Взаимосвязь социологии медицины и социологических теорий среднего уровня (на материале инициативных социологических исследований в стоматологии)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Взаимосвязь социологии медицины и социологических теорий среднего уровня (на материале инициативных социологических исследований в стоматологии)

Варгина Светлана Андреевна

Волгоград 2012

Введение

Актуальность темы исследования. Социология медицины в нашей стране - наука молодая, но бурно развивающаяся. В отличие от стран Запада, где социолог медицины является в подавляющем большинстве случаев социологом по образованию, в России сложился взгляд на социологию медицины как на науку, стоящую на стыке медицины и социологии. Пока трудно сказать, следует ли развивать данный подход или принять западную модель социологии медицины. Хотя она, в свою очередь, не является чем-то целостным. Основными проблемами социологии медицины, существенными для ее развития в нашей стране, всегда были: исследования медицинской профессии, исследования роли больного, поведения в болезни, оценка результата лечения с точки зрения пациента, изучение социального конструирования болезни и медицинского знания, развитие представлений об охране здоровья как о праве, проблемы распределения ресурсов и расширения медикализации, проблемы доступности медицинских услуг. Но исследовательское поле социологии медицины постоянно расширяется. Академик А.В. Решетников пишет: «Сегодня социология медицины вступила в новый этап своего развития, происходит переоценка многих ее подходов и направлений, по-новому трактуются политические и культурные изменения в системе охраны здоровья. Именно на этом этапе возникает необходимость оценить вклад, который эта наука вносит в понимание социальной природы современной деятельности на благо здоровья».

Большинство исследований в социологии медицины остается ориентированным на решение практических задач, но при этом они опираются на социологическую теорию. В области социологии медицины наблюдается появление работ, сочетающих и прикладной, и теоретический аспект, а теория все больше выступает в роли инструмента для объяснения или предсказания поведения человека, страдающего тем или иным заболеванием. В то же время, социология медицины преодолела состояние зависимости от медицины в том, что касается определения исследовательской тематики, и стала самостоятельной дисциплиной. Хотя отношения с медициной и системой здравоохранения в целом всегда были важны для социологии медицины, эти отношения не всегда были беспроблемными. Тем не менее, органы здравоохранения поддерживали и финансировали социологию медицины в начале ее развития, и продолжают это делать и по сей день. Можно утверждать, что медицина в гораздо большей степени, чем социология, поддерживала социологию медицины. Можно также утверждать, что возросшая роль теории в социологии медицины свидетельствует о попытке социологов медицины укрепить связь с общей социологией. Одной из возможностей укрепления этой связи может стать экспликация взаимосвязи социологии медицины и социологических теорий среднего уровня, изучающих комплементарные медицине социальные институты.

Цель исследования - на основе мета-анализа инициативных исследований в области социологии медицины выяснить закономерности и проблемы взаимодействия социологии медицины и социологических теорий среднего уровня для разработки путей их научной интеграции.

Достижение данной цели достигается решением следующих исследовательских задач:

· определить компарабельность социологии медицины и социологических теорий среднего уровня на материале ретроспективного обзора социологических исследований;

· обосновать достоверность выборки работ, включенных в обсервационное исследование, номенклатуру теорий среднего уровня и правомерность использования материала клинических исследований;

· дать дескриптивный анализ методик, используемых в инициативных исследованиях в социологии медицины;

· показать роль социология семьи в инициативных исследованиях медицинских социологов-стоматологов;

· выявить взаимосвязь эмпирических исследований в социологии медицины и социологии образования;

· эксплицировать логику гендерных исследований в социологии медицины;

· рассмотреть геронтостоматологию как предмет интереса социологии медицины и геронтосоциологии;

· показать интегративный характер исследований в этносоциологии и социологии медицины.

Объект исследования - инициативные исследования в области отечественной социологии медицины.

Предмет исследования - методологическая связь социологии медицины и социологических теорий среднего уровня в процессе изучения интеграции медицины в систему социальных институтов общества.

Гипотеза исследования. Согласно определению, которое дает основоположник отечественной социологии медицины академик А.В. Решетников, социология медицины - «это наука, изучающая закономерности развития медицинских систем, здравоохранения, деятельность и поведение людей и различных социальных групп в этой сфере, обусловленные их включением в медицинские проблемы, распространением и использованием медицинских знаний, техники, технологий как в обществе в целом, так и на уровне социальных групп, организаций и государств». Это позволяет предположить, что социология медицины относится к теориям среднего уровня.

Корректный анализ взаимодействия теорий среднего уровня возможен тогда, когда сравниваются теории, имеющие компарабельные предметы исследования. Социология медицины имеет своим предметом изучение определенного социального института, следовательно, методологически обоснованным будет сравнение ее с аналогичными теориями, имеющими предметом своего изучения какой-либо социальный институт. Это не значит, что она не связана с теориями, изучающими общности и группы, но данная связь уже будет нуждаться в дополнительной дефрагментации самой социологии медицины.

Говоря о состоянии социологии медицины в России на сегодняшний день, А.В. Решетников считает, что на современном этапе, когда общество проходит через трансформацию общественной формации, эта наука переходит к новому этапу своего развития, обновляя методологию и расширяя число традиционных направлений медико-социологических исследований. И в этом отношении нам представляется важным определение принципов и форм ее взаимодействия с социологическими теориями среднего уровня. Поскольку рассмотреть их все в одной работе невозможно, целесообразно сосредоточиться на тех, к которым апеллирует большее число социологов-медиков в своих научных изысканиях. Это социология семьи, образования, гендера, геронтосоциология, этносоциология. Но если социологи медицины достаточно активно используют достижения этих и других подобных социологических направлений, то в теориях среднего уровня ощущается очевидный недостаток внимания к достижениям социологии медицины. Причину такого положения можно выяснить на материале мета-анализа медико-социологических исследований, коррелирующихся с теориями среднего уровня.

Научная новизна диссертации состоит в разработке нового исследовательского направления - интеграции социологии медицины и социологических теорий среднего уровня с целью повышения научной эвристичности и практической эффективности социальных исследований проблем охраны здоровья. В работе показано на основе анализа 250 инициативных исследований, что социология медицины развивается в тесном взаимодействии с другими теориями среднего уровня, но эта связь далеко не всегда осознается исследователями, ее принципы не выяснены, что снижает эффективность решения научных задач. Социология медицины развивается, используя достижения соотносимых с ней теорий среднего уровня, хотя потребность в них носит дифференцированный характер, что обусловлено как логикой научного знания, так и социальным заказом, адресованным обществом социологам медицины.

Диссертант выдвинул и обосновал положение об асимметричности методологической связи социологии медицины и других теорий среднего уровня: социологи медицины чаще и охотнее используют достижения смежных социологических направлений. Данная асимметрия носит закономерный характер, т.к. современная подготовка социологов медицины в России осуществляется, в основном, на базе высшего медицинского образования, тогда как социологи, представляющие другие направления, специальными медицинскими знаниями не обладают. Доказано, что социология медицины и другие теории среднего уровня связаны по принципу изоморфизма.

Диссертант сформулировал прогностический вывод работы в виде модального суждения: социология медицины может и должна выполнять функцию научной поддержки теорий среднего уровня, используя свои преимущества в сфере специальных медицинских исследований. Это позволит оптимизировать социологическое обеспечение развития медицины и здравоохранения.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Социология семьи может способствовать эффективности исследований в социологии медицины в следующих направлениях: предоставляя критерии классификации семей, интерпретацию статистических материалов по функционированию института семьи, сведения о распределении социальных ролей в семье и о ее взаимодействии с другими социальными институтами, определяя параметры исследовательского вмешательства при применении различных социологических методик для изучения семьи.

2. Социология медицины может помочь в решении проблем, для рассмотрения которых социология семьи не располагает удовлетворительными объяснительными гипотезами и соответствующим инструментарием: влияние состояния здоровья членов семьи на ее статус, социальные портреты «семейных болезней», компоненты формирования здоровьесберегающего поведения, роль медицинского работника как агента социализации и др.

3. Социология образования может способствовать исследованиям в области социологии медицины в следующих аспектах:

· информационном (обеспечивая базу данных о количественных и качественных параметрах института образования),

· методологическом (объективировав современные тенденции развития института образования и представив социальные портреты действующих в нем субъектов),

· методическом (предложив специфические техники социологических исследований в разных возрастных группах и разных образовательных учреждениях).

4. Достижения социологии медицины крайне необходимо использовать в исследованиях института образования, чего пока не наблюдается. Социология медицины может помочь в решении следующих проблем социологии образования: в разработке паттернов здоровьесберегающего поведения обучающихся; в экспликации роли медицинских работников в обеспечении образовательных процессов; в определении медицинских рисков образования и способов их профилактики; в использовании методик измерения качества жизни участников образовательного процесса.

5. В гендерной социологии более активно, чем в других исследованиях среднего уровня используется проблематика социологии медицины, но это, в основном, исследования, посвященные охране здоровья женщин, исследования в области охраны здоровья мужчин пока проводятся недостаточно интенсивно. В гендерной социологии целесообразно использовать достижения социологии медицины в решении следующих проблем: дифференциация гендерных предпочтений в выборе врача и методов лечения, гендерное распределение профессиональных ролей, гендерные различия в выборе модели взаимоотношения врача и пациента, гендерное распределение приоритетов в ориентации на здоровый образ жизни.

6. В социологии медицины эффективны следующие идеи гендерной социологии: влияние психофизиологических отличий на социальный образ здоровья и болезни, гендерные отличия в культуре здоровья и культуре врачевания, гендерная дифференциация в структурировании здравоохранительных систем разного уровня (международных, федеральной, региональных).

7. Геронтосоциология способствует развитию исследований проблем медицинского обслуживания пожилых людей, предоставляя методологические основания для таких исследований: выделение единицы измерения (генонтогруппа), разработка возрастной типизации пожилых, концепцию динамики социальных ролей в геронтогруппах. Кроме того, в ней накоплен большой эмпирический материал, который может быть использован при изучении качества жизни пожилых. Но геронтосоциология сама пока слабо использует данные социологии медицины. В основном, это только статистический материал, а не соержательные интерпретации.

8. Социология медицины может способствовать интенсификации исследований в геронтосоциологии, предложив концепцию институализации медицинской помощи пожилым людям, предоставив социологическую интерпретацию динамики качества жизни в разных геронтогруппах, поскольку геронтосоциология не обладает методами получения клинических данных. Только с помощью медико-социологических исследований можно устанавливать корреляцию социальных ролей пожилых людей с их психосоматическим статусом.

9. Этносоциология пока недостаточно использует научный потенциал социологии медицины, хотя изучение этнически определенного отношения к здоровью и болезни, методов народной медицины, отношений врача и пациента, национальных особенностей организации здравоохранительных систем могут дать принципиально новую информацию для изучения этносов.

10. В социологии медицины целесообразно использовать концепции этнических различий биосоциального характера, которые разработаны в этносоциологии, и методы изучения самоидентификации, принципы выделения этнических групп как репрезентативных единиц измерения.

Методологическая база исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Методологическим основанием для анализа взаимосвязи социологии медицины и теорий среднего уровня стали положения и выводы, представленные в фундаментальных работах академика А.В.Решетникова «Сойиология медицины» (М., Медицина, 2002) и «Социология медицины. Руководство» (М., ГЭОТАР-Медиа., 2010), в частности, в разделе III «Сравнительный институциональный анализ концепций болезни, здоровья в моделях и теориях личности и общества» 9с.189 - 349).

Цель и задачи работы предполагали использование мета-анализа. При этом само исследование строилось как обсервационное. Мета-анализ -- это объединение результатов нескольких исследований для интерпретации и/или обобщения связанных между собой научных гипотез.

В связи с поставленной целью и выбранным методом необходимо было определить параметры исследовательского поля. Здесь были введены два ограничения:

1. Анализировались только инициативные (диссертационные) исследования в социологии медицины, поскольку они в наибольшей степени отражают распределение приоритетов исследователей и научных организаций и, по определению, являются относительно независимыми. Проанализировано 250 работ во временном периоде 2002 - 2011 гг.

2. Анализировались медико-социологические исследования в области стоматологии, поскольку они составляют более 12% от всех названных исследований и 15% от числа исследований, представленных по разделу «медицинские науки». Это позволяет говорить о репрезентативности данной выборки. Кроме того, автор, являясь профессиональным стоматологом, мог квалифицированно оценить клиническую составляющую данных исследований.

Оценка использованных конкретных социологических методов была типизирована и представлена в виде иллюстрации и интерпретации. Исследования в выборке включали следующие методы: метод анализа документов - контент-анализ (использовался во всех анализируемых работах); метод опроса (Данный метод использован во всех анализируемых работах, но если простое интервью применялось повсеместно, а фокус-группа проводилась 11-тью исследователями, то телефонное интервью не применялось ни разу, а свободное - 7 раз); метод наблюдения (в анализируемых работах применялось включенное наблюдение 14 раз, а неструктурированное - 11 раз, остальные методы наблюдения не использовались); метод экспериментальной оценки (в анализируемых работах метод экспертной оценки использовался 18 раз, «дельфийская техника» не применялась); метод кейс-стадис (успешно применялся в 12 работах). Для того чтобы проиллюстрировать характер сочетания социологических и клинических методов в анализируемых исследованиях, был приведен пример их описания, данный в работе автора «Феминизация отечественной стоматологии как социальная тенденция».

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в разработке нового направления в социологии медицины, связанного с интеграцией ее достижений и достижений социологических теорий среднего уровня, что позволит адекватно изучать роль медицины в межинституциональном взаимодействии и разрабатывать на этой базе научно обоснованную политику в области здравоохранения.

Практическое использование материалов и выводов настоящего исследования связано с включением социологии медицины в подготовку социологов, изучающих различные институты общества. С другой стороны, исследование показало, что современные проблемы медицины как социального института не могут быть решены усилиями только медицинских работников, в них должны принимать участие представители других социальных институтов, комплементарных институту медицины.

Материалы исследования могут быть использованы в системе последипломного образования, в том числе, в качестве самостоятельного курса «Социология медицины и теории среднего уровня». Выводы исследования будут полезны при планировании научных исследований в области социологии медицины и междисциплинарных исследований.

Апробация работы проходила на научных форумах разных уровней (Волгоград, 2007, 2010, 2011; Москва, 2008, 2009; Казань, 2008, 2011; Саратов, 2010, 2011; Пенза, 2009; Львов, 2010; Киев, 2007, 2010; Красноярск, 2010; Витебск, 2011 и др.). В период обучения в докторантуре диссертант вел методологический семинар для аспирантов и соискателей «Роль социологии медицины в исследовании социальных институтов» (2010) по авторской программе. Разработано и внедрено в практику методическое пособие для слушателей ФУВ «Социологические исследования в стоматологии» (2011). Разработана и внедрена в практику программа социологического исследования «Гендерные отношения в стоматологии»(2007).

По материалам исследования опубликовано 45 научных работ, в том числе, одна монография, 16 статей в журналах Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, семи глав, Заключения и Списка литературы (317 источников). Объем работы - 322 страниц.

1. Основное содержание работы

медицина социализация геронтостоматология здоровьесберегающий

Во введение обосновывается актуальность темы исследования, формулируются его цель, задачи, характеризуется научная новизна, теоретическая и практическая значимость, выдвигается гипотеза исследования.

В Главе 1 «Обзор литературы» дается характеристика теорий среднего уровня по материалам анализа научных работ отечественных и зарубежных авторов.

Теории среднего уровня (ранга) - ("theories of the middle range") - это организованная по правилам построения научной теории совокупность концептуальных, методолого-методических и языковых средств, призванных обеспечить процедуры перехода от теоретического уровня знания к эмпирическому и обратно в пределах той или иной выделенной предметной области исследований. Сам термин ввел Р.К. Мертон в 1947году, он же предложил первоначальную разработку данного понятия. Ее характеристика представлена в диссертации.

Описывая социологию медицины как теорию среднего уровня, диссертант отмечает, что в современном понимании она предстает как многоаспектная область, включающая исследования с различных социологических, культурологических, политических и антропологических точек зрения, не говоря уже о всем разнообразии медицинских наук. Однако исторически сложилось так, что изначала она занималась практически исключительно влиянием социальных факторов на заболеваемость Что касается теоретического осмысления медицины как социального института, А.В. Решетников приходит к выводу, что такая теоретическая работа в отечественной социологии медицины не была проделана, и эта наука не вышла за рамки биомедицинского подхода. В настоящее время эта ограниченность преодолевается. Существенным этапом в этом процессе стало включение специальности «Социология медицины» в номенклатуру научных специальностей в 2000 году. Это событие дало толчок выполнению большого количества инициативных исследований, анализу которых и посвящена данная диссертация.

В работе отмечается, что дать характеристику взаимосвязи социологии медицины со всеми теориями среднего уровня в одном исследовании не представляется возможным, поэтому для анализа отобраны те теории, к которым чаще всего апеллируют авторы инициативных исследований: социология семьи, социология образования, гендерная социология, геронтосоциология и этносоциология. Представлен обзор литературы по указанным направлениям.

Социология семьи характеризуется как отрасль социологии, изучающая социальную систему воспроизводства человека, основанную на кровном родстве, браке или усыновлении, и объединяющую людей общностью быта, взаимной моральной ответственностью и взаимопомощью. Анализ литературы показал, что на современном этапе ее развития медицина представляет собой реализацию в социальной практике семейного эталона здоровья. Это и определяет необходимость методологической и методической координации социологии семьи и социологии медицины.

Формирование социологии образования как самостоятельной дисциплины начинается с трудов Э. Дюркгейма, который подчеркивал, что основная функция образования - передавать подрастающим поколениям ценности господствующей культуры. Непосредственная связь социологии образования и социологии медицины обнаруживается в исследованиях профессионального медицинского образования. Но до сих пор сравнительно малоизученной остается проблема участия медицинских работников в функционировании института образования в целом.

Гендерная проблематика является одной из самых популярных в современной науке. Она обязана своей разработкой, в основном, психологам, социологам, этнологам и философам. Но сфера интересов представителей этих отраслей знания лежит в области социокультурного оформления пола, тогда как социокультурным оформлением пола, по мнению диссертанта, должны интересоваться представители медико-биологических дисциплин. На основе анализа литературы сделан вывод о том, что необходимо развивать новое направление в самой медицине - гендерную медицину. А это возможно только на основе взаимодействия социологии медицины и социологии гендера.

Геронтосоциология - относительно новая и быстро развивающаяся отрасль социологического знания, связанная с социальной геронтологией - комплексным разделом науки, в котором социальные аспекты старения изучаются также экономикой, демографией, психологией, социальной гигиеной и другими дисциплинами. Отмечая большую потребность геронтосоциологии в данных медико-социологических исследованиях, диссертант отмечает, что пока эта потребность не удовлетворена. Степень разработанности социальной геронтологии и геронтосоциологии, реальное отсутствие связи их с социологией медицины есть опосредованное отражение неподготовленности общества к феномену собственного постарения.

Этносоциология пока достаточно редко привлекает внимание социологов медицины. Она представляет собой отрасль социологической науки, посвященной исследованию взаимосвязи и взаимовлияния социальных и этнических процессов. Основателями ее являются Г. Гарфинкель, В. Вундт, Д.Богардус, перешедшие от описательных характеристик этносов к количественным измерениям проявлений национальных особенностей сознания и поведения людей. Альтернативным объектом внимания в исследованиях этнических различий в здоровье является самоидентификация личности с этнической группой. Этот подход фокусирует внимание на активной и конструктивной дифференциации на основании таких целостностей, как история, культура и идентичность родителей. При этом в этнических компонентах в медицине «различие как разнообразие» встречается чаще, чем «различие как противопоставление».

Предпринятый обзор позволил заключить, что именно методологическая и методическая координация усилий социологии медицины и других социологических теорий среднего уровня позволяет оптимизировать междисциплинарный подход в исследованиях здоровья и болезни. Это важный момент, который специально отмечает академик А.В. Решетников: «Поскольку рост междисциплинарных исследований может быть просто особенностью значительно более крупных исторических и социальных преобразований в современных обществах вследствие постиндустриальных процессов, проблема междисциплинарного научного подхода должна быть в фокусе методологии исследований в социологии медицины».

В Главе 2 «Материалы и методы исследования» отмечается, что работа носит фундаментальный, а не прикладной характер, поэтому выполнена на основе мета-анализа. Мета-анализ призван объединить результаты нескольких исследований для оценки набора связанных между собой научных гипотез. В разных случаях для повторного анализа отдельных исследований используют либо первичные данные оригинальных исследований либо обобщают опубликованные (вторичные) результаты исследований, посвященных одной проблеме. Мета-анализ является частым, но не обязательным компонентом систематического обзора. Термин «мета-анализ» был предложен американским ученым Джином Глассом.

В связи с поставленной целью и выбранным методом необходимо было определить параметры исследовательского поля. Оно представляло собой выборку из генеральной совокупности в 250 инициативных исследований по социологии медицины, проведенных за 10 лет: с 2002 по 2012 гг. Основанием выборки являлась конкретная область медицины, выступавшая объектом исследований. Такой областью стала стоматология в связи с тем, что количество инициативных исследований в указанной генеральной совокупности, посвященных стоматологическим проблемам, было репрезентативным и позволяло получить достоверные данные по всей совокупности.

Инициативными принято называть диссертационные исследования. По сути, они таковыми и являются, несмотря на то, что выполняются в соответствии с планами работ научных организаций. Интерес к социологии медицины проявился сразу после введения соответствующей научной специальности ВАКом, в основном, благодаря фундаментальной работе академика А.В. Решетникова «Социология медицины», вышедшей в 2000. Было очевидно, что огромный пласт проблем ждет своего решения, и что решить их можно как раз с помощью социологии медицины.

Научный потенциал социологии медицины чрезвычайно велик. И чем больше работ выполняется, тем больше интересных неисследованных проблем обнаруживается. Конечно, много работ выполняется в, так сказать, количественных категориях. Это обобщения эмпирического материала, цель которых - конкретные рекомендации по конкретной проблеме. Такой подход оправдан, ведь одна из функций социологии медицины - прикладная. В подобных работах главное - это корректность полевых исследований и строгость обобщения статистического материала. Нужно сказать, что соискатели, имеющие высшее медицинское образование, демонстрируют зачастую более тщательную работу с эмпирическим материалом, чем профессиональные социологи. Применяемые методы отличаются разнообразием, особый интерес вызывает у профессионалов-медиков метод кейс-стадис, который использован в ряде работ. Хотя есть исследования, где применяются примитивные опросники - и все.

Ясное определение проблемной ситуации, корректно проведенное эмпирическое исследование, умение обобщить и интерпретировать данные - это три условия, которые делают возможным появление не просто новых интересных работ, но и новые открытия. Наиболее интересными научными достижениями среди инициативных исследований последних 10 лет являются исследования по гендерным проблемам медицины, по семейной медицине, по этномедицине, по геронтостоматологии и школьной стоматологии.

В защищенных диссертациях, как правило, много внимания уделялось вопросам защиты прав пациентов и медицинских работников, для чего авторам приходилось использовать данные таких наук как медицинское право и биоэтика. Диссертационные исследования по проблемам качества жизни, здоровья детей и подростков неизбежно включали данные психологических наук. Проблема оформления рынка медицинских услуг потребовала от соискателей хорошего знания экономических переменных. А изучения проблем расширения медикализации вывела на проблему политизации медицинской деятельности.

Таким образом, практически, все исследования отличаются междисциплинарным характером, что диктуется самим предметом такой уникальной науки как социология медицины. Наиболее интересными фундаментальными работами в данный период оказались работы, посвященные институциональным взаимодействиям медицины и методологии самой социологии медицины.

Каждое представленное исследование содержит практические рекомендации. К сожалению, они далеко не равноценны. Да и объем их очень различен - от рекомендаций федеральным властям и законодательным органам до детализации функций конкретных медицинских работников. И все-таки ценность этих рекомендаций очень велика. Это стало очевидно, когда появился Национальный проект «Здоровье».

Практический смысл инициативных исследований в стоматологии медицины состоит в том, что реализация предлагаемых рекомендаций может способствовать совершенствованию не только социального института медицины, но и связанных с ним социальных институтов. Это обусловлено тем, что в каждом исследовании, так или иначе, рассматриваются вопросы межинституционального взаимодействия.

За десять лет в области социологии медицины было защищено 30 диссертаций молодыми учеными-стоматологами (полные данные номенклатуры исследований приведены в работе в соответствующей таблице). Диссертанты исследовали ряд актуальных проблем стоматологической науки и практики. Среди них - социально - психологические факторы взаимоотношений врача и пациента в современной стоматологии, гендерная социализация в семье как фактор здоровьесберегающего поведения в стоматологии, причины, содержание и способы управления конфликтами в стоматологии, медико-социальные аспекты подготовки зубных техников в современных условиях, социологические методы изучения взаимосвязи стоматологического и общего здоровья, эффективность образовательной программы в профилактике стоматологических заболеваний у детей младшего школьного возраста, мотивация к лечебным мероприятиям по поводу асимметрии лица (позиция врача и позиция пациент). Все защищенные диссертации содержат ряд рекомендаций, адресованных различным социальным субъектам, но, в основном, органам здравоохранения. Хотя далеко не все они равноценны.

Практически, все работы включают рассмотрение вопросов взаимодействия медицины (конкретно - стоматологии) и других социальных институтов, но собственно взаимосвязь социологии медицины и других теорий среднего уровня ни в одой из них не рассматривается.

В данной главе диссертации дана типологическая характеристика методов, используемые в инициативных исследованиях и проведена компарация социологических и клинических методов на конкретном примере авторского исследования 2007 г. Приведенный пример показал, что в инициативных исследованиях применялись не только клинические и социологические методы, но и психологические, а в некоторых работах - экономические, биоэтические, юридические. В приведенном примере обнаружилось и применение методов гендерной социологии, хотя все методы, применяемые в исследованиях среднего уровня, содержат операциональный инвариант и разделение весьма условно. Скорее, оно обусловлено предметом, для изучения которого используется тот или иной метод. Но это было частное и ограниченное использование.

В Главе 3 «Социология семьи в инициативных исследованиях медицинских социологов-стоматологов» исходной посылкой является положение о том, что семья и медицина взаимодействуют как социальные институты. При всей очевидности такого подхода, он до сих пор не применялся. В лучшем случае рассматривалась политика здравоохранительных органов в отношении семьи. При этом семантическое поле медицины в рассмотрение не включалось, поэтому в диссертации рассмотрена именно эта проблема.

Если необходимыми условиями институционального взаимодействия являются те, без которых один или оба интеракционирующих института развиваться не могут, то достаточными являются те, при которых взаимодействие приобретает устойчивый и социально эффективный характер. В диссертации охарактеризованы некоторые из необходимых условий взаимосвязи семьи и медицины, без которых жизнь семьи нельзя себе представить. Таких условий, разумеется, гораздо больше, но описать их все не представлялось возможным. В анализируемых инициативных исследованиях выделены примеры достаточных условий для функционального взаимодействия семьи и медицины в контексте общественных отношений. Направление исследования было определено теми моментами, на которые указывает академик А.В. Решетников.

Исходным был вопрос о том, какая же семья и как именно взаимодействует с социальным институтом медицины? Ответ на него требует специальных исследований, которые до сих пор не проводились. А не проводились они потому, что в точки зрения медицины и здравоохранения здоровье семьи - скорее, метафора, чем факт. Медицина имеет дело с индивидами, клиническая медицина вообще рассматривает фактор семьи лишь «на входе» и «выходе» процесса лечения. Иногда она вовсе не нуждается в сведениях о семье. И это логически обусловлено предметом клинической медицины. Но если говорить о медицине как социальном институте, то такой подход следует признать не просто ошибочным, а вредным. В целом можно сказать, что медицина присутствует в жизни семьи на всех этапах ее становления и развития. Семья всегда нуждалась и нуждается в медицинской помощи, но выяснить характер и содержание этой помощи можно только на основе комплементарности исследований в области социологии семьи и социологии медицины. И в этом плане инициативные социологические исследования в сфере стоматологии дают достаточно богатый материал для обобщений. Всего «семейной стоматологии» посвящено более 16% проанализированных диссертаций, еще в 50% так или иначе интерпретируются семейные факторы. Разные подходы исследователей показаны на примере анализа трех работ.

В работе Куюмджиди Н.В. Медико-социологический анализ влияния комплаентности родителей на эффективность профилактики заболеваний зубов у детей раннего возраста (2011) акцент сделан на формирование культуры здоровьесберегающего поведения в семье. Были получены данные для сравнительного анализа физиологических и социальных факторов формирования соматического (и, конкретно, стоматологического) здоровья ребенка в семье. Очевидно, что социология семьи не располагает методикой клинических исследований, а сами социологи - достаточной квалификацией, для проведения такого исследования. Это можно было сделать только в контексте социологии медицины. А вот на следующем этапе работы уже потребовалось использовать опыт исследований, проводимых в рамках социологии семьи: проводился сбор и интерпретация данных о составе семей, возрасте и профессии родителей детей и др. Компаративный анализ физиологических и социальных данных позволил разработать Программу профилактики заболеваний зубов для детей раннего возраста, ориентированную именно на семейные отношения. Основное направление программы - предупреждение возникновения раннего детского кариеса. Программа была индивидуализирована в зависимости от вида вскармливания, возраста и состояния зубов ребенка и включала следующие компоненты:

· мотивация родителей к профилактике кариеса у детей, грудному вскармливанию детей до года и более;

· санитарное просвещение (сведения о роли кариесогенной микрофлоры, ночных кормлений, сладкого и других факторов в развитии кариеса);

· рекомендации о мерах предупреждения заражения детей кариесогенной микрофлорой, введении в рацион питания полезных для зубов продуктов, твердой пищи, исключении ночных кормлений сладкими и кислыми продуктами и напитками, ограничении сахара до 20 грамм в сутки, исключении сладостей до трехлетнего возраста;

· рекомендации по методике грудного вскармливания детей старше года;

· обучение родителей гигиеническому уходу за зубами детей (чистка зубов, флоссинг), выбору средств и предметов гигиены;

· применение местных кариеспрофилактических препаратов детям, родившимся с зубами, с ранним прорезыванием зубов, высоким риском развития кариеса, пороками развития или кариозными поражениями зубов;

· герметизация фиссур молочных зубов (по показаниям);

· назначение системных кариеспрофилактических препаратов детям с пороками развития и кариесом зубов;

· проведение санации полости рта у детей с кариесом зубов.

Таким образом, роль родителей как агентов социализации, достаточно хорошо описанная в социологии семьи, была конкретизирована как роль агентов здоровьесберегающей социализации на основе исследований, возможных только в научном поле социологии медицины.

Проблемы семьи в исследованиях по социологии медицины концентрируются вообще чаще всего вокруг межпоколенческих отношений. А что касается стоматологии, то здесь принципиальную роль играет наличие в ней такой подотрасли как детская стоматология, остро нуждающейся в социологическом осмыслении взаимоотношений врача-стоматолога, детей и их родителей. Оригинально рассмотрена эта проблема в исследовании А. С. Атанасовой «Социологический анализ проблемы выбора стоматологами и родителями метода лечения кариеса молочных зубов у детей» (2008) . В этом исследовании получены данные, согласно которым, большинство родителей (62-66%) имеют негативный опыт лечения зубов и передавают своим детям страх перед стоматологическим лечением (67-70%), причем треть детей имеет высокий уровень дентофобии (32-35%). В семьях не уделяется внимания формированию у детей в раннем и дошкольном возрастах полезных профилактических привычек гигиенического ухода за полостью рта (69%-76%) и регулярного посещения стоматолога (62%-66%). Этому способствовует неуверенность почти половины (38%-43%) родителей в том, что молочные зубы детей нужно лечить. Полученные данные подтверждают низкую информированность родителей и необходимость усиления просветительской работы среди семей с детьми раннего и дошкольного возрастов по вопросам гигиены полости рта, регулярного профилактического посещения стоматолога и необходимости лечения молочных зубов.

Данное исследование интересно тем, что в нем более широко, чем в предыдущем, используются методы социологии семьи. В частности, критерии дифференциации семей - территориальный статус, финансовый статус, культурные (в данном случае - эстетические) традиции и нормы и т.д. Это позволило показать непосредственно социальный контекст медицинского вмешательства. Очень важен при этом вопрос взаимоотношений агентов здоровьесберегающей социализации как членов семьи (родителей) и посторонних (врачи). Однако роль самого ребенка как участника лечебного процесса, в рассмотренных исследованиях не выяснялась. Возможно потому, что речь шла о детях раннего возраста, чья социальна роль как пациентов еще не структурирована.

Этот недостаток восполняет исследование Табатадзе В. Г. «Взаимоотношения врача-ортодонта и ребенка-пациента в стоматологической практике» (2007). Материалом послужили данные, полученные в ходе социологического анализа ортодонтической практики - специфического раздела стоматологии, где роль ребенка-пациента особенно очевидна. Оказалось, что действия врача-стоматолога-ортодонта выходят за границы его профессиональной роли, он выступает и как воспитатель-педагог, и как психотерапевт, и, главное, как непосредственный агент социализации. Занимаясь пациентами, врач входит в сферу, где простого упорства и твердого следования правилам и положениям науки мало; для успешной деятельности необходимы самоанализ, самоэксперимент, самовладение. Врачу надо все время быть чуть-чуть впереди с точки зрения прогнозов, анализа, планов. Фактически, доказано, что врач выступает агентом семейной социализации. Поэтому ему необходима информация, которую может предоставить социология семьи. С другой стороны, изучение семьи социологами не может не включать медицинскую составляющую.

В Главе 4 «Социология медицины и социология образования - взаимосвязь эмпирических исследований» отмечается тесная связь социологии медицины, социологии семьи и социологии образования. Социология образования, как было показано в главе 1 данной работы, имеет хорошую историю и обширное исследовательское поле. Можно выделить, условно, два направления в этой теории среднего уровня - школьное и вузовское образование. Есть еще и дошкольное образование, но социологи не уделяют ему большого внимания, так как в этой сфере исследования ведутся, в основном, педагогами. Место и роль медицинского обеспечения образования как социального института рассматривается, но в очень ограниченных рамках. И в этом смысле социология медицины демонстрирует уже достаточно отчетливую исследовательскую тенденцию и внимание к проблемам образования. По материалам тех 250 инициативных исследований, которые проанализированы автором, можно выделить главные проблемы, которые привлекают внимание социологов медицины:

1. Здоровье детей и подростков в процессе обучения (12 работ)

2. Здоровье студенческой молодежи (7 работ)

3. Высшее и среднее медицинское образование как подсистема социального института образования (5 работ).

4. Роль медицинского работника в образовательном процессе (конкретно - в образовательных учреждениях) (6 работ).

Социологические исследования стоматологической практики ориентированы, как правило, на вторую и четвертую проблемы, хотя есть и работы, посвященные первой и третьей проблемам. Мы изучили вопрос о взаимосвязи социологии медицины и социологии образования на материале исследований, в которых анализируется роль врача в школьном образовании, так как они представляют для этого большой и информативный материал. Кроме того, именно на решение этой проблемы обращает внимание академик А.В. Решетников.

В процессе продолжающихся реформ стоматологическое здоровье детей и школьная стоматология в целом остались без внимания со стороны государства. Развитие школьной стоматологии остановилось на уровне 80-х годов прошлого столетия, когда были разработаны и внедрены стандарты функционирования школьного стоматологического кабинета Закрытие школьных стоматологических кабинетов (ШСК) во многих городах России, переход детских стоматологов в частные клиники, недостаточный охват детей плановой санацией и высокий уровень нуждаемости в стоматологической помощи определяют кризисное состояние школьной стоматологии. В резолюции 13-го конгресса Европейского союза школьного и университетского здоровья и медицины одобрены фундаментальные направления охраны здоровья школьников, которые предложено развивать всем странам. Школьное здравоохранение исходит из признанной во всём мире модели школьного здоровья и предлагает команду школьного здравоохранения (рис. 1).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1 Команда и структура школьного здравоохранения

И в этом смысле представляет большой интерес проблем школьной стоматологии, проведенное О.В. Коломыткиной «Преодоление кризиса школьной стоматологии как медико-социальная задача» (2008). Прежде всего, была исследована социальная роль школьного стоматолога. Было выявлено, что большинство (62,4%) стоматологов ШСК находились в возрасте старше 35 лет, 18,2% - старше 50 лет. В возрасте до 25 лет было 11,4%, 25-35 лет - 26,1% врачей. Стаж работы более 15-20 лет имели 43,2% врачей, до 5 лет - 22,7%, 5-9 и 10-14 лет - 15,9% и 18,2% соответственно. 85,2% респондентов имели квалификационную категорию, большинство - первую (53,4%). Высшую категорию имели 12,5% врачей. Полученные данные косвенно отражают невысокую престижность профессии: работают только женщины, мало молодежи, редко имеют высшую квалификацию. В то же время, большинство (60,2%) респондентов выбрали профессию по призванию и только 20,0% - в связи с трудностью трудоустройства по другим специальностям (19,8% затруднились ответить на вопрос). Две трети (69,3%) врачей ответили, что они любят свою работу, и только 21,6%, - что работают по привычке (лица старшей возрастной группы). Всего 9,1% респондентов сообщили, что ищут другую работу.

По мнению школьных стоматологов, профессиональной деятельности больше всего мешает старое оборудование (52,2%); плохой инструментарий (32,9%), отсутствие хороших боров (27,2%), необеспеченность кабинета средним и младшим медицинским персоналом (28,4%), отсутствие у родителей средств для оплаты современного лечения детей (36,4%). По мнению школьников, основными недостатками школьного стоматологического кабинета является устаревшее оборудование (39,1%) и отсутствие современного обезболивания (39,2%).

Результатом социологического исследования основных участников взаимодействия (школьники и школьные стоматологи), стало выделение основные причины кризисного состояния школьной стоматологии: низкий уровень материально-технического оснащения службы, невысокая престижность специальности, недостаточная обеспеченность средним и младшим медицинским персоналом, невысокая платежеспособность населения. И здесь обнаруживается, что институциональное взаимодействие медицины и образования в контексте развития школьной стоматологии, нуждается в более широком обсуждении, поскольку обзор проведенного исследования не содержит информации о роли еще одного активного субъекта-участника процесса - о роли родителей школьников.

В какой-то степени она анализируется в исследованиях Н.А.Луневой «Эффективность образовательной программы в профилактике стоматологических заболеваний у детей младшего школьного возраста» (2002) и «Социальный смысл и медицинский эффект стоматологических образовательных программ для школьников» (2009), которые проводились в течении 10 лет. Ею выявлен уровень санитарно-гигиенических знаний и навыков основных агентов социализации детей и определена их роль в формировании санологического поведения и мотивации детей к предупреждению стоматологических заболеваний. Определены изменения санитарной культуры родителей школьников и педагогов в динамике десятилетнего наблюдения и доказано, что дети в семье не получали и не получают необходимых знаний и навыков по профилактике заболеваний органов полости рта. Родители школьников, равно как и педагоги, несмотря на произошедшие в течение десятилетнего периода наблюдения позитивные изменения санитарной культуры, не могут быть основным источником и носителем знаний в области профилактической стоматологии, так как не обладают их достаточным уровнем и не имеют должной мотивации к предупреждению основных заболеваний органов и тканей полости рта у детей (только 36,9% - 39,5% родителей лично следят за здоровьем своих детей; 26,9% - 21,3% родителей страдают стоматофобией).

Уделяя значительное внимание школьной стоматологии, авторы инициативных исследований не оставили без внимания и студентов вузов. Правда, мы обнаружили всего одну работу Михайловой М. А. «Социологические методы изучения взаимосвязи стоматологического и общего здоровья студентов вузов», выполненную пять лет назад, но она весьма показательна. Автор исходит из того, что в настоящее время для изучения состояния полости рта и общего здоровья населения применяются дорогостоящие медицинские обследования. Между тем, социологические методы исследования могут выявить не только общий уровень здоровья популяции, но и определить отношение различных групп населения к сохранению здоровья, выявить факторы, способствующие развитию заболеваний. В связи с этим предположили, что социологические методы могут быть использованы для изучения взаимосвязи стоматологического и общего здоровья студенческой молодежи. К сожалению, система образования, в которую интегрированы студенты, остается вне внимания автора. Кроме того, мы не нашли ни одного исследования, посвященного образовательной подготовке врачей-стоматологов. Было две работы о подготовке зубных техников, гигиенистов и медицинских сестер. Проблемы высшего образования упоминались, хотя и очень кратко, в докторской диссертации В.А. Мажаренко «Стоматология как профессия: опыт социологического анализа» ( 2012). Но, в принципе, вузовское образование не вызывает интереса у социологов-стоматологов. Позволим себе предположить, что они не видят здесь достаточно серьезных проблем для научного осмысления. Как ни парадоксально, но это так. В современной России очень высок уровень высшего профессионального стоматологического образования. И, несмотря на то, что жалоб на работу стоматологов поступает достаточно много, удовлетворенных их работой несравненно больше (См. Прошин П.В. «Отношение пациентов к платным медицинским услугам», 2008).

В то же время, изучение проблем высшего медицинского образования в целом является очень важной и актуальной задачей. По мнению академика А.В.Решетникова, задачей исследований является построение моделей, в соответствии с которыми потребность адаптации студента влияет на решение проблем обучения и профессионального выбора, на изменение аксиологических ориентаций, на изучение факторов, определяющих выбор медицинской специальности.

В Главе 5 «Гендерные исследования в социологии медицины» диссертант ссылается на собственные эмпирические исследования и сравнивает их результаты с другими инициативными исследованиями гендерной проблематики в медицине.

Гендер как социокультурное оформление биологического пола включает как биологические, так и социальные признаки. Основным при этом является ментальный компонент. В каждом гендере можно выделить:

· биологическую организацию, в которой зафиксированы определенные половые признаки;

· гуморальную регуляцию, обеспечивающую адекватное (или неадекватное) проявление этих признаков;

· осознание своей половой принадлежности (оно может не соответствовать биологической определенности);

· оценку своего сексуального статуса (в контексте межличностных отношений) для реализации ролевой позиции;

· соответствующие стереотипы поведения и образ жизни;

· «отраженное Я» (осознание того, как относятся к твоему сексуальному статусу окружающие и связанная с этим модификация поведения).

Все сказанное свидетельствует о том, что наличие двух полов в организации человека как биологического вида не предполагает наличия двух гендеров - в принципе, гендеров может быть достаточно много. Но для социологии медицины представляется важным другой подход. Как пишет академик А.В. Решетников, «общество состоит из мужчин и женщин, занимающих в нем разное место, поэтому изучение взаимоотношений полов, анализ сформированных и формирующихся институтов общества, связанных с полом, - важная составляющая медико-социологических исследований этого социального феномена».