таблиця 1

Вплив ЕМЛ на деякі параметри кисневого забезпечення тканин хворих на РА (Мm)

Примітки:

в чисельнику - дані до лікування, в знаменнику - після лікування;

достовірність відмінності порівняно з нормою: 1 - р<0,05, 2 - р<0,01, 3 - p<0,001;

достовірність відмінності порівняно з вихідними значеннями: 4 - р<0,05, 5 - р<0,01, 6 - p<0,001.

Це спричинило зростання екстракції кисню (зниження SvO2 та збільшення КЕО2) за незмінної кількості його доставки та активності дихальних ферментів у загальній групі та підгрупі ЕСп/+/. В останній, крім того, підвищувались РаО2 (з 73,51,3 до 79,02,3 мм рт.ст., р<0,05), Р50 (з 29,70,5 до 32,00,7 мм рт. ст., р<0,05) та - як відображення покращання судинного компоненту мікроциркуляції - знижувалась Вср з 39,52,3 до 29,72,4% (р<0,01). Особливістю перебудови КЗТ в підгрупі ЕСп/-/ було зростання КШУ1 (на 52,4%, р<0,05), внаслідок чого знизилась РтО2 (з 38,31,6 до 33,31,8 мм рт.ст., р<0,05). В групі порівняння жоден показник КЗТ не змінювався, хоча було зареєстровано зменшення до нормальних величин Тср (на 30% порівняно з початковим рівнем, р<0,01) та суттєве збільшення Вср (на 31,2%, р<0,05).

Необхідно відзначити, що активізація кисневозалежного метаболізму (як після застосування ГС, ПА та ЕСв) веде до різкого зниження адаптаційних можливостей організму; навіть за умов повної нормалізації показників КЗТ сам факт збільшення функціонального навантаження на систему пропонується розглядати як гіпоксію [Рябов Г.А., 1988]. Ця точка зору повністю відповідає принципу оптимальності в біології та медицині [Яблучанский Н.И., 1992; Rashevsky N., 1960], згідно з яким головним критерієм оптимальності є мінімум енергії, що витрачається системою. Застосування такого підходу до оцінки впливу ЕМЛ на КЗТ приводить до висновку, що принциповою відмінністю отриманих в підгрупі ЕСп/+/ результатів є неенергозатратний характер перебудови КЗТ. Це забезпечувало найбільшу стабільність лікувального ефекту - найрідше зустрічався синдром “рикошету”, найдовшою була тривалість збереження зниженої активності хвороби. Фізіологічна недоцільність індукованої застосуванням інших ЕМЛ стимуляції аеробних процесів підтверджувалась наявністю зворотньої кореляційної залежності між відношенням величин КШУ1 після лікування до початкових значень та часом збереження позитивного результату: для ГС r = -0,57 (р<0,05), для ПА r = -0,64 (p<0,01), для ЕСв r = -0,52 (p<0,05).

Порівняння початкових величин показників КЗТ в підгрупах з різним ефектом лікування виявило можливість передбачення результату ПА та ЕС. Особливістю КЗТ у хворих з підгрупи ПА/-/ була порівняно висока інтенсивність тканинного дихання, і незадовільний результат може бути прогнозований з точністю 80% при значеннях КШУ1, що перевищують 0,090 хв-1. Для обох видів ентеросорбентів прогностично несприятливими були збільшення ПКк, ІТО2, ПО2к та нормальні значення Т75 і Тл. Більш демонстративними були ці відмінності для ЕСп: в підгрупі ЕСп/+/ величини Тл складали 58,09,3 с, а в підгрупі ЕСп/-/ - 27,14,4 с (р<0,01). При цьому виявилось, що при підвищених вихідних значеннях Тл (більше 30 с) клінічне покращання спостерігається у 94,1% хворих, а при нормальних (до 30 с) - лише у 14,3%. Отже, цей показник може використовуватись як критерій відбору хворих для проведення ЕС (чутливість - 88,9%, специфічність - 92,3%, ефективність прогнозування - 90,3%). (Позитивне рішення про видачу патента №98094918 від 25.03.99).

Таким чином, дослідження КЗТ, особливо його кінетичних параметрів, не тільки дає змогу оцінити безпосередню ефективність та глибше зрозуміти механізми дії ЕМЛ у хворих на РА, а й передбачувати найближчі і віддалені наслідки. В основі стабільності клінічного результату при використанні ЕСп лежить здатність цього методу покращувати КЗТ шляхом нормалізації проникності гемопаренхіматозного бар'єру, а не напруження механізмів доставки кисню. Застосування ж інвазивних методів та ЕСв спричиняє інтенсифікацію тканинного дихання та викликану підвищенням потреб тканин у кисні активізацію роботи системи транспорту кисню, що асоціюється з меншою тривалістю клінічного ефекту.

Суттєві відмінності між застосованими ЕМЛ виявлялись і при аналізі їх впливу на стан клітинних мембран. Після курсу ГС значно зменшувалась інтенсивність ПОЛ в еритроцитах (табл.2), але одночасно знижувався вміст С20:4 /в/ з 8,11,7% до 2,40,7% (р<0,01; в нормі - 8,60,9%). Однак проникність мембран достовірно покращувалась в обох пробах крові. Цікаво, що у хворих з різним клінічним результатом на тлі однакової динаміки показників ПОЛ, ЧГЕ та ХС спостерігались діаметрально протилежні зміни жирнокислотного складу фосфоліпідів: значне покращання з нормалізацією деяких показників, переважно в артеріальній крові (НЖК, НеЖК, в тому числі С16:0, С18:1, С18:2) - в підгрупі ГС/+/ (щоправда, при зниженні вмісту С20:4/в/ в 3,3 рази) та подальше поглиблення дисбалансу НЖК та НеЖК, зниження вмісту ПНЖК/а/ (з 25,86,0% до 8,44,0%, р<0,05) за рахунок С20:4-в підгрупі ГС/-/. Крім того, в останній підгрупі зростала АК/а/ (з 13,62,2 до 21,53,7 мкмоль/хвл, р<0,05). Наведені дані, можуть свідчити про те, що пероксидація і використання мембранних НеЖК в фосфоліпазних реакціях відбувається переважно за рахунок зовнішніх чинників у вогнищах запалення, а не за внутрішньоеритроцитарними механізмами. Крім того, це може вказувати на важливу роль в регуляції проникності і білкового компоненту мембран. У хворих, в лікуванні яких застосовувався ПА, спостерігалось лише зниження активності ініційованого ПОЛ і вмісту С20:4/а/ (майже вдвічі). При розподілі хворих в залежності від клінічного ефекту виявлялись такі ж протилежно спрямовані тенденції змін співвідношення НЖК та НеЖК, що і при застосуванні ГС, а також підвищення АК/в/ на 34,3% (р<0,05) в підгрупі ПА/-/. Застосування ЕСв приводило до значного збільшення вмісту в мембранних фосфоліпідах НЖК/а/ (за рахунок С16:0) при зниженні частки ПНЖК/а/ та НеЖК/а/ (переважно за рахунок С18:2). Ці зміни реєструвались в основному у хворих з відсутністю позитивного ефекту. Крім того, у них підвищувалась АК/а/ з 12,41,6 до 17,41,8 мкмоль/хвл (р<0,05) та дещо погіршувалась проникність мембран (ЧГЕ/а/ та ЧГЕ/в/ зростали на 56%, р>0,05).

Динаміка досліджуваних параметрів після застосування ЕСп принципово відрізнялась від описаної вище. Тільки у цієї категорії хворих, поряд із зниженням активності ПОЛ, нормалізувались вміст ХС в мембранах червонокрівців та їх проникність. У пацієнтів з підгрупи ЕСп/+/ вірогідно знижувався (до рівня контрольної групи) вміст НЖК/а/ та підвищувався вміст НеЖК/а/ та ПНЖК/а/ (переважно за рахунок С18:1 та С18:2). На відміну від ГС/+/, вміст С20:4 в еритроцитарних мембранах не знижувався. Аналогічні тенденції мали місце і в альтернативній підгрупі. Характерно, що ЕСп виявилась єдиним методом, навіть за негативного клінічного результату якого частка НеЖК суттєво не змінювалась, в той час як в підгрупах ГС/-/, ПА/-/ та ЕСв/-/ вміст ПНЖК/а/ зменшувався відповідно в 3,1, 2,6 та 1,6 рази. Причому після застосування інвазивних методів - ГС та ПА - це було зумовлено втратами виключно арахідонової кислоти - головного субстрату ліпопероксидації та циклооксигеназного і ліпоксигеназного шляхів синтезу прозапальних метаболітів.

Таблиця 2

Показники структурно-функціонального стану мембран еритроцитів артеріальної та венозної крові у хворих на РА до і після застосування ЕМЛ (Мm)

Примітки:

в чисельнику - дані до лікування, в знаменнику - після лікування;

достовірність відмінності (р<0,05 - р<0,001): 1 -порівняно з артеріальною кров'ю, 2 - з нормою, 3 - з вихідними значеннями.

При порівнянні вихідних значень показників у хворих з наявністю та відсутністю сприятливого клінічного ефекту внаслідок застосування ЕМЛ з'ясувалося, що у останньої категорії хворих в 1,4-3,4 рази вищий вміст С20:4 /а/ та в 1,5-1,7 рази вища АК/в/. Практичне значення може мати той факт, що у хворих з підгрупи ЕСп/-/ ЧГЕ/в/ складав в середньому 70,123,6 с проти 213,834,2 с в підгрупі ЕСп /-/ (р<0,01). Тобто застосовувати ЕСп доцільно тільки у випадках, коли ЧГЕ/в/ перевищує верхню межу норми - 97 с (прогностична цінність - 83,3%).У хворих, в лікуванні яких ЕМЛ не використовувались, реєструвалась лише тенденція до підвищення рівня ТБК-АП НІ, АК та вмісту ХС в обох пробах крові.

Отже, з точки зору впливу на структурно-функціональний стан клітинних мембран найкращими є результати лікування з використанням ЕСп. Суттєве погіршення жирнокислотного складу фосфоліпідів мембран у хворих з відсутністю сприятливих наслідків застосування ГС, ПА та ЕСв підкреслює необхідність обережного підходу до призначення цих методів.

Ці висновки знаходили підтвердження і при аналізі впливу ЕМЛ на рівень 2-МГ та енергетичний стан еритроцитів. Так, якщо при застосуванні ЕСп вміст аденілових нуклеотидів не змінювався, то в підгрупі ГС/-/ спостерігалось деяке зниження вмісту АТФ/а/ (на 29,5%, р>0,05) та підвищення - АМФ/а/ (на 62,9%, р<0,05); аналогічні зміни мали місце в підгрупах ПА/-/ та ЕСв/-/. Відображенням ушкоджуючої дії на мембрани та підвищення функціональної активності клітин під впливом ГС було підвищення вмісту 2-МГ в обох пробах крові в 1,4-3,8 рази (незалежно від клінічного результату).

Ефективність ЕМЛ у хворих на СЧВ виявилась досить низькою: позитивного результату було досягнуто лише у 2 хворих (16,7%) після НГС, у 4 (20%) - після ПА, у 5 (26,3%) - після ЕСв і у 4 (33,3%) - після ЕСп. Загострення хвороби спостерігалось відповідно у 5 (41,7%), 7 (35%), 6 (31,6%) і 5 хворих (41,7%), що в 47,8% випадків (11 з 23 хворих) змусило передчасно завершити курс еферентного лікування. При цьому у 5 з 28 хворих з нефритом погіршився його перебіг, а у 2 пацієнтів вперше з'явились відхилення в аналізах сечі. Позитивна динаміка стосувалась насамперед шкіряного, суглобового, цитопенічного та гіпертермічного синдромів, хоча тільки у 7 (9,3%) хворих (по 1-2 в кожній групі) вдавалося знизити загальну активність хвороби. Слід відзначити, що серед 24 хворих з Ш ст. акт. СЧВ покращання стану мало місце лише у 2 (по 1 хворому після ПА та ЕСв), а у 15 динаміка була негативною, що вірогідно гірше результатів застосування ЕМЛ у хворих з І ст. акт.: відповідно 8 (р<0,05, 2=4,91) та 7 хворих з 23 (р<0,05, 2=4,85). Зміни імунного статусу в цілому були незначними, слід відзначити лише вірогідне зниження рівня IgG на 24,1% після ПА і зростання СН50 на 28,8% після ЕСп.

Аналіз змін КЗТ та функціонального стану клітинних мембран виявив суттєві відхилення, які можуть вказувати на деякі механізми несприятливих наслідків використання ЕМЛ в лікуванні хворих на СЧВ. Після ГС знижувався об'ємний транспорт кисню до тканин (CaO2 , ІТО2к) внаслідок падіння рівня Нв, що за відсутності адекватних компенсаторних реакцій з боку інших ланок системи транспорту кисню і навіть погіршення віддачі його гемоглобіном (зниження Р50) привело до зменшення ПО2к на 21,2% (р<0,05) і поглиблення гіпоксії тканин (зниження РтО2 на 16,8%, р<0,05). Додатковими патогенетичними факторами погіршення КЗТ на мікроциркуляторному рівні були посилення спастичної реакції мікросудин та уповільнення транскапілярної дифузії кисню (збільшення відповідно Тср та Т75 до величин, вищих за нормальні, р<0,05). Ураження гемічної ланки транспорту кисню було обумовлено ушкодженням мембран еритроцитів, очевидно, з їх подальшим гемолізом, на що вказують зростання ЧГЕ/а/ та ЧГЕ/в/ відповідно в 1,9 і 1,4 рази та підвищення рівня непрямого білірубіну на 27,4% (всі р<0,05). Застосування ПА приводило до зниження ЧГЕ/в/ на 36,8% (р<0,05) і покращання оксигенації артеріальної крові. Однак зменшення Са-vО2 в порівнянні як з вихідними значеннями (на 17,9%, р<0,05), так і з нормою (на 25%, р<0,001) з урахуванням тенденції до підвищення кровотоку та значного зниження РтО2 (на 24,2%, р<0,05) може вказувати на активізацію артеріо-венозного шунтування крові.

Для неінвазивних ЕМЛ було характерним, на відміну від ГС та ПА, зростання утилізації кисню тканинами (Ca-vO2 і КЕО2). При ЕСв це відбувалось за рахунок активізації тканинного дихання (зменшення Тл майже вдвічі), а при ЕСп - за рахунок значного зниження мембранного опору дифузії кисню як в еритроцитах, так і на капілярно-тканинному рівні (зменшення відповідно ЧГЕ/а/ в 2,1 рази та Тл в 2 рази, р<0,05). При обох варіантах ЕС зростала спастична реакція мікросудин (Вср), а після курсу ЕСв також знижувався рівень РтО2. В групі порівняння досліджувані параметри не змінювались.

Отримані результати свідчать, що ЕМЛ не можуть розглядатись як засіб для зниження ступеня активності СЧВ. Аналіз клінічної ефективності в залежності від особливостей кожного ЕМЛ та активності запального процесу дає змогу дійти висновку: що більш агресивним є застосований метод та вищим ступінь активності хвороби, то менша імовірність покращання стану хворого. При цьому ГС вирізняється значною ушкоджуючою дією на плазматичні мембрани, ПА і ЕСп суттєво підвищують проникність клітинних мембран та гістогематичного бар'єру, що у осіб з високим рівнем продукції медіаторів запалення та нормальною чи підвищеною проникністю мембранних структур, якими є хворі з активним СЧВ, може сприяти більш активному проникненню в тканини патогенних циркулюючих імунних реактантів, прогресуванню запалення. Слід відзначити, що серед хворих, у яких до застосування ПА та ЕСп проникність мембран була зниженою, загострення хвороби розвивалося лише в 16,7% випадків.

В результаті подвійного сліпого дослідження ефективності ІС в порівнянні з НГС з'ясувалося, що в перші дні після 1-го сеансу ГС чіткий позитивний ефект відзначався лише у 1 пацієнта з кожної групи. У 4 хворих після ІС та у 5 - після НГС на 2-3 добу з'являлись ознаки загострення хвороби. У 7 з 9 цих пацієнтів був III ст. акт. СЧВ. У жодного з хворих, яким за 7-12 днів, що передували ГС, проводили ПТ метілпреднизолоном, погіршення стану не відзначалось. Зниження активності запального процесу спостерігалась в обох групах лише через 1-2 тижні після 2-го сеансу ГС. Варто зазначити, що у більшості пацієнтів (8 - з основної та 7 - з контрольної групи) після початку гемоперфузійної терапії підвищували дози ГКС та ЦІС, включаючи проведення ПТ (відповідно 6 та 5 хворим). В той же час ІС позитивно впливала на перебіг люпус-нефриту у 9 з 10 хворих з ураженням нирок. Після 2-го сеансу у 8 пацієнтів добова протеїнурія знизилась в середньому на 40,8% (з 3,77 до 2,23 г, р<0,01). У 2 хворих з нефротичним синдромом сприятливого результату не було досягнуто. В контрольній групі покращання аналізів сечі відмічалось лише у 2 з 8 хворих з нефритом. Добова протеїнурія до НГС становила в середньому 4,12 г, після - 3,91г (р>0,05).

Дослідження кінетики сорбції анти-нДНК засвідчило, що зниження рівня антитіл (на 28% від вихідного), досягнуте наприкінці 1-го сеансу ІС, було обумовлене їх адсорбцією на колонці. При НГС антитіла на сорбенті фіксувались лише на початку перфузії: градієнт концентрації (С) анти-нДНК на 15-й та 30-й хв. процедури в основній групі складав +0,5 і +0,7 од., в контрольній - +0,4 і -0,3 од. Подібні тенденції простежувались і протягом 2-го сеансу ІС. Під час процедур ІС та НГС знижувався вміст в крові і низькоавідних IgG-АТ-нДНК і IgG-АТ-дДНК. Проте, якщо С30 мав позитивний знак, то на 15-й хв. спостерігалась протилежна закономірність. Важливо відзначити, що С15 IgG-АТ-нДНК для 1-го та 2-го сеансів ІС складав в середньому 97,4% порівняно з 229% для НГС (р<0,05). Це може свідчити про адсорбцію, поряд з “десорбцією”, IgG-АТ-нДНК на імуносорбенті і на 15-й хв. перфузії. Хоча було зареєстровано зниження рівня ЦІК в процесі НГС і адсорбція їх на імуносорбенті, однак після завершення обох варіантів ГС вміст ЦІК в крові не відрізнявся від початкового. Так само не впливали на кінцевий результат фіксація 2-МГ обома сорбентами на початку ГС і вивільнення його в другій половині сеансу. Неспецифічна поглинальна активність обох сорбентів зберігалась стабільною протягом обох сеансів перфузії: С15 для молекул середньої маси коливався в межах (+)24,8 - (+)35%, С30 - (+)21,9 - (+)35,9%.

Звертав на себе увагу факт значного зниження рівня анти-нДНК в період між 1-м та 2-м сеансами ІС (на 21%, р<0,05), чого не спостерігалось при НГС. Після закінчення 2-го сеансу ГС рівень анти-нДНК в основній групі був нижчим за вихідний (до 1-ї процедури ГС) на 53,6%, а в контрольній - на 36,4% (р< 0,05).

При динамічному спостереженні виявлена більш сприятлива дія ІС на імунний статус. Вже після 1-го сеансу ІС підвищувалась СН50 та знижувався вміст IgG-анти-нДНК, а наприкінці лікування, крім того, зменшувалась концентрація ЦІК. Наведені дані, поряд із зниженням рівня IgG, можуть свідчити про пригнічення активності В-клітинної ланки імунітету. Це підтверджувалось зниженням процентного та абсолютного вмісту ЕАС-РУК та показників РБТ з МЛ. На тлі застосування НГС зазначені показники клітинного імунітету підвищувались, а після 2-го сеансу рівень IgG-АТ-нДНК виявився в 2,2 рази вищим від початкового. В обох групах відбувались однотипні зміни субпопуляцій Т-клітин за незмінної кількості Е-РУК та величин РБТ з ФГА. Динаміка показників ФАН в обох групах відзначалась значною неоднорідністю і залежала від вихідного стану. За середніми ж величинами фагоцитарного числа та НСТ-тесту відзначено стимулюючий вплив ІС та НГС на активність фагоцитозу, особливо на 2-4 добу після 1-го сеансу.

Таким чином, під впливом курсового лікування з застосуванням ІС відбувалось суттєве зниження рівня як високо-, так і низькоавідних АТ-ДНК, ЦІК, IgG, підвищення активності комплементу. При цьому основні відмінності між групами в динаміці титру АТ виявлялись не стільки під час гемоперфузії, скільки в міжсорбційному періоді та після 2-го сеансу ГС, що пов'язано з протилежно спрямованими змінами кількості та функціональної активності В-лімфоцитів -- їх зменшенням після ІС та збільшенням після НГС. Відмінною особливістю ІС є її сприятливий вплив на прояви вовчакового нефриту. Обов'язковою умовою безпеки та результативності цього методу слід вважати інтенсивну терапію ГКС та ЦІС із застосуванням ударних доз препаратів до та після першого сеансу ІС.

Клінічна ефективність пПТ і вПТ виявилась практично однаковою: покращання спостерігалося у 11 (78,6%) хворих основної і 8 (57,2%) хворих контрольної групи, незначне покращання - відповідно у 3 (21,4%) і 5 (35,7%) хворих (р>0,05). В обох групах нормалізація температури, позитивна динаміка суглобового синдрому та міалгій реєструвалась вже через 4-20 годин після першого сеансу ПТ. Як правило на 2-8 добу після завершення ПТ спостерігався зворотній розвиток лімфаденопатіі, дерматиту, васкуліту та вісцеритів. Протягом 2-3 тижнів практично була відсутньою реакція на мега-дози МП синдрому Рейно (у всіх 7 хворих), капіляритів долонь (у 7 з 8 хворих), уражень нервової системи (у 6 з 7 хворих). Стан однієї хворої на СЧВ під час курсу вПТ погіршився. Рикошетний синдром розвивався у 4 хворих в кожній групі - зазвичай (в 7 випадках з 8) на 2-8 добу після завершення ПТ. Більшість побічних явищ спостерігались лише в дні проведення ПТ і реєструвалась у 10 (71,4%) хворих основної і 11 (78,6%) - контрольної групи. Серед них при вПТ переважали вегетативно-судинні (20 випадків проти 14 в основній групі, р>0,05), а при пПТ дещо частіше зустрічались гастроентерологічні розлади (6 випадків проти 3 в контрольній групі, р>0,05).

Відповідно до високої клінічної ефективності ПТ реєструвалась позитивна динаміка ряду лабораторних показників, причому ступінь та тривалість змін деяких з них може свідчити про вищу ефективність пПТ. Зокрема, в цій групі хворих більш суттєво знижувалась ШОЕ, зростала кількість лейкоцитів в крові та, як відображення катаболічної дії високих доз ГКС, більш стійко зменшувався рівень загального білка і підвищувався вміст в крові сечовини (за незмінного рівня креатиніну). Про певну гепатотоксичність прийнятих внутрішньо надвисоких доз МП може свідчити короткочасне (тільки на 1-му тижні) асимптоматичне підвищення активності АлАТ (на 34,7%, р<0,05) у 11 з 14 хворих. При цьому вірогідних змін рівнів білірубіну, лужної фосфатази, активності АсАТ, креатінфосфокінази не зареєстровано. Особливої уваги заслуговує позитивний вплив пПТ на перебіг нефриту, на що вказує раннє вірогідне зменшення добової протеїнурії (на 69,4-81,8%) в основній групі, на відміну від контрольної. Це може бути пов'язано з нормалізацією рівня ЦІК/а/ та ЦІК/в/ і зменшенням проникності клітинних мембран (зростання ЧГЕ). Проявом значної мембранстабілізуючої дії пПТ було також зменшення проникності гістогематичного бар'єру: показник Тл зростав в основній групі удвічі (р<0,05), а в контрольній - лише на 23,3% (р>0,05). Слід підкреслити, що найбільш переконливий клінічний ефект спостерігався у хворих з початково підвищеною проникністю еритроцитарних мембран (ЧГЕ менше 40 с).

В обох групах в однаковій мірі знижувались рівень С-реактивного протеїну та активність ВРО (Smax та інші показники хемілюмінограми). Внаслідок пПТ зростала АОА і в артеріальній, і в венозній крові, а після вПТ - лише в артеріальній, що може побічно свідчити про збереження в останньому випадку більш високого рівня ВРО-процесів в тканинах. Після пПТ і вПТ вже на 1-му тижні знижувався рівень 2-МГ/а/ (відповідно в 2,1 і 2,5 рази, р<0,05), IgA/а/, а після вПТ на 2-му тижні - також IgM/в/. Зміни решти імунологічних показників були статистично не значущими. Цікаво, що початковий рівень 2-МГ у хворих з сприятливим результатом ПТ був в 2,3-3,8 рази вищим, ніж в підгрупах ГС/+/, ПА/+/, ЕСв/+/ та ЕСп/+/.

Під впливом ПТ вірогідно підвищувались SaO2 і СаО2. Зниження систолічного артеріального тиску на 9,3%, ЧСС на 15,5%, ПКп на 22,5% (всі р<0,05), тенденція до зменшення серцевого індексу (з 4,10 до 3,80 л/хв м2, р>0,05) відображають часткову ліквідацію стресорного, зумовленого підвищеною потребою запалених тканин у кровопостачанні, навантаження на серцево-судинну систему. Оскільки ПКк, ІТО2к і Р50 суттєво не змінювались, то нормалізація поглинання кисню периферічними тканинами (зростання Са-vО2 і ПО2к на 22,7%, р<0,05) могла бути пов'язана із зменшенням артеріо-венозного шунтування крові, а також покращанням реологічних властивостей крові (позитивна динаміка ШАЕ, САЕ, рівня фібриногену). Цей феномен, а також пригнічення тканинного дихання спричинили зростання РтО2 на 17,6% (р<0,05). Важливо відзначити, що виражене (зниження ступеню активності не менше, ніж на одну градацію) та стійке (без рикошету) покращання стану відмічалось в тих випадках, коли капілярно-тканинна проникність для кисню та інтенсивність тканинного дихання до лікування були нормальними або збільшеними. Так, в середньому КШУ1 у цих хворих достовірно перевищувала нормальні величини в 1,6 рази, а швидкість дифузії кисню (1/Тл) - в 3,1 рази. Якщо ж реєструвалось сповільнення дифузії та зниження швидкості утилізації кисню, то ефект ПТ був незначний. Крім того, стабільний позитивний результат асоціювався із зростанням внаслідок ПТ показника Тл (у 88,9% цих хворих), в той час як у хворих з клінічним рикошетом він суттєво не змінювався або зменшувався (в 87,5% випадків).

При порівнянні впливу пПТ і вПТ на КЗТ з'ясувалося, що після пПТ значно збільшувались РаО2 (з 66,9 до 71,2 мм рт.ст, р<0,05), Тл (з 12,9 до 30,3 с, р<0,05), Тл (з 21,3 до 42,8 с, р<0,05), Вср (з 18,8% до 27,9%, р<0,05), ЧГЕ/в/ (з 99,2 до 128,3 с, р<0,05), в той час як після вПТ жоден з цих показників вірогідно не змінювався. Про більшу стабільність досягнутого після пПТ результату свідчить і динаміка САЕ/а/: на 1-му тижні після вПТ цей показник значно зменшився (з 9,23% до 5,72%, р<0,05), а на 2-му - повернувся до початкового рівня (10,1%); відповідні величини для пПТ становили 9,22%, 6,96% (р<0,05), 6,57% (р<0,05).

Отже, наведені дані свідчать про досягнення більшого фармакодинамічного ефекту після пПТ. Швидкість утилізації кисню та показники проникності мембран є надійними критеріями відбору хворих для проведення ПТ та оцінки її ефективності.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на РА та СЧВ мають місце порушення транспорту кисню в організмі на всіх етапах, починаючи з оксигенації крові в легенях і закінчуючи інтенсивністю тканинного дихання, однак визначальними детермінантами кисневого режиму тканин є швидкість капілярно-тканинної дифузії, активність дихальних ферментів та стан мікрогемодинаміки.

2. Характер порушень кисневого режиму тканин тісно пов'язаний з клінічними особливостями РА та СЧВ: за суглобово-вісцеральної форми РА, а також по мірі зростання активності запального процесу при обох захворюваннях підвищується інтенсивність тканинного дихання та активізується артеріо-венозне шунтування крові, при РА блокується, а при СЧВ полегшується транспортування кисню в мікроциркуляторному басейні за рахунок змін агрегатного стану крові. Капілярно-тканинна дифузія кисню уповільнена у 49,7% хворих на РА та 41,7% хворих на СЧВ, а нормальна її швидкість типова для найбільш важкої категорії хворих та ранніх стадій захворювань.

3. В формуванні гіпоксії тканин важливу роль відіграють альтеративні зміни в ліпідному та білковому компонентах клітинних мембран, які, зокрема, перешкоджають реалізації внутрішньоеритроцитарних 2,3-ДФГ-опосередкованих механізмів регуляції десатурації оксигемоглобіну в тканинах. Найбільший ступінь порушення кисневотранспортної функції еритроцитів спостерігається у хворих з системними проявами РА без вісцеритів та з помірною активністю СЧВ.

4. Максимальна вираженість дисбалансу аденілових нуклеотидів, структурно-функціональних змін в мембранах еритроцитів у вигляді збільшення насиченості жирнокислотного комплексу фосфоліпідів, зниження вмісту неестерифікованого холестерину та погіршення проникності характерна для хворих з системними проявами РА без вісцеритів, П ступенем активності запального процесу та тривалістю хвороби менше одного року. Типовими для суглобово-вісцеральної форми РА є значне підвищення рівня R-білків та 2-мікроглобуліну в артеріальній крові та зниження активності комплементу в артеріальній крові порівняно з венозною, що має діагностичне значення.

5. При обох захворюваннях, особливо - РА, значно інформативнішим об'єктом для досліджень вільнорадикальних окисних процесів, структурно-функціональних змін в мембранних структурах, енергетичного статусу клітин, агрегатного стану крові (за винятком дезагрегації тромбоцитів) є артеріальна кров, де акумулюються наслідки мембранодеструктивних процесів не лише в окремій групі суглобів чи тканин, а в усьому опорно-руховому апараті та внутрішніх органах.

6. “Ранній” РА (тривалістю до 1 року) є патогенетично особливим етапом розвитку хвороби, який характеризується активною взаємодією вогнищ запалення з кров'ю, підвищенням чи збереженням нормального рівня проникності мембранних структур (у 78,6% хворих) та інтенсивності тканинного дихання (у 92,9% хворих), найбільш вираженою генералізацією мембраноушкоджуючих процесів, порушень реології крові та енергетичного балансу клітин. В подальшому прогресує автономізація вогнищ запалення, формуються системні пристосувальні зміни гістогематичного бар'єру із зменшенням його проникності, наростає анатомічне та функціональне шунтування крові.

7. У хворих на РА застосування всіх ЕМЛ приводить до покращання оксигенації артеріальної крові, однак після курсів ГС, ПА та ЕСв підвищується інтенсивність тканинного дихання, активізуються механізми масопереносу кисню, зростає його поглинання; крім того, за негативного клінічного результату ГС та ПА збільшується артеріо-венозне шунтування крові, в разі неефективного застосування ПА та ЕСв відбувається зсув кривої дисоціації оксигемоглобіну ліворуч, що погіршує віддачу кисню еритроцитами. Метод ЕСп - єдиний з ЕМЛ, який не підвищує потребу тканин у кисні і не стимулює його постачання, а покращує кисневий режим за рахунок неенерговитратного механізму - зменшення трансмембранного опору дифузії кисню (в 2,1 рази).

8. Активізація кисневозалежного метаболізму та збільшення функціонального навантаження на кисневотранспортну систему внаслідок застосування ГС, ПА та ЕСв асоціюються з гіршими порівняно з ЕСп клінічними результатами - більшою частотою рикошетних синдромів (в 1,8-7,9 разів) та меншою тривалістю збереження позитивного ефекту (в 1,7-2,3 рази). Визначення кінетичних параметрів кисневого режиму тканин дозволяє прогнозувати наслідки застосування ПА (за величиною константи швидкості утилізації кисню; передбачувальна цінність - 80%) та ЕСп (за часом капілярно-тканинної дифузії кисню; передбачувальна цінність - 94,1%).

9. Під впливом ЕСп у хворих на РА значно зменшується інтенсивність вільнорадикального окислення ліпідів, підвищується вміст ненасичених жирних кислот та холестерину в мембранах еритроцитів, внаслідок чого покращується їх проникність. В разі позитивного клінічного ефекту від застосування ПА та ЕСв структурно-функціональний стан клітинних мембран не змінюється, а за його відсутності поглиблюються дисбаланс в жирнокислотній формулі мембранних фосфоліпідів та порушення обміну аденілових нуклеотидів. Хоча ГС сприяє поліпшенню проникності мембран еритроцитів, однак зниження вмісту в них арахідонової кислоти (в 3,4 рази) та підвищення концентрації в крові 2-мікроглобуліну (в 2,5 рази) свідчать назагал про агресивний характер впливу цієї процедури на цитоплазматичні мембрани.

10. При СЧВ курси неселективної ГС, ПА та ЕСв індукують суттєве погіршення кисневого забезпечення тканин та значну активацію мембранодеструктивних процесів і є клінічно ефективними лише у 12,5-26,3% хворих, в зв'язку з чим використання цих методів з метою зниження активності хвороби недоцільне. Застосування ЕСп припустиме лише у хворих із зниженою проникністю мембранних структур.

11. Специфічна анти-ДНК-імуносорбція завдяки покращанню параметрів гуморального та клітинного імунітету позитивно впливає на перебіг люпус-нефриту і може застосовуватись в його комплексному лікуванні в разі наявності підвищених титрів антитіл до нДНК, однак з метою запобігання загострень хвороби така терапія повинна здійснюватись на тлі призначення високих доз глюкокортикостероїдів або їх комбінації з цитостатичними імуносупресантами.

12. Пероральний варіант пульс-терапії метилпреднізолоном за ступенем покращання оксигенації артеріальної крові, зменшення інтенсивності тканинного дихання, проникності мембран еритроцитів та капілярно-тканинного бар'єру, за стабільністю позитивних змін агрегатного стану крові та вираженістю інших неспецифічних фармакодинамічних реакцій є більш ефективним порівняно з внутрішньовенним варіантом. Гібернація тканинного кисневого обміну є критерієм адекватності терапевтичної дії високих доз глюкокортикостероїдів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В разі необхідності дослідження активності вільнорадикального окислення, реологічних властивостей крові, структурно-функціонального стану мембран форменних елементів та енергетичного балансу клітин у хворих з генералізованим запальним процесом перевагу слід віддавати пробам артеріальної крові.

2. Вісцеральні ураження у хворих на РА можуть бути діагностовані за збільшенням концентрації 2-мікроглобуліну в артеріальній крові вище 3,33 мг/л, незалежно від рівня цього метаболіту в венозній крові.

3. У хворих на РА, які планово не отримують глюкокортикостероїди, ревматоїдні вісцерити можуть бути виявлені шляхом дослідження загальної гемолітичної активності комплементу (СН50) одночасно в артеріальній та венозній крові: діагностично значущою є вено-артеріальна різниця показника 8 одиниць.

4. При вирішенні питання про застосування ЕМЛ у хворих на РА необхідно враховувати, що за частотою ятрогенних загострень хвороби, синдромів “рикошету” та швидкістю втрати досягнутого позитивного ефекту еферентні методи розташовуються в послідовності ГС>ПА>ЕСв>ЕСп. При цьому передбачити наслідки застосування методів, які базуються на використанні в якості сорбуючого матеріалу активованого вугілля - ГС та ЕСв - практично неможливо.

5. Незалежно від наявності РФ, стадії РА та вираженості змін лабораторних ознак запалення у хворих з системними проявами захворювання в разі незадовільного результату медикаментозного лікування найбільш доцільно призначити курс ПА. Його не слід застосовувати у осіб з відносно високою інтенсивністю тканинного дихання (для підшкірної клітковини прогностично несприятливими є величини константи швидкості утилізації кисню 0,090 хв-1).

6. Для всіх категорій хворих з активним, рефрактерним до медикаментозного лікування РА, за винятком пацієнтів з короткою (до 2-3 років) тривалістю захворювання, найбільш безпечним методом еферентної терапії є ЕСп. З метою зведення до мінімуму імовірності погіршення перебігу хвороби цей метод доцільно призначати тільки хворим із зниженою проникністю капілярно-тканинного бар'єру для кисню (полярографічний показник Тл більше 30 секунд) або погіршеною неселективною проникністю мембран еритроцитів (час повного гемолізу еритроцитів в 1,8% розчині сечовини більше 97 секунд). У випадках, коли величини цих показників не перевищують вказаних граничних значень, варто розглянути питання про призначення чи підвищення дози ГКС.

7. У хворих на СЧВ застосовувати неселективну ГС, ПА та ЕСв з метою зниження активності хвороби недоцільно, позаяк ризик викликати загострення хвороби співвідноситься з імовірністю позитивного результату як 3,3:1 (для ГС) - 1,2:1 (для ЕСв). Метод ЕСп може використовуватись як допоміжний засіб для лікування деяких клінічних синдромів (шкіряного, інтоксикаційного) тільки у хворих із зниженою проникністю мембранних структур.

8. Показаннями для проведення імуносорбції на сорбентах, що містять ДНК, хворим на СЧВ є недостатня ефективність медикаментозного лікування, підвищений титр антитіл до нДНК (за методом ELISA) та наявність люпус-нефриту. За 1-2 тижні до або відразу після проведення імуносорбції рекомендується проводити пульс-терапію метілпреднізолоном.

9. Пероральний варіант пульс-терапії (по 1000 мг розчину метилпреднізолону внутрішньо три дні поспіль), як потенційно більш ефективний порівняно з внутрішньовенним варіантом, може використовуватись в лікуванні найбільш важкої категорії хворих на РА та СЧВ, які не мають відомих протипоказань для прийому глюкокортикостероїдів, насамперед - ерозивно-виразкових уражень шлунково-кишкового тракту. Найбільш доцільно застосовувати пульс-терапію у хворих з нормальною чи підвищеною інтенсивністю тканинного дихання та проникністю мембран. Зниження останніх є критерієм ефективності лікування та стабільності досягнутого результату.

СПИСОК ОСНОВНИХ ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тер-Вартаньян С.Х., Яременко О.Б., Худина В.С. Локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей. - К.: Книга-плюс, 1997. - 139 с.

Яременко О.Б., Тер-Вартаньян С.Х., Лопушенко Л.Г., Михальчук Г.А. 3міна біохімічних показників крові за умов використання ентеросорбентів ваулену та полісорбу // Укр. біохім. журн. - 1994. - T. 66, №3. - С. 110-113.

Яременко О.Б., Барташевич Л.Н. Являются ли молекулы средней массы маркерами эндогенной интоксикации у больных ревматическими заболеваниями? // Современные аспекты военной медицины. - К., 1995. - С. 291-293.

Яременко О.Б. Эффективность энтеросорбентов ваулена и полисорба в сравнении с плацебо в лечении больных ревматоидным артритом // Современные аспекты военной медицины. - К., 1995. - С. 57-58.

Амосова К.М., Яременко О.Б., Тер-Вартаньян С.Х., Іващенко Н.А. Плацебо-контрольоване дослідження ефективності діпроспану в порівнянні з метіпредом-депо при лікуванні синовіту у хворих на ревматоїдний артрит // Ліки. - 1996. - №2. - С. 93-97.

Яременко О.Б. Ефективність та механізми терапевтичної дії ентеросорбції у хворих на ревматоїдний артрит // Ліки. - 1996. - №5-6. - С. 84-90.

Яременко О.Б. Можливості прогнозування ефективності еферентних методів лікування у хворих на ревматоїдний артрит// Медичні перспективи.-1997.-Т.2, №1.-С. 45-48.

Амосова Е.Н., Яременко О.Б., Снежкова Е.А., Дранник Г.В. Эффективность иммуносорбции у больных системной красной волчанкой: двойное слепое контролируемое исследование // Тер. архив. - 1997. - Т.69, №12. - С. 18-22.

Амосова К.М., Яременко О.Б., Потапков О.В., Іващенко Н.А. Порівняльна оцінка ефективності пероральної і внутрішньовенної пульс-терапії метилпреднізолоном при ревматичних захворюваннях // Лік. справа. - 1998. - №7. - С. 48-52.

Яременко О.Б., Борткевич О.П. Состояние системы кровообращения у больных ревматоидным артритом при применении различных эфферентных методов лечения // Мед. новости. - 1998. - №11. - С. 43.

Яременко О.Б. Зміни деяких параметрів гомеостазу під впливом еферентних методів лікування у хворих на системний червоний вовчак // Укр. кардіол. журн. - 1998. - №12. - С. 77-82.

Амосова К.М., Яременко О.Б., Брюзгіна Т.С., Юрженко Н.М., Карпович Л.Г., Полтавець Н.І., Іващенко Н.А. Функціональний стан клітинних мембран у хворих на ревматоїдний артрит // Укр. кардіол. журн. - 1998. - №12. - С. 72-76.

Яременко О.Б. Вплив еферентних методів лікування на кисневе забезпечення тканин у хворих на ревматоїдний артрит // Архив клин. и экспер. медицины. - 1998. - Т.7, №2. - С. 132-136.

Яременко О.Б. Кінетика сорбції на імуносорбенті циркулюючих імунних реактантів з крові хворих на системний червоний вовчак // Лік. справа. - 1998. - №8. - С. 65-69.

Яременко О.Б. Вплив пульс-терапії метилпреднізолоном на кисневе забезпечення тканин у хворих на ревматичні захворювання // Ліки. - 1998. - №6. - С. 108-112.

Гичка С.Г., Брюзгина Т.С., Афонина Г.Б., Яременко О.Б., Рева С.Н. Жирнокислотный состав липидов венозной и артериальной крови при некоторых осложнениях острого периода инфаркта миокарда // Лік. справа. - 1999. - №3. - С. 55-58.

Яременко О.Б. Дифференцированный подход к назначению методов интенсивной терапии при ревматоидном артрите // Укр. кардіол. журн. - 1999. - №2, вип. 2. - С. 87-91.

Гичка С.Г., Юрженко Н.М., Яременко О.Б. Особливості перекисного окислення ліпідів артеріальної і венозної крові при ускладненому перебігу інфаркта міокарда // Науковий вісник Ужгородського університету. Серія “Медицина”. - 1999. - Вип. 7. - С. 108-111.

Пат. 21674А Україна, МКІ G 01 N 33/48. Спосіб діагностики вісцеральних уражень при ревматоїдному артриті / О.Б. Яременко, О.П. Борткевич (Україна). - №95031431; Заявл. 30.03.95; Опубл. 20.01.98; Офіц. бюл. “Промислова власність”. - №2.

Яременко О.Б. Місце еферентних методів в лікуванні ревматичних захворювань // Питання діагностики та лікування: Зб. наук. статей. - Київ, 1995. - С. 85-87.

Яременко О.Б. Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных системной красной волчанкой // Тез. докл. научно-практ. конф. “Актуальные проблемы ревматологии”. -Хмельницкий, 1989. - С. 64-67.

Яременко О.Б., Барташевич Л.Н., Голубчук Н.В. Артерио-венозное различие иммунологических показателей у ревматологических больных // Тез. докл. межвуз. симпоз. “Проблемы экспериментальной легочно-сердечной недостаточности”. - К., 1992. - С. 46-47.

Амосова К.М., Яременко О.Б. Кисневий режим тканин як критерій ефективності лікування серцево-судинних захворювань // Тези ІУ Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. -Харків,1992. - С. 131-132.

Яременко О.Б. Энтеросорбция как метод повышения биодоступности лекарственных средств //Междунар. конф. по проблемам медицины катастроф. - К.: АМООК, 1992. -Т. Ш.- С. 93-95.

25. Яременко О.Б. Гібернація тканинного кисневого обміну при ревматичних захворюваннях: обгрунтування поняття та клінічне значення // Тези доп. І Конгресу ревматологів України. - К., 1993. - С. 145.

26. Яременко О.Б. Молекулы средней массы при эфферентных методах лечения у больных ревматическими заболеваниями // Мат. симпоз. “Актуальные вопросы внутренней медицины, медицинской этики и образования”. - К., 1994. - С. 131.

27. Яременко О.Б. Сродство гемоглобина к кислороду в периферической и смешанной венозной крови у больных инфарктом миокарда и ревматическими заболеваниями // Тез. докл. Ш Республ. съезда кардиологов Беларуси и СНГ. - Минск, 1994. -Ч. І. - С. 202.