Современные технологии восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов на курортах Российского Причерноморья

Размещено на http://www.allbest.ru/

В гинекологической практике частота воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы достигает 60%. Несмотря на появляющиеся новые мощные антибактериальные и иммунностимулирующие средства, радикального переворота в лечении хронических воспалительных заболеваний малого таза до сих пор не произошло, и с 1970 года их частота возросла более чем в два раза ( Бодяжина В.И., 1978; Серов В.И., 2000). Особое значение имеют осложнения хронических рецидивирующих воспалительных болезней женских тазовых органов, среди которых бесплодию принадлежит особо значимая социально-медицинская роль (Филлипов О.С., Радионченко А.А., Вороновская Н.И., 1998; Кулаков В.И., 1999). Современная неблагоприятная демографическая ситуация в России, снижение рождаемости и распространение малодетности, рост частоты патологии репродуктивной системы и неблагоприятные изменения в течение гинекологических заболеваний обостряют эту проблему, существенно меняя приоритеты и структуру медицинской помощи (Шарапова О.В., 2001).

Хронические воспалительные заболевания женских тазовых органов (ХВЗТО) вызывают системные изменения в организме женщины, захватывающие не только внутренние гениталии, но и практически все звенья гомеостаза.

Вовлеченными в патологический процесс оказываются психо-эмоциональная сфера, вегетативная регуляция организма, иммунный статус, секреция и метаболизм гонадотропных и яичниковых гормонов (Пшеничникова Т.Я., 1991; Вдовин С.В., 1995; Жаркин А.Ф., 2000, и др.). Применяемые методы лечения оказываются недостаточно успешными, что обусловлено сохраняющимся принципом преимущественного воздействия на органную патологию. Состояние центральных регулирующих механизмов (психо-эмоциональное состояние, вегетативная нервная регуляция) и характер сопутствующей экстрагенитальной патологии не всегда принимаются во внимание.

Санаторно-курортное лечение, по мнению В.И. Бодяжиной с соавт.(1978), В.М. Стругацкого (1983), А.Ф. Жаркина с соавт.(2001) является одним из важных этапов реабилитации больных с ХВЗТО и их осложнениями. Появление принципиально новых физиотерапевтических аппаратных методов лечения обусловливают необходимость изучения возможности их применения в сочетании с различными методами бальнеотерапии в комплексном санаторно-курортном лечении. В условиях перехода к рыночной экономике, который привел к резкому сокращению бюджетного финансирования здравоохранения и вынужденной структурной перестройке санаторно-курортной отрасли, актуальным признается поиск современных подходов к организации санаторно-курортной реабилитации пациенток с патологией репродуктивной системы воспалительного генеза (Шарапова О.В., 2001; Васин В.А., 2002;. Шевченко, Ю.Л., 2002). Таким образом, на фоне динамических изменений структуры гинекологических воспалительных заболеваний, современных особенностей их этиопатогенеза, появления новых медицинских технологий, повышения требований к уровню медико-экономической эффективности терапии этой патологии, многие вопросы методологии восстановительного лечения данной группы больных остаются не до конца решенными. Цель и задачи исследования.

Целью исследования явилась разработка современных технологий восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями женских тазовых органов на курортах Российского Причерноморья.

Поставленная цель определила необходимость решения ряда задач, основными из которых были:

Изучить особенности клинических проявлений хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, психо-эмоциональный профиль личности, характер вегетативной регуляции, уровень адаптационно-приспособительных реакций гомеостаза, особенности иммунного статуса и основных показателей обменно-метоболических процессов у больных с нарушениями функций репродуктивной системы, воспалительного генеза прибывающих на санаторно-курортное лечение.

Обосновать необходимость системного подхода к восстановительному лечению больных с хроническими воспалительными заболеваниями женских тазовых органов на курорте в современных условиях.

Оценить влияние коррекции психо-эмоционального состояния и восстановления физиологической вегетативной регуляции гомеостаза у больных хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза на эффективность комплексного санаторно-курортного лечения.

Изучить эффективность комбинированного применения природных лечебных факторов сочинского курорта и современных методов информационно-волновой медицины у больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних гениталий, непосредственно на этапе санаторно-курортного лечения и в отдаленном периоде.

Оценить значимость сезонных климато-метеорологических факторов при санаторно-курортной реабилитации пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза в условиях курортов Российского Причерноморья.

Разработать методологию комбинированного применения природных физических факторов Российского Причерноморья и методов информационно-волновой терапии в зависимости от клинического течения патологии репродуктивной системы воспалительного генеза.

Провести клиническую апробацию и оценить эффективность разработанных методов восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов в санаторно-курортных условиях.

Разработать рекомендации для врачей по проблеме восстановительного лечения больных с нарушениями репродуктивной функции воспалительного генеза на курортах Российского Причерноморья в современных условиях.

хронический тазовый орган причерноморье

1.Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Впервые в практике санаторно-курортного лечения гинекологических больных:

- изучено на статистически достоверном уровне наблюдений (n=924) сочетание особенностей психо-эмоционального профиля личности, состояния вегетативной регуляции, гормонального фона, иммунного статуса, активности перекисного окисления липидов и активности антиоксидантной защиты у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, прибывающих на санаторно-курортное лечение;

- на основании полученных данных доказано сохранение у них патологической вегетативной регуляции репродуктивной системы, поддерживающей хроническое течение патологии репродуктивной системы воспалительного генеза;

- впервые изучена эффективность методов информационно-волновой медицины в сочетании с природными физическими лечебными факторами Российского Причерноморья, в комплексном санаторно-курортном лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних гениталий, разработаны схемы их дифференцированного использования;

- научно обосновано и апробировано включение в комплекс санаторно-курортного лечения данной группы гинекологических больных современных методов воздействия на психоэмоциональный статус и вегетативную нервную систему;

- доказана значимость сезонных особенностей климато-метеорологических факторов при проведении санаторно-курортного лечения больных с нарушением функций репродуктивной системы воспалительного генеза;

- научно обоснована необходимость системного дифференцированного подхода к лечению больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого в санаторно-курортных условиях. Разработаны принципы комплексной медицинской реабилитации больных с нарушениями репродуктивной функции воспалительного генеза в условиях Российского Причерноморья, на основе дифференцированного сочетания климато-, талассо-, психо- и бальнеотерапии с методами информационно-волновой медицины в зависимости от особенностей клинического течения заболевания;

- cформулировано новое научное направление - дифференцированная коррекция патологической вегетативной регуляции репродуктивной функции у больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов в санаторно-курортных условиях.

Практическая значимость и реализация результатов работы

Результаты данного исследования расширили спектр немедикаментозных методов лечения хронических воспалительных болезней женских тазовых органов. Предлагаемый системный, многофакторный подход позволяет обеспечить максимальную индивидуализацию санаторно-курортного лечения больных и оказать существенное влияние на повышение его эффективности и частоту восстановления фертильности у женщин.

Разработанная автором и реализованная в ходе исследований система дифференцированного санаторно-курортного лечения больных с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов позволила сократить время адаптации к условиям курорта, оптимизировать сроки восстановительного лечения и схемы сочетанного применения природных и современных преформированных физических факторов у данных больных. Анализ отдаленных результатов указывает на улучшение ряда показателей качества жизни женщин, включая трудоспособность, экстрагенитальную заболеваемость, уровень фертильности.

Применение научно обоснованных критериев организации санаторно-курортного лечения данной группы больных позволило в 2,4 раза уменьшить частоту рецидивов гинекологических заболеваний, увеличить продолжительность периода ремиссии до 2,5 лет, обеспечить наступление беременности у 38% женщин.

Предложенная система медицинской реабилитации женщин с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов может быть использована в санаторно-курортной отрасли и учреждениях здравоохранения других регионов, где проводится восстановительное лечение гинекологических больных.

Положения, выносимые на защиту:

1. На фоне хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин, прибывающих на санаторно-курортное лечение, сохраняется патологическая вегетативная регуляция репродуктивной функции, усугубляющая гормональные, иммуннологические и обменно-метаболические нарушения.

2. Организация восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями женских тазовых органов должна основываться на системном дифференцированном подходе, учитывающем индивидуальные особенности течения заболевания и сезонность проведения санаторно-курортной реабилитации.

3. Дифференцированное применение технологий информационно-волновой медицины в комплексном санаторно-курортном лечении обеспечивает коррекцию патологической вегетативной регуляции репродуктивной функции, ликвидацию остаточных явлений воспаления и восстановление специфических функций женского организма.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседаниях: 4-й межобластной научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства и гинекологии (Волгоград, 1999), 2-го Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 2000), 2-го и 3-го Курортно-медицинских форумов (Сочи, 2001, 2002), Ученого Совета Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации ЧЗУСС МЗ РФ (Сочи, 2002-2003), научной проблемно-методической комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка» (Волгоград, 2003).

Внедрение результатов исследования. Разработанные методики восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза внедрены в деятельность санатория «Надежда» (г. Анапа), санатория им. А.Д. Цюрупы (г. Сочи), Центрального военного санатория «Солнечный» Федеральной пограничной службы РФ (г.Сочи), Муниципального учреждения здравоохранения Поликлиническое объединение (взрослых) Центрального района г. Сочи, Муниципального учреждения здравоохранения Центральная женская консультация г. Сочи. Результаты исследований, обобщенные в виде пособий для врачей и методических рекомендаций используются в научно-методической работе кафедры акушерства и гинекологи лечебного факультета Волгоградской медицинской академии (г. Волгоград), кафедры акушерства и гинекологии Краснодарской медицинской Академии (г. Краснодар), Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, включая монографию «Восстановительное лечение больных с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов», 3 пособия для врачей, получены 3 патента и 2 положительных решения на изобретения.

Объем и структура диссертации. С целью демонстрации поставленных задач и доказательства решения намеченной цели исследования в диссертационную работу включены следующие разделы: введение, обзор литературы, семь глав собственных исследований, заключение и выводы диссертации, список литературы, практические рекомендации и приложения. Диссертация напечатана на 346 листах, содержит 56 таблицы, 24 рисунка. Список литературы состоит из 290 отечественных и 95 зарубежных источников.

2.Материалы и методы исследования

База исследования. Исследование выполнено на базе гинекологической клиники Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Черноморского зонального управления специализированных санаториев МЗ РФ.

Предмет исследования составили аспекты комплексного использования физических природных лечебных факторов (климато- и бальнеотерапии) и современных физиотерапевтических методик, основанных на применении информационного воздействия электромагнитных полей (светового и инфракрасного излучений, КВЧ-диапазона) в процессе санаторно-курортного лечения женщин с патологией репродуктивной системы воспалительного генеза.

Объектом исследования в рамках настоящей работы являлся непосредственный процесс проведения восстановительного лечения больных с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов в условиях Российского Причерноморья при комбинированном использовании бальнеопроцедур и лазеро-, КВЧ- и миллиметрово-волновой терапии в различные климатические сезоны.

Единицы наблюдения. Обследовано и пролечено 924 пациентки, проходивших курс санаторно-курортного лечения по поводу хронических воспалительных болезней женских тазовых органов (N 70 по МКБ-Х). Средний возраст обследованных составил 26,8+0,5 лет, средняя продолжительность основного заболевания составила 4,5+0,56 года. В контрольную группу вошла 61 обследованная, получавшая сероводородную (31 больная) или йодобромную (30 пациенток) бальнеотерапию в виде общих ванн и влагалищных орошений по Ягунову. Основную группу наблюдения составили 863 больные, в схему восстановительного лечения которых входила комбинация бальнеотерапии с воздействием преформированными физическими факторами. Эффективность проведенного лечения у пациенток основной группы изучалась в зависимости от вида использованного преформированного физического фактора (лазеро-, КВЧ- и миллиметрово-волновая терапия (табл. № 1), сезона года, в который больные проходили курс восстановительного лечения (табл. № 2), исходного клинического состояния больных (табл. № 3).

Таблица 1. Соотношение числа наблюдений в основной группе обследованных в зависимости от применявшегося вида физиотерапевтического лечения

Таблица 2

Соотношение числа наблюдений в основной группе обследованных в зависимости от сезона года, в который проводилось восстановительное лечение

Таблица 3. Соотношение числа наблюдений в основной группе обследованных в зависимости от исходного клинического состояния больных

Методики исследования. Для решения поставленных в работе задач всем больным было проведено общеклиническое, гинекологическое и лабораторное обследование, а также специальные исследования. Психо-эмоциональное состояние больных изучалось при помощи следующих психологических тестов: методика САН, проба Дембо-Рубинштейна, Лурии, Шульте-Горбова, счет по Крепелин. Интегративная оценка профиля личности производилась при помощи психодиагностической компьютеризированной системы ПДО (адаптиованный вариант MMPI) А.Р.Кулмагомбетова, Л.Т.Ямпольского (1988) в модификации Н.А.Жаркина (1993). Исследование мотивационной сферы и направленности личности - по шкале Д.Крауна и Д.Марлоу, анализ ответов пациенток по шкале оценки потребности в достижении по А.А.Карелину (2001). Однократное психологическое обследование каждой женщины проводилось в течении 2 дней с учетом санитарных норм проведения подобных исследований. Полученные результаты сравнивались с нормальными значениями, указанными авторами методик.

Общее физикальное обследование дополнялось электропунктурной рефлексодиагностикой с использованием теста электродермальной активности точек акупунктуры «TEDA» (Бочков В.Г., 1974 -1986). Исследования проводились при помощи прибора «Рефлексодиагностика», который представляет собой цифровой измеритель электронного сопротивления (ЭКС) точек акупунктуры (Авторские свидетельства: № 251903 и № 1512563). Измеренные величины обрабатывались с помощью компьютерной программы «MOHAD».

Состояние надсегментарного уровня регуляции ВНС обследуемых оценивали с помощью следующих методик: опросника для выявления признаков синдрома вегетативной дисфункции, рекомендованного А.М.Вейном (1991); оценки вегетативного тонуса по индексу Кердо (Русецкий И.И., 1980); клиноортостатической пробы в варианте Шеллонга (Русецкий И.И.,1980; Вейн А.М.,1991). Дополнительно проводилась термометрия (электротермометром ЭЛАП-1, с разрешающей способностью 0,1^оС) в биологически активных точках внутренних гениталий на передней брюшной стенке и сопряженных зонах.

У всех больных в начале лечения с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы и исключения противопоказаний к бальнеотерапии производилась ЭКГ. В начале и по окончании лечения у обследованных исследовалась периферическая кровь, по которой кроме обычной гемограммы определялись адаптационные реакции по Л.Х.Гаркави (2000). При оценке характера защитно-приспособительных реакций, по соотношению лимфоцитов к сегментоядерным нейтрофилам, выделялись следующие уровни: реакция тренировки, реакция спокойной активации, реакция повышенной активации, угроза стресса, - все типы разделялись на полноценные и неполноценные реакции. Кроме изучения гинекологического статуса, оценки степени морфологических изменений в малом тазу, путем бимануального исследования и, по необходимости, УЗИ малого таза, у всех больных проводили тесты функциональной диагностики эндокринной функции яичников (базальная термометрия) на 7-10, 12-15 и 18-21 дни менструального цикла. У 12% пациенток методом иммунноферментного анализа (на аппаратах фирм Bio Rad и Wallac с применением тест систем DRG, Wallac, Veda Lab) были изучены уровни гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (дегидроэпиандростерона-сульфата, тестостерона), кортизола, тиреотропного гормона, трийодтиронина, тирозина. С целью оценки интенсивности воспалительного процесса у обследуемых до и после лечения определялся белковый спектр сыворотки крови, путем электрофореза на бумаге, учитывая при этом содержание общего белка, процентное содержание альбуминов и глобулинов и основных фракций (альфа, бета и гамма) глобулинов.

Состояние системы перекисного окисления липидов оценивали по уровню общих липидов, диеновых коньюгатов по методике В.Г. Гаврилова, малонового диальдегида в строме эритроцитов и в липидах по И.Д. Стальной и Т.Г. Гавришвили в модификации С.Н. Суплотовой и Э.Н. Барковой (1983). Из антиоксидантов определяли концентрацию церулоплазмина модифицированным методом И.Ю. Карякина (1983) и активность каталазы по М.А. Королюку (1988).

Иммунологические исследования проводили по показателям первого уровня с определением абсолютного и относительного (в процентах) количества Т- и В-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммуноглобулинов класса G, А, М по Manchini методом моноклональных антител и вычислением количества В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов с хелперной [Т_х] и Т-лимфоцитов с супрессорной функцией [Т_с], а также индекса Т_х /Т_с.

У всех больных проводилось исследование церебральной и тазовой гемодинамики по методикам Х.Х. Ярулина.

Все показатели лабораторного и функционального обследования оценивались до и после лечения. Также было произведено сопоставление динамики основных гомеостатических показателей в прохладный и теплый климатические сезоны влажного субтропического климата.

Отдаленные результаты СКЛ оценивались у пациенток, прибывающих на повторный курс реабилитации в гинекологическую клинику НИЦКиР, с помощью клинического обследования, проводившегося в полном объеме. Также производилось анкетирование женщин, проходивших восстановительное лечение в клинике, в период до 3 лет после его окончания.

При статистической обработке данных использовался пакет программ STATISTICA for Windows 5.0 Stat-Soft, включавший расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента. Построение графических изображений проводилось при использовании стандартного пакета программ Microsoft Exel 7.0, таблиц - с помощью Microsoft Word.

Методы лечения. При выполнении работы с целью разработки наиболее оптимальных способов восстановительного лечения больных ХВБЖТО были изучены 26 лечебных комплексов, включавших климатотерапию, талассотерапию, ЛФК, различные комбинации сероводородной или йодобромной бальнеотерапии с физиотерапевтическими методами, относящимися к технологиям информационно-волновой терапии.

Динамика основных клинико-биохимических показателей изучалась в прохладный (15 октября - 14 апреля), теплый (15 апреля - 30 июня и 1 сентября - 14 октября), жаркий (1 июля - 31 августа) сезоны года, характерные для климато-метеорологических условий влажного морского климата Российского Причерноморья

Сероводородные или йодобромные ванны назначались с 3 дня пребывания в клинике при температуре 36⁰С, продолжительностью от 6 до 15 минут, на курс 8 ванн, через день, концентрация йодоброма постоянная, сероводорода - синусоидально изменяющаяся (50-100-150-100-50 мг/л). Сероводородные или йодобромные влагалищные орошения проводились по стандартной методике с использованием наконечника Ягунова, при температурое воды 39-40⁰С в течении 10-15 минут, на курс 8 процедур, через день.

Лазеротерапию (НЛИ) от аппарата «Узор-1» в сочетании с сероводородной бальнеотерапией принимала 201 больная. Пациентки получали сероводородные ванны (50-150-50 мг/л, Т-35-36, от 6 до 15 мин.) и влагалищные орошения (150 мг/л по 15 мин.), чередуя с лазеротерапией, отпускаемой по четырем различным методикам (Первая методика заключалась в воздействии на проекцию тимуса путем последовательного облучения биологически активных точек: I20, I21, I22, а также Gi4; вторая методика - на корпоральные БАТ общего и местного действия Gi4, I2, I3, RP6, I4, Т3, V25, V23, I6, R11, R12 , Т4, V30, V31, Е36, I4 с последующим облучением зоны влагалища, для чего использовались специальные влагалищные световоды-наконечники № 1, № 2, №3, которые подбирались индивидуально для каждой больной с учетом топографии внутренних половых органов локализацией ВЗОТ; третья методика - лазеротерапия проводилась только вагинально; четвертая методика - лазерное излучение только на БАТ). Использовался терапевтический аппарат «Узор-1». Экспозиция на каждую БАТ составляла 60 секунд, мощность излучения 2,4 Вт. На частотах использовался весь спектр генерации (3000-1500-600-300-150-80 Гц) со снижением в каждой процедуре. В качестве насадки на излучатель использовалась металлический стандартный отражатель. При вагинальной лазеротерапии световод вводился первоначально в задний свод, затем переводился последовательно в правый боковой, передний и левый боковой своды. Экспозиция составляла 90 секунд в каждом положении, мощность излучения 2,4 Вт: частота генерации (соответственно 3000-1500-600-300-150-80 Гц). Бальнеопроцедуры и сеансы лазеротерапии выполнялись через день, в 1-й половине дня. На курс назначали 10 процедур.

Электромагнитное излучение крайне высокой частоты миллиметрового диапазона с фиксированной длиной волны (КВЧ-терапия 5,6 и 7,1 мм.) от аппарата «Явь-1», в комбинации с сероводородной или йодобромной бальнеотерапией, было использовано у 442 пациенток. Обследованные пациентки получали КВЧ-терапию, с длиной волны 5,6 мм (407 обследованных) или 7,1 (35 больных) мм, по следующим методикам (первая методика - на органо-специфические зоны на передней брюшной стенке, имеющие рефлекторную связь с маткой и ее придатками (аккупунктурные БАТ - R12 и внемеридианная точка ВМ-46, симметрично), общее время процедуры 20 минут; вторая методика - КВЧ-терапия на корпоральные точки акупунктуры общего ( Е36, Gi4, RР6, C8, V62 ) и местного ( VC2, R12, E29, F12, V22, V23 ) действия, по 5 мин. на каждую точку, 25 минут на сеанс, на курс - 10 процедур; третья методика - на точки сегментарно-метамерной инервации ( V23 и V32 ) матки и ее придатков, общее время процедуры 20 мин.). Были апробированы различные сочетания методик КВЧ-терапии с общими, местными бальнеопроцедурами, а также сочетанием общих ванн и влагалищных орошений по Ягунову сероводородной или йодобромной водой.

В ходе исследования 28 пациенток получали лечебный комплекс, включавший общие йодобромные ванны, с температурой воды 36-37⁰С, продолжительностью 15 мин., и сероводородные влагалищные орошения, с температурой воды 39-40⁰С, продолжительностью 10-15 мин., через день, скомбинированные с сеансами КВЧ-терапии длиной волны 5,6 мм на органоспецифичные зоны матки и ее придатков на передней брюшной стенке. На курс по 8 общих и местных бальнеопроцедур, отпускаемых через день.

Электромагнитное излучение крайне высокой частоты миллиметрового диапазона, с изменяющимся спектром частот от 40 до 300ГГц, сочетающееся с излучением оптического и инфракрасного диапазона от аппарата «Минитаг» (миллиметрово-волновая терапия (МВТ) по А.Е.Бессонову), в комбинации с сероводородной или йодобромной бальнеотерапией получали 160 обследованных по следующим методикам (первая методика - на органо-специфические зоны на передней брюшной стенке, имеющие рефлекторную связь с маткой и ее придатками (аккупунктурные БАТ - R12 и внемеридианная точка ВМ-46, симметрично), общее время процедуры 20 минут; вторая методика - МВ-терапия на корпоральные точки акупунктуры общего (Е36, Gi4, RР6, C8, V62 ) и местного ( VC2, R12, E29, F12, V22, V23 ) действия, по 5 мин. на каждую точку, 25 минут на сеанс, на курс - 10 процедур). Были апробированы комбинации данных методик МВ-терапии с сочетанием общих ванн и влагалищных орошений сероводородной или йодобромной водой.

У 60 пациенток с декомпенсированным психо-эмоциональным состоянием на фоне комплексного санаторно-курортного лечения, включавшего сероводородную бальнеотерапию и сеансы КВЧ-терапии на БАТ, были применены методы коррекции состояния нервно-психической сферы: электростимуляция головного мозга при помощи аппарата «Лэнар» по стандартной методике или сеансы биологической обратной связи, при помощи компьютеризированного аппаратного комплекса «Корректор психоэмоционального состояния» с программным обеспечением «NeuroCor 2.0» (ЗАО Биосвязь, С-Петербург,2000).

3.Основные результаты исследования и их обсуждение

1. Системные нарушения гомеостаза при хронических воспалительных болезнях женских тазовых органов.

Для гинекологических больных, поступающих на восстановительное лечение в здравницы российского Причерноморья с основным диагнозом - «Воспалительные болезни женских тазовых органов, № 70.0 по МКБ-Х», характерно наличие сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Полученные в ходе исследования данные указывают на то, что среди всех обследованных с хроническими сальпингоофоритами, хронические воспалительные болезни матки диагностировались в 17,8% случаев, воспалительные заболевания шейки матки в 14,7%, тазовые перитонеальные спайки у 94,2% обследованных. Трубно-перитонеальная форма бесплодия диагностировалась у 51,7% больных, эндокринное бесплодие - у 34,2%. Болезни эндокринной системы, оказывающие выраженное неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины, отмечались в 42,7% случаев. Среди них наиболее часто встречались адреногенитальные расстройства - 17,4%, гиперпролактинемия - 12,2%, заболевания щитовидной железы - 10,7% случаев. В спектре сопутствующей экстрагенитальной патологии хронические воспалительные болезни верхних дыхательных путей составили 38,6%, болезни органов пищеварения - 15,5%, заболевания почек и мочевыводящих путей - 8,4% случаев.

Длительность основного заболевания у обследованных составила 4,7+0,84 года. До поступления на санаторно-курортное лечение больные неоднократно проходили амбулаторные и стационарные курсы лечения с применением антибиотикотерапии, витаминотерапии, коррекцией иммунного статуса, аппаратной физиотерапии. Реконструктивно-пластические операции на органах малого таза по поводу осложнений воспалительного процесса в малом тазу перенесли 17,8% пациенток. Однако проведенное лечение не имело достаточной эффективности: средняя частота рецидивов ХВБЖТО составила 2,7+0,21 случаев за год (p<0,01), бесплодием страдало 85,9% больных.

Среди предъявляемых больными жалоб основными были: на боли внизу живота, патологические выделения из половых путей, нарушения менструального цикла, болезненные менструации, бесплодие. При бимануальном исследовании у 72% обследованных подвижность матки была ограничена, а ее смещение болезненным. У пациенток отмечалось одно- или двухстороннее увеличение придатков матки, их уплотнение, отсутствие четких контуров, ограничение в подвижности, болезненность при пальпации. Спаечно-инфильтративный характер патологических изменений органов малого таза, проявлявшийся пастозностью в области матки и ее придатков, наличием спаечного процесса, болезненностью при пальпации стенок таза, особенно в области крестцово-подвздошных сочленений был выявлен в 22,8% случаев. Рубцово-спаечные изменения были выявлены в 30,7% случаев.

При обследовании пациенток с патологией репродуктивной системы воспалительного генеза, прибывающих на СКЛ, более чем в 90% случаев были выявлены: снижение личностной самооценки, общего самочувствия, активности, настроения, темпов сенсомоторных реакций, нарушение соотношений в мотивационной сфере личности, акцентуация различных личностных черт. Астено-невротический синдром был выявлен у 57%, а ипохондрический - у 34% испытуемых, причем более чем у половины отмечены проявления средних и выраженных степеней этих патологических состояний.

Изучение функционального состояния надсегментарных и сегментарных отделов ВНС выявило более чем у 60% обследованных снижение вегетативного тонуса, нарушение физиологической цикличности активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС на протяжении менструального цикла, извращение вегетативного обеспечения деятельности и нарушение вегетативной регуляции. Перенапряжение и неполноценность защитно-приспособительных реакций гомеостаза были выявлены более чем у 58% больных с ХВБЖТО и их осложнениями. При длительности хронического воспалительного процесса в малом тазу от 3 до 6 лет у 92% пациентов с хроническими воспалительными процессами внутренних гениталий отмечались все 4 субсиндрома стресс-реакции (изменение мышления, общения, эмоциональный и вегетативный субсиндромы) описанные в работах Л.А.Китаев-Смык (1983). Выявленные компоненты стресс-реакции указывают, согласно исследованиям Л.М.Вейна (1991), на ослабление эрготрофного отдела центральной ВНС. Длительная парасимпатическая активация, диагностированная нами у 88% обследованных нами больных, обусловленная относительным преобладанием влияний трофотропной системы, предопределяет, согласно исследованиям А.Ф.Жаркина (1997), Л.В.Ткаченко (1998) и др., различные осложнения ХВБЖТО (нарушения двигательной и сократительной активности маточных труб, дисменорею, нарушение кровообращения в малом тазу, тазовые невралгии и пр.).

Отмеченные в ходе проведенного комплексного психологического тестирования и вегетативных проб изменения нервно-психической сферы, имеющие отношение к регуляции настроения, эмоций, памяти, процессам обучения, формированию поведенческих реакций и вегетативной регуляции, согласно научным взглядам de Wied, D. (1980), Ferrier B.M., Konnet D.J., Delvin M.C.(1980), Altszuler,N. and J.Hampshire, (1981), являются отражением многообразных нарушений в системе психонейроэндокринной регуляции организма. Исходя из этого можно предположить, что на фоне частых обострений воспалительного процесса при рецидивирующем течении ХВБЖТО выступающих, в том числе, и в качестве повторных стрессовых стимулов, функциональные и морфологические изменения развиваются не только в паравентрикулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса, что было обнаружено С.В.Вдовиным (1980), но распространяются также и на другие структуры лимбической системы. При хронической активации КРФ-АКТГ-надпочечниковой оси в условиях повторных стрессов может включаться процесс «снижающейся регуляции» (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998). Важную роль при этом может играть сочетанная активация эндогенной опиоидной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Это приводит к нарушению ритма и торможению гипоталамической секреции гонадотропин-релизинг гормона, что подавляет гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи (Morley J.E., Levine A.S., 1980; Grosman А.A. et al., 1982; Orth D.N., 1983; Baranowska B.J. et al, 1984; Liu J.H., 1987). Нарушения функции этих мозговых структур приводят к выраженным нарушениям не только секреции гонадотропинов, но и других гипофизарных гормонов (Brown-Grant K., Raisman G., 1972, Knobil E., 1974). Происходящие при этом нейроэндокринные сдвиги приводят к декомпенсации психонейроэндокринных реакций, что и обусловливает стойкие неблагоприятные изменения настроения, эмоций и поведения.

Результаты клинико-лабораторного обследования больных указывали на достаточно выраженные нарушения нейроэндокриной регуляции репродуктивной системы, патологические изменения вегетативной регуляции, иммунного статуса и обменных процессов.

Средние концентрации ФСГ составили 7,4+0,12 мМе/мл, ЛГ - 7,24+0,17 мМе/мл, пролактина - 331,9+24,7 мМе/мл, что соответствовало нормальным значениям (p<0.01). Уровень эстрадиола был незначительно снижен - 61,7+2,7 пг/мл, а концентрация прогестерона во 2 фазу менструального цикла составила в среднем только - 2,79+0,4 нмоль/л (p<0.01). Таким образом, у 74,8% обследованных была диагностирована нормогонадотропная гипофункция яичников.

Результаты реоэнцефалографии свидетельствовали о снижении кровенаполнения отдельных сосудов головного мозга, наличии венозного застоя, повышении сосудистого тонуса, нарушении оттока венозной крови. Практически у 95% обследованных имела место осевая ассиметрия кровообращения головного мозга. По данным реографии малого таза у обследованных до лечения отмечалось снижение кровенаполнения (64%), снижение эластичности сосудистой стенки и тонуса сосудов (67,5%), нарушение оттока венозной крови из бассейна малого таза (31%), что указывало на наличие воспалительного процесса женских тазовых органов.

Иммунный статус обследованных больных характеризовался повышенным содержанием в крови лейкоцитов, лимфоцитов, извращением соотношения Т- и В-лимфоцитов, а также субпопуляций Т-лимфоцитов за счет снижения концентрации Т-хелперов и резкого повышения активности Т-супрессоров. В среднем количество лимфоцитов превосходило нормальные значения на 30%, за счет повышения уровня В-лимфоцитов (p<0.01). Средние абсолютные значения у обследованных составили: Т-лимфоцитов 1374,6+70,4/мкл, В-лимфоцитов - 394,7+28,4/мкл (p<0.01). В целом, процентная концентрация Т-лимфоцитов была снижена и находилась на нижней границе нормы, однако их абсолютные значения превосходили нормальные показатели на 37%. Уровни Т-хелперов в крови находились на нижней границе нормы, а процентное и абсолютное количество Т-супрессоров превосходило показатели здоровых женщин на 53% (p<0.05). Средние значения концентрации JgG тяготели к верхним границам нормальных значений и составили 13,9+0,45 г/л, а JgА и JgМ - приближались к нижней границе нормы, соответственно составив - 1,82+0,14 г/л и 1,37+0,04 г/л (p<0.01).

Биохимическое исследование крови выявило у 84,7% обследованных больных диспротеинемию. Отмечалось повышение уровней альфа-1 и гамма-глобулинов в сыворотке крови на фоне низких значений альфа-2 и бета-глобулинов. Оценка активности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты выявила повышение уровней первичных и окончательных продуктов перекисного окисления липидов у всех больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних гениталий, прибывающих на санаторно-курортное лечение. Средние значения диеновых коньюгатов превосходили нормальные значения на 56%, и имели максимальные значения (2,74+0,30 ед. (p<0.01) у больных, поступивших на восстановительное лечение после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза. Концентрации малонового деальдегида эритроцитов были выше нормальных значений на - 42%, малонового деальдегида липидов - на 67% (p<0.05).

Активность антиоксидантной защиты также была повышена: уровни каталазы сыворотки крови в среднем составили 39,21+2,7 мккат/л (p<0.01), превышая нормальные значения в 2,62 - 2,18 раза в зависимости от варианта клинического течения ХВБЖТО и сопутствующих им гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. При этом концентрация церулоплазмина в сыворотке крови у 87% обследованных была на 25% (p<0.05) ниже нижних границ нормальных значений, что свидетельствует об истощении возможностей антиоксидантной защиты у данной категории гинекологических больных. Обращает на себя внимание тот факт, что максимальные концентрации малонового деальдегида эритроцитов и липидов отмечались у пациенток в стадии стойкой ремиссии. Данный факт свидетельствует о том, что несмотря на внешне достаточно благополучную клиническую картину, для больных с ХВБЖТО даже в стадии стойкой ремиссии характерны выраженные патологические обменно-метаболические сдвиги, нуждающиеся в целенаправленной коррекции.

Таким образом, результаты исследований центральной и тазовой гемодинамики, гормонального и иммунного статуса, белкового спектра крови, активности перекисного окисления липидов подтверждают данные о системных нарушениях гомеостаза у больных с ХВБЖТО.

Полученные нами результаты дополняют описанные в литературе данные об изменениях функционального состояния отдельных звеньев нейро-эндокринной системы, иммунного статуса и метаболических процессов при различной гинекологической патологии, расширяют представления о системных механизмах формирования патологии репродуктивной системы, воспалительного генеза и позволяют сделать следующее заключение.

На фоне хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов сохраняется патологическая функциональная система вегетативной регуляции гомеостаза, вызывающая стойкое снижение адаптационных возможностей женского организма, усугубляющая гормональные, иммуннологические и обменно-метаболические нарушения и отягощающая клиническое течение основного заболевания (Схема 1 ).

Индивидуальное сочетание конституционально-генетических факторов, психо-эмоционального профиля личности и особенностей клинического течения гинекологических и экстрагенитальных заболеваний обусловливает формирование у пациенток различных вариантов патологии репродуктивной системы воспалительного генеза.

Таким образом, становится очевидным, что без системного дифференцированного подхода, включающего нормализацию целостной системы регуляции основными психовегетативными и эндокринными функциями организма, коррекции иммунного статуса и основных обменно-метаболических процессов невозможно добиться высокой эффективности при лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. На санаторно-курортном этапе воздействие на патологическую функциональную систему вегетативной регуляции может проводиться путем комбинированного применения лечебных природных и преформированных физических факторов с учетом сезонных особенностей климато-метеорологических факторов.

Схема 1. Механизмы формирования патологической функциональной системы вегетативной регуляции при хронических воспалительных заболеваниях внутренних половых органов

2. Применение современных преформированных физических факторов при санаторно-курортном лечении больных с хроническими воспалительными болезнями женских тазовых органов в различные климатические сезоны.

Современный этап развития восстановительной медицины характеризуется появлением физиотерапевтических методов лечения, обеспечивающих как интенсивное благоприятное воздействие на органном уровне, так и достаточно выраженный системный эффект на основные гомеостатические показатели организма. Несмотря на многочисленные исследования, доказывающие высокую эффективность лазеротерапии (Боровская В.Д., 1992; Пешев Л.П., 1998; Жаркин Н.А., 2000; Баранов В.Н., 2000), КВЧ-терапии (Дикке Г.Б., Гриднева Т.Д., 2000), информационно-волновой терапии (Бессонов А.Е., 2000) при гинекологической патологии, данные технологии медленно внедряются в санаторно-курортную практику.

Оценивая эффективность примененных нами методик восстановительного лечения, следует отметить, что все больные переносили лечение хорошо и к его окончанию отмечали исчезновение или существенное ослабление выраженности предъявляемых жалоб. Боли внизу живота и в пояснично-крестцовой области прекратились в среднем у 87,4+0,21% обследованных и значительно уменьшились у 12,6+0,17% больных (p<0.01). Уменьшение болевого синдрома достигалось как правило к середине курса реабилитации. Анальгезирующий эффект примененных способов лечения возможно оценивать, как результат улучшения обменных процессов и трофики тканей в очаге воспаления, обусловливающий уменьшение сдавления и раздражения нервных окончаний в области малого таза.

Бимануальное исследование стало безболезненным в 85,7+0,94% случаев (p<0.01). При спаечно-инфильтративной форме воспалительного процесса в малом тазу, полное исчезновение отечности и пастозности в области матки и ее придатков выявлено в среднем в 76,8+1,7% случаев (p<0.01). У большинства больных было отмечено размягчение и исчезновение спаек, восстановление подвижности матки. Исчезновение симптомов дисменореи или снижение выраженности предменструального синдрома отметили 84,6+0,14% всех обследованных. Уменьшение болей во время менструации наблюдалось у 94,2+1,21% больных, предъявлявших на них жалобы до лечения (p<0.01). Функциональная активность яичников по данным тестов функциональной диагностики более значимо улучшилась в группах, получавших воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (НЛИ) или электромагнитными волнами (ЭМВ) миллиметрового диапазона на биологически активные точки акупунктуры (БАТ). При использовании данных методик отмечена следующая динамика: число больных с 2-х фазным менструальным циклом выросло на 24,1+0,24%, количество больных с НЛФ возросло на 7,4+0,2%, а частота ановуляторного менструального цикла у обследуемых больных сократилась на 31,5+0,8% (p<0.01). Результаты гормонального скрининга показали на отсутствие достоверной динамики в секреции гонадотропных гормонов, незначительное снижение концентрации пролактина и на повышение уровня эстрадиола, на фоне сероводородной бальнеотерапии, на 24,7+0,23% (p<0.01).

У всех обследованных больных в ходе исследования отмечено положительное влияние использованных лечебных комплексов на психо-эмоциональное состояние больных, вегетативную регуляцию, характер защитно-приспособительных механизмов гомеостаза, нейро-эндокринную регуляцию репродуктивной системы, центральную и тазовую гемодинамику, однако динамика отдельных показателей гомеостаза зависела от сочетания использованных в ходе лечения природных и преформированных физических факторов, а также от варианта клинического течения ХВБЖТО и наличия сопутствующих им осложнений.

При применении НЛИ в сочетании с сероводородной бальнеотерапией на фоне нормализации состояния психо-эмоциональной сферы отмечалось восстановление функциональной активности ВНС: с нормотоническим типом вегетативного обеспечения деятельности было выписано 71,4+0,25% обследованных. Со стороны защитно-приспособительных механизмов гомеостаза отмечалось повышение доли реакций тренировки и спокойной активации, а также рост числа полноценных реакций. После лечения отмечалась отчетливая положительная динамика показателей кровообращения в малом тазу с усилением его интенсивности на 38,2% (p<0.02). Анализ реоэнцефалограмм выявил нормализацию артериального и венозного оттока-притока, а также эластичности тонуса сосудов с выраженным снижением асимметрии. Под влиянием лечения наблюдается нормализация количества моноцитов без увеличения лимфоцитов, снижается уровень ЦИК, при достоверном снижении Т-лимфоцитов до 54,21,7%. С большей достоверностью (p<0.01) увеличивается абсолютное количество Т-хелперов от 703,337,0/мкл. до 957,351,0/мкл. Иммунорегуляторный индекс при применении различных методик лазеротерапии возрос в среднем на 23,5+1,7% (p<0.01). Одновременное воздействия НЛИ на БАТ и вагинально способствовало нормализации исходно подавленной супрессорной активности лимфоцитов. При воздействии лазера на БАТ процентное соотношение В-лимфоцитов к Т-супрессорам изменилось с 0,73 до 0,79; при применении вагинальных световодов оно возросло от 0,64 до 0,7, а при сочетанном воздействии лазера на БАТ и вагинально увеличилось от 0,79 до 0,83, соответствуя показателю здоровых женщин. При анализе средних показателей белковых фракций сыворотки крови во всех группах больных, получавших лазеротерапию, в различные климатические периоды отмечено, что наиболее физиологичные сдвиги наблюдались в теплое время года, когда снижение уровня церуплозмина с 0,287 г/л до 0,259г/л соответствовало снижению концентрации среднемолекулярных пептидов с 0,230 у.е. до 0,220 у.е., при незначительном снижении альбумин/глобулинового коэффициента с 1,37 до 1,32. В прохладный период отмечался рост А/Г-коэффициента с 1,33 до 1,62, на фоне существенного повышения уровня среднемолекулярных пептидов с 0,240 у.е. до 0,343 у.е., при истощении депо церулоплазмина, который убывал с 0,283 г/л до 0,240 г/л. В жаркие месяцы ( июль и август ) динамика антиоксидантной защиты была более физиологична - на фоне лечения отмечался рост уровня церулоплазмина с 0,288 г/л до 0,325 г/л, что соответствовало нормальным значениям. При этом соотношение альбуминов и глобулинов не менялось, а уровень среднемолекулярных пептидов незначительно снижался.

Все разработанные методики обеспечивали достаточный противовоспалительный и саногенетический эффекты. Однако наиболее оптимальным было сочетание воздействия низкоинтенсивным лазерным излучением на БАТ акупунктуры общего и местного действия и вагинально, причем эффект лечения был выше при его начале в 1 фазу менструального цикла. Методики, основанные на использовании лазеротерапии на БАТ, обеспечивали большую эффективность в прохладный период, а сочетающие воздействие на БАТ и вагинально - в теплое время года. Для пациенток, перенесших оперативные вмешательства на придатках матки, и больных, страдающих ХВБЖТО в стадии нестойкой ремиссии, более благоприятным временем для применения лазеротерапии на фоне санаторно-курортного лечения в условиях влажных субтропиков, явился период с ноября по март, а также июль и август. Больным с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, у которых имела место нейроэндокринная патология более эффективно было применение лазеротерапии в прохладный период года. Пациентки с воспалительным процессом в стадии стойкой ремиссии могут проходить санаторно-курортное лечение, включающее сероводородную бальнеотерапию и лазеротерапию, в условиях влажных субтропиков круглогодично с равной эффективностью. Средняя эффективность методик, основанных на сочетании сероводородной бальнеотерапии с лазеротерапией составила 80,0-84,8%.

Наличие сходных противопоказаний к сероводородной бальнеотерапии и лазеротерапии у гинекологических больных, обусловило применение других видов квантовой медицины в комплексном СКЛ гинекологических больных.

Электромагнитные волны миллиметрового диапазона (КВЧ -терапия и миллиметрово-волновая терапия) впервые были использованы в восстановительном лечении больных с ХВБЖТО в санаторно-курортных условиях российского Причерноморья.

Под воздействием лечебных комплексов, включавших данные виды преформированных физических факторов у больных нормализовывалось психо-эмоциональное состояние, что выражалось в повышении личностной самооценки, самочувствия, настроения, физической и умственной активности, темпов сенсомоторных реакций. В конце лечения отмечалась оптимизация защитно-приспособительных механизмов гомеостаза, восстаовление функциональной активности ВНС.

Анализ динамики иммунного статуса выявил положительные сдвиги, выраженность которых зависела от вида бальнеотерапии, с которой комбинировались физиопроцедуры. На фоне сероводородных бальнеопроцедур и КВЧ-терапии отмечалось снижение исходно повышенного содержания лимфоцитов с 44,8+1,23% до 38,3+0,93% (p<0.05), повышение уровня Т-лимфоцитов с 54,7+1,75% до 56,4+0,98% (p<0.05). Анализ динамики субпопуляций Т лимфоцитов показал увеличение абсолютного числа Т-x и Т-s, что привело к нормализации показателей ИРИ. Со стороны гуморального иммунитета отмечено снижение JgМ, при сохранении уровней JgА и JgG. У больных, получавших сероводородные бальнеопроцедуры в сочетании с КВЧ-терапией на БАТ снижалось процентное количество лимфоцитов, Т-хелперов, а абсолютное количество лейкоцитов и Т-супрессоров возрастало. Интересно, что при сочетании ультразвуковых ингаляций намагниченной сероводородной водой, влагалищных орошений и КВЧ-терапии на БАТ отмечался выраженный иммуннорегуляторный и иммунностимулирующий эффекты, превосходящие по степени выраженности иммунологические сдвиги в других группах. В то же время, этому действию присущи мягкость и отсутствие патологических бальнеореакций. При сравнении показателей иммунного статуса до и после лечения видно, что у данных пациенток более выражено происходит повышение процентного и абсолютного количества лимфоцитов (с 2413+112/мкл до 2670+97/мкл (p<0.05), что сравнимо с результатами при использовании других лечебных комплексов, включавших сероводородную бальнеотерапию. Одновременно, в отличие от них, имеет место уменьшение абсолютного числа В-лимфоцитов с 389+24/мкл до 352+12/мкл (p<0.05). Данные факт свидетельствует о четком и однонаправленном снижении выраженности воспалительного процесса. Иммунномодулирующий эффект также был получен и при использовании йодобромных ванн и влагалищных орошений в сочетании с КВЧ-терапией, отпускаемой как на органоспецифические зоны матки и придатков на передней брюшной стенке, так и на БАТ общего и местного действия. Абсолютное количество Т-лимфоцитов при этих методиках возросло с 1220,7+65,6/мкл до 1587,3+53,6/мкл и с 1321,0+90,2/мкл до 1518,4+95,5/мкл, соответственно (p<0.01). Абсолютное количество Т-хелперов соответственно увеличилось с 704,2+43,2/мкл до 886,6+55,0/мкл и с 709,9+62,8/мкл до 758,7+67,2/мкл (p<0.05). На фоне миллиметрово-волновой терапии также отмечалась положительная динамика иммунного статуса, выраженность которой зависела от климатических факторов. В прохладное время года имела место наибольшая динамика в соотношении субпопуляций Т-лимфоцитов: на фоне сероводородной бальнеотерапии и воздействия МВТ на органоспецифичные зоны матки и ее придатков на передней брюшной стенке отмечалось снижение процентного содержания Т-лимфоцитов на 20%, что привело к снижению их абсолютного числа на 235+27,4/мкл (p<0.05). Уровень Т-хелперов повышался на 24,5% при воздействии на БАТ, и снижался на 19,9% при надлонном применении МВТ, а концентрация Т-супрессоров снижалась (p<0.05). При сочетании йодобромной бальнеотерапии с МВТ на БАТ была отмечена выраженная стимуляция лимфоцитов: уровни Т-лимфоцитов возросли на 30,5%, В-лимфоцитов - на 26,3%, Т-супрессоров - на 28,6% (p<0.05). В этот период года оптимально было сочетание йодобромной бальнеотерапии в виде общих ванн и влагалищных орошений с применением МВТ. При локальном воздействии отмечался иммуномодулирующий эффект, проявлявшийся в нормализации лимфоцитов, Т-лимфоцитов.