Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО ИГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ

Института сестринского образования

Реферат на тему:

Туберкулез костей и суставов

Выполнил:

студент 3 курса группы 11-5

По дисциплине Фтизиатрии

Батоболотов А.Б.

Проверил: Агеенко С.Г.

Иркутск 2013

Введение

Костно-суставной туберкулез служит местным проявлением общей туберкулезной инфекции организма. По отношению к общему числу туберкулезных заболеваний костнотуберкулезные поражения составляют 3,4%. До 1962 г. больные костно-суставным туберкулезом были основным контингентом среди больных внелегочными формами туберкулеза. По мере лучшей организации выявления отдельных локализаций туберкулезного процесса заболеваемость костно-суставным туберкулезом стоит на втором месте после туберкулеза мочеполовых органов, составляя 19,4% среди заболеваний внелегочным туберкулезом, из них 2/3 - больные с активным костно-суставным туберкулезом и 1/3 - с неактивным.

Костно-суставной туберкулез наблюдается в настоящее время в основном среди взрослых, нередко - лиц пожилого возраста. Наиболее частой локализацией костнотуберкулезного процесса остается позвоночник (35-40%), затем тазобедренный и коленный суставы (40%). Локализация процесса в прочих костях и суставах составляет 20%.

До применения вакцинации БЦЖ, антибиотиков и химиопрепаратов процент больных с множественными формами костнотуберкулезных поражений достигал 30. В настоящее время процент этих форм заболевания снизился до 10-12, что заставляет в каждом отдельном случае множественных поражений предполагать другую этиологию процесса (инфектартрит и др.). Сочетание костно-суставного туберкулеза с активным легочным процессом не превышает 3%.

Туберкулезный процесс в кости возникает в момент рассеивания туберкулезной инфекции в организме по кровеносным и лимфатическим сосудам. Развитию костнотуберкулезного процесса на месте оседания микобактерий в красном костном мозге способствуют высокая вирулентность микобактерий, массивность инфекций, ослабление макроорганизма интеркуррентными заболеваниями (корь, коклюш и др.), психической травмой, тяжелые бытовые условия. Большое значение имеет контакт с больными туберкулезом, особенно длительный. Роль травмы определена как выявляющая скрыто текущий туберкулезный процесс и обостряющая затихший.

Оседание микобактерий туберкулеза в миелоидном веществе костного мозга приводит к развитию перифокального воспаления с реактивным разрастанием неспецифической грануляционной ткани, в которой в дальнейшем образуются лимфоидные узелки и туберкулезные бугорки. При благоприятных условиях защиты со стороны организма реактивное воспаление проявляется умеренно; грануляционная ткань превращается в фиброзную, пронизывающую туберкулезные бугорки, образуется рубец, а иногда даже полностью восстанавливается костная структура. При неблагоприятных условиях грануляционная ткань разрастается, разрушает кость (путем лакунарного ее рассасывания) и в то же время подвергается некрозу с творожистым перерождением в центре. В кости образуется так называемый первичный очаг, или первичный туберкулезный остит. Творожистый некроз долгое время остается без изменения или расплавляется, образуя туберкулезный абсцесс.

Первичный туберкулезный остит локализуется преимущественно в губчатой ткани, богатой миелоидным костным мозгом и сосудами. Дальнейшее распространение процесса и переход его на сустав совершаются постепенно. Чем ближе очаг расположен к кортикальному слою кости, тем быстрее возможен переход его на сустав. Костные очаги, возникающие в эпиметафизарных отделах, долгое время остаются нераспознанными. Они могут распространиться в сторону кортикального слоя кости и вскрыться в сустав или (в благоприятных случаях) выше прикрепления сумки сустава. Очаги, расположенные в метадиафизарном отделе длинных трубчатых костей, в большинстве случаев остаются изолированными. По мере роста кости они отходят от ростковой зоны, и в них в конце концов восстанавливается нормальная костная структура.

При поражении позвоночника у детей первичный туберкулезный остит локализуется в центре тела позвонка, значительно реже в дужках, суставных, поперечных и остистых отростках, в которых превалирует компактный слой. При разрушении тела позвонка туберкулезная гранулема распространяется на окружающие мягкие ткани, в процесс вовлекаются соседние позвонки, образуется туберкулезный абсцесс. Распространение туберкулезного поражения в телах позвонков приводит к деформации позвоночника, его кифотическому искривлению, что особенно характерно для детского возраста. У взрослых ввиду плотности костно-трабекулярной сети кифоз не достигает больших размеров, туберкулезный процесс распространяется поверхностно, захватывая более обширные участки позвоночника.

При поражении плечевого и тазо-бедренного суставов встречается особая форма туберкулезного процесса - сухая костоеда, которая характеризуется отсутствием некроза и абсцесса. Рассасывание костной ткани происходит посредством грануляций.

Поражение сумки сустава как начальная форма процесса встречается очень редко. Как правило, сумка сустава поражается вторично в результате перехода процесса с кости. Развитие костнотуберкулезного процесса зависит от возраста больного в момент заболевания. У детей раннего возраста наблюдается ярко выраженное перифокальное воспаление с преимущественной локализацией процесса в диафизах трубчатых костей, что сопровождается реакцией надкостницы. После трехлетнего возраста течение болезни менее острое. Туберкулезный процесс сосредоточивается главным образом в крупных суставах и позвоночнике. У подростков костнотуберкулезный процесс протекает со значительной туберкулезной интоксикацией. Ему нередко сопутствуют активные туберкулезные изменения в интраторакальных органах.

После окончания периода роста у взрослых сосудистая сеть становится беднее, исчезает ростковый хрящ, истончается суставной хрящ, который служит в детском возрасте прочным барьером, препятствующим распространению процесса, утолщается трабекулярная сеть. Поэтому процесс у взрослых распространяется поверхностно, но захватывает более обширную часть кости. Восстановительный процесс у взрослых замедлен и протекает со значительно менее благоприятным исходом, чем в детском возрасте.

Клиника костно-суставного туберкулеза

Ранний период заболевания в момент рассеивания туберкулезной инфекции обнаружить клинически не представляется возможным. Этот период проявляется в виде общих симптомов функционального расстройства организма и туберкулезной интоксикации.

Первые клинико-рентгенологические проявления костного туберкулеза соответствуют начальной его форме. Они выражаются затруднением функции пораженного органа в связи с реактивным неспецифическим воспалением вокруг очага поражения, утомляемостью при ходьбе, слабостью конечности, гипотонией мышц, изменением походки, вынужденным положением туловища, некоторой скованностью движений при локализации процесса в позвоночнике. Характерна периодичность клинических проявлений, быстро исчезающих под влиянием кратковременного покоя и возобновляющихся при нагрузке.

Восстановительные процессы при начальных формах костно-суставного туберкулеза различны. В некоторых случаях процесс проходит бесследно или остается лишь перестройка костных балок в очаге поражения, но, несмотря на полное восстановление очага поражения, может оставаться стойкая атрофия мышц, распространяющаяся на всю конечность и на длинные мышцы спины.

Медленное развитие костнотуберкулезного очага дает и медленное, постепенное нарастание клинических симптомов и переход процесса в малую форму. Симптомы малой формы выражаются характерными для костно-суставного туберкулеза трофическими расстройствами тканей, ясной гипотонией или атрофией мышц, остеопорозом костей. Более выраженная параспецифическая реакция в суставе в ответ на большее раздражение костного очага проявляется утолщением сустава, некоторым ограничением подвижности в нем в направлении той мышцы, которая наиболее близко прилежит к сумке сустава или очагу поражения. Отмечается напряжение мышц в пораженном отделе и ограничение подвижности в позвоночнике.

При своевременно начатом лечении малой формы процесса воспалительные явления быстро исчезают. Остаются дистрофические изменения в тканях, а на рентгенограмме - очаг в кости, который не всегда подвергается обратному развитию. В некоторых случаях он лишь отграничивается плотным костным валом. В центре подобного очага может остаться секвестр и казеоз.

Малые формы у ослабленных больных, нелеченых или поздно начавших лечение постепенно прогрессируют и переходят в выраженную форму, которая соответствует артритической фазе по П. Г. Корневу. Клинические симптомы усиливаются: контуры сустава сглаживаются, объем его увеличен вследствие выпота, утолщения сумки сустава. В поверхностно расположенных суставах отмечается местное повышение температуры по сравнению со здоровой стороной.

При дальнейшем прогрессировании процесса опухоль сустава увеличивается, сумка, наполненная выпотом, растягивается: сдавливаются мелкая сосудистая сеть, нервные корешки. Появляются первые жалобы на Ооли в коленном суставе при заболевании тазо-бедренного сустава, в кисти и пальцах - при поражении плечевого сустава, в руках - при поражении шейного отдела позвоночника, боли в животе при локализации туберкулезного процесса в среднем и нижнем грудных отделах, коклюшеподобный кашель - при поражении верхнегрудного отдела и т. д. Ограничивается подвижность сустава и позвоночника. Конечность устанавливается в патологическом положении, вначале носящем характер защитной «болевой» контрактуры, препятствующей подвижности пораженного органа. По мере увеличения напряжения сумки увеличивается и контрактура; подвижность сустава ограничивается. Нарастает местная болезненность. Этот наиболее острый период заболевания сопровождается неспокойным сном (у детей - ночными вскрикиваниями вследствие исчезновения во время сна рефлекторной контрактуры), потерей аппетита, повышением температуры тела до 38-38,5°. В это время в результате резкого напряжения сумки возможен ее прорыв и переход процесса на мягкие ткани, образование туберкулезного абсцесса и нередко свищей, всегда отягощающих и осложняющих заболевание.

Все перечисленные симптомы наблюдаются и при туберкулезном спондилите. Контрактура при нем выражается нарушением статики: кривошеей, боковым искривлением туловища; при рефлекторной контрактуре пояснично-подвздошной мышцы или при туберкулезном абсцессе, спустившемся по влагалищу этой мышцы, наблюдается хромота. Но туберкулезный спондилит, осложненный туберкулезными абсцессами, спастическими параличами, протекает особенно длительно и тяжело.

Туберкулезный абсцесс при туберкулезном спондилите образуется, как правило, на передней поверхности тел позвонков, отслаивая переднюю связку; на задней поверхности, отслаивая заднюю связку, проходит в полость спинномозгового канала. Разрушив связку, туберкулезный абсцесс распространяется по межмышечным и сосудистым путям на далекое расстояние от начального очага поражения. При туберкулезном спондилите грудного отдела абсцесс распространяется кверху, в шейном отделе он локализуется в заглоточном пространстве.

Спинномозговые расстройства при туберкулезном спондилите в активной стадии процесса образуются под влиянием нарушения крово- и лимфообращения, развивающегося по соседству с туберкулезным очагом, реже - от давления туберкулезным абсцессом или секвестром. Спинномозговые расстройства клинически проявляются повышением сухожильных рефлексов, клонусами стоп и надколенника, спастическими парезами или параличами.

В небольшом проценте случаев туберкулезный процесс может развиться остро, что происходит при внезапном прорыве содержимого костного очага в полость сустава. Всасывание токсического материала из полости сустава симулирует картину острой инфекции, которая может быть ошибочно принята за инфекционный остеомиелит. Все симптомы выраженной формы костно-суставного туберкулеза относятся к моменту прогрессирования туберкулезного процесса, к его активной стадии, когда происходят обширные разрушения в области поражения и дистрофические изменения во всех тканях и органах.

Длительность активной стадии во многом зависит от того, когда начато лечение. В стадию потери активности процесс переходит медленно и постепенно. Улучшаются или нормализуются все показатели общего состояния больного, прекращаются боли, исчезает опухоль сустава, распрямляется контрактура; увеличивается амплитуда движений в пораженном органе, но при разрушительном процессе в суставе она никогда не восстанавливается до нормы вследствие нарушения нормальных соотношений суставных поверхностей, Рубцовых спаек, рубцового перерождения суставной сумки, приводящих к артрогенным контрактурам.

К моменту потери активности костного процесса туберкулезные абсцессы либо рассасываются, либо уплотняются, обызвествляются. Без изменения остаются деформации в результате разрушения костей, дистрофические процессы подкожной клетчатки, атрофия мышц.

Клинические симптомы в стадии потери активности бедны, морфологически же в этой стадии преобладает репарация: отграничение очага поражения и некоторые восстановительные процессы в нем. Вместе с тем, если в этот период прервать лечение, преждевременно нагрузить пораженный орган, создаются условия, которые нарушают репаративные процессы и могут перевести доброкачественный процесс в злокачественную его форму.

В стадии затихания полностью исчезают воспалительные изменения, ригидность мышц. Отсутствуют активные изменения в доступных исследованию других органах. Имеются лишь те остаточные деформации, которые образуются в активной стадии выраженной формы процесса и сопровождаются большими разрушениями костной ткани и дистрофией. В стадии затихания следует перевести больного на другой режим, прекратить лечебные мероприятия, назначить нагрузку на пораженный орган. Поэтому, помимо всесторонних исследований больного, необходима и проверка временем, в течение которого будет выявляться усиление репаративных явлений, уменьшение дистрофии.

При наличии нерассосавшегося туберкулезного абсцесса стадию затихания процесса можно диагностировать лишь при плотных абсцессах, отшнурованных от основного костного очага.

Диагностика костно-суставного туберкулеза

Основой для постановки диагноза являются клинические, рентгенологические и лабораторные исследования. По совокупности всех данных уточняется этиологическая диагностика.

Клинические методы исследования

Уточняют анамнез заболевания, выясняют инфицированность больного, контакт с больным туберкулезом, состояние интраторакальных органов, условия жизни, в которых находится больной (в быту, на работе, в школе). Определяют давность заболевания и первое его проявление, периодичность симптомов, их постепенность или остроту; выясняют характер проводившегося лечения и его результаты (антибиотики). Уточняют жалобы больного, которые привели его к врачу; у взрослых больных выясняют признаки заболевания в детстве.

Осмотр больного начинают с момента, когда он входит в кабинет врача. Делают общин осмотр больного. Ребенка необходимо раздеть догола. Осматривают состояние кожных покровов, лимфатических узлов, мускулатуры спины и конечностей, наличие рубцов, туберкулидов. Обращают внимание на осанку, положение больного (естественное или вынужденное), искривления, порочные положения, отечность тканей, функцию пораженного органа по сравнению со здоровой стороной, подвижность позвоночника, изменение походки, хромоту.

Ощупыванием одновременно на симметричных участка здоровой и больной конечности уточняют область местного поражения. Над поверхностно расположенными суставами определяют местную температуру кожи, утолщение кожи в области сустава, отечность тканей, утолщение подкожно-жирового слоя (симптом Александрова), тонус мышц, их напряжение, объем сустава, взаимоотношение костей, плотность суставной сумки, ее содержимое, состояние кожных покровов над опухолью, болезненность тканей.

Измерением сантиметровой лентой определяют длину конечности и разницу в толщине ее отдельных частей; угломером определяют степень подвижности в суставе и его положение. Для правильности производимых измерений следует сравнивать больную и здоровую стороны в строго симметричном положении, пользуясь симметричными точками. Истинную длину конечности измеряют от вершины большого вертела до конца лодыжек (анатомическая длина); относительное укорочение (т. е. истинное укорочение плюс величина смещения бедра кверху) - от передне-верхней подвздошной ости до нижнего конца внутренней лодыжки. Кажущееся функциональное изменение нижней конечности, ее длины, обусловленное той или иной контрактурой, измеряют при параллельно расположенных ногах (положение ног, необходимое для ходьбы) от пупка до внутренней лодыжки каждой ноги.

Объем движений устанавливают как при активных, так и при пассивных движениях. Проверяют все виды подвижности в данном суставе. Начинать движения обязательно со здорового сустава, производя их без малейшего насилия. При этом может обнаружиться ранний симптом ограничения подвижности - симптом мышечной бдительности Ланнелонга: вместо нормального плавного перехода конечности из одного положения в другое происходят прерывистые ступенькообразные движения.

Подвижность позвоночника определяют путем медленного сгибания больного вперед с вытянутыми руками до соприкосновения пальцев с поверхностью пола, затем - такого же медленного разгибания и отклонения туловища кзади. Рука врача проверяет равномерность подвижности каждого остистого отростка. В выраженных случаях спондилита больной отказывается сгибаться и лишь приседает, упираясь руками в колени при неподвижно выпрямленном позвоночнике. Менее выраженное ограничение подвижности легче обнаружить, уложив ребенка вниз животом с вытянутыми по бокам руками. Врач, одной рукой поднимая и опуская ноги больного, согнутые в коленном суставе, одновременно другой рукой проверяет равномерность движения каждого остистого отростка. У больного спондилитом исследуют коленные рефлексы, клонусы надколенника и стоп, патологические рефлексы, а при поражении шейного и верхнегрудного отдела позвоночника - также подвижность и мышечную силу рук.

Рентгенодиагностика

Рентгенодиагностика при костно-суставном туберкулезе - основной метод после клинического. Отставание рентгенологической картины от клиники характерно для костного туберкулеза, особенно у взрослых. Рентгенограммы пораженного отдела снимают в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой и боковой. Парные суставы снимают на одной пленке при одних и тех же технических условиях. На рентгенограмме должны быть ясно различимы костные трабекулы и контуры теней мягких тканей. Центральный луч рентгеновской трубки должен проходить через центр предполагаемого поражения. Для наблюдения за динамикой процесса рентгенографию следует повторять при начальных и малых формах через 2-3 мес, при выраженных формах - каждые 4 мес.

При чтении рентгенограммы следует соблюдать строгую последовательность: сначала определяют остеопороз кости на пораженной стороне по сравнению со здоровой, исследуют контуры кости, толщину кортикального слоя, изменения надкостницы, затем определяют суставную или межпозвонковую щель, ее расширение или сужение, соотношение суставных поверхностей (или тел позвонков), их форму и очертания, очаговые изменения в кости, их локализацию, форму, края, их содержимое (казеоз, секвестры), изучают тень сумки, очертания мышц, межмышечных прослоек, добавочные тени (абсцессы,

гемогенность их теней или зернистость и Др.). Каждой форме костнотуберкулезного процесса соответствуют характерные рентгенологические черты.

В начальной форме отмечается слабо выраженный остеопороз. Самая ранняя стадия первичного остита проявляется спутанным рисунком костных трабекул или очагом местного остеопороза без четкого отграничения, позднее - отграниченным костным очажком, расширенной тенью сумки и расширением межмышечных прослоек.

При малой форме остеопороз более четко различим. У детей отмечается увеличение ядра окостенения эпифиза вследствие его более быстрого роста под влиянием перифокального раздражения, расширение тени сумки и межмышечных прослоек.

При целости кортикального слоя начальные изменения в кости обычным рентгенографированием обнаружить не удается. Их можно лишь предположить по более резкому местному остеопорозу; позднее выявляется спутанный рисунок сети костных трабекул, еще позднее- костная каверна.

При выраженной форме в активной стадии имеется ясный остеопороз, который при прогрессировании процесса может дойти до крайних степеней, когда костные трабекулы становятся неразличимыми, а кортикальный слой представляется в виде тонкой каемки.

При таком состояний кости незначтельное мышечное напряжение может привести к патологическому перелому. Для костного туберкулеза характерен распространенный остеопороз на всем протяжении кости. В позвоночнике трудно выявить небольшую степень остеопороза вследствие его непарности; кроме того, он прикрыт рядом органов различного кровенаполнения и различной воздухоносности.

Поэтому самым ранним признаком становится сужение межпозвонковой щели, свидетельствующее о нарушении целости межпозвонкового хряща и поражении тела позвонка. Сужение межпозвонковой щели на прямой рентгенограмме может оказаться ложным; истинное сужение видно как на прямом, так и на боковом снимке.

Прогрессирование процесса проявляется смазанностью контуров суставных поверхностей, а в дальнейшем - нарушением их целости. В стадии потери активности дальнейшего костного разрушения не наблюдается; выявляется более плотная сеть костных трабекул и контуров костного очага. В стадии затихшего процесса резко уменьшается остеопороз; контуры костей четко обозначены. Мягкие ткани спокойны. Плотность костной структуры полностью возвращается к норме лишь при начальных и малых формах, после нескольких лет

нормального функционирования конечности. При выраженной форме с разрушением суставных концов костей кость по сравнению со здоровой стороной остается остеопорированной.

Рентгенологическая картина туберкулезного абсцесса в зависимости от его свежести и локализации различна, особенно при поражении позвоночника. Свежий абсцесс гомогенен и различается лишь по косвенному признаку - по контурам прилежащих к нему мягких тканей или по отклонению от нормального расположения мышц, трахеи, связочного аппарата. Подобные абсцессы могут полностью рассосаться. Тень более старого абсцесса уплотняется, приобретает пестрый, крапчатый рисунок, указывающий на наличие в нем еще активных элементов туберкулезных грануляций. Постепенно тень абсцесса переходит в равномерно крапчатую тень благодаря его полному обызвествлению. Подобные абсцессы редко рассасываются.

Послойная рентгенография служит дополнительным методом исследования. Она дает возможность обнаружить начальные изменения, расположенные в глубине костной ткани, не видимые на обычных рентгенограммах. Ввиду незначительных размеров очага в ранней стадии его развития томограммы должны отстоять на расстоянии не более чем на 0,5 см; исследование должно быть произведено по всей глубине кости.

Обзорные рентгенограммы всего скелета у детей с активным костным процессом в редких случаях выявляют наличие множественных так называемых немых очагов в костях. Со стадии потери активности новые очаги не выявляются.

Лабораторные методы исследования

Проводят те же клинические и биохимические исследования, что и у больных с другими локализациями туберкулеза. Особое значение для больных костным туберкулезом имеют туберкулиновые пробы. Положительные пробы говорят об инфицированности больного, но еще не доказывают туберкулезную этиологию заболевания.

В диагностике неясных случаев большое значение имеют отрицательные туберкулиновые пробы, если они не совпадают у детей с рядом интеркуррентных заболеваний (корь, коклюш, пневмония), или у резко ослабленных детей. При отрицательной реакции Пирке ставят внутрикожную реакцию Манту IV. Если эти пробы не внесли ясности, применяют подкожную реакцию Коха с туберкулином 2-го разведения с предварительным измерением температуры тела каждые 3 ч до и после проведения пробы и проведением общего анализа крови, повторяемым через 24 и 48 ч после пробы.

При бактериоскопическом исследовании суставного выпота и гноя из туберкулезного абсцесса очень редко обнаруживают туберкулезные микобактерии, чаще их выявляют при посеве на специальные питательные среды. Наиболее достоверной диагностической методикой является прививка гноя или выпота из суставной полости морским свинкам. Метод биопсии ценен лишь при наличии у больного типичного туберкулезного бугорка, который не всегда удается обнаружить при ограниченном поражении мягких тканей.

Данные цитодиагностики регионарных лимфатических узлов считаются положительными, если в них обнаруживаются лимфоидные и эпителиоидные бугорки, скопления казеозных масс и выраженная гиперплазия лимфоидной ткани.

Цитограмма суставного выпота при туберкулезе имеет лимфоцитарный тип, а при неспецифической инфекции - нейтрофильный. При цитологическом исследовании гноя при туберкулезе выявляется малое количество клеточных элементов с некоторым преобладанием нейтрофильных лейкоцитов над лимфоцитами. При вторично инфицированном гное определяется большое количество клеток с преимущественным содержанием нейтрофилов.

В костном мозге у больных костно-суставным туберкулезом специфические для туберкулеза изменения встречаются сравнительно редко.

Лечение больных костно-суставным туберкулезом

костный суставной туберкулез лечение

Все терапевтические методы должны быть направлены на быстрейшую ликвидацию активной стадии костнотуберкулезного процесса, предотвращение его прогрессирования, деструкции, образования казеоза и на восстановление нормальной или близкой к ней функции пораженного органа. Для успеха лечения больного необходимо предусмотреть разнообразные возможности развития процесса, учесть реакцию организма на инфекцию, форму и стадию процесса, давность заболевания, состояние внутренних органов и лимфатического аппарата.

Методы лечения больного костным туберкулезом состоят из неспецифических общеукрепляющих средств, направленных на повышение резистентности организма, и специфических средств, направленных на возбудителя. Основным мероприятием общего порядка является санитарно-ортопедическое лечение. Оно состоит из широкого пользования физическими методами, правильно налаженного режима дня и правильного питания. Наибольшее значение приобретают климатические факторы: воздух и солнце.

Лечение воздухом

Длительное пребывание на свежем воздухе оказывает влияние на легочную вентиляцию. Воздушные ванны оказывают температурное и механическое воздействие на обнаженную поверхность тела. Для круглосуточного пребывания больных на открытом воздухе в летнее или весенне-осеннее время до первых заморозков и даже зимой строят специальные площадки, открытые павильоны, веранды. Застекленные террасы нецелесообразны и не обеспечивают достаточного пользования свежим воздухом.

Солнцелечение

Лечение солнцем как фактор раздражающей терапии проводят в виде общих световых облучений всего тела прямыми лучами (общие солнечные ванны) или рассеянной радиацией (свето-воздушные ванны) в тени защитных экранов или деревьев.

Назначение солнечных ванн должно быть индивидуализировано. Начинают их в ранние утренние часы, постепенно увеличивая как время пребывания на солнце, так и размер освещаемой поверхности тела (начинают с нижних конечностей). Максимальная длительность солнцелечения может доходить в средней полосе до 3 ч, на юге - до 1.5 -2 ч.

Солнечное облучение дозируют в соответствии с системой дозиметрии солнечной радиации, причем единица дозы равна 5 малым калориям в 1 мин на 1 см3 поверхности тела, перпендикулярной лучу солнца. Солнечные ванны начинают с одной дозы, или 5 калорий, постепенно повышая до 30-50 калорий. При дозиметрии учитывают температуру воздуха, его движение, влажность.

Солнцелечение требует строгого наблюдения за самочувствием больного. Поводом для сокращения времени солнечной ванны служат утомление, потеря аппетита, нервное возбуждение, учащение пульса, падение веса, резкая цотливость, плохой сон.

При Солнцелечении голова больного долЖна быть заменена. После солнечных и водушных ванн рекомендуется обливание, влажное обтирание, душ. В санаториях, расположенных на берегу моря, используется морское купание.

Противопоказания к солнцелечению: общее тяжелое состояние, истощение, амилоидоз, понос, инфекционные заболевания, активные процессы в интраторакальных органах.

В основном лечение больного костным туберкулезом проводят по месту его жительства. Вместе с тем перемена климата на более щадящий или более раздражающий оказывает несомненно благотворное влияние.

Питание больных костно-суставным туберкулезом

Питание больных костно-суставным туберкулезом должно отвечать всем требованиям, предъявляемым к питанию больных туберкулезом. Однако необходимо помнить, что у больного костно-суставным туберкулезом, который длительно находится на постельном режиме, функция пищеварительных органов ослаблена, перистальтика вялая, поэтому в его пищу должны входить вещества, усиливающие перистальтику.

Режим дня больного костным туберкулезом

Необходим строгий распорядок дня с правильной сменой покоя и занятий. В детских учреждениях в режим дня включаются школьные и внешкольные занятия, проводимые специальным штатом педагогов.

В санаториях для взрослых в режим дня также входят занятия, которые носят обязательный характер: трудовые процессы, лекции, усовершенствование знаний, заочное обучение и т. д.

Важнейшим компонентом санаторного режима является режим сна. Необходима дифференцированная организация его как ночью, так и днем в зависимости от возраста больного.

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию проводят на фоне санаторно-ортопедического лечения, которое является основой всего комплекса лечебных мероприятий. Особенно эффективно антибактериальное лечение синовиальных и свежих костных форм процесса до образования казеоза или при свежих абсцессах. Успех антибактериальной терапии зависит от возможно более раннего начала его применения, достаточной длительности и непрерывности лечения при оптимальных дозировках. Отмечены сокращение срока активной стадии процесса, остановка его прогрессирования, восстановление костной структуры в очаге поражения, уменьшение осложнений.

Лечение проводят комбинированное туберкулостатиками. При остром течении процесса, угрозе прорыва очага в сустав назначают три препарата на l.5-2 мес, а в дальнейшем переходят на два препарата в оптимальных дозах. Проводят уплотненный курс до потери активности процесса. В среднем лечение продолжают от 6 до 12 мес в зависимости от общего состояния больного, характера процесса и эффективности лечения. При костно-суставном туберкулезе общие принципы лечения те же, что и при туберкулезе других органов.

Стрептомицин. Основными показателями для применения стрептомицина являются активность костнотуберкулезного процесса, острота течения и наличие значительной перифокальной реакции. Наибольший эффект дает стрептомицин при лечении начальных форм с наличием первичного комплекса в легких и малых форм костно-суставного туберкулеза, где еще отсутствуют казеозные очаги и деструктивные изменения. Сроки лечения: 2-3 мес при начальных формах процесса, 3-5 мес при малых формах и 7-10 мес в среднем при выраженных формах с осложнениями. Стрептомицин плохо проникает в казеозные очаги вследствие их плохой васкуляризации.

Суточйая доза для детей 0,02-0,03 г на i кг веса больного. Вводят внутримышечно один раз в день. Средняя суточная доза для детей до 3 лет 0,2-0,3 г, 4-7 лет - 0,3-0,4 и 8-12 лет - до 0,6 г. Взрослым назначают до 1 г в день.

Стрептомицин в сочетании с ПАСК. Средняя суточная доза ПАСК 0,2 г на 1 кг веса больного. Суточная доза для детей до 3 лет 1,5-3 г, 4-7 лет - 3-4 г, 8-12 лет - 4-6 г. Взрослым назначают 8-12 г в день в 3-4 приема. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и переносимости препарата.

ПАСК назначают всегда в комбинации с другими препаратами. При плохой переносимости ПАСК применяют пассомицин (дигидрострептомицин + ПАСК) внутримышечно по 0,4-1 г в сутки. Переносится длительно, без побочных явлений.

Особенно большая роль при проведении лечения костно-суставного туберкулеза принадлежит препаратам и зони коти новой кислоты (тубазид, фтивазид, метазид), имеющими способность проникать в очаг и туберкулезный абсцесс, рассасывание которого значительно ускоряется. Доза фтивазида по 0,03-0,05 г/кг в 1-3 приема. Доза тубазида в 2 раза меньше. При комбинации тубазида и фтивазида со стрептомицином и ПАСК лечебный эффект усиливается.

Метазид заменяет тубазид при длительном его применении; доза для детей 0,02-0,03 на 1 кг веса, для взрослых суточная доза 1 г.

При выборе антибактериальных препаратов необходимо иметь в виду форму процесса, переносимость препаратов, данные об устойчивости микобактерий туберкулеза. Наряду с препаратами I ряда применяют препараты II ряда и новые препараты в общепринятых дозировках.

При выраженной форме в течение 3-4 мес назначают три препарата, затем в течение 3-4 мес - два антибиотика - стрептомицин и тубазид. После этого отменяют стрептомицин и назначают тубазид в сочетании с одним из препаратов, лечение которыми продолжают до потери активности процесса при применении лечебной физкультуры на пораженном органе.

При вторичной инфекции, свищевом туберкулезе, инфицированных туберкулезных абсцессах исследуют на устойчивость к антибиотикам отделяемое из свища или гной из абсцесса, или слизь из зева и проводят курс лечения соответствующими препаратами, к которым больной окажется чувствительным.

Методы неспецифической терапии

У больного со слабой резистентностью организма, с длительно и вяло текущими процессами для воздействия на общее состояние применяют переливания малых доз крови (50, 70, 100 мл) одноименной или 0 (I) группы через 4-7 дней, 10-12 переливаний на курс. Больным с повышенной сенсибилизацией организма к туберкулезной инфекции показана десенсибилизирующая терапия 0,25% раствором хлорида кальция внутримышечно или глюконат кальция. У маленьких детей с явлениями рахита обязательно проводят противорахитическое лечение.

Гормональная терапия

Гормональную терапию применяют лишь в сочетании с антибактериальными препаратами при строгом соблюдении санаторно-ортопедического режима.

Антибактериально-кортикостероидная терапия показана больным с наличием туберкулезной интоксикации, сопровождающейся функциональными расстройствами коры надпочечников при различных

формах и стадиях костно-суставного туберкулеза; с активным костнотуберкулезным процессом при малой эффективности антибактериальной терапии спустя 3-6 мес от начала лечения; с гомогенными абсцессами без признаков обызвествления; с параличами небольшой давности, обусловленными расстройством кровообращения в спинном мозге, перифокальным отеком или сдавлением его свежим абсцессом; с Рубцовыми изменениями сумки суставов давностью не более 2 лет.

При наличии у больного пониженной функции коры надпочечников или быстрой ее истощаемости, отрицательной пробы Торна применяют заместительную терапию гидрокортизоном, преднизолоном.

Лечение кортизоном у детей начинают с 12,5 мг; ежедневно дозу увеличивают на 12,5 мг и доводят до оптимальной дозы, индивидуальной для каждого больного, которую оставляют на l.5- 2 нед. Оптимальная доза для детей: 2-5 лет - 25 мг, 6-8 лет - 37,5 мг, старше 8 лет - 50 мг. Заканчивают лечение нисходящими дозировками картизона в течение 10-14 дней.

Лечение АКТГ. Дозы для детей 2-5 лет - 10-15 единиц, 6-8 лет - 20 единиц, старше 8 лет - 20-30 единиц в сутки; для взрослых - 40 единиц в сутки. Длительность курсов для кортизона и АКТГ при начальных и малых формах l.5-2 мес, при выраженных формах - 2.5-3 мес. Внутрисуставно применяют гидрокортизон.

ДОКСА для разжижения обызвествленных туберкулезных абсцессов применяют через день в 0,5% масляном растворе: для детей 2-5 лет - 0,3-0,4 г, для старшего возраста - 0,5 г.

Витаминотерапию проводят с целью устранить недостачу витаминов группы В: Bi, В2 и особенно В6, при непереносимости производных ГИНК и побочных явлениях, вызываемых ими.

Лечебная физкультура (ЛФК) обязательно входит в комплекс лечебных мероприятий. Целью гимнастики в активном периоде болезни является общее воздействие на организм для активизации всех его функций. Она носит характер общей гигиенической гимнастики без участия в движениях пораженного органа.

При потери активности процесса ЛФК преследует цель укрепить связочно-мышечный аппарат и восстановить функцию в пораженном органе. Дозированные движения в пораженном суставе и позвоночнике проводят с постепенным увеличением нагрузки. Производят массаж мышц пораженной конечности и спины. При сохранении составных поверхностей или их краевой деструкции путем применения ЛФК, озокеритотерапии, хвойных ванн достигается нормальная функция сустава или полезная в нем подвижность.

При затихании процесса основной задачей ЛФК является выработка правильной осанки и ритмичной походки.

Если больной поднимается с постели на костылях, ЛФК проводят в положении лежа. Больные, поднятые без костылей, занимаются ЛФК стоя с большой осторожностью, постепенно увеличивая нагрузку; одновременно применяют общие солено-хвойные ванны, местно - озокерит (для быстрейшего восстановления движений) и обязательно массаж.

Местное лечение костно-суставного туберкулеза

В активной стадии необходимы непрерывный длительный покой, разгрузка и иммобилизация пораженного органа. Большую роль в местном лечении играет специальная кровать с широкими металлическими колесами, легко передвигающаяся без нарушения спокойного положения больного. Она снабжена металлической рамой, на которой укладывается специальный тугой матрац (матрац для детей состоит из трех частей).

В начальной стадии заболевания больного укладывают на постель и фиксируют мягким лифчиком-фиксатором. Для более строгого соблюдения покоя при туберкулезе позвоночника и тазо-бедренного сустава служит гипсовая кроватка; при поражении коленного сустава или стопы - гипсовая шинка. Гипсовая кроватка точно повторяет форму спины и захватывает у ребенка голову и нижние конечности. У взрослых в зависимости от локализации и стадии процесса она может быть различной длины: при спондилите доходит лишь до больших вертелов, при коксите захватывает лишь пораженную конечность. Кроватку покрывают тонких чехлом; больного укладывают в нее обнаженным. Одежду надевают поверх кроватки. Больной остается в кроватке до потери активности процесса. При наклонности к контрактуре конечности к гипсовой кроватке добавляется вытяжение с малым грузом по длинной оси бедра и голени.

Необходимо непрестанно следить за правильной установкой таза, за положением стоп, уберегая их от давления одеялом, за устранением провисания коленного сустава, подкладыванием под верхнюю треть голени песочного валика. В болевом периоде процесса наиболее полный покой пораженной конечности осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, захватывающей два соседних с пораженными здоровых сустава, а в особо острых случаях - и бедро на здоровой стороне до колена. По окончании болевого периода больного перекладывают в гипсовую кроватку. При затихании костнотуберкулезного процесса больной с начальной и малой формой поднимается без корсета, тутора и костылей. При выраженных формах при нарушении соотношения суставных поверхностей, деформациях, остаточных туберкулезных абсцессах больных выписывают в съемных ортопедических аппаратах.

Больных туберкулезом шейного отдела позвоночника укладывают в гипсовую кроватку после предварительного наложения им воротника Шанца. Кифоз при спондилите исправляют путем подкладывания в гипсовую кроватку соответственно области поражения ватной подушки, постепенно наращиваемой по толщине. Больной с исправленным кифозом поднимается в корсете. Корсет должен препятствовать наклонению кпереди верхнего сегмента позвоночника. Освобождение от тутора или корсета диктуется состоянием местного процесса, регулярно проверяемым клинически и рентгенографически.

Хирургическое лечение костно-суставного туберкулеза

При длительном течении костно-суставного процесса в первичном костном очаге образуются казеозные массы и секвестры, которые плохо поддаются обратному развитию, затрудняют восстановление васкуляризации и регенерации кости и являются не только основным препятствием для ликвидации заболевания, но и причиной дальнейшего распространения процесса. Отсюда вытекает необходимость хирургического вмешательства в зависимости от формы и стадии процесса в виде радикальных, лечебно-вспомогательных и корригирующих операций (П. Г. Корнев).

При очаговых формах процесса при замедленной эффективности комплексного лечения показано своевременное их удаление путем радикально-профилактической операции - некрэктомии, предотвращающей переход процесса на сустав и деформацию сустава. При туберкулезном спондилите некрэктомией удается сохранить тело позвонка от разрушения.

При переходе туберкулезного остита на сустав показано, под защитой антибактериальной терапии, внутрисуставное удаление костного очага (внутрисуставная радикально-восстановительная некрэктомия) со щадящей обработкой синовиальной оболочки (П. Г. Корнев), что дает возможность сохранить функцию конечности. При выраженной форме процесса с ограниченной деструкцией суставных поверхностей, но при сохранности их соотношений и при наличии костных очагов в стадии потери активности или затихания производят экономную резекцию сустава как завершающий этап комплексного лечения.

При тяжелых разрушениях сустава с нарушением соотношения суставных поверхностей больной подлежит атипичной, реконструктивной резекции сустава.

В затихшей стадии процесса производят также оперативные вмешательства лечебно-вспомогательного типа для исправления анатомо-функциональных нарушений в качестве дополнительного метода к радикальным операциям на туберкулезных очагах: остеопластические фиксации суставов - артродезы; при туберкулезе позвоночника-спондилодезы, являющиеся конечным этапом лечения туберкулезного спондилита с большим нарушением соотношения тел позвонков.

В настоящее время особое значение приобрели передние спондилодезы как обеспечивающие более благоприятные статико-механические условия для восстановления опороспособности позвоночника. Передний спондилодез, как правило, сочетается с некрэктомией тел позвонков или экономной резекцией смежных поверхностей тел позвонков.

Хирургическое лечение осложнений

Туберкулезные абсцессы. Пункция туберкулезного абсцесса предупреждает всасывание туберкулезных токсинов из абсцесса, предотвращает его обызвествление и возможность прорыва. Пункция абсцесса должна производиться в строго асептических условиях, со стороны вышележащих здоровых тканей, чтобы предупредить образование свищевого хода. В полость абсцесса вводят стрептомицин. Если пункцией не удается ликвидировать туберкулезный абсцесс, необходимо произвести его иссечение (абсцессэктомия) вместе с капсулой; такое иссечение показано главным образом при поражении суставов.

При туберкулезном спондилите рассекают абсцесс и удаляют внутреннюю его оболочку (абсцессотомия). Эту операцию дополняют удалением костного очага в теле позвонка по ходу туберкулезного абсцесса.

Свищи. Эффективным способом лечения свищей, не поддающихся антибактериальной терапии, является операция укорачивающей фистулотомии.

Спинномозговые расстройства при туберкулезном спондилите

Повышенные рефлексы, клонусы стоп и надколенников требуют тщательного покоя больного в гипсовой кроватке.

При рефлекторных спастических контрактурах назначают теплые ванны, легкий массаж мышц ног, легкие активные и пассивные движения. При стабильных неврологических симптомах, не поддающихся в течение 4-6 мес комплексному лечению, показано хирургическое вмешательство - декомпрессия спинного мозга гемиламинэктомией, в большинстве случаев сопровождающейся некрэктомией тела позвонка и абсцессотомией.

Оперативное лечение должно проводиться в стационаре санаторного типа, где больной будет продолжать лечение после оперативного вмешательства до окончания восстановительных процессов в очаге поражения.

Реабилитация больных костно-суставным туберкулезом

В настоящее время основной задачей лечения больного костно-суставным туберкулезом является излечение процесса с полным восстановлением функции пораженного органа, чтобы вернуть больного в нормальные условия жизни и труда. У поздно выявленных или несвоевременно леченных больных со стойким нарушением функции пораженного органа трудоспособность может быть достигнута путем проведения совокупности мероприятий медицинского, профессионального и социального характера, объединенных термином «реабилитация».

Медицинская реабилитация направлена на достижение быстрейшей потери активности процесса с целью сохранить пораженному органу нормальную функцию и восстановить полную трудоспособность больного в любой профессии. Медицинская реабилитация достигается путем применения ортопедических, хирургических, медикаментозных средств, ЛФК, физиотерапии. Важным моментом реабилитации является преемственность и этапность в лечении восстановления утраченной функции с постепенным переходом от щадящего к обычному ритму жизни.

Профессиональная реабилитация в детском возрасте преследует выработку определенных правил поведения, дисциплины в классе во время урока, на занятиях по труду, цель которых - обучить ребенка трудовым навыкам.

Профессиональная реабилитация взрослых больных должна быть направлена на реадаптацию организма к полезному труду, вначале строго дозированному, с постепенным переходом от щадящего режима к обычному ритму жизни.

У больных с нарушенной функцией пораженного органа правильно подобранный вид труда способствует восстановлению утраченной функции, развитию компенсаторных приспособлений.

Социальную реабилитацию проводят с первых дней поступления больного в стационар. В детском коллективе социальная реабилитация включает в себя формирование общественных отношений между детьми, трудовые обязательства, участие в групповых занятиях и работе пионерской организации, эстетическое развитие ребенка.

У взрослых больных, утративших в той или иной мере трудоспособность, социальная реабилитация состоит в их подготовке к новым профессиям, доступным им по состоянию здоровья, в которых они могут быть использованы наравне со здоровыми людьми.

Реабилитация больных костно-суставным туберкулезом проводится медицинским и педагогическим персоналом. Врач должен наблюдать за трудоспособностью больного и, если потребуется, своевременно направить его на облегченный вид труда, что поможет больному дольше сохранить трудоспособность.

Дифференциальная диагностика костно-суставного туберкулеза

Ошибки при распознавании костно-суставного туберкулеза, особенно его ранней диагностики, обусловливаются большим сходством клинических симптомов в начальных стадиях очень многих заболеваний, с которыми часто приходится встречаться. Широкое, не всегда обусловленное применение антибиотиков способствует проявлению атипичных форм заболевания со слабо выраженными симптомами. Особенно трудна диагностика начальных и малых форм процесса. Поэтому для выяснения этиологии заболевания необходимо использовать все методы диагностики, относящиеся к костно-суставному туберкулезу. Дифференциальную диагностику следует проводить с воспалительными заболеваниями, заболеваниями невоспалительного характера и опухолевыми процессами.

Туберкулезный спондилит

Остеомиелит: острое начало, абсцессы, свищи. Дифференцировать от туберкулеза очень трудно.

Послетифозный спондилит: острые боли; учитывают анамнез. На рентгенограмме - скобки, спаивающие два позвонка.

Болезнь Гризеля: после острой инфекции носоглотки подвывих I шейного позвонка (у детей). Вынужденное положение головы. Контрактура шейных мышц отсутствует. На передней рентгенограмме, снятой через рот, определяется разница в ширине суставной щели между I и II шейным позвонком.

Врожденная кривошея у детей: клинически контрактура грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На рентгенограмме изменений нет.

Врожденные кифозы и сколиозы (у детей): полная эластичность спины. На рентгенограмме - разнообразные дефекты тел позвонков.

Остеохондропатия ядер окостенения тел позвонков: апофизит, усталость, нерезкие боли в спине, ригидность мышц. На рентгенограмме - характерные краевые дефекты с четкими контурами в области передних углов тел нескольких позвонков при отсутствии очаговых изменений.

Болезнь Кальве (у детей): асептический субхондральный некроз. На рентгенограмме - расширение межпозвонковых дисков, уплощение и уплотнение тел одного позвонка.

Юношеский кифоз (болезнь Шеермана-May): усталость, затруднение движений, кифоз большого радиуса. На рентгенограмме - сегментированные ядра окостенения.

Старческий кифоз: на рентгенограмме - деформация тел, отсутствие разрушений.

Рахитический кифоз (у маленьких детей): нередко фиксированный. На рентгенограмме разрушений нет.

Деформирующий спондилит: боли, ограничение подвижности спины без ригидности мышц. На рентгенограмме - деформация тел, костные разрастания.

Спондилолистез: упорные боли в поясничном отделе. На рентгенограмме (боковой) - соскальзывание V поясничного позвонка.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева): боли в поясничной и крестцово-копчиковой области. Постепенное развитие неподвижности позвоночника, распространяющегося кверху. На рентгенограмме - костные сращения позвонков; окостенение связок. Сужение крестцово-подвздошных сочленений.

Травматические повреждения: компрессивный перелом тела позвонка, приобретающий клиновидную форму с четкими контурами и неизмененным диском.

Доброкачественные опухоли: гемангиома (на рентгенограмме - утолщение трабекулярной сети с кольцевидными просветлениями), остеома, остеохондрома (редко).

Злокачественные новообразования наблюдаются чаще всего в поясничном отделе. Резкие иррадиирующие боли. На рентгенограмме - уменьшение тела позвонка пои неизменной межпозвонковой щели.

Поражение суставов

...