Функціональний стан міокарда лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця до і після аорто-коронарного шунтування

Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКIВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацiї на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Функціональний стан міокарда лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця до і після аорто-коронарного шунтування

Крахмалова Олена Олегівна

Харкiв - 1999

Дисертацiєю є рукопис

Робота виконана у Харкiвському інституті удосконалення лікарів МОЗ України та Харківському Центрі серцево-судинної хірургії МОЗ України

Науковий керiвник - кандидат медичних наук, доцент Шустваль Микола Федорович, Харківський інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завiдуючий кафедрою кардіології та функціональної діагностики

Офiцiйнi опоненти: - доктор медичних наук, професор

Волков Володимир Іванович,

Інститут терапії АМН України, завідуючий відділом атеросклерозу та його ускладнень - доктор медичних наук Жарінов Олег Йосипович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доцент кафедри кардіології і функціональної діагностики

Провідний заклад Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м.Київ, відділ атеросклерозу та ішемічної хвороби серця

Захист дисертацiї вiдбудеться "27" травня 1999 р. о 13-30

годині на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 64.600.04. при Харкiвському державному медичному унiверситеті за адресою:

310022, м.Харкiв, пр. Леніна, 4.

З дисертацiєю можна ознайомитися в бiблiотецi Харкiвського державного медичного університету (310022, м.Харкiв, пр. Леніна,4).

Автореферат розiслано "26" квітня 1999 р.

Вчений секретар

Спецiалiзованої Вченої Ради

Доцент Л.І. Овчаренко

1. Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть теми. Хірургічна реваскуляризація міокарда (і зокрема операція аорто-коронарного шунтування - АКШ) посідає важливе місце у рішенні проблеми ефективної допомоги хворим на ішемічну хворобу серця (ІХС), яка є основною причиною виникнення серцевої недостатності, інвалідності та смертності в усіх розвинених країнах світу (Бобров В.А.,1996, Книшов Г.В.,1996, Мала Л.Т.,1994, Нетяженко В.З.,1997) . Враховуючи це, в останні роки велика увага приділяється питанням, що стосуються принципів відбору пацієнтів для хірургічного лікування та оцінки результатів операції. Однією з невирішених проблем є розробка неінвазивних показників функціонального стану міокарда лівого шлуночка (ЛШ) у хворих на ІХС, які б допомагали об'єктивізувати важкість захворювання на етапі передопераційного обстеження, та оцінити віддалені результати АКШ.

Результати операції АКШ залежать від контингенту хворих, важкості їхньої клінічної симптоматики, характеру ураження коронарного русла та функціонального стану міокарда ЛШ (CASS Principal Investigators and their Associates.Coronary Artery Surgery Study ,1983; Elvio С. et al.,1997; Hamer А. et al.,1994). Зважаючи на це, у вітчизняній та іноземній практиці лікування хворих на ІХС велику увагу приділяють питанням принципів відбору пацієнтів для хірургічного лікування. В минулі роки було проведено ряд великих міжнародних досліджень (The Veterans Administration Study, European Coronary Surgical Study, Coronary Artery Surgery Study), що були присвячені вивченню якості життя кардіохірургічних пацієнтів, був виконаний порівняльний аналіз ефективності медикаментозного та хірургічного методів лікування, а також вивчено ефективність різноманітних реваскуляризуючих операцій та переваги кожного з методів в залежності від особливостей перебігу захворювання (Книшов Г.В., 1996; Фуркало С.М.,1987; Ake Е.,1992; Laird-Meeter K.,1983; Peduzzi Р.,1998).

Провідними факторами, що визначали показання та результати оперативного лікування у цих дослідженнях були дані коронаровентрикулографії, які відображали локалізацію й важкість атеросклеротичного ураження коронарного русла, а також стан скорочувальної функції ЛШ. Було доказано, що низька вихідна функція ЛШ, ознаками якої є зони асинергії та підвищення кінцево-діастолічного тиску, що виявляються під час проведення вентрикулографії, значно впливають на летальність кардіохірургічних хворих.

У зв'язку із швидким розвитком та удосконаленням медичної техніки в останні роки з'явились нові можливості діагностики важкості патологічного процесу та функціонального стану серцевого м`яза у хворих на ІХС. Сучасні ультразвукові та радіонуклідні методи дослідження дозволяють не тільки глибше вивчати, але й змінити методологічний аспект підходу до відбору пацієнтів для хірургічної реваскулярізації та оцінки результатів операції. Завдяки їм з'явились такі нові поняття, як діастолічна й систолічна дисфункція серця, "гібернуючий" та "приголомшливий" міокард (Appleton С.,1988; Braunwald Е. et al.,1986;1987). Неінвазивність, простота та невисока вартість ультразвукових методів дослідження, можливість одержувати необхідну інформацію в динаміці зробили їх незамінними не тільки у спеціалізованих кардіохірургічних та кардіологічних стаціонарах, але й на етапі амбулаторного догляду за пацієнтами у поліклініках. Слід, однак, підкреслити, що незважаючи на досягнуті успіхи у діагностиці та хірургічному лікуванні хворих на ІХС, деякі питання залишаються ще недостатньо вивченими.

Не сформовані єдині методологічні підходи до обстеження хворих перед та після АКШ, які б включали оптимальне поєднання " золотого стандарту" кардіохірургії - коронаровентрикулографії та неінвазивних методів (ехокардіографія, допплер-ехокардіографія, стрес-ехокардіографія). Недостатньо вивченими є діагностичні можливості навантажувальних медикаментозних проб у поєднанні з ультразвуковими методами (стрес-ехокардіографія) для об'єктивізації скорочувальної функції міокарда ЛШ перед операцією АКШ. Великий практичний інтерес має вивчення особливостей впливу АКШ на діастолічну функцію ЛШ, її динаміку у віддалені строки після операції, взаємозв'язок із особливостями клінічного перебігу захворювання та станом систолічної функції ЛШ. Потребують уточнення ехокардіографічні (ЕхоКГ) та допплер-ехокардіографічні (допплер-ЕхоКГ) критерії, що дозволяли б об'єктивно оцінювати функціональний стан серцевого м'яза у віддалені строки після АКШ і здійснювати спадкоємність між кардіохірургічною та кардіологічною ланками лікування пацієнтів.

Таким чином, вивчення функціонального стану міокарда ЛШ у хворих на ІХС на етапі передопераційного обстеження та після АКШ , а також розробка нових підходів до об'єктивізації його функції за допомогою ультразвукових методів є досить актуальною та важливою задачею.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Вибраний напрямок досліджень пов'язаний з науковою діяльністю й входить до тематичного плану кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківського інституту удосконалення лікарів як фрагмент науково-дослідної роботи - Реєстр. № 0198U002291-"Удосконалення методів неінвазивної діагностики та лікування хворих на ІХС після інфаркту міокарда".

Мета і завдання дослiдження. Мета роботи - удосконалення неінвазивної діагностики функціонального стану міокарда ЛШ у хворих на ІХС до і після операції аорто-коронарного шунтування та визначення діагностичних можливостей ультразвукових методів дослідження серця щодо установлення тяжкості захворювання, прогнозування ризику та оцінки ефективності хірургічної реваскуляризації міокарда.

Відповідно до поставленої мети було визначено такі завдання:

Встановити основні ЕхоКГ и допплер-ЕхоКГ показники систолічної функції міокарда лівого шлуночка, які відображають тяжкість ІХС й можуть використатися на етапі відбору хворих на хірургічну реваскуляризацію міокарда, а також дозволяють об'єктивізувати стан внутрішньосерцевої гемодинаміки та особливості клінічного перебігу віддаленого післяопераційного періоду.

З'ясувати вплив хірургічної реваскуляризації міокарда на систолічну функцію лівого шлуночка в залежності від її вихідного рівня.

Визначити діагностичну цінність медикаментозної стрес-ехокардіографії з добутаміном та атропіном у виявленні тяжкості та локалізації ішемічного ураження міокарда лівого шлуночка при ІХС.

Обгрунтувати доцільність використання стрес-ехокардіографії з низькими дозами добутаміну як методу відбору пацієнтів на операцію аорто-коронарного шунтування та прогнозування її результатів.

З'ясувати вплив аорто-коронарного шунтування на діастолічну функцію лівого шлуночка та фактори, від яких залежить ступінь її покращення після операції.

Визначити основні зміни показників діастолічної функції лівого шлуночка, які відображають функціональний стан серцевого м'яза та характер перебігу ІХС у віддалені строки після хірургічної реваскуляризації.

Наукова новизна роботи. В результаті вивчення динаміки систолічної та діастолічної функції міокарда ЛШ у хворих на ІХС до й після операції АКШ встановлено основні ЕхоКГ та допплер-ЕхоКГ показники, які дозволяють об'єктивізувати важкість клінічної симптоматики та ураження вінцевого русла у хворих на ІХС, а також особливості перебігу віддаленого періоду після АКШ. Виявлено високу діагностичну цінність запропонованої модифікації методу стрес-ЕхоКГ з добутаміном та атропіном для оцінки ступеня тяжкості й локалізації ішемічного ураження міокарда ЛШ у хворих на ІХС. З'ясовано діагностичні можливості стрес-ЕхоКГ з низькими дозами добутаміну як одного з методів відбору хворих на хірургічну реваскуляризацію міокарда та прогнозування результатів АКШ.

Практичне значення одержаних результатів. Запропоновано комплексний підхід до оцінки функціонального стану міокарда ЛШ у хворих на ІХС з використанням ультразвукових методів дослідження; визначено основні ЕхоКГ та допплер-ЕхоКГ критерії важкості патологічного поцесу, що повинно сприяти виділенню груп пацієнтів, які потребують хірургічного лікування. Обгрунтовано необхідність широкого використання медикаментозної стрес-ЕхоКГ у хворих на ІХС з метою виявлення тяжкості й локалізації ішемії серцевого м'яза, а також для виявлення життєздатнього міокарда, який потребує хірургічної реваскуляризації. Визначено основні показники, які відображають динаміку систолічної та діастолічної функції ЛШ і можуть бути використані під час динамічного догляду за пацієнтами після АКШ.

Використання запропонованої методики стрес-ЕхоКГ обстеження, а також комплексного вивчення систолічної та діастолічної функції ЛШ у кардіохірургічних хворих на ІХС за допомогою методів ЕхоКГ та допплер-ЕхоКГ висвітлюється у лекційних курсах на кафедрі кардіології та функціональної діагностики Харківського інституту удосконалення лікарів. Комплекс діагностичних ультразвукових критеріїв тяжкості клініко-морфологічного перебігу захворювання впроваджено в практичну роботу відділень функціональної діагностики Харківського Центру серцево-судинної хірургії МОЗ України, МСЧ ХЗТД №2 м. Харкова, Харківського науково-дослідного інституту загальної та невідкладної хірургії МОЗ України, Інституту терапії АМН України, Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Інституту серцево-судинної хірургії АМН України, що сприяло підвищенню якості обстеження хворих на ішемічну хворобу серця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено клінічне та інструментальне обстеження хворих, що поступали для хірургічного лікування ІХС у Харківський Центр серцево-судинної хірургії, а також диспансерний нагляд за пацієнтами, які перенесли операцію АКШ. Автором був удосконалений протокол проведення стрес-ЕхоКГ обстеження, проведено статистичну обробку результатів дослідження, опубліковано оглядові та оригінальні статті, оформлена дисертаційна робота й автореферат.

Автор висловлює глибоку подяку керівництву Харківського Центру серцево-судинної хірургії і особисто його директорові - доктору медичних наук, професору М.Л. Володосю за велику теоретичну й практичну допомогу під час проведення дослідження.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Результати роботи повiдомлено і обговорено на III Міжнародній конференції з Стрес-ехокардіографії (Флоренція, Італія,1998 р.), Республіканських науково-практичних конференціях у Харкові (1997 р.), V Конгресу кардіологів України (Київ, 1997), V Науковій конференції серцево-судинних хірургів України (Київ, 1997).

Публiкацiї. За матерiалами дисертацiї видано 5 наукових статей, 6 тез доповідей на наукових конференціях та оформлено 1 патент на винахід, зареєстрований в Україні.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацiя викладена на 177 сторiнках машинописного тексту. Складається зі вступу, 3 підрозділів огляду лiтератури, 8 підрозділів власних досліджень, обговорення здобутих результатів, висновкiв, практичних рекомендацiй, додатків (на 2 сторінках) та списку літератури. Робота iлюстрована 24 малюнками та 34 таблицями, що складає 28 сторінок. До бiблiографiї входять 46 праць українських і російських та 116 закордонних авторiв, що складає 19 сторінок.

2. Зміст роботи

ехокардіографія коронарний шунтування діастолічний

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 70 хворих на ІХС (68 чоловіків та 2 жінки), віком від 28 до 63 років (середній вік- 47,7 6,2 р.), яким у 1991-1998 рр. було проведно операцію АКШ в Харківському Центрі серцево-судинної хірургії. Серед них 7 хворих перенесли реваскуляризацію міокарда у 1991-1993 рр., інших 63 - було послідовно прооперовано з вересня 1994 по вересень 1998 р. Середня тривалість захворювання на момент первинного обстеження становила 4,6 3,7 р., середній строк догляду за пацієнтами після операції АКШ становив 3,2 1,4 р. В дослідження не включали хворих з тяжкими ураженнями клапанного апарату серця, протипоказаннями до проведення коронароангіографії (КАГ), а також пацієнтів, у яких було не можливо отримати якісного зображення серця під час ЕхоКГ обстеження.

Перед операцією нестабільну стенокардію було зареєстровано у 9 осіб, інші мали стабільну стенокардію II-IV функціональних класів (ФК). Інфаркт міокарда (ІМ) із зубцем Q був в анамнезі у 35 обстежених, з розвитком хронічної аневризми серця у 8 випадках. 58 хворих мали ознаки серцевої недостатності (СН) I-III функціональних класів (ФК) за класифікацією Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA). За результатами КАГ 14 осіб мали ураження 1 коронарної артерії (КА), 17- 2 КА і 39 - ураження 3 головних КА та їхніх гілок.

Усіх пацієнтів було розподілено на 2 групи. Основним критерієм була наявність або відсутність на момент надходження до кардіохірургічного стаціонару ознак зменшення скорочувальної функції ЛШ за даними ЕхоКГ. До першої групи надійшло 48 пацієнтів без явних ознак систолічної дисфункції ЛШ (СДФЛШ) й показником фракції викиду (ФВ ЛШ) 50%. Другу групу склали 22 хворих, що мали ознаки зменшення скоротності міокарда ЛШ та ФВ ЛШ<50%. До контрольної групи увійшло 20 відносно здорових осіб, подібних за віком та статтю основній групі, без ознак ураження серцево-судинної системи за даними опитування, фізикального дослідження, з нормальними електрокардіографічними (ЕКГ) та ЕхоКГ показниками.

Під час проведення роботи було використано такi загальнi та спецiальнi методи обстеження, як клiнiчний огляд, КАГ за методом M.Judkins (1967), ЕКГ, ЕхоКГ й допплер-ЕхоКГ у спокійному стані, стрес-ЕхоКГ з медикаментозним навантаженням. Функціональний стан міокарда ЛЖ вивчали перед та після операції АКШ за допомогою ультразвукового апарату "Ultramark-9"(ATL-США).

Показники систолічної функції ЛШ (СФЛШ) оцінювали в одномірному (М-режимі) та двомірному режимі ЕхоКГ за методом Simpson, згідно рекомендаціям Aмериканської серцевої асоціації (AHA) (Ewy G.A., et al., 1990). У М-режимі ЕхоКГ вимірювали такі показники як тривалість періоду напруження -LVPEP, періоду вигнання крові з ЛШ - LVET, показник їхнього співвідношення - LVPEP/LVET, розміри аорти (Ао) та лівого передсердя - ЛП, кінцево-діастолічний (КДР) та кінцево-систолічний (КСР) розміри ЛШ, а також похідні величини, що характеризують СФ ЛШ - фракцію (ступінь) передньо-заднього скорочення ЛШ - ФС и швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда- V cf. У двомірному режимі ЕхоКГ розраховували такі показники: кінцево-діастолічний об'єм ЛШ - КДО ЛШ, кінцево-систолічний об'єм ЛШ - КСО ЛШ, фракцію викиду ЛШ - ФВ ЛШ, а також показники центральної гемодинаміки- ударний об'єм ЛШ - УО ЛШ і хвилинний об'єм серця - ХОС. Оцінку СФ ЛШ проводили також за методом ІДЕКГ(Bennet Е. et al., 1984), із вимірюванням швидкісних параметрів кровообігу у вихідному відділі ЛШ (гирло аорти). Оцінювали максимальну швидкість аортального (Ао) кровотоку - Ao peak, середню швидкість- Ao mean, час прискорення - AoAcT, прискорення - AoAc, час сповільнення - AoDcT, сповільнення - AoDc та інтегральну швидкість Ао кровообігу - AoVTI.

Діастолічну функцію ЛШ (ДФ ЛШ) вивчали за допомогою ІДЕКГ з реєстрацією показників трансмітрального кровотоку (ТМК) (Missri J. et al., 1989). Обчислювали такі параметри ТМК: максимальну та інтегральну швидкості кровобігу під час ранньої діастоли - E, Ei, максимальну та інтегральну швидкості кровобігу під час систоли передсердь - A, Ai, співвідношення показників E/A, Ei/Ai, час прискорення - AcT та сповільнення - DcT потоку під час ранньої діастоли, прискорення -Ас та сповільнення ТМК у ранню діастолу - Dc, час ізоволюмічного розслаблення - IVRT.

Функціональний стан міокарда ЛШ у хворих на ІХС перед операцією АКШ вивчали також під час проведення медикаментозного навантаження разом з ЕхоКГ (стрес-ЕхоКГ), що переслідувало дві основні мети : а)визначити діагностичні можливості методу щодо виявлення локалізації та ступеня тяжкості ішемічного ураження міокарда у хворих на ІХС; б)встановити можливості методу у виявленні життєздатнього міокарда, який підлягає хірургічній реваскуляризації, та прогнозуванні результатів АКШ.

У першому випадку стрес-ЕхоКГ обстеження проводили за оригінальною методикою - з використанням добутаміну за ступінчатозростаючою схемою (5-10-20-30 мкг/кг/хв - по 3 хвилини кожна стадія) та атропіну сульфата (0,1%- 1,0мл в/м).

З метою вивчення діагностичної цінності запропонованої методики щодо виявлення локалізації та ступеня важкості ішемічного ураження серцевого м'за результати стрес-ЕхоКГ порівнювали з даними КАГ. Під час проведення дослідження було вивчено також можливість використовування замість добутаміну вітчизняного препарату- дофаміну у дозах 5-10 мкг/кг/хв, разом з атропіну сульфатом, що було зареєстровано як патент на винахід [5]. Під час оцінки локальної скоротливості ЛШ аналізували особливості руху та ступінь потовщення міокарда в окремих сегментах. З цією метою ЛШ умовно поділяли на 16 сегментів, згідно з рекомендаціями Американської асоціації ЕхоКГ. Скоротливість кожного сегмента оцінювали в балах: 1 бал - нормокінезія, 2 - гіпокінезія, 3- акінезія, 4 - дискінезия. Обчислювали індекс порушення локальної скоротливості міокарда ЛШ - WMSI шляхом розподілення загальної суми балів на кількість візуалізованих сегментів. Окрім цього розраховували показники КДО, КСО и ФВ ЛШ у стані спокою та на висоті максимального медикаментозного навантаження, а також час від початку інфузії добутаміну до з'явлення порушень скоротливої функції ЛШ. З метою виявлення життєздатнього міокарда стрес-ЕхоКГ з низькими дозами добутаміну (5-10 мкг/кг/хв- 5 хвилин кожна стадія) проводили пацієнтам, що мали ознаки порушення скоротливості серцевого м'яза під час ЕхоКГ обстеження у стані спокою. Використовували стандартний протокол проведення добутамінової стрес-ЕхоКГ (Picano Е.,1994). Під час аналізу результатів тестування використовували 16-сегментну модель ЛШ, розраховували показники: WMSI, КДО, КСО и ФВ ЛШ.

Для обробки та збереження результатів дослідження було створено оригінальну комп'ютерну базу даних за допомогою програми Microsoft Excel. Отриманi цифровi результати аналізували з використанням статистичних програм GraphPAD Software, Version1.12a, 1990 и Microsoft Excel на персональному комп'ютері IBM PC/AT 486. Використовували методи математичної статистики (Поляков Л.Е.,1971), ранговий кореляційний аналіз (Славін М.Б.,1989). Розраховували показники діагностичної цінності методу стрес-ЕхоКГ: чутливість (Ч), специфічність (С), діагностичну точність (ДТ), позитивну (ППЦ) та негативну (НПЦ) передбачувальну цінність (Picano E., 1994).

Результати дослiдження. Під час аналізу особливостей клінічного перебігу ІХС у пацієнтів з двох груп обстеження було встановлено, что, незважаючи на відсутність вірогідної різниці між групами щодо віку, тривалості захворювання та кількості стенозованих КА (p>0,1), клінічна симптоматика була більш виразною у хворих з групи II, із ознаками СДФЛШ (ФВ<50%). Середній показник ФК стенокардії у цій групі був вірогідно більшим, ніж у групі I (3,41 0,59 и 3,06 0,56; p<0,05). Групи також значно розрізнялися і за показником середнього ФК СН по NYHA (2,29 0,64 у групі II и 1,13 0,84 у групі I; p<0,05).

Під час аналізу ЕхоКГ, проведеної у М- режимі, у хворих на ІХС, порівняно з групою контролю, відзначалося вірогідне подовшення періоду напруження - LVPEP (p<0,05), причому величина його знаходилася у прямій залежності від ступеня вираження СДФ ЛШ. Тривалість періоду викиду - LVET мала тенденцію до зменшення у хворих з групи I (p<0,1) та вірогідно зменшувалася в групі II (p<0,01). Внаслідок - співвідношення LVPEP/LVET було значно більшим у пацієнтів з ІХС у порівнянні з групою контролю (p<0,01). Хворі з першої групи, з відносно збереженою СФЛШ (ФВ ЛШ = 56,0 5,8 %), мали вірогідно більший КСР (p<0,05), порівняно з нормою, тоді як показник КДР мав лише тенденцію до зростання (p>0,1). Такі зміни були причиною вірогідного зниження фракції скоротності ЛШ - ФС (p<0,05) та тенденції до пониження швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда- Vcf (p<0,1) в групі I.

У пацієнтів з групи II, з ознаками СДФ ЛШ (ФВ ЛШ = 43,1 4,4%) було зареєстровано збільшення лівих відділів серця за даними М-режиму ЕхоКГ: ЛП, (p<0,05), КДР (p<0,01) и КСР (p<0,01), що супроводжувалося подальшим зниженням таких параметів СФ ЛШ як ФС (p<0,01) і Vcf (p<0,01). Під час вивчення об'ємних показників ЛШ та деяких параметрів центральної гемодинаміки, одержаних за допомогою методу двомірної ЕхоКГ, у I групі було виявлено збільшення КСО (p<0,01) з тенденцією до зростання КДО (p<0,1), а також до зменшення УО (p<0,1) й ХОС (p<0,1).

У пацієнтів з II групи причинами значного зниження показника ФВ ЛШ була дилатація порожнини ЛШ (збільшення як КДО (p<0,01) так і КСО (p<0,01). Погіршення скорочувальної спроможності ЛШ в цій групі супроводжувалось зниженням, порівняно з нормою, показників центральної гемодинаміки: УО (p<0,01) и ХОС (p<0,05).

Аналіз основних параметрів систолічного аортального кровообігу в режимі ІДЕКГ виявив у хворих з групи I, порівняно з контролем, зменшення таких показників як прискорення - AoAc (p<0,05) та інтегральна швидкість - AoVTI (p<0,05), з тенденцією до зростання часу прискорення аортального кровообігу- AoAcT (p<0,1).

Пацієнти з групи II відрізнялися від здорових осіб за цілим рядом допплер-ЕхоКГ показників СФ ЛШ. У них було зареєстровано зменшення абсолютної - Ao peak та інтегральної - AoVTI швидкостей аортального кровообігу (p<0,01), а також зменшення прискорення - AoAc (p<0,01) й подовшення часу прискорення - AoAcT (p<0,05) систолічного кровообігу в аорті.

Простий і ранговий кореляційні аналізи дозволили виявити статистично вірогідний взаємозв'язок поміж станом скорочувальної функції ЛШ, основним показником якого є ФВ ЛШ, та наступними клініко-ангіографічними параметрами: наявністю в анамнезі ІМ із зубцем Q (p<0,05), хронічної аневризми серця (p<0,05), ФК СН за NYHA (p<0,01), ФК стенокардії (p<0,05), а також ступенем развитку колатерального кровообігу за даними КАГ (p<0,05). Була встановлена також кореляція між важкістю клінічного перебігу ІХС, показником якої є ФК СН за NYHA і такими ЕхоКГ параметрами СФ ЛШ: КДО (p<0,01), КСО (p<0,01), УО (p<0,01), КДР (p<0,05), КСР( p<0,01), LVPEP/LVET (p<0,05), а також деякими показниками аортального кровообігу: його прискоренням- AoAc (p<0,05) та інтегральною швидкістю- AoVTI ( p<0,05). Разом з тим, жоден з наведених вище ультразвукових параметрів вірогідно не корелював із кількістю стенозованих КА, виявленою під час проведення КАГ, що свідчить про невисоку діагностичну цінність ЕхоКГ, проведеної у спокійному стані щодо вирішення питання про важкість та локалізацію патологічного процесу в коронарному руслі.

Діагностичні можливості ЕхоКГ можна суттєво підвищити, якщо вивчати характер ішемічного ураження міокарда ЛШ під час проведення навантажувального тестування з добутаміном (Braunwald E.,1986; Picano E., 1994, Perrone-Filardi P. et al.,1995; Cornel J. et al., 1998). З метою встановлення ступеня важкості та локалізації ішемії ЛШ внаслідок коронарного атеросклерозу стрес-ЕхоКГ проводили 25 пацієнтам, (чоловікам, серед. вік 46,5 5,8 р.), із стабільною стенокардією II-IV ФК; ознаки СН I-IIIФК за NYHA мали 20 осіб. Контрольну групу становили 10 добровольців (чоловіків, середн. вік - 44,4 6,1 р.), без ознак ураження серцево-судинної системи.

Уведення добутаміну в дозах 5-10 мкг/кг/хв викликало у хворих на ІХС покращення скоротності більшої частини сегментів міокарда ЛШ. Під час підвищення дози до 20-30 мкг/кг/хв спостерігалася диференційована реакція різних ділянок ЛШ. Сегменти, кровопостачання яких здійснювали "здорові" КА, відповіли на більшу дозу препарату подальшим зростанням скоротності (гіперкінезією). Гемодинамічно значущий стеноз або оклюзія КА супроводжувалися різноманітним ступенем погіршення кінетики кровопостачальних сегментів ( гіпо-, а- та дискінезією). Як результат було зафіксовано вірогідне підвищення індексу порушення локальної скоротності ЛШ - WMSI у хворих на ІХС (з 1,26 0,3 у спокійному стані до 1,54 0,2 під час стрес-тестування; p<0,01). Тривалість інфузії добутаміну була вірогідно меншою у хворих на ІХС у порівнянні з контрольною групою (11,4 1,1 хв. та 14,6 0,3 хв. відповідно; p<0,01), що було розглянуто як один з об'єктивних критеріїв наявності стенозуючого процесу в коронарних судинах (Amico А.,1987; Segar D. et al.,1992). Кореляційний аналіз дозволив встановити сильний взаємозв'язок між кількістю гемодинамічно значущих стенозованих КА и тривалістю інфузії добутаміну (r=-0,62; p<0,05). Шляхом порівняння результів стрес-тестів і даних КАГ було розраховано показники діагностичної цінності методу щодо виявлення ішемічного ураження міокарда ЛШ внаслідок коронарного атеросклерозу ( таблиця 1).

Таблиця 1. - Показники діагностичної цінності стрес-ЕхоКГ з добутаміном та атропіном як методу виявлення локалізації й тяжкості ішемії міокарда ЛШ

Показник	%
Кількість хворих	25
Чутливість при ураженні 1 КА	60,0
Чутливість при ураженні 2 КА	71,4
Чутливість при ураженні 3 КА	76,9
Чутливість при стенозі передньої міжшлуночкової гілки лівої КА (ПМШГ ЛКА)*	76,0
Чутливість при стенозі огинаючої гілки лівої КА (ОГ ЛКА)*	56,3
Чутливість при стенозі правої КА (ПКА)*	68,4
Загальна чутливість методу	81,8
Специфічність	88,9
Діагностична точність	83,9
Позитивна передбачувальна цінність	94,7
Негативна передбачувальна цінність	66,7

Примітка.-* Чутливість проби при ураженнях окремих КА оцінювали як відсоток збігу випадків стенозу КА за даними КАГ з ділянками диссинергії у зонах кровопостачання даною КА.

З таблиці 1 виходить, що ступінь чутливості проби підвищувалась разом із збільшенням кількості стенозованих КА. Цей показник був найбільшим при ураженні ПМШГ ЛКА, а найменшим - при ураженні ОГ ЛКА, що пропорційно кількості сегментів ЛШ, яукі кровопостачаються даними КА.

Діагностичні можливості стрес-ЕхоКГ з низькими дозами добутаміну (5-10 мкг/кг/хв) щодо виявлення життєздатнього міокарда вивчали у 30 хворих (чоловіків, середнього віку 48,34,5 р.), які мали ангіографічне підтвердження наявності ІХС й ділянки диссинергії міокарда ЛШ у спокійному стані за даними ЕхоКГ. 17 пацієнтів перенесли в минулому Q-ІМ у 4 - було виявлено ЕхоКг та ЕКГ ознаки хронічної аневризми ЛШ. Усі обстежені мали клінічні симптоми СН I-III ФК за NYHA.

За результатами стрес-тестування усіх пацієнтів було розподілено на 2 групи. У I групу увійшло 18 осіб, у яких під час інфузії добутаміну було зареєстровано значне покращення скоротності серцевого м'яза (позитивний результат проби). До II групи увійшло 12 хворих, у яких не було зафіксовано покращення кінетики, або спостерігалася двофазна реакція на введення добутаміну: покращення локальної скоротності під час інфузії 5 мкг/кг/хв, з подальшим погіршенням під час інфузії 10 мкг/кг/хв (негативний результат проби). За даними ЕхоКГ у спокійному стані пацієнти з II групи мали вірогідно більші, порівняно з пацієнтами I групи, об'ємні показники ЛШ - КДО (p<0,01), КСО (p<0,01), ФВ ЛШ (p<0,05) та вищий індекс WMSI (p<0,05), що свідчило про значне ішемічне й післяінфарктне ураження міокарда ЛШ. У хворих I групи під час інфузії замалих доз добутаміну було зареєстровано покращення скорочувальної спроможності міокарда ЛШ, що проявлялося у значному зниженні КДО ЛШ (p<0,05), підвищенні ФВ ЛШ (p<0,05) й зменшенні WMSI (p<0,05). Показник КДО ЛШ у цій групі значно не змінився (p>0,05), що можна пояснити відсутністю дилатації ЛШ у спокійному стані. Такий тип гемодинамічної відповіді на введення низьких доз симпатоміметика був розцінений як ознака наявності у хворих життєздатнього міокарда, потребуючого реваскуляризації.

У другій групі позитивної динаміки скорочувальної функції ЛШ виявлено не було. Більш того, у частини пацієнтів було зафіксовано зниження його функціональної активності, что проявилося зменшенням ФВ ЛШ (p<0,05) та зростанням індексу асинергії - WMSI (p<0,05). Такий тип реакції свідчив про низький міокардіальний резерв, наявність великих зон післяінфарктного кардіосклерозу й невелику масу життєздатнього міокарда.

Операція АКШ було успішно виконана усім хворим з I групи. 10 пацієнтів з группи II також перенесли хірургічне лікування, але у 2-х з них був зафіксований летальний кінець АКШ через розвиток гострої серцевої слабкості. Двом пацієнтам з II групи операцію не проводили через високий ризик летального результату. З'ясовано вірогідну різницю між результатами АКШ у пацієнтів із позитивними й негативними показниками добутамінової стрес-ЕхоКГ (2=4,73; p<0,05).

18 хворих з I групи та 8 пацієнтів з II групи було повторно обстежено у віддаленому періоді після АКШ (у середньому, через 1,6 0,3 р). Результати ЕхоКГ у спокійному стані показали, що у хворих з I групи й позитивними результатами стрес-тестування до АКШ, відбувалася нормалізація ФВ ЛШ (p<0,05) переважно за рахунок зменшення КСО (p<0,05), а також вірогідне зниження індексу - WMSI (p<0,05). Цей факт свідчив про те, що після реваскуляризації ішемізовані, але життєздатні сегменти ЛШ, які позитивно відреагували на введення низьких доз добутаміну перед операцією, відновили свою скорочувальну функцію. У пацієнтів з групи II і відсутністю позитивної відповіді на добутамін до операції, після АКШ було зареєстровано зменшення дилатації ЛШ за рахунок тенденції до зниження КДО (p<0,1) та вірогідного зменшення КСО ЛШ (p<0 ,01), що в результаті привело до значного покращення таких показників СФ серця, як ФВ ЛШ (p<0,05) та WMSI (p<0,05).

Шляхом порівняння загальної кількості диссинергічних сегментів, зареєстрованих під час ЕхоКГ обстеження до і після АКШ, було розраховано показники діагностичної цінності стрес-ЕхоКГ с низькими дозами добутаміну як методу виявлення життєздатнього міокарда у хворих на ІХС: Ч=92,3%, С=93,5%, ДТ= 92,9%, ППЦ=94,7%, НПЦ= 90,6%.

Аналіз віддалених результатів операції АКШ проводили у 65 з 70 первинно обстежених пацієнтів через 0,5 - 7 років після АКШ (у середньому, через 3,2 1,4 р). Внаслідок хірургічної реваскуляризаії у обох групах відзначалося зменшення середнього показника ФК стенокардії за рахунок переміщення хворих з більш високих класів у нижчі. Так, якщо в I групі цей показник складав до АКШ 3,06 0,56 , то у перші 2,5 р. після операції він дорівнював 0,32 0,67 (p<0,01) й залишався нижче початкового рівня пізніше - 0,62 0,87 (p<0,01). Середній показник ФК СН за NYHA у першій групі вірогідно зменшився після АКШ з 1,13 0,84 до 0,21 0,2 (p<0,01) через 0,5 -2,5 р. й залишався нижче початкового значення у пізнішому - 0,6 0,1 (p<0,01). У пацієнтів з II групи також відбувалася позитивна динаміка клінічного перебігу захворювання, що проявилось у зниженні ФК стенокардії з 3,4 0,5 до 1,42 0,96 у інтервалі до 2,5 років (p<0,01) й до 2,17 0,92 (p<0,05) у пізніші строки після АКШ. Середній показник ФК СН за NYHA в даній групі зменшився в перші 2,5 р. після шунтування - з 2,4 0,5 до 1,2 0,6 (p<0,01), з подальшим невеликим зростанням його до 1,7 0,4 (p<0,05).

Кореляційний аналіз виявив взаємозв'язок між віддаленим результатом АКШ й деякими вихідними клініко-функціональними параметрами захворювання: ФВ ЛШ (p<0,01), ФК СН (p<0,01), наявністю в минулому Q-ІМ (p<0,01), хронічної аневризми серця (p<0,01), тяжкістю коронарного атеросклерозу (p<0,05) і об'ємом виконаної реваскуляризації (p<0,05).

З метою об'єктивізації функціонального стану міокарда ЛШ та оцінки ефективності хірургічного лікування ІХС усім оперованим пацієнтам було проведено ЕхоКГ й допплер-ЕхоКГ обстеження у віддаленому періоді після АКШ У пацієнтів з групи I спостерігалося вірогідне скорочення LVPEP (p<0,05) та співвідношеня LVPEP/LVET (p<0,01). Зростання показника ФВ ЛШ після операції (з 54,7 4,7% до 59,3 5,4%; p<0,01) було обумовлено зменшенням КСО (p<0,05), при відсутності вагомих перемін з боку КДО (p>0,1). Таку динаміку об'ємних показників слід було чекати, оскільки в даній групі пацієнтів не було зафіксовано вихідної дилатації ЛШ, а помірне зниження ФВ ЛШ пояснювалося наявністю гибернуючого міокарда, функція якого була відновлена шляхом АКШ. В даній групі виявлено покращення ЕхоКГ параметрів центральної гемодинаміки - УО (p<0,05) і ХОС (p<0,05). Взагалі, ЕхоКГ показники у пацієнтів I групи, із задовільним перебігом післяопераційного періоду, не відрізнялися від аналогічних в групі контролю.

У хворих з II групи спостерігалося значне покращення більшості ЕхоКГ параметрів. Про нормалізацію фазової структури серцевого циклу свідчили скорочення LVPEP (p<0,05), тенденція до подовшення LVET (p<0,1) та вірогідне зниження співвідношення цих показників - LVPEP/LVET (p<0,01). В цій групі визначено вагоме поменшення розмірів ЛШ як у систолу, так і у діастолу, і внаслідок цього, значне зростання показників скорочувальної та нагнітальної функції ЛШ - фракції викиду- ФВ ЛШ (з 43,6 3,4% до 51,8 5,8%; p<0,05), фракції скорочення - ФС (p<0,05), швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда- V cf (p<0,05), ударного - УО(p<0,01), та хвилинного об'ємів серця - ХОС (p<0,05).

У пацієнтів з невдалим перебігом віддаленого післяопераційного періоду позитивної динаміки з боку показників СФ ЛШ зареєстровано не було. Однак, незважаючи на відновлення клінічної симптоматики ІХС, у цих пацієнтів не спостерігалося і явної негативної динаміки з боку розмірів ЛШ, показника ФВ ЛШ та інших параметрів. Даний факт свідчить на користь хірургічної реваскуляризації, як методу, який покращує кровопостачання міокарда, у цілому, й дозволяє віддалити несприятливий кінець хвороби у пацієнтів, що мають клінічні ознаки систолічної дисфункції серцевого м'яза (Elvio С. et al.; 1997, Hamer А., 1994).

Під час аналізу допплер-ЕхоКГ параметрів систолічного Ао кровобігу у хворих з обох груп та сприятливим перебігом віддаленого післяопераційного періоду було виявлено вірогідне зростання показників прискорення - Ao Ac (p<0,05) та інтегральної швидкості - AoVTI (p<0,05) кровобігу, що свідчило про покращення нагнітальної функції реваскуляризованого ЛШ. У хворих з несприятливим перебігом віддаленого післяоперційного періоду позитивної динаміки з боку допплер-ЕхоКГ показників СФ ЛШ зареєстровано не було.

За допомогою рангового кореляційного аналізу було виявлено залежність характеру клінічного перебігу ІХС після АКШ (задовільний чи несприятливий) від вихідних значень таких ультразвукових показників СФ ЛШ, як ФВ ЛШ (r=0,78; p<0,01), КСО (r=-0,73; p<0,01), КДО (r=-0,70; p<0,01), УО (r=0,73; p<0,01), співвідношення LVPEP/LVET (r=-0,69; p<0,01), а також допплер-ЕхоКГ параметрів- Ao Ac (r=0,69; p<0,01) и AoVTI (r=0,69; p<0,01).

Поряд з оцінкою СФ ЛШ в роботі проводився аналіз діастолічної функції лівого шлуночка (ДФЛШ) у 63 пацієнтів (61-го чоловіка і 2-х жінок), що перенесли хірургічне лікування ІХС. В залежності від вихідної ФВ ЛШ усіх хворих було разподілено на 2 групи : I - 45 осіб з ознаками відносно збереженої СФ ЛШ (ФВ ЛШ = 56,61 2,02 %), II - 18 осіб з ознаками зменшення СФ ЛШ (ФВ ЛШ = 44,04 3,68 %).

Під час проведення порівняльного аналізу допплер-ЕхоКГ параметрів ДФ ЛШ було з'ясовано, що у хворих з групи I більшість параметрів ТМК, виміряного методом ІДЕКГ, до операції відрізнялись від норми. В I групі було зареєстровано перерозподіл ТМК на користь систоли передсердь: зниження максимальної та інтегральної швидкості кровобігу під час ранньої діастоли - E, Еі, підвищення максимальної та інтегральної швидкості кровобігу під час систоли передсердь - A, Аі, зменшення їхніх співвідношень -Е/A, Ei/Ai, а також подовшення часу сповільнення потоку під час ранньої діастоли- DcT. Тривалість часу ізоволюмічного розслаблення - IVRT в групі I також перевищувало нормальні значення, що свідчило про зниження піддатливості міокарда ще при відносно збереженій його систолічній функції (Appleton C., 1988).

В II групі пацієнтів під час первинного обстеження було зареєстровано два типи діастолічного ТМК. У 8 (44,4 %) хворих відбувалося зменшення співвідношення E/A та Ei/Ai, подовшення IVRT і DcT, що свідчило про прогресування діастолічної дисфункції на фоні зниження скорочувальної спроможності ЛШ. У інших 10 (55,6 %) пацієнтів спостерігався рестриктивний тип ТМК, ознаками якого були: значне зростання амплітуди Е, співвідношення E/A та Ei/Ai, скорочення DcT й IVRT, що було розцінено як ознака вагомого підвищення тиску у лівому передсерді та легеневих венах внаслідок високого кінцево-діастолічного тиску у ЛШ (КДТ ЛШ) (Konstam M. et al.,1992; Higashita Rl.,1995).

У віддалені строки після реваскуляризації у пацієнтів з I групи вірогідно зменшився IVRT (p<0,05), підвищилось співвідношення швидкостей раннього та пізнього наповнення ЛШ у діастолу - E/A (p<0,01) і Ei/Ai (p<0,01), а також було зафіксовано тенденцію до скорочення DcT (p<0,1). У обстежених з II групи найбільш значно змінилися після відновлення коронарного кровобігу співвідношення E/A(p<0,01), Ei/Ai (p<0,01) та DcT (p<0,05), что свідчило про зниження КДТ ЛШ внаслідок покращення еластичних властивостей реваскуляризованого міокарда. Зафіксовано тенденцію до зростання IVRT (p<0,1), оскільки на початку дослідження в II групу надходили як пацієнти із ознаками помірно вираженої діастолічної дисфункції ЛШ, для якої характерне подовшення IVRT, так і хворі з рестриктивним типом ТМК, при якому IVRT значно зменшується. Загальну тенденцію до зростання цього показника після АКШ обумовлено нормалізацією його у першому випадку та подовшенням - у другому.

У групі хворих із несприятливим клінічним перебігом віддаленого післяопераційного періоду було зафіксовано тенденцію до подальшого зниження (порівняно з доопераційним рівнем) показників E/A (p<0,1) та Ei/Ai (p<0,1) внаслідок зростання внеску систоли передсердь - A, Ai у загальне діастолічне наповнення ЛШ, інші параметри залишалися без динаміки.

Висновки

1.Методи ехокардіографії та допплер-ехокардіографії дозволяють оцінити ступінь погіршення систолічної функції міокарда у хворих на ІХС перед операцією аорто-коронарного шунтування, а також об'єктивізувати зміни внутрішньосерцевої гемодинаміки у віддаленому післяопераційному періоді. Розміри лівого шлуночка у систолу (КСР, КСО) та діастолу (КДР, КДО), його ударний об'єм (УО), відношення періоду напруження до періоду вигнання (LVPEP/LVET), а також показники прискорення (AoAc) та інтегральної швидкості (AoVTI) аортального кровообігу об'єктивно відображають важкість клінічного перебігу захворювання.

2. У хворих на ІХС, із відносно збереженою фракцією викиду лівого шлуночка ( 50%) до АКШ, внаслідок успішно виконаної операції відбувається нормалізація абсолютної більшості ехокардіографічних параметрів систолічної функції сердця. У хворих, що мають вихідну фракцію викиду у межах від 40 до 50%, хірургічне відновлення коронарного кровообігу приводить до значного покращення функції міокарда, і навіть при відновленні клінічних проявів ІХС, операція АКШ сповільнює процес погіршення скорочувальної спроможності серцевого м'яза, віддаляючи несприятливий кінець хвороби.

3. Медикаментозна стрес-ехокардіографія з добутаміном та атропіном має високу діагностичну цінність у виявленні розміру ішемічного ураження міокарда внаслідок коронарного атеросклерозу і може бути використаною на етапі відбору хворих на ІХС для проведення інвазивної коронароангіографії.

4. Застосування стрес-ехокардіографії з низькими дозами добутаміну (5-10 мкг/кг/хв) перед операцією аорто-коронарного шунтування дає можливість визначити ділянки життєздатнього міокарда, що підлягає хірургічній реваскуляризації, виділити групу високого ризику несприятливого виходу операції та прогнозувати її віддалені результати.

5. Операція аорто-коронарного шунтування дозволяє нормалізувати або значно покращити діастолічну функцію у хворих на ІХС. Ступінь покращення залежить від вихідного стану міокарда лівого шлуночка, показником якого є фракція викиду (ФВ ЛШ).

6. У пацієнтів із збереженою скорочувальною функцією лівого шлуночка до операції (ФВ ЛШ 50%) про позитивний віддалений результат аорто-коронарного шунтування свідчать: нормалізація часу ізоволюмічного розслаблення (IVRT) і співвідношення абсолютних (E/A) та інтегральних (Ei/Ai) швидкостей раннього та пізнього наповнення лівого шлуночка. У хворих, що мали низьку скорочувальну спроможність лівого шлуночка (ФВ ЛШ<50%), після успішної реваскуляризації міокарда відбувається збільшення часу сповільнення трансмітрального кровообігу у ранню діастолу (DcT), а також зменшення співвдношення абсолютних (E/A) та інтегральних (Ei/Ai) швидкостей раннього і пізнього наповнення, що свідчить про зниження кінцево-діастолічного тиску у лівому шлуночку та значне покращення його систолічної функції.

Практичні рекомендації

Пацієнтам, у яких підозрюють або вже клінічно встановили діагноз ІХС, з метою вирішення питання про ступінь тяжкості та локалізацію коронарного атеросклерозу рекомендується проведення стрес-ехокардіографії з добутаміном (максимальна доза інфузії - 30 мкг/кг/хв) й атропіну сульфатом. Хворі, з ознаками поширеного ураження коронарних артерій, слід спрямовувати на коронароангіографію з подальшим рішенням питання про доцільність хірургічної реваскуляризації міокарда.

На етапі відбору хворих на операцію аорто-коронарного шунтування слід провести оцінку систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка за допомогою методів ехокардіографії та допплер-ехокардіографії, які можна розглядати як необхідний додаток до інвазивної вентрикулографії.

При виявленні електрокардіографічних та ехокардіографічних ознак післяінфарктного кардіосклерозу лівого шлуночка перед проведенням операції аорто-коронарного шунтування доцільно визначити його інотропний резерв за допомогою стрес-ехокардіографії з низькими дозами добутаміну. Результати дослідження дозволять виявити пацієнтів з високим ризиком несприятливого кінця хірургічної реваскуляризації, а також заздалегідь намітити тактику і об'єм оперативного втручання.

Відновлення у оперованих пацієнтів протягом першого року після аорто-коронарного шунтування клінічних ознак ІХС при відсутності позитивної динаміки ехокардіографічних показників систолічної та діастолічної функції міокарда лівого шлуночка є об'єктивним критерієм несприятливого результату операції. Такі хворі потребують проведення діагностичної шунтографії, а також розробки індивідульного плану медикаментозних лікувально- профілактичних заходів.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

Крахмалова Е.О., Володось Н.Л., Шустваль Н.Ф. Диагностическая ценность стресс-эхокардиографии с дофамином и атропином для выявления характера и тяжести коронарного атеросклероза у больных ИБС // Укр. кард. журнал.-1997.-№5 (додаток).-С.35-38.

Крахмалова Е.О. Изменения диастолической функции миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования // Укр. кард. журнал.- 1998.-№ 7-8.-С.38-43.

Крахмалова Е.О. Состояние диастолической функции левого желудочка при ишемической болезни сердца и влияние на нее хирургических методов лечения. //Укр. кард. журнал.-1998.-№ 9 С.82-89.

Фуркало С.Н., Урсуленко В.И., Блакман И.В., Крахмалова Е.О. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у пациентов молодого возраста //Укр. кард. журнал.-1998.-№1.-С.50-52.

Крахмалова Е.О. Патент на винахід: " Спосіб діагностики локалізації і ступеня тяжкості коронарного атерослерозу" //Рішення про видачу патенту від 23.09.98 р. Реєстраційний номер заявки 98010169. Дата подання 14.01.98 р.

E.Krakhmalova Low dose dobutamine stress echo before coronary artery bypass surgery // Internal Medicine.-1997.-Vol 5.-N 3.- P 215.

Крахмалова Е.О. Применение Допплер-эхокардиографии для оценки функционального состояния миокарда левого желудочка у больных ИБС молодого возраста перед операцией аортокоронарного шунтирования (АКШ) // Период.cборн. работ молодых ученых и специалистов ХГМУ "Медицина сегодня и завтра."- Харьков, 1997.- Вып. 2.- С.130-131.

Колиушко Г.И., Крахмалова Е.О., Бровко Н.З., Никифорова Л.Н. Состояние гемодинамики после аортокоронарного шунтирования // Матеріали V конгресу кардіологів України 12-14 травня 1997 р. м. Київ.- Укр. кард. журнал.-1996.-№3 (додаток).-С.86.

Крахмалова Е.О. Диагностическая ценность медикаментозной стресс-эхокардиографии для выявления коронарного атеросклероза // Мат. наук. праць Респуб. наук-практич. конф. "Роль загальнопрактикуючого лікаря у розв'язанні проблем профілактики неінфекційних захворювань."- Харків,1997.-С.67-68.

Крахмалова Е.О, Нестайко Л.В., Чинилин А.В., Володось Н.Л. Сочетание Допплер-ЭхоКГ с инвазивными методами для оценки состояния миокарда у больных ИБС перед операцией АКШ // Тези доп.Y Наук. конф. Асоціації Серцево-судинних Хірургів України.- Київ, 1997.- С. 101-102.

Крахмалова Е.О. Оценка сократительной функции миокарда у больных ИБС молодого возраста с помощью допплер-эхокардиографии // Тез. докл. Респуб. Науч-практич. конф. молодых ученых и специалистов "Современные фундаментальные и прикладные проблемы клиники внутренних болезней.- Харьков, 1997.- С. 51-52.

Крахмалова Е.О. Добутаминовая стресс-эхокардиография у больных ИБС перед операцией аортокоронарного шунтирования // Матеріали Ювілейн. конф. молодих вчених, присвяченої 75-річчю заснування Харківського інституту удосконалення лікарів "Актуальні питання медицини". - Харьков, 1998.- С. 68-70.

Анотація

Крахмалова О.О. Функціональний стан міокарда лівого шлуночка у хворих на ішемічну хворобу серця до і після аорто-коронарного шунтування.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія.- Харківський державний медичний університет, Харків, 1999 р.

Дисертацію присвячено питанням удосконалення неінвазивної діагностики функціонального стану міокарда ЛШ у хворих на ІХС до та після операції аорто-коронарного шунтування (АКШ) та установлення діагностичних можливостей ультразвукових методів дослідження серця щодо визначення тяжкості захворювання, прогнозування ризику та оцінки ефективності хірургічної реваскуляризації міокарда. Встановлено основні ехокардіографічні (ЕхоКГ) і допплер-ехокардіографічні (допплер-ЕхоКГ) критерії важкості патологічного поцесу у хворих на ІХС, що повинно сприяти виділенню груп пацієнтів, які потребують хірургічного лікування. Обгрунтовано доцільність використання запропонованої модифікації методу стрес-ЕхоКГ з добутаміном та атропіном для оцінки ступеня тяжкості й локалізації ішемічного ураження міокарда ЛШ у хворих на ІХС перед АКШ. З'ясовано діагностичні можливості стрес-ЕхоКГ з низькими дозами добутаміну як одного з методів відбору хворих для хірургічної реваскуляризації міокарда та прогнозування її результатів. Визначено основні ЕхоКГ та допплер-ЕхоКГ показники, які відображають динаміку систолічної та діастолічної функції ЛШ і можуть бути використані під час динамічного догляду за пацієнтами після АКШ.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, аорто-коронарне шунтування, систолічна функція лівого шлуночка, діастолічна функція лівого шлуночка, ехокардіографія, допплер-ехокардіографія, добутамінова стрес-ехокардіографія.

Аннотация

Крахмалова Е.О. Функциональное состояние миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца до и после аорто-коронарного шунтирования.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11- кардиология.- Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1999 г.

Диссертация посвящена вопросам усовершенствования неинвазивной диагностики функционального состояния миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) до и после операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и определения диагностических возможностей ультразвуковых методов исследования сердца в оценке тяжести клинического течения заболевания, прогнозировании риска и оценке эффективности хирургической реваскуляризации миокарда.

Динамика эхокардиографических (ЭхоКГ) и допплер-эхокардиографических (допплер-ЭхоКГ) показателей систолической (СФЛЖ) и диастолической (ДФ ЛЖ) функции изучена у 70 больных ИБС (68 мужчин и 2-х женщин), в возрасте от 28 до 63 лет (в среднем - 47,7 6,2 г.) до и через 3,2 1,4 г после операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Все обследуемые были разделены на 2 группы. Основным критерием деления явилось наличие или отсутствие на момент первичного обследования признаков систолической дисфункции ЛЖ (СДФ ЛЖ) по данным ЭхоКГ. В I группу вошло 48 пациентов с показателем фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) 50 %, во II группу - 22 больных с клиническими симптомами СДФ ЛЖ и показателем ФВ ЛЖ <50%. Контрольную группу составили 20 пациентов аналогичного пола и возраста, без признаков поражения сердечно-сосудистой системы. Использованы общепринятые и специальные методы исследования: клиническое обследование, коронароангиография, ЭКГ, ЭхоКГ в одномерном и двухмерном режимах, допплер-ЭхоКГ с регистрацией систолического аортального (Ао) кровотока и диастолического трансмитрального кровотока (ТМК) в импульсно-волновом режиме. Проведены медикаментозные нагрузочные пробы в сочетании с ЭхоКГ (стресс- ЭхоКГ).

...