Хiрургiчне лiкування тяжких вiдкритих пошкоджень кистi та їх наслiдкiв

Порівняльний аналіз результатів застосування різноманітних традиційних засобів шкіряної пластики у 217 пацієнтів і пластики клаптями з осьовим кровотоком у 102 хворих показав, що частота розвитку як інфекційно-гнійних, так і некротичних ускладнень істотно нижче в групі васкуляризованих засобів пластики. Якщо при традиційних методиках рівень первинного загоєння складає 74,6%, то при пластиці клаптями із осьовим кровотоком цей показник складає 85,29% (p < 0,05). Особливо істотним представляється відмінність в рівні інфекційно-гнійних ускладнень: при пластиці клаптями з осьовим кровотоком вони зустрілися в 2,94% спостережень, а при традиційних засобах в 8,75% (p < 0,05). Ці відмінності, на наш погляд, свідчать про істотно більшу тривалість осьових клапотів до інфекції і більшу надійність кровообігу, що забезпечує їхню високу життєздатність. Оцінка функціональних наслідків наведена по кожному з виглядів трансплантатів, свідчить про істотні переваги даних виглядів пластики в порівнянні з традиційними методиками.

В цілому аналіз результатів пластики дефектів кисті клаптями з осьовим кровотоком дозволив зробити такі висновки:

- показаннями до пластики клаптями з осьовим кровотоком є будь-які травматичні або рубцеві дефекти тканин кисті і пальців, що супроводжуються оголенням або пошкодженням кісток, сухожиль, нервів і судин ;

- при пластиці обмежених дефектів (2Д) першого і другого пальців кисті перевага повинна бути віддана одному з видів острівцевих нейро-васкулярних клаптів;

- показаннями до пластики островцевими клаптями передпліччя є: дефекти I пальця 3Д ступеня, рубцево-виразкові й остеомієлітичні дефекти I пальця, привідні контраактури I пальця 3 - 4 ступеня, деякі з субкомпенсованих ампутаційних дефектів I пальця, дефекти пястно-запястного відділу кисті 3Д ступеня;

- при комплексних реконструктивних втручаннях на I пальці кисті, включаючих пластику клапотем з осьовим кровотоком, доцільне застосування апарату ОМ-1 за розробленою методикою;

- показаннями до пластики невільним паховим клаптем є плоскісні глибокі дефекти тильної та долонної поверхні кисті 3 - 4Д ступеня;

- показаннями до пластики вільними васкуляризованими трансплантатами є важкі відкриті пошкодження кисті 3 - 4 Д ступеня та їхні наслідки, що супроводжуються пошкодженням або оголенням функціонально важливих анатомічних структур, значним забрудненням рани, хронічною гнійною інфекцією, заміщення яких островцевими осьовими клаптями неможливо;

- при пошкодженнях V групи 3 - 4 В Д ступеня перевага повинна бути віддана мязовим клаптям, а при тотальному або субтотальному дефекті покривних тканин кисті засобом вибору може служити аутотрансплантація вільного васкуляризованого сальника;

- при реконструкції втраченого першого пальця кисті засобом вибору може вважатися шкіряно-кісткова реконструкція острівцевим або вільним кістково-шкіряним променевим клаптем, елонгація субкомпенсованої кукси апаратом ОМ-1, мікрохірургічна аутотрансплантація пальців ступні. Критеріями вибору повинні служити рівень ампутаційного дефекту, індивідуальні соціально-трудові й естетичні запити пацієнта, ступень технічного ризику кожного виду реконструкції;

- засоби пластики дефектів кисті клаптями з осьовим кровотоком відрізняються підвищеною витривалістю до інфекції, надійністю кровообігу, кращими анатомо-функціональними і естетичними характеристиками порівняно з традиційними засобами пластики.

Наступний розділ роботи присвячений вдосконаленню хірургічної тактики при різноманітних анатомічних варіантах ТВПК. Аналіз матеріалів лікування хворих з кістково-суглобовими пошкодженнями кисті дозволив виявити їхні особливості: значну частоту важких пошкоджень м'яких тканин (3 - 4 Б, В, Д ступеня складають 72,75%), високу питому вагу порушень регіонарної гемодинаміки (53,13%), частоту поєднаних з травмою сухожиль і нервів (67,3%), високу питому вагу множинних переломів і переломо-вивихів, аж до зруйнування окремих сегментів і всієї кисті. Структура цієї категорії пошкоджень визначає особливості хірургічної тактики: високу питому вагу мікросудинних відновних втручань (реплантація і реваскуляризація вироблені в 135 спостереженнях), комплексний характер первинних відновних втручань (вони були виконані 76,29% постраждалих), високу питому вагу первинних шкіряно-пластичних втручань (32,15%), при чому мікрохірургічні засоби шкіряної пластики були застосовані в 11,99% спостережень.

Порівняльна оцінка ефективності традиційних засобів остеосинтезу і синтезу апаратами зовнішньої фіксації системи "Остеомеханік" дозволила прийти до наступних практичних рекомендацій: стабільний остеосинтез є необхідною умовою органозберігаючих втручань при будь-яких кістково-суглобових пошкодженнях. Вибір засобу остеосинтезу повинен здійснюватися диференційовано на основі розробленої нами класифікації. При пошкодженнях I, II, IV груп 1-2 А-Б ступеня здебільшого застосовується заглибний остеосинтез перехресними спицями; при пошкодженнях III і V груп - трансосальна фіксація спицями. Нестабільні переломи I, II, III, IV груп 3 Б, В. Д ступеня при стані кровообігу Н0-1 доцільно фіксувати за допомогою апаратів зовнішньої фіксації ОМ-01 або рамочної черезкісткової експрес-фіксації. При пошкодженнях Н-2 при виконанні реплантації або реваскуляризації обгрунтоване використання заглибного остеосинтезу з наступним етапним (при необхідності) черезкістковим остеосинтезом в відстроченому порядку. Розроблені і вдосконалені засоби стабільного і стабільно-функціонального остеосинтеза дозволяють скоротити терміни лікування постраждалих на 30% і створюють передумови для успішного відновлення пошкоджених сухожиль і нервових стовбурів в ході первинного комплексного оперативного втручання.

В роботі проаналізовані матеріали лікування постраждалих з відкритими множинними та поєднаними пошкодженнями сухожиль і нервів кисті. Пошкодження сухожиль згиначів зустрілися у 261 постраждалого з гострою травмою. З них в 113 спостереженнях носили поєднаний характер з кістково-суглобовими пошкодженнями і в 148 випадках були віднесені до VI групи мякотканинних пошкоджень. При цьому в 127 випадках мали місце множинні та/або поєднані з пошкодженням нервових стовбурів травми. Пошкодження серединного нерву спостерігали в 67 випадках, ліктьового-79, загальних пальцьових нервів - 148, пальцьових нервів - 166.

Шляхом порівняльного аналізу було доведене, що одноетапне відновлення сухожиль і нервів в ході первинної комплексної реконстукції не виявляє негативного впливу на рівень розвитку ранніх післяопераційних ускладнень і повинно носити переважний характер перед відстроченими втручаннями. Вибір засобу відновного втручання на сухожиллях і нервах кисті залежить здебільшого від локалізації пошкодження. Мікрохірургічний шов сухожиль і нервів кисті визначає отримання вірогідно кращих результатів в порівнянні з традиційними засобами тендонейрорафії.

Апробація режиму активно-пасивної реабілітації після відновлення сухожиль показала, що мобілізуючий режим дозволяє оптимізувати перебіг і скоротити терміни лікування на 2 - 3 тижні в порівнянні з імобілізаційним варіантом.

Задачею наступного розділу дослідження була розробка одно- або малоетапних комплексних оперативних втручань у постраждалих з наслідками відкритих поєднаних і множинних пошкоджень кисті Для реалізації поставленої задачі ми провели аналіз матеріалів лікування 364 постраждалих з віддаленими наслідками травми. Наслідки кістково-суглобових пошкоджень мали місце у 187 (51,4%), мякотканинних пошкоджень - 177 (48,6%).

В ході дослідження були обгрунтовані основні напрямки реконструктивно-відновних втручань:

1. Ліквідація осередків хронічного гнійного запалення засобами консервативної і хірургічної санації.

2. Усунення суглобових контрактур і пластика рубцевих дефектів покривних тканин.

3. Відновлення пошкоджених анатомічних важливих структур.

4. Реконструкція необоротно втрачених сегментів засобами мікрохірургічної аутотрансплантації.

Застосування одно- або малоетапних комплексних реконструктивних втручань дозволило оптимізувати систему медичної реабілітації постраждалих з наслідками важких відкритих травм кисті, скоротити число етапних оперативних втручань і тривалість лікування.

Аналіз анатомо-функціональних наслідків ТВПК дозволив констатувати,що: рівень незадовільних результатів невеликий - 7 (1,29%). На частку задовільних наслідків припадає 39,11%, а гарні і дуже гарні результати були визначені у 46,31% і 13,29% постраждалих відповідно. Зважаючи на перевагу в структурі ран 3,4 Б-В ступеня, ми розцінюємо ці показники як свідоцтво високої ефективності запропонованої системи радикальної первинної хірургічної обробки і комплексних відновних втручань. Значну питому вагу дуже гарних функціональних наслідків при пошкодженнях 4 В ступеня зв'язуємо з мікрохірургічною реплантацією і етапним стадійним лікуванням постраждалих в постреплантаційному періоді. Математичний аналіз ступеня впливу характеру рани на функціональний результат виявив наявність середнього ступеня кореляційної залежності (R = - 0,53) між їх величинами, висловленими в балах.

Застосування органозберігаючої тактики, використання мікроангіохірургічних засобів корекції порушеного кровообігу дозволило добитися високого рівня позитивних наслідків лікування постраждалих з суб - і декомпенсованим станом кровотока - незадовільні наслідки у даної категорії склали всього 2,57%. Висока питома вага позитивних результатів лікування у постраждалих після реплантації і реваскуляризації сегментів кисті свідчить про ефективність запропонованої системи медичної реабілітації в постреплантаційному періоді.

Результати лікування постраждалих з ізольованими пошкодженнями трьохфалангових пальців в цілому виявилися достатньо сприятливими - в жодного пацієнта не було зареєстроване незадовільного наслідка. Разом з тим низький рівень дуже гарних результатів (3,23%) відбиває тяжкість пошкодження, оскільки пацієнти з прогностично сприятливою травмою одного пальця, як правило, минали амбулаторне лікування. Результати лікування постраждалих з пошкодженнями першого пальця кисті виявилися істотно краще і були розцінені як дуже гарні в 25 спостереженнях, гарні - 17, задовільні - 10, незадовільні наслідки були відсутні. З 4 випадків формування кукси першого пальця в 1 спостереженні вона носила декомпенсований характер. Її елонгація дозволила відновити двосторонній схват кисті. В 3 інших спостереженнях компенсований і субкомпенсований характер ампутації дозволив пацієнтам зберегти спроможність до виконання своєї професійної діяльності. Функціональні результати в третій групі були декілька краще, ніж в I групі: дуже гарні результати отримані в 9 спостереженнях, гарні - 21, задовільні - 5. Незадовільних наслідків в цій групі пошкоджень не виявлено. Віддалені результати лікування постраждалих IV групи знаходились в відповідності з тяжкістю травми і були розцінені як дуже гарні всього у 8 (5,37%) пацієнтів, гарні - 65, задовільні - 72, незадовільні - 4. Причинами незадовільних наслідків є контрактури проксимальних міжфалангових суглобів 2-3 ступеня, множинні декомпенсовані ампутаційні дефекти пальців, стійкий болючий і нейро-дистрофічний синдроми. Наслідки лікування постраждалих V групи також відбивали тяжкість травми. Дуже гарні результати були зареєстровані всього в 7 (10,14%) спостереженнях, в 21 випадку результат був оцінений як гарний, 39 - задовільний, 2 - незадовільний. В цілому рівень дуже гарних наслідків лікування кістково-суглобових пошкоджень, незважаючи на їхню високу тяжкість, склав 13,89%, гарних - 40,6%, що вказує на високу ефективність запропонованої системи комплексного хірургічного лікування. Результати лікування мякотканинних пошкоджень відбивають високу ефективність застосованих мікрохірургічних засобів відновних операцій. Дуже гарні і гарні результати в цій групі спостерігалися у 70,9% постраждалих, а рівень незадовільних результатів склав всього 0,57%.

Вивчення термінів лікування у постраждалих з ТВПК показало, що використання комплексних відновних втручань зумовило скорочення тривалості стаціонарного лікування до 21,43,2 доби. Тривалість періоду реабілітації скоротилася в середньому в 1,8 разів.

Узагальнення, викладених принципів і засобів органозберігаючого і реконструктивно-відновного лікування постраждалих з ТВПК дозволило нам запропонувати наступну медичну технологію, затверджену в якості нововведення (реєстр № 41/5/5 випуск 5): 1) базисним засобом знеболення є блокада плечового сплетіння, 2) основним і визначальним елементом первинної хірургічної допомоги потрібно вважати радикальну первинну хірургічну обробку рани з максимально можливим вилученням нежиттєздатних тканин, 3) необхідною умовою відновного органозберігаючого втручання є стабільний остеосинтез, 4) обов'язковим компонентом органозберігаючого втручання при суб - і декомпенсованому регіонарному кровообігу вважаємо відновлення прохідності судин пальців і кисті шляхом консервативних і мікроангіохірургічних засобів, 5) первинне відновлення пошкоджених сухожиль і нервів кисті носить більш перспективний характер в порівнянні з відстроченими оперативними втручаннями і повинно вважатися елементом первісної відновної операції, 6) первинні дефекти покривних тканин кисті повинні бути заміщені пластичними засобами, при глибоких дефектах функціонально значущих зон перевага повинна бути віддана пластиці васкуляризованими трансплантатами, що сприяє непрямій реваскуляризації зони пошкодження і значно зменшує ризик розвитку гнійно-некротичних і наступних дистрофічних (рубцевих) ускладнень.

В ході дослідження був проведений аналіз помилок і ускладнень, що виникають при лікуванні ТВПК і визначені засоби їхньої профілактики і лікування. Розроблені і впроваджені в практику охорони здоров'я принципи етапної допомоги постраждалим з ТВПК і їхніми наслідками.

Висновки

1. В структурі тяжких відкритих травм кисті в промисловому регіоні Донбасу переважають множинні кістково-суглобові пошкодження, включаючи відчленування пальців і сегментів кисті, множинні і поєднані пошкодження сухожиль і нервів, що є основними групами ризику розвитку несприятливих анатомо-функціональних і експертно-трудових наслідків.

2. Засобами клініко-функціонального і математичного аналізу встановлене ведуче патогенетичне значення ступеня тяжкості пошкодження тканин і порушення регіонарного кровотока на розвиток ускладнень і несприятливих анатомо-функціональних наслідків важких відкритих пошкоджень кисті.

3. Запропонована класифікація відкритих механічних пошкоджень кисті відбиває анатомічні порушення, зміни кровообігу і ступінь тяжкості пошкодження тканин, що дозволяє застосовувати її для диференційованого вибору лікувальної тактики, прогнозу і експертної оцінки наслідків лікування.

4. Основним і визначальним елементом хірургічної допомоги слід вважати радикальну первинну хірургічну обробку рани з максимально можливим вилученням нежиттєздатних тканин, що забезпечує хірургічну санацію рани в 76,9%. Групами ризику розвитку гнійно-некротичних ускладнень є пошкодження 3-4 Б-В ступеня, ускладнені суб - і декомпенсацією місцевого кровообігу в пошкодженому сегменті, коли радикальність хірургічного втручання може бути досягнута тільки за рахунок відмови від органозберігаючої тактики. Показаннями для проведення відстроченої двохетапної хірургічної обробки є кістково-суглобові та мякотканинні пошкодження 3 Б, В, Д ступеня за наявності компенсованого (Н0) або субкомпенсованого кровотока (Н1), коли ангіохірургічна корекція його неможлива.

5. Стабільний остеосинтез - є необхідною умовою органозберігаючих втручань при будь-яких кістково-суглобових пошкодженнях. Вибір засобу остеосинтезу повинен здійснюватися диференційовано на основі розробленої нами класифікації: при пошкодженнях I, II, IV груп 1-2 А-Б ступеня здебільшого застосовується заглибний остеосинтез перехресними спицями; при пошкодженнях III і V груп - черезкісткова фіксація спицями; нестабільні переломи I, II, III, IV груп 3 Б, В. Д ст. Н0-1 доцільно фіксувати за допомогою апаратів зовнішньої фіксації ОМ-01 або рамочної черезкісткової експрес-фіксації; при пошкодженнях з декомпенсованим кровотоком (Н-2) при виконанні реплантації або реваскуляризації обгрунтоване використання заглибного остеосинтезу з наступним етапним (при необхідності) черезкістковим остеосинтезом у відстроченому порядку. Накістковий остеосинтез за екстреними показаннями може вважатися обгрунтованим тільки при пошкодженнях 1-2 А, Б ступеня.

6. Пошкодження з субкомпенсацією кровообігу (Н1) зустрічаються в 20,66%, декомпенсованим кровотоком в 22.32% відкритих пошкоджень кисті. Обов'язковим компонентом органозберігаючого втручання при суб - і декомпенсованому регіонарному кровотоці вважаємо відновлення прохідності судин пальців і кисті шляхом консервативних і мікроангіохірургічних засобів. Рівень приживлення реплантатів складає 93,9% (87,8% при мікрореплантації і 100% при макрореплантації).

7. Первинне відновлення пошкоджених сухожиль і нервів кисті є більш перспективним в порівнянні з відстроченими оперативними втручаннями і повинно бути компонентом первинної відновної операції. Протипоказанням до первинного відновлення нервів і сухожиль може вважатися пошкодження 3-4 В-Д ступеня.

8. Первинні дефекти покривних тканин кисті повинні бути заміщені пластичними засобами, при глибоких дефектах функціонально значущих зон перевага повинно бути віддана пластиці васкуляризованими трансплантатами з осьовым кровотоком, що зменшує ризик розвитку інфекційно-гнійних ускладнень до 2,94% в порівнянні з 8,75% при застосуванні традиційних засобів.

9. Сукупність стадійних специфічних морфо-функціональних відновних і дегенеративно-дистрофічних змін в реплантованому сегменті кінцівки, зумовлених перенесеними травмою, аноксією, реперфузією і денервацією, доцільно об'єднати поняттям постреплантаційного синдрому.

10. В перебігу постреплантаційного синдрому доцільно виділити такі стадії: I стадія - гострий постреплантаційний період - від моменту реплантації до 4 тижнів; II стадія підгострий період (стадія раннього анатомо-функціонального відновлення) - від 4 до 12 тижнів; III стадія - період інтенсивного анатомо-функціонального відновлення і формування залишкових деформацій - від 3 місяців до 1 року; IV стадія пізній постреплантаційний (резидуальний) період - після 1 року. Комплексна програма медичної реабілітації повинна бути побудована з урахуванням стадійних морфо-функціональних змін в реплантаті і поєднувати консервативні і оперативні засоби лікування , що дозволяє досягнути позитивних анато-мофункціональних наслідків в 97% спостережень.

11. Основними принципами реконструктивно-відновного лікування віддалених наслідків відкритих пошкоджень кисті є: усунення осередків хронічної інфекції; усунення рубцевих дефектів тканин, контрактур і деформацій; відновлення пошкоджених анатомічних утворень; реконструкція необоротно втрачених структур і сегментів кисті.

12. Застосування васкуляризованих трансплантатів з осьовим кровотоком згідно запропонованим диференційованим показанням дозволяє виконувати одноетапні комплексні реконструктивно-відновні втручання, що скорочує терміни реабілітації пацієнтів в 2,5 - 3 рази.

13. Розроблена система комплексного хірургічного лікування важких відкритих пошкоджень кисті, основана на принципах патогенетичного підходу, дозволяє підвищити число позитивних анатомо-функціональних наслідків до 98,71%, знизити число можливих невдач і ускладнень.

14. Організація медичної допомоги постраждалим з тяжкими відкритими пошкодженнями кисті повинна носити етапний характер, що дозволяє раціонально використати можливості лікувальних установ і забезпечити оптимальний обсяг лікувальної допомоги постраждалим.

Список праць, опублiкованих за темою дисертацiї

Штутiн О.А. Хiрургiчне лiкування вiдкритих пошкоджень кистi.- Донецьк: ТОВ "Лебiдь", 1998. -252с.

Штутин А.А. Хирургическая реабилитация больных после реплантации пальцев и сегментов кисти // Ортопед.-травматол.-1997.-N3.-С.75-76.

Штутин А.А. Микрососудистые восстановительный вмешательства при открытых повреждениях кисти и пальцев //Архив клин. экспер. мед. - 1999. - Т.8, №1. - С.45-48.

Штутин А.А. Восстановление сухожилий сгибателей пальцев кисти в зоне фиброзно-синовиального канала в отдаленном периоде после травмы // "Архив клин. экспер. мед." (прилож.). - 1998. - Т.7, вып.7.- С.39-41.

Штутин А.А. Организация помощи при тяжелых открытых повреждениях кисти и перспективы ее совершенствования в Донецкой области // "Архив клин. экспер. мед." (прилож.). - 1999. - Т.8, вып.1. - С.21-25.

Штутин А.А. Классификация открытых механических повреждений кисти // "Архив клин. экспер. мед." (прилож.). - 1999. - Т.8, вып.2. - С.15-18.

Штутин А.А. Альтернативные методы кожной пластики в восстановительной хирургии кисти. // Вестник аритмологии. - 1995.-Т.4.-С.867-868.

Штутин А.А. Клинические и морфофункциональные изменения при постреплантационном синдроме кисти и пальцев // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. -Екатеринбург. - 1997.- С.107-114.

Худобин В.Ю., Рушай А.К., Борзых А.В., Штутин А.А., Жуков М.И. Лечение тяжелых открытых диафизарных повреждений конечностей // Ортопедия, травматология и протезирование. - Вып.21.-1991.- С.38-41.

Худобин В.Ю., Катаев И.А., Рушай А.К., Борзых А.В., Штутин А.А. Стабильный остеосинтез аппаратами внешней фиксации у больных с посттравматическим остеомиелитом // Ортопед.-травматол.- 1995.-N1.-С.62-63 .

Штутин А.А., Варин В.В. Стабильно-функциональный остеосинтез при повреждениях кисти. // Ортопед. травматол. - 1996. -N2.- С.51-54 .

Штутин А.А., Гашкова Л.А. Социально-эпидемиологические аспекты проблемы открытых повреждений кисти в урбанизированном регионе // Вестн. гиг. эпид. - 1998. - Т.2, N2. - C. 172-175.

Штутiн О.А., Варiн В.В. Черезкiстковий остеосинтез складних переломiв та переломо-вивихiв першої п'ясної кiстки кистi // Галицький лiкарський вiсник - 1998. - Т. 5, Число 4. - С. 95-97.

Лыба Р.М., Катаев И.А., Штутин А.А., Борзых А.В. Применение аппаратов внешней фиксации в восстановительной хирургии кисти // Аппаратные методы лечения повреждений и заболеваний кисти. - Нижний Новгород, 1995.- С. 126-131 .

Лыба Р.М., Штутин А.А., Варин В.В. Хирургическое лечение замедленного и порочного сращения переломов трубчатых костей кисти // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии.- Екатеринбург. - 1997.- С.103-106 .

Климовицкий В.Г., Борзых А.В., Штутин А.А., Климовицкий Ф.В. Реконструктивно-восстановительное лечение при термическом поражении конечностей // Зб.наук. робіт II конгрес хірургів України.-Київ-Донецьк, Клін. хірургія.-1998.- C.460-462.

Штутин А.А. Ошибки и осложнения в реплантационной микрохирургии кисти // Актуальнi проблеми еспериментальної та клiнiчної медицини, Ч.II. Актуальнi проблеми хiрургiї: Респ. збiрка наук. праць.- Донецьк, 1994.-С.149-152.

Штутин А.А., Варин В.В. Хирургическое лечение нестабильных переломов пястных костей и фаланг пальцев // Актуальні питання педагогіки, експериментальної та клінічної медицини: Респ. збірка наук. праць. - Донецьк, 1995. -Т.III.-Ч.II.- С.335-337 .

Штутин А.А. О классификации открытых механических повреждений кисти // Актуальні питання педагогіки, експериментальної та клінічної медицини: Респ. збірка наук. праць.- Донецьк, 1995.-Т.III. -Ч.II.-С.338-340.

Штутин А.А. Динамика адаптационных реакций в остром периоде открытой механической травмы кисти // Проблемы здравоохранения и пути его реформирования: Сб. статей - Донецк: ООО "Лебедь".-1997.- С.205-207.

Штутин А.А. Применение микрохирургических методов кожной пластики в лечении повреждений кисти // Проблемы здравоохранения и пути его реформирования: Сб. статей - Донецк: ООО "Лебедь".-1997.-C.208-210.

Штутін О.А. Органiзацiя медичної допомоги при вiдкритих пошкодженнях кистi / Методичнi рекомендацiї.- Донецьк, 1996. - 13 с.

Штутін О.А. Медична технологiя лiкування тяжких вiдкритих ушкоджень кистi // Реєстр нововведень N 41/5/5.-Випуск 5.-Київ,1995.-С.53-55.

Олешко И.Н., Борзых А.В., Штутин А.А. Применение дистракционного аппарата Илизарова для лечения застарелых вывихов кисти и отдельных костей запястья //Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии: Материалы III международного семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации.- Рига,1989.-С.172 .

Абашина И.А., Штутин А.А., Борзых А.В. Транспозиция сухожилий в лечении застарелых повреждений двигательного аппарата пальцев кисти // V съезд травматологов-ортопедов Белорусской ССР: Материалы съезда. - Гродно, 1991.- С.131.

Штутін О.А., Варін В.В. Деякi мiцнiснi характеристики заглибного остеосинтезу трубчастих кiсток кистi // Матерiали XII з'їзду травматологів-ортопедів України. - Київ, 1996.- С.108-109 .

Штутін О.А. Післяреплантаційний синдром у хворих з реплантацією пальців і сегментів кисті // Матеріали XII з'їзду травматологів-ортопедів України. - Київ, 1996.- С.333-334.

Штутин А.А. Структура и результаты лечения открытых повреждений кисти // VI съезд травматологов-ортопедов России. Тез. докл. - Н.Новгород.- 1997. - С.266.

Варин В.В., Штутин А.А. Прочностные характеристики погружного остеосинтеза трубчатых костей кисти в эксперименте // VI съезд травматологов-ортопедов России. Тез. докл.- Н.-Новгород. - 1997.-С. 370.

Штутін О.А. Деякi аспекти профiлактики i лiкування нейродистрофiчних ускладнень вiдкритих пошкоджень кистi // Теоретичнi та практичнi аспекти проблеми дегенеративно-дистрофiчних уражень опорно-рухового апарату. Матерiали наук.-практ. конф.- Київ, 1995. - С.130-134.

Штутін О.А. Реабiлiтацiя хворих з пошкодженнями сухожилок згиначiв пальцiв кистi // Сучаснi основи реабiлiтацiї та медико-соцiальної експертизи при наслiдках травм i ортопедичних захворюваннях: Матерiали наук.-практ. конф.- Київ, 1995.- С.140-144.

Варин В.В., Штутин А.А. Хирургическое лечение замедленного и порочного сращения переломов пястных костей // Сб. науч. трудов молодых ученых и специалистов, посв. 65-летию Донецкого мед. университета.- Донецк, 1996.-С.23-26 .

Штутин А.А. Физио-функциональное лечение больных после реплантации пальцев и сегментов кисти // Курортная реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Материалы респ. науч.-практ. конф.- Одесса, 1996.- С.128-129.

Штутин А.А. Восстановительное лечение при повреждениях большого пальца кисти // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Материалы науч. конф., посвященной 40-летию Донецкой обл. травм. больницы. - Донецк, 1993.-С.74-80.

Лыба Р.М., Катаев И.А., Штутин А.А., Абашина И.А. Опыт применения аппаратов внешней фиксации в восстановительной хирургии кисти // Актуальные вопросы травматологиии ортопедии: Материалы науч. конф., посвященной 40-летию Донецкой обл. травм. больницы. -Донецк, 1993.-С.231-236 .

Штутин А.А., Шевченко В.Т. Микрофлора ран при тяжелых открытых повреждениях кисти // Вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. работ, выполненных к 60-летию кафедры травматологии и ортопедии ДонМУ.-Донецк, 1994.-С.131-133 .

Штутин А.А., Труфанов И.М. Накостный остеосинтез трубчатых костей кисти // Вопросы травматологии и ортопедии: Сб. науч. работ, выполненных к 60-летию кафедры травматологии и ортопедии ДонМУ.- Донецк, 1994.- С.178-181 .

Штутін О.А. Місцеве застосування сорбентів у лікуванні хірургічної інфекції кисті // Роль центрів кістково-гнійної хірургії в діагностиці, профілактиці та лікуванні хворих на остеомієліт в Україні. Матеріали респ. наук.-практ. конф.- Київ-Житомир, 1996- С. 141-142.

Борзых А.В., Труфанов И.М., Штутин А.А., Погориляк А.И. Наш опыт реплантации кисти и ее сегментов // Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий: Материалы докл. науч.- практ. конф. -Днепропетровск. - 1998.-С.14-16.

Климовицкий В.Г., Кравченко А.В., Борзых А.В., Штутин А.А. Показания и противопоказания к применению островковых нейроваскулярных лоскутов кисти при острых травмах // Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий: Материалы докл. науч.-практ. конф.- Днепропетровск.- 1998.- С.29-31.

Штутин А.А. Хирургическое лечение тяжелых открытых механических повреждений пястно-запястного отдела и разрушений кисти // Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий: Материалы докл. науч.- практ. конф. - Днепропетровск.-1998.- С.112-115.

Штутин А.А. Первичные восстановительные операции при повреждении нервов кисти // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. статей. - ООО “Лебедь” . - Донецк. - 1997. - Ч.2. - С. 209-211.

Борзых А.В., Штутин А.А., Погориляк А.И. Реплантация пальцев и кисти в регионе Донбасса // Травма кисти, первая помощь и реабилитация больных: Тез. докл. респ. науч.-практ. конф.- Днепропетровск, 1991.- С.5 .

Штутин А.А., Борзых А.В., Погориляк А.И., Кравченко А.В. Пластика дефектов кисти лоскутами с осевым кровотоком // Травма кисти, первая помощь и реабилитация больных: Тез. докл. респ. науч.-практ. конф.- Днепропетровск, 1991.- С.66 .

Штутин А.А., Борзых А.В., Кравченко А.В. Пластика дефектов пальцев кисти островковыми нейро-васкулярными лоскутами // Травма кисти, первая помощь и реабилитация больных: Тез. докл. респ. науч.-практ. конф.- Днепропетровск. - 1991- С.67.

Штутін О.А., Борзих О.В., Кравченко О.В. Профілактика та лікування гнійних ускладнень вiдкритих пошкоджень кисті // Теоретичні та клінічні аспекти кістково-гнійної інфекції: Тези доп. Київскої мiської наук.-практ. конф. - Київ, 1992.-С.37-39 .

Борзих О.В., Штутін О.А., Труфанов І.М. Застосування лоскута найширшого м'яза спини у відновній хірургії верхньої кінцівки // Сучасні підходи відновного лiкування хворих з травмою плеча, передплiччя, кистi: Тези доп. респ. наук.-практ. конф. - Київ - Тернопiль,1993.- С.1-2 .

Кравченко О.В., Штутін О.А., Борзих О.В., Погоріляк А.І. Вiддаленi результати пластики пальцiв кистi острiвковими нейро-васкулярними лоскутами // Сучаснi пiдходи вiдновного лiкування хворих з травмою плеча, передплiччя, кистi: Тези доп. респ. наук.-практ. конф. - Київ-Тернопiль, 1993.- С.26-27.

Штутін О.А. Патогенетичне лiкування тяжких вiдкритих ушкоджень кистi // Сучаснi пiдходи вiдновного лiкування хворих з травмою плеча, передплiччя, кистi: Тези доп. респ. наук.-практ. конф. - Київ-Тернопiль, 1993.- С.58-60.

Штутин А.А. Профилактика и лечение нейрогенных деформаций кисти // Актуальные вопросы гигиены труда, профпатологии и медицинского обеспечения труд-ся промпредприятий на совр. этапе разв. хоз. комплекса Донбасса: Тез. докл. Всеукраинской науч.-практ. конф. с международным уч-тием.- Донецк, 1995.-С.301.

Штутин А.А. Исходы лечения тяжелых повреждений кисти // Актуальные вопросы гигиены труда, профпатологии и медицинского обеспечения труд-ся промпредприятий на совр. этапе разв. хоз. комплекса Донбасса: Тез. докл. Всеукраинской науч.-практ. конф. с международным уч-тием.- Донецк,1995.-С.299.

Штутин А.А. Хирургическое лечение подкожных разрывов сухожилий сгибателей пальцев кисти // В сб. Современные проблемы спортивной травматологии и ортопедии: Тез. докл. науч.-практ. конф.- М., 1997.

Климовицький В.Г., Борзих О.В., Штутін О.А. Організація мікрохірургічної допомоги потерпілим з травмами опорно-рухової системи у Донецькій області // Матеріали пленуму ортопедів- травматологів України. - Київ-Одеса. - 1998. - Розділ II. - С. 275-277.

Анотації

Штутин О. А. Хірургічне лікування тяжких відкритих пошкоджень кисті та їх наслідків. - Рукопис.

Дисертація на здобуття ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія. - Український науково-дослідний інститут травматології та ортопедії, Київ, 1999.

Дисертація присвячена розвитку нового направлення комплексного хірургічного лікування тяжких відкритих пошкоджень кисті (ТВПК), основаного на концепції раннього одно- і малоетапного реконструктивно-відновного лікування, яке включає радикальну первинну хірургічну обробку, стабільний остеосинтез, мікрохірургічне відновлення регіонарного кровотока, сухожиль і нервів, пластики дефекту покривних тканин васкуляризованими трансплантатами. Встановлені домінуючі чинники розвитку посттравматичних ускладнень. Запропонована нова класифікація відкритих механічних пошкоджень кисті, що є основою диференційованого вибору лікувально-реабілітаціних заходів. Виявлені особливості стадійного перебігу, запропоновані визначення і періодізація постреплантаційного синдрому кисті. Обгрунтовані принципи одно- і малоетапного реконструктивно-відновного лікування постраждалих в віддаленому періоді травми. Впровадження організаційно-методичних і лікувальних пропозицій дозволило створити ефективну систему медичної допомоги постраждалим з ТВПК та їхніми наслідками у промисловому регіоні Донбасу.

Ключові слова: тяжкі відкриті пошкодження кисті, патогенез, класифікація, хірургічне лікування, реабілітація.

Shtutin A. A. Surgical treatment of heavy opened damages of Hand and their consequences. - Manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a speciality 14.01.21 - Traumatology and Orthopedics. - Ukrainian research institute of Traumatology and Orthopedics, Kiev, 1999.

The dissertation is devoted to development of a new direction of complex surgical treatment of heavy opened damages of a hand (HODH), based on the concept of early one and little stage reconstructive treatment including radical primary debridement, stable osteosynthesis, microsurgical restoration of regional blood flow, tendons and nerves, plastics of defects of integmentary fabrics by vascularized flaps. The dominant factors of development of posttraumatic complications are established. The new classification of opened mechanical damages of a hand being a basis of a differential choice of treatment and rehabilitation measures is offered. The definition, periodisation, features of stage current of postreplantation syndrom of the hand are revealed. The principles of one and little stage reconstructive treatment of injureds in the remote period of a trauma are reasonable. The introduction of the organize, methodical and medical offers has allowed to create an effective system of the medical help by an injured with HODH and their consequences in industrial region of Donbass.

Key words: heavy opened damages of a hand, pathogenesis, classification, surgical treatment, rehabilitation.

Штутин А.А. Хирургическое лечение тяжелых открытых повреждений кисти. - Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. - Украинский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Киев, 1999.

Диссертация посвящена развитию нового направления комплексного хирургического лечения тяжелых открытых повреждений кисти (ТОПК). Работа основывается на анализе материалов лечения 542 пострадавших с тяжелыми открытыми повреждениями кисти и 364 больных с их последствиями.

В результате многофакторного математического анализа с использованием процедуры математического прогнозирования установлены доминирующие факторы развития посттравматических осложнений. Доказано определяющее значение в патогенезе ТОПК регионарных гемодинамических нарушений и характера повреждения мягких тканей, установлена корелляционная связь между этими параметрами и вероятностью развития гнойно-некротических осложнений. Разработана методика комплексной клинической оценки состояния регионарного кровообращения в пальцах и кисти. Изучена динамика показателей общей адаптационной реакции и нейро-вегетативной регуляции сердечного ритма при различных вариантах повреждений кисти и типах первичных восстановительных оперативных вмешательств и выявлено их прогностическое значение в развитии осложненного течения травмы. Предложена новая классификация открытых механических повреждений кисти, отражающая анатомические, гемодинамические нарушения и степень повреждения мягких тканей и являющаяся основой дифференцированного выбора лечебно-реабилитационных мероприятий. Обоснована концепция раннего одно- и малоэтапного реконструктивно-восстановительного лечения, включающего радикальную первичную хирургическую обработку, стабильный остеосинтез, микрохирургическое восстановление регионарного кровотока, сухожилий и нервов, пластики дефекта покровных тканей васкуляризированными трансплантатами. Определены показания и обоснована методика радикальной первичной хирургической обработки открытых повреждений кисти. Усовершенствованы способы и определены дифференцированные показания к применению различных методов остеосинтеза, преимущественно аппаратами внешней фиксации стержневого типа "Остеомеханик". Установлены показания к консервативным и оперативным методам восстановления кровотока в кисти и пальцах при открытых механических повреждениях. Подтверждены преимущества одномоментных первичных восстановительных вмешательств при сочетанных и множественных повреждениях сухожилий и нервов. Разработаны и усовершенствованы способы комплексных восстановительных вмешательств с применением одномоментной пластики глубоких дефектов покровных тканей кисти и пальцев островковыми и свободными васкуляризированными трансплантатами с осевым типом кровообращения. Предложены дифференцированные показания к их применению. Использование первичной пластики лоскутами с осевым кровотоком позволило снизить уровень инфекционно-гнойных осложнений в 3 раза.

Проведен анализ материалов лечения 84 пациентов с реплантацией 98 полностью отчлененных пальцев и сегментов кисти.

Установлены группы ошибок и осложнений при реплантации малых сегментов и предложены пути их профилактики и лечения. Изучены особенности стадийного течения восстановительных и дегенеративно-дистрофических процессов в реплантированных сегментах, предложены оригинальное определение и периодизация постреплантационного синдрома кисти. Разработаны алгоритмы медицинской реабилитации после реплантации пальцев и кисти, что позволо достигнуть положительных анатомо-функциональных результатов у 97% больных.

Обоснованы принципы одно- и малоэтапного реконструктивно-восстановительного лечения пострадавших в отдаленном периоде травмы. Усовершенствованы методики отсроченных и поздних реконструктивно-восстановительных операций при застарелых сочетанных и множественных повреждениях. Определены показания к сочетанному выполнению ортопедических и микрохирургических вмешательств и обоснованы алгоритмы реабилитационных мероприятий. Проведен анализ ошибок и осложнений при оказании помощи пострадавшим с ТОПК. Разработан алгоритм этапной медицинской помощи этой категории пострадавших.

Внедрение организационно-методических и лечебных предложений позволило создать эффективную систему медицинской помощи пострадавшим с ТОПК и их последствиями в промышленном регионе Донбасса.

Ключевые слова: тяжелые открытые повреждения кисти, патогенез, классификация, хирургическое лечение, реабилитация.

Размещено на Allbest.ru