Прогнозування індивідуального ризику розвитку хвороб і профілактика порушень стану здоров’я дітей в умовах дитячої поліклініки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут педіатрії акушерства та гінекології

Академії медичних наук України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Прогнозування індивідуального ризику розвитку хвороб і профілактика порушень стану здоровя дітей в умовах дитячої поліклініки

Няньковський Сергій Леонідович

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий консультант

Доктор медичних наук, професор Шкіряк-Нижник Зореслава Антонівна завідуюча кафедрою медико-соціальних проблем охорони здоров'я матері та дитини Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Андрущук Аліса Опанасівна, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, професор кафедри педіатрії;

- доктор медичних наук, професор Нагорна Антоніна Максимівна, Український Інститут Громадського Здоровя, заступник директора з наукової роботи;

- член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Сміян Іван Семенович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського, завідуючий кафедрою дитячих хвороб медичного факультету.

Провідна установа - Український НДІ охорони здоровя дітей та підлітків МОЗ України (м. Харків).

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Л.В. Квашніна

Анотація

С.Л. Няньковський. Прогнозування індивідуального ризику розвитку хвороб і профілактика порушень стану здоровя дітей в умовах дитячої поліклініки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Львівський державний медичний університет, Львів, 1998.

На підставі комп'ютерного моніторингу дітей двох дитячих поліклінік, який проводився за допомогою автоматизованої інформаційної системи “Левеня”, що розроблена та впроваджена за участю автора, проведений аналіз структури захворюваності 29 000 дітей, вивчена розповсюдженість хвороб у дітей різних вікових груп, визначені провідні фактори ризику в групах дітей з різними класами хвороб. За допомогою методів багатовимірного імовірнісного моделювання розроблена ефективна система індивідуального прогнозування здоров'я дітей і визначення імовірності розвитку захворювань, з урахуванням величини інтегрального фактора ризику, починаючи з періоду новонародженості. Доведена ефективність запропонованих профілактично-оздоровчих комплексів, які базувалися на основних принципах валеології і використовувалися у родинах дітей з груп ризику.

Ключові слова: діти, стан здоров'я, фактори ризику, моніторинг, прогнозування, профілактика, автоматизовані інформаційні системи.

Аннотация

С.Л. Няньковский. Прогнозирование индивидуального риска развития болезней и профилактика нарушений состояния здоровья детей в условиях детской поликлиники. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. - Львовский государственный медицинский университет, Львов, 1999.

На основании компьютерного мониторинга детей двух детских поликлиник, проведенного с помощью автоматизированной информационной системы “Левеня”, разработанной и внедренной с участием автора, проведен анализ структуры заболеваний 29 000 детей в двух детских территориальных поликлиниках (г. Львов и г. Червоноград, Львовской области), изучена распространенность болезней у детей разных возрастных групп согласно основных классов МКБ. На основании данных выборочной совокупности детей в возрасте от 0 до 15 лет, которая является репрезентативной для Западного региона Украины, показано, что наиболее распространенными заболеваниями являются болезни органов дыхания, болезни нервной системы и органов чувств, которые занимают первое и второе ранговое место в структуре заболеваемости. Удельный вес других классов болезней и структура отдельных нозологических форм постоянно меняется, в зависимости от взаимодействия большого количества факторов окружающей среды. При изучении распространенности заболеваний у детей определен его высокий уровень у детей первого года жизни с последующим уменьшение показателя у детей второго года жизни. В дальнейшем однозначная возрастная зависимость распространенности заболеваний отсутствовала.

На основании данных, которые накапливались в базах данных автоматизированной информационной системы, определены ведущие факторы риска в группах детей с разными классами болезней, их комплексное воздействие на формирование заболеваний, динамика их влияния на резистентность детей различных возрастных групп. Доказано, что соотносительная сила факторов, которые действовали на ребенка в антенатальном, интранатальном и постнатальном периодах его жизни изменяется с возрастом ребенка. Если влияние перинатальных факторов риска на заболеваемость детей уменьшается с возрастом ребенка, то увеличивается влияние социальных факторов риска. Установлено пролонгированное влияние ряда перинатальных факторов риска на резистеность детей, в процессе их роста и развития до 9-12 лет.

C помощью методов многомерного вероятностного моделирования, с использованием многомерной вероятностной модели распределения признаков в N-мерном пространстве с числом координат N=51, где координатами были данные, полученные в результате мониторинга детей и их семей, разработана эффективная система индивидуального прогнозирования здоровья детей и определения вероятности развития заболеваний с учетом величины интегрального фактора риска, начиная с периода новорожденности. Получено четкое пространственное разделение здоровых детей и детей с различными классами болезней в 51-мерном пространстве, за исключением детей с новообразованиями, а также детей с некоторыми классами болезней между собой. Такое пространственное распределение свидетельствует про существенную разницу параметров, которые определяют пространственное размещение в 51-мерном пространстве здоровых и больных детей, что делает перспективным определение координат результирующей точки ребенка (по сумме 51 параметра) начиная с раннего возраста. На основе 51 фактора риска был получен интегральный фактор риска альфа, по величине которого рассчитывалась вероятность заболевания ребенка. Клинические исследования подтвердили высокую эффективность и достоверность предложенного показателя. Показатель величины вероятного риска развития болезни является важным критерием формирования групп диспансерного наблюдения. Предложено в группу умеренного риска зачислять детей с величиной интегрального фактора риска в пределах 0,6005-1,4885, что обуславливает вероятность развития заболеваний в пределах 0,5878-0,9999; в группу высокого риска - при показателе величины интегрального фактора риска больше чем 1,5200, что обуславливает высокую вероятность развития болезни, которая равняется 1,0000.

Для детей групп риска были разработаны комплексы рекомендаций, в том числе для новорожденных и детей первого года жизни, для детей с острыми заболеваниями, у которых наличие высокого интегрального фактора риска свидетельствовало про возможность хронизации процесса и для детей с уже сформированной хронической патологией. Отдельно предложен профилактически-оздоровительный комплекс рекомендаций для часто болеющих детей.

Формирование групп диспансерного наблюдения на основе величины интегрального фактора риска развития заболеваний и использование разработанных комплексов рекомендаций, которые базируются на основных принципах валеологии, в семьях детей из групп риска сместило приоритеты работы детского врача в сторону профилактической медицины, на позицию предупреждения возможных заболеваний у детей с различным риском их реализации. Это позволило уменьшить острую заболеваемость среди детей групп риска на 20-25% и снизить частоту обострений хронических заболеваний на 30%, улучшить самочувствие детей, усилить их адаптацию к условиям окружающей среды, улучшить микроклимат в семье, внедрить элементы валеологии, социальной педиатрии, получить соответствующий экономический эффект.

Ключевые слова: дети, состояние здоровья, факторы риска, заболевания, мониторинг, прогнозирование, профилактика, автоматизированные информационные системы.

Summary

S.L. Niankovsky Forecasting of individual risk for diseases contraction and preventive maintenance of children health violations in children`s polyclinic- the Manuscript.

Thesis for the medical Doctor`s degree on a speciality 14.01.10 - Pediatrics - Lviv state medical University, Lviv, 1998.

Because of computer monitoring of children in two children's polyclinics, which was conducted with the help of automated information “Levenja” system, having been developed and introduced including the author, the analysis of a diseases structure among 29 000 children was conducted, the prevalence of illnesses among children of different age groups has been investigated, the leading factors of risk in children`s groups with different classes of illnesses have been determined. With the help of methods for many-dimensional probability simulation the effective system for individual forecasting of children`s health and definition of probability for diseases contraction, taking into account the integrated factor of risk since new-birth period has been developed. The efficiency of offered preventive and improving complexes, which are based on main principles of preventive maintenance and are used in families from children`s groups of risk, has been proved.

Key words: children, state of health, factors of risk, diseases, monitoring, forecasting, preventive maintenance, automated information systems.

1. Загальна характеристика роботи

поліклініка медичний хвороба захворювання

Актуальність теми. Значне погiршення демографiчної ситуацiї, явна тенденцiя до зниження рiвня здоров'я немовлят та дiтей iнших вiкових груп, незадовiльний стан здоров'я сучасної популяцiї дiтей загострили проблему збереження їх здоров'я та обумовили актуальнiсть наукових розробок з цих питань (О.Ф. Возіанов, 1996; О.М. Лук'янова, 1996; З.А. Шкіряк-Нижник, 1996; Г.Л. Апанасенко, Л.А. Попова, 1997; Н.Г. Гойда, 1997; І.С. Сміян, 1997).

Аналiз сучасних пiдходiв до охоpони здоров'я в розвинених кpаїнах показав, що успiхи свiтової медицини в великiй мipi визначаються новими якiсними пiдходами до профiлактики, дiагностики i лiкування, якi заснованi на широкому викоpистаннi комп'ютерних та інформаційних систем, а також ствоpеннi розгалужених комп'ютерних мереж, регiональних, загальнодеpжавних i мiжнацiональних баз медичних даних i баз знань великої ємностi (Б.А. Кобринській, 1993; Ю.Є. Вельтіщев, 1994; В.М. Пономаренко, О.Ю. Майоров, 1996; Haggerty R., 1995). Особлива актуальнiсть викоpистання сучасних комп'ютерних технологiй в значнiй мiрi пов'язана зi швидкою та iнтенсивною змiною природних та соціальних умов, перебудовою системи охорони здоров'я, з впровадженням елементів сімейної та страхової медицини, соціальної медицини, необхідністю урахування сукупної дії численних факторів ризику та факторів захисту на організм дитини і всієї сім'ї (Б.А. Кобринській, 1993, Г.Л. Апанасенко, Л.А. Попова 1997). Згідно з Європейською концепцією “Здоров'я для усіх до 2000 року” держави мусять мати діяльні механізми, необхідні для моніторингу, оцінки та боротьби з небезпечними для здоров'я факторами навколишнього середовища (Женева, 1986). Це дозволить не тільки виявляти самі захворювання, а й зосередити зусилля на пошуку ризику захворювань у клінічно здорових дітей, забезпечити “інженерію середовища”, що дозволить звести до мінімуму перехід станів ризику у клінічну патологію, попередити захворювання на рівні усієї дитячої популяції (країни, регіону, міста, району), на рівні сім'ї і індивідуальному рівні, надасть можливість діагностувати рівень індивідуального здоров'я, втручатися на етапі зниження його рівня, прогнозувати стан пацієнта на найближчі роки (Ю.Є. Вельтіщев, 1994; Г.А. Апанасенко, Л.А. Попова, 1997).

На практицi лiкар-педiатр не має можливостi враховувати у сукупностi велику кiлькiсть факторiв: бiологiчних, етнiчних, соцiально-гiгiєнiчних, соцiально-економiчних, екологiчних, психологічних та iнших, якi мають вплив на органiзм дитини, і відповідно, організувати систему ефективних заходів профілактики згідно основних принципів валеології. Це зумовлює необхiднiсть створення медико-технологiчної системи постійного спостереження дітей та їх сімей. Фактично мова має йти про динамічну багатофакторну оцінку екзо- та ендогенних впливів, з урахуванням інтерференції позитивних і негативних впливів в процесі дії факторів ризику на організм, який формується й розвивається, що можливо тільки при організації комп'ютерного моніторингу.

До останнього часу вивчення та вирiшення цих питань носило фрагментарний характер через вiдсутнiсть єдиної концептуальної моделi та адекватних автоматизованих інформаційних систем.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом двох НДР Львівського державного медичного університету: Вивчення особливостей становлення дітей першого року життя, які народилися від матерів, що перенесли патологічну вагітність та пологи, з метою створення системи диспансерного спостереження і розробки комплексу профілактичних і лікувальних заходів (№ держреєстрації 79003040) і Медико-санітарне забезпечення населення по принципу сімейної медицини (№ держреєстрації 01930009045).

Мета роботи. Удосконалити систему профілактичної та превентивної педіатрії на підставі комплексної оцінки соціальних, природних та медико-біологічних факторів ризику з впровадженням у роботу поліклінік автоматизованої інформаційної системи, методів компютерного прогнозування стану здоровя дітей, індивідуального ризику розвитку хвороб та методів диспансерного спостереження за дітьми з груп ризику згідно сучасних методів валеології.

Основнi завдання дослiдження.

Розробити і впровадити автоматизовану інформаційну систему (АІС) територiальної дитячої полiклiнiки для моніторингу стану здоров'я дiтей та наданої медичної допомоги, з урахуванням основних факторiв ризику, як можливого модуля нацiональної медико-iнформацiйної мережі, яка б забезпечувала накопичення і зберігання у своїх базах основної медичної, організаційної і соціальної інформації стосовно дітей та їх сімей, наданої медико-профілактичної допомоги, автоматизувала i об'єктивiзувала отримання медико-соцiальної iнформацiї з первинної ланки системи охорони здоров'я дiтей.

Провести аналіз на підставі довготривалого компютерного моніторингу стану здоровя дітей, визначити провідні класи хвороб та їх нозологічну структуру у двох дитячих поліклініках, визначити поширеність захворювань серед дітей різних вікових груп.

За даними АІС провести аналіз наявності факторів ризику у здорових дітей і в групах з рiзноманітними класами хвороб, визначити поширеність окремих факторів ризику в групах дітей з різними класами хвороб.

Розробити математичну модель комплексної дiї факторiв ризику на здоров'я дiтей для комп'ютерного прогнозування стану їх здоров'я i визначення величини індивідуального ризику розвитку захворювань.

Застосувати визначення величини індивідуального ризику імовірного розвитку хвороб для формування груп диспансерного спостереження і розроблення тактики подальшої профілактики захворювань, з моменту поступлення дітей під спостереження дитячої поліклініки.

Адаптувати і впровадити профiлактично-оздоровчі комплекси для дітей груп ризику для застосування в домашнiх умовах, пiд спостереженням дiльничного педiатра або сiмейного лiкаря, які б базувалися на основних принципах валеології.

Удосконалити систему диспансерного спостереження дітей на підставі сучасних інформаційних технологій шляхом визначення комплексної дiї факторiв ризику та факторів захисту, величини імовірності ризику розвитку захворювань, застосування сучасних принципів валеології.

Наукова новизна отриманих результатів. Удосконалена система динамічного спостереження за дітьми та їх сімями, з використанням інформаційних технологій, що дозволило визначити сучасні тенденції формування здоровя дітей.

Вперше отримані комплексні дані, які визначають рівень загрози здоровю значних контингентів дітей.

Вперше, на основі роботи автоматизованих інформаційних систем, проведено довготривале проспективне вивчення динаміки стану здоров'я дітей Західного регіону України (на моделі м. Львова та м. Червонограда) на етапі перехідної економіки в Україні.

Вперше, на основi даних, що накопичувалися у базах даних АІС двох дитячих поліклінік протягом 1993-1997 років, вивчена розповсюдженість факторів ризику серед здорових і хворих дітей та їх сімей, визначена комплексна дiя основних факторiв ризику на здоров'я дiтей різних вікових груп, динаміка їх впливу на резистентність дітей і формування основних класів хвороб.

Встановлено, що дія перинатальних факторів ризику на резистентність дітей в процесі їх розвитку і зростання з достовірністю триває до 9-12 років.

Розроблена i впроваджена в роботу дитячих полiклiнiк модель прогнозування величини індивідуального ризику виникнення захворювань на підставі багатовимірного імовірнісного моделювання впливу 51 фактора, отриманих за допомогою комп'ютерного монiторингу, яка може застосовуватися з часу поступлення дитини під нагляд дитячої поліклініки.

Доведена необхідність регулярної переоцінки співвідносної ролі та впливу окремих факторів ризику та їх сукупностей на формування здоровя дітей та величину ризику розвитку захворювань.

Встановлено, що серед дітей з різними класами хвороб значний відсоток складають діти, які часто хворіють.

Сформульовані нові пiдходи до диспансерного спостереження за дiтьми груп ризику на основі формування груп з урахуванням величини iнтегрального фактора ризику розвитку захворювань, що вираховується на підставі даних, які зберігаються у базах даних АІС.

Обґрунтована доцільність застосування адаптованих профiлактично-оздоровчих комплексів для первинної і вторинної профілактики у дітей різних вікових груп, для використання в амбулаторних умовах з метою профілактики розвитку захворювань, їх прогресування і хронiзацiї у дiтей груп ризику, з наголосом на індивідуальний і сімейний рівень профілактики, згідно основних положень валеології.

Практичне значення отриманих результатів. Провідні наукові положення та дисертаційні висновки адаптовано для впровадження та застосування в реальних умовах практичної ланки охорони здоровя дітей.

Розроблена i впроваджена у роботу дитячих полiклiнiк АІС Левеня, яка не має аналогiв в Україні, може працювати в системi страхової та сімейної медицини, забезпечує дитячi полiклiнiки сучасною технологiєю спостереження за дiтьми i управлiння медико-технологiчними процесами, звільнює лікарів від надмірної паперової роботи i може бути модулем загальнодержавної медичної iнформацiйної мережі. Система сертифiкована МОЗ України за № 2 вiд 01.10.1993 р.

Використання розробленої АІС забезпечило обєктивне відтворення ситуації в межах дитячої поліклініки, дільниці, кожного лікаря, дитячої установи, певних контингентів дітей, окремої дитини з урахуванням стану здоровя дітей, структури захворюваності, соціальних особливостей родин і організації поліклінічного обслуговування дітей, що дозволило оперативно реагувати на різноманітні зміни і проводити необхідні медико-організаційні і медико-соціальні заходи, визначати пріоритети у роботі лікарів дитячої поліклініки.

Комплексна оцінка різноманітної медико-соціальної інформації, що накопичувалась в базах даних системи, дозволила застосувати сучасні методи аналізу і практично вирішити питання прогнозування індивідуального стану здоров'я дитини та імовірності розвитку захворювань за допомогою визначення величини iнтегрального фактора ризику, починаючи з періоду новонародженості.

Визначення у дітей, починаючи з періоду новонародженості, величини iнтегрального фактора ризику дозволило своєчасно виявити дітей із загрозою формування різноманітних захворювань, по-новому підійти до формування груп ризику і застосування відповідних профiлактично-оздоровчих комплексів для профiлактики виникнення захворювань i їх хронiзацiї.

Застосування динамiчного диференційованого пiдходу до формування груп ризику на підставі комп'ютерного моніторингу і визначення величини інтегрального фактору ризику дозволило значно пiдвищити ефективнiсть диспансерного спостереження в дитячих полiклiнiках, зменшити захворюваність дітей груп ризику, попередити хронізацію захворювань.

На підставі проведених спостережень запропонована органiзацiйно-технологiчна система моніторингу стану здоров'я дiтей із застосуванням комп'ютерних технологiй.

Використання АІС у роботі дитячих поліклінік дозволило провести аналіз показників стану здоровя дітей та основних показників діяльності поліклінік з врахуванням дітей, які звертаються до лікарів поліклінік, але не проживають у районі її обслуговування.

Результати дослiджень впровадженi в практику 16 дитячих поліклінік Львівської, Волинської, Тернопільської, Закарпатської областей. Матерiали дисертацiї використовуються в навчально-педагогiчному процесi на педiатричному, медичному факультетах та в iнтернатурі Львівського державного медичного університету, а також висвiтлюються на науково-практичних конференцiях педiатрів Захiдного регiону України та лiкарів загальної медичної мережi Львiвської областi. За матеріалами дисертації видано інформаційний лист МОЗ України "Комп'ютерна система управлiння дитячою полiклiнiкою ЛЕВЕНЯ" (К., 1995), отриманий Сертифікат МОЗ України за № 2 від 1 жовтня 1993 р.

Особистий внесок здобувача. Визначив мету та завдання наукової роботи, методичні підходи до вирішення поставлених завдань, сформував групи дітей та їх сімей, що підлягали дослідженню. Розробив оригінальну блок-схему АІС “Левеня”, визначив завдання при розробці технологічних процесів АІС і основних алгоритмів її роботи, розробив зразки реєстраційних та амбулаторних талонів, талонів диспансерного спостереження і талонів профілактичних щеплень для роботи з АІС, 169 оригінальних форм отримання інформації, проводив роботи по впровадженню АІС та її модернізації в поліклініках (створення реєстраційних баз даних, навчання лікарів та операторів компютерів, проведення регулярних семінарів з медичними працівниками та керівниками поліклінік, розробка відповідних інструкцій для медичних працівників та операторів за всіма аспектами роботи АІС, навчання операторів отримуванню різноманітної інформації у вигляді відповідних звітів, проведення квартальних і річних робіт, архівація даних, очистка баз даних системи), розробив концептуальні напрямки математичного моделювання дії факторів ризику. В процесі роботи організував та розробив програми епідеміологічного вивчення стану здоров'я дітей Західного регіону України. Визначив і оцінив основні фактори ризику у дітей з різними класами захворювань за Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ), їх вплив на резистентність дитини у різних вікових періодах. Адаптував профілактично-оздоровчі комплекси для первинної та вторинної профілактики захворювань у дітей з наголосом на сімейний та індивідуальний рівень профілактики. Визначив основні принципи організаційно-технологічного моніторингу стану здоров'я дітей з використанням комп'ютерних технологій. Систематично проводив аудит роботи лікарів дитячих поліклінік та роботи АІС. Провів аналіз та інтерпретацію даних статистичної обробки. Викладені у дисертації ідеї, гіпотези, наукові висновки і принципові наукові положення сформульовані автором самостійно. Виняток складає лише адаптація та впровадження профілактично-оздоровчих комплексів для дітей першого року життя (для дитячої поліклініки м. Червонограда) та дослідження розповсюдженостi хвороб у дітей першого року життя цієї поліклініки, які здійснені спільно з аспірантом О. Ковальським.

Апробація результатів дисертації. Матерiали дисертацiї висвiтленi та обговоренi на наукових конференцiях Львiвського державного медичного iнституту (Львiв, 1992-1998), конференцiях Львiвського товариства педiатрiв (Львiв, 1994-1998 р.), I З'їздi медичних генетикiв УССР (Львiв, 1988), I Всесоюзному з'їздi iмунологiв (Сочi, 1989), Всесоюзнiй науковiй конференцiї "Актуальнi питання профiлактики неiнфекцiйних захворювань" (Москва, 1990), науковiй конференцiї "Медицина i фармацiя - досягнення i перспективи" (Львiв, 1990), республiканському пленумi наукового товариства дитячих лiкарiв України "Медико-соцiальнi та організаційні аспекти проблеми зниження дитячої смертностi та захворюваностi дiтей" (Київ, 1991), виставцi-семiнарi "Iнформатика i здоров'я - 92" (Київ, 1992), науково-практичнiй конференцiї "Медична дiагностика. Органiзацiя та управлiння, методи i засоби, алгоритми i навчання, технологiї i комп'ютеризацiя" (Львiв, 1992), конференцiї "Теоретичнi i клiнiчнi питання дитячої кардiологiї" (Харкiв, 1993), XXXYI пiдсумковiй науковій конференцiї з участю молодих вчених (Тернопiль, 1993), науково-практичнiй конференцiї "Комп'ютерна технiка i програмне забезпечення в медицинi" (Днiпропетровськ, 1993), IX З'їздi дитячих лiкарiв України (Одеса, 1993), виставцi-семiнарi "Комп'ютернi технологiї: застосування до технiчних, комерцiйних, кадастрових, видавничих та навчальних проблем" (Львiв, 1994), першiй науково-практичної конференцiї "Нацiональне страхове медичне забезпечення України" (Львiв, 1995), пленумi науково-медичного товариства дитячих лiкарiв (Київ-Тернопiль, 1995), З'їздi педiатрiв Польщi (Польща, Люблiн, 1992).

Публікації. Результати дослідження наведені у 1 монографії, 14 статтях у фахових наукових журналах, 7 статтях у збірниках наукових праць, 4 депонованих рукописах, 10 матеріалах і тезах конференцій, науково-популярних брошурах.

Структура і обсяг дисертації. Робота (обсяг 326 сторінок принтерного тексту) складається зі вступу, огляду літератури, п`яти розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних літературних джерел (472 джерела: 313 українською та російською мовами, 159 - іноземними), додатку з таблицями і зразками талонів для роботи з АІС. Робота містить 22 таблиці і 58 рисунків.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження

Спостерігалися дiти та їх сімї двох територіальних полiклiнiк: 10000 дiтей 1 мiської дитячої полiклiнiки мiста Львова i 19000 дiтей мiської дитячої полiклiнiки м. Червонограда Львiвської областi, де були впровадженi АІС "Левеня" власної розробки. Спостереження у м. Львовi проводилося з 1992 р. і припинилося у червні 1995 р., через реорганiзацiю дитячої полiклiнiки; спостереження у полiклiнiцi м. Червонограда проводиться з 1993 р. по сьогоднішній день. Для аналiзу матерiалу ми використовували визначення загальноприйнятих показникiв дiяльностi дитячих полiклiнiк і статистичних даних, визначення кореляцiйної залежностi мiж декiлькома якiсними ознаками за допомогою коефiцiєнта взаємної сполученості (поліхоричний показник зв'язку). Моделювання стану здоров'я дітей i визначення ризику розвитку захворювань у дітей проводили на підставі багатовимiрної iмовiрнісної моделі розподiлу ознак у N-вимiрному просторi з числом координат N=51. Особливість роботи з базами даних АІС зумовила необхідність створення спецiальних комп'ютерних програм обробки iнформацiї, якi були написанi на мовах програмування Klipper-5.1 i Fox-pro. Для створення таблиць i вiдтворення графiчного зображення отриманих результатiв використовувалися комп'ютернi системи Graffer, Surfer а також електроннi таблицi Exсel i можливостi редактору Microsoft Word. Аналiз проводився за допомогою IBM-сумiсних комп'ютерiв, якi мiстили робочi бази дитячих полiклiнiк i програми обробки iнформацiї.

Результати досліджень

Для моніторингу дітей у поліклініці та оцінки різноманітних аспектів її роботи нами була розроблена комп'ютерна система "Левеня" - для спостереження дiтей у дитячiй полiклiнiцi, яка може бути модулем державної мережі (жiноча консультацiя, пологовий будинок, дитяча полiклiнiка, доpосла полiклiнiка, стацiонаp) i забезпечує моніторинг дитини та її сім'ї вiд моменту планування вагiтностi до передачi даних у АIС дорослої полiклiнiки, з накопиченням інформації про розвиток, захворюваність, профiлактичнi та лiкувальнi заходи, що надавались кожнiй дитинi, з урахуванням її еколого-демографiчних та соцiальних особливостей. АІС "Левеня" відзначається універсальністю, тим, що при здатності накопичувати у своїх базах даних значну кількість всебічної інформації, вона не потpебує великої кiлькостi комп'ютеpiв (достатньо 2-3 комп'ютеpи), не потpебує каpдинальної пеpебудови мислення лiкаpiв, проста та надiйна в pоботi, дозволяє лiкаpям i стpуктуpам упpавлiння гнучко і швидко отpимувати різноманітну iнфоpмацiю, може працювати за будь-яких умов економiчного pозpахунку, стpахової медицини. Система реалiзована у середовищi CLIPPER-5.01.

При аналiзi демографiчної ситуацiї двох полiклiнiк ми визначили зменшення впродовж 1993-1996 рокiв кiлькостi новонароджених і дiтей до року на 11,4-17,3%, що узгоджується з даними літератури (З.А. Шкіряк-Нижник, 1996; Н.Г. Гойда, 1997; І.С. Сміян, 1997). Інша тенденцiя, яка має як позитивні, так і негативні риси, і яку ми спостерігали - зменшення кiлькостi дiтей, які вiдвiдують дошкiльнi установи (дитячi садочки). Так їх кiлькiсть за цей промiжок часу зменшилась у Львовi в 2,4, у Червоноградi - в 1,7 рази.

При аналiзi структури захворювань у полiклiнiках, де проводилися дослідження, ми визначили, що загальна структура хвороб обох поліклінік є подібною, проте питома вага різних класів хвороб рiзниться як в часі, так і за територiальною ознакою (табл. 1). Провідними захворюваннями в обох поліклініках (діти від 0 до 15 років) виявилися хвороби органiв дихання (VIII клас за МКХ). Так, у львiвський полiклiнiцi вони складали протягом 1993-1994 рокiв 61,5 i 49,9% усiх захворювань. У полiклiнiцi Червонограда вiдсоток цих хвороб був подібним: у 1994 роцi - 61,3%, у 1995 - 62,6%, у 1996 - 60,7%. Друге мiсце в обох полiклiнiках займали хвороби нервової системи i органiв чуття (VI клас за МКХ): 16,8-19,4% i 14,9-14,3-10,9% вiдповiдно. Ці дані співпадають з даними літератури (Т.Я. Черток, Г. Нібш, 1987; М.Л. Кириленко, 1989; В.Ю. Альбіцький, А.В. Сорокін, С.А. Ананьїн, 1993), хоча І.Д. Дубінська, Т.Я. Черток (1975), М.М. Балигін (1990) на друге мiсце в структурi хвороб ставлять iнфекцiйнi i паразитарнi хвороби.

Питома вага інших класів хвороб була варіабельною в різних поліклініках і в різні роки спостереження. Якщо у львiвськiй полiклiнiцi в 1993-1994-х роках на третьому ранговому мiсцi знаходилися iнфекцiйнi i паразитарнi хвороби: 5,5 i 10,7% вiдповiдно, то в червоноградськiй полiклiнiцi протягом 1994-1996 рокiв третє мiсце стiйко займали травми i отруєння: 6,8 - 6,4 - 7,9%, а iнфекцiйнi i паразитарнi хвороби у 1994-1995 роках були на четвертому - 3,2-3,0%, в 1996 році на 6 місці - 2,8%. На четвертому мiсцi в полiклiнiцi м.Львова у 1993 роцi були хвороби ендокринної системи, розлади харчування, порушення обмiну речовин i iмунiтету - 3,1%; на п'ятому мiсцi - хвороби органів травлення - 2,7%. У 1994 роцi на четвертому мiсцi у львівській поліклініці були хвороби органiв травлення - 3,9% на п'ятому - хвороби шкiри i пiдшкiрної основи - 3,2%. У полiклiнiцi Червонограда п'яте мiсце упродовж трьох рокiв займали хвороби шкіри i пiдшкiрної основи - 2,6-2,5-3,0%, шосте - хвороби кiстково-м'язевої системи та сполучної тканини - 2,5-2,5-3,6% . Зростання в цій поліклініці питомої ваги XIII класу хвороб протягом 1996 року вивело їх на четверте місце у структурі захворюваності. Помірні коливання спостерiгалися i серед iнших класів хвороб, проте вони, як правило, були незначні.

Таблиця 1. Структура захворювань дітей всіх вікових груп в полiклiнiках м. Львова та м. Червонограда у 1993-1996 рр.

Порівнюючи структуру захворювань у дітей різних вікових груп, ми визначили, що провідними захворюваннями у всіх вікових групах дітей, як і у поліклініці в цілому, були хвороби органів дихання та хвороби нервової системи і органів чуття. Питома вага хвороб органів дихання помірно коливалася в різних вікових групах дітей, залежала від території і періоду спостереження і, в основному, змінювалася в залежності від епідеміологічної ситуації, зростаючи під час епідемій респіраторних інфекцій. Питома вага хвороб нервової системи і органів чуття мала тенденцію до збільшення з віком дітей, що більш чітко прослідковується за даними поліклініки м. Львова, і різнилася за територією і періодом спостереження. У дітей перших років життя основна кількість захворювань цього класу хвороб припадала на запальні захворювання очей та отити, гiпоксичнi ураження центральної нервової системи (ЦНС) i енцефалопатiї. У старших дітей та дітей шкільного віку суттєво збільшувалась кількість захворювань, повязаних з порушеннями рефракції, акомодації і іншими розладами зору.

Практично в усі вікові періоди достатньо суттєвою була кількість інфекційних та паразитарних хвороб. Структура цього класу хвороб відрізнялася у різні вікові періоди. У дітей першого року життя більше третини захворювань припадало на різноманітні кишкові інфекції, які супроводжувалися проносом. У старших дітей прогресивно збільшувалась кількість дитячих інфекцій, вірусного гепатиту, стрептококових інфекцій, інфекційного мононуклеозу і гельмінтів.

В наших дослідженнях ми спостерігали коливання питомої ваги інших класів хвороб як в різних вікових групах, так і на різних територіях протягом різних періодів спостереження. Складається враження, що динамічна зміна характеристик оточення дітей викликає доволі суттєві зміни загальної структури хвороб і окремих класів хвороб і вимагає постійного моніторного спостереження.

Для порiвняння нозологічної структури двох провідних класiв захворювань, у рiзних полiклiнiках, ми провели необхiдний аналіз за результатами 1994 року. В цiлому картина структури хвороб органiв дихання в двох рiзних територіальних полiклiнiках є подiбною за основними захворюваннями. Переважали гострi респiраторнi вiруснi iнфекцiї i їх ускладнення. Проте при уважному розглядi ми засвiдчили зростання в 2 рази питомої ваги алергiчних ринiтiв, хронiчних бронхiтiв i бронхiальної астми в червоноградськiй полiклiнiцi, що може свiдчити про екологiчне неблагополуччя цiєї території, на якiй розмiщена значна кiлькiсть вугледобувних шахт та заводів хімічної переробки.

При аналiзi iнших класiв хвороб ми визначили, в основному, подiбнiсть питомої ваги нозологiчних одиниць в рiзних полiклiнiках, проте при детальному аналiзi, особливо в конкретних вiкових групах, з'являлися розбiжностi, що притаманнi полiклiнiкам.

При аналiзi абсолютної кiлькостi випадкiв захворювань, що були зареєстрованi у полiклiнiках протягом календарного року, i кiлькостi випадкiв згiдно основних класiв за МКХ ми зауважили, що найбiльшi коливання кiлькостi зареєстрованих протягом календарного року випадкiв хвороб вiдмiчені серед трьох класiв: хвороби органiв дихання, хвороби нервової системи i органiв чуття (переважно як наслідок респіраторних захворювань), iнфекцiйнi i паразитарнi хвороби. Цi хвороби значною мiрою належать до так званих "відносно керованих захворювань", на кількість яких можна впливати через вiдповiднi медико-органiзацiйнi i медико-соцiальнi заходи.

Моніторинг дітей у двох поліклініках надав можливість визначити абсолютну кількість і поширеність захворювань в різних вікових групах дітей. При аналiзi показника поширеності захворювань чiтко фiксується тiльки одна закономiрнiсть, що мала мiсце в обох полiклiнiках в усi роки спостереження. Це високий рiвень показника протягом першого року життя i зменшення розповсюдженостi хвороб протягом другого року життя дiтей. У подальшому однозначна вiкова залежність розповсюдженостi хвороб була вiдсутня. В рiзнi роки i в рiзних полiклiнiках були свої пiки i падiння рiвня цього показника у дітей різних вікових груп в залежності від регіону проживання. Комп'ютерний моніторинг, що фiксує i, вiдповiдно, класифiкує кожен контакт дитини i медичної установи, забезпечує об'єктивне вiдтворення ситуацiї в межах полiклiнiки, окремої дiльницi, лікаря тощо. Данi, що отримуються за допомогою АIС, дозволяють своєчасно визначити провідні класи захворювань i окремi нозологiчнi одиницi серед дiтей різних вiкових перiодiв, оцiнити розповсюдженiсть різноманітних захворювань, в тому числі екологічно залежних, вчасно скорегувати роботу відповідних медичних та фармацевтичних служб в залежностi вiд поставлених завдань.

Враховуючи частоту, актуальність i прогностичну цiннiсть рiзноманiтних захворювань, для подальшого аналiзу з загальної вибірки у 19 000 дітей були вiдiбранi групи дітей із захворюваннями в 9 класах хвороб згiдно з МКХ (IX перегляду). Окремо ми видiлили групу дiтей, якi часто хворiли (ДЧХ). Контролем були дiти, що вважалися здоровими (1-2 група здоров'я) i не мали випадкiв гострих захворювань протягом календарного року (табл. 2).

Дослiдження проводилися на контингентi дiтей дитячої полiклiнiки м. Червонограда протягом 1994-1996 рокiв. Кiлькiсть дiтей в групах була відмінною, що передусім повязано з різною розповсюдженiстю окремих захворювань серед дiтей. Групи формувалися таким чином, щоб виключити можливість поєднання декількох захворювань різних класів хвороб у одного хворого. Співвідношення кількості хлопчикiв i дiвчат в групах було без істотної різниці. Віковий склад груп був подібний.

Таблиця 2. Розподiл дiтей за групами дослiдження

При попередньому аналiзi наявних факторiв ризику ми користувалися їх бальними оцiнками. Бiльш детальний аналiз проводився на основi спецiальних комп'ютерних програм.

У контрольній групі здорових дітей переважна кiлькiсть матерiв (94%) були здоровi, їх вагiтнiсть перебiгала нормально (91,8%), пологи проходили без ускладнень (90,9%), що, можливо, зумовило низький вiдсоток патологiчних станів i хвороб у немовлят після їх народження (8%). 84% матерiв знаходилися в оптимальному дiтородному вiцi, середнiй вiк матерiв був 24,9±0,1 рiк. У 7,6% матерiв ранiше були викиднi або аборти, 1,9% матерiв мали контакт зі шкiдливостями на роботi до вагiтностi i 0,2% - пiд час вагiтностi, соцiальнi фактори ризику вiдмiчалися в 6% матерiв. Серед останнiх переважали малозабезпеченi матерi та такi, що проживали в гуртожитку. Всi родини були повними, тiльки одиницi вживали алкоголь чи палили. Серед батькiв мали контакт зі шкiдливостями на виробництві 3,5%, соцiальнi фактори ризику і погані звички - 30,4% (серед яких 88% припадало на курiння i 11,5% на схильність до вживання алкоголю).

84,9% дiтей цiєї групи народилися з довжиною 50-53 см і 74,2% з масою від 3000 до 3700 г, що у подальшому ми вважали оптимальним. Оцiнку за шкалою Апгар в 8-10 балiв на 5 хвилині життя отримали 93,5% дiтей. Бiльше нiж третина дiтей були прикладенi до грудей у першi двi години пiсля народження (33,6%), у термiн пiсля 24 годин тiльки 5,6%. Середнiй термiн першого прикладання дiтей в групах - 11,21±0,31 години. Практично всi дiти (99,1%) поступили пiд нагляд полiклiнiки з сухою пупковою ранкою, 98,4% знаходилися на природному вигодовуваннi у перший мiсяць життя, 92,4% зберігали його протягом 2 та 3 місяців життя.

Таким чином, основна маса дiтей з високою резистентнiстю мали здорових батькiв, неускладнений перебiг вагiтностi i пологiв у матерів, народилися з оптимальними показниками росту та маси тiла, були прикладенi до грудей у першу добу, знаходилися на природному вигодовуваннi, мали першу групу здоров'я немовлят. Наші спостереження підтверджують думку Ю.Є. Вельтіщева (1994), З.А. Шкіряк-Нижник (1996), І.С. Сміяна (1997), що здорова дитина народжується у здорових батьків, при нормальному перебігу вагітності і пологів.

За визначеними параметрами ми порiвняли групи дiтей, що хворiли, з контрольною групою здорових дiтей. Більшість показників у всіх групах хворих дітей суттєво відрізнялися від контрольної групи. За браком місця ми наводимо основні порівняльні характеристики найбільшої групи дітей з визначеним класом хвороб за МКХ.

У сьомій групі (2912 дiтей, які перехворiли бронхiтом або пневмонiєю) третина матерiв (31,8%) мала рiзноманiтнi соматичні захворювання, 34,8% - ускладнений перебiг вагiтностi, 35,4% - порушення нормального перебiгу пологiв, вдвiчi частiше зустрiчалися попереднi викиднi i аборти, істотно частіше шкiдливостi на виробництві до вагiтностi (16,5%) i пiд час вагiтностi (8,7%), соцiальнi фактори ризику і шкідливі звички (23,0%). У батькiв в чотири рази частiше зустрiчалися шкiдливостi на виробництві (16,4%), майже кожен другий мав соцiальнi фактори ризику або шкідливі звички (47,1%).

При ретроспективному визначенні у 50,6% дітей цієї групи вже в пологовому будинку були дiагностованi різноманітні патологiчнi стани або захворювання, 15,4% дітей при народженні мали недостатню і 22,3% - надмірну масу, достовірно меншими були середнi показники зросту - 51,38±0,05 см (Р<0,01) i маси тіла - 3387,16± 10,22 г (Р<0,01) новонароджених, гіршою оцiнка за шкалою Апгар - 7,18± 0,03 бали (Р<0,001), довшим термін першого прикладання до грудей матері - 37,91±0,42 год. (Р<0,001). В перші 2 години з цієї групи до грудей матері було прикладено всього 4,1% немовлят, в термін від 2 до 24 годин - 43,2%, після першої доби - 52,7%, що, можливо, і зумовило більшу питому вагу дітей на штучному вигодовуванні на другому (26,8%) і третьому (31,6%) місяці життя. Істотно більше дітей цієї групи виписувалися з пологового будинку з другою (49,8%) або навіть з третьою (3,3%) групою здоров'я, частiше зустрiчалися явища омфаліту (10,3%).

При бальній оцінці провідними факторами ризику виступали: перинатальнi фактори i наявнiсть захворювань у раннiй неонатальний перiод, запізніле прикладання до грудей, ранній перехід на штучне вигодовування, шкідливі умови праці матерів.

Інші групи хворих дітей з визначеними класами хвороб теж суттєво відрізнялись за своїми характеристиками від контрольної групи здорових дітей і, по ряду параметрів, між собою. Отриманi нами результати свiдчать, що кожна група дiтей, з різними класами хвороб, мала свої особливостi по структурі факторiв ризику, оцінити сумарний вплив яких застосовуючи звичайні методи математичного аналізу, було доволі важко. В деяких випадках переважали перинатальні фактори ризику, в інших постнатальні, соціальні.

Перенесені матірю під час вагітності захворювання як фактор ризику у дітей різних груп нашого дослідження був суттєво відмінним. Найнижчі його показники мали місце у групі здорових дітей (6,0%) і в групах дітей, хворих на дерматити (8,7%), захворювання сечовивідних шляхів і нирок (12,7%), хвороби органів травлення (12,7%), доброякісні новоутворення (17,0%), гострі кишкові інфекції (18,8%). Істотно більші показники цього фактора ризику спостерігалися в групах дітей, які мали захворювання з IV, VI, VIII класів хвороб, та серед дітей які часто хворiли (ДЧХ), де питома вага цього фактора коливалася в межах 32,3-38,4%. Ускладнення вагітності найчастіше зустрічалося серед матерів дітей з VI (42,7%), IV (42,1%), VIII (34,8%) класом хвороб і серед ДЧХ (34,3%). Ускладнення пологів - в групi дiтей з VI (41,1%), IV (38,6%), I класом хвороб (37,6%), i ДЧХ (36,2%).

Практично в усiх групах хворих дiтей, в порiвняннi з контролем, ретроспективно ми визначили значний вiдсоток дiтей, що мали патологію неонатального періоду. Найбiльшим вiн був в групі дітей з IY (59,1%), III (58,6%), IX (51,0%) і YIII (50,6%) класом хвороб за МКХ. В більшості груп у суттєвої кiлькостi дітей спостерігався дисгармонійний внутришньоутробний розвиток, зниження оцінки за шкалою Апгар.

Нашi дослiдження підтвердили надзвичайну важливiсть як раннього, в першi двi години, прикладання до грудей, так i подальшого природного вигодовування в першi мiсяцi життя, що співпадає з даними літератури. Серед груп хворих дiтей термін першого прикладання до грудей матері, визначений ретроспективно, був істотно більшим, ніж в контрольній групі здорових дітей, досягаючи максимальних значень серед дiтей, що мали алергiчнi дерматити. Крім того, якщо 98,4-92,4% здорових дiтей знаходилися в першi три мiсяцi на природному вигодовуваннi, то дiти з алергiчними дерматитами у 61% знаходилися на ранньому штучному або змiшаному вигодовуваннi. В інших групах хворих дітей ми теж зауважили стрімке зменшення питомої ваги природного годування протягом 2 і 3 місяців життя. Катамнестичний аналіз захворюваності дітей і співставлення його із характером вигодовування в перші місяці життя засвідчив важливість збереження природного вигодовування i необхідність пошуку шляхiв подолання гiпогалактiї.

Якщо серед здорових дітей у періоді новонародженості 1 групу здоровя мали 95,6%, то в iнших групах хворих дітей - 46-70% немовлят. Найбiльше вiдхилень було в групі дiтей з !V, VIII, XII класом хвороб i серед ДЧХ.

В усiх групах дiтей з визначеними класами хвороб, які пiдлягали дослiдженню, ми зауважили знижену резистентнiсть (яка визначалась кількістю зареєстрованих хвороб протягом календарного року) і суттєвий вiдсоток дiтей, якi часто хворiли. В групах дослідження їх кiлькiсть коливалася вiд 6,9% (III клас за МКХ), до 31,6% (YIIІ клас за МКХ).

В Україні, за даними З.А.Шкіряк-Нижник (1996), серед тих, хто виконує важкі й допоміжні некваліфіковані роботи, - 70% жінок; у 70% робітниць сільського господарства і 40% жінок на промислових підприємствах характер роботи кваліфікується як важкий і виснажливий. На прикладi червоноградської полiклiнiки ми визначили, що в групi здорових дiтей тiльки 1,8% матерiв мали шкiдливостi на виробництві до вагiтностi, тодi як в групi дiтей з доброякісними новоутвореннями їх кiлькiсть сягала 33,3%, в групi з алергiчними дерматитами - 29,0%, в групi з анемiями - 27,3%. Пiд час вагiтностi вiдсоток матерiв, що мали контакт зі шкiдливостями на виробництві, зменшувався, проте залишався неприпустимо високим. Так, якщо серед групи здорових дiтей таких матерiв було всього 0,2%, то серед матерiв дiтей, що хворiли доброякісними новоутвореннями - 29%, анемiями - 26,1%, алергiчними дерматитами - 22,9%. В останні роки, в зв'язку з масовою зупинкою виробництва, кiлькiсть матерiв, які мали шкiдливостi на виробництві, зменшується, проте звертає увагу стрiмке зростання соцiальних факторiв ризику та шкідливих звичок. Серед матерiв здорових дiтей вони зустрічалися тiльки у 0,2%, тодi як серед матерів дiтей з I класом хвороб за МКХ - у 58%, III - у 50%, IV - у 47,2%. Їх кiлькiсть була суттєвою серед ДЧХ i в iнших групах хворих дітей. При аналізі структури соцiальних шкiдливостей в матерiв рiзних груп хворих дiтей ми визначили, що найчастіше зустрiчаються малозабезпеченi сімї. Їх вiдсоток в структурі соціальних ризик-факторів у групах складав вiд 16,7% до 65%. Проживання в гуртожитку, як фактор соціального ризику, мав рiзну питому вагу серед матерiв рiзних груп хворих дiтей. Так, їх питома вага серед соціальних факторів ризику в групі дітей з бронхолегеневими захворюваннями була 30,7%, в групі дітей з захворюваннями сечовидільної системи - 22,5%. Курiння матерiв теж зустрiчається часто як вагомий фактор ризику в рiзних групах хворих дітей.

Наступним фактором соцiального ризику були самотнi матері. Найбiльша питома вага неповної сім'ї в структурі соціальних факторів ризику була серед дiтей з І - 22,4%, VI - 18,7%, VIII класом хвороб - 14,2% і серед ДЧХ.

Вплив шкідливостей на виробництві у батьків на здоров'я дітей вивчений менше. В наших дослідженнях батьки хворих дiтей доволi часто працювали в умовах шкідливого виробництва. Якщо серед здорових дiтей вiдсоток батькiв, якi мали шкiдливостi на виробництві, був 4%, то серед хворих дiтей - 16-27%. Найбiльшим вiн був в групi дiтей з IY (27,3%), X (26,0%), III (25,9%) i II (21,7%) класом хвороб за МКХ.

В літературі зустрічаються доволі суперечливі дані щодо впливу різних факторів ризику на здоров'я дітей різних вікових періодів. Вплив факторiв ризику на резистентність дитини ми визначали на основi вимiрювання коефiцiєнта взаємної спорідненості К (полiхоричного показника зв'язку) мiж факторами ризику i резистентнiстю дитини і отримали дані, які дещо відрізняються від літературних. Абсолютно достовiрною була спорідненість резистентностi дiтей першого року життя i захворювань у матерi (К=0,260; Р<0,001), ускладнень вагiтностi (К=0,219; Р<0,001), ускладнень перебігу пологiв (К=0,320; Р<0,001), патологiчних станiв i захворювань у дитини в пологовому будинку (К=0,233; Р<0,001). Цi величини i їх достовiрнiсть прогресивно зменшувалися, ставали мало достовiрними або не достовiрними у вiцi 9-10 рокiв. Рiст дітей при народженнi не мав достовiрної спорідненості з резистентнiстю у всiх вiкових групах. Вага дiтей мала слабкий, проте теж достовiрний зв'язок з резистентнiстю у дiтей першого (К=0,105, Р<0,005) i другого (К=0,091, Р<0,05) рокiв життя i недостовiрний в iншi вiковi перiоди. Достовiрний коефiцiєнт зв'язку з резистентністю ми визначили у дiтей першого року з величиною оцiнки за шкалою Апгар (К=0,081, Р<0,05). Його величина i достовiрнiсть майже вдвiчi збiльшувалися протягом другого (К=0,158, Р<0,001) i третього року життя (К=0,204, Р<0,001), рiзко зменшуючись i стаючи недостовiрним в iншi вiковi перiоди дiтей. Найбільш суттєвий зв'язок ми визначили мiж резистентнiстю i часом прикладання до грудей. На першому роцi життя К становив 0,387 (Р<0,001), практично не змiнюючись протягом другого (К=0,338; р<0,001) i третього (К=0,382; Р<0,001), поступово зменшуючись, але залишаючись достовiрним протягом наступних вiкових перiодiв. Дещо меншим був коефiцiєнт спорідненості резистентностi з групою здоров'я новонароджених. На першому роцi життя вiн складав 0,214 (Р<0,001), втримувався на стабiльних величинах протягом другого (К=0,216; Р<0,001) i третього рокiв життя (К=0,263; Р<0,001), стаючи у наступному недостовiрним. Достовiрна спорідненість була визначена мiж резистентнiстю дiтей першого року життя i наявнiстю шкiдливостей на виробництві до зачаття (К=0,264; Р<0,001) та пiд час вагiтностi (К=0,246; Р<0,001) у матерi i в меншій мiрi у батька (К=0,142; Р<0,001). Цi показники прогресивно зменшувалися в наступнi вiковi перiоди, але залишалися достовiрними. Зворотна картина спостерiгалася мiж резистентнiстю i соцiальними факторами ризику. Якщо на першому роцi життя коефiцiєнт спорідненості був в межах 0,131 (Р<0,001) для матерi i 0,135 (Р<0,001) для батька, то в наступнi роки життя дiтей ми визначили його повільне зростання у матерi i доволi сталi цифри у батька. Таким чином, динаміка впливу кожного фактора ризику на резистентність дитини мала свої особливості.