Відстрочена меатотимпанопластика у хворих на хронічний гнійний середній отит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київський науково-дослідний інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка

УДК: 616.28-002:616.285-089.844

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Відстрочена меатотимпанопластика у хворих на хронічний гнійний середній отит

14.01.19 - оториноларингологія

Пелешенко Олександр Олексійович

Київ-1999

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Науковий керівник: доктор медичних наук,

професор Іськів Богдан Григорович,

завідувач кафедри оториноларингології Київської

медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика.

Офіційні опоненти : заслужений діяч науки та техніки України,

доктор медичних наук,

професор Філатов Віктор Хомич,

завідувач кафедри оториноларингології Харківського

державного медичного університету;

доктор медичних наук,

професор Нечипоренко Віталій Петрович,

завідувач кафедри оториноларингології

факультету післядипломного навчання

Донецького медичного університету.

Провідна установа: Національний медичний університет

ім.акад.О.О.Богомольця, МОЗ України,

кафедра оториноларингології, м.Київ,.

Захист відбудеться “____” ______________1999 року о .......... годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Київському науково-дослідному інституті оториноларингології ім. проф. О.С.Коломійченка МОЗ України ( 252057, Київ-57, вул.Зоологічна, 3 ).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського науково-дослідного інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка.

Автореферат розісланий “____”________________1999 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук А.I. Розкладка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Чотири десятиліття розвитку слухополіпшуючих операцій у хворих на хронічний гнійний середній отит (ХГСО) призвели до появи значної кількості різноманітних методик, способів і модифікацій тимпанопластики (В.Ф.Филатов, 1977; Н.А.Преображенский, О.К.Патякина, 1978; Ю.А.Сушко, 1981; Д.И.Тарасов і співавт., 1988; В.П.Нечипоренко і співавт.,1993; Ю.А.Сушко, О.Н.Борисенко, С.Ф.Яловой та ін., 1995; О.Н.Борисенко, 1999; Х.Вульштейн, 1972; R.Hausler, 1999). Зокрема, застосовують "відкриту", "закриту" тимпанопластику, тимпанопластику з остеопластикою, роздільну атико- антротомію з тимпанопластикою. Разом з тим, жодна з існуючих методик не є виключною і абсолютно визначеною, тому отохірург повинен вибирати певний спосіб хірургічного втручання з огляду на форму гнійного запалення, ступінь поширення деструкції у середньому вусі, порушення прохідності слухової труби, наявність чи відсутність холестеатоми, порушення функції завитки, можливість внутрішньочерепних ускладнень, парез лицевого нерва, загальний стан здоров`я пацієнта та ін.

Зважаючи на досить значне поширення захворювання на ХГСО (292,48 випадки на 100000 населення за даними МОЗ України (1998)) та враховуючи медичний і соціальний аспект цієї патології, стає актуальним удосконалення існуючих та розробка нових підходів до хірургічного лікування хворих на ХГСО.

Перспективними, на наш погляд, є методики, які забезпечують максимально можливу санацію середнього вуха і відновлення анатомічних співвідношень та функції його. Так, розроблені остеопластичні втручання, при яких виконують санацію середнього вуха, а зруйновані в результаті патологічного процесу і хірургічного втручання частини стінок зовнішнього слухового ходу відновлюють за допомогою ауто- або алогенних трансплантатів та проводять тимпанопластику з осикулопластикою (Н.В.Мишенькин, 1975, 1979; О.К.Патякина, 1978; А.Д.Гусаков, 1981, 1985; В.В.Березнюк, 1988, 1995, 1997; А.Ю.Запорощенко, 1989; П.В.Нечипоренко, 1997; Г.С.Поліщук, 1997; Sekula, 1968; Feldmann, 1977; G.Geyer, 1999; та ін.). Одним із напрямків слухополіпшуючої хірургії є меатотимпанопластика, яка відноситься до "закритого" варіанту втручання. Причому цим терміном Naito et al. (1969) позначають операцію, коли зберігається задня кісткова стінка зовнішнього слухового ходу, а Б.Г.Іськів (1984; 1988), В.О.Шкорботун (1988), J.Sekula (1969, 1972), коли проводиться її реконструкція.

Слід враховувати, що під впливом широкого застосування антибактеріальних препаратів, погіршення стану довкілля змінюється імунологічна реактивність організму і перебіг хронічного процесу. У хворих на ХГСО попереднє консервативне лікування вже не дає бажаного результату. Відсутність чутливості мікрофлори із середнього вуха до традиційних антибіотиків, недоступність дорогих нових антибактеріальних засобів ставить хворих і лікарів у винятково складні умови. Нарешті, якщо і проводиться ефективна антибактеріальна терапія, то вона дає тимчасове покращення і не гарантує від подальших ускладнень. Тому виникла проблема більш широкого застосування хірургічної санації у пацієнтів із різними проявами хронічного запального процесу, коли попереднє консервативне лікування не дає ефекту, продовжуються рецидиви гноєтечі. Нерідко вухо стає "сухим", але процес набуває прихованого характеру.

Безперечно, не у всіх випадках існує можливість здійснити сануюче і слухополіпшуюче втручання одноетапно. На перешкоді часто стоїть наявність загострення хронічного отиту або активного запального процесу, поширена холестеатома зі значною деструкцією скроневої кістки, виражені поліпозні зміни чи відсутність з різних причин слизової оболонки барабанної порожнини (Ю.А.Сушко, 1969; Н.И.Муратов, 1974; Х.Вульштейн, 1972; Y.Bajaj et al., 1998; Y.Iino et al., 1998). При таких змінах деякі отохірурги застосовують поетапне лікування: спочатку сануюче втручання, а потім - тимпанопластика. Проте показання до такого типу етапності саме у випадку меатотимпанопластики не є визначеними і обгрунтованими і здійснюються, здебільшого, без урахування і знання глибинних процесів перебігу захворювання, зокрема гістологічних та електронномікроскопічних даних. Поглиблене вивчення цих даних дає можливість також прогнозувати і репаративні можливості слизової оболонки барабанної порожнини у проміжках між етапами оперативного втручання та призначати адекватне місцеве і загальне лікування.

Слід зазначити, що на сьогодні відсутня термінологічна усталеність у питанні етапного хірургічного лікування хворих на хронічний гнійний середній отит. З одного боку, його назва змінюється у залежності від показань, а з іншого - одну і ту ж методику називають по різному різні автори. Так зустрічаються такі назви, як двоетапна тимпанопластика, двоетапне хірургічне лікування, вторинна тимпанопластика, тимпанопластика після сануючої операції на вусі, поетапне формування неотимпанальної порожнини, коригуюче втручання, повторна операція з метою видалення резидуальної холестеатоми, відстрочена тимпанопластика.

На думку Н.А.Преображенского і О.К.Патякиной (1978), R.B.Meek et al. (1999) захоплення задачами технічного переборення запалення тканин середнього вуха і ураження звукопровідних елементів відволікло увагу вчених від вивчення біологічних проблем хронічного запалення середнього вуха і, як наслідок, призвело до появи таких післяопераційних ускладнень, як відторгнення клаптя, рецидив холестеатоми та ін. Вогнище запалення існує не саме по собі, а знаходиться в організмі, вносячи тим самим значні корективи у функціонування будь-якої системи. Природньо, що і вогнище запалення постійно знаходиться під контролем гормонів, ферментів та інших стимулів (Д.Н.Маянский, 1991).

Не останню роль у процесі запалення відіграють біоокислювачі (супероксид О₂, Н₂О₂, ОН та ін.), а також інгібітори Н₂О₂, зокрема, каталаза.

Але процеси перекісного окислення ліпідів (ПОЛ), антиоксидантного захисту і їх вплив на відновлення репаративних можливостей тканин при ХГСО недостатньо вивчені.

Вивчення вмісту у сироватці хворих на хронічний гнійний середній отит продуктів ПОЛ, а також активності антиоксидантного захисту за ферментом каталазою може дозволити встановити їх роль у розвитку, підтримці вогнища запалення у середньому вусі та у процесах реконвалесценції після хірургічного лікування гнійного захворювання середнього вуха.

Зв'язок з науковими програмами

Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри оториноларингології Київської МАПО ім.П.Л.Шупика “Діагностика і лікування захворювань органа слуху і супутньої патології верхніх дихальних шляхів” (реєстраційний номер ИА.01013640).

Мета і завдання дослідження

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих з такими різновидами перебігу запального процесу в середньому вусі, при яких неможливе проведення одноетапного втручання, шляхом розробки удосконаленої методики відстроченої меатотимпанопластики.

Для досягнення вказаної мети вирішувалися такі завдання:

1. Вивчити і уточнити різновиди перебігу хронічного процесу в середньому вусі на основі клінічного спостереження у співставленні з патоморфологічними змінами, виявленими при операціях.

2. Провести електронно-мікроскопічне дослідження тканин середнього вуха взятих під час операції при деяких різновидах перебігу запалення, з метою виявлення регенеративних можливостей слизової оболонки і наступного проведення меатотимпанопластики.

3. Дослідити стан ПОЛ та антиоксидантного захисту у пацієнтів, хворих на ХГСО до та після сануючого втручання.

4. На основі клінічних, функціональних, електронно-мікроскопічних, біохімічних досліджень встановити показання до відстроченої меатотимпанопластики.

5. Провести оцінку результатів традиційної відстроченої меатотимпанопластики і розробити новий удосконалений метод відстроченої меатотимпанопластики.

6. Розробити методику раціонального ведення хворих після удосконаленої відстроченої меатотимпанопластики із застосуванням дренування порожнин середнього вуха, антисептично-кортикостероїдних мазей, гелю сорбенту поліметилсилоксану.

7. Вивчити клініко-морфологічні та функціональні результати нового методу відстроченої меатотимпанопластики.

Наукова новизна

1. Грунтуючись на клінічних даних і патоморфологічних змінах в порожнинах середнього вуха, виявлених при сануючому втручанні, уточнено різновиди перебігу ХГСО: загострення з проявами загального і місцевого характеру (підвищення температури тіла, біль у вусі, посилення гноєтечі); загострення тільки з посиленням гноєтечі; млявоперебігаючий процес ; прихований процес.

2. На основі електронно-мікроскопічного дослідження біоптатів слизової оболонки середнього вуха із різних топографічних його ділянок виявлено такі характерні прояви хронічного запального процесу: під час загострення з загальними і місцевими проявами - високу реакцію системи клітинного захисту як наслідок альтеративних змін в слизовій оболонці та поступове залучення клітин, які забезпечують наступні пластичні процеси; при загостренні тільки з посиленням гноєтечі - значну внутрішньоклітинну перебудову епітеліоцитів, повязану з процесами інтенсивної проліферації, супроводжуваними міжклітинним набряком і формуванням багатошарового плоского епітелію; при млявоперебігаючому процесі - ініційований запальним процесом склероз власної платівки слизової оболонки, що найчастіше має незворотний характер, але з помітною тенденцією до стабілізації, у випадку прихованого процесу - формування багатошарового плоского зроговіваючого епітелію із всіма його структурними компонентами при запальних змінах власної платівки: повнокрів'ї, набряку, клітинній інфільтрації, які супроводжували процес епітелізації. Дослідження показали, що зміни в зоні базальної мембрани відзеркалюють стан епітелію і при структурно-компенсованій рівновазі епітелію та власної платівки можна очікувати на сприятливий перебіг репараційних процесів.

3. Вперше у вітчизняній отохірургії отримано результати диференційованого вивчення ПОЛ і антиоксидантного захисту за активністю фермента каталази у сироватці крові пацієнтів з ХГСО до і після сануючого втручання.

4. Виходячи з даних клінічного, функціонального, електронно-мікроскопічного досліджень, розроблені показання до відстроченої меатотимпанопластики.

5. Запропоновано новий удосконалений метод проведення відстроченої меатотимпанопластики і методика комплексного лікування між етапами втручання та після меатотимпанопластики із застосуванням дренування порожнин середнього вуха, фізіотерапевтичних методів, антисептично-кортикостероїдних мазей, гелю поліметилсилоксану, препаратів антиоксидантного захисту.

Науково-практичне значення роботи

Результати наукового дослідження уточнюють різновиди перебігу ХГСО, дають можливість диференційовано встановити показання до відстроченої меатотимпанопластики.

Висновки електронно-мікроскопічного, біохімічного досліджень перекисного окислення ліпідів розширюють уявлення про патогенез, патомофологічні зміни при ХГСО на субклітинному та молекулярному рівнях.

Розроблена удосконалена методика відстроченої меатотипанопластики дозволяє розширити контингент хворих, яким можна провести не тільки сануюче, але і слухополіпшуюче втручання для покращення соціального статусу пацієнтів та працездатності.

Застосована методика відстроченої меатотимпанопластики дозволяє запобігти виникненню таких ускладнень, як втягнення задньої стінки зовнішнього слухового ходу в проксимальному відділі, звуженню його в дистальному, рецидиву холестеатоми.

Результати дослідження впроваджені в лікувальну роботу 2-го ЛОР відділення Київської обласної клінічної лікарні, ЛОР відділення клінічної лікарні № 16 м.Києва, в лекції та практичні заняття на передатестаційних циклах з отоларингології, циклах інтернатури (спеціалізації) ЛОР кафедри КМАПО.

Апробація роботи. Основні положення дисертації обговорювалися на ювілейній конференції, присвяченій 95-річчю з дня народження проф.О.С.Коломійченка (м.Київ, 1993 р.), V конгресі СФУЛТ (м.Дніпропетровськ, 1994 р), VI конгресі СФУЛТ (м.Одеса,1996), першому з`їзді трансплантологів України (м.Запоріжжя, 1995 р.), VIII з`їзді оториноларингологів України (м.Київ, 1995 р.), на засіданнях Наукового медичного товариства оториноларингологів м.Києва і Київської області (1994 - 1998 р.р.), практичних конференціях районних отоларингологів Київської області в 1993 - 1998 р.р.

Результати і висновки дисертаційної роботи відображені в 10 наукових публікаціях (із них 3 - в профільних журналах).

Обсяг та структура дисертації.

Роботу викладено на 144 сторінках машинописного тексту, вона складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, закінчення, висновків, списку використаних джерел, який містить 229 вітчизняних та іноземних джерел. Дисертація ілюстрована 12 таблицями і 28 рисунками.

вухо хронічний меатотимпанопластика мікроскопічний

Зміст роботи

Матеріали та методи досліджень

Для вирішення поставлених завдань проведено клініко-аудіологічне обстеження та хірургічне лікування 110 хворих на ХГСО, із них у 70 (досліджувана група) у 1992-1998р.р. застосований вдосконалений спосіб відстроченої меатотимпанопластики. Отримані результати порівнювали із групою хворих 40 осіб, в яких проводили відстрочену операцію у попередні роки за іншою методикою.

Дослідження органа слуху у хворих на ХГСО складалося із визначення сприйняття шепітної, розмовної мови, акуметрії і аудіометрії за загальноприйнятими методиками (В.Г.Базаров и соавт., 1984).

Прохідність слухової труби досліджували за допомогою проби Тойнбі, Вальсальви, продування за Політцером, катетеризації, аспіраційним методом за Miller-Sidentop (1965).

Дослідження вестибулярного апарату полягало у вивчені скарг хворого, анамнезу захворювання, реєстрації спонтанних вестибулярних реакцій, а у ряді випадків вивчали експериментальні вестибулярні проби (калоричну та обертову).

Електронно-мікроскопічне дослідження біоптатів слизової оболонки із різних ділянок середнього вуха проведена у 30 хворих на ХГСО. Шматочки тканини розміром не більше 2х2 мм фіксували в 2,5 % розчині глутаральдегіду в буфері Міллоніга при рН=7,3 протягом 2-х годин. Після промивання в цьому ж буфері протягом 16-18 годин матеріал дофіксовували в 1% розчині чотириокису осмію у буфері Міллоніга в умовах холодильника - 2 год. Після дегідратації у висхідних концентраціях етилового спирту за стандартними методиками заливали в суміш епоксидних смол "епон" - "аралдит". Заполімеризовані шматочки різали на півтонкі зрізи товщиною 0,5 - 1 мм, які фарбували толуїдиновим синім або азуром П + метиленовим блакитним. Після орієнтовної оцінки препаратів, готували ультратонкі зрізи на ультратомі ЛКБ. Зрізи, після відповідного контрастування ураніл-ацетатом і цитратом свинцю, досліджували в електронному мікроскопі JEM-100 (Японія).

Дослідження процесів ПОЛ та антиоксидантного захисту за активністю фермента каталази здійснене у 73 осіб, із них 52 пацієнтів хворих на ХГСО та в 21 практично здорової людини. У сироватці крові 52 хворих на хронічний гнійний середній отит визначали первинні продукти ПОЛ (гідроперекиси і дієнову кон`югацію ненасичених жирних кислот) за відомим методом при допомозі їх екстракції із сироватки крові в системі гептан-ізопропанол (В.П.Гаврилов, М.И.Мишкорудная, 1983) та рахували їх пропорційно екстинкції при 232нм і позначали в одиницях оптичної щільності. Активність ферменту каталази визначали за швидкістю розкладення перекису водню за відомим методом (М.А.Королюк і співавт.,1988).

Статистична обробка результатів досліджень здійснена з застосуванням методів варіаційної статистики за допомогою персонального комп'ютера. Достовірність отриманих даних розрахована із застосуванням критерію Ст`юдента .

Результати проведених досліджень

Відстрочена меатотимпанопластика за вдосконаленою методикою виконана у 70 пацієнтів, у тому числі у 18 (25,7%) хворих на хронічний епітимпаніт, у 52 (74,3%) - на хронічний епімезотимпаніт.

Перебіг патологічного процесу у середньому вусі знаходився у стадії загострення з наявністю типових ознак (підвищення температури тіла, біль у вусі, посилення гноєтечі з вуха) у 8 осіб.

ХГСО в активній стадії гнійного запалення з посиленням гноєтечі із вуха без підвищення температури тіла, різкого болю у вусі, відзначений у 27 хворих.

У 25 пацієнтів, що скаржились тільки на зниження слуху та постійні незначні слизово-гнійні виділення з вуха, а під час операції вивлено активні запальні зміни, процес розцінено, як млявоперебігаючий.

Клінічно "сухе" вухо було виявлено в 10 осіб, та під час сануючого втручання були виявлені такі зміни, як набряк слизовї оболонки і гнійний ексудат в барабанній порожнині та каріозні зміни стінок середнього вуха. Такий перебіг захворювання вважали прихованим.

Холестеатома діагностована у 49 (70,0%) обстежених, серед них у 5 - з хронічним епітимпанітом, у 36 - з хронічним епімезотимпанітом. Із них у 32 хворих відзначено поєднання холестеатоми з поліпом або грануляціями.

Каріозно-грануляційний процес спостерігався у 21 (30,0%) особи, серед них у 13 - при хронічному гнійному епітимпаніті і у 16 при хронічному гнійному епімезотимпаніті.

Розмовну мову 57 (81,4%) хворих сприймали на відстані до 3 м, що свідчить про соціально неповноційний слух. Соціально задовільний слух, тобто сприйняття розмовної мови від 3 м і більше, відзначений у13 (18,6%) пацієнтів.Пороги сприйняття повітрянопроведених звуків у діапазоні (0,5-4) кГц у 14 (20,0%) випадках були до 55дБ, в 56 (80,0%)- більше 55 дБ.

До контрольної групи увійшло 40 хворих. Із них 8 - з хронічним епітимпанітом, 32 - з хронічним епімезотимпанітом.

Тривалість захворювання у середньому складала 15,8 років.

Холестеатомний процес діагностовано у 35 пацієнтів, каріозно-грануляційний - у 5. Загострення з болем у вусі, підвищенням температури тіла відзначались у 3 хворих, тільки посилення гноєтечі з вуха - у 12, постійні незначні слизово- гнійні виділення з вуха були у 19 ,"сухе" вухо виявлене у 6 осіб.

Дослідження розмовної мови показало наявність соціально неадекватного слуху у 32 (80,0%) осіб.

У всіх хворих контрольної групи була здійснена відстрочена меатотимпанопластика за методикою, що застосовувалась в ЛОР клініці КМАПО, в 1980 - 1989р.р.

Хірургічне лікування хворих на ХГСО із загостренням (підвищення температури тіла, біль у вусі, посилення гноєтечі) проводили відразу після поступлення у відділення. У решти попереднє лікування, санація верхніх дихальних шляхів часто не забезпечували довготривалого "сухого" вуха - незважаючи на консервативне лікування, у цих пацієнтів оторея продовжувалася у тій чи іншій мірі. В осіб із "сухим" вухом після попереднього лікування процес набував прихованого характеру

Остаточно питання про проведення меатотимпанопластики вирішувалося на операційному столі.

Розроблена методика відстроченої меатотимпанопластики, яка у залежності від обсягу руйнувань та їх характеру у скроневій кістці, ступеня дефекту барабанної перетинки, ланцюга слухових кісточок, виду сануючого втручання може здійснюватись через 14-17 днів після сануючої операції.

Клінічними показаннями до відстроченої меатотимпанопластики були: ХГСО у стадії загострення з проявами загального і місцевого характеру (підвищення температури тіла, біль у вусі, посилення гноєтечі) (без отогенних внутрішньочерепних ускладнень); ХГСО в стадії загострення тільки з місцевими проявами (посилення гноєтечі); ХГСО з млявоперебігаючим процесом в середньому вусі; ХГСО з прихованим перебігом.

У випадках, коли відзначаються значні руйнування в середньому вусі, патологічні зміни слизової оболонки, поширення холестеатоми в клітини піраміди скроневої кістки, мезотимпанум, тимпанальний отвір слухової труби, що вимагає спостереження за перебігом процесу протягом певного часу (2-3 тижні) після сануючого втручання з тим, щоб остаточно вирішити питання про можливість застосування тимпанопластики. Відносно рідко відстрочене втручання може бути пов'язане з супутніми загальними захворюваннями, позавушними порушеннями (підвищена кровоточивість внаслідок гіпертонії, нейроциркуляторної дистонії, порушення системи зсідання крові).

У 80-х роках у ЛОР клініці КМАПО також проводилась відстрочена меатотимпанопластика. Техніка цього втручання полягала в наступному: на сануючому етапі формували сполучнотканинно-периостально-кістковий клапоть на передній живлячій ніжці, при цьому розрізи периосту здійснювали перпендикулярно до задньої стінки зовнішнього слухового ходу. Сполучнотканинно-периостальну частину клаптя формували товстою за рахунок підшкірної сполучної тканини. При завершальному етапі втручання здійснювали тимпанопластику за ІІІ типом Wullstein, периостально-кістковий клапоть вкладали глибокою частиною до адитуса, не перекриваючи його. Віддалені результати цього методу не завжди були задовільними. Нерідко наступало втягнення задньої стінки зовнішнього слухового ходу в проксимальній частині, звуження його - в дистальній. Виникла потреба в удосконаленні методики відстроченої меатотимпанопластики.

Вдосконалений метод відстроченої меатотимпанопластики

Техніка сануючого втручання відрізнялася тим, що після здіснення завушного розрізу шкіри і підлеглих тканин до периоста соскоподібного відростка змінено техніку формування периостально-кісткового клаптя. Розрізи периосту проводяться під гострим кутом до задньої стінки зовнішнього слухового ходу, периостальна частина клаптя утворюється тонкою. Утворений периостально-кістковий клапоть на період операції вкладаємо на задню поверхню вушної раковини і притискаємо ранорозширювачем. Здійснюємо сануюче втручання, обсяг якого визначається обсягом патологічного процесу. По можливості, залишок барабанної перетинки із держальцем молоточка зберігали. Усувається холестеатома, каріозна кістка, грануляції, поліпозно змінені ділянки слизової оболонки. Шкіра зовнішнього слухового ходу зберігається. Малозмінені ділянки слизової оболонки мезо-, гіпотимпанума, тимпанального отвору слухової труби теж зберігають. Порожнину середнього вуха промиваємо розчином антибіотика з гідрокортизоном. Через завушну рану вводимо дренажну трубку діаметром 2мм в тимпанальний відділ слухової труби, мезотимпанум заповнюється невеликим тампоном з антисептично-кортикостероїдною маззю, або з гідрогелем поліметилсилоксану. У зовнішній слуховий хід уводиться аналогічний тампон. Периостально-кістковий клапоть вкладається на місце задньої кісткової стінки. Мастоїдальна порожнина також заповнюється тампоном з антисептично-кортикостероїдною маззю, а у випадках активного запального процесу - з гідрогелем поліметилсилоксану. Завушна рана залишається відкритою. У післяопераційному періоді проводиться активна загальна і місцева протизапальна терапія, у тому числі і фонофорез лікарських засобів.

Перев'язки починали проводити через день після операції з метою впливу на запальний процес у барабанній порожнині. Через дренажні трубки вводили розчин протеолітичного ферменту (2,5-5мг в 1мкл фізіологічного розчину), антибіотика, до якого чутлива мікрофлора середнього вуха (10мг в 1мкл фізіологічного розчину), суспезії гідрокортизону (2,5-5мг в 1мкл). В порожнину зовнішнього слухового ходу і в антрум уводили тампони з гелем поліметилсилоксану. Переважно достатньо введення гелю протягом 2 днів, щоб очистити порожнини середнього вуха від ексудату. З 4-го дня після операції після орошення порожнин середнього вуха вищеназваними розчинами здійснювали ендауральний фонофорез з ними, застосовували тампони кортикостероїдної мазі ("Гіоксизон", "Оксикорт") в суміші з порошком йодоформу. При поєднанні бактеріальної і грибкової мікрофлори застосовували кортикостероїдні мазі з порошком хінозолу. До 14-го дня після операції досягали ліквідації запального процесу в барабанній порожнині: зникав набряк, інфільтрація слизової оболонки, відновлювалась прохідність слухової труби.

Після ліквідації або зменшення активності запального процесу у середньому вусі (через 14 - 17днів) здійснюємо меатотимпанопластику. Операція проводиться під місцевою анестезією на фоні нейролептанальгезії. Вводяться також засоби, які підвищують зсідання крові (діцинон, етамзилат). Перш за все, забезпечували достатній огляд барабанної порожнини. Периостально-кістковий клапоть зміщували разом зі шкірою задньої стінки зовнішнього слухового ходу (після відповідної відсепаровки її) до передньої стінки, або витягали його назовні і притискали ранорозширювачем. Вільний клапоть фасції вискового м`яза вкладали під залишок барабанної перетинки. При субтотальному чи тотальному дефекті барабанної перетинки тимпанальний клапоть вкладали на кісткове ложе, після попереднього відшарування шкіри зовнішнього слухового ходу, фіброзне кільце за можливістю зберігали. Порожнину зовнішнього слухового ходу заповнювали турундами з антисептичними мазями. Периостально-кістковий клапоть вкладали на місце задньої кісткової стінки зовнішнього слухового ходу і латеральної стінки атика позаду шкіри до адитуса не перекриваючи його. Після цього відсепаровували сполучну тканину від задньої поверхні вушної раковини і створювали передній сполучнотканинний клапоть, а шляхом мобілізування підшкірної сполучної тканини по задньому краю завушної рани утворювали задній клапоть. Здійснювали дренування порожнин середнього вуха двома трубками: широкою - антрума, вузькою - адитуса і атика. Дистальні кінці трубок виводили назовні через завушну рану. Накладали кетгутові шви на передній і задній сполучнотканинні клапті, в результаті цього відтягували зовнішній слуховий хід і вушну раковину дозаду. На шкіру накладали лавсанові шви.

Післяопераційне ведення після завершального втручання було направлене на ліквідацію запального процесу, який виникав в результаті втручання, формування повітряних барабанної і антральної порожнин. Спочатку проводили заміну тільки зовнішньої пов'язки, вводили розчини ліків через дренажні трубки через день. Тампони із зовнішнього слухового ходу усували на 7-8 день після операції. З цього часу застосовували тампони зі стимулюючими мазями (метилурацилова, каланхое, календули). Орошення порожнин середнього вуха розчинами ліків здійснювали поки виділявся ексудат через дренажні трубки (10-11 день). Щоденно проводили продування слухової труби, призначали судинно-звужуючі краплі в ніс. При явищах сальпінгіту здійснювали вплив на глотковий відділ слухової труби (інсуфляції алергодилу, фонофорез кортикостероїдних мазей, опромінення носа, глотки лампою "Біоптрон-2". Дренажні трубки усували на 10-12 день після операції. Повна епітелізація неотимпанальної мембрани наступала на 12-14 день після операції.

Тимпанопластику за ІІІ типом виконано у 44 хворих, у тому числі стремено підвищено у 12 осіб (за допомогою стовпчика гомохряща - у 9 та аутокістки - у 3). Колюмелізація проведена у 26 пацієнтів, із них у 16 за допомогою протеза із аутокістки, у 8 - із алохряща, у 2 - із залишків молоточка і ковадла.

Результати електронно- мікроскопічних та біохімічних досліджень

Патогістологічне та електронно-мікроскопічне дослідження біоптатів слизової оболонки середнього вуха із різних його ділянок проведене у 30 пацієнтів. Отримані дані свідчать, що патогістологічні зміни в слизовій оболонці при хронічних гнійних середніх отитах тісно пов`язані з загальним перебігом патологічного процесу, що дає змогу підтвердити клінічні дані та прогнозувати результати лікуваних заходів. На основі електронно-мікроскопічного дослідження біоптатів слизової оболонки середнього вуха із різних топографічних його ділянок виявлено такі характерні прояви хронічного запального процесу: під час загострення з загальними і місцевими проявами - високу реакцію системи клітинного захисту як наслідок альтеративних змін в слизовій оболонці та поступове залучення клітин, які забезпечують наступні пластичні процеси; при загостренні без типових ознак - значну внутрішньоклітинну перебудову епітеліоцитів, повязану з процесами інтенсивної проліферації, супроводжуваними міжклітинним набряком і формуванням багатошарового плоского епітелію; при млявоперебігаючому процесі - ініційований запальним процесом склероз власної платівки слизової оболонки, що найчастіше має незворотний характер, але з помітною тенденцією до стабілізації, у випадку прихованого процесу електронномікроскопічні дані підтверджували формування багатошарового плоского зроговіваючого епітелію із всіма його структурними компонентами при наявності запальних змін власної платівки: повнокрів'ї, набряку, клітинній інфільтрації, які супроводжували процес епітелізації. Встановлено, що зміни в зоні базальної мембрани відзеркалюють стан епітелію і при структурно-компенсованій рівновазі епітелію та власної платівки в малозмінених ділянках слизової оболонки відмічається сприятливий перебіг репараційних процесів. В ділянках зі збереженим клітинним компонентом, кровопостачанням та механізмом позасудинної мікроциркуляції, може існувати епідермальне покриття на слизовій оболонці і такі ділянки видаляються при першому втручанні. Малозмінені не епідермізовані ділянки слизової оболонки залишаються, що є умовою наступних реституційних процесів, і що підтверджувалось клінічними спостереженнями постопераційного стану.

Однак, в умовах натурального розвитку хронічного запалення електронно-мікроскопічні дослідження дозволили виявити інший механізм, що може призвести до метаплазії епітелію, коли клітини базального шару епідермісу своєю плазматичною мембраною контактують зі складовими базальної мембрани, виявляючи схильність до інтенсивного розмноження. В такому випадку інтенсифікація функції базальної мембрани може бути однією із ланок в механізмі утворення холестеатоми.

Проліферативні явища в слизовій оболонці при хронічних запаленнях середнього вуха можуть призводити до утворення числених ізольованих кіст в субепітеліальному шарі заповнених слизом - продуктом келихоподібних клітин. Кісти виникають в результаті занурення епітелію у власну платівку. Виявлено також утворення ретенційних епідермальних кіст. Це ускладнює перебіг хвороби та робить малоефективними консервативні методи лікування.

У проведених дослідженнях нами відзначена мозаїчність патогістологічних змін у слизовій оболонці, яка створює певні труднощі в складанні прогнозів лікування, тому вельми важливою є топографічна їх ознака. Домінуючі грануляційні процеси, руйнування слухових кісточок та кістки, що обмежує тимпанальну порожнину, формування холестеатоми більш характерні для епітимпанітів; проліферативні зміни слизової оболонки, які супроводжують гіперсекрецію останньої, частіше зустрічаються при хронічних запаленнях середнього відділу барабанної порожнини. Перенасичення базальної мембрани водою співпадало з таким же явищем в епітелії. Ущільнення базальної мембрани спостерігалося на тлі дистрофічних змін в епітеліоцитах. Гіпергідратація та гіперсекреція епітелію спостерігалася при проліферативних процесах в межах останнього. Явища субепітеліального склерозу та загального ущільнення власної платівки сполучнотканинними волокнами співпадали з інволютивними перебудовами в покривному шарі слизової оболонки.

Таким чином, електронномікроскопічні дослідження біоптатів слизової оболонки із різних відділів середнього вуха показали різні прояви хронічного запального процесу: високу реакцію клітинного захисту, перебудову епітеліоцитів, склероз власної платівки, інтенсифікацію функції базальної мембрани, що при контакті її з плазматичною мембраною базальногошару епідермісу може бути однією з ланок в механізмі формування холестеатоми. В ділянках менш ураженої слизової оболонки при структурно-компенсованій рівновазі епітелію та власної платівки можна передбачати сприятливий перебіг репараційних процесів.

Вивчення рівня продуктів ПОЛ і антиоксидантного захисту за активністю фермента каталази сироватки крові проведене у 52 пацієнтів.

З метою диференційованого підходу до оцінки процесів пероксидації ліпідів, корекції їх порушень кожна з груп хворих на хронічний епімезотимпаніт та тих, що перенесли сануючу операцію на вусі, була розділена на три підгрупи: перша - з підвищеним рівнем продуктів ПОЛ, друга - з "нормальним" рівнем продуктів ПОЛ, третя - зі зниженим рівнем продуктів ПОЛ.

У групі хворих на хронічний епімезотимпаніт (34 особи) підвищений рівень продуктів ПОЛ виявлено у 22 пацієнтів і показник рівнявся 3,40,20 відн.од./мл (р_1-2<0,05), активність каталази складала у цих хворих 25,53,54 мкат/л (р_1-2<0,05). Слід відзначити, що до цієї підгрупи відносилися хворі, у яких була виявлена холестеатома, грануляції, фістула лабіринту, нейросенсорна приглухість, та пацієнти із загостренням захворювання.

Хворі з "нормальним" рівнем продуктів ПОЛ серед осіб другої групи становили 6 осіб, з них 3 особи мали загострення хронічного процесу у вусі, а при огляді - поліп (показник продуктів ПОЛ був рівний 1,60,23 відн.од./мл (р_1-2>0,05), а каталаза - 20,33,39 мкат/л (р_1-2>0,05). Пацієнти зі зниженим рівнем продуктів ПОЛ становили 6 осіб і показник рівнявся 0,650,15 відн.од./мл (р_1-2>0,05), активність каталази - 23,7 5,56 мкат/л (р_1-2>0,05). 3 особи з цієї підгрупи мали вік 18, 19 і 20 років, нетривалий час перебігу захворювання та відсутність таких проявів, як холестеатома чи грануляції.

З 18 хворих, що перенесли сануючу операцію на вусі підвищений рівень продуктів ПОЛ мали 5 осіб - показник складав 4,20,73 відн.од./мл (р_1-3<0,05), відповідно активність каталази - 17,6 2,87 мкат/л (р_1-3<0,05). З "нормальним" рівнем продуктів ПОЛ було 10 хворих (показник продуктів ПОЛ - 1,610,14 відн.од./мл, активність каталази - 18,31,72 мкат/л), а зі зниженим - 3 пацієнти (1,7 відн.од./мл , активність каталази - 20,4 мкат/л).

Стан хворих на хронічний гнійний середній отит, це в основному пацієнти з епімезотимпанітом із посиленим ПОЛ, характеризується синдромом хронічного стресу. При цьому, поряд з хірургічною санацією, доцільно застосовувати диференційоване лікування: 1) з метою активізації окисно-відновних реакцій призначення тіаміну або його активної форми кокарбоксилази, а також нікотиноміду; 2) використання антиоксидантів прямої легковираженої дії - аскорбінова кислота, біофлавоноїди, каротиноїди.

Група хворих з нормальним рівнем кінцевих продуктів ПОЛ вочевидь має зрив певних ланок енергетичного обміну, які, можливо, є недостатньо активні, хоча не виключено, що за рахунок інших ланок антиоксидантного захисту (супероксиддисмутази, убіхінону) рівень продуктів ПОЛ втримується на нормальному рівні. У цьому випадку слід надати перевагу застосуванню мембраностабілізуючих препаратів ("есенціальні" фосфоліпіди - Есенціале) .

Результати застосування удосконаленого методу відстроченої меатотимпанопластики

Морфологічні та функціональні результати розробленого нового методу відстроченої меатотимпанопластики порівнювали з результатами відстроченої метотимпанопластики за раніше прийнятою методикою, при якій тимпанопластику виконували за за III типом Х. Вульштейна, а післяопераційну порожнину заповнювали сполучнотканинно-периостально-кістковим клаптем. Результати простежено у найближчий період у всіх 70 пацієнтів основної і у 40 - контрольної групи. У віддалений період від 1 до 5 років результати простежено у 51 хворого основної та у 32 осіб контрольної групи.

Морфологічні результати після удосконаленої відстроченої меатотимпанопластики відзначено такі: повне загоєння рани наступило у 68 (97,1%) із 70 оперованих. Позитивний морфологічний результат у віддаленому періоді отриманий у 43 (84,3%) із 51 хворого.

Ускладненнями у хворих досліджуваної групи (всього у 8 (15,7%) випадках) були: перфорація неотимпанальної мембрани - 2 (3,9%) пацієнти, холестеатома - 3 (5,9%). Порушення епітелізації та утворення грануляцій на неотимпанальному клапті - теж 3 (5,9%) особи.

У хворих контрольної групи морфологічні результати у найближчі строки були позитивними у 37 (92,5%) із 40 оперованих. Результати в пізній термін вивчені у 32 хворих контрольної групи. Позитивний результат встановлено у 15 пацієнтів (46,6%). Ускладнення у хворих контрольної групи відзначено у 17 осіб (53,4%), із них перфорація неотимпанальної мембрани - 3 особи (9,4%), холестеатома - 3 пацієнти (9,4%), грануляції - 2 (6,3%), а зміщення проксимального відділу задньої стінки зовнішнього слухового ходу і неотимпанальної мембрани в бік антральної частини післяопераційної порожнини, звуження входу в зовнішній слуховий хід за рахунок зміщення краю хряща заглибини вушної раковини відзначене у 9

Функціональні результати, отримані після проведення удосконаленої відстроченої меатотимпанопластики, були наступними (табл.1).

Поліпшення сприйняття шепітної мови у найближчому періоді досягнуте у 49 (70,0%) із 70 оперованих, а у пізні строки - у 32 (62,8%) із 51 пацієнта. Соціально-адекватний рівень сприйняття розмовної мови відзначений у 50 (71,4%) осіб у найближчому періоді та у 35 (68,6%) із 51 обстеженого у віддаленому, що достовірно краще, ніж серед хворих контрольної групи (40 осіб) поліпшення сприйняття розмовної мови на відстані більше 3м (соціально адекватний слух) наступило у 14 (35,0%) та у 11 (34,3%) відповідно обстежених пацієнтів (р0,05). Поліпшення сприйняття шепітної мови у пацієнтів контрольної групи у найближчому періоді відзначене у 18 (45,0%) випадках та у віддаленому періоді у 13 (40,6%) із 32 оперованих.

Поліпшення слуху по повітряній провідності наступило у 58 (82,4%) пацієнтів у ранньому і у 40 (78,4%) - у віддаленому терміні після операції.

Кістково-повітряний інтервал до 20 дБ встановлено у 48 (68,6 %) досліджуваних хворих у найближчому періоді та у 21 (52,5%) пацієнтів контрольної групи. У віддалені строки показники відповідно складали 33 (64,7 %) і 16 (50,0 %) осіб (р0,05).

Дані тональної аудіометрії у діапазоні (0,5-4) кГц свідчать, що у найближчому періоді приріст слуху по повітряній провідності більше 20 дБ встановлено у 41 (58,6 %) хворого досліджуваної групи та у 14 (35,0%) осіб контрольної групи (р0,05).

Соціально адекватний рівень слуху після відстроченої меатотимпанопластики відзначений у 48 (68,6%) осіб у найближчому та у 32 (62,7 %) у віддаленому періоді, у контрольній групі відповідно 18 (45,0%) і 13 (40,6%) хворих (р0,05).

Таблиця 1.

Функціональні результати відстроченої меатотимпанопластики в основній та контрольній групах за даними тональної аудіометрії у діапазоні (0,5-4) кГц у найближчому та віддаленому періоді

Методика меатотимпанопластики	Соціально адекватний слух (розмовна мова більше 3м)	Поліпшення слуху	Кістково-повітряний інтервал (0-20)дБ	Приріст слуху по повітряній провідності більше 20дБ	Всього спостережень
У найближчому періоді
Основна	абс.число	50	58	48	41	70
	%	71,4	82,8	68,6	58,6	100,0
Контрольна	абс.число	14	25	21	14	40
	%	35,0	62,5	52,5	35,0	100,0
У віддаленому періоді
Основна	абс.число	35	40	33	24	51
	%	68,6	78,5	64,7	47,1	100,0
Контрольна	абс.число	11	18	16	7	32
	%	34,3	56,3	50,0	21,9	100,0

Таким чином, вивчення результатів відстроченої меатотимпанопластики за вдосконаленою методикою показало, що цей метод дозволяє отримати достатньо високий і стійкий морфологічний та функціональний ефект. Переваги методу полягають у тому, що він відноситься до "закритого" варіанту. При сануючому втручанні зберігаються неушкоджені частини барабанної перетинки з держальцем молоточка, малозмінені ділянки слизової оболонки барабанної порожнини, шкіра задньої стінки зовнішнього слухового ходу, не ушкоджується a.auricularis posterior. Для відновлення усуненої задньої кісткової і латеральної стінки атика формується більш мобільний і тонкий периостально- кістковий клапоть на передній ніжці, який легше вкладається та притискається широкою дренажною трубкою, що сприяє приживленню його в заданому положенні, попереджує втягнення задньої стінки в проксимальному відділі. Крім цього, формування переднього і заднього сполучнотканинних клаптів, які зєднуються швами, дозволяє відтягнути вушну раковину в попереднє положення, запобігти зміщенню хряща її заглибини і звуженню входу в післяопераційну порожнину. Під час виконання оперативного втручання слід враховувати стан метаболічних змін в організмі, зокрема, процесів ПОЛ, порушення яких виявлені у значної кількості пацієнтів.

Все це дозволяє рекомедувати удосконалений метод відстроченої меатотимпанопластики для лікування хворих на ХГСО поряд з іншими методиками тимпанопластики.

Висновки

Для лікування пацієнтів хворих на ХГСО, яким неможливо провести одноетапну меатотимпанопластику, розроблені показання і вдосконалено спосіб відстроченої меатотимпанопластики. Показаннями до відстроченої меатотимпанопластики є : ХГСО в стадії загострення з проявами загального і місцевого характеру (підвищення температури тіла, біль у вусі, посилення гноєтечі); загострення тільки з посиленням гноєтечі; млявоперебігаючий процес; прихований процес.

Спосіб відстроченої меатотимпанопластики, який відзначається формуванням кістково-периостального клаптя під гострим кутом до зовнішнього слухового ходу, утворенням переднього і заднього сполучнотканинних клаптів, дренуванням післяопераційної порожнини після сануючого втручання дозволяє ефективно санувати вогнище гнійного запалення в середньому вусі, запобігти зміщенню стінок зовнішнього слухового ходу.

Електронномікроскопічні дослідження біоптатів слизової оболонки із різних відділів середнього вуха показали різні прояви хронічного запального процесу: високу реакцію клітинного захисту, перебудову епітеліоцитів, склероз власної платівки, інтенсифікацію функції базальної мембрани, що при контакті її з плазматичною мембраною базальногошару епідермісу може бути однією з ланок в механізмі формування холестеатоми. В ділянках менш ураженої слизової оболонки при структурно-компенсованій рівновазі епітелію та власної платівки можна передбачати сприятливий перебіг репараційних процесів.

Вивчення процесів ПОЛ та активності ферменту каталази у хворих на хронічний гнійний епімезотимпаніт показало, що рівень первинних продуктів ПОЛ у сироватці крові є підвищеним у переважної більшості випадків, у незначній кількості - знаходиться у межах нормального та в окремих осіб - знижений. Для корекції порушень ПОЛ необхідне диференційоване призначення лікарських засобів. Сануюче хірургічне втручання справляє нормалізуючий вплив на рівень первинних продуктів ПОЛ в організмі пацієнтів. Після удосконаленої відстроченої меатотимпанопластики позитивний морфологічний результат досягнено в 97,1% прооперованих, у віддалені строки - в 84,3%.

У результаті застосування удосконаленого методу відстроченої меатотимпанопластики поліпшення слуху по повітряній провідності наступило у 82,8% пацієнтів у ранньому і у 78,4% - у віддаленому терміні після операції. В тому числі, соціально-адекватний рівень слуху виявлено після відстроченої меатотимпанопластики у найближчі строки у 71,4% оперованих та у віддалені строки - у 68,6%.

Практичні рекомендації

При вирішенні питання про методику слухополіпшуючого втручання у хворих на ХГСО рекомендується комплексний підхід, який включає визначення активності хронічного процесу до операції, оцінку морфологічних змін, виявлених при сануючому втручанні, а також даних допоміжних методів - електронної мікроскопії, біохімічного дослідження стану ПОЛ і антиоксидантного захисту. Слід застосувувати за показаннями сануюче втручання та комплекс заходів для поліпшення стану слизової оболонки барабанної порожнини і слухової труби, що дозволяє виконати через 14 - 17 днів відстрочену меатотимпанопластику.

Необхідно звертати увагу на те, що ефективність відстроченої меатотимпанопластики в значній мірі залежить від післяопераційного лікування, як після сануючого, так і після завершального втручання (меатотимпанопластики).

Після сануючого втручання слід здійснювати дренування порожнин середнього вуха і слухової труби шляхом уведення дренажної трубки в її тимпанальний відділ, застосовувати аплікації антисептично-кортикостероїдних мазей, сорбентів, призначати антиоксидантні препарати.

список опублікованих праць

Пелешенко О.О. Відстрочена меатотимпанопластика у хворих на хронічний гнійний середній отит // Журн.ушных, носовых и горловых болезней.- 1995. - № 2.- С.5-9.

Пелешенко О.О., Ковальчук В.К. Ультраструктурні дослідження слизової оболонки середнього вуха у хворих на хронічний гнійний середній отит // Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1997. - №1 - С.9-16.

Іськів Б.Г., Пелешенко О.О.”Відкрита” та “закрита” тимпанопластика// Журн. ушных, носовых и горловых болезней.- 1997. - №1 - С.1-9.

Іськів Б.Г., Пелешенко О.О. Варіанти тимпанопластики // Збірник наукових праць, присвячених 75-річному ювілею КДІУЛ-Київ, 1993. - С.68-69 .

Пелешенко О.О. Методика і результати відстроченої меатотимпанопластики у хворих на хронічний гнійний середній отит // Збірник наукових праць співробітників КМАПО по закінчених та перехідних НДР за 1990 - 1996 роки. - Київ, 1997. - С.497 - 500.

Пелешенко О.О., Ковальчук В.К., Горішній І.І. Про відношення процесу епітелізації до загального репаративного процесу в слизовій оболонці середнього вуха при епімезотипанітах // Збірник наукових праць співробітників КМАПО по закінчених та перехідних НДР за 1990 - 1996 роки. - Київ, 1997. - С.496 - 497.

Пелешенко О.О., Іськів Б.Г.Застосування відстроченої меатотимпанопластики для лікування хворих на хронічний гнійний середній отит // Збірник матеріалів республіканської науково-практичної конференції “Світ звуків” - досягнення мікрохірургії в практику отоларингологів України”,присвяченої 75-річчю кафедри отоларингології КМАПО 9 - 11 вересня 1997р. - Київ, 1997. - С.46.

Пелешенко О.О. Стан процесів перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у хворих на хронічний гнійний середній отит // VIII з`їзд отоларингологів України : Тези доповідей.- Київ, 1995. - С.89-90.

Іськів Б.Г.,Пелешенко О.О.,Кульчиковський В.Е. Нові підходи до лікування пацієнтів з хронічним гнійними середнім отитами // VI конгрес СФУЛТ: Тези доп. - Одеса, 1996. - розд.5/528.

Пелешенко О.О. Методика відстроченої меатотимпанопластики у ранній період після сануючої операції у хворих на хронічний гнійний сердній отит // Збірник матеріалів науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю з дня народження О.С.Коломійченка. - Київ, ”Просвіта”, 1998. - С.572 - 581.

Пелешенко О.О. Відстрочена меатотимпанопластика у хворих на хронічний гнійний середній отит. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія.- Київський науково-дослідний інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка МОЗ України , Київ, 1999.

Дисертацію присвячено питанню хірургічної реабілітації хворих на хронічний гнійний середній отит (ХГСО). В дисертації розроблено методику і показання до застосування вдосконаленого способу відстроченої меатотимпанопластики, яка грунтується на клінічних, електронно-мікроскопічних даних про різновиди перебігу ХГСО. На основі даних про стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту в організмі хворих на ХГСО запропоновано способи їх корекції. Встановлено, що застосування удосконаленої методики відстроченої меатотимпанопластики надає можливість отримати достатньо високий та стійкий морфологічний і функціональний ефект.

Основні результати праці знайшли впровадження в практику хірургічного лікування хворих на ХГСО.

Ключові слова: хронічний гнійний середній отит, меатотимпанопластика, електронно-мікроскопічні дослідження, перекисне окислення ліпідів.

Пелешенко А.А. Отсроченная меатотимпанопластика у больных хроническим гнойным средним отитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология.-Киевский научно-исследовательский институт отоларингологии им. проф.А.И.Коломийченко МЗ Украины, Киев, 1999.

Диссертация посвящена вопросу хирургической реабилитации больных хроническим гнойным средним отитом (ХГСО)

В диссертации разработано методику и показания к применению усовершенствованого метода отсроченной меатотимпанопластики, основанные на клинических и электронно-микроскопических данных о разновидностях течения ХГСО.

Выделены такие разновидности течения ХГСО, как обострение с проявлениями общего и местного характера (повышение температуры тела, боль в ухе, усиление гноетечения), обострение только с усилением гноетечения, вялотекущий процес, неполная ремисия.

...