Хiрургiчне лiкування тяжких вiдкритих пошкоджень кистi та їх наслiдкiв

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоровя України

Український науково-дослiдний iнститут травматологiї та ортопедiї

УДК 617.576-001.5-089.844:622

Хiрургiчне лiкування тяжких вiдкритих пошкоджень кистi та їх наслiдкiв

14.01.21 - травматологiя та ортопедiя

Автореферат

дисертацiї на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Штутiн Олексiй Анатолiйович

Київ 1999

Дисертацiєю є рукопис.

Робота виконана на кафедрi травматологiї та ортопедiї та у науково-дослiдному iнститутi травматологiї та ортопедiї Донецького державного медичного унiверситету Мiнiстерства охорони здоров'я України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Бабоша Валентин Олександрович Донецький державний медичний унiверситет ім. М. Горького, завiдувач кафедри травматологiї та ортопедiї;

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Попов Василь Антонович Київська медична академiя пiслядипломної освiти ім. П.Л. Шупика, завiдувач кафедри травматологiї та ортопедiї;

Доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України Лауреат Державної премії СРСР, Дрюк Микола Федорович Інститут клiнiчної та експериментальної хiрургiї АМН України, завідувач відділу мікрохірургії та пластичної хірургії; працездатність пошкодження кисть

Доктор медичних наук Бурянов Олександр Анатолійович Національний медичний університет ім. академіка О.О. Богомольця, завідувач кафедри травматології та ортопедії

Провiдна установа: Харкiвський науково-дослiдний iнститут ортопедiї та травматологiї iм. професора М.I. Ситенка.

Захист вiдбудеться "_26_" жовтня 1999 р. о 14 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 26.606.01 “Травматологiя та ортопедiя” при Українському науково-дослiдному iнститутi травматологiї та ортопедiї за адресою: 252601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Українського науково-дослiдного iнституту травматологiї та ортопедiї за адресою 252601, м. Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розiслано "_25 "_вересня 1999 р.

Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради, доктор медичних наук В.А. Улещенко

Размещено на http://www.allbest.ru/

Загальна характеристика роботи

Актуальнiсть проблеми. Порушення функції кисті призводять до втрати професійної та загальної працездатності, великих матеріальних і моральних втрат для людини та суспільства. Кількість постраждалих на пошкодження кисті в Україні перевищує 230 тисяч чоловік на рік (Г. В. Гайко, В. І. Гайович, 1992). За даними різних авторів вони складають від 30,5 до 60% усіх травм опорно-рухового апарату (А. М. Волкова, 1991, В. П. Дейкало, 1990). В промислових регіонах цей показник досягає 50,5% (Ю. Ю. Колонтай з співавт., 1985, К. Г. Ниренбург з співавт., 1987, Г. Г. Неттов, 1992). Провідна роль серед травм кисті належить відкритим пошкодженням в структурі яких вони складають 55,1% (Е. В. Усольцева, К. М. Машкара, 1986). Питома вага їх сягає 68,52 - 79,7% загального числа відкритих пошкоджень опорно-рухового апарату (С. Ф. Васильев, 1981, И. Г. Гришин з співавт., 1985, А. Б. Бекмуратов, 1990, Ю. Ю. Колонтай з співавт., 1997).

В той же час результати лікування пошкоджень кисті залишаються не зовсім задовільними. Рівень інвалідності досягає 21 - 28%, а при важких відкритих пошкодженнях - 43 - 60% (В. П. Скопионов, 1985, О. В. Владимирцев, 1987, В. Ф. Коршунов з співавт., 1994, О. Г. Шевченко, 1997). Головними причинами незадовільних анатомо-функціональних та експертно-трудових наслідків є ампутації пальців і сегментів кисті, гнійно-некротичні, дистрофічні і рубцеві ускладнення, що приводять до формування стійких контрактур суглобів пальців кисті і посттравматичних змішаних деформацій, порушень схвату та чутливості (Р. М. Либа з співавт., 1980, О. В. Оганесян з співавт., 1984, Є. Ш. Масхулия з співавт., 1993, Ю. Л. Науменко, 1997). Вище викладене свідчить про високу соціальну та медичну значущість проблеми підвищення якості лікування постраждалих з важкими відкритими пошкодженнями кисті та їхніми наслідками.

За останні десятиріччя в галузі відновної хірургії кисті досягнуто значного прогресу. Формується концепція первинної хірургічної обробки відкритих пошкоджень кисті як первинно-відновної операції (З. Ф. Нельзина, 1980, С. Ф. Тарасенко, 1985, И. К. Карева, 1987, В. Ф. Бландинский, 1988). Детально розробляються засоби відновлення анатомічних структур кисті (Л. М. Алмаз, 1984, В. А. Кописова, 1986, Т. М. Ковалішин, 1995, Т. І. Профатіло, 1997, Barton N., 1996), профілактики і лікування раньової інфекції (А. К. Чверкалюк, 1982, С. С. Копенкин, 1987, Breidenbach W. C. et al., 1995). Все більша увага приділяється проблемі вдосконалення методів медично-соціальної реабілітації постраждалих (Р. С. Акчурин, 1984, М. И. Дадалов, 1990, Л. Ю. Науменко, 1996, Buncke H. et al., 1991).

Принципово нові можливості хірургічної реабілітації даного контингенту хворих при найбільш важких видах пошкоджень зв'язуються з розвитком засобів відновно-реконструктивної мікрохірургії, а саме реплантації і реваскулярізації відчленованих пальців і сегментів кисті, аутотрансплантації вільних васкуляризованих комплексів тканин (А. Е. Белоусов з співавт., 1988-1995, К. М. Виткус, 1986, О. В. Дольницький, Ю. О. Дольницький, 1991, М. Ф. Дрюк, 1986, Morison W. et al., 1991, O'Brien B., 1990).

В той же час ряд важливих теоретичних і практичних питань залишаються недостатньо вивченими. Не повно висвітлена роль локальних і загальних чинників, які характеризують тяжкість пошкодження, в патогенезі розвитку ускладнень. Відчувається потреба в створенні клінічної класифікації відкритих пошкоджень кисті, що відповідає сучасним тенденціям хірургії. Дискусійними залишаються питання радикальності первинної хірургічної обробки ран, обсягу і термінів виконання первинних відновних оперативних втручань при відкритих множинних і поєднаних пошкодженнях кисті. Велика різноманітність засобів і підходів до лікування відкритих механічних пошкоджень кисті зумовлює необхідність розробки обгрунтованої системи комплексного лікування, що інтегрує досягнення ортопедичної та мікрохірургічної техніки в особливості при важкій відкритій множинній і поєднаній травмі. В доступній літературі практично відсутні дані, що стосуються динаміки змін в реплантованих сегментах і, відповідно, обгрунтованої системи медичної реабілітації цієї категорії постраждалих. Все викладене вище визначає медико-соціальну актуальність проблеми розробки системи комплексного хірургічного лікування постраждалих з тяжкими відкритими пошкодженнями кисті.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідного інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університета та походить з НДР "Вивчити структуру та розробити систему комплексного хірургічного лікування тяжких відкритих пошкоджень кисті в регіоні Донбасу з метою покращання анатомо-функціональних та експертно-трудових наслідків", шифр ХД23. 00.0348. 92, N держреєстрації UA 01002894 P.

Мета дослідження. Розробити систему комплексного хірургічного лікування тяжких відкритих пошкоджень кисті та їх наслідків на основі удосконалення та раціонального поєднання сучасних методів ортопедичної та мікрохірургічної реконструкції для поліпшення анатомо-функціональних та експертно-трудових наслідків.

Задачi дослiдження:

1. Вивчити структуру та визначити основні причини тривалої та стійкої втрати працездатності при тяжких відкритих пошкодженнях кисті в регіоні Донбасу, виявити основні групи ризику розвитку несприятливих анатомо-функціональних та експертно-трудових наслідків.

2. Розробити класифікацію відкритих механічних пошкоджень кисті на основі клінічного і математичного аналізу ролі анатомічних порушень, ступеню зміни регіонарного кровообігу, характеру і тяжкості пошкодження тканин в патогенезі і перебігу посттравматичного періоду, розвитку посттравматичних ускладнень.

3. Розробити систему комплексних органозберігаючих та первинно-відновних оперативних втручань при тяжких відкритих пошкодженнях кисті в гострому періоді травми шляхом удосконалення засобів стабільного остеосинтезу, мікрохірургічного відновлення сухожиль, нервів, судин кисті, васкуляризованої пластики дефектів покривних тканин.

4. Вивчити особливості перебігу посттравматичного періоду у постраждалих після реплантації сегментів кисті та розробити систему їхньої медичної реабілітації.

5. Обгрунтувати основні принципи хірургічної реабілітації постраждалих із застарілими пошкодженнями та посттравматичними деформаціями кисті на основі переважного застосування комплексних одно- і малоетапних реконструктивно-відновних втручань із використанням сучасних ортопедичних і мікрохірургічних засобів.

6. Вивчити віддалені результати лікування постраждалих із тяжкими відкритими пошкодженнями кисті та їхніми наслідками і визначити ефективність запропонованої системи хірургічного лікування.

Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше здійснений системний клініко-математичний аналіз ступеня впливу характеристик тяжкості пошкодження на перебіг та наслідки травми. Виявлена провідна патогенетична роль у розвитку травматичних ускладнень місцевих гемодинамічних порушень і міри тяжкості пошкодження тканин. Розроблена класифікація відкритих механічних пошкоджень кисті, що характеризує останні за анатомічними ознаками, ступенем порушення регіонарного кровотоку, тяжкості пошкодження тканин.

Опрацьована комплексна система хірургічного лікування тяжких відкритих пошкоджень кисті в гострому періоді травми, основана на концепції радикальної первинної хірургічної обробки рани та первісної реконструктивно-відновної операції, що інтегрує сучасні здобутки відновної травматології, мікрохірургії та пластичної хірургії.

Обгрунтовані засади малоетапного відновно-реконструктивного хірургічного лікування хворих на застарілі пошкодження і посттравматичні деформації кисті з використанням сучасних засобів ортопедичної та мікрохірургічної реконструкції і аутотрансплантації тканин.

Вперше в динаміці вивчені клініко-функціональні зміни у реплантованих сегментах кисті та установлений стадійний специфічний характер репаративно-регенераторних й дегенеративно-дистрофічних процесів в них. На підставі одержаних даних вперше запропоноване визначення і опрацьована періодизація постреплантаційного синдрому. Розроблені засади медичної реабілітації хворих із постреплантаційним синдромом кисті та пальців.

Проведений аналіз можливих помилок та ускладнень лікування тяжких відкритих пошкоджень кисті та опрацьовані принципи їхньої профілактики і лікування.

Вивчені наслідки лікування постраждалих на відкриті пошкодження кисті і доведена висока ефективність розробленої системи комплексної медичної реабілітації при різних видах ушкоджень.

Практичне значення одержаних результатiв. Запропонована класифікація тяжких відкритих пошкоджень кисті дозволяє диференційовано підійти до оцінки тяжкості ушкоджень кисті, вибору хірургічної тактики та обєктизувати аналіз результатів лікування і експертних оцінок.

Запропонований засіб радикальної первинної хірургічної обробки відкритих пошкоджень кисті забезпечив зниження рівня бактеріального обсіменіння рани до 23%, рівня інфекційно-гнійних ускладнень до 8,7%.

Застосування комплексних первісних відновних втручань дозволило зберегти пошкоджені сегменти у 89.92% тяжких відкритих пошкоджень кисті, ускладнених порушенням магістрального кровотоку.

Розроблена система комплексного хірургічного лікування відкритих пошкоджень кисті, яка включає регіонарне знеболення засобом футлярної блокади плечового сплетення, радикальну первинну хірургічну обробку рани, вдосконалені методики стабільного остеосинтезу, мікрохірургічного шва сухожиль та нервів, мікроангіохірургічних втручань та шкіряної пластики трансплантатами з осьовим кровообігом, значно підвищує ефективність лікування та обумовлює досягнення позитивних анатомо-функціональних наслідків у 98.71% спостережень.

Аналіз можливих помилок і ускладнень в лікуванні тяжких відкритих пошкоджень кисті і їхніх наслідків дозволяє уникнути їхнього повторення і підвищити ефективність лікування.

Розроблені і впроваджені в практику охорони здоров'я Донецької області організаційні основи і алгоритми хірургічної допомоги постраждалим з важкими відкритими пошкодженнями кисті на різних етапах медичної евакуації, що дозволило створити дійову систему їхньої медичної реабілітації.

Особистий внесок здобувача. Особиста участь автора полягає в визначенні мети та завдань дослідження, виборі методичних підходів, здійсненні наукових досліджень, клінічному обстеженні постраждалих сучасними засобами клініко-інструментальної і лабораторної діагностики, їхньому тлумаченню і аналізі, розробці класифікації, принципів і засобів лікування важких відкритих пошкоджень кисті і їхніх наслідків, їхньої практичної реалізації і впровадженні. Дисертантом особисто оперовані більш 65% хворих. Автор приймав безпосередню участь в організації мікрохірургічної служби Донецької області.

Апробацiя роботи. Основні положення дисертації доповідались на I міжнародному австро-українському симпозіумі з проблем мікрохірургії та хірургії кисті (Київ, 1992), науково-практичних конференціях: “Травма кисти, первая помощь и реабилитация больных” (Дніпропетровськ, 1992), “Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий” ( Дніпропетровськ, 1998), “Теоретичні та клінічні аспекти кістково-гнійної інфекції” (Київ, 1992), “Теоретичні та практичні аспекти проблеми дегенеративно-дистрофічних уражень опорно-рухового апарату” ( Київ, 1995), “Сучасні підходи відновного лікування хворих з травмою плеча, передпліччя та кисті” (Тернопіль, 1995), конференції, присвяченій 90-річчю Харківського НДІ ортопедії і травматології ім. проф. М.І. Ситенка (Харків, 1997), XII з'їзді ортопедів-травматологів України (Київ, 1996), II міжнародному слов'янському конгресі і IV Всеросійської конференції з електростимуляції та клінічної електрофізіології серця (С.-Петербург, 1995) засіданнях Донецького обласного наукового товариства ортопедів-травматологів (Донецьк, 1991, 1992, 1994, 1995, 1996). Розроблена технологія хірургічного лікування тяжких відкритих пошкоджень кисті затверджена нововведенням (реєстр № 41/5/5 випуск 5).

Публiкацiя результатiв дослiдження. За темою дисертації опубліковано 53 наукові праці, зокрема одноособову монографію та 14 статей в фахових виданнях (7 - без співавторів), методичні рекомендації.

Впровадження. Практичні рекомендації впроваджені в клінічну практику травматологічних відділень міських лікарень № 9, 17м. Донецька, ЦМЛ № 1 міста Макіївки, міст Дзержинська, Шахтарська, ряду районних і міських лікарень Луганська і Луганської області, медсанчастини Запорізького автомобільного заводу, республіканського травматологічного центру Криму (м. Сімферополь). Матеріали роботи використовуються у викладанні на кафедрах травматології та ортопедії Донецького, Луганського та Запорізького медичних університетів.

Структура та обсяг дисертацiї. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку літератури, додатка. Робота викладена на 456 сторінках машинописного тексту, містить 76 малюнків, 41 таблицю. Список літератури містить 389 найменувань робіт 280 вітчизняних і 109 іноземних авторів.

Основний змiст дисертацiйної роботи

Матерiали та методи дослiдження. Робота заснована на аналізі матеріалів лікування 542 постраждалих з важкими відкритими пошкодженнями кисті і 364 хворих з їхніми віддаленими наслідками, які лікувалися в клініці мікрохірургії кисті в період з 1987 по 1995 роки. Вивчені матеріали експертизи постраждалих з наслідками відкритих пошкоджень кисті Донецької міської спеціалізованої травматологічної МСЕК в 1985-1995 роках. В роботі використали клініко-рентгенологічні, біомеханічні, електрофізіологічні, біомікроскопічні, лабораторні, бактеріологічні засоби дослідження. Стан периферичного кровообігу вивчався засобами електротермометрії, дистанційної термометрії, реовазографії, біомікроскопії нігтьового ложа. Проведене вивчення мікрофлори ран у 52 хворих зі свіжими важкими відкритими пошкодженнями кисті і у 15 хворих з ранніми гнійними ускладненнями. Бактеріальне обсіменіння рани (БО), яке становить десятковий логарифм від числа колонієутворюючих одиниць в 1 Г (КОЕ/Г) вивчали за методикою Насонової Т. А. з співавт. (1981). Ідентифікацію виділених штамів та їхні антибіотикограми визначали загальноприйнятими мікробіологічними засобами. Оцінку інтегральної функції кисті здійснювали згідно системі, яка прийнята Американською асоціацією хірургів кисті в модифікації Курінного І. М. з співавт. (1994). Стан гуморального гомеостазу і адаптаційних реакцій гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи оцінювали на підставі показників гемограми за Л. Х. Гаркаві з співавт. (1990). Дослідження проводилися на 1... 7... 14... 21 добу після травми. Стан нейровегетативної регуляції досліджувався засобами математичного аналізу серцевого ритму за методикою Баєвського Р. М. з співавт. (1984).

Статистична обробка матеріала проведена з застосуванням кореляційно-регресивного, факторного математичного аналізу з використанням пакетів прикладних програм Exсel 6.0, Super Calk 4.0.

Змiст роботи. Аналіз статево-вікових характеристик постраждалих з тяжкими відкритими пошкодженнями кисті (ТВПК) в промисловому регіоні Донбасу показав, що найбільша питома вага припадає на найбільш працездатний вік від 16 до 55 років (87,53%). Значно частіше вражаються на травми чоловіки (81,3%), що відбиває їхню більшу участь в важкій фізичній травмонебезпечній праці. Більша частина постраждалих є робітниками фізичної праці (58,5%). Значна питома вага робітників вуглевидобуваючої промисловості - 20,1% від кількості робітників промислових підприємств. На частку виробничих травм припадає 45,7%. Наведені дані визначають високу медично-соціальну значущість розглядуваної проблеми.

Аналіз механогенез ТВПК показав, що більш половини тяжких відкритих пошкоджень виникають внаслідок впливу травмуючих агентів, які мають велику кінетичну енергію (пошкодження електричною пилою, різними агрегатами та механізмами, розчавлюючими агентами) і призводять до значного обсягу й протяжності зони травматизації тканин кисті. Це є передумовою несприятливих анатомо-функціональних наслідків. В той же час 30,7% пошкоджень завдаються гострими ріжучими предметами.

Вивчення структури тривалої і стійкої втрати працездатності за матеріалами Донецької міської спеціалізованої травматологічної МСЕК показало, що на частку переломів кісток кисті припадає біля 26,5%, пошкоджень сухожиль - 15%, поєднаних пошкоджень сухожиль і нервів - 9,8%, ампутаційних дефектів кисті і пальців - 47,3%. Ці дані підтверджують пріоритетне значення для поліпшення експертно-трудових наслідків розробки і широкого впровадження в практику засобів органозберігаючого і первинно-відновного лікування постраждалих з такими видами ушкоджень.

З метою виявлення ролі різноманітних чинників, що характеризують тяжкість пошкодження в перебігу і прогнозі травми, здійснений математичний аналіз на основі процедури прогнозування за засобом Л. Б. Штейна (1987). Визначивши ймовірність правильного прогнозу розвитку гнійно-некротичних ускладнень, ми встановили, що дана методика дозволяє прогнозувати їхній розвиток з точністю 72,5%, а відсутність з точністю 68,2%. Найбільш інформативними для прогнозування імовірності розвитку ускладнень виявилися характеристики пошкодження, зумовлені інтенсивністю впливу, а не конкретною локалізацією і видом травмованих анатомічних утворень.

Розцінюючи з цих позицій достатньо високу інформативність таких показників, як наявність і вигляд пошкодження кісткових структур і наявність дефекту тканин, ми вважаємо, що вони в цьому випадку виступають в ролі побічного свідоцтва інтенсивності впливу травмуючого агента. Звертає на себе увагу те, що найбільші значення прогностичного коефіцієнта належать таким характеристикам тяжкості травми, як характер пошкодження тканин, множинність і поєднаність, ступінь порушення регіонарного кровообігу, ступінь механічного і бактеріального забруднення рани. Це відбиває їхню ведучу патогенетичну роль в перебігу посттравматичного періоду. Виходячи з цього, саме ці критерії повинні бути покладені в основу оцінки тяжкості відкритої травми кисті і вибору тактики хірургічного лікування.

Поряд з локальними чинниками, які визначають характер перебігу травми, важлива роль в патогенезі відводиться і загальним реакціям організму у відповідь на перенесене пошкодження та наступні лікувальні заходи. Одним з найважливіших інтегральних показників цих процесів є рівень загальної адаптаційної реакції. Динаміка показників гемограми зіставлялася з клінічним перебігом травми, розвитком ранніх післяопераційних ускладнень, ступенем їхнього прояву. Групування хворих здійснювалося у відповідності з тяжкістю травми на основі найбільш прогностично значущих характеристик. В якості критеріїв групування використали анатомічну локалізацію і вид пошкоджених структур, характер рани, тип і ступінь порушення кровообігу в сегменті. У відповідності до інформативності відмінностей всі хворі були поділені на три групи. В першу групу включили хворих з різаними, рубаними, забитими ранами пальців і кисті, відкритими переломами окремих кісток, пошкодженням сухожиль, нервів, які не супроводжуються порушенням кровообігу і життєздатності сегменту - 39 осіб. Другу групу склали постраждалі з розчавленням, розтрощенням та зруйнуванням великих сегментів однієї або обох кистей, яким за первинними показаннями виконувалися ампутації - 24 хворих. В третю групу включили пацієнтів з повними і неповними відчленуваннями сегментів кисті, тяжкими відкритими множинними та поєднаними пошкодженнями, яким виконували первинні реконструктивно-відновні втручання (реплантації і реваскуляризації сегментів, аутотрансплантацію васкуляризованих трансплантатів) з використанням мікрохірургічної техніки - 28 осіб. Аналіз гемограм показав незалежність загальної адаптаційної реакції від виду пошкоджених анатомічних структур. Більший вплив надавала характеристика тяжкості пошкодження тканин, що є інтегруючим показником інтенсивності травмуючого агента, а також травматичність і тривалість оперативного втручання.

Нами була виявлена наявність відносно короткочасних, але статистично вірогідних адаптаційних реакцій у відповідь на ТВПК, які корелюють з тяжкістю пошкодження, тривалістю і складністю оперативного втручання. Вони проявляються стрес-реакцією протягом першого тижня післяопераційного періоду і більш виражені в другій і третій групах. Стрес-реакція, що зберігається протягом двох тижнів, є показником несприятливого перебігу раньового процесу і виявляється за наявності інфекційно-гнійних та некротичних ускладнень. Оцінка адаптаційної реакції за показниками гемограми може використовуватися як один з критеріїв тяжкості ТВПК.

Поряд з вивченням гуморальної адаптаційної реакції проводили вивчення нейро-вегетативної регуляції серцевого ритму засобом варіаційної пульсометрії. Аналіз серцевого ритму дозволив встановити наявність прямого взаємозв'язку між тяжкістю пошкодження тканин, травматичністю оперативної допомоги і рівнем напруги регуляторних систем організму. Встановлено, що комплексні реконструктивно-відновні втручання з застосуванням мікрохірургічної техніки супроводжуються напругою регуляторних функцій і помірною активацією симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Протягом 14 - 21 доби показники нейро-вегетативної регуляції в усіх групах встановлювались на нормальному рівні. В той же час при розвитку гнійно-некротичних ускладнень ми відзначили підвищення рівня симпатикотонії і рівня централізації управління.

Однією з ведучих ланок патогенезу важких відкритих пошкоджень кисті є стан регіонарного кровообігу. Розподіл постраждалих на групи первісно був проведений таким чином, як і для вивчення адаптаційних реакцій. Це дозволяло виявити взаємозв'язок гемодинамічних змін з тяжкістю пошкодження сегменту. Оцінку стану регіонарної гемодинаміки в кінцівці здійснювали за даними реографії, шкіряної електротермометрії, теплографії, капіляроскопії, що дозволило характеризувати реакції різноманітних ланок судинної системи в комплексі. Однак, специфічні гемодинамічні зміни, які були виявлені в групі хворих після реваскуляризації та реплантації, стали причиною виділення їх в окрему групу. В третю групу ми включили пациєнтів, які перенесли екстрені комплексні відновні мікрохірургічні втручання не повязані з відновленням декомпенсованого кровообігу.

Стан регіонарного кровотоку в ранньому посттравматичному періоді характеризувався такими змінами. В першу добу після травми в усіх групах спостерігалося підвищення обємного кровотоку в найбільшому ступені виражені в третій групі (АЧП - 1,610,28 при 1,020,17 в контролі). При цьому визначався підвищений артеріальний (10,9 - 16,13%) і венозний тонус (87,3 - 100,0%), що носять, безперечно, рефлекторний характер. Рівень мікроциркуляції істотно знижувався і корелював зі ступенем тяжкості пошкодження (ДКІ - 18,6 - 33,3%).

На третю добу розвивалися найбільш несприятливі умови регіонарного кровообігу: різко знижувався обємний кровоток в кінцівці. АЧП в другій групі склав всього 0,180,03. В третій групі він наближався за своєю величиною до показника першої групи (відповідно 0,450,08 та 0,550,12). В обох групах визначалося зниження практично удвічі в порівнянні з контролем. Знижувався артеріальний і підвищувався венозний тонус, що, вірогідно, найменш було виражено в першій групі. В то же час у хворих другої групи визначалося різке погіршення венозного відтоку і умов мікроциркуляції, що співпадало за тривалістю з максимумом наростання набряку тканин.

До кінця першого тижня в першій і третій групах визначається зростання обємного кровотоку до 78,56,4% і 66,87,2% відповідно. Показники венозного тонуса прагнуть до контрольної величини, що клінічно відповідає регресу набряку тканин і активним процесам загоєння рани. В той же час в другій групі обємний кровоток залишається на низькому рівні (АЧП - 0,18), різко зростає артеріальний тонус, залишається низьким рівень мікроциркуляції. При термометрії градієнт шкіряної температури знижується до 1 - 1,3 градуса. Біомікроскопічна картина характеризувалася збільшенням кількості функціонуючих капілярів до 10 - 12, хоча явища периваскулярного набряку та нерівномірності кровотоку продовжували зберігатися.

До 14 доби в усіх групах виявлялася тенденція до нормалізації гемодинамічних параметрів, однак вірогідні відмінності між групами зберігалися - в найбільшій мірі відрізнялися від контрольних величин показники, що визначалися в другій групі, де утримувався низький рівень обємного кровотоку і мікроциркуляції, підвищений венозний тонус. Разом з тим реографічні показники кровообігу не досягали контрольних величин. Гемодинамічні зміни в більш віддаленому після травми періоді визначалися вже не стільки тяжкістю пошкоджень, скільки видом травмованих структур, якістю перебігу реабілітаційного періоду та рядом інших чинників.

Отже, дослідження стану регіонарного кровообігу в гострому періоді травми свідчать про прямий взаємозв'язок ступеня гемодинамічних розладів і тяжкості пошкодження. Разом з тим встановлено, що проведення тривалих комплексних відновних втручань з використанням мікрохірургічної техніки на фоні коригуючої терапії не призводить до посилення гемодинамічних порушень.

Поставивши завдання створення класифікації відкритих пошкоджень кисті, ми визнали доцільним провести її розробку на основі системного підходу з урахуванням отриманих нами даних математичного аналізу і патогенетичного значення різних параметрів, що характеризують тяжкість пошкодження (Табл. 1). В класифікацію поряд з традиційними анатомічними характеристиками виду і локалізації травмованих структур включені параметри, що відбивають тяжкість пошкодження тканин і функціональні розлади гемодинаміки, визначальні для клінічного перебігу, а в лаві випадків і життєздатності сегменту, лікувальної тактики і анатомо-функціонального прогнозу. Оцінка ступеня гемодинамічних порушень проводилася на підставі розробленої нами системи клінічної оцінки ступеня порушення кровотоку в кисті.

Третя частина класифікації відбиває характер і величину рани і адаптована до анатомічних особливостей кисті. Параметри величини ран зумовлені середніми розмірами кисті, що досліджувалися у хворих різноманітних статевих і вікових груп. Величина 9 см є середньою величиною півкола кисті на рівні 2 - 5 пястно-фалангових суглобів, тобто її найбільш широкому місці. Як показує практика, рани довжиною до півкола сегменту рідко супроводжуються порушенням його життєздатності. Тому дана величина обрана як порогова для середніх і великих ран.

Таблиця 1 Класифікація відкритих механічних пошкоджень кисті

Виділення групи Д (рани з наявністю дефекту тканин) ми визнали доцільним в зв'язку з особливою анатомічною і функціональною значущістю дефектів покривних тканин для відновлення функції кисті. В той же час дефекти покривних тканин виникають в значному числі спостережень в якості складників будь-якої відкритої травми і можуть поєднуватися з іншими ранами, стосовними до однієї з груп. В зв'язку з цим параметр Д може в цих випадках доповнювати основний класифікаційний код або використовуватися самостійно, якщо саме дефект тканин визначає характер і тяжкість пошкодження.

Таким чином, запропонована класифікація відкритих механічних пошкоджень кисті охоплює коло можливих пошкоджень і їхніх комбінацій, відбиває механогенез травми, розмір і локалізацію рани і пошкодження анатомічних структур, ступінь порушення кровообігу в сегменті, дозволяє вирішувати питання вибору лікувальної тактики і прогнозу, визначає можливість об'єктивного аналізу результатів лікування різноманітних пошкоджень. Використання літерно-цифрової індикації полегшує обробку клінічного матеріалу за допомогою електронної техніки.

Основними завданнями хірургічного лікування важких відкритих пошкоджень кисті в гострому періоді травми є збереження кисті як повноцінного в анатомо-функціональному відношенні органу, профілактика раньової інфекції, можливо повне і раннє відновлення пошкоджених функціонально значущих анатомічних структур. Виходячи з концепції максимально можливого розширення показань до виконання первинних органозберігаючих і відновних операцій при ТВПК, ми розробили методику радикальної первинної хірургічної обробки рани. Її радикальний характер заснований на можливо повному вилученні нежиттєздатних тканин, застосуванні сучасних засобів фізико-хімічної санації, використанні засобів мікрохірургічної корекції порушень кровообігу в сегменті і значних можливостях пластичного відшкодування дефекту тканин шляхом аутотрансплантації васкуляризованих комплексів тканин.

Аналіз структури ран при ТВПК показує, що за розміром переважали рани 3 ступеня (великі і множинні) - 38,93%. Середні рани (2 ступеня) зустрічалися в 32,47% спостережень. Питома вага малих склала 7,2%. Відчленування і розтрощення сегментів, віднесені до 4 ступеня, зустрічалися в 21,96% спостережень. За виглядом пошкодження м'яких тканин частіше зустрічалися рани середнього ступеня тяжкості (Б ступеня), що характеризуються відносно невеликою зоною паравульнарного ушкодження - 44,3% випадків. Розчавлення, розтрощування тканин спостерігалися у 24,7% хворих. Характерна наявність прямо пропорційної залежності між тяжкістю пошкодження і розміром рани. Таким чином, в структурі ТВПК переважають травми з наявністю значних за розмірами та довжиною пошкоджень тканин і анатомічних структур. Все це свідчить про тяжкість пошкоджень, високий потенційний ризик розвитку несприятливих анатомо-функціональних наслідків і необхідність застосування широкого комплексу лікувально-профілактичних заходів з метою досягнення позитивних результатів лікування.

Результати бактеріологічного дослідження дозволили встановити : первинні рани при важких відкритих пошкодженнях кисті в умовах промислового регіону відносно незначно забруднені мікробами; основними виглядами мікрофлори первинних ран при важких відкритих пошкодженнях кисті є сапрофітичні і епідермальні стафілококкі, у невеликої кількості хворих зустрічаються представники кишкової флори, повітрококкова флора та інші види; запропонований засіб ранньої радикальної первинної хірургічної обробки важких відкритих пошкоджень кисті забезпечує бактеріостатичний ефект у 76.9% хворих і є ефективним засобом профілактики розвитку інфекційно-гнійних ускладнень.

Оцінка ступеня впливу тяжкості рани на характер її гоєння проводилася за допомогою засобу рангів за критерієм Спірмена за допомогою програми Exsell 5.0. Для здійснення розрахунків рангові коефіцієнти були присвоєні попарно послідовно кожній з груп, що характеризують вигляд і розмір рани. Коефіцієнт Спірмена склав 0.62, що вказує на наявність тісного кореляційного зв'язку і достатньо високий ступінь впливу тяжкості пошкодження на характер загоєння рани (p<0, 05).

За такою ж методикою виробляли розрахунок ступеня впливу порушення кровообігу на характер загоєння рани (r=0, 63). Звертає на себе увага той факт, що найбільша питома вага інфекційно-гнійних ускладнень мала місце серед травм з субкомпенсацією кровообігу, коли радикальність первинної обробки вимушено обмежується вимогами органозберегаючої тактики. При декомпенсації кровотока, незважючи на більшу тяжкість пошкодження, можливості хірургічної санації рани є дещо більш ширшими, що знаходить своє відбивання в числі раньових ускладнень.

Аналіз післяопераційних ускладнень виявив високу ефективність розробленої методики радикальної первинної хірургічної обробки рани - первинне загоєння досягнуте у 70,85% постраждалих. Рівень інфекційно-гнійних ускладнень, незважаючи на перевагу найбільш важких видів ран, склав 8,49%. Високу питому вагу некротичних ускладнень (20,66%) ми зв'язуємо з тим, що в клініці концентруються постраждалі з наявністю судинної недостатності сегменту. Тактика органозберігаючого лікування і мінімізації рівня первинних ампутаций, що застосовується нами, зумовлюють значний рівень некротичних ускладнень. Разом з тим слід враховувати те, що в групу некротичних ускладнень ми включали як випадки сухого некрозу фаланг або значних ділянок тканин, так і крайові шкіряні некрози, що не чинили істотного впливу на отримання сприятливого анатомо-функціонального результату, а лише трохи збільшували терміни реабілітації.

На підставі проведеної оцінки було встановлено, що групами ризику розвитку гнійно-некротичних ускладнень є пошкодження 3 - 4 Б-В ступеня, ускладнені суб- і декомпенсацією місцевого кровообігу в пошкодженому сегменті, коли радикальність хірургічного втручання може бути досягнута тільки за рахунок відмови від органозберігаючої тактики. Все це, на наш погляд, обгрунтовує раціональність застосування в більшості випадків ранньої радикальної первинної хірургічної обробки пошкоджень кисті. Показаннями для проведення відстроченої двохетапної хірургічної обробки є кістково-суглобові та мякотканинні пошкодження 3 Б, В ступеня за наявності компенсованого або субкомпенсованого кровотока, коли ангіохірургічна корекція його не представляється можливою.

Визначивши регіонарні гемодинамічні порушення в якості одного з ведучих патогенетичних чинників, ми поставили задачі вивчення їхньої структури і характеру при відкритих пошкодженнях кисті, уточнення показань і вдосконалення методик органозберігаючого хірургічного лікування, а також визначення особливостей і розробки системи медичної реабілітації пацієнтів після реплантації пальців і сегментів кисті.

Питома вага ТВПК з компенсованим регіонарним кровотоком складає 57,02%. У 20,66% хворих мав місце субкомпенсований кровоток в пошкодженому сегменті. У 22,32% постраждалих спостерігалася декомпенсація кровообігу. Найбільш висока питома вага пошкоджень з порушенням регіонарного кровообігу спостерігалася при ізольованих і множинних пошкодженнях пальців, перевищуючи в I, II, IV групах 50%. Переважна більшість пошкоджень, ускладнених порушенням кровообігу, виникали при важких травмах 3 - 4 Б - В ступеня (85,41%), що визначались наявністю значної зони зруйнування тканин, складністю виконання органозберегаючих втручань. В більшості пошкодження даної категорії були зумовлені травмуванням кисті електричною пилою, різноманітними механізмами, розтрощуванням важкими предметами. Органозберігаюча тактика використовувалася у більшості постраждалих. Підставою для відмови від спроби збереження сегменту були його зруйнування на значному (більш 1/3) протязі. В інших спостереженнях виконували первинні комплексні органозберігаючі втручання. Артеріальна реваскуляризація була здійснена в 58 спостереженнях, венозна - в 13.

Аналіз клінічних спостережень дозволив виявити основні особливості лікувальної тактики при субкомпенсації кровообігу в сегменті:

- провідникове, особливо плексусне продовжене знеболення, носить лікувальний патогенетичний характер і направлене на ліквідацію спастичного компоненту недостатності кровообігу в сегменті;

- вибір обсягу і термінів проведення первинної хірургічної обробки рани представляє найбільші труднощі і повинен здійснюватися диференційовано;

- неприпустимість в ході оперативного втручання ятрогенного пошкодження збережених джерел кровообігу диктує обмеження можливостей радикальної обробки;

- остеосинтез повинен забезпечувати максимально можливу стабільність при мінімальній травматичності його виконання;

- відновлення цілісності пошкоджених сухожиль і нервів більш перспективно з анатомо-функціональної точки зору, але не повинно ставати причиною додаткових гемодинамічних порушень в сегменті і при загрозі такого ускладнення доцільне використання відстрочених відновних втручань;

- корекція стану регіонарної гемодинаміки повинна і може проводитися як консервативними, так і мікроангіохірургічними засобами;

- показаннями до застосування мікроангіохірургічних засобів корекції гемодинаміки є неефективність консервативних заходів і технічна можливість оперативного втручання на пошкоджених судинах сегменту;

- пластичне заміщення дефекту покривних тканин визначає не тільки можливість відновлення глибоких функціональних структур, але й динаміку гемодинамічних процесів, а отже життєздатність сегменту;

- перевагою васкуляризованої пластики є непряма реваскуляризація зони пошкодження, що істотно покращує прогноз перебігу травми;

- консервативна терапія в ранньому післяопераційному періоді повинна бути направлена на поліпшення кровотоку і носити диференційований характер в залежності від переважаючих гемодинамічних розладів;

- пошкодження, що супроводжуються субкомпенсацією кровотоку, за характером перебігу, можливими ускладненнями і анатомо-функціональним прогнозом наближаються до пошкоджень з декомпенсацією кровообігу.

Нами проаналізовані результати реплантації при повних відчленуваннях пальців і сегментів кисті у 84 хворих (98 сегментів) в період з 1987 по 1995 рік. Мікрореплантації пальців і їхніх блоків були виконані 67 (79,76%) хворим, макрореплантації на рівні запястя і кистьового суглобу - 17 (20,24%). Терміни спостереження склали від 6 місяців до 8 років.

Показаннями до реплантації і реваскуляризації повністю або не повністю відчленованих сегментів кисті вважаємо відчленування першого проміню на різноманітних його рівнях, ізольовані відчленування другого і третього пальців, множинні відчленування пальців, сегментів кисті на рівні пясті, запястя і кистьового суглобу. Виконання реплантації ізольовано відчленованих трьохфалангових пальців, особливо четвертого або п'ятого, може бути обгрунтоване тільки високими професійними або естетичними запитами пацієнтів.

Застосування сучасних засобів мікрохірургічних відновних втручань дозволяє значно поширити можливості збереження і відновлення повністю і частково відчленованих сегментів кисті. Рівень приживлення мікрореплантатів склав 87,8%, макрореплантатів - 100%. При визначенні показань до органозберігаючого лікування слідує виходити з можливості анатомо-функціонального відновлення, соціально-психологічної спроможності пацієнта до здійснення програми реабілітації. Підвищення технічної якості реплантації зв'язане з широким використанням прийомів транспозиції судин з суміжних областей кисті і аутовенозної пластики, в тому числі транзитних венозних клапотів.

Аналіз матеріалів лікування хворих з успішною реплантацією і реваскуляризацією пальців і сегментів кисті дозволив вперше запропонувати періодизацію постреплантаційного періоду, згідно якій ми виділяємо чотири стадії: а) I стадія - гострий постреплантаційний період - від моменту реплантації до 4 тижнів; б) II стадія - підгострий період (стадія раннього анатомо-функціонального відновлення) від 4 до 12 тижнів; в) III стадія період інтенсивного анатомо-функціонального відновлення і формування залишкових деформацій - від 3 місяців до 1 року; г) IV стадія - пізній постреплантаційний (резидуальний) період - після 1 року. На підставі клініко-функціональних досліджень нами вперше були вивчені особливості кожної з стадій постреплантаційного періоду. Перша стадія постреплантаційного періоду характеризується домінуванням гострих запальних і ранніх репаративних процесів, високим ризиком розвитку мікросудинних і гнійно-некротичних ускладнень. В цій стадії визначальними чинниками є механізм і локалізація пошкодження, тривалість аноксії, методика реплантації (радикальність хірургічної обробки, стабільність остеосинтезу, адекватність мікросудинного етапу), правильність післяопераційного лікування.

Наші клінічні і інструментальні дослідження дозволили поділити гостру стадію постреплантаційного періоду на три декади. Виявлена динаміка місцевих гемодинамічних процесів відповідає клініко-морфологічним змінам, що протікають в реплантаті. В той же час темп їхнього відновлення відстає від темпу відновних процесів при неускладненій порушеннями кровотоку травмі.

Перша і друга декади гострої стадії в найбільшому ступені характеризуються висловленими гемодинамічними порушеннями. В цей період кровоток носить різко редукований магістральний характер, а виражений периваскулярний інтерстиціальний набряк і порушення регуляції периферичного судинного тонусу створюють підвищений ризик перфузійних ускладнень. І хоча до кінця другої і особливо протягом третьої декади гемодинаміка виявляє тенденцію до нормалізації, однак її параметри не досягають контрольних величин. На наш погляд, виявлені гемодинамічні порушення є одним з важливих патогенетичних чинників, які визначають специфічний, декілька уповільнений в порівнянні з неускладненою травмою, перебіг репаративних процесів.

Успіх реплантації (реваскуляризації) сегменту кисті в значній мірі визначається правильністю ведення хворого в ранньому післяопераційному періоді. В зв'язку з цим нами визначені основні задачі раннього післяопераційного періоду у хворих з реплантацією сегменту: забезпечення стабільності показників центральної і регіонарної гемодинаміки, підтримання задовільних реологічних характеристик крові, профілактика компресійних локальних судинних і місцевих інфекційно-гнійних ускладнень. Реалізація поставлених задач досягається дотриманням таких елементів програми ранньої післяопераційної терапії: суворий постільний режим протягом 3 - 5 днів, функціональна укладка кінцівки, клініко-інструментальний моніторинг стану кровотоку в реплантаті реологічно - і вазоактивна інфузійна і медикаментозна терапія протягом 3 - 5 днів, антибактеріальна і протизапальна терапія, місцеве лікування рани, симптоматична терапія.

Часові рамки другої стадії постреплантаційного періоду розповсюджуються від 4 до 12 тижнів. Специфіка стадії раннього анатомо-функціонального відновлення визначається поєднаним характером пошкодження різнородних анатомічних утворень, різноманітним темпом і якістю репаративних процесів ,що характеризуються вираженістю спайкового процесу у відповідь на перенесену аноксію. Поряд з репарацією виявляються дегенеративно-дистрофічні процеси, що клінічно реалізуються в уповільненій консолідації переломів, формуванні змішаних контрактур. В основі цих змін знаходяться знижений рівень обємного кровотоку, денервація реплантата. Признаки реінервації виявляються тільки на прикінці другої стадії у хворих, які перенесли мікрореплантацію.

Основними лікувальними задачами в цій стадії є консервативне і оперативне зрощення переломів, усунення осередків гнійної інфекції, відновлення сухожиль і нервів, якщо вони за технічними причинами не були адекватно відновлені в ході реплантації, усунення контрактур, стимуляція процесів нейрорегенерації.

В III стадії постреплантаційного періоду в найбільшій мірі виражені явища анатомо-функціонального відновлення. Відбувається стабілізація показників регіонарної гемодинаміки, настає реінервація, що визначає якісне поліпшення з боку функції сегменту. Динаміка анатомо-функціональних змін в реплантаті в цей період в значній мірі визначається рівнем відчленування. Тому дані наших досліджень ми визнали доцільним згрупувати за цією ознакою. При мікрореплантаціях протягом вже 4 - 6 місяців визначається відновлення основних видів чутливості в дистальних фалангах пальців на рівні 3 - 4 балів. Дискримінаційне відчуття складає 213,8 мм. Зберігається температурна дисестезія з елементами гіперпатії. При макрореплантації в ці ж терміни в дистальних відділах реплантата визначається наявність тільки елементів захисної чутливості, гіперпатії та дисестезії. Температурна, тактильна і дискримінаційна чутливість ще не відновлюються.

В терміни 7 - 9 місяців після мікрореплантації сенсорні порушення зникають майже повністю. Вони можуть виявлятися в основному у вигляді зниження дискримінаційної чутливості до 18 - 23 мм. В групі макрореплантацій в ці терміни відзначається істотна позитивна неврологічна динаміка. В більшості спостережень ми визначали наявність в дистальних відділах реплантованого сегменту всіх видів чутливості, включаючи болючу, температурну і дискримінаційну. Остання складала 277,5 мм.

Клінічні зміни в третій стадії постреплантаційного синдрому зумовлені дозріванням та інволюцією рубцевих зрощень, поступовим відновленням обємного кровотока та невральної провідності, завершенням процесів репаративної регенерації в усіх функціонально значущих структурах реплантата. В той же час в цій стадії клінічно виявляються контрактури і деформації, що носять змішаний характер і зумовлені перенесеною травмою, ішемією, денервацією . Важливим з тактичної і прогностичної точок зору є те, що ці контрактури і деформації у визначений період носять ще зворотний характер. Виходячи з цього, в цій стадії найбільш обгрунтовано проведення активного хірургічного і фізіо-функціонального лікування, направленого на отримання оптимального функціонального результату. В перелік оперативних втручань включаємо пластику рубцевих дефектів покривних тканин різноманітними засобами, втручання на сухожиллях та мязах (теноліз, міоліз, теноміопластику, транспозиції м'язів і сухожиль), коригуючі втручання на кістках і суглобах, втручання на нервових провідниках і заступні операції при нейрогених деформаціях. Перевагу віддаємо мікрохірургічним одно- або малоетапним реконструкціям, що дозволяє значно підвищити ефективність медичної реабілітації. Хірургічне лікування в обов'язковому порядку поєднуємо з інтенсивною консервативною фізіо-функціональною і соціально-трудовою реабілітацією. Головною задачею даного періоду є можливе повне відновлення функції реплантованого сегменту.

До кінця року після реплантації анатомо-функціональний стан сегменту, як правило, стабілізується. Проведені нами дослідження регіонарної гемодинаміки в терміни від 1 року до 8 років не виявили істотних змін в реплантаті. В резидуальній стадії постреплантаційного періоду медично-соціальна мотивація пацієнтів до подальших коригуючих втручань знижується. В основному лікувальні заходи направлені на усунення осередків хронічної інфекції і корекцію залишкових посттравматичних деформацій. В більшій мірі завданням лікаря на цьому етапі є допомога в раціональній соціально-трудовій реадаптації пацієнта.

Узагальнення результатів дослідження дозволило запропонувати наступне поняття постреплантаційного синдрому. Сукупність специфічних морфо-функціональних стадійних відновних і дегенеративно-дистрофічних змін в реплантованому сегменті кінцівки, зумовлених перенесеними травмою, аноксією, реперфузією та денервацією, доцільно об'єднати поняттям постреплантаційного синдрому. Комплексна програма медичної реабілітації повинна бути побудована з рахуванням стадійних морфо-функціональних змін в реплантаті і поєднувати консервативні і оперативні засоби лікування, що дозволило досягнути позитивних анатомо-функціональних наслідків в 97% спостережень.

Заміщення травматичних дефектів покривних тканин є однією з найважливіших умов успішного анатомо-функціонального відновлення кисті. Дефект тканин був виявлений в 23,8% спостережень. Переважали дефекти середніх (2Д) і великих розмірів, а також множинні (3Д - 4Д), що значно частіше зустрічалися при пошкодженнях Б та В ступеня. Такий характер пошкоджень визначав трудність вибору засобу первинної пластики і високий ризик розвитку гнійно-некротичних ускладнень. Традиційні засоби шкіряної пластики були застосовані у 81 пацієнта в гострому періоді травми. В 48 спостереженнях виконали міикрохірургічну аутотрансплантацію різних видів клапотів із осьовим типом кровообігу. Шкірянопластичні втручання широко використали при лікуванні ускладнень травм і їхніх наслідків як у вигляді самостійних операцій, так і в якості елементу комплексних реконструкцій. У віддаленому періоді травми традиційні засоби шкіряної пластики застосували в 136 спостереженнях, мікрохірургічні - 54.