Принципи оптимізації хірургічного лікування хворих на рак гортані

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Київський науково-дослідний інститут отоларингології ім. акад. О.С. Коломійченка

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

(14.01.19 - оториноларингологія)

Принципи оптимізації хірургічного лікування хворих на рак гортані

Тимчук Сергій Миколайович

Київ - 1999

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Дніпропетровській державній медичній академії

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, Соколенко Станіслав Михайлович, кафедра оториноларингології Дніпропетровської державної медичної академії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки України Процик Володимир Семенович, завідувач науково-дослідного відділу пухлин голови, шиї і модифікуючих методів лікування НДІ онкології та радіології МОЗ України

доктор медичних наук, професор, Абизов Рустем Адильович, кафедра оториноларингології Київської державної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, професор, Гарюк Григорій Іванович, завідувач кафедрою оториноларингології Харківської державної медичної академії післядипломної освіти

Провідна установа: кафедра оториноларингології Національного медичного університету ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук А.І. Розкладка

Анотація

хірургічний рак гортань

Тимчук С.М. Принципи оптимізації хірургічного лікування хворих на рак гортані. Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія.

Дніпропетровська державна медична академія. МОЗ України, Дніпропетровськ, 1999.

Дисертація присвячена проблемі розробки й оптимізації методів хірургічного лікування хворих на рак гортані, із максимальним використанням усього спектра діагностичних методів досліджень і визначення їхнього місця у виборі раціональних способів реконструктивно-відновлювальних операцій у хворих при різних стадіях раку гортані.

Використано систему комплексної діагностики поширеності пухлинного процесу: комп'ютерна томографія, безконтактне теплобачення, эхотомоскопія, радіоізотопна сцинтіграфія і методика визначення ознак регіонарного метастазування по реологічних показниках стану судин шиї.

Описано розроблені хірургічні способи відновлення основних функцій гортані з застосуванням різноманітних аутотрансплантаційних матеріалів, об'єктивно доведена їхня ефективність.

Показано можливості аутотрансплантації й удосконалені операції при раку гортані І-ІІ стадій. Доведено, що гарним функціональним результатам реконструктивних операцій сприяє правильний вибір аутотрансплантата. Так для реконструкції при І - ІІ стадіях раку гортані цілком придатні м'якотканинні трансплантати, в яких при застосуванні немає обмежень у площі матеріалу для пластики і тому з їхньою допомогою можливо закривати великі дефекти слизової гортані в перебігу оперативних втручань.

Для реконструктивних операцій із приводу раку гортані ІІІ стадії, після видалення пухлини й утворення значного дефекту гортані, рекомендовані жорсткотканинні або комбіновані трансплантати (тіло під'язикової кістки в комбінації зі шматком апоневрозу прямого м'яза живота або зі шматком із широкої фасції стегна). Це особливо стосується серединної локалізації пухлини і серединної з розповсюдженням на вестибулярний або підскладковий відділи гортані. Протипоказанням вважається наявність нерухомого конгломерату метастатичних лімфовузлів.

Запропоновано варіанти реконструктивно-відновлювальних операцій при раку гортані III-IV стадій - трахеофарингеальні та трахеоезофагальні способи шунтування.

Докладно освітлені гідності і недоліки різноманітних аутотрансплантатів, дані рекомендації про доцільність застосування того або іншого трансплантату при конкретних ситуаціях хірургічного лікування хворих на рак гортані і різних варіантів застосування променевої терапії (шкірний шматок, слизова носа або щоки, хрящ вушної раковини, м'язовий шматок на ніжці, щитовидного хряща, під'язикової кістки, апоневрозу прямого м'яза живота і широкої фасції стегна).

Освітлено питання застосування променевої терапії в категорії хворих раком гортані. Показано позитивні і негативні сторони променевої терапії в комплексному лікуванні хворих на рак гортані при застосуванні аутотрансплантаційного матеріалу. Доведено, що застосування передопераційного курсу променевої терапії на гортань і на зону трансплантату знижує функціональні результати при проведенні реконструктивних операцій. При проведенні післяопераційного курсу променевої терапії на реконструйовану гортань із застосуванням трансплантатів отримані позитивні результати, пов'язані з протизапальним фактором.

Розглянуто проблему лікування регіонарних метастазів. Оцінено можливості при діагностиці метастазів різноманітних методів дослідження - комп'ютерної томографії, безконтактного теплобачення, ультразвукової томоскопії, сцинтіграфії, доплерографії. Запропоновано раціональні способи операцій для лікування метастазів у регіонарні лімфатичні вузли. Оперативні втручання на лімфовузлах робили у випадках наявності клінічних ознак їхньої зміни і даних додаткових методів дослідження. За показниками виконувалися футлярно-фасціальне видалення лімфовузлів та операція Крайля.

Об'єктивно доведений високий ступінь ефективності реабілітації основних функцій гортані після виконання реконструктивно-відновлювальних операцій, використаних у роботі.

Приведені рекомендації для практичного застосування описаних методів обстеження і засобів лікування хворих раком гортані.

Ключові слова: рак гортані, аутотрансплантація, органозберігаючі операції, реконструктивні операції, реабілітація хворих.

Аннотация

Тымчук С.Н. Принципы оптимизации хирургического лечения больных раком гортани. Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология.

Днепропетровская государственная медицинская академия. МЗО Украины, Днепропетровск, 1999.

Диссертация посвящена проблеме разработки и оптимизации методов хирургического лечения больных раком гортани, с максимальным использованием всего спектра диагностических методов исследований и определения их места в выборе рациональных способов реконструктивно-восстановительных операций у больных при различных стадиях рака гортани.

Использована система комплексной диагностики распространенности опухолевого процесса: компьютерная томография, бесконтактное тепловидение, эхотомоскопия, радиоизотопная сцинтиграфия и методика определения признаков регионарного метастазирования по реологическим показателям состояния сосудов шеи.

Описаны разработанные хирургические способы восстановления основных функций гортани с применением различных аутотрансплантационных материалов, объективно доказана их эффективность.

Показаны возможности аутотрансплантации и усовершенствованы операции при раке гортани І-ІІ стадий. Доказано, что хорошим функциональным результатам реконструктивных операций способствует правильный выбор аутотрансплантата. Так для реконструкции при І-ІІ стадиях рака гортани полностью пригодны мягкотканные трансплантаты, у которых при применении нет ограничений в площади материала для пластики и поэтому с их помощью возможно закрывать самые обширные дефекты слизистой гортани в ходе оперативных вмешательств.

Для реконструктивных операций по поводу рака гортани ІІІ стадии, когда удаляется опухоль и образуется значительный дефект гортани, рекомендованы жесткотканные или комбинированные трансплантаты (тело подъязычной кости в комбинации с лоскутом апоневроза прямой мышцы живота или с лоскутом из широкой фасции бедра). Это особенно касается срединной локализации опухоли и срединной с распространением на вестибулярный или подскладковый отделы гортани. Противопоказанием считается наличие неподвижного конгломерата метастатических лимфоузлов.

Предложены варианты реконструктивно-восстановительных операций при раке гортани III-IV стадий - трахеофарингеальных и трахеоэзофагальных способов шунтирования.

Подробно освещены достоинства и недостатки различных аутотрансплантатов, даны рекомендации о целесообразности применения того или иного трансплантата при конкретных ситуациях хирургического лечения больных раком гортани и разных вариантах применения лучевой терапии (кожный лоскут, слизистая носа или щеки, хрящ ушной раковины, мышечный лоскут на питающей ножке, щитовидного хряща, подъязычной кости, апоневроза прямой мышцы живота и широкой фасции бедра).

Освещен вопрос применения лучевой терапии у категории больных раком гортани. Показаны положительные и отрицательные стороны лучевой терапии в комплексном лечении больных раком гортани при применении аутотрансплантационного материала. Доказано, что применение предоперационного курса лучевой терапии на гортань и на зону трансплантата снижает функциональные результаты при проведении реконструктивных операций. При проведении послеоперационного курса лучевой терапии на реконструированную гортань с применением трансплантатов получены положительные результаты, связанные с противовоспалительным фактором.

Рассмотрена проблема лечения регионарных метастазов. Оценены возможности при диагностике метастазов различных методов исследования - компьютерной томографии, бесконтактного тепловидения, ультразвуковой томоскопии, сцинтиграфии, доплерографии. Предложены рациональные способы операций для лечения метастазов в регионарные лимфатические узлы. Оперативные вмешательства на лимфоузлах производились в случаях наличия клинических признаков их изменения и данных дополнительных методов исследования. По показаниям выполнялись футлярно-фасциальное удаление лимфоузлов и операция Крайля.

Объективно доказана высокая степень эффективности реабилитации основных функций гортани после выполнения реконструктивно-восстановительных операций, использованных в работе.

Даны рекомендации для практического применения описанных методов обследования и способов лечения больных раком гортани.

Ключевые слова: рак гортани, аутотрансплантация, органосохраняющие операции, реконструктивные операции, реабилитация больных.

Annotation

Tymchuk S.M. The principles of optimizations of the surgical treatment for patients with laryngeal cancer. - Manuscript

Thesis on competition of scientific degree of the doctor of medical sciences by specialty 14.01.19 - otorhinolaryngology. - Medical state Academy of MPH Ukraine. - Dnepropetrovsk, 1999.

The dissertation is devoted to elaboration and optimization of the surgical treatment for the patients who are suffering from laryngeal cancer, to the maximal using for these reasons the full specter of diagnostic investigations to determinate it their place among the rational methods of the reconstructive and restoring operations.

In the first time were elaborated the effective methods of restore the basically laryngeal functions after reconstructive operations using the different autotransplantates. Their possibilities were demonstrated and improved the operative technic in cases of laryngeal cancer I-II stages. Particularly for there reasons were recommended the soft transplantats because we can coves different laryngeal defect after tumor removal of it.

For the reconstructive operations in cases of III-IV cancer stages were recommended the hard or combined transplantates to save the laryngeal shape. For these porpoises are suitable sublingual bone in combination with soft part of the transplantat - m. rectus abdominis aponeneuroses or lump of lata. Particulary it concerns to middle, middle - vestibular, or under vocal areas cancer localization's.

Contraindications for the such operations are presence of enlarged lymphuodes with adhesions between them and surrounding tissues.

Also were suggested some variants for laryngeal cancer stage III-IV treatment - traheopharyngeal and traheoesophageal shunts.

The system of the complex investigations to diagnose the tumor borders was elaborated using computer tomography, free of contact warmvideo, ulfrasonic echotomoscopy, radioisotopes scintiscan and reological method for cervical vessels investigations.

In details and on the high scientific and practical levels were discussed the questions about the effectiveness of radial therapy. It was concluded that radial therapy, which was before operations on the larynx and place of transplantat simultaneously, lowers the treatment effectiveness. At the same time if radial therapy was used after operation on the “recovered” larynx and transplantatplaced on it was usefully. In these cases radial therapy acts like against inflammation agent. In details were discussed all the merits and demerits of the different autotransplants, concrete recommendations which of them and when be used for reconstructive and restoring operations (taken from the skin, nasal or buccal mucosae, aural lump, cervical muscles, thyroid cartilago, sublingual bone, aponeurosis of m. rectusabdominis and fascia lata) in combination with x-ray therapy or without it.

Many efforts were done to investigate the possibilities of surgical treatment the regional metastases. True appreciation was done about effectiveness of computer tomography, warmvideo, ulfrasonic echotomoscopy, radioisotopes scintiscan, doplerography to explore using its about the sings of regional metastases. The operations on the enlarget lymphnodes were recommended and undertaken in clinical sings presence takingly the data's after abovementioned med-cover-fascial removal the enlarged lymphonodes extensive cover-fascial dissection and operation named after krill.

Keywords: laryngeal cancer, autotransplantation, reconstructive and restoring operations, medical and social patient's rehabilitation.

1. Загальна характеристика роботи

Рак гортані являє собою вельми поширену патологію: вона становить від 1 до 8% загальної онкологічної захворюваності (Р.А. Абизов зі співавт., 1996), і частота її дедалі зростає (Є.В. Лукач, 1991 та ін.). При цьому первинна діагностика раку гортані в 60-70% випадків здійснюється при ІІІ-ІV стадіях захворювання, коли зберегти структури органа для подальшої хірургічної корекції його порушених функцій стає вже складним завданням. Повне видалення ураженої пухлиною гортані спричиняє втрату всіх її функцій. Проте, навіть при оперативному лікуванні хворих із початковими стадіями пухлини, коли виконується часткова резекція гортані, основні її функції неминуче порушуються, що в свою чергу веде до медичної і соціальної інвалідизації.

Актуальність теми.

Інтенсивні пошуки шляхів відтворення знижених, або втрачених функцій гортані внаслідок хірургічного видалення її пухлини, спричинили розвиток реконструктивно-відновлювальної хірургії, ларингопластики із застосуванням аутотрансплантатів, що поліпшило функціональні результати оперативних втручань і ступінь реабілітації основних функцій гортані. (А.И. Цыганов, 1976; В.С. Погосов, 1984; Г.А.Опанащенко зі співавт., 1985; С.Н. Лапченко зі співавт., 1987; В.Ф. Антонів, 1988; С.М. Соколенко, 1991; А.Л. Ключихин, Г.И. Марков, 1995; В.О. Ольшанский, 1995; A. Pech et al., 1985; Chen Zin, 1986; Burgess, Tim, 1988). Новим етапом в хірургії гортані стали субтотальні резекції та ларингектомії, які розширили діапазон і ефективність втручань (С.Н. Лапченко, А.А. Чесноков, В.В. Рево, 1987; В.А. Толчинский, 1990; В.С. Погосов, 1995; Лукач Э.В., Образцов И.Г., 1995; Д.І. Заболотний із співавт., 1995; Draner et al., 1982).

Незважаючи на ці досягнення, проблема реабілітації хворих на рак гортані є ще далекою від свого розв'язання. І в цьому плані резерви реабілітаційних операцій із застосуванням аутотрансплантаційного матеріалу, мало вивчені і особливо можливості застосування аутотрансплантатів в залежності від застосування променевої терапії. Не досить вивчена проблема критеріїв деканюляції хворих, після виконання реконструктивно-відновлювальних операцій із застосуванням аутотрансплантатів. Крім того, проблема застосування реабілітаційних операцій з аутотрансплантацією ще більш ускладнюється при появі регіонарних метастазів, частота яких, у залежності від первинної локалізації пухлини і ряду інших чинників, становить від 6 до 80% (Р.Г. Акопян, 1991; В.С. Процик, 1996). Суперечливість даних щодо ефективності різних методів лікування регіонарних метастазів раку гортані вимагає пошуку й розробки оптимальних варіантів операцій, які дали б змогу досягнути максимального відновлення функцій органа, втрачених у зв'язку з обширністю оперативних втручань.

Зазначені обставини обумовлюють актуальність і необхідність розробки й розв'язання складної проблеми медичної та соціальної реабілітації хворих на рак гортані.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри оториноларингології Дніпропетровської державної медичної академії “Розробка способів хірургічного лікування злоякісних новоутворень верхніх дихальних шляхів з метою реабілітації онко-хворих”, регістраційний номер якої 01870039200.

Мета і завдання дослідження.

Мета дослідження - вирішуючи проблему хірургічної реабілітації хворих на рак гортані шляхом розробки ефективних способів реконструктивно-відновлювальних операцій з аутотрансплантацією оптимізувати хірургічну тактику і методи досліджень.

Для досягнення поставленої мети були поставлені наступні завдання:

Удосконалити методи реконструктивно-відновлювальних операцій при раку гортані І -ІІ стадій завдяки використанню різних аутотрансплантатів.

Розробити новий метод реконструктивно-відновлювальної операції при раку гортані ІІІ стадії з використанням жорсткотканинних та комбінованих аутотрансплантатів.

Розробити новий ефективний метод тотальної або розширеної ларингектомії з одномоментним трахеоезофагальним шунтуванням при хірургічному лікуванні хворих раком гортані ІІІ-ІV стадій.

Вивчити вплив променевої терапії на приживлення аутотрансплантатів при комплексному лікуванні хворих раком гортані.

Вивчити особливості декануляції після реконструктивно-відновлювальних операцій у хворих раком гортані ІІІ стадії в залежності від розмірів іі отвору за даними комп'ютерної томографії.

Вивчити критерії діагностики поширеності пухлин і регіонарних метастазів за даними комп'ютерної томографії, ехотомоскопії, доплерографії.

Провести оцінку ефективності реабілітації хворих в різні терміни спостереження після реконструктивно-відновлювальних операцій.

Наукова новизна дослідження.

Вперше розроблені способи відновлення основних функцій гортані після резекцій і ларингектомій із застосуванням різних аутотрансплантаційних матеріалів, зокрема розроблений спосіб одномоментного трахеофарингеального шунтування після субтотальної резекції гортані, який дає змогу відновити дихальну фонаторну й розділювальну функції гортані з параметрами, достатніми для соціальної реабілітації хворих і новий метод трахеоезофагального шунтування, який розширює можливості зберігаючої хірургії раку гортані. Вперше визначені показання для аутотрансплантації при операціях на гортані в залежності від застосованої променевої терапії.

Підвищена ефективність системи комплексної діагностики поширеності пухлинного процесу з використанням методів комп'ютерної томографії, безконтактного теплобачення, ультразвукової ехотомоскопії, радіоізотопної сцинтиграфії, а також запропонована нова методика визначення ознак регіонарного метастазування за реологічними показниками стану судин шиї.

Систематезовано і обгрунтовано механізм голосоутворення і визначено його параметри в залежності від застосованого аутотрансплантаційного матеріалу при початкових стадіях раку гортані. Новими є вибір аутотрансплантатів на підставі даних інтраскопічних досліджень первинної пухлини при раку гортані І-ІІ стадій, розробка критеріїв використання аутотрансплантаційного матеріалу в зв'язку застосуванням передопераційного курсу променевої терапії і комплексна оцінка відтворених функцій гортані в результаті операцій із застосуванням аутотрансплантатів за даної патології. Досягнуто оптимальне відновлення дихальної, фонаторної і розділювальної функцій гортані завдяки використанню комбінованих аутотрансплантатів при раку гортані ІІІ стадії. Показані можливості діагностичних методів у визначенні критерії для деканюляції хворих після хірургічного лікування з використанням аутотрансплантатів.

Новим є відновлення фонаторної і розділювальної функцій гортані при раку ІІІ стадії після субтотальних резекцій та трахеофарингеального шунтування, а також відновлення цих функцій після тотальної ларингектомії з приводу раку ІІІ-ІV стадій завдяки різним видам трахеоезофагального шунтування.

Практична значущість роботи.

Практичне значення для клініки мають розроблені системні показники для застосування аутотрансплантаційного матеріалу при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані початкових стадій, які дають змогу у найповнішому обсязі відновити втрачені функції гортані. Практичну цінність становлять використання методів рентгенопневмополіграфії, спірометрії, пневмотахометрії, реопульмографії, рентгеноконтрасного дослідження стравохідних шляхів, спектрографічного дослідження голосу, а також визначення розмірів регіонарних метастазів за допомогою ультразвукової доплерографії з метою об'єктивної оцінки функціонального стану ураженої пухлиною гортані і ефективності хірургічного відновлення її функцій.

Важливим для клінічної практики є запропоноване додаткове інтраскопічне дослідження при плануванні реконструктивної операції з приводу раку І-ІІ стадій із застосуванням аутотрансплантатів.

Розроблений спосіб передньобічної резекції гортані дозволяє відновити основні функції гортані за допомогою комбінованого аутотрансплантаційного матеріалу.

Практичне значення має використання комплексу рентгенодіагностичних методів для оцінки ступеня відновлення функцій, насамперед дихальної, після виконання органозберігаючих операцій з комбінованою аутотрансплантацією при раку гортані ІІІ стадії. Розроблені інтраскопічні і реовазографічні показники стану магістральних судин шиї в залежності від поширеності регіонарних метастазів дають змогу перед операцією виробити план і визначити об'єм втручання, отже, й скоротити тривалість операції.

Особистий внесок автора.

Планування і здійснення всіх досліджень, комплекс реконструктивно-відновлювального хірургічного лікування 348 хворих на рак гортані І-ІV стадій виконані особисто автором. Протягом 1990-1998рр проведено 1864 дослідження, виконано 437 операцій. Автором обґрунтована й здійснена на практиці система медичної та соціальної реабілітації оперованих хворих.

Статистична обробка і наукова інтерпретація здобутих у дослідженнях даних виконана також автором.

Апробація і впровадження результатів роботи у практику.

Матеріали дисертації доповідалися на VII з'їзді онкологів УРСР (Донецьк, 1990), ХІІ Всесоюзному з'їзді рентгенологів і радіологів (Ленінград, 1990), міжобласній науково-практичній конференції “Современные проблемы клинической и экспериментальной медицины” (м. Кривий Ріг, 1991), XVII конгресі Спілки європейських фоніатрів (Москва, 1991), науково-практичній конференції “Праця, екологія, здоров'я. Актуальні питання, діагностики, клініки та лікування захворюваннь” (м. Кривий Ріг, 1993), науково-практичній конференції “Променева діагностика захворювань голови та шиї” (м. Одеса, 1994), Республіканській науково-практичній конференції “Місцеві променеві ушкодження м'яких тканин” (м. Харків, 1994), Українському конгресі радіологів (Київ, 1995), VII з'їзді оториноларингологів України (Київ, 1995), міжнародній науково-практичній конференції (Дніпропетровськ, 1997), а також на розширених засіданнях Товариства отоларингологів Дніпропетровської і Запорізької областей (1996, 1997).

За темою дисертації опубліковано 42 праці, з них 15 в фахових наукових виданнях (самостійно 7, у співавторстві 8). Отримано 2 патенти, 1 авторське свідоцтво, видана 1 монографія, задепонована 1 монографія.

Результати проведених досліджень впроваджено у практику роботи Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечнікова, Дніпропетровського обласного онкологічного диспансеру, Криворізького міського онкологічного диспансеру, Запорізької обласної клінічної лікарні, Запорізького обласного онкологічного диспансеру, Полтавської обласної клінічної лікарні, лікарні №24 міста Харкова, а також у педагогічний процес Дніпропетровської Державної медичної академії, Харківського інституту удосконалення лікарів, Запорізького інституту удосконалення лікарів, Полтавського медичного інституту

Обсяг та структура роботи.

Дисертація викладена на 295 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, підсумків, висновків. Матеріали дисертації ілюстровані 41 таблицями та 17 схемами. Покажчик використаної в роботі літератури включає 318 джерел, у тому числі 125 зарубіжних.

2. Зміст роботи. Здобуті результати

В основу роботи покладені результати спостереження і лікування 348 хворих на рак гортані, з них чоловіків було 334, жінок - 14. Хворі були віком від 30 до 70 років, причому переважна більшість із них - віком від 41 до 60 років.

Найчастішим було серединне розташування пухлини, найрідше зустрічалася підскладкова її локалізація. У більш ніж половини хворих рак гортані було діагностовано у III стадії (190 хворих, або 54,6%), на другому місці за частотою була II стадія (95; 27,3%), IV стадія діагностована у 38 хворих (10,9%) і найрідше пухлину було виявлено у I стадії (у 25 хворих, 7,2%).

При гістологічному дослідженні злоякісних пухлин у більшості хворих (208, або 59,8%) було виявлено плоскоклітинний роговіючий рак, у 122 (35,0%) - плоскоклітинний нероговіючий і у 18 (5,2%) - базальноклітинний рак.

Серед усіх хворих (348 чоловік) у 81 (23,3%) були виявлені метастази в регіонарні лімфатичні вузли. У хворих із пухлиною гортані І, ІІ стадій (T₁N₀M₀, T₂N₀M₀) ми не виявили метастазування. При ІІІ стадії раку (T₂N₁M₀, T₃N₀M₀, T₃N₁M₀) було встановлено однобічне залучення регіонарних лімфатичних вузлів у 60 (31,6%), серед хворих на рак гортані IV стадії процесу (T₃N₂M₀, T₄N₁M₀, T₄N₂M₀) метастазування мало місце у 21 (55,3%) хворого, причому у 9 - контрлатеральне метастазування, і у одного - двостороннє.

До госпіталізації 153 хворим (44,0%) були виконані гістологічні дослідження і у значної частини з них (у 44, або 28,8%) отримані негативні відповіді, причому у 13 (8,5%) чоловік дослідження проводились двічі, а у 6 (3,9%) - тричі. За наявності клінічних даних, у випадках негативних результатів доопераційних обстежень ми проводили діагностично-лікувальну операцію - розщеплення гортані для взяття глибокої біопсії і визначення достатнього за обсягом хірургічного втручання. Таке хірургічне втручання було вжито у 101 (29,0%) хворого, і в усіх випадках був підтверджений діагноз злоякісного утворення в гортані.

Нами було здійснено 296 (85,0%) резекцій гортані, починаючи від хордектомій і закінчуючи субтотальними резекціями, і 52 (15,0%) тотальних і розширених видалень гортані.

У всіх хворих досліджували функції гортані до оперативного лікування і після нього, використовуючи методики первинної і топічної діагностики (комп'ютерну томографію, ультразвукове сканування, ультразвукову доплерографію, інфрачервону термографію, радіоізотопну сцинтиграфію, томографію гортані), методики дослідження ефективності відновленої дихальної функції (комп'ютерну томографію, спірометрію, пневмотахометрію, рентгенопневмополіграфію та реопульмографію); методику дослідження фонаторної функції - спектрографію; і методику дослідження розділювальної функції - контрасну рентгенографію.

Комп'ютерну томографію проводили на апараті Соматом СП фірми "Сіменс" (Німеччина). Для ультразвукового дослідження шиї використовували ехокамеру 35А фірми "Toshiba" (Японія).

Ультразвукову доплерографію проводили ультразвуковим дебітметром Д-800 фірми "Medata AB" (Швеція). Крім графічного відбиття (доплерограми), за допомогою звукової стереосистеми оцінювали особливості кровотоку в досліджуваних судинах. Розраховували максимальну систолічну і діастолічну складові та середню швидкість кровотоку.

Дистанційну інфрачервону термографію проводили на швидкодіючому термографі ТВЦ-01 ("Райдуга") з комп'ютерним забезпеченням.

Для дослідження пухлин гортані методом радіоізотопної сцинтиграфії застосовували два туморотропних радіофармпрепарати: гама-випромінювачі 67Ga-цитрат із періодом напіврозпаду 78 год., та 111In-цитрин із періодом напіврозпаду 67,2 год. Радіонуклідне обстеження хворих проводили через 24-72 год після введення препаратів. Здобута інформація дозволяла провести не тільки топічну, а здебільшого й диференційну діагностику злоякісних новоутворень. Накопичення туморотропних радіофармпрепаратів понад 150% вважали характерним для злоякісних новоутворень, рівень накопичення нижчий від 150% - для доброякісних пухлин і запальних процесів.

Повноцінність дихальної функції гортані до і після хірургічного лікування визначали методами спірометрії та пневмотахометрії.

Спірографія проводилася нами як за загальновідомою методикою, так і за розробленою в Петербурзькому НДІ пульмонології методикою визначення максимально об'ємної швидкості повітря. Об'ємну потужність вдиху і видиху визначали за допомогою пневмотахометрії. Дані визначали у хворих як до, так і після операції, за винятком тих випадків коли хворим були проведені субтотальні резекції гортані і вони не були деканюльовані, а також тотальні ларингектомії з різними видами шунтування.

Проводячи рентгенопневмополіграфію (РППГ) використовували растра-решітки шахматного типу, запропоновані І.С. Амосовим. Такий метод дає змогу робити два рентгенівських знімки на одну й ту саму плівку - в момент максимального вдиху і після максимального видиху - в умовах звичайного рентгенівського кабінету.

Реопульмографія проводилася нами за допомогою портативного двоканального транзисторного реографа.

При дослідженні голосової функції гортані за допомогою спектрографії визначали інтенсивність голосу хворих до і після операції. З цією метою користувалися шумоміром фірми "Bruel, Kjour 2203". Здобуті дані записували на спеціальний бланк, на якому було показано характеристику інтенсивності звуку. Використовували також методику визначення довжини фонації, виходячи з того, що час нормальної фонації становить у чоловіків 15, у жінок - 10 сек.

Акт ковтання і розділювальну функцію хворих після реконструктивних операцій на гортані досліджували методом контрастної рентгенографії. За контрастну масу правив барій. При оцінці функціонального стану розділювального механізму гортані ми ґрунтувалися на клінічній класифікації порушень ковтання, запропонованій В.В.Рево (1978).

Статистичну обробку матеріалу по обрахуванню середніх показників проводили застосовуючи середнє арифметичне значення. Ступінь достовірності рахували за Р.Н. Бирюковой (1962). Достовірність розходжень знаходили користуючись таблицями Стьюдента. Розраховано такі характеристики: М - середня арифметична; m - середня квадратична помилка; - середнє квадратичне відхилення; - вірогідність зрушення; Р - імовірність відхилень.

У лікуванні хворих на рак гортані в цілому не існує єдиної концепції оцінки як результатів самостійного оперативного втручання, курсу променевої терапії або їхньої комбінації, так і послідовності застосування цих методів.

Видалення згідно з принципами абластики не тільки самої пухлини, але й частини оточуючих її здорових тканин обумовлює розвиток поширеного неконтрольованого рубцювання та часткової або повної втрати функцій гортані.

Запобігти розвиткові цього небажаного процесу значною мірою вдається завдяки застосуванню аутотрансплантації для заміщення дефекту гортані після видалення пухлини.

У відповідних напрямках ми проводили свої дослідження.

Резекція гортані з аутотрансплантацією була виконана нами у 141 хворого на рак І (25 чоловік) і ІІ стадій (116 чоловік). При цьому м'якотканинні аутотрансплантати були застосовані у 85 хворих (вільний шматок шкіри; слизова оболонка щоки; м'яз із ніжкою для живлення; охрястя щитовидного хряща; фасція шиї; широка фасція стегна; шматок піхви прямого м'яза живота). Жорсткотканинні трансплантати використали у 36 хворих (хрящ вушної раковини, щитовидний хрящ). Комбіновані аутотрансплантати застосували у 20 чоловік (слизово-хрящовий трансплантат і охрястево-хрящовий).

Ці хворі були розділені на три групи в залежності від застосованої променевої терапії. Перша група хворих, яким одночасно опромінювали як уражену пухлиною ділянку гортані, так і ділянку трансплантата, чисельністю 33 чоловіка (23,4%), з яких доопераційний курс променевої терапії отримали 15, післяопераційний - 18 пацієнтів. Друга група хворих склала 67 чоловік, (47,5%), яким опромінювали лише гортань (до операції - ділянку, уражену раком (40 чоловік), а після видалення пухлини - ту ж саму ділянку, але вже з трансплантатом (27 чоловік). Третя група хворих - 41 чоловік, (29,1%), що не отримували променевої терапії ні до, ні після реконструктивно-відновлювальної операції в зв'язку з їхньою категоричною відмовою від опромінення.

Аналіз ефективності застосування аутотрансплантатів з точки зору їхнього приживлення показав, що в цілому пересаджені тканини прижилися у 115 (81,5%) хворих. Залежно від виду тканини, вибраної для трансплантації, відсоток приживлення коливався від 72,7% до 97,5%, за винятком слизово-хрящового трансплантата з носа і трансплантата з м'яза з ніжкою для живлення, які дали нижчий відсоток приживлення - 50,0% і 60,0% відповідно.

Дещо інші співвідношеннями спостерігали при аналізі результатів операції з врахуванням застосування променевої терапії. Так, в першій групі хворих яким опромінювалися одночасно ділянка пухлини гортані і ділянка майбутнього трансплантата, приживлення склало 66,6%. При цьому, при опроміненні до операції результат був найнижчим - 33,3% приживлення (з 15 хворих трансплантат прижився лише у 5), тоді як при опроміненні ділянки гортані після видалення пухлини, на місце якої було пересаджено трансплантат, ефективність приживлення була найвищою - 94,4% (з 18 хворих трансплантат прижився у 17). На підставі одержаних даних ми дійшли до висновку, що невелика доза опромінення, яка в сумі становила 40-45Гр, впливала позитивно, протизапально на вже здорові післяопераційні ділянки тканин як кукси гортані, так і аутотрансплантата.

Приблизно таку ж саму тенденцію ми спостерігали в другій групі хворих, яким проводилося і до-, і післяопераційне опромінення гортані. У цих хворих приживлення склало 71,6%, причому приживлення аутотрансплантата опроміненої до операції гортані склало 65,0% (із 40 хворих вони прижилися у 26), а опромінення ділянки гортані з пересадженим на неї трансплантатом дало приживлення 81,5% (з 27 хворих вони прижилися у 22).

Таким чином, якщо променева терапія застосовувалася до операції одночасно на пухлину і на ділянку майбутнього трансплантата, то ефективність приживлення трансплантатів у цілому склала 56,3%. У тих випадках, коли опромінення проводилося лише після операції, приживлення становило 86,6%.

Аналіз одержаних результатів дозволив дійти висновку, що, по-перше, доопераційне опромінення як ураженої пухлиною ділянки гортані, так і ділянки майбутнього трансплантата негативно впливає на процес приживлення аутотрансплантатів.

По-друге, опромінення зобумовлює склерозування тканини, з якої формується трансплантат, що породжує технічні труднощі при взятті трансплантата, роблячи цей етап операції більш травматичним з необхідностю пересаджувати травматизовану, тобто певною мірою неповноцінну тканину. Не виключена можливість і небажаного впливу променевої терапії на тканини гортані, хоч клінічно вони мають здоровий вигляд і на них пересаджується аутотрансплантат.

По-третє, заготівля деяких трансплантатів - слизово-хрящового трансплантата з носа, трансплантата з щитовидного хряща - пов'язана з технічними труднощами, які спричиняють їхню травматизацію, що негативно впливає на ефективність приживлення. Тому ми вважаємо, що їх використання має бути обмеженим до мінімуму.

Мета будь-якої реконструктивно-відновлювальної операції при раку гортані не тільки видалення пухлини, але й відновлення втрачених або послаблених функцій органа. Бо навіть при наявності раку гортані І-ІІ стадій її фонаторна, дихальна й розділювальна функції значною мірою знижуються, хоч і не втрачаються цілком.

Для дослідження механізму голосоутворення після оперативних втручань ми використали класифікацію Л.А. Бухман (1972), доповнену С.М. Соколенком із співавт. (1990). Вона передбачає рубцево-складковий, моноскладковий, хибноскладковий і складково-реконструктивний механізми голосоутворення, з яких за своїми якісними параметрами найбільш фізіологічними є рубцево-складковий та складково-реконструктивний.

На підставі ларингоскопічних досліджень ми переконалися, що використання будь-якого аутотрансплантаційного матеріалу після латеральних та фронто-латеральних резекцій завжди ефективніше щодо відновлення голосової функції, ніж без нього.

При застосуванні м'якотканинних трансплантатів (за винятком шкірного, що виявився непридатним через погану приживаність) рубцево-складкове голосоутворення мало місце у 34 (40,1%) із 85 хворих, хибноскладкове - у 37 (43,2%) і моноскладкове у 14 (16,7%). Складково-реконструктивного голосоутворення ми не спостерігали. Відсутність його пояснюється, на нашу думку, тим, що в післяопераційний період відбувається залучення трансплантата в процес запалення з його інтимним "припаюванням" до внутрішнього охрястя, і це перешкоджає відновленню рухомості оперованої гортані. Проте м'якотканинні аутотрансплантати запобігають грубому, неконтрольованому рубцюванню, тому їхнє застосування є доцільним, тим більше що спектр їхнього використання набагато ширший, ніж жорсткотканинних і комбінованих.

З метою порівняльної оцінки механізмів голосоутворення при використанні різних аутотрансплантатів ми провели 257 спектрографічних досліджень голосу як до, так і після операції на тлі контрольної групи з 20 чоловік без порушень голосу і 18 чоловік після резекції гортані без застосування аутотрансплантатів.

Аналізуючи здобуті дані, ми відзначили, що при застосуванні жорсткотканинних трансплантатів у 76,1%+0,7 (р<0,05) хворих з'явився новий, складково-реконструктивний спосіб голосоутворення.

Аналіз показників функції зовнішнього дихання до і після операції показав, що після реконструктивних операцій у хворих на рак гортані І-ІІ стадій ми не відзначили суттєвих змін у показниках пневмотахометрії і рентгенопневмополіграфії, з чого ми дійшли висновку, що стан дихальної функції не залежав від виду застосованих аутотрансплантатів. Проте при порівняльному аналізі даних спірометрії, як до так і після операції, максимальної об'ємної швидкості дихання (МОШ) і РППГ виявилося, що у 14,6%+0,1 (р<0,05) хворих мали місце прихованої дихальної недостатності, які не були зафіксовані традиційними спірометричними та пневмотахометричними методами. Це дає підставу вважати, що МОШ і РППГ є більш чутливими методами дослідження. При реопульмографії з'ясувалося, що час поширення реографічних хвиль і тривалість анахронічної фази після операції збільшувалися, що свідчило про зменшення кровообігу в легенях (у правій легені в середньому на 36%, у лівій - на 29%). На наш погляд треба мати на увазі, що на характер змін зовнішнього дихання впливають як, власно, загальне знеболювання під час операції, при якому пригнічується функція дихального центру, так і травматичне подразнення рефлексогенних зон гортані, що в свою чергу впливає на легеневу вентиляцію.

Аналіз ефективності відновлення розділювальної функції гортані після реконструктивних операцій свідчить про те, що декомпенсація її не наставала. Лише у 28% хворих у найближчий післяопераційний період виникали захлинання під час приймання їжі, особливо рідкої, з появою нападоподібного кашлю, і відчуття залишеної "грудки" їжі.

В цілому аналіз результатів хірургічного лікування хворих на рак гортані І-ІІ стадій із застосуванням аутотрансплантаційного матеріалу переконує в тому, що цей метод має переваги у відновленні функцій гортані перед класичними методами і може правити за операцію вибору. Це підтверджують спостереження як у ранні, так і, особливо, у віддалені післяопераційні періоди. З 25 оперованих хворих на рак гортані І стадії п'ятирічне виживання, без ознак рецидивів, відзначалося у 22 (88,0%), а з 116 хворих на рак гортані ІІ стадії були визнані здоровими 95 (81,8%).

Важливу роль при цьому відіграє раціональний вибір аутотрансплантата в кожному конкретному випадку. Так, м'якотканинні трансплантати доцільно застосовувати при найобширніших дефектах слизової гортані (це особливо стосується реконструктивно-відновлювальних операцій з приводу раку гортані ІІ стадії).

Завданням аналізу ефективності відновлення функцій гортані при ІІІ стадії раку було визначення можливостей реконструктивної хірургії при виконанні різних за об'ємом резекцій - від простих передньобічних до субтотальних, тобто діапазону втручань, об'єднаних під терміном "заощадлива хірургія раку гортані".

Плануючи такі операції, хірург має вирішити, чи можна подолати суперечність між вимогами абластики і економної резекції гортані для збереження її функцій, або чи доцільно, виходячи із загального стану хворого, застосувати аутотрансплантацію, що подовжує тривалість операції, і які матеріали для цього використовувати; чи треба буде робити операцію на шляхах метастазування, враховуючи локалізацію пухлини і наявність збільшених лімфатичних вузлів.

Аналіз, з точки зору зазначених вимог, результатів проведеного нами хірургічного лікування 190 хворих на рак гортані ІІІ стадії (T₂N₁M₀, T₃N₀M₀, T₃N₁M₀) показав, що пухлина у 45 (23,7%) хворих локалізувалася в вестибулярному відділі гортані, у 63 (33,2%) - у серединному відділі і у 28 (14,7%) - у підскладковому відділі; змішана локалізація мала місце у 54 (28,4%) хворих. Метастази в регіонарні лімфовузли було виявлено у 60 (31,6%) хворого на рак гортані ІІІ стадії.

В кожному конкретному випадку хворому згідно з показаннями проводився варіант оперативного втручання, покликаний найраціональніше оптимізувати хірургічне лікування.

Резекція гортані з пластичним заміщенням її дефекту "фігурним" аутотрансплантатом, застосована нами однією з перших для відновлення функцій гортані при ІІІ стадії раку і була проведена 19 хворим. Операція абсолютно показана при складковій і підскладковій локалізаціях пухлини на голосовій і шлуночковій складках, на слизовій гортанного шлуночка з обмеженим поширенням її на протилежний бік гортані через комісуру. Протипоказанням до цієї операції ми вважаємо ураження пухлиною надгортанника і черпалонадгортанних складок.

Оцінюючи ефективність оперативного лікування в застосуванні “фігурного” трансплантату у 19 хворих даної групи, слід зазначити, що до операції в них уже було деяке зниження фонації. 10 хворих отримали доопераційний курс Т-г-терапії, при якій використовувався радіопротектор (кверцітін) у вигляді геля або гранул за схемою, запропонованою Р.А. Абизовим (1988). Первинним натягом рани загоїлися у 12 хворих, вторинним натягом - у 7 чоловік, з яких 5 отримали доопераційний курс променевої терапії. Деканюляцію було виконано 15 хворим, 4 залишилися постійними носіями канюлей.

Через 6 місяців після операції у одного хворого виник рецидив пухлини з метастазами в регіонарні лімфовузли, йому було проведено ларингектомію і операцію Крайля, але через 4 міс. хворий помер від генералізації злоякісного процесу. Через 5 років із 18 хворих у 7 виникли рецидиви захворювання і їм було проведено хірургічне і променеве лікування.

Голосова функція була цілком відновлена у всіх 19 оперованих, хоч голос був меншої гучності і тембр його змінився. Розділювальна функція гортані після операції також була відновлена у всіх хворих, лише у 4 чоловік в ранньому післяопераційному періоді мало місце потрапляння слини в дихальні шляхи (декомпенсація І ступеня), яке зникало через 4-6 днів.

При серединній і підскладковій локалізаціях раку без поширення його на задні відділи гортані і однобічному її ураженні у 11 хворих ми застосували резекцію гортані з пластичним заміщенням її дефекту шкірно-жировим аутотрансплантатом, викроєним із передньої поверхні шиї. З цих хворих 8 отримали доопераційний курс променевої терапії і будь-яких негативних наслідків ми не спостерігали, що розцінюємо як позитивний ефект радіопротекторів.

Через технічні труднощі, пов'язані з переміщенням аутотрансплантата, зазначена операція є протипоказаною при вестибулярній локалізації пухлини, а також при поширенні її на обидві половини гортані, на її задні відділи і при наявності фіксованого конгломерату метастатичних лімфатичних вузлів.

Після операції рани у всіх хворих загоїлися первинним натягом. За період 5-річного спостереження всі хворі були здорові, за винятком одного чоловіка, в якого виник рецидив пухлини, з приводу чого йому було виконано розширену ларингектомію.

Слід зазначити два моменти, що спостерігалися в післяопераційний період при використанні шкірно-жирового трансплантата. Це можливе погіршення дихання через потовщення пересадженої тканини в результаті збільшення загальної маси тіла хворого після одужання і поява у ряду оперованих кашлю і неприємного запаху з рота, причиною якого стають волосинки, що виростають із трансплантата в просвіт гортані.

Оцінюючи в цілому ефективність резекції гортані з заміщенням дефекту шкірно-жировим трансплантатом, можна стверджувати, що вона дозволяє цілком відновити голосову функцію гортані, так само як і розділювальну її функцію.

Вентиляція легень після операції була не однаковою: краще вентилювалися нижні легеневі поля, гірше - верхні, ліві нижні поля вентилювалися дещо гірше, ніж однойменні зони праворуч.

Субтотальну резекцію гортані з аутотрансплантатом з кивального м'яза шиї при раку ІІІ стадії ми застосовували при локалізації пухлини в серединному і вестибулярному відділах гортані. Така операція була виконана у 22 хворих. Вибираючи аутотрансплантат, ми виходили з того, що, по-перше, м'язові тканини добре постачаються кров'ю і мають хороші шанси на приживлення в новому місці, і, по-друге, м'яз - досить щільний трансплантат, що дозволяє надіятися на підтримання і збереження форми кукси гортані.

Після операції у 15 (68,1%) хворих рани загоїлися первинним натягом, а у 7 чоловік рани нагноїлися, трансплантати відпали і розвинулася різка деформація гортані. У цих хворих і ще у двох із тих, у кого рани загоїлися первинним натягом, тобто у 9 чоловік, або 40,1%, дихальна функція гортані не була відновлена, і вони залишилися носіями канюлей.

Голосова функція цілком відновилася у половини (11) хворих наприкінці першого і на початку другого місяця після операції і ще у 7 чоловік - через 4-6 міс.

З цієї групи оперованих 4 хворих померли через 1-1,5 року від рецидивів пухлини і ще один хворий загинув від широкого інфаркту міокарда. Решта (17 чоловік, 77,3%) через 5 років після операції були живі, і ознак рецидиву не спостерігалося.

Дані літератури і наш власний досвід свідчать про те, що однією з умов успішного результату реконструктивних операцій є вдалий вибір аутотрансплантата, за структурою подібного до компонентів видаленої частини гортані. Інакше кажучи, якщо під час операції ми видаляємо щитовидний хрящ разом із слизовою гортані, то дефект має бути заміщений жорсткотканинним або комбінованим трансплантатом із м'яко- і жорсткотканинними компонентами. З цією метою ми використали тіло під'язикової кістки, тіло під'язикової кістки з апоневрозом прямого м'яза живота і тіло під'язикової кістки зі шматком із широкої фасції стегна. Показаннями до таких операцій були серединна, серединна з розповсюдженням на вестибулярну і серединна з розповсюдженням на підскладкову частини гортані пухлини ІІІ стадії. У випадках проростання пухлини в переднадгортанникову клітковину цієї операції ми не робили. Протипоказанням до неї вважали також збільшені й нерухомі конгломерати метастатичних лімфовузлів.

Нами розроблен новий спосіб резекції гортані з використанням трансплантата тіла під'язикової кістки (Патент №10460А UA, від 25.12.1996 р.). Не вдаючись до деталей техніки операції, зауважимо, що з 23 оперованих у 7 хворих виникли нагноєння ран, причому у 2 з них настала секвестрація трансплантатів з різкою деформацією гортані, і вони залишилися хронічними носіями канюлей.

Показники дихальної функції у хворих даної групи свідчать про те, що як до, так і після операції мало місце її пригнічення. Проте оперативне втручання не посилило цих змін. Зниженою до операції була й голосова функція, але після операції вона була відновлена у всіх хворих на тому самому рівні. Розділювальна функція гортані також була відновлена у всіх хворих, хоч декомпенсація І ступеня мала місце у 6 чоловік протягом 1 року після операції.

Комбінований аутотрансплантат, що має властивості м'якотканинного і жорсткотканинного, а саме під'язикова кістка і апоневроз прямого м'яза живота, було застосовано нами при субтотальній резекції гортані у 21 хворого з серединною і серединно-підскладковою локалізацією пухлини. У 5 хворих були виявлені регіонарні метастази. Курс доопераційного опромінення отримали 9 чоловік.

Післяопераційний перебіг у хворих цієї групи був в основному рівний, лише у 3 чоловік розвинувся частковий некроз м'якотканинного компонента аутотрансплантата, причому в одного з них він цілком секвестрував і настала груба деформація гортані, що спричинила неможливість деканюляції.

У результаті оперативного лікування за зазначеною методикою у всіх хворих була відновлена голосова функція гортані, причому голос мав добрі модуляції. В розділювальній функції відзначалася декомпенсація І ступеня, що спостерігалася й до операції. Функція зовнішнього дихання була задовільною.

При п'ятирічному спостереженні було виявлено 76,2% виживання оперованих хворих.

Деякі обмеження при заготівлі аутотрансплантатів із апоневрозу прямого м'яза живота (випадки ожиріння, наявність вентральних гриж, фістул тощо) спонукали нас до пошуків іншого трансплантаційного матеріалу. Ми зупинили свій вибір на, і цей варіант виявився оптимальним. Нами розроблен новий спосіб резекції гортані з використанням трансплантата тіла під'язикової кістки та широкої фасції стегна (Патент №20412А UA, від 15.07.1997р.). За цією методикою було прооперовано 28 хворих на рак гортані ІІІ стадії серединної, серединно-вестибулярної та серединно-підскладкової локалізацій. У 7 із цих хворих мало місце регіонарне метастазування. 13 пацієнтів отримали курс доопераційної променевої терапії.

...